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殷洪偉主治醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 腦血管病中心 腦血管狹窄指的是腦供血動脈狹窄，俗稱腦動脈狹窄。腦供血動脈狹窄是指顱內(nèi)外動脈出現(xiàn)一處或多處狹窄率超過50%，造成腦供血不足腦灌注下降、致腦卒中的重要原因。早期發(fā)現(xiàn)腦動脈狹窄，根據(jù)個體化差異，選擇藥物或者手術(shù)治療等方案，減少腦卒中發(fā)生至關(guān)重要。大腦的血液供應(yīng)腦血管分為動脈和靜脈系統(tǒng)，腦供血動脈包括頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)，也就是常說的前循環(huán)及后循環(huán)，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主要供應(yīng)大腦，椎-基底動脈主要供應(yīng)小腦和腦干。腦動脈先經(jīng)過頸段然后入顱在顱底形成Willis環(huán)相互交通，后供應(yīng)不同部位的腦組織。動脈粥樣硬化是引起腦動脈狹窄最常見原因，往往高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、抽煙、酗酒、免疫性疾病等是常見危險因素。類型不同，癥狀各異根據(jù)病變部位不同、狹窄程度不同、甚至顱內(nèi)血管代償不同，其表現(xiàn)癥狀各有差異?；颊咴缙诖蠖酂o明顯癥狀，可偶爾出現(xiàn)頭暈、頭痛、嗜睡、肢體麻木、記憶力下降、認(rèn)知功能障礙等，因癥狀不重往往被忽視。臨床上常見的癥狀性腦血管狹窄的主要表現(xiàn)有兩種類型。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性血液供應(yīng)不足，引起局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)的、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙?？杀憩F(xiàn)為單眼一過性黑懵或失明、言語不清、肢體麻木、肢體活動笨拙力氣下降、眩暈、甚至惡心嘔吐等，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)。往往發(fā)病突然，多在改變體位、頸部突然轉(zhuǎn)動或屈伸等情況下發(fā)病。發(fā)病無先兆，一般無意識障礙，可反復(fù)發(fā)作，但一般在24小時內(nèi)完全恢復(fù)，無后遺癥。當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時及時就診完善檢查查找病因。腦卒中（缺血） 患者可出現(xiàn)口角歪斜、言語不清、失語、肢體活動障礙、感覺障礙、視力下降、視野缺損、眩暈、吞咽困難、甚至意識障礙昏迷等。對于腦卒中急性發(fā)作，應(yīng)第一時間至急診就診，力爭黃金時間段內(nèi)挽救功能障礙。腦血管狹窄的處理控制危險因素 誘發(fā)腦血管狹窄的危險因素需要引起我們的高度重視，積極控制高血壓、高血脂及高血糖等危險因素有助于患者疾病的治療。降脂治療：血脂控制尤為重要，對于有癥狀的腦動脈狹窄患者，建議口服阿托伐他汀或瑞舒伐他汀進(jìn)行高強(qiáng)度降脂治療，使得LDL-C＜1.8毫摩/升。無禁忌癥建議長期口服，以降低腦卒中和心血管事件的風(fēng)險。降壓治療：高血壓患者血壓水平高低，合理選擇降壓藥物，將收縮壓控制<140/90毫米汞柱。降糖治療：糖尿病患者建議將血糖控制至接近正常血糖水平，治療的合理目標(biāo)是空腹血糖控制在7.0毫摩/升以下，餐后血糖控制在10.0毫摩/升以下，糖化血紅蛋白＜7%?？茖W(xué)飲食：是控制腦血管狹窄進(jìn)展的基礎(chǔ)，每日三餐要營養(yǎng)豐富、種類多樣，如攝入水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的食物。適度運(yùn)動：是最好的血管保護(hù)方式。適度運(yùn)動可以從上述多個危險因素中進(jìn)行干預(yù)，強(qiáng)調(diào)時間適度、頻度適度和強(qiáng)度適度。藥物治療 藥物治療是腦血管狹窄治療的首選方案，具體藥物的選擇和調(diào)整需要在專科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，切忌自行調(diào)整。對于有癥狀的患者，必要時需要手術(shù)治療同時藥物治療。由于個體差異，用藥應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。?１.抗血小板治療：應(yīng)在發(fā)病后排除禁忌癥盡早啟動抗血小板治療，并長期應(yīng)用?？