腦轉(zhuǎn)移是肺癌的常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位之一，23%–36%的肺癌患者會(huì)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。隨著腫瘤診療技術(shù)不斷發(fā)展，患者生存期延長(zhǎng)，腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率逐年升高。肺癌腦轉(zhuǎn)移治療預(yù)后較差，非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的中位生存時(shí)間通常只有8-11個(gè)月。腫瘤轉(zhuǎn)移到大腦會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙和認(rèn)知障礙，從而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重受損。腦轉(zhuǎn)移瘤的控制對(duì)改善生存和提高生活質(zhì)量尤為重要。放療是腦轉(zhuǎn)移的重要治療方法，可以提高腦轉(zhuǎn)移瘤的局部控制率，延長(zhǎng)患者的生存期，改善患者的生存質(zhì)量。腦轉(zhuǎn)移瘤的放療技術(shù)包括立體定向放射外科（SRS）/立體定向放射治療(SRT)和全腦放療（WBRT)。我們俗稱(chēng)的X刀、伽瑪?shù)毒褪遣捎玫牧Ⅲw定向放射外科（SRS）/立體定向放射治療(SRT)技術(shù)。立體定向放射治療與立體定向放射外科療效相似，后期出現(xiàn)放射性腦壞死的發(fā)生率更低。立體定向放射治療在腦轉(zhuǎn)移瘤中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，無(wú)論是否合并使用全腦放療，立體定向放射治療已經(jīng)成為腦轉(zhuǎn)移瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療。立體定向放射治療的適應(yīng)證包括（1）腦轉(zhuǎn)移病灶放療：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)、初治或復(fù)發(fā)的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤；單發(fā)直徑≤40mm的轉(zhuǎn)移瘤優(yōu)先選擇SRS，直徑>40mm通?？紤]SRT；≤4個(gè)轉(zhuǎn)移灶且體積較小者可選擇SRS或SRT；對(duì)于<10個(gè)轉(zhuǎn)移灶，SRT也可獲得生存獲益；（2）局部病灶推量或挽救治療；全腦放療后局部病灶推量；既往接受立體定向放射治療的療效持續(xù)超過(guò)6個(gè)月，影像學(xué)認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)，可再次考慮立體定向放射治療；（3）顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的輔助治療。全腦放療的適應(yīng)證包括（1）顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移者以及粟粒樣轉(zhuǎn)移者；（2）小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移；（3）腦膜轉(zhuǎn)移瘤；（4）腦轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后輔助治療；（5）不可手術(shù)的局限期小細(xì)胞肺癌患者放化療后療效達(dá)完全緩解或部分緩解患者的全腦預(yù)防性放療。

在晚期肺癌中，初次確診的肺癌合并腦轉(zhuǎn)移的概率約為20-30%，同時(shí)在治療的過(guò)程中，也有約40%的患者因出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致疾病進(jìn)展。