最近有一位來(lái)人帶著老伴來(lái)看病。他們以前是我的老病人，身體平時(shí)還不錯(cuò)。但前一天老太太突然變傻了，而且不是一般的傻，是傻到連自己是誰(shuí)都不知道，就這樣呆坐著，也不怎么說(shuō)話。據(jù)家屬反映，病人幾天前還發(fā)了帶狀皰疹；果然，在背部和大腿看到了帶狀分布的皮疹。像這種突然發(fā)生的變化，我們神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)考慮兩種疾病，第一就是腦血管病，因?yàn)檠芤欢氯?，就?huì)立刻出現(xiàn)癥狀；第二是炎癥，炎癥也是來(lái)得比較快的，就像胃腸道發(fā)炎的話，病人會(huì)很快出現(xiàn)嘔吐腹瀉的癥狀，所以起病突然也是炎癥的特點(diǎn)，如果這個(gè)病人是炎癥，那么就是腦部炎癥；還有一些起病急的，比如低血糖、高血糖、吃錯(cuò)了藥物等等，一般都有明顯的服藥史（比如服用過(guò)多降糖藥會(huì)導(dǎo)致低血糖）。這個(gè)病人沒(méi)有特殊用藥史，所以血管疾病獲腦部炎癥可能性比較大。而病人近期有帶狀皰疹感染，那么進(jìn)一步發(fā)生皰疹相關(guān)的腦炎是最有可能的。我們首先給病人檢查了頭部血管，證實(shí)沒(méi)有血管堵塞或出血；而在腦部磁共振發(fā)現(xiàn)炎癥常見(jiàn)的海馬回對(duì)稱異常信號(hào)（就是比平時(shí)更加發(fā)白）。為了驗(yàn)證腦炎的診斷，也為了排除其他疾病，我們給病人進(jìn)一步進(jìn)行了腰穿腦脊液檢查，結(jié)果是符合腦炎表現(xiàn)的。腦電圖檢查表明彌漫的慢波，同樣符合腦炎。這樣，腦炎的診斷確定了。接下去就是治療。激素和丙種球蛋白使用一天后，病人顯著改善，只有計(jì)算能力仍然沒(méi)有恢復(fù)；第三天病人完全恢復(fù)。

醫(yī)學(xué)科普，讓醫(yī)生和患者少走彎路，患者的疾病得到更快、更好的診治！前言：腦炎、脊髓炎的病因中除了感染性，還有不少屬于自身免疫性腦炎，對(duì)于自身免疫性腦炎，尤其抗體介導(dǎo)的自免腦，如NMDAR抗體，AMPAR抗體、GAD抗體介導(dǎo)的自免腦，還是有腫瘤相關(guān)的抗體介導(dǎo)的邊緣葉腦炎，以及多重抗體陽(yáng)性的自免腦等。戰(zhàn)勝免疫性腦膜炎，我們有三駕馬車：激素、丙球、血漿置換/免疫吸附，其實(shí)，這三駕馬車適用于我們神經(jīng)科很多的自身免疫性疾病。我們神經(jīng)科抗體介導(dǎo)的其它自身免疫病如重癥肌無(wú)力，視神經(jīng)脊髓炎，MOG抗體相關(guān)疾病，抗體介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病，甚至有些目前無(wú)法檢測(cè)到或無(wú)法鑒定出抗體的免疫病，都可能在急性期的治療中用到血漿置換/免疫吸附法來(lái)治療。我們神經(jīng)科的很多免疫性疾病又和風(fēng)濕科的疾病緊密相關(guān)，風(fēng)濕科的疾病最具代表的就是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，因體內(nèi)有害抗體較多，也需要血漿置換/免疫吸附法來(lái)治療。當(dāng)然，這三駕馬車之間可以根據(jù)病情自由組合使用，如激素+丙球，激素+血漿置換/免疫吸附，激素+血漿置換/免疫吸附+丙球等，一般來(lái)說(shuō)，激素是基礎(chǔ)用藥，除非有些病人有禁忌癥無(wú)法使用激素或激素完全無(wú)效，則選擇血漿置換/免疫吸附+丙球，也特別指出，如果同時(shí)使用血漿置換和丙球，則丙球一定放在血漿置換之后用。今天，我和我山腎內(nèi)科同道鄭寅博士一起攜手來(lái)說(shuō)說(shuō)三駕馬車之一的血漿置換/免疫吸附治療。目前在我山血液凈化中心可以開(kāi)展的血漿置換方法主要為雙重膜法血漿置換（DFPP）以及免疫吸附血漿凈化（IA）。所以下面將重點(diǎn)介紹這兩種方法。首先我們來(lái)了解一下分類：血液中病變或致病成份被移除后，按照臨床需要補(bǔ)充正常的成份的過(guò)程即為“置換”。（一）離心式血漿分離法：根據(jù)血液構(gòu)成成分的比重不同，通過(guò)離心力將血液各成分分離的一種方法。目前主要用于分離血漿、分離血小板及分離白細(xì)胞。（圖1）可用于血漿交換，清除白細(xì)胞，收集血小板、粒細(xì)胞、末梢血干細(xì)胞及骨髓濃縮等。圖1離心式血漿分離示意圖（二）膜式血漿分離法：通過(guò)血漿分離器的微孔將血液的有形成分與無(wú)形成分分離的一種方法，最簡(jiǎn)單的方法是采用單一的血漿分離器實(shí)現(xiàn)血細(xì)胞與血漿的分離，也可以在此基礎(chǔ)上再串聯(lián)一個(gè)血漿成分分離器，對(duì)血漿成分按分子量大小進(jìn)一步分離。膜式分離法比離心式血漿分離法更簡(jiǎn)便，且可連續(xù)進(jìn)行，是目前多數(shù)血液透析中心常采用的血漿置換方法。