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陳鑫主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 得了腦腫瘤怎么辦?是不治之癥嗎? “上海六院神經(jīng)外科擁有目前國內(nèi)最先進的診療設(shè)備,除共用國際上先進的128排螺旋CT、3.0T的MRI,還有最先進的手術(shù)顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)窺鏡等?!? 一般人聽說自己長了腦腫瘤必然的反應(yīng)是:天塌下來了! 大家會想當然的認為,沒救了,就算命保住了也會變成傻子。但是,事實真的是這樣嗎?答案顯然是相反的,我們神經(jīng)外科醫(yī)生救治了太多太多腦腫瘤病人,很多人完全康復(fù),甚至一點都看不出是做過手術(shù)的人! 其實有很多腦瘤是良性腫瘤,比如腦膜瘤、垂體瘤和聽神經(jīng)瘤,這些腦瘤如果能夠早期診斷,并得到合理的治療,是能夠痊愈的。早期診斷的腦瘤通過我們的顯微手術(shù)或者內(nèi)鏡手術(shù)超過90%可以痊愈,很多患者不會留下任何的神經(jīng)功能損害,完全恢復(fù)正常生活和工作能力。 那么腦腫瘤一般要做哪些檢查呢? 在我的門診經(jīng)常會遇到頭暈、頭痛、四肢手腳沒力氣等癥狀的患者,稱懷疑自己得了腦腫瘤,要求進一步檢查,腦腫瘤的篩查目前主要是通過拍片,也就是CT和核磁共振(MRI),必要時還需要做一些激素水平的化驗。所以,腦瘤的早期診斷主要是影像學(xué)檢查為主。 那到底做CT還是核磁共振MRI呢? 醫(yī)院醫(yī)生一般會建議患者先拍CT,因為價格相對便宜,預(yù)約時間也比核磁共振MRI相對短,拍片速度很快,患者很快就可以拿到報告結(jié)果給醫(yī)生看,如果CT結(jié)果出來后,經(jīng)過醫(yī)生判斷有異常,可以再行核磁共振MRI檢查。 但是CT檢查也有它的不足之處,比如對腦組織的顯示并沒有核磁共振MRI好,如果腦內(nèi)病變很小的時候,CT不一定能發(fā)現(xiàn),會造成漏診。而核磁共振MRI對腦組織的顯影清晰度較高,可以發(fā)現(xiàn)較小的病變。所以,如果實在要問是先拍CT還是直接做核磁共振MRI檢查,需要根據(jù)患者具體的情況來判斷,以及醫(yī)生給的建議做決定 隨著我們神經(jīng)外科技術(shù)的進步,神經(jīng)外科醫(yī)生手里可以用的武器越來越多,能夠治愈的患者也會越來越多! 我是上海市第六人民醫(yī)院神經(jīng)外科陳鑫醫(yī)生,有問題請咨詢。 我的門診時間: 周五上午(專家門診),上海六院總院(宜山路600號)門診10樓B區(qū)3診室; 周六上午(特需門診),上海六院總院(宜山路600號)門診13樓8診室 可以通過“上海市第六人民醫(yī)院官方微信公眾號”預(yù)約掛號,也可以通過好大夫平臺進行預(yù)約掛號,如實有特殊情況的緊急路遠患者,可以線上聯(lián)系我進行加號2021年07月22日
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楊麗姝副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 腫瘤科 腦膜瘤是起源于蛛網(wǎng)膜腦膜上皮細胞(meningothelial cells)的顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤,是中樞神經(jīng)系 統(tǒng)最常見的原發(fā)性腫瘤之一。哈維·庫欣于1922年發(fā)明了這個術(shù)語,但是在之前的幾個世紀里就已經(jīng)有了對腦膜瘤的詳細描述。流行病學(xué)據(jù)組織學(xué)報道,腦膜瘤占原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的36.6%,占美國非惡性原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的53.2%。腦膜瘤的總發(fā)病率從1998-2002年的4.52/10萬人上升到2010-2014年間的8.3/10萬人。腦膜瘤的發(fā)病率與年齡有關(guān),從0-19歲兒童為0.14/10萬,75-84歲年齡組為37.75/10萬。目前尚不清楚腦膜瘤總發(fā)病率的增加是真的,還是由于較過去更為頻繁的神經(jīng)影像學(xué)檢查使診斷增多或疾病報告的準確性提高了。數(shù)據(jù)還顯示,女性比男性發(fā)病率高(2.27:1),生育期更高(3:1),被認為至少部分與內(nèi)源性女性激素水平相關(guān)。有WHO分級記錄的腦膜瘤中,81.1%為Ⅰ級(典型),16.9%為Ⅱ級(非典型),1.7%為Ⅲ級(間變性)。頭部電離輻射被認為是腦膜瘤發(fā)生的危險因素,相對危險度為6到10倍,但目前對于劑量-反應(yīng)關(guān)系未知。此外,流行病學(xué)調(diào)查未見頭部外傷史、吸煙史和手機使用增加腦膜瘤發(fā)病風(fēng)險,但這類研究經(jīng)常存在回顧性偏倚,并經(jīng)常缺乏病理證實。有幾個家族綜合征易導(dǎo)致腦膜瘤的發(fā)展,最常見的遺傳原因是2型神經(jīng)纖維瘤?。∟F2),一種常染色體顯性遺傳疾病。在一般人群中,NF2表型很少見,在腦膜瘤病例中出現(xiàn)率低于1%,其他與腦膜瘤相關(guān)的綜合征包括Li Fraumeni、Gorlin、von Hippel Lindau、Cowden病和1型多發(fā)性內(nèi)分泌瘤?。∕EN)臨床表現(xiàn)腦膜瘤的表現(xiàn)與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤一樣,取決于它們的位置。腦膜瘤可見于顱內(nèi)或脊膜表面,很少發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)腦膜瘤。腦膜瘤通常緩慢地非浸潤性生長,癥狀隱匿。許多是在腦成像中偶然發(fā)現(xiàn)的。顱內(nèi)壓升高能夠引起頭痛、腫塊壓迫引起的局灶性神經(jīng)(包括顱神經(jīng))功能缺失,全身性和部分性癲癇。還可以看到人格改變、思維混亂和意識障礙,尤其是位于前(額葉)或矢狀竇旁的腦膜瘤,易被誤診為癡呆或抑郁癥。有這種癥狀的病人需要與其他顱內(nèi)病變(如膠質(zhì)瘤或轉(zhuǎn)移瘤)進行鑒別。疾病自然進程與預(yù)后當一個腫瘤被偶然發(fā)現(xiàn)的時候,對于病人和臨床醫(yī)生來說一個重要的問題是它的自然過程。雖然活檢或切除并進行組織病理學(xué)分析是唯一確定診斷的方法,但通過典型的放射學(xué)表現(xiàn)通常是足夠診斷腦膜瘤的,并且仍然是診斷腦膜瘤最常用的技術(shù)。一些觀察研究顯示無癥狀腦膜瘤的增長呈線性,增長率為每年2-4毫米。然而,也有些腫瘤呈非線性指數(shù)增長或根本沒有生長,所以強調(diào)對未經(jīng)治療患者的影像學(xué)監(jiān)測是重要的。