「他汀不耐受」在治療上有哪些替代選擇？2024中國專家共識推薦神經(jīng)時(shí)訊?2024-03-0521:47?北京?7人聽過點(diǎn)擊上方“神經(jīng)時(shí)訊”→點(diǎn)擊右上角“…”→點(diǎn)選“設(shè)為星標(biāo)★”，每天第一時(shí)間看推送神經(jīng)時(shí)訊《神經(jīng)時(shí)訊》是致力于促進(jìn)國內(nèi)外最新神經(jīng)病學(xué)技術(shù)的發(fā)展和學(xué)術(shù)交流的平臺。平臺設(shè)臨床病例解析、醫(yī)學(xué)人文、疾病專欄、會議報(bào)道、學(xué)術(shù)爭鳴、基礎(chǔ)研究等學(xué)術(shù)欄目，注重內(nèi)容的時(shí)效性與實(shí)用性，將選擇本季度最新會議及研究的內(nèi)容進(jìn)行介紹。565篇原創(chuàng)內(nèi)容公眾號他汀類藥物用于心血管疾病一級預(yù)防和二級預(yù)防的臨床價(jià)值無可爭議，其降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、減少心血管疾病發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)的益處已得到證實(shí)，是國內(nèi)外眾多指南一致推薦的血脂管理及防治動脈粥樣硬化性心血管疾病的基石藥物。為提高人們對他汀不耐受的科學(xué)認(rèn)知水平，規(guī)范他汀類藥物的臨床使用，提高我國人群血脂達(dá)標(biāo)率，國家心血管病專家委員會心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會特組成專家組，制定了《他汀不耐受的臨床診斷與處理中國專家共識》。一、他汀不耐受的定義本共識綜合以往文獻(xiàn)，建議將他汀不耐受定義為患者應(yīng)用他汀類藥物后出現(xiàn)一種或多種他汀類藥物相關(guān)不良反應(yīng)，可通過減量或停用他汀類藥物改善，重啟他汀類藥物治療后則再次出現(xiàn)，導(dǎo)致無法維持指南推薦的治療目標(biāo)。他汀不耐受可分為完全他汀不耐受和部分他汀不耐受，前者是指不能耐受任何種類、任何劑量的他汀類藥物，后者是指不能耐受某些他汀類藥物的某些劑量。專家意見：他汀不耐受指患者服用他汀類藥物后出現(xiàn)一種或多種他汀類藥物相關(guān)不良反應(yīng)，經(jīng)減量或停用他汀類藥物可改善，重啟后再次出現(xiàn)的臨床現(xiàn)象。依程度差異，他汀不耐受可分為完全他汀不耐受和部分他汀不耐受。二、他汀不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)他汀不耐受的診斷均基于臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，目前尚無他汀不耐受的敏感性和特異性的生物標(biāo)志物，因而診斷時(shí)需排除其他因素的干擾，確保他汀類藥物的使用與不良反應(yīng)之間的因果關(guān)系。在懷疑他汀不耐受的情況下，醫(yī)務(wù)人員需分析以下四個(gè)要素，如同時(shí)滿足方可診斷為他汀不耐受。1.臨床表現(xiàn)主觀癥狀（如肌痛、無力）和/或客觀實(shí)驗(yàn)室檢查異常。2.使用他汀類藥物的種類和劑量患者不能耐受≥2種他汀類藥物，其中一種為最低每日劑量（如阿托伐他汀10mg、瑞舒伐他汀5mg、辛伐他汀5mg、匹伐他汀1mg、普伐他汀10mg、氟伐他汀20mg、洛伐他汀20mg）。3.時(shí)間和因果關(guān)系在開始使用他汀類藥物或增加劑量后出現(xiàn)不良反應(yīng)，停藥后緩解，再次用藥后重新出現(xiàn)。4.排除其他可能原因與其他疾病和藥物相互作用相關(guān)的可能性較低。