1、放療為腦轉(zhuǎn)移的常規(guī)治療手段，盡管放療對(duì)腦轉(zhuǎn)移短期療效顯著，但是放療缺乏長(zhǎng)期的療效，同時(shí)放療也可能會(huì)對(duì)神經(jīng)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響；2、靶向藥對(duì)腦轉(zhuǎn)移有效，僅限于以EGFR、ALK陽(yáng)性等突變的患者，最終也會(huì)出現(xiàn)耐藥；3、化療聯(lián)合免疫治療將是一個(gè)非常好的選擇，一項(xiàng)研究Atezo-Brain(GECP17/05)于JCO中公布出來(lái)，顯示阿替利珠單抗+培美曲塞+卡鉑，肺癌腦轉(zhuǎn)移有效率為42.7%，中位PFS以及OS分別為6.9個(gè)月與11.8個(gè)月，同時(shí)3度及以上毒副反應(yīng)不超過(guò)30%，1年與2年的OS率分別為50%以及27.5%，表明免疫聯(lián)合化療確實(shí)能夠?yàn)槌踉\的非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者帶來(lái)不論是短期還是長(zhǎng)期的生存獲益；4、雙免疫治療對(duì)于肺癌腦轉(zhuǎn)移也可能非常好，雙免疫治療的代表性臨床研究Checkmate-227以及Checkmate9LA有過(guò)一些探索。兩大代表性臨床研究的亞組分析都顯示，相比于含鉑類(lèi)雙藥化療而言，不管是雙免還是雙免聯(lián)合短程化療都能顯著延長(zhǎng)腦轉(zhuǎn)移患者的OS（HR=0.43-0.63），同時(shí)也能顯著降低新發(fā)腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，這也表明雙免在治療肺癌腦轉(zhuǎn)移方面也顯示出一定的潛力。但是由于研究入組的患者大都是既往曾經(jīng)接受過(guò)放療的腦轉(zhuǎn)移患者，所以雙免對(duì)首診的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者是否有效顯然需要進(jìn)一步的臨床去證實(shí)。

肺上長(zhǎng)了東西考慮肺癌，在治療之前要進(jìn)行全身系統(tǒng)的檢查，顱腦需要做雙倍劑量增強(qiáng)核磁，目的就是排查有沒(méi)有肺癌腦轉(zhuǎn)移。但有些患者剛開(kāi)始是不知道肺里長(zhǎng)東西的，而是以顱腦癥狀起病。前段時(shí)間，有一位家住河北省的患者家屬在線(xiàn)上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，他父親今年71歲，出現(xiàn)了頭疼和肢體不協(xié)調(diào)的癥狀，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。這種情況大家第一反應(yīng)是先做個(gè)頭部平掃CT，看看有沒(méi)有顱腦出血或者梗塞。結(jié)果拍完頭部平掃CT后，發(fā)現(xiàn)腦子里面有多發(fā)的結(jié)節(jié)，最大的直徑2.5厘米。當(dāng)?shù)胤派淇漆t(yī)生覺(jué)得這些結(jié)節(jié)考慮腦轉(zhuǎn)移瘤，于是這位患者又被安排做了胸部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺里邊也有多發(fā)的結(jié)節(jié)，穿刺取病理顯示為肺腺癌，這位患者肺癌腦轉(zhuǎn)移診斷就明確了。通過(guò)這個(gè)病例我們可以知道，對(duì)于大的肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤，普通的平掃CT就可以看出來(lái)，但對(duì)于比較小的肺癌顱腦轉(zhuǎn)移瘤，必須得做顱腦雙倍劑量增強(qiáng)核磁才能看得更清楚。

PD-1對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移到底有沒(méi)有效？不可否認(rèn)，隨著免疫治療的興起，以PD-1/L1為代表的免疫檢查點(diǎn)治療已經(jīng)極大的改寫(xiě)了臨床實(shí)踐，而且免疫治療也似乎顯示出“全能性”的特點(diǎn)。但是除了確實(shí)能夠?yàn)橐话闳巳簬?lái)長(zhǎng)期的生存獲益以外，免疫治療是否對(duì)一部分所謂的特殊人群有效比如腦轉(zhuǎn)移其實(shí)一直是一個(gè)有爭(zhēng)議性的問(wèn)題。之所以會(huì)存在爭(zhēng)議，是因?yàn)檫@其實(shí)并不是一個(gè)yes或者no的問(wèn)題，想要得到合理的答案，還必須綜合各方面的因素進(jìn)行分析?；诖?，在下文中，我們將結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)從臨床應(yīng)用的角度對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療進(jìn)行分析，希望能夠?qū)Υ蠹姨峁┮欢ǖ膸椭?1腦轉(zhuǎn)移的治療背景?腦轉(zhuǎn)移為晚期腫瘤轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位之一，主要好發(fā)于肺癌，乳腺癌，惡性黑色素瘤等。腦轉(zhuǎn)移患者普遍預(yù)后較差，中位生存時(shí)間一般不超過(guò)1年。