此外,人們認為,較大的,有癥狀的腦膜瘤有不同的自然病史和更具侵襲性的生長方式,但由于這些腫瘤很少未經(jīng)治療,它們真正的自然進程并不清楚腦膜瘤的10年總生存率估計為57.1%,年輕患者(20-44歲)的10年總生存率為77.7% 。II級和III級腦膜瘤具侵襲性,五年復(fù)發(fā)率II級約為50%,III級約為90%。這些復(fù)發(fā)在這些患者中轉(zhuǎn)化為腦膜瘤特異性死亡率,盡管進行了積極的治療,II級患者的10年總生存率為53%,III級患者為0%。腦膜瘤復(fù)發(fā)或進展的定義很復(fù)雜。討論腦膜瘤時,“進展”可用于描述殘留腫瘤的生長,也可用于描述從低級別腫瘤到高級別腫瘤的轉(zhuǎn)變(例如,從WHO I級到II級)。雖然腦膜瘤在放射治療后常表現(xiàn)出穩(wěn)定性(不再生長),但也很少表現(xiàn)出體積縮?。ǚ暖煼磻?yīng))。對于腦膜瘤的治療反應(yīng)或進展還沒有一個一致的定義,但是神經(jīng)腫瘤(RANO)工作組目前正在尋求建立一個供臨床醫(yī)生和臨床試驗使用的定義。已經(jīng)評估了評估腫瘤生長的各種策略,如線性2D與體積3D的生長和生長率(這兩種方法在神經(jīng)腫瘤學(xué)中都有先例),但沒有一種被認定是標準的。橫截面積的改變通常用于高級膠質(zhì)瘤,體積縮小已成功用于室管膜下巨細胞星形細胞瘤的系統(tǒng)治療試驗。腦膜瘤概述2組織病理學(xué)腦膜瘤是起源于蛛網(wǎng)膜腦膜上皮細胞(meningothelial cells)的顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤,是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的原發(fā)性腫瘤之一。根據(jù)WHO分類,大部分為Ⅰ級良性腫瘤,生長緩慢,手術(shù)完全切除后不易復(fù)發(fā),預(yù)后良好。20% ~25%腦膜瘤為Ⅱ級非典型性腫瘤,復(fù)發(fā)率達29% ~52%。1% ~6%為Ⅲ級惡性腫瘤,復(fù)發(fā)率為50% ~94%。這兩種類型腦膜瘤具有較強的侵襲能力,生長迅速,術(shù)后易復(fù)發(fā)。因此,組織病理學(xué)診斷和分級是腦膜瘤選擇治療方案及評估預(yù)后的重要依據(jù)。(這里由于參考文獻不同導(dǎo)致文字版和PPT里的百分比略有不同,可能是不同的學(xué)者做出的統(tǒng)計數(shù)字略有不同。)2016年WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類對腦膜瘤分級標準及發(fā)生率見PPT(PPT上有中英文對照)。2016年WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中腦膜瘤有15個亞型,其中I級腦膜瘤有9個亞型,II級和III級腦膜瘤各有3個亞型。I級腦膜瘤有較低復(fù)發(fā)危險性和侵襲能力II、III級腦膜瘤有較高的復(fù)發(fā)危險性和侵襲能力分子遺傳學(xué)特征由于腦膜瘤的組織學(xué)分型和分級不能完全評估和預(yù)測腫瘤預(yù)后,故長期以來一直在尋找能夠反映腦膜瘤生物學(xué)行為、預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)的分子遺傳學(xué)標記物。在不同組織學(xué)亞型和級別的腦膜瘤中,已經(jīng)檢測到了眾多的分子遺傳學(xué)特征,但如何應(yīng)用這些分子標記物進行腦膜瘤預(yù)后評估和治療方案與治療時機的選擇還沒有達成共識。分子遺傳學(xué)標記物并沒有像腦膠質(zhì)瘤那樣徹底改變腦膜瘤的診斷和分類。已知可能與腦膜瘤預(yù)后有關(guān)的分子標志物1染色體9p21的缺失,特別是CDKN2A 基因改變與間變型腦膜瘤密切相關(guān)并與較短的生存期有關(guān)。2有TERT 啟動子突變較無突變者的無瘤生存期明顯縮短(10.1 個月vs.179 個月)。故對于WHO I級腦膜瘤,檢測TERT 啟動子突變可能是預(yù)測其復(fù)發(fā)風(fēng)險的重要指標。3有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腦膜瘤的甲基化分級比組織學(xué)分級更能預(yù)測腦膜瘤的復(fù)發(fā),甲基化水平越高復(fù)發(fā)風(fēng)險越高。此外,CpG甲基化能準確區(qū)分腦膜瘤與其他影像學(xué)和組織學(xué)類似的腫瘤,如孤立性纖維瘤、肉瘤和神經(jīng)鞘瘤??偨Y(jié):腦膜瘤組織學(xué)亞型種類多、分級復(fù)雜、涉及的鑒別診斷繁雜多樣,但又缺乏與生物學(xué)行為相關(guān)的特征性分子指標。已知的分子標記目前都不能取代傳統(tǒng)的WHO分級。但是隨著研究的進一步深入,表觀基因組分析有可能最終取代傳統(tǒng)的基于光學(xué)顯微鏡的腦膜瘤的診斷和分級。也可能找到與腦膜瘤具有侵襲性行為有關(guān)的驅(qū)動基因,并可能提示新的治療靶點。如果對于具體的病理表現(xiàn)和分子標志物感興趣,建議閱讀文末參考文獻原文。影像學(xué)特征磁共振成像(MRI)是腦膜瘤放射診斷和監(jiān)測的標準方法,對于不能進行MRI檢查的患者,可以行增強CT檢查。對腦膜瘤的鈣化和腫瘤引起顱骨的改變,CT 顯示更好。MR 能多個方向成像,軟組織分辨率高,對較小的、頂部位置的腦膜瘤,相對顯示較好。要強調(diào)的是,由于腦膜瘤大多為等密度/等信號(與腦組織密度/信號相似),增強掃描對發(fā)現(xiàn)病灶和對腫瘤的診斷是必要的,僅做CT 或MR 平掃容易漏診。典型腦膜瘤(WHO I級)的影像學(xué)表現(xiàn) CT 表現(xiàn)為等密度或稍高密度,瘤內(nèi)鈣化(發(fā)生率約15%);MR T1WI 呈稍低或等信號,T2WI 呈稍高信號或等信號,大多與腦皮質(zhì)信號相似。無論在CT上還是MR上,都可見明顯的腦組織外腫瘤占位效應(yīng),腫瘤與硬腦膜廣基相連、鄰近的顱骨出現(xiàn)骨質(zhì)增生。增強掃描呈邊界清楚、光滑,圓形或半圓形(寬基底緊貼顱骨)的病灶,均勻并明顯強化。這種典型的腦膜瘤影像學(xué)表現(xiàn)在術(shù)前不難診斷。左頂部凸面腦膜瘤(A):CT 平掃左側(cè)頂部緊貼顱骨內(nèi)板下密度稍高半圓形腫塊(B&C):T1 WI 腫塊信號稍低、T2 WI 信號稍高,周邊無水腫(D):增強MR上呈明顯均勻強化,邊界光滑清楚,局部腦膜增厚強化呈“腦膜尾征”“腦膜尾征”是腫瘤侵犯臨近腦膜的繼發(fā)反應(yīng),高度提示腦膜瘤的診斷,但因為無特異性,還需要和其他疾病鑒別,如轉(zhuǎn)移瘤或血管外皮細胞瘤。非典型性腦膜瘤(WHO II級)的影像學(xué)表現(xiàn)非典型性腦膜瘤約占腦膜瘤類型中的4.7% ~7.2%。非典型腦膜瘤腫瘤體積較大,形態(tài)不規(guī)則、分葉并有一定的侵襲性,WHO 分類為II級。其CT 及MRI 表現(xiàn)多樣,易誤診。左頂部非典型腦膜瘤(A):CT 平掃腫瘤稍高密度(B、C):T1WI 等低信號為主、T2WI 也呈等低信號,信號不均勻,周邊水腫明顯(D):增強后腫瘤明顯強化,內(nèi)見少量壞死,外后部與顱骨內(nèi)板相貼,但無明確腦膜增厚由于轉(zhuǎn)移瘤在CT平掃上腫瘤實體密度低于腦組織,在增強后呈現(xiàn)不均勻強化、壞死較多,所以本例可以和轉(zhuǎn)移瘤在影像學(xué)上進行鑒別。