與其它血漿置換方法相比，其特點(diǎn)為：①體外循環(huán)血液充填量較少；②具有較高的分離能力；③操作簡(jiǎn)便。它有以下幾種方式：①血漿置換法（plasma exchange，PE）是通過(guò)血漿分離器將血漿從血液中的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等有形成分分離出來(lái)，棄去血漿，然后將血液的有形成分加入等量的置換液（正常人血漿或代用品）輸回體內(nèi)的一種方法，因?yàn)閮H需要一個(gè)血漿分離器，也常被稱為單膜法血漿置換。（圖2）這是一種非選擇性血漿凈化方法?，F(xiàn)在，膜的材料已發(fā)展為聚砜膜、聚乙烯、聚丙烯，生物相容性大大提高，血漿獲得率接近100%，對(duì)血漿大分子蛋白的篩系數(shù)接近1。本方法一次可置換血漿2-3升，因需大量的血漿或代品用，其費(fèi)用高，加之可能存在輸注血制品導(dǎo)致的病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，限制了其臨床應(yīng)用。圖2單膜法血漿置換法示意圖②雙重膜過(guò)濾法（Double Filtration Plasmapheresis，DFPP）是首先用一級(jí)膜（血漿分離器）將血液的有形成分與血漿分離開(kāi)，然后把血漿輸入二級(jí)膜（血漿成分分離器，膜孔徑13-37nm），相對(duì)選擇性地分離含有致病物質(zhì)的部分血漿成分（從免疫球蛋白、免疫復(fù)合物到脂蛋白），棄去致病部分，將血液有形成分，二級(jí)膜凈化的血漿及適量的血漿替代品返回患者體內(nèi)的一種方法。（圖3）圖3雙重膜過(guò)濾法示意圖DFPP使用于清除分子量大于白蛋白的血漿蛋白。近年來(lái)隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，更多復(fù)雜的技術(shù)已應(yīng)用于血漿置換療法，達(dá)到了選擇地清除循環(huán)血液中的致病物質(zhì)，如低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）、纖維蛋白原等，但也有部分HDL、免疫球蛋白、白蛋白和小分子激素等有益成分也同時(shí)被清除，因此，稱之為半選擇性，每次體外循環(huán)需同時(shí)補(bǔ)充白蛋白30克或等量血漿代用品。另外兩種改良的DFPP、冷卻濾過(guò)法、熱濾過(guò)法均略。（三）吸附式分離法：是通過(guò)吸附選擇性地清除血液中致病物質(zhì)的一種方法。生物學(xué)吸附原理有利用抗原吸附抗體、利用抗體吸附抗原、利用補(bǔ)體吸附免疫復(fù)合物、還有能結(jié)合免疫球蛋白Fc端的材料。目前在我山血液凈化中心可以開(kāi)展的血漿置換方法主要為雙重膜法血漿置換（DFPP）以及免疫吸附血漿凈化（IA）。DFPP需要一個(gè)血漿分離器和一個(gè)血漿成分分離器，可以根據(jù)治療要求選擇不同孔徑的血漿成分分離器以達(dá)到清除不同分子量的致病物質(zhì)。免疫吸附血漿凈化（IA）則是運(yùn)用苯丙氨酸吸附器，以聚乙烯醇（polyvinyl alcohol）為載體，苯丙氨酸為配體，可以通過(guò)疏水作用結(jié)合而清除抗DNA抗體、免疫復(fù)合物、抗磷脂抗體、類風(fēng)濕因子。其他一些致病物質(zhì)如：抗核糖核蛋白抗體、抗Sm抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體并非其主要作用目標(biāo)。對(duì)于風(fēng)濕科的疾病應(yīng)用更廣泛。血漿置換技術(shù)的治療要點(diǎn):1.治療血漿量的估算。在此之前，需對(duì)血漿容量大小進(jìn)行估算(具體計(jì)算方法略)。致病物質(zhì)在血管內(nèi)分布越多，清除效率越高。2.血漿置換治療的頻度或治療間隔時(shí)間。致病物質(zhì)的半壽期決定其治療后的血漿反彈速度和治療間隔時(shí)間。血漿凈化療法頻度取決于致病因子的分布容積、半衰期、反彈時(shí)相、及治療的血漿量，一般治療后24-48h血管內(nèi)外蛋白達(dá)平衡，故血漿凈化頻率一般間隔24-48h較宜。3．置換液的補(bǔ)充：Apheresis技術(shù)在治療過(guò)程中常有部分血液成分丟失，這些成分的丟失會(huì)引起血容量不足，故需補(bǔ)充置換液。在血漿置換中，常用的置換液是新鮮冰凍血漿（Fresh Frozen Plasma，F(xiàn)FP）。DFPP通常用白蛋白液等量置換。血漿免疫吸附法一般無(wú)需置換液。4.血流量和血管通路：血流量充分并易于控制的血管通路是成功完成血漿置換的先決條件。根據(jù)臨床病情是否需要長(zhǎng)期治療以及血漿置換治療的類型選擇中心靜脈通路或者外周靜脈通路。5.抗凝法：一般選用普通肝素，部分高凝或高粘患者可適當(dāng)增加肝素劑量。

