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伊志強主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 神經外科 這個話又題呢，72歲老人腦積水什么治療辦法??？那么首先來說啊，這個腦積水的診斷啊，腦積水的診斷呢，我們首先要做一下比CT核磁啊，看到腦室大，那出現間質性水腫，第二一個我們還要看他是否有相關腦積水的癥狀和體征，如果說都診斷清楚了，視腦積水也需要治療的話，那么最我們最常用最有效的辦法，就最簡單微創(chuàng)的辦法，就是做一個腦室腹腔分流術，那么就放一個管子，腦室端在皮下，打一隧道，肚子這開一小口，把這個水呢引到肚子里邊去，那么解決腦積水的問題，但是對于老年人呢，我們還要除外，呃，它是一個腦積水，還是說腦萎縮引起的腦室增大，這需要做鑒別，所以您如果說是有條件的話，可以帶別人的資料，那么最好帶病人，呃，或者至少能帶資料呢來。 門診看一下，或者不方便的話，可以在線上提交一下資料，來幫你進一步看一下。2022年12月06日
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曲鑫主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經外科 神經內外科經常需對病人進行腰椎穿刺操作，病人及家屬經常緊張地問是抽取骨髓嗎？明確地告訴大家，不是抽取骨髓，腰椎穿刺只是經過腰椎間隙，通常為腰椎2/3,3/4,或4/5間隙抽取從顱腔流下的腦脊液。1、測量顱內壓的高低；2、通過對腦脊液的化驗檢查，包括腦脊液常規(guī)和生化，可以判斷顱內是否感染或者出血等；3、對顱內感染患者取腦脊液可以細菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗，可以找到致病菌及敏感的抗菌藥物；4、可以通過腦脊液置換，減輕蛛網膜下腔出血患者的頭疼癥狀，防止粘連，預防繼發(fā)性腦水腫；5、可以進行鞘注藥物，使藥物直接進入蛛網膜下腔，控制顱內感染等。2022年07月03日222
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陳祎陽主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經外科 但是呢，具體到腰穿這個手術的時候呢，我們也要非常重視。 我們知道腦積水除了我們最常見到的老年性的積水以外，還有許多患者是其他原因造成的積水，比如手術以后的積水，比如。 腦子里面長了腫瘤或者有了囊腫，正好堵住了腦脊液循環(huán)的積水，這種積水和老年的積水是不一樣的，老年的積水好像一個平靜的水庫，水庫里面的水量增加了啊，但是呢，波瀾不驚。 像一壇。 死水一樣，這是老年積水的一個特點。 而年輕人的積水，手術后的積水，外傷后的積水，出血后的積水，有好多是由于。 往外流淌的河流堵塞了，所以呢，積水量增加了，這種積水呢，我們叫梗阻性積水。 這種積水如果要是做腰穿檢查的話，那么就要非常非常小心了，需要有經驗的醫(yī)生來完成，為什么呢？一旦穿刺從下面往外排水，而上面要不通的話，那是有一定風險的。 我們從下面穿刺以后，特別緩慢的放出腦脊液，可以知道顱內的壓力，但是呢，在梗阻性積水的過程中，我們放液要非常非常的小心。 另外呢，腰椎穿刺呢，也有一定的技術含量，需要呢扎的比較準確，減少病人的痛苦。 啊，盡量能，能夠呢，像護士扎業(yè)一樣，一針成功，那是最理想的。 通過腰穿，我們可2022年03月21日510