專家意見：他汀不耐受的診斷除注重臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查異常外，需明確他汀類藥物的使用與不良反應(yīng)及檢測異常之間的因果關(guān)系，且患者不能耐受至少2種他汀類藥物，其中一種為最低每日劑量。三、部分他汀不耐受患者的治療選擇對于部分他汀不耐受患者，選擇基于他汀類藥物的調(diào)整方案有助于排除虛假的他汀不耐受和防止他汀不耐受再次發(fā)生。首先，換用另一種他汀類藥物，可降低不良的反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者治療的依從性。一些天然制劑已顯示出一定的降脂效果，某些情況下可作為他汀類藥物的替代或輔助療法。紅曲（血脂康和脂必泰的主要成分為紅曲）含有與洛伐他汀結(jié)構(gòu)相似的成分，能有效調(diào)節(jié)血脂且安全性較好。其次，使用較低劑量的強(qiáng)效他汀類藥物，在降低他汀不耐受風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)有效降低LDL-C。第三，減少給藥頻率，可提高耐受性和依從性。系統(tǒng)綜述顯示，除普伐他汀和洛伐他汀外，他汀類藥物隔日治療通常表現(xiàn)出良好的耐受性和降低LDL-C效果，盡管在一些研究中LDL-C降幅小于每日給藥。若LDL-C不能達(dá)標(biāo)，可在他汀類藥物基礎(chǔ)上聯(lián)用非他汀類藥物。心血管終點(diǎn)研究已證實(shí)，在他汀類藥物基礎(chǔ)上使用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑，可將主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低15%。IMPROVE-IT研究中，他汀類藥物聯(lián)合依折麥布同樣可降低主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，盡管降幅較小。有指南推薦他汀類藥物聯(lián)合依折麥布作為二線治療，并考慮將PCSK9抑制劑作為二級預(yù)防的聯(lián)合藥物及他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療后LDL-C未能達(dá)標(biāo)的聯(lián)合用藥方案。四、完全他汀不耐受患者的治療選擇對于完全他汀不耐受患者，需采用非他汀類藥物方案。幾種非他汀類藥物可不同程度地降低LDL-C：膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布）降低15%~22%、膽汁酸螯合劑降低18%~25%，PCSK9抑制劑降低約60%，貝派地酸降低約20%。同時(shí)，依折麥布、PCSK9抑制劑和貝派地酸的肌肉不良反應(yīng)發(fā)生率均較低。盡管有多種治療選擇，起始中等強(qiáng)度他汀類藥物仍是我國人群血脂管理的標(biāo)準(zhǔn)方案。將單用非他汀類藥物替代他汀類藥物，應(yīng)視為已確診的他汀不耐受患者的最后解決方案，而非血脂管理的常規(guī)治療方案（表1）。表1??他汀不耐受的處理方法注：PCSK9為前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9專家意見：對于部分他汀不耐受患者，調(diào)整他汀類藥物種類、劑量、給藥頻率后通常可繼續(xù)使用他汀類藥物，也可選擇天然的他汀制劑，若血脂不能達(dá)標(biāo)應(yīng)聯(lián)合非他汀類藥物。對于完全他汀不耐受的患者需換用非他汀類藥物。參考文獻(xiàn)：國家心血管病專家委員會心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會.他汀不耐受的臨床診斷與處理中國專家共識[J].中國循環(huán)雜志，2024，39（2）：105-115.