伴有難治性、反復(fù)性部分性發(fā)作的急性腦炎 (AERRPS) 以長(zhǎng)期嚴(yán)重發(fā)作和高熱為特征。我們經(jīng)歷了一個(gè)男孩與嚴(yán)重的 AERRPS 與頻繁的部分性癲癇發(fā)作，表現(xiàn)出右側(cè)優(yōu)勢(shì)?；颊咝枰B續(xù)靜脈給予多種抗癲癇藥物和呼吸機(jī)管理數(shù)月。甲潑尼龍沖擊治療和靜脈注射免疫球蛋白給藥僅暫時(shí)有效。MRI 和 EEG 顯示左枕葉異常。盡管進(jìn)行了枕葉切除術(shù)，但其癲癇持續(xù)存在。其腦脊液顯示蛋白和促炎性細(xì)胞因子水平升高，抗谷氨酸受體 e2 抗體呈陽(yáng)性。病理學(xué)檢查顯示在表現(xiàn)出嚴(yán)重海綿形成的區(qū)域中存在許多中性白細(xì)胞、T 細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)。我們認(rèn)為過(guò)度的小膠質(zhì)細(xì)胞和 T 細(xì)胞反應(yīng)與患者癲癇發(fā)作的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，因此我們開(kāi)始他克莫司治療。因此，許多每日癲癇發(fā)作集群得到改善，患者出院。我們嘗試停用他克莫司兩次，但患者的癲癇發(fā)作集群每次復(fù)發(fā)。這是 AERRPS 病理結(jié)果的首例病例報(bào)告，并顯示了使用他克莫司的有效治療方法。他克莫司可能是一種有效的免疫抑制劑，尤其適用于重度 AERRPS 患者。

抗NMDA受體腦炎屬于自身免疫性腦炎（即“自免腦”），且是自免腦中最常見(jiàn)的一種類型。 我們通常所說(shuō)的腦炎是指病毒性腦炎，即病毒感染累及大腦，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)的炎癥（累及腦膜則是病毒性腦膜炎），臨床出現(xiàn)發(fā)熱頭痛、癲癇發(fā)作、精神癥狀和認(rèn)知障礙等表現(xiàn)。單純皰疹病毒是最常見(jiàn)的元兇，因?yàn)椴∫蛎鞔_，所以經(jīng)過(guò)積極抗病毒治療，病毒性腦炎多數(shù)可以得到有效治愈。 自身免疫性腦炎與病毒性腦炎不同，這里沒(méi)有病毒直接攻擊大腦，而是因?yàn)橐恍┮蛩丶ぐl(fā)了自身免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，產(chǎn)生了針對(duì)腦組織的抗體。腦組織無(wú)辜躺槍，受到抗體攻擊，出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥，表現(xiàn)出現(xiàn)腦炎的癥狀，即自身免疫性腦炎。 NMDA受體的全稱是N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR），它是興奮性谷氨酸鹽神經(jīng)遞質(zhì)的受體，在腦內(nèi)廣泛分布，與神經(jīng)元突觸傳遞、突觸可塑性、學(xué)習(xí)記憶、疼痛、神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育等密切相關(guān)。顧名思義，抗NMDA受體腦炎就是機(jī)體產(chǎn)生了針對(duì)NMDA受體的抗體，擾亂了其正常的生理功能，從而在臨床上表現(xiàn)出腦炎的癥狀。 那么，什么因素觸發(fā)了自身免疫性系統(tǒng)的功能紊亂呢？這就要從抗NMDA受體腦炎的認(rèn)識(shí)歷史說(shuō)起。 未完，待續(xù)……

中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）特發(fā)性炎性脫髓鞘病（IIDD）是一組與免疫相關(guān)、或存在遺傳易患性、病理上以脫髓鞘及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn)為主的CNS脫髓鞘病，主要包括多發(fā)性硬化（MS）、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）、同心圓硬化、（急性）播散性腦脊髓炎等不同臨床表型。自身免疫性腦炎（AE）是指一類由自身免疫抗體介導(dǎo)的腦炎，主要包括抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）腦炎、邊緣性腦炎（LE）、其他AE綜合征等。由于在臨床和影像表現(xiàn)上，IIDD不同的臨床表型可與AE有一些相似性，尤其在前驅(qū)癥狀、主要癥候（如認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇、意識(shí)水平下降）上會(huì)有相似表現(xiàn)，早期臨床容易出現(xiàn)相互誤診的情況。因此，把握好兩者的診斷鑒別相當(dāng)必要。下面就兩者的臨床癥候、影像學(xué)等輔助檢查進(jìn)行對(duì)比分析。注意區(qū)分IIDD與AE的臨床癥候上述提到不同的IIDD臨床實(shí)體與不同的AE在臨床影像可能具有某些相似性，尤其在不能進(jìn)行相應(yīng)AE抗體檢測(cè)的情況下，更難進(jìn)行鑒別診斷。