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許志恩主任醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 神經內科 回憶起來，那已經是十多年前的事情了。一個寒冬的深夜，我正在甜夢中沉睡，一陣急速的電話聲把我驚醒，朦朧中拿起床邊的電話，電話那邊馬上傳來總住院醫(yī)師小李的聲音：“現(xiàn)在來了一個小腦大面積梗塞的病人，梗塞灶導致的水腫已經壓迫了第四腦室的出口，CT顯示大量的腦積水。病人現(xiàn)在處于深昏迷狀態(tài)，瞳孔也開始慢慢變大，情況非常危急，想請您來看一下并決定下一步的處理方案?！甭犕赀@番話，我的睡意立刻消失得無影無蹤。我知道，這種情況，病人隨時有死亡的可能，從現(xiàn)在起的每一分每一妙都與這個病人的生命息息相關！我馬上從床上跳起來穿好衣服，快步往科室趕去。因為我住在醫(yī)院的宿舍里，不到5分鐘就趕到了。我迅速通過值班醫(yī)生和總住院醫(yī)師了解情況并查看了病人。病人的病情果然嚴重：呼吸急速；深昏迷；瞳孔在慢慢變大還發(fā)著高熱，一天內前后兩張頭部CT片對比顯示腦積水明顯加重。這預示著病人正在一步步走向死亡。總住院醫(yī)師已經意識到這種情況并將病人頭發(fā)剃光，做好了腦部穿刺減壓的準備。我迅速簡明扼要地將病情和我們準備做的治療向病人的兒子做了說明。他的兒子十分明事理且十分果斷干脆，馬上同意醫(yī)生的治療措施！并請醫(yī)生盡力而為，表示不管結果如何，家屬絕無怨言！聽罷此言，我一聲令下，早已準備好的一切器械物品馬上推到病床前，我抬頭看看墻上的時鐘，已經是下半夜3點多了。我馬上開始鉆顱置管、腦室引流減壓手術。手術還算順利，當我鉆穿顱板放進引流管時，一股腦脊液噴涌而出，其壓力之高可想而知！前后不到一小時手術就結束了。做完手術，我便立刻對病人再進行一次檢查和評估，發(fā)現(xiàn)病人的瞳孔已經恢復正常，呼吸也慢慢平順下來，意識情況也由深昏迷轉為中昏迷，手術收到了預期的效果。但我還不敢掉以輕心，因為我發(fā)現(xiàn)病人喉中痰鳴十分明顯，似有痰堵住出不來的感覺，用吸痰管也吸不出來，這說明痰液很深。我又馬上接上多參數監(jiān)護儀，發(fā)現(xiàn)病人的血氧飽和度在慢慢下降，這是一個不好的征兆，提示著腦血管病常見的并發(fā)癥：肺部感染導致呼吸道的梗阻、缺氧。這樣的并發(fā)癥同樣嚴重威脅到病人的生命，必須做緊急的處理以保持呼吸道的通暢。像接力賽一樣，我們聯(lián)系上五官科的醫(yī)生，請他們?yōu)椴∪俗鰵夤芮虚_以協(xié)助排痰和保持氣道通暢。五官科醫(yī)生也是一叫就到，他們了解清楚情況后就開始做氣管切開術。真是一路綠燈！手術也很順利，待放置好氣管套管，經套管進入并吸出大量粘稠膿性痰液后，病人的情況大大改觀，各項指標都向著好的方向發(fā)展。直到此時，我心里清楚，病人獲救的希望已經增加到80％以上了，我們也大大松了一口氣。轉頭看看窗外，不知什么時候天已經開始亮起來了，再看看墻上的鐘，呵呵，已經快7點了，時間過得真快啊，一個晚上就這樣度過了，雖然很辛苦，但我知道，這個晚上對我而言，對我的同事而言，對病人而言，對病人家屬而言都是充實而十分有意義的。一個月后病人康復出院了。當他握著我們醫(yī)生和護士的手連聲說謝謝的時候，之前所有的辛苦是那么的有意義，那么的值得。04月04日
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02月11日192