腦血管狹窄指的是腦供血?jiǎng)用}狹窄，俗稱腦動脈狹窄。腦供血?jiǎng)用}狹窄是指顱內(nèi)外動脈出現(xiàn)一處或多處狹窄率超過50%，造成腦供血不足腦灌注下降、致腦卒中的重要原因。早期發(fā)現(xiàn)腦動脈狹窄，根據(jù)個(gè)體化差異，選擇藥物或者手術(shù)治療等方案，減少腦卒中發(fā)生至關(guān)重要。大腦的血液供應(yīng)腦血管分為動脈和靜脈系統(tǒng)，腦供血?jiǎng)用}包括頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)，也就是常說的前循環(huán)及后循環(huán)，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主要供應(yīng)大腦，椎-基底動脈主要供應(yīng)小腦和腦干。腦動脈先經(jīng)過頸段然后入顱在顱底形成Willis環(huán)相互交通，后供應(yīng)不同部位的腦組織。動脈粥樣硬化是引起腦動脈狹窄最常見原因，往往高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、抽煙、酗酒、免疫性疾病等是常見危險(xiǎn)因素。類型不同，癥狀各異根據(jù)病變部位不同、狹窄程度不同、甚至顱內(nèi)血管代償不同，其表現(xiàn)癥狀各有差異?；颊咴缙诖蠖酂o明顯癥狀，可偶爾出現(xiàn)頭暈、頭痛、嗜睡、肢體麻木、記憶力下降、認(rèn)知功能障礙等，因癥狀不重往往被忽視。臨床上常見的癥狀性腦血管狹窄的主要表現(xiàn)有兩種類型。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）　頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性血液供應(yīng)不足，引起局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)的、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。可表現(xiàn)為單眼一過性黑懵或失明、言語不清、肢體麻木、肢體活動笨拙力氣下降、眩暈、甚至惡心嘔吐等，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)。往往發(fā)病突然，多在改變體位、頸部突然轉(zhuǎn)動或屈伸等情況下發(fā)病。發(fā)病無先兆，一般無意識障礙，可反復(fù)發(fā)作，但一般在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，無后遺癥。當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時(shí)及時(shí)就診完善檢查查找病因。腦卒中（缺血）　患者可出現(xiàn)口角歪斜、言語不清、失語、肢體活動障礙、感覺障礙、視力下降、視野缺損、眩暈、吞咽困難、甚至意識障礙昏迷等。對于腦卒中急性發(fā)作，應(yīng)第一時(shí)間至急診就診，力爭黃金時(shí)間段內(nèi)挽救功能障礙。腦血管狹窄的處理控制危險(xiǎn)因素　誘發(fā)腦血管狹窄的危險(xiǎn)因素需要引起我們的高度重視，積極控制高血壓、高血脂及高血糖等危險(xiǎn)因素有助于患者疾病的治療。降脂治療：血脂控制尤為重要，對于有癥狀的腦動脈狹窄患者，建議口服阿托伐他汀或瑞舒伐他汀進(jìn)行高強(qiáng)度降脂治療，使得LDL-C＜1.8毫摩/升。無禁忌癥建議長期口服，以降低腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。降壓治療：高血壓患者血壓水平高低，合理選擇降壓藥物，將收縮壓控制<140/90毫米汞柱。降糖治療：糖尿病患者建議將血糖控制至接近正常血糖水平，治療的合理目標(biāo)是空腹血糖控制在7.0毫摩/升以下，餐后血糖控制在10.0毫摩/升以下，糖化血紅蛋白＜7%。