晒┻x擇的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷等；對于近期內(nèi)出現(xiàn)TIA或缺血性腦卒中患者，建議阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗血小板短期治療，具體停用氯吡格雷時間，需患者門診隨診根據(jù)狹窄程度等遵醫(yī)囑執(zhí)行，聯(lián)合用藥時間不宜超過發(fā)病后3個月。需要強(qiáng)調(diào)的是，長期服用抗血小板藥不良反應(yīng)主要是對消化道有刺激，嚴(yán)重時可導(dǎo)致消化道出血，若患者合并消化道出血、肝腎功能不全、阿司匹林哮喘等禁忌時應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用抗血小板藥物。2.?抗動脈硬化藥物：腦供血動脈狹窄在控制危險因素的基礎(chǔ)上，尤其強(qiáng)調(diào)血脂的水平，也就是強(qiáng)化降低低密度脂蛋白、膽固醇等治療。常用的藥物就是他汀類藥物藥物，和一些中成藥物?？诜∷幬锘蛘咧谐伤幬飼r，尤其關(guān)注肝功能損傷情況，定期復(fù)查血生化，以免帶來持續(xù)性損傷；如有引起肝損傷，往往停用藥物后肝功能逐漸好轉(zhuǎn)。手術(shù)治療 根據(jù)患者腦狹窄的程度和卒中再發(fā)風(fēng)險等評估是否需要手術(shù)治療。若患者腦血管狹窄＞70%，或者出現(xiàn)與狹窄相關(guān)的癥狀且狹窄率超過50%，在藥物治療效果不佳的情況下，建議手術(shù)治療。外科手術(shù) 對于頸動脈狹窄者，可以實施頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；椎動脈起始段狹窄者也可以實施內(nèi)膜剝脫術(shù)；顱內(nèi)血管狹窄者也可行顱內(nèi)外搭橋血運(yùn)重建術(shù)等手術(shù)方式，但是外科開放手術(shù)治療相對更為復(fù)雜，創(chuàng)傷更大，然而對于使用抗血小板藥物禁忌或者不耐受患者優(yōu)勢明顯。其中頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）已被認(rèn)為預(yù)防卒中的有效方法，同時也是治療頸動脈狹窄經(jīng)典方法。需要注意的是對于急性腦梗往往在發(fā)病6周后手術(shù)較為安全，如果是雙側(cè)病變，兩側(cè)手術(shù)時間間隔可以在2至4周，有癥狀或者狹窄較重者優(yōu)先手術(shù)。但近期有心梗、腦出血、不能耐受全麻手術(shù)者等為手術(shù)禁忌。血管內(nèi)介入治療 介入治療也就是我們常說的微創(chuàng)下血管成型，包括球囊擴(kuò)張，支架植入等。對于重度腦供血動脈狹窄，或者規(guī)范的藥物治療情況下仍有卒中再發(fā)的患者考慮行介入治療，對患者的創(chuàng)傷小，尤其適合一些不能耐受外科手術(shù)的患者及老年人。隨著技術(shù)發(fā)展，器械和材料日新月異，載藥球囊和載藥支架可能減少手術(shù)并發(fā)癥或術(shù)后再狹窄情況，從而使患者更多獲益。一定注意的問題是，即使行血管內(nèi)介入治療，術(shù)后也要規(guī)范的抗血小板等藥物治療。?針對腦動脈狹窄的，藥物治療是首要的治療方法，常用抗血小板聚集，調(diào)脂穩(wěn)斑進(jìn)行綜合治療，積極控制危險因素。根據(jù)狹窄的程度和再次發(fā)生卒中風(fēng)險等評估是否需要手術(shù)治療，如血管內(nèi)治療或開放手術(shù)治療。此外應(yīng)保持良好的生活方式，控制體重、戒煙限酒，低鹽低脂飲食，適當(dāng)鍛煉等。2024年01月26日
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賈子昌副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 顱內(nèi)動脈狹窄大多數(shù)病因為動脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致，少數(shù)患者為自身免疫異-血管炎、自發(fā)性顱內(nèi)動脈夾層等少見病因?qū)е碌摹Ｒ虼?，本文章主要論述動脈硬化原因?qū)е碌娘B內(nèi)動脈狹窄疾病。顱內(nèi)動脈狹窄主要包含大腦中動脈狹窄、椎動脈V4段和基底動脈狹窄、頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段（C6/C7）狹窄等部位，發(fā)病有顯著人種差異，歐美國家的白種人發(fā)病率低，而在我國發(fā)病率較高，有研究顯示在我國顱內(nèi)動脈狹窄在腦梗塞或短暫性腦缺血性發(fā)作患者中占比高達(dá)47%，具有發(fā)病率高和卒中復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，是導(dǎo)致我國人民群眾腦梗塞的重要病因。