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陳祎陽主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經外科 大家上午好，在這里呢，利用一點時間給大家講解一下腦積水與腰穿試驗的關系。 我們知道呢，腦子里面水多了，形象的說呢，就是腦積水。 我們呢，在收治的老年患者過程中呢。 大部分患者需要做一下腰穿檢查，然后呢，根據情況來決定其腦積水的治療。好多家屬跟我咨詢，為什么要做腰穿檢查，意義是什么，有沒有風險？在這里呢，我把腦積水與腰穿的關系給大家講解一下。 我們知道呢，腦子里的水多了，叫腦積水，可是呢，有好多老年患者呢，他是有其他的疾病的，不單純說腦積水一個疾病。 腦積水的主要診斷呢，它的癥狀呢，一般來說呢，是癡呆啊，各方面的智力水平下降，行走的不穩(wěn)定啊，共計的失調，以及小便憋不住尿，那么呢，我們知道很多老年人。 單純是老了，也可能有上述這些。 疾病的發(fā)生怎么能判斷是由積水引起引起的呢？這里面呢，就要做一個腰穿檢查，什么叫腰穿檢查呢？用一根大約這么長的針，從脊髓的四五間隙和三四間隙扎進去，把腦子里面的水放出一點，放出多少呢？大約30到50毫升。 這個呢，就叫腰穿實驗，我們可以知道腦袋內部的壓力，可以知道放出這些液體以后，老人恢復的情況，如果放出液體以后，老人立竿見影的收2022年03月21日514
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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經外科 許加軍教授簡介：男，主任醫(yī)師，博士，山東大學碩士研究生導師，美國耶魯大學高級訪問學者，山東省第一批神經外科博士，山東省神經外科學會委員及神經腫瘤專業(yè)組委員，山東省醫(yī)師協會委員，山東省激光醫(yī)學會常務委員、理事，山東省抗癌協會常務委員，山東省醫(yī)學會神經腫瘤專業(yè)骨干專家。擅長微創(chuàng)手術治療顱腦各部位膠質瘤、腦膜瘤、聽神經瘤、垂體瘤等顱內腫瘤以及脊髓.髓內腫瘤、腦積水，小腦扁桃體下疝，顱腦損傷、腦血管病及先天顱腦疾病。尤其是對深部及顱底腫瘤有獨到之處。 正常壓力腦積水（NPH）是指以步態(tài)障礙、認知障礙和尿失禁三聯征為臨床表現，患者病情表現為不同程度的進行性發(fā)展，影像學檢查具有腦室擴大， 腦脊液壓力測定在 70～200 mmH2O（1 mmH2O = 0.0098 kPa）的一組臨床綜合征。 概 述 1936 年 Riddoch 等報道了有認知障礙、步態(tài)不穩(wěn)，但沒有頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等典型顱內壓增高的NPH 病例，1965 年 Adams 和 Hakim 等首先提出 NPH 綜合征的概念，報道3例 NPH 患者，其臨床表現為認知障礙、行走困難及尿失禁三聯征，同時腦室擴大，腰穿腦脊液壓力在正常范圍。 NPH臨床分為兩類。一類繼發(fā)性 NPH（sNPH），常繼發(fā)于有明確發(fā)病原因的顱腦創(chuàng)傷、蛛網膜下腔出血、顱內感染、腦炎等疾?。坏诙愄匕l(fā)性 NPH（iNPH），臨床中無明確的病因， 該病多發(fā)于成年人，規(guī)范的術前評估下，腦脊液分流手術可使大部分患者的癥狀得到改善。目前，國內缺乏 iNPH 流行病學資料。據挪威的流行病學調查資料，疑似 iNPH 的患病率大約在 21.9 /10 萬人，發(fā)病率約為 5.5/10 萬人。iNPH 通常隨著年齡增大患病率大幅度升高 。有研究表明，日本 61 歲以上人群「 基于 MRI 影像支持的可能 iNPH 患病率」平均為 1.1%。在某些特定人群，如疑似帕金森綜合征而就診的人群中， 患病率則高達 19%。 