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吳川杰副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經內科 血小板的激活、粘附和聚集，進而激活凝血，導致血栓形成，是腦梗死等缺血性心腦血管疾病發(fā)病的關鍵病理生理環(huán)節(jié)。在目前的臨床中，阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物是腦梗死治療的基石，這個無需多說。可以理解，由于個體的差異。相同劑量的阿司匹林或氯吡格雷藥物，在不同人的體內一定會產生不同強度的抗血小板聚集作用。那么，完美的想法是，能不能通過檢測服藥后的血小板功能，個體化的用藥，將不同人的血小板功能都維持在同一水平？這樣就能夠最大化的預防缺血事件的發(fā)生，同時也減小出血的風險。這一目標的實現(xiàn)有賴于合理準確的檢測血小板功能。今天，我們就來聊聊阿司匹林、氯吡格雷，這兩個臨床最常用藥物的抗血小板作用檢測……藥理作用AA（花生四烯酸）可在COX-1的催化下，生成TXA2，TXA2則可強烈的促進血小板聚集，導致血栓形成。阿司匹林不可逆的抑制COX-1，減少TXA2的生成從而不可逆的抑制血小板聚集。氯吡格雷的體內活性代謝物可選擇性不可逆地與血小板表面二磷酸腺苷受體 P2Y12 結合，減少 ADP 結合位點，阻斷 ADP 對腺苷環(huán)化酶的抑制作用，促進 cAMP 舒血管物質磷酸蛋白的磷酸化，抑制纖維蛋白原與GP Ⅱb／Ⅲa 受體結合及繼發(fā)的 ADP 介導的 GPII b／Ⅲa 復合物的活化，抑制血小板的聚集。氯吡格雷必須在體內經生物轉化為活性藥物才能發(fā)揮抑制血小板的聚集。這就有了不同人的快代謝、中間代謝、慢代謝基因型的差異。不同的基因型的人服用相同劑量的氯吡格雷效果可能會有較大的差異。由于阿司匹林和氯吡格雷都是不可逆的抑制，因此暴露于阿司匹林和氯吡格雷的血小板的整個生命周期都受到影響，血小板正常功能的恢復要等待被抑制的血小板死亡，新的血小板的生成。血小板正常功能的恢復速率同血小板的更新一致。血小板功能的檢測方法常用的血小板功能檢測方法包括：光學透射比濁法、血管擴張刺激磷酸蛋白檢測、Verify Now POCT檢測、血栓彈力圖、P選擇素、PFA200等。今天我們來介紹一下目前臨床中最常用的“光學透射比濁法”和“血栓彈力圖”檢測血小板功能。光學透射比濁法光學透射比濁法是應用最為廣泛的血小板功能檢測方法，其原理是在特定的連續(xù)攪拌條件下，在富含血小板血漿中加入誘聚劑，導致其中的血小板發(fā)生聚集，這樣血漿的濁度就會變低。不同程度的血小板聚集就會產生不能的濁度變化，光電管將濁度變化轉變成電信號，并在記錄儀上描記出聚集曲線，由此可計算出血小板聚集的程度。采用不同誘導劑AA或者ADP，即可測定特定條件下的血小板聚集率，進而反映阿司匹林或氯吡格雷的抗血小板作用效果。其報告的單位是：最大聚集率為xx%。如果患者已經服用了阿司匹林，那么在血漿中加入外源性AA后，AA誘導的血小板聚集作用就會減小。阿司匹林的效果越強，留給這個外源性加入的AA可以發(fā)揮的空間就越小，反映在數值上就是這個AA誘導的血小板聚集率越小。同理，在患者已經服用了氯吡格雷的情況下，如果其效果越好，留給這個外源性加入的ADP可以發(fā)揮的空間就越小，反映在數值上就是ADP誘導的血小板聚集率越小。具體這個聚集率低到多少說明阿司匹林或氯吡格雷已經發(fā)揮了有效的抗血小板作用呢？不同實驗室的標準不同，目前尚無統(tǒng)一的標準?？梢岳斫猓@個測定的血小板聚集率一定也和加入的誘聚劑的濃度相關。一般認為，在加入AA的濃度為1mmol/L時，AA誘導的血小板聚集率小于20%說明阿司匹林發(fā)揮了有效的抗血小板作用。