科學(xué)飲食：是控制腦血管狹窄進(jìn)展的基礎(chǔ)，每日三餐要營養(yǎng)豐富、種類多樣，如攝入水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的食物。適度運(yùn)動：是最好的血管保護(hù)方式。適度運(yùn)動可以從上述多個(gè)危險(xiǎn)因素中進(jìn)行干預(yù)，強(qiáng)調(diào)時(shí)間適度、頻度適度和強(qiáng)度適度。藥物治療　藥物治療是腦血管狹窄治療的首選方案，具體藥物的選擇和調(diào)整需要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，切忌自行調(diào)整。對于有癥狀的患者，必要時(shí)需要手術(shù)治療同時(shí)藥物治療。由于個(gè)體差異，用藥應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。?１.抗血小板治療：應(yīng)在發(fā)病后排除禁忌癥盡早啟動抗血小板治療，并長期應(yīng)用?？晒┻x擇的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷等；對于近期內(nèi)出現(xiàn)TIA或缺血性腦卒中患者，建議阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗血小板短期治療，具體停用氯吡格雷時(shí)間，需患者門診隨診根據(jù)狹窄程度等遵醫(yī)囑執(zhí)行，聯(lián)合用藥時(shí)間不宜超過發(fā)病后3個(gè)月。需要強(qiáng)調(diào)的是，長期服用抗血小板藥不良反應(yīng)主要是對消化道有刺激，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致消化道出血，若患者合并消化道出血、肝腎功能不全、阿司匹林哮喘等禁忌時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用抗血小板藥物。2.?抗動脈硬化藥物：腦供血?jiǎng)用}狹窄在控制危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，尤其強(qiáng)調(diào)血脂的水平，也就是強(qiáng)化降低低密度脂蛋白、膽固醇等治療。常用的藥物就是他汀類藥物藥物，和一些中成藥物?？诜∷幬锘蛘咧谐伤幬飼r(shí)，尤其關(guān)注肝功能損傷情況，定期復(fù)查血生化，以免帶來持續(xù)性損傷；如有引起肝損傷，往往停用藥物后肝功能逐漸好轉(zhuǎn)。手術(shù)治療　根據(jù)患者腦狹窄的程度和卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等評估是否需要手術(shù)治療。若患者腦血管狹窄＞70%，或者出現(xiàn)與狹窄相關(guān)的癥狀且狹窄率超過50%，在藥物治療效果不佳的情況下，建議手術(shù)治療。外科手術(shù)　對于頸動脈狹窄者，可以實(shí)施頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；椎動脈起始段狹窄者也可以實(shí)施內(nèi)膜剝脫術(shù)；顱內(nèi)血管狹窄者也可行顱內(nèi)外搭橋血運(yùn)重建術(shù)等手術(shù)方式，但是外科開放手術(shù)治療相對更為復(fù)雜，創(chuàng)傷更大，然而對于使用抗血小板藥物禁忌或者不耐受患者優(yōu)勢明顯。其中頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）已被認(rèn)為預(yù)防卒中的有效方法，同時(shí)也是治療頸動脈狹窄經(jīng)典方法。