NMOSD是以視神經(jīng)、脊髓損傷為主的IIDD，盡管其診斷標(biāo)準(zhǔn)中有6大臨床核心表現(xiàn)，但當(dāng)早期無(wú)視神經(jīng)炎、急性脊髓炎兩大主要表現(xiàn)，而僅出現(xiàn)最后區(qū)綜合征（呃逆、惡心和嘔吐）或發(fā)作性嗜睡或其他急性間腦綜合征時(shí)，則容易與早期有相同癥狀的播散性腦脊髓炎、抗NMDAR腦炎等相混淆。所以，早期應(yīng)注意進(jìn)行水通道蛋白4（AQP4）抗體、抗NMDAR腦炎抗體的檢測(cè)來(lái)加以鑒別。NMOSD容易被患者和臨床醫(yī)師所忽視的早期臨床表現(xiàn)是節(jié)段性皮膚瘙癢癥狀。He等發(fā)現(xiàn)伴脊髓損傷的NMOSD患者中有64.4%（38/59）出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀，其中有16例為首發(fā)癥狀，所以，盡管瘙癢不少見(jiàn)，但患者常常不會(huì)主動(dòng)與醫(yī)生訴說(shuō)，醫(yī)師也很少關(guān)注，甚至有患者主訴也未受到醫(yī)師重視。因此，應(yīng)注意瘙癢癥狀在NMOSD中的診斷價(jià)值，而瘙癢在AE當(dāng)中少見(jiàn)。MS或NMOSD還常有束帶感、痛性肌痙攣、Lhermitte征、核間性眼肌麻痹等相對(duì)特異的癥候，可作為臨床鑒別診斷的參考。在新AE診斷標(biāo)準(zhǔn)中特別提到抗NMDAR腦炎的6項(xiàng)臨床癥狀，即精神行為/認(rèn)知障礙、癲癇發(fā)作、運(yùn)動(dòng)障礙/不自主運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)障礙、意識(shí)水平低下、中樞性低通氣6大表現(xiàn)，這些癥狀在IIDD中相對(duì)少見(jiàn)，對(duì)于女性懷疑為抗NMDAR腦炎的患者還應(yīng)檢查是否有卵巢畸胎瘤的存在。與LE不同，抗NMDAR腦炎符合彌漫性腦炎的特點(diǎn)，其病變可累及邊緣系統(tǒng)之外，如皮質(zhì)、皮質(zhì)下、大腦白質(zhì)、腦干等部位，所以，將抗NMDAR腦炎從LE中分出，成為AE的一個(gè)單獨(dú)類型。當(dāng)抗NMDAR腦炎腦干及腦白質(zhì)受累時(shí)非常容易被考慮為IIDD，如圖1所示。此外，AE的臨床癥候有時(shí)也容易與病毒性腦炎相混淆。盡管AE（大部分為抗NMDAR腦炎）與病毒性腦炎相比，患者年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、輔助檢查等差異不明顯，但AE起病時(shí)發(fā)熱癥狀、癲癇首發(fā)的比例要低于病毒性腦炎，且臨床進(jìn)展相對(duì)較慢，2周至數(shù)周才達(dá)高峰。而病毒性腦炎多在1周左右達(dá)高峰，很少有不自主運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)障礙、中樞性低通氣表現(xiàn)。AE中LE類型比較豐富，有抗富亮氨酸肢質(zhì)瘤失活1蛋白（LGI1）抗體相關(guān)腦炎、抗γ-氨基丁酸β型受體（GABAβR）抗體相關(guān)腦炎、抗α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異噁唑丙酸受體（AMPAR）抗體相關(guān)腦炎、抗接觸蛋白相關(guān)蛋白2抗體相關(guān)腦病、抗IgLON家族蛋白5（IgLON5）抗體相關(guān)腦病等。這些不同的LE有各自特征性表現(xiàn)，可與IIDD進(jìn)行鑒別。如LGI1抗體相關(guān)腦炎多表現(xiàn)為亞急性起病癲癇發(fā)作，以面-臂肌張力障礙發(fā)作（伴有“鬼臉樣”面部痙攣及反常的上臂抖動(dòng)，癥狀持續(xù)約幾分鐘，先兆期有“起雞皮疙瘩伴立毛發(fā)作”）為特征；有急性或亞急性認(rèn)知功能下降（以近記憶力和定向能力下降為著）；精神行為異常，可表現(xiàn)伴有幻視、幻聽(tīng)等精神癥狀；部分有頑固性低鈉血癥、小腦性共濟(jì)失調(diào)等癥候。這些特點(diǎn)在IIDD的各個(gè)類型當(dāng)中都很少見(jiàn)。目前多數(shù)研究結(jié)果提示LGI1抗體相關(guān)腦炎極少與腫瘤相關(guān)，影像學(xué)在顳葉海馬處容易見(jiàn)到病灶（圖2），一般預(yù)后良好?？笹ABAβR抗體相關(guān)腦炎常見(jiàn)于中老年男性，多為急性或亞急性起病，主要以癲癇、精神行為異常、記憶力下降為主征。其癲癇發(fā)作常為難治性全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作，甚至可呈癲癇持續(xù)狀態(tài)，這在IIDD中很少見(jiàn)；多數(shù)患者伴有腫瘤史，其中小細(xì)胞肺癌占多數(shù)；這類患者一定要進(jìn)行胸部CT或PET-CT全身掃描以除外腫瘤的存在?？