WASID等研究顯示，即使對癥狀性顱內(nèi)動脈重度狹窄患者采取了積極藥物治療方案和危險因素干預(yù)措施，腦梗塞復(fù)發(fā)的發(fā)生率仍明顯增高。近年來，隨著神經(jīng)介入專業(yè)的快速發(fā)展，治療顱內(nèi)動脈狹窄的器材不斷改善以及醫(yī)生的技術(shù)水平提高，顱內(nèi)動脈成形術(shù)的介入微創(chuàng)治療已在國內(nèi)外發(fā)展壯大，在我國較大的治療中心，已成為較為成熟的治療手段。但值得指出的是，積極的藥物治療措施（抗血小板藥物和他汀類藥物）仍然是顱內(nèi)動脈狹窄的治療基礎(chǔ)。然而，相當(dāng)比例顱內(nèi)動脈狹窄患者因狹窄程度嚴(yán)重、責(zé)任血管供血區(qū)域存在低灌注、側(cè)支代償不良等原因，導(dǎo)致腦梗塞復(fù)發(fā)率很高。因此在積極藥物治療情況下仍有腦梗塞或腦缺血發(fā)作的患者則建議進(jìn)行介入手術(shù)治療。介入手術(shù)分為單純球囊擴(kuò)張術(shù)和球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入術(shù)兩種方式，對于少部分特定部位和類型病變，可單純進(jìn)行球囊擴(kuò)張，但擴(kuò)張后需臺上進(jìn)行觀察，如血流不暢，仍需要進(jìn)行支架補(bǔ)救。目前臨床上常用的支架均為合金類型的金屬支架，不能降解吸收，但可進(jìn)行核磁共振等檢查，可以乘坐飛機(jī)。顱內(nèi)動脈狹窄成形術(shù)的圍手術(shù)期安全性在國內(nèi)大的手術(shù)中心已基本得以保障，平均風(fēng)險約2-4%。但值得注意，隨著術(shù)后影像學(xué)復(fù)查的進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)術(shù)后普通金屬裸支架再狹窄發(fā)生率較高。近年來，為改善顱內(nèi)支架的遠(yuǎn)期通暢率，我國已經(jīng)批準(zhǔn)上市了藥物涂層的顱內(nèi)支架，我們北醫(yī)三院介入血管外科已在臨床應(yīng)用多例，圍手術(shù)期取得滿意效果。綜上，顱內(nèi)動脈狹窄主要病因為腦動脈硬化導(dǎo)致，對于狹窄程度嚴(yán)重、責(zé)任血管供血區(qū)域存在低灌注、側(cè)支代償不良患者，建議慎重評估后必要情況下行腦動脈成形術(shù)，目前藥物涂層支架逐漸應(yīng)用增多，有望進(jìn)一步提高遠(yuǎn)期通暢率。2023年04月10日345
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鄧一鳴主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 腦血管病中心-介入神經(jīng)病學(xué)科 每天在門診問患者最多的就是吸煙嗎？戒煙了嗎？有很多患者不理解我來看腦血管的病為什么總讓我戒煙呢？我們今天就來聊聊這個話題，究竟吸煙和腦血管有什么關(guān)系！吸煙會加劇血管的老化和血管內(nèi)壁的損傷，長期吸煙還會導(dǎo)致腦血流量下降，這些都對腦血管或腦供血會產(chǎn)生不利的影響。吸煙的人群發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險比不吸煙的人群增高2.5-2.6倍。吸煙的人群給自己帶來心腦血管病風(fēng)險的同時，也給身邊的家人、朋友帶來了隱患，長期吸入二手煙，也會大大增加患腦血管疾病的風(fēng)險。而做完介入手術(shù)的患者還不戒煙，會增大再次腦卒中的風(fēng)險。所以戒煙對于腦血管病患者來說是非常重要的事情！天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心鄧一鳴主任門診時間：周四下午：腦血管病科---神經(jīng)介入（神內(nèi)腦血管）門診---鄧一鳴(天壇醫(yī)院門診一部3層腦血管病區(qū)10診室)周五上午：腦血管病科---神經(jīng)介入（神內(nèi)腦血管）門診---鄧一鳴(天壇醫(yī)院門診一部3層腦血管病區(qū)8診室)可以通過微信“京醫(yī)通”公眾號或下載“北京天壇醫(yī)院”APP掛號如何找天壇醫(yī)院鄧一鳴主任就診2022年07月08日533