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王雷波副主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經外科 腦積水是神經外科常見癥狀和疾病。如今隨著全球老齡化的到來，人們的壽命越來越長，但是相印的也會出現(xiàn)很多神經退化的疾病。除了老年癡呆，阿爾茨海默病等相關疾病以外，還有一種比較常見的影響認知障礙的疾病，就是常壓腦積水。正常情況下，腦組織里存在一定量的腦脊液。人體一天產生450ml腦脊液，腦組織里只能留存150ml，多余的300ml腦脊液可以通過腦脊液循環(huán)系統(tǒng)排出去。腦積水癥狀包括走路不穩(wěn)，愛摔跤，小便失禁，有時候會尿褲子，還有越來越傻，腦子越來越不好使，甚至有的患者會出現(xiàn)性格改變。愛罵人，等等，這些癥狀就要警惕腦積水的可能。腦積水如果確診只能依靠手術治療，目前咱們開展的主要手術就是腦室腹腔分流術。就是把一根管子一端放到腦子里，另一端放到腹腔里，這樣每天腦子里面多余的腦脊液就可以通過這根管子排出去。中間會有一個泵用來調節(jié)每日流出的腦脊液量，因為不是流出去越多越好，而是要恰到好處。腦積水，腦室腹腔分流手術在神經外科屬于比較簡單的手術，基本上神經外科醫(yī)師都可以完成。那么這個手術風險高嗎?？傮w來說是比較安全的手術，而且隨著現(xiàn)在技術的進步，也是非常成熟的技術。手術主要的風險就是出血和感染，發(fā)生的概率都不太高，總體發(fā)生率在2-3%，發(fā)生以后大多數患者經過積極治療可以得到控制。所以腦室腹腔分流術是一個非常好的手術技術。2024年12月16日105
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2024年09月27日45
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曲鑫主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經外科 腦積水（Hydrocephalus）是一種由于腦脊液（CSF）在腦內過度積聚而引起的一種病理狀態(tài)，常見于嬰幼兒、成年人及老年人。以下是有關腦積水的常見問題及其解答：1.什么是腦積水？腦積水是指由于腦脊液的過度積聚，導致腦室系統(tǒng)擴大并引發(fā)顱內壓增高等相關癥狀的病理狀態(tài)。腦脊液是環(huán)繞大腦和脊髓的液體，起到緩沖、保護和運送代謝廢物的作用。當腦脊液循環(huán)或吸收出現(xiàn)問題時，就會導致腦積水。按腦積水出現(xiàn)的位置分為腦內積水（是我們常說的，經典的腦積水）和腦外積水（硬膜下積液）。2.腦積水的癥狀有哪些？腦積水的癥狀因年齡、急緩、病情嚴重程度以及病因不同而有所不同。常見的癥狀包括：?嬰幼兒：頭圍異常增大、囟門突出、哭鬧不安、發(fā)育遲緩等。?兒童和成人：頭痛、惡心嘔吐、視力模糊、行走不穩(wěn)、記憶力減退等。?老年人：步態(tài)不穩(wěn)、認知障礙（類似癡呆）、尿失禁等，這通常稱為正常壓力腦積水。3.腦積水的常見原因有哪些？?先天性腦積水：如胚胎發(fā)育異常。?后天性繼發(fā)腦積水：如腦出血、腦膜炎、腦腫瘤、顱腦外傷等。?正常壓力腦積水（NPH）：多見于老年人，表現(xiàn)為步態(tài)異常、認知功能下降和尿失禁，常與衰老相關。