在晚期肺癌中，初次確診的肺癌合并腦轉(zhuǎn)移的概率約為20-30%，同時(shí)在治療的過(guò)程中，也有約40%的患者因出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致疾病進(jìn)展。放療為腦轉(zhuǎn)移的常規(guī)治療手段，盡管放療對(duì)腦轉(zhuǎn)移短期療效顯著，但是放療缺乏長(zhǎng)期的療效，同時(shí)放療也可能會(huì)對(duì)神經(jīng)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。而分子靶向治療對(duì)腦轉(zhuǎn)移有效，但是其覆蓋的人群比例不到50%；同時(shí)即便是以EGFR以及ALK為代表的分子靶向治療對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移顯示出較好的療效，最終也會(huì)出現(xiàn)耐藥；所以其實(shí)肺癌腦轉(zhuǎn)移一直缺乏有效的治療手段。在此背景下，也就非常有必要尋找或者開(kāi)發(fā)新的治療模式來(lái)改善肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的療效以及預(yù)后。02化療+PD-1/L1的療效自從以針對(duì)PD-1/L1為代表的免疫檢查點(diǎn)治療誕生之后，PD-1對(duì)腦轉(zhuǎn)移的患者是否有效也一直是研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。在以往的大型臨床研究中，其實(shí)也入組了一部分腦轉(zhuǎn)移的患者，盡管每個(gè)研究入組人群的標(biāo)準(zhǔn)不一樣，但是各個(gè)研究的結(jié)論還是傾向于認(rèn)為免疫治療對(duì)腦轉(zhuǎn)移也有效，只是很可能只局限于其中的一部分人群：比如無(wú)癥狀，體能評(píng)分狀況較好，顱腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較少等。由于這些數(shù)據(jù)主要來(lái)自于接受過(guò)放療的腦轉(zhuǎn)移患者，而PD-1對(duì)初診的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者療效如何卻一直未曾報(bào)道，直到Atezo-Brain(GECP17/05)的數(shù)據(jù)于JCO中被公布出來(lái)。該研究的結(jié)果顯示阿替利珠單抗+培美曲塞+卡鉑對(duì)初診的驅(qū)動(dòng)基因陰性的晚期非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的顱內(nèi)有效率為42.7%，?中位PFS以及OS分別為6.9個(gè)月與11.8個(gè)月，同時(shí)3度及以上毒副反應(yīng)不超過(guò)30%，1年與2年的OS率分別為50%以及27.5%，表明免疫聯(lián)合化療確實(shí)能夠?yàn)槌踉\的非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者帶來(lái)不論是短期還是長(zhǎng)期的生存獲益。03雙免的療效既然免疫聯(lián)合化療對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移顯示出一定的療效，那么使用雙免的話(huà)療效會(huì)不會(huì)更加明顯？其實(shí)關(guān)于這個(gè)問(wèn)題在以往發(fā)表的雙免在肺癌中的代表性臨床研究Checkmate-227以及Checkmate9LA就有過(guò)一些探索。兩大代表性臨床研究的亞組分析都顯示，相比于含鉑類(lèi)雙藥化療而言，不管是雙免還是雙免聯(lián)合短程化療都能顯著延長(zhǎng)腦轉(zhuǎn)移患者的OS（HR=0.43-0.63），同時(shí)也能顯著降低新發(fā)腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，這也表明雙免在治療肺癌腦轉(zhuǎn)移方面也顯示出一定的潛力。但是由于研究入組的患者大都是既往曾經(jīng)接受過(guò)放療的腦轉(zhuǎn)移患者，所以雙免對(duì)首診的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者是否有效顯然需要進(jìn)一步的臨床去證實(shí)。04化療+PD-1/L1+抗腫瘤血管形成治療?由于腦轉(zhuǎn)移的形成離不開(kāi)腫瘤新生血管形成，所以阻斷腫瘤血管形成的關(guān)鍵分子比如VEGF也能從理論上抑制或者延緩腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生發(fā)展。