要注意的是非典型腦膜瘤更易復(fù)發(fā),預(yù)后不佳。惡性腦膜瘤(WHO III級)的影像學(xué)表現(xiàn)這類腫瘤的發(fā)生率約占腦膜瘤的5%,腫瘤進展較快,易壞死或囊變,腫瘤輪廓呈結(jié)節(jié)狀或形態(tài)不規(guī)則,出現(xiàn)局部腦浸潤,腫瘤侵及鄰近顱骨并向顱外蔓延,甚至發(fā)生顱外遠處轉(zhuǎn)移。出現(xiàn)如下征象時,要考慮惡性腦膜瘤可能:(1)腫瘤形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、包膜不完整,甚至穿破包膜向腦內(nèi)浸潤,高度提示為惡性腦膜瘤(2)T1 WI、T2 WI 均呈混雜信號,增強掃描腫瘤強化不均勻(3)腫瘤向顱內(nèi)外浸潤生長,可見顱骨內(nèi)外板破壞,形成跨顱骨腫塊,甚至顱外形成皮下軟組織腫塊(4)腦膜瘤周邊的水腫程度與腫瘤的生長速度、惡性程度有一定的相關(guān)性,腫瘤浸潤腦組織后可使能導(dǎo)致水腫的大分子物質(zhì)可深入瘤周正常腦組織形成水腫。另外,腦膜瘤的瘤周水腫與腫瘤的壓迫造成的靜脈回流受阻也會加重瘤周水腫。右顳部惡性腦膜瘤(A):平掃CT緊貼顳骨腫瘤實體呈等密度,深部囊變壞死(B):增強CT腫瘤實質(zhì)強化,寬基底與顱骨內(nèi)板相貼(C、D):T1 WI 腫瘤實體呈低信號、T2 WI稍高信號,囊變壞死明顯高信號(E、F):增強后明顯強化并見穿破顱骨形成顱外軟組織腫塊腦膜瘤的鑒別診斷1 淋巴瘤密度和信號與腦膜瘤相似,但多發(fā)生在腦組織內(nèi),淋巴瘤較少引起腦膜的增厚和“腦膜尾征”。2 孤立性纖維瘤屬于腦膜來源非腦膜上皮組織腫瘤,密度和信號與腦膜瘤相似,同樣也較少引起腦膜的增厚和“腦膜尾征”。3轉(zhuǎn)移瘤單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤信號或密度多不均勻,腫瘤合并出血較常見,盡管腫瘤可以靠近腦表面,但引起腦膜增厚的不多,若身體其他部位有原發(fā)惡性腫瘤,首先考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。腦膜瘤的術(shù)后評估神經(jīng)外科和影像科的共識:建議術(shù)后24h內(nèi)行MRI增強掃描復(fù)查。依據(jù)1術(shù)后1~2d 內(nèi)術(shù)區(qū)正常腦組織出現(xiàn)反應(yīng)性強化的概率比較低,若術(shù)后腫瘤殘留可表現(xiàn)為術(shù)區(qū)邊緣與硬腦膜相連的軟組織結(jié)節(jié)。2術(shù)后2周至2個月,術(shù)后反應(yīng)性強化便可出現(xiàn),硬腦膜多呈光滑的線樣或條索形強化,這種現(xiàn)象受手術(shù)方式、手術(shù)范圍的影響,可在手術(shù)多年后仍存在。有時術(shù)后反應(yīng)性強化與腫瘤殘存不易鑒別。術(shù)區(qū)鄰近腦膜局限性增厚( >2mm)或出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀硬腦膜強化,則提示腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的可能。3約39.1%腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)生在術(shù)后3~6個月內(nèi)。術(shù)后至少3個月左右應(yīng)進行復(fù)查,這個時間既能避開術(shù)后反應(yīng)性強化的干擾,又能減少了術(shù)后其他并發(fā)征象的影響,易于觀察腫瘤復(fù)發(fā)。腦膜瘤術(shù)后影像(A):右額部腦膜瘤術(shù)后第1天平掃,術(shù)區(qū)殘腔形成,邊緣損傷出血T1 WI 高信號(B):增強掃描,鄰近腦膜不強化(C、D):術(shù)后3個月復(fù)查,術(shù)區(qū)局部腦軟化萎縮,鄰近腦膜增厚強化(E):右側(cè)橋小腦角-中顱窩鞍旁腦膜瘤術(shù)前(F):術(shù)后復(fù)查示橋腦前結(jié)節(jié)強化,為腫瘤殘留正電子發(fā)射斷層掃描(PET)價值與MR相比,使用18-氟-乙基-酪氨酸(18-FET)PET可能有助于顱底腦膜瘤的可視化。(A) 1例右眶后及左海綿竇腦膜瘤的MR增強掃描(B) 18F-TYR PET圖像顯示腫瘤兩個所在部位的高攝?。–) 融合PET/CT圖像。(A)放射治療后60mo右海綿竇腦膜瘤的MR增強掃描(B) PET圖像顯示18F-TYR高攝取(C) PET圖像與MRI融合顯示腫瘤高活性區(qū)位于蝶竇,而不位于海綿竇(箭頭)。雖然還不是標準的臨床實踐,但使用68鎵標記的生長抑素受體類似物(68 Ga DOTATE)可在監(jiān)測先前受照腦膜瘤的復(fù)發(fā)以及在外科活檢不可行時發(fā)揮輔助診斷作用。(A)復(fù)發(fā)性蝶骨眼眶腦膜瘤術(shù)前MR掃描(B) 相應(yīng)的PET/CT融合掃描(128·128像素)顯示腦膜瘤廣泛浸潤骨性顱底。68Ga DOTATOC PET/MRI(A-C)和PET/CT(D-F)。顱底腦膜瘤,病變廣泛且不均勻,已經(jīng)浸潤至鼻腔。DOTATOC-PET可區(qū)分有活性的腦膜瘤和其他組織,如術(shù)后瘢痕或反應(yīng)組織。(A) 增強T1加權(quán)成像(B) DOTATOC-PET 30分鐘p.i.(C) A和C融合(D)平掃CT(E)DOTATOC-PET 2小時p.i.(F) D和E融合。參考文獻:[1]李智. 腦膜瘤的組織病理學(xué)診斷與鑒別診斷要點[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2017, 38(24):3713-3719.[2]羅柏寧. 腦膜瘤的影像學(xué)征象分析和診斷[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2017, 38 (24):3708-3712 [3]Rutten I, Cabay J-E, Withofs N et al. PET/CT of skull base meningiomas using 2-18F-fluoro-L-tyrosine: initial report. J. Nucl. Med.48(5), 720–725 (2007).[4]Rachinger W, Stoecklein VM, Terpolilli NA et al. Increased 68Ga-DOTATATE uptake in PET imaging discriminates meningioma and tumor-free tissue. J. Nuc. Med. 56(3), 347–353 (2015).[5]Afshar-Oromieh A, Wolf MB, Kratochwil C et al. Comparison of 68Ga-DOTATOC-PET/CT and PET/MRI hybrid systems in patients with cranial meningioma: initial results. Neuro-oncology 17(2), 312–319 (2015).未完待續(xù)2021年07月21日