在加入ADP的濃度為5μmol/L時，ADP誘導的血小板聚集率小于50%說明氯吡格雷發(fā)揮了有效的抗血小板作用。在加入ADP的濃度為20μmol/L時，ADP誘導的血小板聚集率小于60%說明氯吡格雷發(fā)揮了有效的抗血小板作用。血栓彈力圖血栓彈力圖的檢測基于自然條件下血液的凝固過程：盛有血液的圓柱形杯，以4°45’的角度旋轉，每一次轉動持續(xù)10秒。通過一根由螺旋絲懸掛且浸泡在血樣中的針來監(jiān)測血樣的運動。纖維蛋白血小板復合物將杯和針粘在一起后，杯旋轉所產生的旋轉力能傳遞至血樣中的針。纖維蛋白-血小板復合物的強度能影響針運動的幅度，以致強硬的血凝塊能使針的運動與杯的運動同步進行。因此，針的運動幅度與已形成的血凝塊的強度有直接關系。當血凝塊回縮或溶解時，針與血凝塊的聯(lián)結解除，杯的運動不再傳遞給針。血栓彈力圖中的MA表示最大振幅，反映已形成的血凝塊的最大強度，主要受血小板和纖維蛋白原的影響，其中血小板的作用約占80%。血栓彈力圖檢測血小板功能的原理如下圖所示因此，血栓彈力圖得到的是，相對于全部血小板的貢獻，服藥后被抑制的比例。一般而言，AA抑制率小于50%，提示阿司匹林沒有發(fā)揮有效的抗血小板作用；ADP抑制率小于30%，提示氯吡格雷沒有發(fā)揮有效的抗血小板作用。MA的正常值為54-72，當MA值為31-47時，認為發(fā)揮了有效的抗血小板作用。吳川杰說血栓彈力圖和光學透射比濁法檢測血小板功能剛好相反。光學透射比濁法反映的是血小板“聚集率”，也就是血小板能夠聚集的能力還殘留多少，其數值越低，說明抗血小板作用越強。血栓彈力圖則反映的是血小板“抑制率”，也就是多少的血小板被抑制了，其數值越高，說明被有效抑制的血小板越多，也就是說抗血小板的作用越強。目前，血小板功能檢測對臨床具體抗血小板治療的指導意義尚有爭議，相關的研究有陽性的研究結果，也有陰性的研究結果。尤其是在這個血小板功能檢測的指導下的抗栓治療能否體現(xiàn)在預后差異上呢？這方面可能還需要進一步的深入研究?？紤]到采集血液標本流程的誤差，處理血液標本的誤差，具體檢查時候的誤差，在目前的條件下，如果想對患者嘗試個體化的抗血小板治療，可能多次的檢測，并同時聯(lián)合使用多種檢測方法更有臨床意義。下面是《血小板功能檢測在急性冠脈綜合征患者抗血小板治療中的應用專家共識》中推薦的模板，可以作為一個參考……2021年08月28日
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2021年07月02日693
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吳川杰副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經內科 前幾天的宣武醫(yī)院晚間特需門診，來了一位男性，39歲……患者愁眉苦臉的坐下后，我問到，怎么了？哪里不舒服？看腦梗，患者回答。患者肌肉結實、體態(tài)勻稱、濃眉大眼，可為精壯。初看似乎并無腦血管病的危險因素……發(fā)病患者訴，2月前的早上，突然出現(xiàn)了右上肢的無力和麻木，同時也伴有右側面部的麻木?；颊咭虼酥聊橙揍t(yī)院急診就診，醫(yī)生經過檢查后，初步擬診急性腦梗死。然后，頭MRI的結果如下：從上面的DWI序列可以看出，左側頂葉和顳葉枕葉交接的散發(fā)高信號，相應的ADC呈低信號（未展示圖片）。至此，急性腦梗死診斷明確，腦梗死的部位和臨床癥狀也能對應上?；颊叱Ｒ?guī)的服用抗血小板和他汀類藥物，同時輸液治療。由于癥狀本來就很輕微，幾天后患者癥狀完全消失，主觀上無任何不適。39歲，相當年輕，重點當然就是要查找病因，為什么腦梗了呢？