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鄧力副主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院 顳下頜關(guān)節(jié)科 有很多人因為面部不對稱或是大小臉而苦惱，當今社會是一個越來越看“臉”的社會，人們也越來越在意自己的外貌，因為這無論是對自己求職還是求偶都會產(chǎn)生一定的影響。為什么會大小臉、面部不對稱呢？我們現(xiàn)在就來談一下大小臉的原因和治療。大小臉原因有很多，其中有很多患者的病因是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病所致，這類病人的顳下頜關(guān)節(jié)髁突一般都有骨質(zhì)破壞、發(fā)育不全等情況。而當患有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病時，顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)紊亂，當張閉口運動時，髁突就會和關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)出現(xiàn)摩擦，容易導致髁突破壞、骨質(zhì)吸收等癥狀，而髁突是下頜骨的生發(fā)中心，當髁突破壞，出現(xiàn)發(fā)育障礙時，患側(cè)髁突及下頜骨升支及下頜骨體均變短，面部較豐滿。對側(cè)下頜骨體伸延，面部呈扁平狀，下頜骨向患側(cè)偏斜，牙齒咬合不良。在伴有一側(cè)面肌萎縮時，患側(cè)面頰部可有明顯的萎縮畸形。在雙側(cè)髁突發(fā)育障礙時，則可導致雙側(cè)對稱性的下頜發(fā)育不全，頦部后縮。另外還有一種情況則是髁突發(fā)育過度，一般是患側(cè)髁突發(fā)育中心變得比另一側(cè)活躍所致，病因尚未完全清楚，可能與局部或鄰近部位的感染刺激及創(chuàng)傷有關(guān)。髁突發(fā)育過度會導致髁突肥大，同時可伴有患側(cè)下頜骨的進行性增大，面部發(fā)育不對稱以及由此而致的咬合關(guān)系紊亂和頦部中線向未受累側(cè)偏移。對大小臉、面部不對稱的治療原則：患者同時伴有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀的應進行相應的治療，如關(guān)節(jié)腔透明質(zhì)酸鈉注射、戴關(guān)節(jié)咬合板、顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)等。對于因關(guān)節(jié)發(fā)育障礙而造成的功能及外觀缺陷的治療是相當困難的，進行相應的外科整形手術(shù)可以在一定程度上改善患者的面容。對于髁突發(fā)育過度所致的面部不對稱則以手術(shù)治療為主，手術(shù)宜在成年或接近成年、髁突發(fā)育停止之后進行，經(jīng)外科正畸改善咬合關(guān)系后，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀?？傻玫讲煌潭鹊母纳啤?本文系鄧力醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年09月07日19687
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李飛副主任康復師 德爾康尼骨科醫(yī)院 康復科 本人開展顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的物理治療已經(jīng)有6年多了，隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，通過好大夫平臺找我看病的患者也越來越多，但他們見到我還是會提到這個病不知道去哪看，口腔科掛不上號，會看的醫(yī)生很少等等。在這幾年中，我雖然積累了一定的臨床經(jīng)驗，但始終沒有停止對于該病的思考與學習，今天把這篇很好的文章轉(zhuǎn)載，目的一方面是讓更多的患者了解如果出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)問題可以到康復醫(yī)學科尋求幫助，另外一方面是希望和我一樣身為物理治療師的同道共同進步。本文《顳下頜關(guān)節(jié)不可復性盤前移位的物理治療》出自我的恩師，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院康復醫(yī)學科蔡斌主任。正文如下：顳下頜關(guān)節(jié)不可復性盤前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR）是指在閉口和張口位時，關(guān)節(jié)盤均停留在髁突前方，導致髁突不能正?；瑒雍娃D(zhuǎn)動，進而出現(xiàn)下頜功能障礙，主要表現(xiàn)為張口受限，伴或不伴關(guān)節(jié)疼痛，是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibulardisorders，TMD）的常見類型。針對ADDwoR的治療涉及多學科的多種手段，從保守治療到手術(shù)治療。