笽gLON5抗體相關(guān)腦病是近年新發(fā)現(xiàn)的一種AE，發(fā)病年齡常在60歲左右，臨床以口面部不自主運(yùn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)障礙和睡眠障礙為主，這些特點(diǎn)與IIDD、病毒性腦炎有所不同；基因?yàn)镠LA-DRB1*0501和（或）HLA-DRB1*1001表達(dá)?？笰MPAR抗體相關(guān)腦炎好發(fā)于女性（約90%），平均發(fā)病年齡為60歲，多存在顳葉海馬受累，臨床表現(xiàn)以認(rèn)知功能障礙為主，可伴有共濟(jì)失調(diào)、頭暈等癥狀，呈進(jìn)行性加重，容易與快速進(jìn)展其他原因造成的癡呆相混淆，相當(dāng)一部分合并腫瘤（有的隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤），對(duì)免疫治療有反應(yīng)，但復(fù)發(fā)率較高（約為50%）。抗CASPAR2抗體相關(guān)腦炎的臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)異常、莫旺綜合征（表現(xiàn)以肌顫搐、肌強(qiáng)直、波動(dòng)性譫妄、失眠及多汗、心律失常、消瘦等自主神經(jīng)功能障礙為主）；這種腦病可通過(guò)莫旺綜合征表現(xiàn)與IIDD進(jìn)行鑒別。注意區(qū)分IIDD與AE的電生理檢查、影像學(xué)檢查之異同NMOSD盡管早期可能并無(wú)視力減退的臨床表現(xiàn)，但也應(yīng)注重視誘發(fā)電位檢查，往往可發(fā)現(xiàn)臨床下的P100潛伏期延長(zhǎng)。NMOSD非患眼組的P100潛伏期與患眼組比較同樣延長(zhǎng)，這提示非患眼的視神經(jīng)也有受累，這在AE當(dāng)中較少見(jiàn)。當(dāng)患者以呃逆、惡心和嘔吐等最后區(qū)綜合征起病或?yàn)橹饕R床表現(xiàn)時(shí)，一定要進(jìn)行頭顱MRI的相關(guān)檢查以除外NMOSD。近年來(lái)MOG抗體成為CNS脫髓鞘病的研究熱點(diǎn)，部分研究發(fā)現(xiàn)AQP4-IgG陰性的NMOSD合并抗MOG-IgG抗體陽(yáng)性，且抗MOG-IgG抗體陽(yáng)性患者部分合并腦炎，其臨床表現(xiàn)多樣。MOG抗體陽(yáng)性的NMOSD患者更易侵襲視神經(jīng)（常累及視盤(pán)及與視盤(pán)相連的球后段視神經(jīng)）和下段脊髓，易出現(xiàn)視盤(pán)水腫，而AQP4抗體陽(yáng)性多累及視神經(jīng)后段、視交叉和視束等部位，脊髓上段受累為主。二者的鑒別要點(diǎn)詳見(jiàn)表1。鑒別。至于同心圓硬化因有影像學(xué)的顯著特點(diǎn)易于與AE相鑒別，急性播散性腦脊髓炎與AE鑒別有一定難度，更多依靠相關(guān)AE抗體的檢測(cè)來(lái)加以判斷。腦電圖檢查對(duì)于抗NMDAR腦炎有較大價(jià)值，除彌漫性或多灶的慢波、偶爾可見(jiàn)癲癇波外，異常δ刷是抗NMDAR腦炎較特異性的腦電圖改變?？笰MPAR抗體相關(guān)腦炎在影像上可見(jiàn)受累部位以皮質(zhì)為主，也可累及基底節(jié)、腦室旁白質(zhì)。MRI的DWI可見(jiàn)有“皮質(zhì)綢帶征”，且腦萎縮（脊髓也可萎縮）相對(duì)進(jìn)展較快是其突出特點(diǎn)，尤其是“皮質(zhì)綢帶征”類似于克雅病的表現(xiàn)，有助于將其與IIDD進(jìn)行鑒別?？筃MDAR腦炎、LGI1抗體相關(guān)腦炎和抗GABApR抗體相關(guān)腦炎的臨床與影像學(xué)特點(diǎn)比較詳見(jiàn)表2。其共同特點(diǎn)是主要累及顳葉內(nèi)側(cè)區(qū)域（杏仁體與海馬），少數(shù)LGI1抗體相關(guān)腦炎可累及基底節(jié)。因此，對(duì)于這3種AE，應(yīng)更加關(guān)注其頭顱MRI是否存在顳葉內(nèi)側(cè)異常信號(hào)（可以是單側(cè)受累，一定要做FLAIR像檢查），PET-CT或動(dòng)脈自旋標(biāo)記可見(jiàn)上述區(qū)域病變呈高代謝改變。對(duì)于考慮為抗CASPAR2抗體相關(guān)腦炎應(yīng)特別注意神經(jīng)電生理檢查是否可見(jiàn)肌顫搐電位及纖顫電位，尤其在放松狀態(tài)下可見(jiàn)二聯(lián)、三聯(lián)的運(yùn)動(dòng)單位放電表現(xiàn)更有意義；F波和重復(fù)頻率電刺激可有后放電現(xiàn)象。對(duì)懷疑為抗IgLON5抗體相關(guān)腦病患者應(yīng)重點(diǎn)觀察其視頻多導(dǎo)睡眠腦電圖有無(wú)阻塞性睡眠呼吸暫停及快速眼球運(yùn)動(dòng)期睡眠行為障礙?？傊?