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 前床突腦膜瘤是指起源于前床突和蝶骨嵴內(nèi)側(cè)1/3的腦膜瘤,在解剖結(jié)構(gòu)上與頸內(nèi)動脈及其分支、視神經(jīng)和視束關(guān)系密切。常表現(xiàn)為頭痛或眶周疼痛,進行性單眼視力障礙等。 根據(jù)起源部位不同,可將前床突腦膜瘤分為三型: Ⅰ型起 源接近頸動脈池的末端,即起源于前床突的下方,腫瘤包裹頸內(nèi)動脈,直接附著于缺乏蛛網(wǎng)膜的頸內(nèi)動脈外膜,并沿其外膜將蛛網(wǎng)膜向頸內(nèi)動脈遠端推移,腫瘤延伸至頸內(nèi)動脈分叉和大腦中動脈,因此術(shù)中難以將腫瘤自頸內(nèi)動脈和大腦中動脈分離。頸動脈及其分支難以分離,視神經(jīng)易于分離。 Ⅱ型起源于前床突的上方和外側(cè)方、頸內(nèi)動脈進入頸動脈池后的部分。因有蛛網(wǎng)膜與血管外膜分隔,即使腫瘤包繞血管,也多能將其與包裹的血管分開。頸動脈及其分支、視神經(jīng)均易于分離。 Ⅲ型起源于視神經(jīng)孔,伸入視神經(jīng)管內(nèi),并可能延伸至前床突尖端。頸動脈及其分支易于分離,但視神經(jīng)均易于分離。 在Ⅰ型和Ⅱ型的腫瘤中,視交叉和視神經(jīng)是被擠進交叉池的蛛網(wǎng)膜中,用顯微外科技術(shù)將它們從腫瘤中解剖游離出來相對比較容易。Ⅲ型腫瘤常較小,在頸內(nèi)動脈和腫瘤之間存在著蛛網(wǎng)膜,但與視神經(jīng)之間卻缺乏蛛網(wǎng)膜分隔,難以分離。 臨床表現(xiàn)語音 1.女性多見,妊娠可致病情惡化,平均確診年齡約為40歲。 2.頭痛或眶周疼痛為最早期的癥狀,常缺乏特異性。 3.病情緩慢進展后可出現(xiàn)進行性單眼視力障礙,可伴有原發(fā)性視神經(jīng)萎縮和視野缺損。 4.累及眶上裂和海綿竇者可有顱神經(jīng)麻痹和患側(cè)眼球突出、面部(主要是三叉神經(jīng)眼支分布區(qū))感覺減退、結(jié)膜充血和水腫。 5.晚期可有顱高壓癥狀、額葉癥狀、顳葉鉤回發(fā)作、下丘腦癥狀、癲癇、人格改變和嗅覺障礙等。 檢查語音 1.頭顱MRI(磁共振成像)平掃+增強 為首選方法,腫瘤在T1WI多為等信號或稍低信號,T2WI多為高信號或等信號,增強掃描多呈明顯均一強化,以寬基底附著于前床突和蝶骨嵴內(nèi)側(cè)硬膜,可見特征性的鼠尾征或硬膜尾征。 2.頭顱CT 以前床突或蝶骨嵴內(nèi)側(cè)為中心的稍高密度或等密度球形病灶,邊界清楚、以廣基與硬腦膜和/或顱骨內(nèi)板相連,明顯均一強化,可有局部的顱骨增生。 3.頭顱CTA(CT血管成像)/MRA(磁共振血管成像) 可明確腫瘤血供及其與雙側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦中動脈和大腦前動脈的關(guān)系。 4.顱骨X線平片 可見前床突、眶部、顳部等部位骨質(zhì)增生肥厚。 5.眼眶和視神經(jīng)管X線片 了解蝶骨小翼和眶上裂是否有破壞。 6.腦血管造影 腫瘤供血以眼動脈分支、篩前和篩后動脈、腦膜回返動脈供血多見。 7.神經(jīng)眼科學(xué)檢查 評價雙眼視力、視野、眼外肌功能和眼底等。 根據(jù)上述臨床表現(xiàn)、神經(jīng)眼科學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)和典型的神經(jīng)影像學(xué),診斷多不困難。 鑒別診斷 1.嗅溝腦膜瘤 主要為精神癥狀,常有欣快感、注意力不集中、單側(cè)或雙側(cè)嗅覺喪失,約30%有癲癇大發(fā)作。MRI上病變體積多較大,且以嗅溝區(qū)域為主。 2.鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 以單眼或雙眼視力減退及雙顳側(cè)偏盲,視神經(jīng)萎縮為主要表現(xiàn),常無視乳頭水腫、嗅覺及精神障礙,可有內(nèi)分泌紊亂,但蝶鞍不擴大,影像學(xué)可顯示鞍結(jié)節(jié)骨質(zhì)增生以及其他神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)可鑒別。 3.垂體瘤 常合并內(nèi)分泌表現(xiàn),視野障礙多為雙顳側(cè)偏盲,CT和MRI可見蝶鞍擴大,病變位于鞍內(nèi)或由鞍內(nèi)向鞍上發(fā)展,正常垂體受壓移位。 治療語音 1.手術(shù)治療 為首選治療方法。 (1)常用手術(shù)入路翼點入路、額外側(cè)入路、顱-眶-顴入路和同側(cè)眶上鎖孔入路等。以翼點入路最為常用,其優(yōu)點是能擴大術(shù)野且減少對腦組織的牽拉。 (2)常用的顱底外科技術(shù)打開視神經(jīng)管的頂、磨除蝶骨嵴和前床突、開放視神經(jīng)鞘等。 (3)顯微操作的主要步驟①電凝硬膜向腫瘤的供血血管,將其自硬膜分離;②自腫瘤中心分塊切除減壓;③自周邊沿蛛網(wǎng)膜間隙分離腫瘤。 (4)術(shù)中需注意顱底重要血管的包繞、受壓和移位。 2.放療 術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)者、高齡或全身情況難以耐受手術(shù)治療者、小型前床突腦膜瘤不愿接受手術(shù)治療者可行立體定向放射外科治療。 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科趙天智:神外四病區(qū)科室主任;副主任醫(yī)師副教授醫(yī)學(xué)博士 長期從事顱底神經(jīng)外科相關(guān)領(lǐng)域疾病診療工作,熟練掌握顱底解剖知識及顯微神經(jīng)外科技術(shù),堅持以微創(chuàng)理念診治患者。擅長顱內(nèi)各種復(fù)雜腫瘤(尤其是顱底腫瘤)的手術(shù)治療,如腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤、膠質(zhì)瘤、垂體瘤、顱咽管瘤、頸靜脈孔區(qū)腫瘤、海綿竇區(qū)腫瘤、海綿狀血管瘤、脊索瘤、轉(zhuǎn)移瘤等病變的微創(chuàng)切除,注重全切腫瘤的同時,保留患者正常神經(jīng)功能。 門診時間: 每周二下午,神經(jīng)外科1樓106診室 每周四上午,神經(jīng)外科1樓107診室2021年07月19日