需要注意的是對于急性腦梗往往在發(fā)病6周后手術(shù)較為安全，如果是雙側(cè)病變，兩側(cè)手術(shù)時(shí)間間隔可以在2至4周，有癥狀或者狹窄較重者優(yōu)先手術(shù)。但近期有心梗、腦出血、不能耐受全麻手術(shù)者等為手術(shù)禁忌。血管內(nèi)介入治療　介入治療也就是我們常說的微創(chuàng)下血管成型，包括球囊擴(kuò)張，支架植入等。對于重度腦供血?jiǎng)用}狹窄，或者規(guī)范的藥物治療情況下仍有卒中再發(fā)的患者考慮行介入治療，對患者的創(chuàng)傷小，尤其適合一些不能耐受外科手術(shù)的患者及老年人。隨著技術(shù)發(fā)展，器械和材料日新月異，載藥球囊和載藥支架可能減少手術(shù)并發(fā)癥或術(shù)后再狹窄情況，從而使患者更多獲益。一定注意的問題是，即使行血管內(nèi)介入治療，術(shù)后也要規(guī)范的抗血小板等藥物治療。?針對腦動脈狹窄的，藥物治療是首要的治療方法，常用抗血小板聚集，調(diào)脂穩(wěn)斑進(jìn)行綜合治療，積極控制危險(xiǎn)因素。根據(jù)狹窄的程度和再次發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)等評估是否需要手術(shù)治療，如血管內(nèi)治療或開放手術(shù)治療。此外應(yīng)保持良好的生活方式，控制體重、戒煙限酒，低鹽低脂飲食，適當(dāng)鍛煉等。

腦血管搭橋手術(shù)后注意事項(xiàng)較多，分為住院期間注意事項(xiàng)和出院以后注意事項(xiàng)。而且，主要也與手術(shù)的成功率、創(chuàng)傷大小、手術(shù)時(shí)間有關(guān)，目前本人每年腦血管搭橋手術(shù)50-60例，是天津市做此類手術(shù)最多的，整體的手術(shù)操作時(shí)間3個(gè)小時(shí)左右，術(shù)后血管通暢率98%以上。住院期間注意事項(xiàng)如下：1、避免血壓過高，易引起顱內(nèi)過灌注出血或癲癇；2、因顳部肌肉與搭橋血管臨近，適當(dāng)減輕咀嚼動作，飲食初期以軟食為主；3、適當(dāng)咳嗽，避免用力結(jié)大便，減少顱內(nèi)壓力的驟然變化；4、關(guān)注頭痛、嘔吐、抽風(fēng)等現(xiàn)象，警惕術(shù)后出血、癲癇等并發(fā)癥；5、關(guān)注體溫，老年人警惕肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等。出院以后注意事項(xiàng)如下：1、正?；顒樱驼Ｈ艘粯?，不要因?yàn)樽隽舜顦蚴中g(shù)、在家休息；2、監(jiān)測血壓、血脂、血糖，規(guī)律吃藥，定時(shí)驗(yàn)血、復(fù)查頭CTA或MRA（一般3-6個(gè)月一次）；3、口服抗血小板藥物，注意有無皮下紫癜、消化道出血情況，有異常及時(shí)就診調(diào)整藥物；4、因腦血流重新分配，警惕癲癇可能，對于有癲癇發(fā)作者，規(guī)律到門診檢查、評估，指導(dǎo)用藥；5、腦血管搭橋是補(bǔ)充血流，只能減少腦梗塞的發(fā)生，并不能完全預(yù)防，有再次梗死表現(xiàn)及時(shí)就醫(yī)。

組織窗評估（1）CTP：計(jì)算核心梗死及異常灌注區(qū)體積，缺血半暗帶為腦梗死核心區(qū)與異常灌注區(qū)之間的差異區(qū)域。通過異常灌注區(qū)體積/梗死核心體積，計(jì)算不匹配比率（mismatchratio），判斷患者是否具有適合動脈內(nèi)治療的目標(biāo)不匹配區(qū)域（targetmismatch）。目前參考如下標(biāo)準(zhǔn)：①梗死核心區(qū)：CBV絕對值<2.0ml/100g，或相對CBF值<30%對側(cè)正常腦組織CBF值；②低灌注區(qū)：Tmax>6s，或相對MTT值>145%對側(cè)正常腦組織MTT值。核心梗死區(qū)小（<70ml），低灌注區(qū)與核心梗死區(qū)不匹配比例大（>1.2或1.8）且嚴(yán)重低灌注區(qū)（Tmax>10s）<100ml，提示患者適合接受動脈內(nèi)治療。盡管CTP僅對兩側(cè)大腦半球缺血程度，狀態(tài)很合適。對于慢性腦缺血部分病例也需要進(jìn)行早期結(jié)合頭部CTP或MRP或ASL或SpeCT評價(jià)，必要時(shí)給予相應(yīng)干預(yù)治療，預(yù)防早期血管性認(rèn)知障礙，血管性運(yùn)動障礙，提升老年前期生活能力，更有必要。