研究發(fā)現，iNPH 主要為老年人，該病容易誤診為老年癡呆、帕金森綜合征，部分 iNPH 患者可能同時合并癡呆及帕金森綜合征。iNPH 的病理生理機制尚不完全明確。一個主要理論是顱內靜脈系統(tǒng)順應性降低，表現為 CSF 搏動性減弱和蛛網膜顆粒功能受損，從而影響了 CSF 的流動和吸收。由于 CSF 吸收減少，腦室擴大，相應腦室旁白質間質水腫，腦血流減少，代謝障礙而產生臨床癥狀。近年的影像學研究證實， 分流手術后腦室旁前額葉區(qū)域的間質水腫，錐體束通路受損、中腦結構受壓等多種病理改變均有所改善，表明神經系統(tǒng)癥狀的發(fā)生是因多個病理生理改變引起的。 發(fā)病機制 炎癥反應 目前，普遍認為，CSF的循環(huán)流動障礙是腦積水的主要發(fā)病機制之一。因為，CSF 由脈絡叢上皮細胞（choroid plexus epithelial，CPE）分泌，沿著特定的通路流動（腦室系統(tǒng)），被靜脈竇吸收（主要是上矢狀竇），所以，CPE 分泌CSF增多或靜脈吸收受阻都可能引發(fā)iNPH，而炎癥反應對兩者均有影響。研究表明，感染、創(chuàng)傷、出血等誘發(fā)的腦膜或腦室炎癥反應可引起腦積水，可能的機制包括：①腦膜或腦室的炎癥，誘發(fā)室管膜瘢痕，致使腦室內阻塞和積水；②炎癥誘導CPE分泌CSF增多，導致腦積水；③胎兒腦室炎癥還可能導致室管膜纖毛發(fā)育障礙和功能異常，影響室管膜纖毛沿腦室壁的黏附和定位，導致 CSF循環(huán)動力學異常，引起腦積水。 滲透理論 除了被廣泛認可的CSF循環(huán)流動理論，近年來，有學者提出CSF滲透理論。循環(huán)理論建立在腦實質對水分子不通透的前提下，但有研究發(fā)現，雖然有血腦屏障、CSF-腦屏障以及CSF-血液屏障的存在，腦實質還是可以通過水通道蛋白和離子通道對水分子通透，因此衍生出了滲透理論。滲透理論與炎癥中CSF的高分泌有些類似，區(qū)別 在于CSF 高分泌時強調的是CPE對 AQP1 和NKCC1等離子通道的一種主動調控，而滲透理論強調的則是CSF的溶劑---水分子在腦室系統(tǒng)與腦實質、淋巴或靜脈之間的一種雙向流動。這種雙向流動與AQP和相關的離子通道、大分子物質的滲透壓及相關的清除機制有關。如果雙向流動過程出現阻塞，特別是吸收過程的阻塞（實質是功能的障礙，而不是機械的阻擋），則有可能引起iNPH。 CSF循環(huán)動力學異常 CSF循環(huán)動力學包括經典循環(huán)通路及修正后通路，前者是指CSF從CPE產生，經由腦室系統(tǒng)進入蛛網膜下腔，最后被蛛網膜顆粒吸收的過程；后者主要是強調動脈搏動驅動周圍間隙的 CSF，經由星形膠質細胞終足上的AQP4，進入腦實質周圍間隙，與實質細胞的代謝廢物及組織間液混合后，進入靜脈或神經周圍間隙，最后匯入靜脈或淋巴的過程。 淋巴引流障礙 除靜脈竇外，淋巴系統(tǒng)也可能是CSF外流的一種途徑，即在動脈搏動的驅使以及AQP4的參與下，CSF 與代謝廢物和組織液混合之后，匯入腦膜基底部和頸部淋巴。血管周圍的流入和流出被認為是CSF-組織間液流動的低阻力途徑，因為它的寬度比組織間隙或大腦細胞結構之間的間隙大幾個數量級。盡管如此，淋巴引流仍然是有爭議的。目前，較為被認同且有特征性的淋巴流出路線是沿著嗅神經和篩板，通過鼻粘膜進入頸部淋巴管。 影像學表現 1. 頭顱 CT：腦室擴大，Evan‘s 指數（兩側側腦室前角間最大距離與同一層面的最大顱腔之比）＞0.3，側裂池增寬， 部分患者腦室旁白質可見低密度影。 2. 