但是盡管抗VEGF的小分子對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移表現(xiàn)出一定的療效（總體有效率不超過(guò)10%），這點(diǎn)療效顯然無(wú)法滿(mǎn)足臨床的治療需求，所以從療效提升的角度考慮，比較現(xiàn)實(shí)的做法很可能就是將抗腫瘤血管形成治療與已有的治療模式比如化療+PD-1進(jìn)行聯(lián)合。最新發(fā)表的ATTLAS研究的結(jié)果顯示，四藥聯(lián)合（阿替利珠單抗+紫杉醇+卡鉑+貝伐珠單抗）對(duì)比雙藥聯(lián)合（培美曲塞+卡鉑/順鉑）能夠顯著延長(zhǎng)既往TKI耐藥后肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的PFS（8.41mvs4.4m），但是對(duì)于無(wú)腦轉(zhuǎn)移的患者，四藥與雙藥的療效相比并沒(méi)有太大的差異（8.48mvs7.33m），這也實(shí)際上表明，在臨床中對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行治療時(shí)，聯(lián)合治療也應(yīng)作為治療首選，只是需要對(duì)方案進(jìn)行優(yōu)化以降低毒副反應(yīng)。總結(jié)?綜上所述，自從免疫治療進(jìn)入臨床之后，經(jīng)過(guò)近10年的數(shù)據(jù)累積，免疫治療對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移的療效也開(kāi)始逐步顯現(xiàn)出來(lái)，有望為更多肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者帶來(lái)生存獲益。但是肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療在當(dāng)前還存在著諸多問(wèn)題，比如優(yōu)勢(shì)人群的篩選，聯(lián)合治療模式的優(yōu)化，腦轉(zhuǎn)移療效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等，只有這些問(wèn)題得到解決，肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療才能實(shí)現(xiàn)真正意義上的精準(zhǔn)以及個(gè)體化，在降低治療毒副反應(yīng)的同時(shí)將療效最大化。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/jYGJ1p5oTY7sQRnI49cZKg

中年男性，兩月前因頭痛就診，頭核磁發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多個(gè)病灶（右額、左額、左枕），胸CT提示肺ca，且雙肺及淋巴轉(zhuǎn)移，家屬治療意愿強(qiáng)烈，與家屬溝通后，在機(jī)器人導(dǎo)航輔助下微創(chuàng)切口I期將左額、左枕病變切除，術(shù)后患者無(wú)任何并發(fā)癥，病理回報(bào)肺ca腦轉(zhuǎn)移，幸運(yùn)的是基因檢測(cè)ALK突變，MDT專(zhuān)家組討論后建議靶向治療，一月后復(fù)查頭核磁發(fā)現(xiàn)原右額腫瘤消失，左額、左枕術(shù)區(qū)干凈，肺部及淋巴轉(zhuǎn)移減小，患者高興，家屬滿(mǎn)意。盡管隨訪(fǎng)時(shí)間短，若正規(guī)治療，生存期有望突破5年……?????腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)意義：1.明確病理并基因檢測(cè)，尋求靶向治療機(jī)會(huì)；2.降低顱壓，解除壓迫，延長(zhǎng)綜合治療時(shí)間窗；3.切除腫瘤，增加患者康復(fù)信心。

顱腦是肺癌的常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位之一，發(fā)生了顱腦轉(zhuǎn)移選擇哪款靶向藥呢？有一位家住天津的患者家屬在線(xiàn)上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，他母親今年65歲，前段時(shí)間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肺癌腦轉(zhuǎn)移，穿刺取病理，病理為浸潤(rùn)性肺腺癌，進(jìn)一步做基因檢測(cè)，存在EGFR敏感突變。他問(wèn)我在這種情況下，選擇哪一種靶向藥比較好？對(duì)于同樣的病情，不同的醫(yī)生可能會(huì)有不同的治療意見(jiàn)。