腦靜脈竇狹窄（venoussinusstenosis，VSS）是一種少見的腦血管疾病。目前針對靜脈竇狹窄的診斷和治療，臨床上還存在分歧，相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資料相對有限。本共識概述了靜脈竇狹窄的相關(guān)臨床基礎(chǔ)并為其診斷、管理和介入治療提供建議。其目標(biāo)讀者為負(fù)責(zé)靜脈竇狹窄診斷和介入治療的醫(yī)師以及其他相關(guān)接診醫(yī)師，旨在指導(dǎo)和規(guī)范該類疾病的臨床實(shí)踐。1.靜脈竇狹窄的解剖基礎(chǔ)及病理生理機(jī)制腦靜脈引流由淺靜脈和深靜脈兩個(gè)系統(tǒng)組成：淺、深靜脈系統(tǒng)引流入上矢狀竇（superiorsagittalsinus，SSS）、下矢狀竇（inferiorsagittalsinus，ISS）、側(cè)竇（lateralsinus，LS）、海綿竇和直竇，然后引流入頸內(nèi)靜脈（internaljugularvein，IJV）。靜脈竇通常分為后上組和前下組：后上組包括SSS、ISS、LS、直竇和枕竇；前下組包括巖上竇、巖下竇和海綿竇。后上組的側(cè)竇由橫竇和乙狀竇兩個(gè)部分組成。在靜脈竇狹窄與顱內(nèi)壓升高的病理生理機(jī)制方面，靜脈竇狹窄可以明顯改變部分特發(fā)性高顱壓（IIH）患者腦靜脈系統(tǒng)的血流動力學(xué)，顱內(nèi)壓增高引起靜脈壓力升高，造成皮質(zhì)靜脈出現(xiàn)不同程度的瘀滯，如果并發(fā)小靜脈內(nèi)的血栓形成，就會出現(xiàn)腦細(xì)胞缺氧、腫脹，甚至壞死或出血，表現(xiàn)出卒中樣改變。對于靜脈竇狹窄和IIH發(fā)病機(jī)制關(guān)系方面，目前有外壓型和內(nèi)生型兩種觀點(diǎn)：外壓型觀點(diǎn)認(rèn)為是其他因素先造成了顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而壓迫靜脈竇，導(dǎo)致靜脈竇壁塌陷，從而造成外壓型狹窄；內(nèi)生性機(jī)制認(rèn)為靜脈竇狹窄是血管腔內(nèi)病變造成靜脈回流障礙，如蛛網(wǎng)膜顆粒增大或靜脈竇血栓機(jī)化等原因造成竇腔內(nèi)狹窄，引起靜脈壓增高，進(jìn)而引起顱內(nèi)壓升高。?2.靜脈竇狹窄介入治療的影像學(xué)評估推薦意見：?建議術(shù)前充分完善靜脈竇狹窄相關(guān)無創(chuàng)影像學(xué)評估（包括CT、MRI、CTV、MRV、MRBTI等），初步判斷是否存在靜脈竇狹窄，并結(jié)合多種影像學(xué)手段評估靜脈竇狹窄段的形態(tài)、長度、部位、以及靜脈側(cè)支循環(huán)代償狀態(tài)。?高度懷疑靜脈竇狹窄后，建議進(jìn)行DSA檢查，明確靜脈竇狹窄情況，并建議同期進(jìn)行靜脈竇內(nèi)逆行造影及微導(dǎo)管測壓術(shù)等，明確狹窄程度及狹窄段遠(yuǎn)近端壓力差。?上述幾種新技術(shù)仍缺乏大樣本支持，其準(zhǔn)確性及有效性有待于進(jìn)一步評估。?3.靜脈竇狹窄介入治療適應(yīng)證和術(shù)前評估（一）靜脈竇狹窄導(dǎo)致IIH推薦意見：?內(nèi)生型狹窄導(dǎo)致IIH，狹窄兩側(cè)有明顯壓力差，建議行腦靜脈竇支架置入術(shù)。?