頭顱 MRI： （1）特征性表現：腦室擴大，Evan‘s 指數 ＞0.3；在冠狀層面顯示：側裂池以上及中線兩側腦溝及蛛網膜下腔變窄，多見于額葉后部及頂葉，與之形成鮮明對照的是側裂池、大腦凸面下部（側裂池以下）及腹側腦溝腦池增寬， 形成本病 特有的 「 蛛網膜下腔不成比例擴大的腦積水」（DESH），部分患者不顯示 「 DESH」 征。 （2）其他 MR 影像特點：部分患者在中線旁存在孤立分布的單個或多個橢圓形或類圓形腦溝擴大征象。腦室旁白質和深部白質常見缺血性改變，在 T1WI 和 T2WI 上分別呈稍低、稍高信號。部分患者可伴有腦萎縮，但其海馬萎縮及海馬旁溝增寬較 Alzheimer‘ 病患者輕。在冠狀位測量胼胝體角（冠狀位掃描定位垂直于前后聯合連線，測量層面通過后聯合）＜90°，矢狀位影像胼胝體變薄伴有 扣帶回溝后半部較前半部狹窄。有關腦脊液電影成像在診斷 iNPH 中的價值尚未有明確結論。 3. 腦血流量：應用 SPECT 技術對 iNPH 患者腦血流量進 行評估處于研究階段，尚缺乏證據充分的高級別證據。有研究顯示，iNPH 表現為腦血流量明顯減少，以大腦前動脈供血區(qū)域減少更為明顯，胼胝體周圍、側裂及額葉呈低灌注，頂部皮質、中線旁額、頂葉腦血流量相對升高，可能與該區(qū)灰質密度高，蛛網膜下腔變窄相關。 4. 腦池造影：與正常人比較，放射性核素或 CT 腦池造影檢查在腦積水患者中表現腦室返流及大腦凸面核素活性存在時間延長的特點。此在 iNPH 診斷的準確性上并無太大價值，為有創(chuàng)檢查，不推薦使用 。 疾病管理及治療 目前，證實外科治療是 iNPH 的有效治療措施，以各種分流手術尤其是腦室腹腔分流術（VPS）最多見，早期手術可明顯改善患者病情及預后。 1. 適應證：一旦診斷為 iNPH，經充分評估符合臨床診斷，可盡早手術治療。 2. 禁忌證：嚴重基礎疾病不能耐受手術、不能臨床糾正的凝血功能障礙、顱內感染、分流通道有感染灶、 腹腔感染等。 3. 手術方式：外科治療 iNPH 的手術方式與其他類型的 交通性腦積水無根本差別， 主要包括：VPS、腦室心房分流術、腰大池腹腔分流術等。以 VPS 為主要術式。分流術后大部分患者臨床癥狀得到改善。 （1）VPS：此手術方式的技術較成熟，并發(fā)癥發(fā)生率較低。目前是 iNPH 的主要治療方法。 ①分流裝置選擇：分流裝置主要包括可調壓閥門、定壓閥門、流量調節(jié)閥門、抗重力裝置、抗虹吸裝置，條件容許情況下推薦可調壓分流系統(tǒng)，其可根據患者臨床癥狀及影像學表現進行體外調壓，避免了再次手術。抗重力閥門在不影響治療效果的前提下，可降低過度分流發(fā)生的概率，可能更適合體位經常變動的患者，但對于長期臥床的患者，簡單牢靠的定壓閥門也是選擇。 ②分流閥壓力調整目標：根據分流手術前的腰穿壓力基礎數據，建議術后首次調整壓力循序漸進， 不宜過低， 以初始壓力下調 10～30 mmH2O 為宜，后期需根據患者的臨床表現、影像學變化等進行動態(tài)調節(jié)，以達到個體化治療之目的。 （2）腰大池腹腔分流術：有研究表明，腰大池腹腔分流術對 iNPH 患者有明確療效，相對安全，針對患者或家屬不愿意經顱手術的情況，可作為 VP 分流術的替代治療，但缺乏大型前瞻性研究的支持。操作流程相對簡單，且不進行顱內侵入性操作，有較低的感染風險，但其分流效果不穩(wěn)定，并發(fā)癥發(fā)生率較高。并發(fā)癥包括：分流管梗阻、腿痛，有腰椎疾病的老年患者高發(fā)，故不推薦用于患有腰椎僵直或腰骶部有壓瘡的患者。腰大池腹腔分流的術后管理極其重要，要調整適合的壓力，防止過度分流的發(fā)生，尤其是體位變動較大的患者。 （3）其他分流方法：腦室心房分流術、腦室靜脈竇分流術、腦室胸腔分流等目前在 iNPH 患者中應用較少；內鏡下第三腦室造 瘺術，為梗阻性腦積水的主要術式，目前較少用于 iNPH 的治療，部分學者認為其可用于治療 iNPH，但缺乏大型臨床研究的支持。 