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張建忠副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經(jīng)外科 大腦中動脈狹窄是引起腦梗死的主要原因之一。而東亞黃色人種的發(fā)生大腦中動脈狹窄率較白色人種更高。據(jù)統(tǒng)計，亞洲國家約54%的腦梗死是由大腦中動脈狹窄所造成的，而在西方國家僅占10%-15%。這其中已發(fā)生過腦梗死的患者中每年腦梗死的再發(fā)率大約在4%-19%，腦梗死是致死致殘的第二大原因，嚴(yán)重威脅人民健康。目前針對大腦中動脈狹窄的治療方式主要有血管內(nèi)介入治療、藥物治療以及血管搭橋治療，在這些治療方法中，血管內(nèi)介入治療和藥物治療是目前常用治療方法。 一：單純藥物治療 對于狹窄程度小于70%患者可以使用藥物治療，聯(lián)合使用他汀類和抗血小板藥物，并定期隨訪。藥物治療缺點(diǎn)起效相對緩慢，同時有抗血小板過度而發(fā)生臟器出血的風(fēng)險。 二、血管內(nèi)介入治療 對于狹窄程度大于70%且有相應(yīng)缺血癥狀的患者需要采取其他干預(yù)性措施。在一項前瞻性的單純應(yīng)用華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄研究中發(fā)現(xiàn)，對有癥狀的動脈或遠(yuǎn)端任何血管區(qū)域均發(fā)生缺血性卒中。 2年發(fā)生率大約14％－19％。這研究說明，對有癥狀的顱內(nèi)狹窄患者僅進(jìn)行藥物治療不能效預(yù)防缺血事件的發(fā)生。血管介入術(shù)的廣泛運(yùn)用，改變了原有的藥物治療的局面。自上世紀(jì)80年代以來，血管內(nèi)治療（例如有或沒有支架的球囊血管成形術(shù)）已成為有癥狀大腦中動脈狹窄的治療首選。盡管在大腦中動脈行血管成形術(shù)最初具有很高的并發(fā)癥風(fēng)險，但神經(jīng)介入裝置的最新進(jìn)展為有效提高了治療的成功率。而在治療方式上又分為單純球囊擴(kuò)張術(shù)和支架成形術(shù)。 三、治療方法如何選擇：單純球囊擴(kuò)張術(shù)還是支架成形術(shù)？ 經(jīng)常有病人會問到這個一個問題，發(fā)生大腦中動脈狹窄了，需要介入治療，可是對支架植入很是恐懼，我單純球囊擴(kuò)張一下而不放支架行不行？ 的確，支架作為一處異物，而且一旦植入就是伴隨一輩子，心理上確實不好接好。目前針對這一問題，也有不少的研究。我們來具體分析一下。 有幾項研究表明，單純球囊擴(kuò)張術(shù)比支架成形術(shù)更安全。 有研究表現(xiàn)，介入手術(shù)后的卒中發(fā)生率：單純球囊擴(kuò)張術(shù)為4.5％，球囊擴(kuò)張支架為10.7％，自膨張支架為24.7％。積極藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中的單純球囊擴(kuò)張術(shù)組的術(shù)后30天總卒中和死亡率僅為3.3％。這些結(jié)果表明球囊擴(kuò)張術(shù)的安全性比較高。 也比支架置入術(shù)具有多個優(yōu)點(diǎn)。 首先可以避免血管損傷，例如穿支血管阻塞和支架內(nèi)血栓形成。 另外，與支架系統(tǒng)相比，球囊導(dǎo)管易于輸送至大腦中動脈遠(yuǎn)端，理認(rèn)上具有更高的手術(shù)成功率。 但單純球囊擴(kuò)張術(shù)的不足也是顯而易見的。據(jù)報道，單純球囊擴(kuò)張術(shù)后的再狹窄率在24％至50％之間。而關(guān)于單純球囊擴(kuò)張術(shù)后長期臨床和血管造影結(jié)果的數(shù)據(jù)相對有限。而對支架成形術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，平均26個月隨訪期間的再狹窄率，球囊擴(kuò)張術(shù)組為28.2％，球囊擴(kuò)張支架組為5.8％，自膨脹支架Wingspan為13.3％。另一項單純球囊擴(kuò)張術(shù)承隨訪報告指出有24.4％在中位隨訪19個月的時侯進(jìn)行再狹窄的支架治療。從以上研究發(fā)現(xiàn)，支架成形術(shù)相對于單純球囊擴(kuò)張，其隨后的再狹窄發(fā)生率顯著降低，這也是支架成形術(shù)的優(yōu)勢。 對于支架成形術(shù)的安全性研究方面，有報告指出，如果在經(jīng)驗豐富的醫(yī)生時行恰當(dāng)?shù)牟±x擇和治療，支架置入術(shù)也具有相當(dāng)不錯的預(yù)后。最近的一項多中心前瞻性研究大腦中動脈狹窄支架治療的患者，結(jié)果表明，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥僅為2％。說明目前顱內(nèi)支架植入具有比較高的安全性和有效性。 綜上所述，大腦中動脈狹窄介入治療中無論球囊擴(kuò)張還是支成形，都具有良好的安全性和有效性，如果懼怕植入支架，單純球囊擴(kuò)張術(shù)也可以做為一項不錯的選擇，只是術(shù)后可能需要較短時間間隔的隨訪，如果短期發(fā)生再狹窄，也可以再進(jìn)行支架植入治療。2021年04月24日6553
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