，這些不同類型AE的腦電圖及神經(jīng)電生理特點(diǎn)是IIDD所不具備的，可憑此加以鑒別?？偨Y(jié)神經(jīng)科臨床醫(yī)生除外通過(guò)免疫手段進(jìn)行抗體檢測(cè)來(lái)對(duì)IIDD、AE進(jìn)行鑒別診斷外，也應(yīng)從臨床癥候、影像學(xué)表現(xiàn)中把握不同類型疾病的相應(yīng)特點(diǎn)，這樣才能更好地理解和掌握IIDD與AE之間的異同，從而更好地為臨床服務(wù)。來(lái)源：戚曉昆, 郭起峰. 把握中樞神經(jīng)系統(tǒng)特發(fā)性炎性脫髓鞘病與自身免疫性腦炎的診斷與鑒別[J]. 中華神經(jīng)科雜志 , 2017 , 50 (10)MS影像上與AQP4抗體陽(yáng)性NMOSD明顯不一致，尤其是脊髓病變往往小于2個(gè)椎體節(jié)段，且位于脊髓的偏心部位。腦內(nèi)病變除經(jīng)典的垂直于側(cè)腦室病灶外，還可累及皮質(zhì)及皮質(zhì)下部位，現(xiàn)統(tǒng)稱為近皮質(zhì)病灶?？筃MDAR腦炎的頭顱MRI除可累及邊緣系統(tǒng)外，病灶分布可超出邊緣系統(tǒng)范圍，如少數(shù)病例兼有MS的影像學(xué)特點(diǎn)，可累及大腦白質(zhì)或腦干，應(yīng)注意加以鑒別。至于同心圓硬化因有影像學(xué)的顯著特點(diǎn)易于與AE相鑒別，急性播散性腦脊髓炎與AE鑒別有一定難度，更多依靠相關(guān)AE抗體的檢測(cè)來(lái)加以判斷。腦電圖檢查對(duì)于抗NMDAR腦炎有較大價(jià)值，除彌漫性或多灶的慢波、偶爾可見(jiàn)癲癇波外，異常δ刷是抗NMDAR腦炎較特異性的腦電圖改變?？笰MPAR抗體相關(guān)腦炎在影像上可見(jiàn)受累部位以皮質(zhì)為主，也可累及基底節(jié)、腦室旁白質(zhì)。MRI的DWI可見(jiàn)有“皮質(zhì)綢帶征”，且腦萎縮（脊髓也可萎縮）相對(duì)進(jìn)展較快是其突出特點(diǎn)，尤其是“皮質(zhì)綢帶征”類似于克雅病的表現(xiàn)，有助于將其與IIDD進(jìn)行鑒別?？筃MDAR腦炎、LGI1抗體相關(guān)腦炎和抗GABApR抗體相關(guān)腦炎的臨床與影像學(xué)特點(diǎn)比較詳見(jiàn)表2。其共同特點(diǎn)是主要累及顳葉內(nèi)側(cè)區(qū)域（杏仁體與海馬），少數(shù)LGI1抗體相關(guān)腦炎可累及基底節(jié)。因此，對(duì)于這3種AE，應(yīng)更加關(guān)注其頭顱MRI是否存在顳葉內(nèi)側(cè)異常信號(hào)（可以是單側(cè)受累，一定要做FLAIR像檢查），PET-CT或動(dòng)脈自旋標(biāo)記可見(jiàn)上述區(qū)域病變呈高代謝改變。對(duì)于考慮為抗CASPAR2抗體相關(guān)腦炎應(yīng)特別注意神經(jīng)電生理檢查是否可見(jiàn)肌顫搐電位及纖顫電位，尤其在放松狀態(tài)下可見(jiàn)二聯(lián)、三聯(lián)的運(yùn)動(dòng)單位放電表現(xiàn)更有意義；F波和重復(fù)頻率電刺激可有后放電現(xiàn)象。對(duì)懷疑為抗IgLON5抗體相關(guān)腦病患者應(yīng)重點(diǎn)觀察其視頻多導(dǎo)睡眠腦電圖有無(wú)阻塞性睡眠呼吸暫停及快速眼球運(yùn)動(dòng)期睡眠行為障礙?？傊?，這些不同類型AE的腦電圖及神經(jīng)電生理特點(diǎn)是IIDD所不具備的，可憑此加以鑒別。總結(jié)神經(jīng)科臨床醫(yī)生除外通過(guò)免疫手段進(jìn)行抗體檢測(cè)來(lái)對(duì)IIDD、AE進(jìn)行鑒別診斷外，也應(yīng)從臨床癥候、影像學(xué)表現(xiàn)中把握不同類型疾病的相應(yīng)特點(diǎn)，這樣才能更好地理解和掌握IIDD與AE之間的異同，從而更好地為臨床服務(wù)。來(lái)源：戚曉昆, 郭起峰. 把握中樞神經(jīng)系統(tǒng)特發(fā)性炎性脫髓鞘病與自身免疫性腦炎的診斷與鑒別[J]. 中華神經(jīng)科雜志 , 2017 , 50 (10)

“剛剛轉(zhuǎn)院過(guò)來(lái)的病人又抽搐發(fā)作啦！”20床的管床護(hù)士急匆匆地趕到辦公室匯報(bào)，值班醫(yī)生趕忙飛奔到床邊指揮搶救。 這里說(shuō)的20床是個(gè)70多歲的老伯，轉(zhuǎn)來(lái)我院前1個(gè)多月突發(fā)神志不清、反復(fù)抽搐，曾碾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，一直查不出病因，還是昏睡不醒、抽搐，后來(lái)轉(zhuǎn)到我市一家三甲醫(yī)院，通過(guò)一系列檢查排除顱內(nèi)感染、腫瘤后，考慮一種特殊的自身免疫性腦炎，給了大劑量激素和丙種球蛋白等飛機(jī)大炮式的免疫調(diào)節(jié)治療后，仍然不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，依舊時(shí)而昏睡不醒，時(shí)而躁動(dòng)不安，間或抽搐不止，家屬和管床大夫都愁壞了，最后經(jīng)人介紹轉(zhuǎn)到我院。 