血管檢查當然是首選，MRA檢查結果很快出來了，影像學報告：左側頸內動脈虹吸段重度狹窄……仔細看看影像學片子，雖說是不是重度狹窄還可以再討論，但是從不同的角度看，左側的頸內動脈末端確有狹窄，尤其是與對側對比后。同時，腦梗死的部位也和這個狹窄血管的供血區(qū)一致……既往患者長期熬夜、生活不規(guī)律、大量吸煙、喝酒……危險因素導致動脈硬化，動脈硬化導致血管狹窄，血管狹窄導致腦梗死發(fā)生，這么解釋也合情合理……于是，患者數天后出院了。中國好基友話說，出院后，患者和他的朋友聊到病情。朋友強烈建議，你這么年輕就腦梗了，一定要好好找找原因，為什么得了腦梗呢？在朋友的建議下，患者至宣武醫(yī)院門診就診……在我院門診，患者完善了甲功、免疫風濕、凝血、易栓癥等多項血液化驗均未見異常……這倒沒啥意外。讓人十分意外的是，宣武醫(yī)院的頸動脈超聲+TCCD卻和MRA的結果大相徑庭……可以看到，除了一個鎖骨下動脈小斑塊，頸動脈超聲和TCCD基本沒有異?！@可怎么辦呢？如果是你，你會相信哪個結果呢？似乎，MRA的影像應該更為可靠。但是，這個是宣武醫(yī)院強大的腦血管超聲……怎么辦呢？反轉既然MRA和超聲的結果不一致，自然而然，那請老大哥CTA來做個評判吧。從各個角度看，頭頸CTA所示，左側頸內動脈顱內段沒有明顯狹窄。頭頸CTA的影像學報告：未見異常。OK，至此，一個重要問題解決了，患者最初的MRA上的血管狹窄可能是一個假象。那么，這就帶來了新的問題，最初的腦梗死病因究竟是什么呢？山重水復疑無路我們再來看看最初的腦梗死的影像這是栓塞的影像學表現(xiàn)。青年卒中、栓塞，那么最常見的一定是心臟的問題吧，考慮到患者健康的體魄，似乎不需要首先考慮房顫，那么自然需要先做個心臟彩超吧……然而，心臟超聲未見異?！趺崔k呢？柳暗花明又一村推測患者可能存在心源性的問題，但是心臟超聲卻未見異?！趺崔k呢？再次尋求血管超聲科的幫助，患者進行了TCD發(fā)泡實驗檢查……TCD發(fā)泡實驗的結果讓人眼前一亮，陽性，有栓子信號，這說明患者心臟循環(huán)中必定有分流。那么這個分流究竟來自哪里呢？最終，患者至心內科，做了多次經胸腔超聲和經食道超聲，終于確診：卵圓孔未閉。至此，真相大白。下面的問題就是這個未閉的卵圓孔該如何處理呢？患者之所以再次到宣武醫(yī)院神經內科就診，因為心內科的結論是，這個未閉的卵圓孔很小，多次檢查未探及分流信號，因此不建議手術治療。這個分析似乎也不是沒有道理。最后一塊的拼圖這個卵圓孔做還是不做呢？首先需要明確的是，患者腦梗死是不是由這個卵圓孔未閉所致，如果是，就應該考慮閉合它。上面講到，從影像學上，此次的腦梗死是栓塞的影像學表現(xiàn)。那么，栓塞是否來自于未閉的卵圓孔呢？這似乎還差臨門一腳，或者說最后一塊拼圖……我問患者：當時你覺得上肢無力的時候，之前干啥事沒有呢？答：在床上躺著，啥也沒干??？再問：沒有做什么運動嗎？答：沒有。再問：真的嗎？答：真的啊。這時，我突然觀察到，患者眼中有那么一絲的不自然，但是瞬間消失……我看了看特需門診那寬敞明亮的診室和關閉的診室門，我說：你看，這里也沒有其他人，我是醫(yī)生，你給我說實話，你真的啥都沒干？終于，患者面露難色，吞吞吐吐的說：早上，和愛人那啥那啥了……原來如此……通過一番交流，終于搞清楚了，患者在“那啥”前并無不適，過程中也沒有感覺什么不對勁的，在“那啥”后就突然感覺有上肢無力了……吳川杰說回過頭，事后諸葛亮的捋一捋，事情的經過可能是這樣的：患者在夜間睡眠中，較長時間的靜止，可能在下肢、也可能在其他部位的靜脈產生了小的血栓。清晨醒來，在have sex時，很可能有較長時間的憋氣，這就是我們所說的Valsalva動作。Valsalva動作引起肺部壓力增高，進而引起右心壓力增高，從而導致反向分流，栓子從主動脈到頸動脈，然后到大腦中動脈供血區(qū)，引起栓塞。