參考文獻： [1] KlingeP, HellstromP, TansJ, et al. One-year outcome in the European multicentre study on iNPH[J]. Acta Neurol Scand, 2012，126(3): 145–153. DOI：10.1111/j.1600–0404.2012.01676.x. Epub 2012 May 10. [2]BretP, GuyotatJ, ChazalJ. Is normal pressure hydrocephalus a valid concept in 2002? A reappraisal in five questions and proposal for a new designation of the syndrome as “chronic hydrocephalus“[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002, 73(1)：9–12. [3]ShprecherD, SchwalbJ, KurlanR．Normal Pressure Hydrocephalus: Diagnosis and Treatment[J]．Curr Neurol Neurosci Rep, 2008, 8(5): 371–376. [4]MoriE, IshikawaM, KatoT, et al. Guidelines for Management of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus: Second Edition[J]. Neurol Med Chir, 2012, 52(11)：775–809. [5] 劉彤,何沛邦,李明昌.特發(fā)性正常壓力腦積水發(fā)病機制的研究新進展[J].中國臨床神經外科雜志,2021,26(02):133-132021年12月24日355
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林超副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 神經外科 腦積水手術分兩種：一種是三腦室底造瘺；一種是腦室-腹腔分流；做分流的相對比較多。 如果是造瘺，就簡單多了，因為體內沒有異物存留，只要瘺口沒堵上，就不會復發(fā)。如果瘺口堵上了，腦積水又會重新加重，就會出現頭痛、頭暈、嘔吐等顱高壓表現，跟造瘺前一樣。所以一般平時沒有癥狀，可以兩三年做一次磁共振。 如果是分流手術，術后就要多注意了，畢竟分流管也是人工機械，是機械就會有故障，特別是帶調壓功能的分流管，更加要注意。一般分流后一年至少門診復查一次，主要是檢查管子有沒有斷裂、堵塞或者壓力閥門失靈。檢查項目一般包括閥門手法按壓測試、閥門測壓、頭顱三維CT和腹水超聲。正常情況下閥門按壓后可以順利回彈；分流管通暢的情況下源源不斷的腦脊液流到腹腔內，所以做B超時會提示腹腔內積液，如果沒有積液，說明分流管有梗阻，需要及時處理。三維CT可以排查閥門兩端跟分流管的連接有沒有脫落。 如果您的孩子做了分流手術，請定期來我門診檢查。 我的門診時間：周二全天；周五下午。 門診地點：浙江 杭州 濱盛路3333號 浙江兒院濱江院區(qū)門診四樓I區(qū) 掛號方式：浙大兒院APP掛號；微信或支付寶里醫(yī)療健康；網上預約掛號；門診當天加號。2021年12月15日1851