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦膜瘤是神經(jīng)外科常見的腫瘤,在顱內(nèi)腫瘤中占第二位,也是神經(jīng)外科中發(fā)病率最高的良性腫瘤。腦膜瘤來源于蛛網(wǎng)膜顆粒,也就是說在腦內(nèi)有蛛網(wǎng)膜顆粒的地方都可能會發(fā)生腦膜瘤。腦膜瘤按發(fā)病部位分大腦凸面腦膜瘤、矢狀竇旁腦膜瘤、大腦鐮旁腦膜瘤、蝶骨嵴腦膜瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、嗅溝腦膜瘤、橋小腦角區(qū)腦膜瘤等等。 腦膜瘤手術(shù)的重要性不言而喻,但在手術(shù)前后正確的護理對于患者的恢復(fù)也非常重要。在術(shù)前要積極協(xié)助完善心、肝、腎功能及凝血功能檢查,腦膜瘤常規(guī)進行心電圖、X線胸片、CT的檢查,常規(guī)備皮、備血,進行術(shù)前討論,對手術(shù)中有可能出現(xiàn)的困難及術(shù)后預(yù)后進行討論,并向家屬講明,以取得家屬的理解。 腦膜瘤的診斷鑒別 1.X線檢查 除高顱壓表現(xiàn)外,可用:①腫瘤鈣化,見于砂粒型。鈣化較密集,可顯示整個腫瘤塊影。②局部顱骨增生或破壞。③板障靜脈增粗和增多,腦膜動脈溝增粗,棘孔可擴大。 2.頭部CT 雖然MR在診斷腦膜瘤方面有取代CT之勢,但是CT仍是診斷本病的主要方法,特別顯示腦膜瘤與鄰近骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系、鈣化等。腦膜瘤CT的表現(xiàn): (1)瘤呈圓形或分葉狀或扁平狀,邊界清晰。 (2)密度均勻呈等或偏高密度,少數(shù)可不均勻和呈低密度,為伴瘤內(nèi)囊變或壞死。 (3)增強后密度均勻增高。 (4)瘤內(nèi)鈣化多均勻,但可不規(guī)則。 (5)局部顱骨可增生或破壞。 (6)半數(shù)患者在腫瘤附近有不增強的低密度帶,提示瘤周水腫。 3.MRI (1)以硬腦膜為其基底,此處也是腫瘤最大直徑。 (2)在T1加權(quán)像上約60%腦膜瘤為等信號,30%為低信號;在T2加權(quán)像上,腫瘤呈低至高信號,且與瘤病理類型有關(guān),如纖維型多為低信號,內(nèi)皮型為高信號。 (3)在T1和T2加權(quán)像上腫瘤和腦組織間有一低信號界面,代表受壓的蛛網(wǎng)膜或靜脈叢。如此低信號界面消失,常提示蛛網(wǎng)膜界面被破壞。 (4)T2加權(quán)像可清晰顯示瘤周水腫,瘤周水腫常見于額葉腦膜瘤、蝶骨嵴腦膜瘤,以及腦膜內(nèi)皮型、過渡型、接受軟腦膜動脈供血的腦膜瘤。 (5)腦膜尾征,腫瘤附著的硬膜和鄰近硬膜可增強(CT也可有),反映該處硬腦膜的通透性增大,并不是腫瘤浸潤。 4.血管造影 血管造影腦膜瘤的特點:①瘤血管成熟,動脈期有增粗的小動脈,毛細血管腫瘤染色,靜脈期有粗大靜脈包繞腫瘤;②頸外動脈(如顳淺動脈、枕動脈、咽升動脈、腦膜中動脈、腦膜垂體干、小腦幕動脈等)增粗、血流速度加快(正常時頸內(nèi)動脈循環(huán)時快過頸外動脈)。 腦膜瘤缺乏特異性的臨床癥狀和體征,其診斷主要依靠影像學(xué)檢查: 1.形態(tài)學(xué),即腫瘤的外形、部位以及其占位效應(yīng)。 2.腫瘤在CT的密度及MRI的信號強度,及其增強后的表現(xiàn)。 3.其他發(fā)現(xiàn),如顱骨受累、鈣化,血管擴張受壓,確認供血動脈和引流靜脈。在顱底、鞍區(qū)和蝶骨嵴腦膜瘤,或與顱外溝通的腦膜瘤MRI的圖像較CT清晰。另外在顯示腫瘤與重要血管的毗鄰關(guān)系方面MRI也優(yōu)于CT。典型的腦膜瘤CT的表現(xiàn)為等密度或稍高密度區(qū)。在MRI,T1加權(quán)像上60%腫瘤與灰質(zhì)信號相同,30%為低于灰質(zhì)的低信號。在TT2加權(quán)像上,50%為等信號或高信號,40%為中度高信號,也可能為混雜信號。腫瘤邊界清楚,圓形或類圓形,多數(shù)邊緣有一條低信號邊,呈弧形或環(huán)形。經(jīng)靜脈增強后呈均勻狀,明顯強化。2021年07月13日
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦膜瘤多為良性,但隨著腫瘤的長大,同樣會導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高,壓迫腦組織,形成腦疝,導(dǎo)致中樞神經(jīng)損害,危及患者生命,因此,早期患者應(yīng)當引起重視。 常見的癥狀有顱內(nèi)壓升高,頭痛、頭暈及功能障礙,有相當一部分患有腦瘤的病人,腫瘤所產(chǎn)生的表現(xiàn)較輕,比如視力下降等,未引起注意?;螂m然癥狀較重,但病人不去診療,隨便服用藥物,延誤了治療,使腫瘤長大。 腦膜瘤相關(guān)的特殊檢查: 腦電圖多為局限性異常Q波,慢波為主,背景腦電圖的改變較輕微。腦膜瘤血供越豐富,δ波出現(xiàn)越明顯。X線平片可顯示局部顱骨內(nèi)板增厚,骨板彌漫增生,外板骨質(zhì)增生呈針狀放射。顱骨腦膜動脈溝增粗扭曲。其中顱骨增生部位提示為腫瘤的中心位置。腦血管造影對證實腫瘤的血管結(jié)構(gòu)、腫瘤富于血管程度、主要腦血管的移位以及腫瘤與大的硬腦膜的關(guān)系、竇的開放程度(決定術(shù)中是否結(jié)扎)提供必不可少的詳細資料。 CT檢查可見,腫瘤位于腦外,邊界清楚、密度均勻,于硬腦膜有廣基接觸,強化后均勻強化,可見腦膜尾征。MRI檢查可見,等T1或者稍低信號,T2信號可以為等信號,高信號(提示腫瘤質(zhì)地相對較軟),低信號(提示腫瘤質(zhì)地相對較硬),強化后明顯強化。針對于腦膜瘤檢查,主要為CT及核磁共振。 對于腦膜瘤患者,要注意以下幾個原則: 第一、如果意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤原則上只要出現(xiàn)癥狀,就要盡早手術(shù)。腫瘤越小手術(shù)的風(fēng)險和難度越小。 第二、意外查出腦膜瘤,即便沒有出現(xiàn)相關(guān)癥狀,只要腫瘤在長大,就要盡早手術(shù)。 第三、如果腦膜瘤生長位置比較表淺,應(yīng)該積極做手術(shù)。 如果腫瘤位置比較深,手術(shù)風(fēng)險較大,就要盡可能找經(jīng)驗非常豐富的醫(yī)生,權(quán)衡不同治療方式的風(fēng)險、并發(fā)癥,再做選擇。比如,有的腦膜瘤切除后,很有可能損傷某根神經(jīng),那么患者或家屬就要考慮好,如果能夠接受神經(jīng)受損后帶來的并發(fā)癥,那么就可以試試手術(shù)。特別是對于一些特殊職業(yè)人群,比如工作對形象要求較高,或者對聽力要求較高,而手術(shù)很有可能導(dǎo)致面神經(jīng)麻痹引起面癱,或者損傷聽神經(jīng)導(dǎo)致聽力下降,那么選擇手術(shù)方式時就要非常慎重了。2021年07月08日