這個病例的結果是，我在門診病例上寫：根據目前檢查化驗結果和發(fā)病時情況，患者此次腦梗死考慮為卵圓孔未閉所致，建議在考慮獲益和風險的基礎上，手術閉合卵圓孔?；颊吣壳胺寐冗粮窭缀退?，我建議通用他汀，暫時只服用氯吡格雷。我建議患者帶上門診病歷，再次至心內科就診……關于卵圓孔未閉的處理原則可參見：當腦梗死遇上卵圓孔未閉，怎么辦？（點擊即可查看）今天的病例并不復雜，但是啟發(fā)卻不少。所有的檢查的敏感性和特異性都不可能是100%，有時需要反復的檢查和多角度的求證，這樣才有可能提高檢查的準確度。與患者溝通過程中，眼神的交流很多時候也至關重要，察言觀色也需要逐漸的積累經驗和認識。獨木不成林，現(xiàn)代臨床醫(yī)學更是這樣，高水平的多學科團隊精誠合作，才有望能夠去粗取精、去偽存真、抽絲剝繭，進而得到事情的真相……最后，醫(yī)患的信任和良好配合也至關重要。臨床中，我們總是希望盡快的明確診斷。事實上，多數疾病診斷的過程，一波三折才是常態(tài)，受限于目前的醫(yī)學發(fā)展水平，也并非所有的疾病都能夠明確診斷和有效治療。此次分享的病例，患者不厭其煩的配合醫(yī)生，反復的檢查就診，也是最終得到明確的診斷的關鍵……OK，這就是今天分享的病例，環(huán)環(huán)相扣，假如您是本病例的患者或醫(yī)生，您會和您的醫(yī)生或患者攜手走到哪一步呢？本文作者：吳川杰 工作單位：首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經內科2021年06月26日1232
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郭艷主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 綜合科 首先給大家談一談腦梗（中風）的先兆，如果高血壓、糖尿病患者，最近感到說話不利索，大舌頭，或喝水時容易嗆著，頭暈，面部發(fā)麻或發(fā)皺或半身出現(xiàn)麻木無力，走路時不穩(wěn)，像喝醉酒一樣歪歪斜斜，這些都有可能是中風先兆，尤其是當你頭暈伴有惡心嘔吐，甚至這種嘔吐是噴射性的，這說明顱壓升高了，一定要立刻就醫(yī)。 腦梗的患者或者是有腦梗傾向，有腦梗風險的患者，平時可以做一下頸動脈超聲檢查，很多的患者都以為必須要去做腦部的核磁或者ct，但實際上在于腦梗未發(fā)生之前，我們應該做的是頸部動脈血管超聲，通過頸動脈超聲，可以發(fā)現(xiàn)頸部動脈的血管硬化情況，血管的狹窄度以及斑塊的情況，從而可以間接的預測腦血管的情況。 頸動脈血管超聲還可以幫助我們了解頸動脈的狹窄及斑塊的情況，首先頸動脈血管的狹窄只要不超過血管腔的50%，都可以用藥物來干預，不需要做支架的，其次頸頸動脈斑塊一般分成兩種，一種是硬斑，一種是軟斑，那么硬斑也就是已經鈣化了的斑塊，這種斑塊是不可能消除的，只要斑塊不大不用特別去治療，另一種是軟斑，醫(yī)學術語叫做不穩(wěn)定性斑塊，這種斑塊是有一定危險性的，不穩(wěn)定就說明它會脫落，脫落以后會隨著血流流到全身各處血管，最可怕的是它會堵塞在最細小的血管中，比如腦部的毛細血管，那就會造成腦梗塞，更可怕的是堵塞在肺部的小血管就會造成肺栓塞，會有生命危險，所以，西醫(yī)治療不穩(wěn)定性斑塊會用他汀類的藥物穩(wěn)定斑塊防止脫落，中醫(yī)會使用一些活血化瘀，解毒化濁，通絡養(yǎng)脈的方藥來調理，避免血管狹窄和斑塊的發(fā)展加重，從而降低腦梗風險。當然，控制好原發(fā)病是基礎，比如血壓、血糖、血脂的保持穩(wěn)定。2021年04月05日1166
