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周聯(lián)生主任醫(yī)師 銅山區(qū)中醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腦梗塞與腦梗死是一回事嗎？雖說兩者都是由腦血管阻塞引起的，但有著本質(zhì)的差別。有些人將二者通用或者去除腦梗塞的診斷，統(tǒng)稱腦梗死，這樣做著實(shí)不妥。從字面上看，二者的意思也是不同的，梗有三個(gè)意思，一是指植物的莖，二是指挺直，三是指阻礙。塞是不通、填滿的意思，死是指死亡或生命終結(jié)。腦梗塞是一種暫時(shí)性的狀態(tài)，腦梗死是一種永久性的結(jié)果，腦梗塞是腦梗死的前期表現(xiàn)，腦梗死是腦梗塞發(fā)展的結(jié)果。腦梗塞是指腦血管阻塞，血流不通暢，至于腦血管阻塞之后能不能發(fā)展為腦梗死有兩種可能：一種情況是梗塞遲遲不能解除，腦細(xì)胞缺血時(shí)間長，細(xì)胞死亡，稱為腦梗死；另一種是通過抗栓治療，梗塞解除了，血管通了，腦細(xì)胞存活下來了，稱為腦梗塞。梗塞在先，梗死在后，梗塞了不一定發(fā)生梗死。所以，不應(yīng)把腦梗塞與腦梗死混為一談，引起概念上的混亂。腦血管一旦發(fā)生阻塞，腦缺血癥狀立馬出現(xiàn)，血管阻塞與癥狀出現(xiàn)幾乎是同步的，這是由于腦細(xì)胞對(duì)缺氧特別敏感所決定的。腦細(xì)胞缺氧早期出現(xiàn)功能障礙，但形態(tài)學(xué)上仍并沒有改變，不論是CT還是MRI檢查都不能發(fā)現(xiàn)異常。一般情況下，腦血管阻塞后的3-6小時(shí)MRI才能發(fā)現(xiàn)異常，6-12小時(shí)CT才能發(fā)現(xiàn)異常。所以，診斷腦梗塞的主要依據(jù)是臨床癥狀而不是CT和MRI的檢查結(jié)果。開始治療的時(shí)間也是依據(jù)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間而不是等待MRI和CT出現(xiàn)腦梗死病灶的時(shí)間。如等待CT或MRI出現(xiàn)梗死灶再進(jìn)行治療，就已失去了溶栓治療的最佳時(shí)機(jī)，留下后遺癥是必然的。患者有腦缺血癥狀，而CT或MRI檢查沒有異常，這時(shí)正是溶栓治療的最佳時(shí)機(jī)，符合溶栓的條件，提示預(yù)后良好。有患者會(huì)問，為什么出現(xiàn)腦梗的癥狀后，接診醫(yī)生非要在做過CT或MRI檢查后再進(jìn)行溶栓治療呢？不是說診斷腦梗塞不依靠CT和MRI嗎？診斷腦梗塞不依靠CT和MRI是對(duì)的，但腦梗的癥狀，在少數(shù)情況下與小量腦出血、腦腫瘤、腦膿腫等疾病的癥狀相似，憑臨床經(jīng)驗(yàn)只能有90%左右的準(zhǔn)確率，余下來10%的患者需要通過CT或MRI檢查才能夠鑒別，為了避免誤診，所以要求在進(jìn)行溶栓治療前一定要做CT或MR檢查，以免發(fā)生意外。腦梗塞能不能發(fā)展成腦梗死，在發(fā)病后2-3個(gè)小時(shí)就基本確定了，這是由于腦細(xì)胞對(duì)耐氧的耐受力決定的，如果發(fā)病后3個(gè)小時(shí)仍不能疏血管，發(fā)生腦梗死的機(jī)率幾乎是100%；如果能及時(shí)、準(zhǔn)確的抗栓治療，疏通了血管，絕大多數(shù)不會(huì)發(fā)生腦梗死，癥狀可完全恢復(fù)。診斷腦梗塞主要是靠臨床癥狀，診斷腦梗死則需要兩個(gè)條件，一個(gè)是臨床癥狀，另一個(gè)是經(jīng)CT或MRI檢查結(jié)果證實(shí)。這兩者是疾病發(fā)展的不同階段，并且是連續(xù)性的，要分清兩者的分界點(diǎn)十分困難的。一般情況下，二者之間相差3-6小時(shí)，發(fā)病3小時(shí)MRI就可將二者區(qū)別開來，而CT則需要6小時(shí)以上。從臨床癥狀的變化鑒別腦梗塞還是腦梗死也有參考價(jià)值，如果能在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)抗栓治療，癥狀很快好轉(zhuǎn)，一般情況下不會(huì)發(fā)展成腦梗死，否則發(fā)展為腦梗死的可能性大。2020年06月25日
