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向定朝副主任醫(yī)師 無(wú)錫市第五人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦出血是神經(jīng)科最為常見(jiàn)的急危重癥，其中最為危重、病死率最高、預(yù)后最差的為腦干出血， 據(jù)統(tǒng)計(jì)占臨床腦出血患者的10%，病死率高達(dá)70-80%[1, 2]。40-70歲的中老年為腦干出血的好發(fā)人群，有年輕化的趨勢(shì)，男性發(fā)病率明顯高于女性[3]。腦干的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性和功能重要性決定其手術(shù)難度極大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，既往人們一直將腦干出血作為外科手術(shù)的禁忌證，國(guó)內(nèi)外學(xué)者大多采取保守治療，但療效甚差[2, 4]。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展進(jìn)步和臨床研究的不斷深入， 外科治療腦干出血方式成為一種重要治療方式。鑒于腦干結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，手術(shù)逐漸趨向于精準(zhǔn)微侵襲治療。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，微侵襲精準(zhǔn)治療，是外科手術(shù)的發(fā)展總體趨勢(shì)。采用立體定向下腦干出血血腫腔置管引流，是微侵襲精準(zhǔn)清除腦干血腫的一種方法，是目前手術(shù)的趨勢(shì)和要求[5]。自2017年8月至至今，我科開(kāi)展腦干出血立體定向血腫腔置管引流術(shù)8例，現(xiàn)將我科開(kāi)展的典型病例進(jìn)行專題匯報(bào)：病例（病案號(hào)：394380）1基本情況：患者唐XX，男，50歲，因“突發(fā)昏迷3小時(shí)”于2017-12-14入院。現(xiàn)病史：患者緣于3小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)昏迷，伴惡心嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴大小便失禁，無(wú)胸悶心慌，無(wú)呼吸困難，無(wú)四肢抽搐，由120送往外院就診，診斷腦干出血，為進(jìn)一步診治，由120送至我院急診就診。急診查體：神志昏迷，GCS3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，光反射存在。急查頭顱CT（見(jiàn)圖1）示腦干出血，量約8ml。查胸部CT示雙肺感染。既往史：既往高血壓病史，未服藥治療。入院查體：T：38.5℃，P：78次/分 ，R：18次/分，BP：165/98mmHg，神志昏迷，GCS3分（E1 V1 M1），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，直接及間接光反射存在，頸軟無(wú)抵抗，雙肺叩診清音，呼吸音粗，四肢肌力檢查無(wú)法配合，肌張力正常；生理反射存在，病理反射未引出。入院診斷：自發(fā)性腦出血：腦干出血；高血壓?。晃胄苑窝住Ｖ委熃?jīng)過(guò)：患者入院給予強(qiáng)化降血壓、止血、抑酸、預(yù)防癲癇、化痰、脫水、補(bǔ)液等支持治。患者病情穩(wěn)定后給予2017年12月17日在全麻下行立體定向下腦干血腫腔置管引流術(shù)。術(shù)中抽出暗紅色液態(tài)血腫3ml后，并留置引流管，復(fù)查頭顱CT（見(jiàn)圖2）示引流管放置位置滿意。術(shù)后患者四腦室引流暢通?；颊哂谛g(shù)后第10天神志恢復(fù)，術(shù)后第10天復(fù)查頭顱CT（見(jiàn)圖3）是血腫基本吸收?？珊?jiǎn)單遵囑運(yùn)動(dòng)，術(shù)后一個(gè)月就能完成一些復(fù)雜指令運(yùn)動(dòng)。圖1、入院頭顱CT檢查：腦干出血、腦室鑄型；病情危重圖2、術(shù)后第一天復(fù)查頭顱CT，血腫腔引流管放置滿意圖3、術(shù)后第十天：血腫基本吸收，患者神志恢復(fù)病例（病案號(hào)：425571）2 基本情況：患者顧XX，男性，52歲，因“頭暈2小時(shí)余，突發(fā)昏迷1小時(shí)?！庇?019-6-16入院。現(xiàn)病史：患者緣于入院2余小時(shí)前下班后開(kāi)始出現(xiàn)頭暈頭昏，當(dāng)時(shí)未重視，1小時(shí)前患者突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，家屬發(fā)現(xiàn)后立即由120救護(hù)車送我院急診就診。急診查體：神志昏迷，血壓235/120mmHg，GCS3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，光反射消失。