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦膜瘤是常見的顱內(nèi)腫瘤之一,發(fā)病部位多見于額、頂、枕區(qū)大腦凸面、竇鐮旁、蝶骨嵴、顱前窩嗅溝等位置。側(cè)腦室腦膜瘤屬于少見的腦膜瘤,發(fā)病率低,約占顱內(nèi)腦膜瘤的0.15%-4.15%,占側(cè)腦室腫瘤的20%~30%。 側(cè)腦室腦膜瘤的臨床特點: 側(cè)腦室腦膜瘤來源于異位至脈絡(luò)叢、脈絡(luò)組織及側(cè)腦室壁的蛛網(wǎng)膜細胞Ⅲ,屬少見的腦膜瘤,由于三角區(qū)的脈絡(luò)叢豐富,所以70%~80%的側(cè)腦室腦膜瘤位于三角區(qū),也可以向顳角、枕角和體部延伸,其供血主要來自脈絡(luò)膜前動脈和或脈絡(luò)膜后動脈,成人較兒童多見,女性多于男性,左側(cè)多于右側(cè)。有學(xué)者認為側(cè)腦室腦膜瘤發(fā)病以女性多見,兒童腦膜瘤發(fā)病率更低,但多數(shù)位于側(cè)腦室內(nèi)。 側(cè)腦室腦膜瘤早期診斷比較困難,因腫瘤多數(shù)為良性,生長緩慢,且側(cè)腦室空間相對較大,對腫瘤的逐漸生長有代償作用,局部癥狀出現(xiàn)較少,早期缺乏定位體征,一般病程較長。腫瘤生長較大時將產(chǎn)生占位效應(yīng)或影響腦脊液循環(huán)引起高顱壓癥狀和周圍腦組織受壓癥狀,表現(xiàn)為進行性加重的頭痛和視乳頭水腫,由于腫瘤在腦室內(nèi)有一定活動度,因而可產(chǎn)生活瓣作用,尤其是位于室間孔附近,改變頭位可引起急性顱內(nèi)壓增高,表現(xiàn)為特征性的Brun征,典型的頭痛多為發(fā)作性,伴有嘔吐,時而加劇,時而緩解,故易誤診為神經(jīng)性頭痛或血管性頭痛等,或因起病時癥狀較輕而未能引起重視,因而得不到早期確診而延誤治療。腫瘤壓迫內(nèi)囊時壓迫鄰近的內(nèi)囊、基底節(jié)、視路等結(jié)構(gòu)造成偏癱、步態(tài)不穩(wěn)、感覺障礙、失語、外展神經(jīng)麻痹、面癱、視力減退和同向性偏盲等定位體征,其他癥狀有記憶力減退和精神癥狀甚至意識障礙等。因此,凡經(jīng)常出現(xiàn)頭痛,而對癥治療又不見效者,有或無典型神經(jīng)體征,亦應(yīng)想到有本病的可能。 側(cè)腦室腦膜瘤主要依靠CT、MRI檢查明確診斷。CT平掃可見側(cè)腦室內(nèi)類圓形均質(zhì)高密度或稍高密度影,邊界清楚,部分腫瘤有鈣化,多伴有側(cè)腦室不同程度的擴大,腫瘤周邊腦實質(zhì)可見水腫帶,增強后中度強化,還可以看見腫瘤與脈絡(luò)叢的聯(lián)系,有時病灶中心強化不均,可有囊變或壞死;MRIT1WI多數(shù)腫瘤為等信號,少數(shù)為低信號,T2WI呈略高信號、等信號或低信號,增強后大多數(shù)出現(xiàn)均勻強化,有時可見血管流空現(xiàn)象,部分瘤體較大者可見瘤周白質(zhì)水腫。MRI三維成像還可以了解腫瘤與周圍重要結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。全腦血管造影(DSA)或CTA、MRA可明確腫瘤的血供、脈絡(luò)膜前動脈或(和)脈絡(luò)膜后動脈的異常情況,包括血管增粗、迂曲和腫瘤染色以及腦膜瘤主要供應(yīng)動脈和靜脈的回流情況等,為手術(shù)人路提供依據(jù)。 側(cè)腦室腦膜瘤手術(shù)人路的選擇:理想的手術(shù)人路應(yīng)使腫瘤充分暴露,易于處理腫瘤供血動脈,讓腦組織充分松弛,避開功能區(qū)是側(cè)腦室腫瘤切除手術(shù)的基本原則。所以應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、性質(zhì)、大小和血供,腫瘤是否位于優(yōu)勢半球,患者術(shù)前神經(jīng)功能障礙情況及術(shù)后可能出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺失等因素來決定。 顳頂枕瓣人路最安全可靠。在大腦縱裂旁開3~4cm,中央溝后方lcm至頂枕溝縱向切開頂葉4~5cm長,直達側(cè)腦室三角區(qū)。此人路優(yōu)點是路徑較短,顯露滿意,便于接近腫瘤,且可避免過分牽拉或與撕裂大腦外側(cè)血管與皮層血管;即使腫瘤體積過大、深在,亦可處理好腫瘤根部以及血管與脈絡(luò)叢的關(guān)系,使手術(shù)過程中出血明顯減少;操作在感覺區(qū)后方角回、緣上回上方,適用于位于側(cè)腦室三角區(qū)及體后部、向枕角擴展、術(shù)前已有視覺損害的體積較大腫瘤。但此入路的缺點是對供血動脈的控制相對困難,有損傷視放射造成術(shù)后同向偏盲及癲癇危險,盡管視放射行走于側(cè)腦室的外下方,理論上頂枕入路并不存在損傷視放射的問題,這種同向偏盲不是由于手術(shù)人路選擇不當造成的,因為視放射位于側(cè)腦室的外下方,所以術(shù)后同向偏盲與術(shù)前腫瘤本身對視放射的長期壓迫形成了不可逆的損傷、摘除腫瘤的過程中損傷了視放射有關(guān)。2021年07月01日
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤起源于鞍結(jié)節(jié),前床突,鞍膈以及蝶骨平臺的腦膜瘤,在臨床上習(xí)慣統(tǒng)稱為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤。女性發(fā)病較多,男女之比為1∶2.06,可發(fā)生于任何年齡,但以30~40歲中年人較多見。發(fā)病年齡從21-68歲,平均年齡49.8歲。視力、視野障礙為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤最常見癥狀。約半數(shù)以上病人有頭痛病史;腫瘤晚期,主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視盤水腫等。少數(shù)病人以癲癇為主。1、視力、視野障礙為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤最常見癥狀。幾乎所有病人都有視力、視野的改變,80%以上的病人為首發(fā)癥狀。視力障礙多為緩慢、進行性減退,可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。早期一側(cè)視力減退伴顳側(cè)視野缺損,單側(cè)視力障礙占55%,隨后對側(cè)視神經(jīng)和視交叉受壓表現(xiàn)為雙眼視力下降或雙側(cè)視野缺損,雙側(cè)視力障礙者占45%,最后可導(dǎo)致失明。但雙側(cè)視力或視野的改變往往不對稱,不規(guī)則,甚至極少數(shù)病人一側(cè)已經(jīng)失明而另一側(cè)尚屬正常。這部分病人常首診于眼科。此外,由于視神經(jīng)、視交叉受壓,眼底常出現(xiàn)視盤原發(fā)性萎縮,可高達80%。晚期由于顱內(nèi)壓增高,也可同時發(fā)生繼發(fā)性眼底水腫。2、頭痛為早期常見癥狀。約半數(shù)以上病人有頭痛病史。多以額部、顳部、眼眶等間歇性疼痛為主,不劇烈。顱內(nèi)壓增高時,頭痛加劇,伴有嘔吐,常在晚間和清晨發(fā)作。3、垂體和丘腦下部功能障礙垂體內(nèi)分泌功能障礙和下丘腦損害癥狀較少見,但腫瘤長大后壓迫垂體時,也可發(fā)生垂體功能減低的癥狀,如性欲下降、陽萎或閉經(jīng);丘腦下部受累時,也可出現(xiàn)多飲、多尿、肥胖及嗜睡等表現(xiàn)。4、鄰近結(jié)構(gòu)受累癥狀影響嗅束時有一側(cè)或兩側(cè)嗅覺減退或消失。累及額葉時可產(chǎn)生嗜睡、記憶力減退、焦慮等精神癥狀。壓迫海綿竇時可引起動眼神經(jīng)麻痹及眼球突出等。5、顱內(nèi)壓增高癥狀腫瘤晚期,由于腫瘤增大或由于腫瘤突入第三腦室內(nèi)阻塞室間孔導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙,發(fā)生腦積水所致。主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視盤水腫等。