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劉佳副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)病學(xué)中心 眾所周知，腦梗死是由于血管狹窄或堵塞引起的重疾，因此，進(jìn)行檢查主要從兩方面進(jìn)行： ①是否存在血管狹窄或閉塞； ②是否存在導(dǎo)致血管狹窄或閉塞的疾病。 判斷血管狹窄或閉塞的檢查常用啥? 1、血管超聲檢查：腦血管狹窄初步篩查的首選！ 頸部和腦部血管超聲檢查，能夠幫助判斷頸部和腦部血管是否存在血管狹窄或堵塞，對(duì)于頸部血管是否存在斑塊及其大小、是否穩(wěn)定也能清楚判斷。這項(xiàng)檢查第一大優(yōu)點(diǎn)在于非常安全，沒有創(chuàng)傷，即便是孕婦和嬰幼兒也可以進(jìn)行，完全不必?fù)?dān)心會(huì)帶來什么損傷；第二大優(yōu)點(diǎn)是便宜。 2、CT血管造影（CTA）檢查 CT血管造影檢查過程類似于做CT檢查，躺在CT檢查機(jī)器中幾分鐘就能完成，檢查結(jié)果比較客觀，準(zhǔn)確度高，檢查結(jié)果真實(shí)，幾乎可以達(dá)到“金標(biāo)準(zhǔn)”。但在該檢查時(shí)需要通過靜脈“打藥”（即注射對(duì)比劑），同時(shí)CT檢查存在極低計(jì)量的輻射，不適合用于孕婦。 3、磁共振血管造影（MRA）檢查 磁共振血管造影檢查過程類似于磁共振檢查，檢查的時(shí)候一般無需“打藥”即可清晰顯示出血管狀況，檢查結(jié)果相對(duì)比較客觀，但有時(shí)會(huì)夸大血管病變嚴(yán)重程度。但是如果體內(nèi)存在一些特殊的“金屬”，可能并不適合進(jìn)行這項(xiàng)檢查。 說了這么多，到底應(yīng)該選擇哪項(xiàng)檢查呢？ 目前，國內(nèi)外均推薦首選血管超聲檢查，當(dāng)血管超聲檢查提示存在問題，或是診斷不明確的時(shí)候再進(jìn)行CT血管造影或磁共振血管造影。 CT血管造影和磁共振血管造影應(yīng)該選擇哪一個(gè)呢？ 總體來講兩種檢查對(duì)于血管病狹窄或閉塞的準(zhǔn)確度都很高，但又各有優(yōu)勢。當(dāng)然，也并不是兩種都適合用于每個(gè)人。因此，醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的具體情況和醫(yī)院的情況選擇一種適合于您的檢查。所以，不要過于糾結(jié)選擇哪一種，任何一種足以診斷您是否存在血管閉塞或狹窄了。 除了上述三種檢查，還有別的手段嗎？ 上述三項(xiàng)檢查檢查基本可以用于所有頸部和腦部血管狹窄或閉塞的診斷，這三項(xiàng)檢查也是目前國內(nèi)外醫(yī)院常用的檢查手段。除此之外，還有一些其他手段，比如數(shù)字減影血管造影（DSA）、高分辨率磁共振血管壁成像檢查等，這些檢查通常在需要對(duì)血管狹窄或堵塞進(jìn)行治療時(shí)，用于手術(shù)前的檢查。2020年03月20日4366
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 1.戒煙、避免被動(dòng)吸煙。 2.注意控制血壓，保持血壓＜140/90mmHg以下，如：硝苯地平緩釋片（拜新同）、琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）47.5mg、纈沙坦膠囊（代文）、吲達(dá)帕胺緩釋片、馬來酸依那普利片等降壓藥物，用量需根據(jù)每個(gè)病人血壓情況調(diào)整。 3.注意監(jiān)測血糖，非空腹血糖保持在11.1mmol/L以下。 4.清淡飲食、使用降脂類藥物，建議控制低密度脂蛋白水平在100mg/dl以下，如：阿托伐他汀鈣片（立普妥）、瑞舒伐他汀鈣片（可定）均1片/次，1次/天。 5.抗血小板和抗凝治療，如氯吡格雷75mg（波立維）1片/次，1次/天；阿司匹林腸溶片100mg 1片/次，1次/天；吲哚布芬片200mg 半片/次，2次/天；替格瑞洛片90mg（倍林達(dá)） 首次劑量 1片/次，2次/天，后期則改為1片/次，1次/天（注：首次劑量需與阿司匹林腸溶片合用）。 6.適當(dāng)鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。復(fù)查時(shí)間：術(shù)后的定期隨訪：術(shù)后3月、6月、12月復(fù)查頸動(dòng)脈彩超、頭頸聯(lián)合CTA等相關(guān)檢查。期后則每隔6-12月復(fù)查一次。對(duì)于術(shù)前合并有左鎖骨下動(dòng)脈狹窄、椎動(dòng)脈狹窄的病人，建議在術(shù)后3-6月的時(shí)候行支架置入，更好的改善腦缺血癥狀。2020年02月18日1940