頸軟，雙側(cè)肢體肌力檢查無(wú)法完成，雙側(cè)病理征反射（＋）。急查頭顱CT（見(jiàn)圖4）示腦干出血，量約18ml，三四腦室鑄型，中線尚居中.既往史：既往高血壓病史，自服降壓藥治療，療效不詳。入院查體：神志昏迷，GCS（E1V1M1)=3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，直接及間接光反射遲鈍，頸軟無(wú)抵抗，雙側(cè)肢體肌力檢查無(wú)法完成，雙側(cè)肌張力正常，Babinski征陽(yáng)性。入院診斷：自發(fā)性腦出血：腦干出血；四腦室鑄形；急性腦積水；高血壓病。治療經(jīng)過(guò)：患者出血量多，入院后和患者家屬溝通病情后，于第二天急診在全麻下行立體定向下腦干血腫腔置管引流術(shù)。術(shù)中抽出暗紅色液態(tài)血腫5ml后，并留置引流管，復(fù)查頭顱CT（見(jiàn)圖5）示引流管放置位置滿意。患者于術(shù)后第16天病情逐漸穩(wěn)定，脫離呼吸機(jī)。術(shù)后第16天復(fù)查頭顱CT（見(jiàn)圖6）是血腫基本吸收。圖4、入院頭顱CT檢查：腦干出血、腦室鑄型；病情危重圖5、術(shù)后第一天復(fù)查頭顱CT，血腫腔引流管放置滿意圖6、術(shù)后第16天：血腫基本吸收，脫離呼吸機(jī)討論：腦干出血的原因包括高血壓、動(dòng)脈硬化、血管畸形等，其中以高血壓最為常見(jiàn)。腦干的血液供應(yīng)來(lái)自于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。腦干出血以腦橋出血最為常見(jiàn)，這是因旁正中動(dòng)脈呈直角從基底動(dòng)脈發(fā)出，血流對(duì)其沖擊力較大，尤其合并高血壓時(shí)易破裂出血。腦干出血的病理?yè)p傷首先是血腫直接對(duì)腦干組織的機(jī)械性破壞和壓迫，造成腦干的軸向扭曲或縱向移位等原發(fā)性損傷；其次，由于機(jī)械壓迫、血腫分解、炎性因子大量釋放、梗阻性腦積水等因素導(dǎo)致腦組織水腫和壞死等嚴(yán)重的繼發(fā)性損傷此外，由于腦干內(nèi)缺少吸收血腫的膠質(zhì)細(xì)胞，所以血腫吸收較緩慢，通常＞3.5ｍl的血腫４周后復(fù)查ＣＴ還是無(wú)法完全吸收[6, 7]，所以，盡早清除血腫、解除血腫壓迫是期治療腦出血的目的和關(guān)鍵。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，微侵襲精準(zhǔn)治療，是神經(jīng)外科手術(shù)的發(fā)展總體趨勢(shì)。腦干解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能極其重要。腦干出血患者，由于本身出血影響，導(dǎo)致腦干功能障礙，再如果有醫(yī)源性影響導(dǎo)致腦干功能進(jìn)一步損傷，會(huì)給病人可能帶來(lái)毀滅性的打擊。立體定向下行腦干血腫腔置管引流術(shù)，是腦干出血患者不二手術(shù)選擇方式。我科開(kāi)展本類手術(shù)逐漸增多，手術(shù)技術(shù)逐漸成熟。通過(guò)我科開(kāi)展的手術(shù)反饋效果，以及其他醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)。我們總結(jié)腦干出血的立體定向手術(shù)指征包括：（１）血腫位于中腦、腦橋或破入第四腦室；（２）出血量＞５ｍl，血腫偏向腦干左右單側(cè)或背側(cè)，臨床表現(xiàn)為昏睡及以上意識(shí)障礙或 ＧＣＳ＜8分；（３）患者排除腦干血管畸形、動(dòng)脈瘤性出血、血液病出血患者。目前我科腦干出血出血患者手術(shù)，針對(duì)腦干結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置深在的解剖特點(diǎn)，腦干出血立體定向手術(shù)穿刺路徑的選擇需要遵循以下原則：（１）穿刺點(diǎn)避開(kāi)橫竇乙狀竇，穿刺路徑避開(kāi)重要血管、傳導(dǎo)束及神經(jīng)核團(tuán)；（２）穿刺管沿血腫長(zhǎng)軸分布，與血腫接觸面大，抽吸及血腫溶解后引流效果最佳。立體定向穿刺引流術(shù)治療腦干出血可以早期清除血腫，縮短病程，臨床療效好。參考文獻(xiàn)[1] 程登貴，王貴富，甘正凱，等. 腦干出血部位和出血量的臨床研究[J]. 吉林醫(yī)學(xué),2013,34(09):1639-1640.[2] 丁向前，李澤福. 腦干出血的外科治療現(xiàn)狀及進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述,2017,23(21):4252-4255.[3] 吳燕，李淮玉，李虎. 1298例自發(fā)性腦出血流行病學(xué)與臨床特點(diǎn)分析[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(11):1256-1258.[4] 丁海濤，孫德科，李憲鋒. 3D打印輔助下微創(chuàng)穿刺治療腦干出血[J]. 中外醫(yī)療,2018,37(20):83-85.[5] 張少偉，牛光明，袁軍輝，等. 