6、其他少數(shù)病人以癲癇為主訴就診,有的病人可出現(xiàn)錐體束征。病因:鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的發(fā)生原因尚不清楚。有人認為與內(nèi)環(huán)境改變和基因變異有關(guān),但并非單一因素所致。顱腦外傷、放射性照射、病毒感染等使細胞染色體突變或細胞分裂速度增快可能與腦膜瘤的發(fā)生有關(guān)。分子生物學(xué)研究已經(jīng)證實,腦膜瘤最常見為22對染色體上缺乏一個基因片段。病理:鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤多呈球形生長,與腦組織邊界清楚。瘤體剖開呈致密的灰色或暗紅色組織,有時可含砂粒體,瘤內(nèi)出血壞死可見于惡性腦膜瘤。鞍結(jié)節(jié)及其附近蝶骨平臺骨質(zhì)增生,有時鞍背骨質(zhì)變薄或吸收。病理類型常見有內(nèi)皮細胞型、血管型、成纖維型、砂粒型等,惡性腦膜瘤及腦膜肉瘤較少見。診斷:鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤由于缺乏特異性的癥狀及體征,故不易早期發(fā)現(xiàn),因此凡發(fā)現(xiàn)成年人有進行性視力減退、單或雙顳側(cè)偏盲,伴有頭痛,眼底有原發(fā)性視神經(jīng)萎縮或Foster-Kennedy綜合征者,即應(yīng)考慮鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的可能性,確診主要靠影像檢查。CT、MRI的普及為此病診斷提供了簡單易行、安全可靠的診斷手段。在無上述檢查設(shè)備的基層醫(yī)院,顱骨X線拍片及腦血管造影也有一定的診斷價值。實驗室檢查:腰椎穿刺測壓可有增高(晚期),腦脊液化驗細胞數(shù)正常,蛋白略有增高。其他輔助檢查:1、顱骨X線平片約半數(shù)病人頭顱平片可有陽性發(fā)現(xiàn)。以鞍結(jié)節(jié)及其附近的蝶骨平臺骨質(zhì)增生,呈結(jié)節(jié)增生特征,有時還可見鞍背骨質(zhì)吸收,少數(shù)出現(xiàn)局部骨質(zhì)破壞。蝶鞍一般不擴大。2、CT檢查鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤在CT片上可見鞍上等密度或高密度區(qū),注射對比劑后腫瘤影像明顯增強,骨窗像可見鞍結(jié)節(jié)骨質(zhì)密度增高或疏松,冠狀掃描可以判斷腫瘤與蝶鞍、視交叉及頸內(nèi)動脈的關(guān)系。應(yīng)當指出的是,在CT逐漸普及以后,對可疑鞍區(qū)病變者多首先采用CT檢查。但對鞍上高密度病變,應(yīng)注意經(jīng)腦血管造影與動脈瘤相鑒別,以防術(shù)中意外。3、MRI檢查其作用與CT相同,但顯示腫瘤與周圍重要結(jié)構(gòu)的比鄰關(guān)系更加清楚,而且T2加權(quán)像上腫瘤信號的高低將有助于了解腦膜瘤的質(zhì)地,即T2加權(quán)像高信號提示腫瘤含水量較高,質(zhì)地偏軟;低信號或等信號則表示腫瘤纖維化和鈣化成分較多,質(zhì)地偏硬,不利于切除。MRA可以幫助了解腫瘤供血情況。4、腦血管造影腫瘤較小時,不一定有血管移位現(xiàn)象。中等以上大小腫瘤可有大腦前動脈第一段及前交通動脈向上、向后移位,動脈管腔變細,少數(shù)可引起動脈閉塞。通常眼動脈增粗并有分支向鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤供血,有時可見鞍結(jié)節(jié)為起點向周圍呈放射狀的異常血管。2021年06月10日
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜和硬腦膜之間有非常狹窄的空隙,里面有血管,蛛網(wǎng)膜下有個腔隙內(nèi)含腦脊液。大腦就是通過這兩層腦膜將腦內(nèi)組織包裹起來,形成一個封閉的系統(tǒng)。腦膜瘤就是生長在腦膜上的腫瘤。 腦膜瘤是良性的還是惡性的?長了腦膜瘤會怎么樣,有生命危險嗎? 大多數(shù)的腦膜瘤是良性的,也就是說不會轉(zhuǎn)移到身體其他部位,而且生長緩慢。 但是不要因為腦膜瘤是良性的,就忽視它的存在。腦膜瘤的危害與腫瘤的大小、生長位置和生長速度都有關(guān)系,它對人體的影響差別很大,輕的可以完全沒有癥狀,嚴重的會導(dǎo)致殘疾,甚至死亡。 腦膜瘤早治療會不會比晚治效果好? 原則上是這樣的。腦膜瘤基本上沒有特別好的非手術(shù)治療的方法,原則上趁腫瘤比較小的時候,及早治療,手術(shù)的難度和風(fēng)險也會小一些。 意外查出腦膜瘤,不管有沒有癥狀,都要做手術(shù)嗎? 隨著人們的健康意識越來越強烈,核磁、CT等檢查已經(jīng)非常普及了,有的人只是體檢,或者因為其他疾病做頭部核磁時,意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤,但實際上患者完全沒有癥狀。 那么,意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤,是否需要馬上做手術(shù),要根據(jù)腦瘤的大小、位置、生長速度,以及是否合并腦水腫,是否出現(xiàn)癥狀,比如頭暈、頭痛,來綜合判斷。意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤,絕大多數(shù)患者早晚還是得手術(shù),具體手術(shù)的時機應(yīng)該找經(jīng)驗豐富的醫(yī)生來判斷。 腦膜瘤的生長速度是怎么衡量的?通常多小的腦膜瘤可以暫時等一等? 每種腦膜瘤的生長速度都不一樣,每個人的腦膜瘤生長速度也不一樣,而且有的腦膜瘤一段時間內(nèi)沒有生長,也許另一段時間內(nèi)就會瘋長。因此需要持續(xù)地動態(tài)監(jiān)測。 觀察期間,一般每隔半年復(fù)查CT或核磁,通過對比每次復(fù)查時的影像檢查結(jié)果,來判斷腫瘤的生長速度。 一般1厘米以內(nèi)的叫做小的腦膜瘤,要是沒有任何癥狀,就可以等一等,一旦腫瘤有進展就要手術(shù);超過1厘米就叫大的腦膜瘤,手術(shù)可以相對積極一些。 只要長了腦膜瘤,是不是最后都得挨一刀?等的期間會不會發(fā)生危險? 多數(shù)腦膜瘤都會長大,只是生長速度不同而已,到最后還是得手術(shù)切除。到目前為止,完全不長大的腦膜瘤非常少見。 至于等待期間有沒有危險,要看腫瘤的位置,是否侵蝕神經(jīng)、血管,才能判斷等待的風(fēng)險多大。 根據(jù)腦膜瘤的生長位置,對于凸面腦膜瘤、竇旁腦膜瘤、大腦鐮旁腦膜瘤、顱底腦膜瘤。 其中,小的凸面腦膜瘤對神經(jīng)功能的影響最小,不容易導(dǎo)致肢體運動、感覺障礙,但是有可能引發(fā)癲癇,這與腫瘤的大小沒有絕對關(guān)系,而與腫瘤的生長情況有關(guān)。還有些腫瘤比較小的時候,對神經(jīng)、血管沒有太大影響,但隨著腫瘤慢慢變大,會侵犯神經(jīng)、血管,甚至把血管神經(jīng)包饒起來,日后手術(shù)分離就比較困難了。