4.如何診斷腦積水？腦積水的診斷通常需要結合病史、體格檢查和影像學檢查：?CT或MRI掃描：示腦室系統(tǒng)擴大，常伴有室周滲出?腦脊液檢查：通過腰椎穿刺測量顱內壓，并通過壓腹壓頸試驗，以幫助判斷腦脊液循環(huán)情況。5.腦積水的治療方法有哪些？?急性繼發(fā)性腦積水:予甘露醇、高滲氯化鈉等脫水，或予側腦室外引流術?急性腦積水及慢性腦積水?分流手術：目前最常見的治療方法，包括腦室腹腔分流、腰大池腹腔分流等，將多余的腦脊液引流到身體其他部位（如腹腔），以緩解顱內壓。?內鏡第三腦室造口術（ETV）：一種微創(chuàng)手術，通過內鏡在腦室系統(tǒng)中打一個小孔，讓腦脊液繞過阻塞區(qū)，恢復正常的流通。?藥物治療：對于某些輕度腦積水的患者，可能會使用藥物控制癥狀，但藥物不能解決根本問題。?隨訪觀察：對不典型腦積水或靜止性患者，采取隨訪觀察。6.腦積水能治愈嗎？如果早期診斷并及時治療，腦積水可以得到良好控制，尤其是通過分流手術和內鏡手術。但是，病情的恢復程度取決于病因、患者的年齡以及治療的及時性。7.腦積水分流術的風險和并發(fā)癥有哪些？盡管分流手術是常見且有效的治療方法，但也有一定風險，包括：?分流裝置阻塞：可能需要進行額外手術更換或修理。?感染：手術引入的感染可能導致嚴重后果。?過度引流或引流不足：這可能導致顱內壓過高或過低，引起相應癥狀。8.如何預防腦積水？有些腦積水是無法預防的，特別是先天性的情況。然而，后天性的腦積水可以通過預防腦損傷、及時治療腦膜炎等相關疾病來降低風險。9.腦積水是否會遺傳？某些先天性腦積水可能有遺傳因素，但大多數腦積水病例與遺傳無關，尤其是老年人中的正常壓力腦積水。10.正常壓力腦積水（NPH）和其他形式的腦積水有何不同？特發(fā)性正常壓力性腦積水（iNPH）常見于老年人，雖然腦室擴大但顱內壓通常正?；蚵晕⑸摺Ｆ浒Y狀表現(xiàn)類似于阿爾茨海默病或帕金森病，容易被誤診。治療方法通常為分流術，效果因人而異。2024年09月21日379
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馮富強副主任醫(yī)師 山西省腫瘤醫(yī)院 神經外科 所有實體瘤患者40%會發(fā)生腦轉移，其中5%為腦膜轉移。目前文獻顯示生存期在1年左右。其主要癥狀表現(xiàn)為兩點，一是腦積水，二是神經浸潤癥狀。腦膜轉移最常見的癥狀為頭痛和惡心（60%），其他表現(xiàn)有復視，聽力損傷，吞咽困難，精神變化，癲癇，還有脊柱的神經癥狀。其典型影像學表現(xiàn)為線樣強化，或者結節(jié)樣強化，或者二者皆有，也有表現(xiàn)為單純腦積水的。腦膜轉移的診斷金標準是腦脊液中檢測出腫瘤細胞，但這種陽性率只有60-80%，其他的患者只能靠臨床癥狀和核磁表現(xiàn)去經驗診斷，治療要跟患者家屬一起商量確認。腰穿抽取腦脊液一般不超過3次，每次爭取達到10ml，抽完后迅速送往病理科檢測，最遲不超過90分鐘。如果是在檢測不出腫瘤細胞，也可以去做基因檢測，看腦脊液里有沒有突變的DNA片段，協(xié)助診斷。腦膜轉移的治療，就是解決上述兩個癥狀。腦積水需要做分流，把腦子里多余的水引流到腹腔，讓腹膜幫著吸收。有腦室腹腔分流術，也有腰大池腹腔分流術，我們做腰大池腹腔分流術，又快又簡單。神經浸潤癥狀，需要做鞘內化療，一般在頭部植入一個ommaya囊，從囊內打化療藥到腦室，打的藥有甲氨蝶呤，培美曲塞，塞替派，還有打曲妥珠單抗，也有一些研究打PD1，還有CAT細胞等。文獻報道，腦膜轉移做分流術可以持久緩解腦積水癥狀，而且還不會帶來腹膜種植的風險。如果通過鞘內化療聯(lián)合腰大池腹腔分流還不能緩解頭痛，可以往腦室泵入嗎啡止痛，也是一種選擇。腦膜轉移做鞘內化療和分流，是一種非常好的選擇，處理完之后，每2-3個月要復查頭顱核磁，看線樣強化和結節(jié)樣有沒消失，同時送檢腦脊液，觀察腫瘤細胞數目有沒減少和消失。2024年09月03日147
