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董月青副主任醫(yī)師 腦干出血導(dǎo)致的昏迷昏迷-促醒康復(fù)中心 董月青主任腦干出血 昏迷 植物狀態(tài) 意識(shí) 昏迷促醒在我們昏迷促醒中心經(jīng)常會(huì)碰到腦干出血的病人，表現(xiàn)為大腦皮層并沒(méi)有明顯的損傷，也沒(méi)有做手術(shù)，但是病人就是不清醒，患者是真的處于昏迷不醒的狀態(tài)碼？有時(shí)那些結(jié)構(gòu)的損傷導(dǎo)致病人昏迷不醒呢？腦干出血占臨床腦出血病例的10%左右，發(fā)病率雖然不高，起病急，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后較差。多發(fā)于腦橋，常于基底動(dòng)脈供應(yīng)腦橋的穿通動(dòng)脈破裂所致，這些血管雖然較細(xì)，但是破裂的位置發(fā)生在我們所說(shuō)的“瓶頸”部位，所以多會(huì)落下較重的殘疾。病人最長(zhǎng)被診斷為閉鎖綜合癥（locked-in syndrome），表現(xiàn)為患者的肢體活動(dòng)和語(yǔ)言功能喪失，只能眼球上下活動(dòng)。依據(jù)病情的輕重患者可能眼球功能完全喪失，被稱(chēng)為“完全閉鎖綜合征”這部分人非常容易被診斷為“植物人”；還有一部分人覺(jué)醒系統(tǒng)受損較重，一直處于不睜眼的狀態(tài)，稱(chēng)為“慢性昏迷”。法國(guó)時(shí)尚雜志《ELLE》前主編多米尼克·鮑比 寫(xiě)的暢銷(xiāo)書(shū)《潛水鐘與蝴蝶》是其在患此病后通過(guò)助手輔助單靠眨眼的方法排列單詞寫(xiě)就。下面我們看一下腦干損傷的機(jī)制。圖1：患者腦干出血導(dǎo)致網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和負(fù)責(zé)我們運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)纖維束的斷裂，可以直觀的看到神經(jīng)纖維束幾乎全部離斷。我們的網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)是由乙酰膽堿、谷氨酸、γ-氨基丁酸（GABA）、去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺、組胺和食欲素（Cooper et al., 2003; Saper et al., 2005; Steriade et al., 1997; Steriade and McCarley, 2010）等多個(gè)并行的神經(jīng)遞質(zhì)投射系統(tǒng)參與了皮層下的覺(jué)醒功能。這些皮層下投射通路也執(zhí)行著不同的功能，但是這些系統(tǒng)共同、平行的活動(dòng)一起控制著意識(shí)的水平。所以病人大部分能夠睜眼，就說(shuō)明這些并行的通路并非完全損傷。在臨床中如果不是嚴(yán)重的破壞了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，一般是不會(huì)導(dǎo)致昏迷的。我們來(lái)分析一個(gè)病例，患者女性，46歲，腦干出血導(dǎo)致昏迷約80天入院，患者表現(xiàn)為偶爾睜眼，無(wú)自主活動(dòng)，疼痛刺激肢體略屈曲，不能視覺(jué)定位，不能按指令活動(dòng)。頭顱影響可見(jiàn)中腦的背側(cè)出血，逐漸形成軟化灶（圖中紅色圓圈所示），經(jīng)“高頸段脊髓電刺激”治療患者清醒。目前患者能夠自主數(shù)數(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)封閉了氣管切開(kāi)，能夠簡(jiǎn)單發(fā)聲，目前存在情感容易激動(dòng)，經(jīng)?？摁[，已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)恢復(fù)階段的精神混亂狀態(tài)。1年后基本生活能夠自理，取出脊髓電刺激昏迷促醒裝置。腦出血后我們?cè)鯓优袛嗖∪说念A(yù)后和怎樣給患者以相應(yīng)的治療呢？而不是錯(cuò)誤的將這些患者誤診為“植物人”呢？臨床檢查：CRS-R評(píng)分，從聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、交流、口腔運(yùn)動(dòng)和覺(jué)醒方面綜合一個(gè)評(píng)分影像學(xué)：核磁共振DWI成像，觀察纖維束的斷裂程度電生理：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和聽(tīng)覺(jué)的誘發(fā)電位判斷神經(jīng)通路的完整程度需要提出的是只有部分患者在滿(mǎn)足相應(yīng)的評(píng)估條件后，治療才能取得較好的效果。 本文原創(chuàng)，未經(jīng)董月青主任允許，不得轉(zhuǎn)載，違者必究！2020年12月30日
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