外壓型狹窄導(dǎo)致IIH，謹(jǐn)慎選擇靜脈竇支架置入術(shù)。應(yīng)優(yōu)先處理原發(fā)性病因，如效果不佳可考慮行腦室腹腔分流術(shù)或腰大池腹腔分流術(shù)。（二）腦靜脈竇狹窄或靜脈竇憩室導(dǎo)致的搏動性耳鳴推薦意見：?源于靜脈竇狹窄搏動性耳鳴合并顱高壓，建議行腦靜脈竇支架置入術(shù)。??源于靜脈竇狹窄搏動性耳鳴不合并顱高壓，如搏動性耳鳴嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并呈明顯焦慮狀態(tài)，經(jīng)規(guī)范的抗焦慮治療后，仍嚴(yán)重影響日常生活，建議行腦靜脈竇支架置入術(shù)。?源于腦靜脈竇憩室導(dǎo)致的搏動性耳鳴，如搏動性耳鳴嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)規(guī)范的抗焦慮治療后，仍嚴(yán)重影響日常生活，可行腦靜脈竇支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。?（三）靜脈竇狹窄合并腦靜脈竇血栓形成推薦意見：?腦靜脈狹窄合并腦靜脈竇血栓，急性期仍以抗凝和溶栓處理為主，當(dāng)竇內(nèi)血栓的生長得到控制，D二聚體值較前顯著下降后，靜脈竇狹窄仍導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，可行腦靜脈竇支架置入術(shù)。?（四）靜脈竇狹窄或閉塞導(dǎo)致的硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）推薦意見：?硬腦膜動靜脈瘺合并靜脈竇狹窄或閉塞，在栓塞治療的基礎(chǔ)上，可根據(jù)病情需要行腦靜脈竇支架置入術(shù)。?（五）瘤樣組織壓迫導(dǎo)致的靜脈竇狹窄推薦意見：?腫瘤壓迫導(dǎo)致靜脈竇狹窄或閉塞，如外科治療后效果不佳，可綜合評估后行腦靜脈竇支架置入術(shù)。?4.靜脈竇狹窄介入治療的術(shù)中操作流程（一）腦靜脈竇測壓推薦意見：?在靜脈竇支架置入前，應(yīng)進(jìn)行靜脈竇壓力測定，結(jié)果作為是否適合行靜脈竇支架置入治療的重要參考依據(jù)。??在對支架置入進(jìn)行評估時(shí)，8mmHg或更高的壓力梯度值可作為靜脈竇支架置入的重要依據(jù)；對于排除其他病因后，高度懷疑顱內(nèi)壓增高是由于靜脈竇狹窄所引起的患者，4~7mmHg的壓力梯度值可作為靜脈竇支架置入的參考依據(jù)。目前靜脈竇測壓的壓力梯度值對靜脈竇支架治療的指導(dǎo)作用尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。?（二）靜脈竇測壓方法的選擇推薦意見：?靜脈竇測壓推薦同樣條件下選擇使用較大內(nèi)徑微導(dǎo)管（微導(dǎo)管的內(nèi)徑≥0.027英寸，如RenegadeHi?Flo、Marksman27、Rebar27等），或文獻(xiàn)推薦的測量結(jié)果較為準(zhǔn)確的較小內(nèi)徑微導(dǎo)管（微導(dǎo)管的內(nèi)徑<0.027英寸，如Echelon10或者ProwlerSelectPlus）。?壓力導(dǎo)絲等新一代光學(xué)或電學(xué)測壓傳感器在靜脈竇測壓中的應(yīng)用需進(jìn)一步的臨床或?qū)嶒?yàn)數(shù)據(jù)支持。?（三）麻醉推薦意見：?建議在清醒或清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行診斷性靜脈造影和靜脈竇測壓，而不是全身麻醉，避免影響靜脈測壓準(zhǔn)確性。?靜脈竇支架置入過程一般建議選擇全身麻醉，對于有特殊需要的患者也可以考慮在基于患者的配合程度、手術(shù)情況及其他臨床特征進(jìn)行個(gè)體化評估以后，選擇清醒或清醒鎮(zhèn)靜麻醉等方法。