我自己的治療經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于有腦轉(zhuǎn)移的患者，存在EGFR敏感基因突變，首先建議口服第三代的靶向藥。第三代的靶向藥可以透過(guò)血腦屏障，入腦比較好，因此對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移治療效果比較滿(mǎn)意。在這里也要提醒各位患者，如果屬于有癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者，除了吃靶向藥之外，還要建議做顱腦放療等局部治療，如果是沒(méi)有癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者，可以吃一段時(shí)間靶向藥再?gòu)?fù)查，看看腦轉(zhuǎn)移控制的怎么樣。

肺癌的一大可怕之處，就是在發(fā)展過(guò)程中可以出現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移。如果轉(zhuǎn)移到其他部位，那說(shuō)明肺癌就到了晚期，絕大多數(shù)患者就失去了根治的機(jī)會(huì)，治療效果已經(jīng)沒(méi)有在早期時(shí)好了。腦轉(zhuǎn)移是肺癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，有些肺癌腦轉(zhuǎn)移患者是先發(fā)現(xiàn)了腦部的病灶，再做胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺癌，還有一些是肺里面先發(fā)現(xiàn)了占位，主動(dòng)去排查腦部，發(fā)現(xiàn)了腦部有轉(zhuǎn)移。大家都很關(guān)心什么樣的肺癌容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移？那當(dāng)然是惡性程度比較高的肺癌也就是細(xì)胞分化比較差的肺癌容易出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。對(duì)于同樣分化程度的肺癌來(lái)說(shuō)，體積越大出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的概率就越高。下面給大家展示的就是因?yàn)橐晃患易√旖?3歲男士的片子，他肺里面長(zhǎng)了一個(gè)10厘米的占位，在腦子里面有一個(gè)5厘米的轉(zhuǎn)移病灶。他是先發(fā)現(xiàn)了腦子里面的占位，再去拍胸部CT發(fā)現(xiàn)了肺里有這么大的一個(gè)腫瘤，而在拍胸部CT之前，肺里邊10厘米的占位對(duì)于他來(lái)講，沒(méi)有任何的胸部癥狀。

?引言?在癌癥治療的世界里，靶向藥物被視為希望的象征。它們瞄準(zhǔn)癌癥細(xì)胞中的特定基因變異，早期效果顯著！??然而，不少患者發(fā)現(xiàn)藥物在一段時(shí)間后失去了效果。這是怎么回事呢？讓我們一起探討靶向藥物后期失效的秘密。??1.基因變異耐藥性靶向藥物攻擊癌癥細(xì)胞的特定基因變異，但隨著時(shí)間的推移，癌細(xì)胞可能發(fā)生基因變異并產(chǎn)生耐藥性。就像一個(gè)魔法盾牌，癌細(xì)胞能夠抵抗藥物的攻擊并繼續(xù)生長(zhǎng)。???2.腫瘤異質(zhì)性腫瘤由多種細(xì)胞類(lèi)型組成，靶向藥物可能只能攻擊部分癌細(xì)胞，而其他細(xì)胞可能繼續(xù)生長(zhǎng)和擴(kuò)散。就像一個(gè)迷宮，靶向藥物可能無(wú)法找到所有的癌細(xì)胞。??3.腫瘤微環(huán)境影響腫瘤周?chē)沫h(huán)境可能阻礙藥物滲透和分布，限制藥物輸送，導(dǎo)致藥物效果降低。就像一條曲折的小路，藥物可能難以到達(dá)腫瘤的每一個(gè)部分。??4.患者身體狀況變化患者的免疫系統(tǒng)、營(yíng)養(yǎng)狀況和精神狀態(tài)等變化可能影響藥物的吸收、分布和代謝，降低藥物療效。就像一個(gè)復(fù)雜的迷宮，患者的身體狀況可能讓藥物的作用變得困難。??5.靶向藥物本身問(wèn)題藥物的配方或劑量可能不適合患者，副作用可能過(guò)于嚴(yán)重，導(dǎo)致無(wú)法繼續(xù)接受治療。此外，聯(lián)合使用其他藥物可能影響療效。就像一個(gè)陷阱重重的寶藏地圖，靶向藥物可能并不總是指向正確的寶藏。??綜上所述，靶向藥物在早期有效但后來(lái)失效的原因是多方面的。為提高治療效果，需制定個(gè)性化治療方案，定期評(píng)估病情和副作用情況，并加強(qiáng)患者教育和心理支持等措施，同時(shí)繼續(xù)研究和開(kāi)發(fā)新的靶向藥物和治療方法。??癌癥腦轉(zhuǎn)移：影響患者生存的重要因素????癌癥腦轉(zhuǎn)移（腦轉(zhuǎn)移瘤）怎么治療？