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李霞主任醫(yī)師 長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 腦病中心-內科 最近門診值班，經常遇到來門診咨詢的中老年人拿著體檢報告咨詢有關卒中防治的問題，發(fā)現(xiàn)存在的誤區(qū)不少。還有許多人，每天吃三七粉用來保健，結果胃腸反應明顯。 在日常生活中，人們經常會有這樣的判斷和誤解： “老年人每年輸液疏通血管就能預防卒中！” “腦卒中是老年病，年輕人不會得卒中！” “我每天倒走1萬步，還吃保健品，腦卒中就可以預防了” …… 你真的了解腦卒中嗎？對于腦卒中，是不是有一些認知上的誤區(qū)？那么就來看看和腦卒中相關的八大誤區(qū)吧！ 01 腦卒中發(fā)病突然，無法預防 在腦卒中發(fā)病前往往有許多先兆，比如，腦卒中發(fā)病前大多會有一次到多次的短暫腦缺血發(fā)作（俗稱小卒中），表現(xiàn)為： 突然發(fā)生的單眼或雙眼看不清東西，面部或單側肢體麻木、無力，說話不流利，劇烈頭痛等癥狀，一般發(fā)作僅持續(xù)幾分鐘便消失，非常容易被病人及家屬忽略。 如果一旦出現(xiàn)上述先兆癥狀，常常預示著腦卒中可能會來臨，因此必須及時到醫(yī)院求治，千萬不可延誤時間！ 02 我還年輕，不會得卒中 有些人覺得，我年輕，沒有家庭史，血壓也不高，身體也不胖，每年都體檢，所以不會得卒中。 其實腦卒中并非中老年人的專利，很多數據表明，越來越多的年輕人也被腦卒中侵襲。我國腦卒中的發(fā)病平均年齡是66歲，但是小于45歲的患者已接近全部患者的1／5，這個比例還是很大的。 部分年輕人一些不良的生活習慣，如熬夜、抽煙、喝酒、過度勞累、肥胖、高脂高糖飲食等生活方式都會使腦卒中在年輕人中高發(fā)。 03 血壓沒問題，卒中不用提 很多人都知道高血壓患者容易得腦卒中，高血壓是腦出血和腦梗死的非常重要的危險因素，但卻不是唯一的危險因素。 腦動脈硬化病人由于腦血管管腔變得狹窄，以及先天發(fā)育不良等其他一些危險因素的存在，即使血壓正常或偏低也同樣會得腦卒中，只是發(fā)病的幾率要比高血壓患者少很多。 另外，血壓過低時，血管不能正常擴張，血液循環(huán)減少，會致腦血管發(fā)生痙攣，也有可能引發(fā)缺血性腦卒中。 04 動脈篩查=腦卒中篩查 經常在門診聽到患者說，頸動脈檢查等于腦卒中篩查，頸動脈有斑塊就會發(fā)生腦卒中。 腦卒中篩查是一個綜合的過程，腦血管、頸動脈等檢查只是其中的部分，是否發(fā)病還需要它具不具有危險因素。頸動脈有斑塊不一定會發(fā)生腦卒中。 同樣，腦血管檢查沒問題，也并不意味著不會得卒中。有統(tǒng)計顯示，1/5的腦血管病其實來自心臟，先有房顫，和血管毫無關系。所以腦血管篩查正常，并不意味著你不會患腦血管病。 05 藥物都有副作用，保健品更安全 很多人看到藥物說明書上寫的副作用很多，發(fā)生副作用的可能性也多，實際上，不良反應發(fā)生的頻率和嚴重性與說明書寫的多少沒有關系。 治療腦卒中的藥，很多人擔心長期吃對肝臟有損害，但是事實是，目前并沒有因為使用他汀類藥物出現(xiàn)身體損害的病例，因此不要被說明書嚇到了。 另外，有人篤信吃某些特殊的食物，或者用犀牛角梳子梳頭，或者每天在公園里倒走1萬步，可以預防腦卒中，還有的人每天都吃納豆、卵磷脂、健身茶。 這些真的能預防中風嗎？ 對于養(yǎng)生保健來說，有時候規(guī)律生活甚至超過科學本身。任何食物，包括我們常說的納豆、卵磷脂等，真正有效的不多，最好的食物還是我們每天吃的這些蔬菜水果。 06 他汀類藥物在血脂達標后即可停用 他汀類藥不僅僅是降脂藥，也是抗動脈粥樣硬化的藥物。 抗動脈粥樣硬化治療需要長期服用他汀才能見效，若中途停藥會導致粥樣硬化斑塊繼續(xù)增長、斑塊脫落或不穩(wěn)定的斑塊發(fā)生破裂，上述情況都會引發(fā)卒中再次發(fā)生。 