患者兒子把我們當(dāng)做最后一根救命稻草，四十多歲的人，陳述病史的時(shí)候都差點(diǎn)兒哭了出來(lái)，希望我們能救救他年邁的父親，作為主管醫(yī)生的我們也覺(jué)得壓力山大，兄弟醫(yī)院的診療思路沒(méi)有問(wèn)題，為什么老人家就是不見(jiàn)好呢？很快自身免疫性腦炎特異性抗體結(jié)果回報(bào)：GABA2抗體陽(yáng)性，結(jié)合患者特征性的臨床表現(xiàn)，自身免疫性腦炎的診斷確鑿無(wú)疑，這無(wú)疑堅(jiān)定了我們戰(zhàn)勝疾病的信心，迅速啟動(dòng)了自身免疫性腦炎的二線治療方案---利妥昔單抗沖擊治療，500mg利妥昔單抗注射液緩緩低輸入患者體內(nèi)，沒(méi)有出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，幾天后患者神志出現(xiàn)了奇跡般地好轉(zhuǎn)，患者兒子激動(dòng)地講，他父親兩個(gè)月來(lái)終于能叫得應(yīng)了！在之后的四周內(nèi)，患者又陸續(xù)地接受了3劑利妥昔單抗靜脈輸注治療，神志和精神頭也一天一天見(jiàn)好，可以獨(dú)立行走、進(jìn)行一般的交流，甚至偶爾還開(kāi)開(kāi)俏皮的小玩笑。但是好端端的老人家怎么會(huì)突然得自身免疫性腦炎這種相對(duì)罕見(jiàn)的疾病呢？考慮GABA2抗體腦炎往往繼發(fā)于腫瘤，尤其是小細(xì)胞肺癌，在我們的建議下，老人家接受了PET-CT腫瘤篩查，結(jié)果果真不出所料，在左肺靠近支氣管的部位發(fā)現(xiàn)了兩個(gè)高代謝病灶。高代謝病灶是不是腫瘤？是哪一種腫瘤？患者下一步需要接受什么治療？這一連串問(wèn)題的解答都需要對(duì)病灶進(jìn)行活檢、取得直接的病理結(jié)果。為此我們迅速啟動(dòng)了我院特有的多學(xué)科綜合診療模式，我院呼吸科、胸外科、腫瘤科、介入科、病理科、麻醉科的同事一齊加入了進(jìn)來(lái)，大家通過(guò)反復(fù)分析、論證，最終選擇在靜脈麻醉的條件下對(duì)患者實(shí)施了纖維支氣管鏡病灶活檢，病理結(jié)果回報(bào)----支持小細(xì)胞肺癌的診斷。聽(tīng)聞這一結(jié)果，大家歡欣鼓舞，兩個(gè)月來(lái)的辛苦是值得的，雖然老人家還需要接受下一步的放化療，但是我們幫助老人家找到了病因，同時(shí)也穩(wěn)定了病情，為下一步的治療創(chuàng)造了條件、贏得了時(shí)間。 各位看官，看到這兒，大家除了為老人家病情的好轉(zhuǎn)感到欣慰外，心理一定還有好些個(gè)疑團(tuán)，現(xiàn)在就有我來(lái)一一解答。 問(wèn)題一：什么是自身免疫性腦炎？ 所謂自身免疫性腦炎實(shí)質(zhì)就是我們的免疫系統(tǒng)攻擊我們的大腦組織而誘發(fā)的炎癥，通常情況下我們的免疫系統(tǒng)是我們?nèi)梭w的衛(wèi)士，負(fù)責(zé)殺傷侵入人體的細(xì)菌、病毒等病原體，清除潛伏在體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，但特殊情況下，我們的免疫系統(tǒng)也可能調(diào)轉(zhuǎn)槍口，對(duì)準(zhǔn)我們的正常組織，大開(kāi)殺戒，如果破壞了我們的大腦組織，就可以誘發(fā)意識(shí)改變、精神異常、癡呆、癲癇和不自主運(yùn)動(dòng)等癥狀，甚至出現(xiàn)體溫、心率、血壓、呼吸的變化。 問(wèn)題二：為什么自身免疫性腦炎可能繼發(fā)于腫瘤？ 這是因?yàn)槲覀兊哪[瘤細(xì)胞很善于偽裝，某些腫瘤細(xì)胞偽裝得和我們的神經(jīng)細(xì)胞差不多，即攜帶和神經(jīng)細(xì)胞相似的抗原，于是乎，我們的免疫系統(tǒng)在識(shí)別、殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，錯(cuò)誤地把我們的神經(jīng)細(xì)胞當(dāng)做腫瘤一并殺傷，這就是自身免疫性腦炎可能繼發(fā)于腫瘤的原因，當(dāng)然并非每一個(gè)自身免疫性腦炎患者都伴發(fā)腫瘤，也存在其它的發(fā)病機(jī)制。 問(wèn)題三：為什么利妥昔單抗可以有效控制自身免疫性腦炎？ 利妥昔單抗是一種特殊的抗體，它可以有效地清除我們體內(nèi)活化的免疫細(xì)胞---B細(xì)胞，而B(niǎo)細(xì)胞在自身免疫性腦炎的發(fā)病過(guò)程中扮演著極其重要的角色，它們就像一個(gè)個(gè)噴射著火舌的暗堡，將無(wú)數(shù)的子彈---致病抗體射向我們的神經(jīng)細(xì)胞，殺傷它們，而利妥昔單抗正是通過(guò)炸掉暗堡---清除B細(xì)胞來(lái)控制自身免疫性腦炎，當(dāng)然如果腦炎繼發(fā)于腫瘤，還需要清除腫瘤細(xì)胞，這才是釜底抽薪之舉。 所以說(shuō)，隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，我們?cè)谧R(shí)別和治療自身免疫性腦炎方面，已經(jīng)擁有了強(qiáng)有力的武器，無(wú)需為之色變，但是自身免疫性腦炎在發(fā)病早期與其它腦病不宜鑒別，作為臨床醫(yī)生---病人最親密的戰(zhàn)友一定要百倍留心，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，為病人爭(zhēng)取良好的預(yù)后努力！