在同時(shí)進(jìn)行靜脈造影測壓和靜脈竇支架置入術(shù)時(shí)，為提高靜脈測壓準(zhǔn)確性，可選擇在清醒狀態(tài)下完成測壓后再在全身麻醉下完成靜脈竇支架置入。?（四）經(jīng)靜脈途徑側(cè)竇支架置入過程推薦意見：?患者行靜脈竇支架治療時(shí)，一般同時(shí)穿刺股動脈及股靜脈。股動脈通路用于常規(guī)動脈造影和支架釋放時(shí)的路圖定位。股靜脈通路，通過合理使用長鞘、導(dǎo)引導(dǎo)管和中間導(dǎo)管有助于通路頭端通過乙狀竇與頸靜脈結(jié)合部的迂曲及頸靜脈球結(jié)構(gòu)，從而提高靜脈竇支架置入過程的效率和成功率。特殊情況下，經(jīng)皮穿刺頸靜脈通路可作為備選方式。?目前臨床上市產(chǎn)品中尚沒有專門用于靜脈竇的支架產(chǎn)品，目前也無資料顯示靜脈竇支架置入術(shù)中幾種常用支架裝置的優(yōu)缺點(diǎn)。建議根據(jù)患者病變特點(diǎn)以及術(shù)者對支架特性的熟悉掌握程度，選擇直徑、金屬覆蓋率及長度合適的相關(guān)支架裝置，開環(huán)的自膨式支架可作為首選。?目前沒有數(shù)據(jù)表明使用多個(gè)支架可以降低再治療或治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者病變情況及術(shù)中第一個(gè)支架釋放后的靜脈回流情況來評估支架使用數(shù)量。針對伴有雙側(cè)橫竇乙狀竇狹窄的患者，目前無雙側(cè)支架置入優(yōu)于單側(cè)橫竇支架置入的相關(guān)數(shù)據(jù)支持。一般不建議無特殊指征下同次手術(shù)行雙側(cè)側(cè)竇支架置入。?5.靜脈竇狹窄介入治療的圍手術(shù)期用藥和手術(shù)并發(fā)癥（一）圍手術(shù)期用藥推薦意見：?腦靜脈竇支架置入術(shù)前，建議口服阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg，均為1次/d，抗血小板治療至少3d。?如果患者有靜脈竇狹窄合并腦靜脈竇血栓形成，建議進(jìn)行規(guī)范抗凝治療。?腦靜脈竇支架術(shù)后抗血小板藥物建議應(yīng)用6~12個(gè)月及以上。?（二）手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥推薦意見：?通過選擇合適直徑、長度和材質(zhì)的支架，減少因支架張力過高導(dǎo)致的相關(guān)頭痛，一般在1~3周內(nèi)可自行好轉(zhuǎn)，無需處理。如癥狀較重，可考慮給予對癥處理。?采用腦靜脈竇內(nèi)支架置入前，先行球囊擴(kuò)張狀態(tài)下行腦血管造影術(shù)以評價(jià)屬支靜脈閉塞的可能性，如果在球囊擴(kuò)張狀態(tài)下存在屬支靜脈，特別是Labbe靜脈回流不暢，則選擇較靜脈竇直徑小1~2mm的支架。?圍手術(shù)期進(jìn)行規(guī)范抗血小板，如有條件可行血小板聚集功能檢測作為參考。手術(shù)中操作要輕柔，如通過頸靜脈球及狹窄區(qū)域有困難時(shí)，更換相關(guān)通路導(dǎo)管，避免暴力操作。選擇合適型號擴(kuò)張球囊及支架，避免過大對靜脈竇造成損傷。?關(guān)于支架置入術(shù)后再治療標(biāo)準(zhǔn)或最佳再治療策略的相關(guān)研究內(nèi)容有限。對于支架置入術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的患者，建議進(jìn)行再次血管造影和測壓，參考目前文獻(xiàn)報(bào)道的相關(guān)危險(xiǎn)因素，如BMI、支架前高顱壓和年齡等，評估是否需要再次行支架置入或選擇腦脊液分流術(shù)等其他治療方法。?6.靜脈竇支架的隨訪推薦意見：?鑒于部分文獻(xiàn)報(bào)道腦靜脈竇支架術(shù)后較高的再狹窄率，建議靜脈竇支架術(shù)后6~12個(gè)月行腦血管造影復(fù)查和隨訪，每3~6個(gè)月行眼底檢查隨訪。