因此，如果沒有其他禁忌證，一般他汀類藥物應該長期堅持服用。 07 腦卒中治愈后很少復發(fā) 恰恰相反，腦卒中的特點之一就是容易復發(fā)，而且復發(fā)率高達25%。 這是因為，所謂腦卒中的治愈，僅僅是臨床癥狀消失，而某些卒中實際上是一些內科疾病的合并癥，只有將這些內科疾病有效控制，比如高血壓、糖尿病或動脈硬化、高血脂病、腎臟疾病等，才能減少卒中復發(fā)。 因此，腦卒中恢復后一定要繼續(xù)治療原發(fā)病，加強自我保健，并定期復查，警惕和防止復發(fā)。 08 腦卒中康復要靠「養(yǎng)」 很多卒中患者及家屬都錯誤地認為卒中早期只要住上院、打上針、吃上藥就可以治好卒中導致的偏癱等癥狀，往往等上1個月、2個月甚至3個月后，等到手腳關節(jié)都僵硬了、肌肉萎縮了、關節(jié)疼痛了才想到要進行康復治療，其實已經錯過了最佳康復時機。 而正規(guī)的康復治療訓練開始得越早，康復效果越好。 一般來說，腦梗塞患者只要神志清楚、生命體征穩(wěn)定，病情不再進展，48 小時后即可進行康復訓練。 大多數的腦出血患者的康復治療在病情穩(wěn)定的前提下，7天～14天就可以進行了。 而靜養(yǎng)不僅影響偏癱患者的運動功能的恢復，而且很容易造成廢用綜合征。2021年02月25日1611
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2021年01月13日2830
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柳葉主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經內科 現(xiàn)在醫(yī)療條件好了，越來越多的中老年人，頭暈、頭痛、臉麻、手麻、腦子不夠用，就去拍一下CT，甚至核磁共振，片子報告上最常見的就是“腔隙性梗死”“腔隙性缺血灶”。很多人看到這些報告，往往會十分害怕、寢食難安，生怕就此帶上腦梗的帽子。 其實，片子報告上的“腔隙性梗死”“腔隙性缺血灶”并不等同于真正意義上的“腦梗死”。這些被統(tǒng)稱為“無癥狀性腦血管病”，是腦部影像學檢查時最常見的“偶遇”。 依據2017年美國卒中/心臟病協(xié)會最新發(fā)布的《無癥狀腦血管病患者的卒中預防》指南，這些影像學表現(xiàn)主要可分為腦白質病變、腦微出血和無癥狀腦梗死。 腦白質病變，不同年齡段，不同部位的分布，代表的臨床意義就可能完全不同。比如說，中青年皮層下點狀的腔隙灶，可能與既往的偏頭痛病史相關。更多見于老年人的，分布在白質和深部的腔隙灶，往往與衰老、高血壓、高血糖、高血脂等危險因素導致的小動脈損傷有關。臨床上，白質和深部的腔隙灶常用Fazekas量表來評價其嚴重程度，老年人中，少量的（Fazekas量表1分）的腦白質病變，并不影響大腦功能。我們認為這樣的腔隙性病灶的存在是屬于正常的，就有點像人額頭的皺紋和頭上的白發(fā)，是衰老的表現(xiàn)。評分越高，腦白質病變越重，較為嚴重的腦白質病變，就值得關注了。 你看，圖片中的確有少量小白點，老年人群有這樣的病灶，我們認為是正常的，就像額頭的皺紋和頭上的白發(fā)，是衰老的表現(xiàn)。 腦微出血，是特殊的磁共振檢查序列——磁敏感加權序列才能發(fā)現(xiàn)的，常表現(xiàn)為片子上一個個小的“黑洞洞”。腦微出血并不是腦出血，別看只有一個字的差別，其意義可是大不相同。與白質病變相似，少量的腦微出血，并不需要治療。大量的腦微出血，就需要請醫(yī)生協(xié)助明確原因并干預。 無癥狀腦梗死，比較特殊，這些梗死灶的位置比較特殊，從病灶的位置推測多為既往的、陳舊的梗死灶，只是當時癥狀很輕或沒有出現(xiàn)相應的癥狀。這類患者被醫(yī)生確診后，需要重視 所以醫(yī)生，我該怎么辦？ 