小兒抽搐典型表現(xiàn)為全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作，常常有雙眼上翻、咬牙、口吐 白沫、口唇發(fā)青，四肢僵硬，可伴有抖動(dòng)。 其他發(fā)作形式有：愣神、猝倒、暈厥、驚恐發(fā)作、癡笑、局部肢體或肌肉的抽搐等。 常見(jiàn)原因---1.熱性驚厥：發(fā)熱同時(shí)伴有抽搐，發(fā)作形式一般為全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作，首先年齡上以6個(gè)月齡至6歲之間常見(jiàn)（為熱性驚厥好發(fā)年齡），急性起病，一般于發(fā)熱的前24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)驚厥，且驚厥多為1次，少數(shù)可為2次，很少超過(guò)2次，驚厥時(shí)有發(fā)熱，或者驚厥后半小時(shí)內(nèi)體溫迅速升至39度以上，驚厥表現(xiàn)多為全面性發(fā)作，典型表現(xiàn)為雙眼上翻或斜視，呼之不應(yīng)，四肢硬，可伴有抖動(dòng)，持續(xù)時(shí)間多2分鐘內(nèi)，很少超過(guò)5分鐘，抽搐緩解后可短暫入睡，但睡醒后體溫正常時(shí)精神狀態(tài)比較好，無(wú)反復(fù)哭鬧、反復(fù)嘔吐或者肢體癱瘓等較嚴(yán)重表現(xiàn)。如果符合這些表現(xiàn)，那么孩子很有可能是熱性驚厥，尤其孩子以前有過(guò)熱性驚厥病史，或者父母幼時(shí)有熱性驚厥病史，更支持熱性驚厥，本病腦電圖一般無(wú)明顯異常。 2.癲癇：本病常反復(fù)發(fā)作，形式刻板，突發(fā)突止，發(fā)作間期如常，部分患兒伴有發(fā)育遲緩表現(xiàn)，腦電圖可見(jiàn)癲癇樣表現(xiàn)。 3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：即腦炎，因顱內(nèi)感染引起抽搐。常有發(fā)熱、嘔吐、頭疼或哭鬧、精神差嚴(yán)重者可為嗜睡、昏迷，少數(shù)可見(jiàn)肢體癱瘓，查體多有頸抵抗、病理征陽(yáng)性，腦脊液可能有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 4.中毒性腦?。撼Ｒ?jiàn)于嬰幼兒，且先走有嚴(yán)重的細(xì)菌感染，如敗血癥，嚴(yán)重肺炎等，在感染病程急性期時(shí)出現(xiàn)。 5.電解質(zhì)紊亂：如低鈉、低鈣等。常見(jiàn)有明顯的嘔吐、腹瀉或其他原發(fā)病，所導(dǎo)致的低鈉、低鈣等。需要借助于急診電解質(zhì)檢查協(xié)診。 6.低血糖：嚴(yán)重低血糖時(shí)會(huì)出現(xiàn)暈厥，似抽搐樣表現(xiàn)。多見(jiàn)于新生兒、早產(chǎn)兒或有營(yíng)養(yǎng)不良、進(jìn)食困難的患兒，發(fā)作時(shí)快速指血糖測(cè)定有助于診斷。 7.良性驚厥：常見(jiàn)于急性腸胃炎合并驚厥的幼兒，但患兒無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。 8.屏氣發(fā)作：常見(jiàn)6月齡至3歲嬰幼兒主要表現(xiàn)為，先有生氣哭鬧，而且是持續(xù)一段時(shí)間、比較嚴(yán)重的哭鬧，隨后出現(xiàn)呼吸停止，面色發(fā)青發(fā)紫，繼之出現(xiàn)抽搐。 9.心因性疾?。杭瘩Y，為心理軀體性疾病，多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，常有要求得不到滿足，生氣等誘因，而后出現(xiàn)發(fā)作，可表現(xiàn)為突然摔倒，四肢僵硬抖動(dòng)或者呼之不應(yīng)，一般在有人時(shí)發(fā)作，自己獨(dú)處不發(fā)作。 10.抽動(dòng)障礙：比如眼瞼或胳膊、腿等局部肌肉的抽動(dòng)，經(jīng)常需要與癲癇鑒別，但抽動(dòng)障礙可自己短暫克制，夜間睡眠中無(wú)發(fā)作，且肌肉抽動(dòng)同期腦電圖正常。 11.其他—心率失常、顱內(nèi)出血或占位等，分別需要心電圖或頭顱CT檢查協(xié)診。