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趙強主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 神經外科腦血管病、脊柱脊髓科 如何診斷腦積水？ 1．臨床癥狀和體征： 頭顱及前囟增大（嬰幼兒），顱內壓增高的臨床癥狀和體征（頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫），腦組織受壓引起進行性腦功能障礙表現（智能障礙、步行障礙、尿失禁）。 2．腦室穿刺測壓：高于正常值（小兒，40-110mmH2O，成人 80-180mmH2O）。成人正常壓力腦積水的腦室內壓力在正常值范圍內。臨床常以患者側臥位腰穿測蛛網膜下腔壓力代表腦室內壓力，梗阻性腦積水嚴禁做腰蛛網膜下腔穿刺測壓。 3．頭顱影像學檢查 ： (1)梗阻性腦積水： 頭顱X線片為顱骨內板可見指壓痕(慢性病例)。CT見腦室擴大，雙額角徑或顱內徑（Evans指數）＞0.33是診斷腦積水的標志性指標；額角變銳＜100度；顳角寬度＞3mm；腦室邊緣模糊，室旁低密度暈環(huán)；基底池，腦溝受消失。MRI為矢狀位 T1可顯示導水管梗阻，幕上腦室擴大；胼胝體變薄向上拉伸；穹窿、大腦內靜脈向下移位、第三腦室底疝入擴大的蝶鞍。T2顯示腦脊液樣的指紋狀高信號向腦室外延伸到腦組織，間質水腫在腦室角周圍明顯；腦室內腦脊液形成湍流；導水管流空消失。增強 T1顯示 軟腦膜血管淤滯，類似于腦膜炎改變。心電門控相位對比MRI電影為在導水管中無明顯腦脊液流動。推薦影像學檢查：3D CISS序列可減少腦脊液流動偽影，更好顯示腦室輪廓及透明隔，心電門控相位對比MRI電影。 (2)正常壓力腦積水： CT見腦室擴大伴額角變鈍 。MRI有腦室擴大 ；額角顳角擴大不伴海 馬萎縮 ；基底池 、外側裂擴大 ，腦溝正常 ；部分病例在質子密度像及常規(guī)自旋回波序列可消失導水管流空現象；腦脊液電影可消失腦脊液流速增加。推薦影像學檢查是心電門控相位對比MRI電影。 (3)蛛網膜下腔增寬（腦外積水）： CT見雙側額部（前部半球間裂）蛛網膜下腔增寬＞15mm；腦池增寬；輕度腦室擴大；增強CT顯示靜脈穿過蛛網膜下腔。MRI有蛛網膜下腔增寬伴穿行血管；在所有序列，蛛網膜下腔內為腦脊液信號；推薦影像學檢查 ：多普勒超聲顯示靜脈穿行蛛網膜下腔 ；MRI排除慢性硬膜下積液 ；增強CT或MRI排除基礎病因。 4．其他特殊檢查：神經電生理檢查，MRI的腦脊液動力學檢查等。 上述措施和檢查方法，可以輔助我們診斷腦積水。 保定市第一中心醫(yī)院是國家衛(wèi)健委高級卒中中心， 保定市第一中心醫(yī)院神經外科是保定市醫(yī)學重點專科， 保定市第一中心醫(yī)院的醫(yī)療設備（CT/MRI/DSA）等硬件條件具有區(qū)域領先優(yōu)勢， 腦積水治療經驗極其豐富， 我們愿意為您的健康保駕護航！2021年11月30日1400
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腦積水相關科普號
夏成雨醫(yī)生的科普號
夏成雨 主任醫(yī)師
廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院
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郭學軍醫(yī)生的科普號
郭學軍 副主任醫(yī)師
遼寧省人民醫(yī)院
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毛之奇醫(yī)生的科普號
毛之奇 主任醫(yī)師
中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心
神經外科
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