對于沒有癥狀的人，片子上報了“腔隙性梗死”和“腔隙性缺血灶”，大家先無需驚慌，請到我們華山醫(yī)院神經內科腦卒中高危篩查門診或中風專病門診就診。 大部分情況下，主要做好一級預防就可以了。 一級預防包括： * 戒煙、限酒等健康生活方式； * 控制好高血壓、糖尿病、血脂異常等腦卒中危險因素； * 定期隨訪心電圖，篩查心房顫動，必要時啟動抗凝治療。 然而，一旦出現(xiàn)了突然發(fā)生的口角歪斜、一側手腳無力、講話困難等癥狀，這可能就是真正的腦卒中了。這時，我們急性卒中團隊的醫(yī)生強烈建議盡快到最近的卒中中心就診。黃金時間窗內的腦梗死患者可以考慮藥物或手術開通血管，改善預后。 CT和核磁共振都是輔助檢查，醫(yī)生需要結合病史、癥狀和體征，綜合給出準確的診斷。因此，片子報告的“腔?！?，未必是真正意義上的腦梗死，大家不必過于擔憂，請神經內科醫(yī)生把把關。2021年01月10日3292
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 缺血性中風 (腦梗死)與出血性中風 (腦出血)都是腦血管疾病，二者的表現(xiàn)有許多相似之處，如大多見于50歲以上的中老年人，以及程度不同的半身不遂、口眼歪斜、手足麻木，言語不利，甚則昏迷不省人事等。但是，出血與缺血二者在治療上卻有明顯的不同，故在發(fā)病早期如能做出初步的鑒別，對病人的治療和康復都是十分有益的。只有及時確定兩種疾病之間不同的癥狀，才能夠根據疾病的不同，有效的進行搶救護理措施之后，就能夠獲得更好的救治。1.發(fā)病機制不同：腦梗死通常繼發(fā)于腦動脈粥樣硬化，血管內有血栓形成，血流受阻，以致相應的腦組織缺血、壞死。腦出血通常是在長期高血壓和血管病變的基礎上，由于血壓驟然升高引起腦血管破裂而發(fā)病。多于60%患有出血性中風的人在一年內死去，而那些幸存下來的人傷殘得往往更為嚴重。2.起病方式不同：腦梗死多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)病時血壓可以正?；蜉p微的升高，常在睡醒時出現(xiàn)癥狀，病情進展緩慢，偏癱癥狀在數小時到數天內越來越明顯，意識常保持清晰，患者多有頭痛，頭暈，肢體的麻木，感覺異常，口角歪斜等情況，有時候也會發(fā)生癲癇、肢體抽搐等問題。腦出血多因情緒激動、腦力緊張、使勁排便、用力舉重物等，促使血壓驟升而突然發(fā)病，病人突然感到頭痛，并伴有惡心，嘔吐，病情往往在數分鐘至數十分鐘內發(fā)展到高潮，隨即發(fā)生偏癱和意識模糊或昏迷，昏迷時病人呼吸深沉帶有鼾聲。3.CT為鑒別標準：有的病人臨床表現(xiàn)介于兩者之間，僅靠臨床表現(xiàn)難以鑒別，此時則需要做椎穿刺檢查，必要時還可以通過電子計算機X線斷層掃描(CT)檢查，頭顱的CT檢查是區(qū)分出血性中風和缺血性中風的金標準。4.治療方法不同：在發(fā)病早期，缺血性中風可以通過溶栓劑 (如蚓激酶等) 、腦血管擴張劑等藥物來治療，或支架等手術恢復血液向受影響區(qū)域的流動，達到緩解或治愈的目的。對出血性中風的治療就會有所不同，通常情況下，腦出血病人需要安靜，盡量減少搬動，只需要觀察和等待出血的自發(fā)停止，最好就地救治，以防止出血加重，酌用降壓藥物、化瘀止血劑，或偶爾能通過手術或其他程序來治療。重要信息：中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院黃世敬教授團隊長期致力于心腦血管病、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、抑郁癥、腦白質病、帕金森病、更年期綜合征、骨質疏松、內傷雜病及顱內腫瘤術后等病的中醫(yī)藥防治研究。門診掛號請參考本網站《黃世敬醫(yī)生就醫(yī)》。2020年07月08日4479