立體定向手術(shù)與常規(guī)保守治療重型腦干出血的療效對(duì)比[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2019,22(08):853-858.[6] 陳立華，徐如祥. 高血壓腦干出血的微創(chuàng)治療[J]. 中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(4):252-254.[7] Tan C L, Anil G, Yeo T T, et al. Challenges in the Management of a Ruptured Bihemispheric Posterior Inferior Cerebellar Artery Aneurysm[J]. World neurosurgery,2019,122:317-3212020年08月31日
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董月青副主任醫(yī)師 打個(gè)噴嚏，成了植物人董月青主任關(guān)鍵詞：植物人 腦出血 高血壓 昏迷 昏迷促醒今天在門(mén)診碰到一個(gè)內(nèi)蒙古家屬，家中的弟弟，腦干出血，成了“植物人”。詳細(xì)一問(wèn)竟然是打了一個(gè)噴嚏，就出現(xiàn)了頭疼、肢體活動(dòng)差，并迅速昏迷，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一查是腦出血，花了幾十萬(wàn)，仍然在重癥監(jiān)護(hù)室，4個(gè)月了仍然是“植物人”。我們不禁要問(wèn)，一個(gè)噴嚏有那么嚴(yán)重嗎？腦干出血量不多怎么就成為了植物人？圖1：腦干損傷的部位，紅色圓圈所示。女性，46歲，腦干出血導(dǎo)致昏迷約80天入院，患者表現(xiàn)為偶爾睜眼，無(wú)自主活動(dòng)，疼痛刺激肢體略屈曲，不能視覺(jué)定位，不能按指令活動(dòng)。頭顱影響可見(jiàn)中腦的背側(cè)出血，逐漸形成軟化灶（圖中紅色圓圈所示），經(jīng)“高頸段脊髓電刺激”治療患者清醒。目前患者能夠自主數(shù)數(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)封閉了氣管切開(kāi)，能夠簡(jiǎn)單發(fā)聲，目前存在情感容易激動(dòng)，經(jīng)?？摁[，已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)恢復(fù)階段。腦干出血如此兇兇，難道真的是一個(gè)噴嚏打出來(lái)的出血嗎？詳細(xì)的詢問(wèn)才知道，病人只有46歲，就已經(jīng)有高血壓了，但是不疼不癢，就沒(méi)有規(guī)律吃藥，另外因?yàn)楣ぷ鞯脑?，生活很不?guī)律，喝酒、抽煙，晚上熬夜等。最終就這樣顫顫巍巍的生活，而一個(gè)噴嚏成為了壓倒駱駝的最后一根稻草。下面我們來(lái)說(shuō)說(shuō)，得了高血壓，怎么預(yù)防才能減少腦出血的可能。腦干出血占臨床腦出血病例的10%左右，發(fā)病率雖然不高，起病急，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后較差。多發(fā)于腦橋，常于基底動(dòng)脈供應(yīng)腦橋的穿通動(dòng)脈破裂所致，這些血管雖然較細(xì)，但是破裂的位置發(fā)生在我們所說(shuō)的“瓶頸”部位，所以多會(huì)落下較重的殘疾。首先高血壓存在遺傳因素，如遺傳有“三高”，高血壓、高血脂和高血糖。我們常常因?yàn)檫@三種病不疼不癢，而忽略了它們的影響，不吃藥或漏服藥物非常常見(jiàn)。這是說(shuō)的內(nèi)因，我們沒(méi)法改變。但是外部因素即生活習(xí)慣，可以改變和節(jié)制，需規(guī)律自己的生活。最容易的病的是有遺傳因素和糟蹋自己生活的人，常言：只要不作死，就不會(huì)死（這里特別是提點(diǎn)一下中青年，如有冒犯致歉），有高血壓，不吃藥，還喝大酒、抽煙和熬夜，那就很危險(xiǎn)了。這時(shí)候如果再有外部因素，如和別人吵架、便秘，還有我們文章中得一個(gè)噴嚏就會(huì)誘發(fā)腦出血。為了防止高血壓腦出血需做到：1.穩(wěn)血壓：必須早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療高血壓。2.調(diào)情緒：保持樂(lè)觀情緒，避免過(guò)于激動(dòng)。3.戒煙酒：很難，但是如果不能戒除煙酒，也要適量。4.擇飲食：飲食要注意低脂、低鹽、低糖。5.避過(guò)勞：多少錢是多呢？沒(méi)有健康一切為 總而言之，只要是腦出血后一般都會(huì)留有殘疾，因此預(yù)防腦出血最重要，等出了血我們已經(jīng)沒(méi)有再次恢復(fù)如初得機(jī)會(huì)了。2020年04月21日2572
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2019年12月27日1417
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