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2024年07月01日41
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2024年05月18日70
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宗緒毅主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經外科 ????病例一????某位21歲的患者十年前因頭痛（雙額顳和眼眶為主）惡心，到醫(yī)院就診，經CT/MR檢查，發(fā)現(xiàn)中腦被蓋區(qū)域有小病變和梗阻性腦積水，室旁滲出明顯，見下【圖1-2】。當地醫(yī)生建議進行腦室腹腔分流術。由于家長擔心女孩植入異物分流管所造成的長期影響，經過多方咨詢了解到一種不需要植入分流管的微創(chuàng)造瘺手術，進而來我處就診。????經過充分準備之后進行了微創(chuàng)內鏡下三腦室底造瘺術。術后患者出現(xiàn)38度高熱情況，持續(xù)約一周時間。通過對癥處理后癥狀得以好轉。????最初進行三腦室底造瘺手術后發(fā)熱較為常見，但無大腦炎癥征象。分析認為可能是手術對下丘腦中樞的干擾所致。隨后，手術方法得到改進，幾乎無再發(fā)熱的病例。幸運的是，術后患者的頭痛和惡心消失，隨后的成長和學習均進入正常狀態(tài)，定期復查結果也顯示良好。目前患者已是大學三年級學生，最近的復查顯示腦室明顯縮小，腦脊液流動良好，見下【圖3-4】，顯示出手術取得了成功，見下【圖-5】。?????病例二?????另一位23歲患者，14年前因頭痛而發(fā)現(xiàn)由中腦被蓋膠質增生所導致的梗阻性腦積水。后經過右側腦室腹腔分流手術后癥狀有所好轉。然而，近三年來，患者自述開始頭痛，但無惡心嘔吐，無視力下降，且自己嘗試壓頭皮下分流泵無法正常下壓和彈起。這說明分流管兩端可能已堵塞。復查MR顯示腦積水，以三腦室與側腦室為主，中腦被蓋膠質增生，室旁滲出較明顯，見下【圖6-7】，視力無下降，雙顳側視野有縮小，眼底無視乳頭水腫。因此此病例有手術的必要。????考慮到分流管已在體內長達14年，可能已發(fā)生老化和變性，且因腦室段可能被脈絡叢侵襲包裹，腹腔段亦可能大網膜等包裹進而難以拔出。而皮下管，因老化和管壁的微小凹陷，肉芽侵入，似細微小鋸齒樣將管固定，同樣可能不能拔出。?????對于此類病例，推薦的治療方法是首選內鏡三腦室底造瘺手術，并盡可能在鏡下探查并分離包裹分流管的脈絡叢；其次是進行腦室腹腔分流術，試著拔出分流管，但不宜勉強進行。?????經過對這兩個病例的治療回顧分析，對于梗阻性腦積水的處理，建議首選微創(chuàng)方法，即內鏡下三腦室底造瘺術。而放置分流管，則實在所有其他手段窮盡后才考慮的，通常是作為最后無奈的選擇！2024年04月15日104
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