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周聯(lián)生主任醫(yī)師 銅山區(qū)中醫(yī)院 神經內科 腦梗塞與腦梗死是一回事嗎？雖說兩者都是由腦血管阻塞引起的，但有著本質的差別。有些人將二者通用或者去除腦梗塞的診斷，統(tǒng)稱腦梗死，這樣做著實不妥。從字面上看，二者的意思也是不同的，梗有三個意思，一是指植物的莖，二是指挺直，三是指阻礙。塞是不通、填滿的意思，死是指死亡或生命終結。腦梗塞是一種暫時性的狀態(tài)，腦梗死是一種永久性的結果，腦梗塞是腦梗死的前期表現(xiàn)，腦梗死是腦梗塞發(fā)展的結果。腦梗塞是指腦血管阻塞，血流不通暢，至于腦血管阻塞之后能不能發(fā)展為腦梗死有兩種可能：一種情況是梗塞遲遲不能解除，腦細胞缺血時間長，細胞死亡，稱為腦梗死；另一種是通過抗栓治療，梗塞解除了，血管通了，腦細胞存活下來了，稱為腦梗塞。梗塞在先，梗死在后，梗塞了不一定發(fā)生梗死。所以，不應把腦梗塞與腦梗死混為一談，引起概念上的混亂。腦血管一旦發(fā)生阻塞，腦缺血癥狀立馬出現(xiàn)，血管阻塞與癥狀出現(xiàn)幾乎是同步的，這是由于腦細胞對缺氧的耐受力極差所決定的，兩者之間的差距不會超過數秒。這時，腦細胞的功能雖然出現(xiàn)了障礙，但形態(tài)學上仍沒有改變，不論是CT還是MRI檢查都不能發(fā)現(xiàn)異常。一般情況下，腦血管阻塞后的3-6小時MRI才能發(fā)現(xiàn)異常，6-12小時CT才能發(fā)現(xiàn)異常。所以，診斷腦梗塞的主要依據是臨床癥狀而不是CT和MRI的檢查結果。開始治療的時間也是依據癥狀出現(xiàn)的時間而不是等待MRI和CT出現(xiàn)腦梗死病灶的時間。如等待CT或MRI出現(xiàn)梗死灶再進行治療，就已失去了溶栓治療的最佳時機，留下后遺癥是必然的。患者有腦缺血的癥狀，CT或MRI檢查沒有異常，這時正是溶栓治療的最佳時機，符合溶栓的指征，也提示預后良好。有患者會問，為什么出現(xiàn)腦梗的癥狀后，接診醫(yī)生非要在做過CT或MRI檢查后再進行溶栓治療呢？不是說診斷腦梗塞不依靠CT和MRI嗎？診斷腦梗塞不依靠CT和MRI是對的，但腦梗的癥狀，在少數情況下與小量腦出血、腦腫瘤、腦膿腫等疾病的癥狀相似，憑臨床經驗只能有90%左右的準確率，余下來10%的患者需要通過CT或MRI檢查才能夠確診，為了避免誤診，所以要求在進行溶栓治療前一定要CT或MR檢查，以免發(fā)生意外。腦梗塞能不能發(fā)展成腦梗死，在發(fā)病后2-3個小時就基本確定了，這是由于腦細胞對耐氧的耐受力決定的，如果發(fā)病后3個小時仍不能疏血管，發(fā)生腦梗死的機率幾乎是100%；如果能及時、準確的抗栓治療，疏通了血管，絕大多數不會發(fā)生腦梗死，癥狀可完全恢復。診斷腦梗塞主要是靠臨床癥狀，診斷腦梗死則需要兩個條件，一個是臨床癥狀，另一個是經CT或MRI檢查結果證實。這兩者是疾病發(fā)展的不同階段，并且是連續(xù)性的，要分清兩者的分界點十分困難的，通常情況下，二者之間相差3-12小時，MRI分辨率高，3小時就可將二者區(qū)別開來，而CT則需要6小時以上。從臨床癥狀的變化鑒別腦梗塞還是腦梗死也有參考價值，如果能在發(fā)病后3小時內抗栓治療，癥狀很快好轉，一般情況下不會發(fā)展成腦梗死，否則發(fā)展為腦梗死的可能性大。2020年06月25日2004
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2020年05月21日1538
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