這些都是等待期間可能會出現(xiàn)的危險。 所以,醫(yī)生應(yīng)該與患者溝通好手術(shù)的風(fēng)險和等待的風(fēng)險,再讓患者決定要不要等待。 腦膜瘤患者出現(xiàn)哪些癥狀就說明要手術(shù)了? 只要腦膜瘤引起了癥狀,就需要盡快手術(shù)。腦膜瘤引起的癥狀非常多,取決于腫瘤的位置、大小。比如有的腫瘤很大,會導(dǎo)致腦內(nèi)壓增高,出現(xiàn)顱內(nèi)壓高的表現(xiàn),比如頭痛、惡心、嘔吐。但通常腦膜瘤引起顱內(nèi)壓高的問題時,表明病情已經(jīng)很嚴重了。 腦膜瘤還會引發(fā)癲癇,患者會突然四肢抽搐,意識喪失、口吐白沫、小便失禁等癥狀。 對于那些顱底腦膜瘤,由于顱底分布著12對非常重要的神經(jīng),腫瘤壓迫哪根神經(jīng),相應(yīng)的神經(jīng)功能就會受到影響。比如腫瘤壓迫控制眼球活動的動眼神經(jīng),眼球活動受到影響,看東西有重影。如果腫瘤壓迫了管聽力的聽神經(jīng),會出現(xiàn)聽力減退甚至耳聾。腫瘤壓迫舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng),會出現(xiàn)吞咽困難、說話含糊不清、聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀。2021年06月04日
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦膜瘤是常見的相對良性腦腫瘤,生長相對緩慢,在一般情況下不會對患者的生命構(gòu)成威脅。發(fā)現(xiàn)時一般都比較大了,壓迫其他功能區(qū)域,如運動功能,語言、嗅覺、平衡功能等等,才會發(fā)現(xiàn)。但確診患病后,應(yīng)當和有經(jīng)驗的醫(yī)生主動溝通,需不需要治療,如何治療。良性腦膜瘤特點良性腦膜瘤占腦膜瘤種類的大多數(shù),生長在顱內(nèi)某一部位,組織分化良好,生長緩慢,多能治。良性腦膜瘤也有發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移及腦脊液種植性轉(zhuǎn)移的可能,但并不多見。一般病人的年齡較輕,病程較短,預(yù)后較好,術(shù)后5年復(fù)發(fā)率僅為3%~7%.惡性腦膜瘤特點惡性腦膜瘤生長快,腫瘤多向四周腦內(nèi)侵入,使周圍腦組織膠質(zhì)增生。有時候,我們單憑腦膜瘤的癥狀還不能完全確認腦膜瘤的性質(zhì),我們需要借助一些手段,如影像學(xué)檢查來支持我們的診斷,才更有說服力。腦膜瘤影像學(xué)診斷及治療腦膜瘤的臨床特點是發(fā)病緩、病程長。不同部位腦膜瘤可有不同的臨床表現(xiàn),因成年人發(fā)病較多,故成年人有慢性頭痛、癲癇、一側(cè)或兩側(cè)視力減退、共濟失調(diào)等,特別是伴有進行性加重的顱內(nèi)壓增高癥狀時,要考慮腦膜瘤的可能性。通過做頭部CT、核磁共振(MRI)或頭部PET/CT,可對腦膜瘤早期確診。腦膜瘤屬實質(zhì)外生長的腫瘤,大多屬良性。對腦膜瘤的治療,以手術(shù)切除為主。原則上應(yīng)爭取完全切除,并切除受腫瘤侵犯的腦膜與骨質(zhì),以期根治。越早發(fā)現(xiàn),越早手術(shù),效果越好,風(fēng)險越小。2021年05月12日
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦膜瘤術(shù)后定期復(fù)查是否再生長,由于有些患者是手術(shù)將腦膜瘤部分切除,顱內(nèi)仍殘留一部分,以后殘瘤再生長。這種情況復(fù)查次數(shù)較多,因病情各異,復(fù)查次數(shù)、間隔時間根據(jù)具體情況而定,出現(xiàn)臨床不適癥狀或原有癥狀加重應(yīng)及時復(fù)查。經(jīng)過復(fù)查及時發(fā)現(xiàn)問題,給予及時治療。再者就是看腦膜瘤是否復(fù)發(fā),絕大多數(shù)患者的腦膜瘤患者徹底手術(shù)切除后不再復(fù)發(fā),但仍有個別病例腦膜瘤再生長,生長的部位一般在原來腦膜瘤部位。一般術(shù)后第一年復(fù)查1-2次,若無臨床癥狀及影像學(xué)異常,復(fù)查次數(shù)逐漸減少。若復(fù)發(fā),如果病人身體條件允許,則可行第二次手術(shù)切除。腦膜瘤患者術(shù)后復(fù)查需要注意的問題1、患者腦膜瘤術(shù)后為何要復(fù)查,只為了看腫瘤是否有復(fù)發(fā)嗎?腦膜瘤術(shù)后患者復(fù)查主要是看腦瘤是否復(fù)發(fā),還有一部分原因是患者接受腦部手術(shù)后可能會出現(xiàn)人體不少機能和臟器變化,如腦膜瘤患者手術(shù)前血糖高、不孕、心功能衰竭、骨折、內(nèi)分泌功能紊亂、血壓高等,手術(shù)后恢復(fù)怎樣?是否還需要給予降血糖、降血壓治療?不孕問題是否與其它疾病有關(guān)?內(nèi)分泌紊亂是否需要激素代替治療等一系列問題,都需要在復(fù)查后才能處理。有一些問題比較容易解決,但一些病人不注意復(fù)查,延誤了治療機會。嚴格來講,腦膜瘤復(fù)發(fā)與腦膜瘤再生長定義不同,前者指手術(shù)將腦膜瘤已徹底切除,以后顱內(nèi)又生長同類腦膜瘤;后者是指手術(shù)將腦膜瘤部分切除,顱內(nèi)仍殘留一部分,以后殘瘤再生長。這種情況復(fù)查次數(shù)較前者為多,因病情各異,復(fù)查次數(shù)、間隔時間根據(jù)具體情況而定,出現(xiàn)臨床不適癥狀或原有癥狀加重應(yīng)及時復(fù)查。經(jīng)過復(fù)查及時發(fā)現(xiàn)問題,給予及時治療。2、腦膜瘤復(fù)查多久復(fù)查一次?腦膜瘤復(fù)查情況,一般來講腦膜瘤在第一次術(shù)后3個月后進行第一次復(fù)查,這樣檢查一年后,第二年每6個月復(fù)查一次。到第三年為每年復(fù)查一次,如果這樣檢查完腦部影像學(xué)無異常,復(fù)查次數(shù)可減少,如果出現(xiàn)不適癥狀要及早就診。3、復(fù)查時,需不需要帶上所有影像資料?復(fù)查時,對你病情不斷變化的綜合判斷,把手術(shù)資料,前次復(fù)查的影像資料,全部帶上,有利于醫(yī)生對比,更好的判斷病情變化。4、腦瘤術(shù)后該復(fù)查什么項目?腦瘤術(shù)后仍然需要定期復(fù)查,CT、MRI等是常規(guī)項目,CT、MRI等常規(guī)檢查都是通過腦部形態(tài)學(xué)異常來研究疾病,可以發(fā)現(xiàn)病灶恢復(fù)情況、是否有復(fù)發(fā),是目前醫(yī)院中最常見的腦瘤檢查項目。但這些檢查對于術(shù)后疤痕組織很難鑒別出是否出現(xiàn)復(fù)發(fā),有一定的局限性。而PET-CT檢查,是PET和CT技術(shù)的優(yōu)勢結(jié)合,除了能發(fā)現(xiàn)形態(tài)學(xué)異常,還可以從代謝學(xué)角度進行分析,在術(shù)后瘢痕組織是否有復(fù)發(fā)鑒別非常有優(yōu)勢,彌補了CT常規(guī)檢查的缺點。2021年05月07日
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