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陳偉民副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 原創(chuàng)李文杰 整理神經(jīng)時(shí)間2019-11-21來自大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院的唐偉主任，在丁香公開課上詳細(xì)講述了昏迷患者的診斷要點(diǎn)，本文整理了其中格拉斯昏迷評(píng)分的相關(guān)內(nèi)容。GCS評(píng)分法應(yīng)用領(lǐng)域及評(píng)估頻次GCS 昏迷評(píng)分主要運(yùn)用于腦卒中患者、顱腦術(shù)后以及各種原因?qū)е虏煌潭然杳缘幕颊摺Ｖ饕菍?duì)昏迷患者進(jìn)行評(píng)估，清醒患者不適用此評(píng)分法?？梢杂脕恚鹤鳛樽≡核劳龊瓦h(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)；對(duì)腦出血患者預(yù)后的早期預(yù)測對(duì)老年患者術(shù)后繼發(fā)大面積腦梗死的評(píng)估局限性：GCS 評(píng)分法不包含腦干反射；不適用喝酒的人；不適用服用安眠藥的患者GCS 評(píng)分的評(píng)估頻次每 12 小時(shí)進(jìn)行 GCS 昏迷指數(shù)評(píng)分，對(duì)于病情不穩(wěn)定進(jìn)展比較快的患者每 4-6 小時(shí)評(píng)估一次并做好記錄。有些剛接觸工作的同學(xué)，入院評(píng)一次，出院評(píng)一次，是不正確的，評(píng)分主要為了監(jiān)測病程的演變過程。GCS 評(píng)分的操作方法1. 睜眼反應(yīng)以下圖表均可點(diǎn)擊后放大查看2. 語言反應(yīng)3. 肢體運(yùn)動(dòng)4. GCS 評(píng)分的判讀GCS 評(píng)分滿分 15 分，最低 3 分。評(píng)分越高，病情越輕；評(píng)分越少，病情越重；8 分以下，患者昏迷較重。答疑環(huán)節(jié)在公開課上，唐偉主任還就學(xué)員提出的疑問進(jìn)行了解答1. 這個(gè)評(píng)分是針對(duì)昏迷的，那么昏迷的患者怎么能叫的醒并配合檢查呢？對(duì)評(píng)分的操作理解錯(cuò)了，并非需要患者醒來，就根據(jù)患者的狀態(tài)實(shí)事求是地按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)即可。如睜眼反應(yīng)，可正常音量或高音量呼叫患者，但不接觸患者，看患者是否能醒，并不是先將昏迷患者呼叫醒來再評(píng)分。醫(yī)生按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作并打分即可，不用患者配合。2. 臨床上急性腦梗死患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)清楚合并完全混合型失語，這種患者意識(shí)清楚，但就是聽不懂，也說不出來，無法完成指令性動(dòng)作，這種情況評(píng)分 15 分可以嗎？這種情況不要進(jìn)行 GCS 評(píng)分，此患者意識(shí)清楚，是清醒狀態(tài)就不需要用格拉斯哥昏迷評(píng)分。本文由李文杰根據(jù)唐偉主任的系列課程「神內(nèi)常見癥狀的定位 &定性診斷」中昏迷的相關(guān)章節(jié)整理而成。2020年01月08日13982
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張維主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 針灸科 腦梗塞患者在定期復(fù)查的過程中所需要進(jìn)行的項(xiàng)目。 第一是血液學(xué)檢查，比如說血常規(guī)。 血生化檢查。 那么，還有一些其他的針對(duì)腦梗塞的檢查，比如說血同型半胱氨酸水平那么做這些檢查的目的主要是看一下患者的一些危險(xiǎn)因素，比如說血糖血脂。 同型半胱氨酸是否得到有效的控制。 那么，第二方面就是進(jìn)行一些類似于超聲的這種輔助檢查。 看一下血管內(nèi)的斑塊是否有進(jìn)展。 那么，第三，也就是影像學(xué)的檢查，可以考慮定期復(fù)查。 頭顱的CT或者核磁。 呃，有條件還可以做和影像學(xué)的血管檢查，對(duì)顱內(nèi)的病灶或血管情況進(jìn)行一個(gè)適當(dāng)?shù)脑u(píng)估。2019年11月09日12018
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腦梗塞相關(guān)科普號(hào)
余可誼醫(yī)生的科普號(hào)
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中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
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