Schiffman等的隨機對照研究納入106例ADDwoR患者并隨訪5年，比較藥物、物理治療、關(guān)節(jié)鏡及關(guān)節(jié)成形術(shù)的療效，證實這4種療法在改善患者疼痛、張口度及咀嚼功能方面無顯著差異，因此建議TMD的治療應遵循從保守到手術(shù)逐步升級的原則。這一原則已較廣泛地被TMD學界接受。物理治療作為一種溫和、可逆的保守治療方式，目前正日益受到口腔學界的重視。Armijo-Olivo等對48項關(guān)于TMD手法和運動治療的臨床研究進行Meta分析，結(jié)果顯示，盡管目前研究證據(jù)級別偏低，但手法和運動治療有較好的前景。Calixtre等關(guān)于TMD手法治療的系統(tǒng)綜述也提示，手法治療可改善TMD患者疼痛及張口受限癥狀?？祻歪t(yī)學科處理ADDwoR患者不以復位關(guān)節(jié)盤為治療目的，而是遵循消除患者癥狀、恢復關(guān)節(jié)功能的原則。筆者所在單位在國內(nèi)率先開展了關(guān)于TMD物理治療的工作，積累了一定的經(jīng)驗?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外文獻和筆者所在TMD課題組的經(jīng)驗，闡述針對ADDwoR患者的物理治療要點與策略。一、ADDwoR物理治療的立足點對于已發(fā)生移位的顳下頜關(guān)節(jié)盤，物理治療并不追求恢復關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系。此觀點的確立基于以下幾點認識。首先，顳下頜關(guān)節(jié)盤的移位與患者的臨床表現(xiàn)并不完全對應，約1/3無癥狀人群存在不同程度的關(guān)節(jié)盤移位。門診常見患者因一側(cè)關(guān)節(jié)疼痛伴張口受限就診，MRI檢查提示雙側(cè)ADDwoR，但患者另一側(cè)關(guān)節(jié)從未出現(xiàn)任何不適。其次，TMD有一定的自限性，關(guān)節(jié)盤前移位的自然病程提示多數(shù)ADDwoR患者的癥狀在數(shù)月內(nèi)可自行緩解，少數(shù)患者癥狀持續(xù)存在。隨訪MRI顯示ADDwoR多發(fā)生適應性改變。最后，ADDwoR患者經(jīng)過治療，癥狀消失并不代表關(guān)節(jié)盤復位，相反大部分關(guān)節(jié)盤仍未復位。Ohnuki等報道了32例行關(guān)節(jié)鏡松解和灌洗的成功案例，MRI顯示，3例可復性ADD（ADD with reduction，ADDwR）術(shù)后1年全變?yōu)锳DDwoR，29例ADDwoR術(shù)后1年僅3例轉(zhuǎn)為ADDwR，其余26例仍為ADDwoR。筆者所在課題組也發(fā)現(xiàn)，手法復位后1年，隨訪MRI顯示21%患者（4/19）的關(guān)節(jié)盤再移位，但并未產(chǎn)生臨床癥狀?；谝陨险J識，康復醫(yī)學科在治療ADDwoR時，應嚴格遵循消除癥狀、恢復關(guān)節(jié)功能的原則，而不是僅追求復位關(guān)節(jié)盤。二、ADDwoR物理治療的適應證筆者所在TMD課題組進行臨床研究時遵循TMD研究用診斷標準（research diagnostic criteria for TMD，RDC/TMD），該標準將TMD分為3類：Ⅰ類為肌疾患、Ⅱ類為關(guān)節(jié)盤移位，Ⅲ類包括關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)病。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ類可同時存在。ADDwoR患者屬于Ⅱ類中的b型（伴張口受限）和c型（不伴張口受限）。Ⅱb型患者合并肌筋膜疼痛和骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)在臨床中也不少見。對于ADDwoR患者，物理治療的適應證即為伴張口受限和（或）疼痛，而無癥狀的ADDwoR則無需干預。三、物理治療的3M技術(shù)處理張口受限和疼痛大多數(shù)ADDwoR患者同時存在張口受限和疼痛，綜合應用物理治療的3M技術(shù)，即物理因子療法（physical modality therapy）、手法治療（manual therapy）和運動療法（movement therapy），可同時處理這兩大主癥。物理因子療法包括超短波、激光、超聲等治療；手法治療包括咀嚼肌按摩和關(guān)節(jié)松動術(shù)（joint mobilization，JM）；運動療法包括姿勢控制、運動軌跡和穩(wěn)定性訓練。已有研究證實，3M技術(shù)聯(lián)合應用的臨床療效優(yōu)于單一技術(shù)。1．張口受限的處理：根據(jù)發(fā)病時間的長短，ADDwoR可分為急性期和慢性期兩大類。對比急性期和慢性期患者影像學改變可見，大部分急性期患者的關(guān)節(jié)盤形態(tài)良好，附著韌帶及軟組織改變較少，髁突骨質(zhì)正常；而慢性期關(guān)節(jié)盤有明顯變形或變性，甚至發(fā)展為關(guān)節(jié)盤穿孔、周圍韌帶等附著結(jié)構(gòu)改變和髁突骨質(zhì)吸收破壞。對于急性期張口受限，手法復位關(guān)節(jié)盤是一種快速有效且安全無創(chuàng)的方法，其通過解除關(guān)節(jié)盤"卡"在髁突前方的狀態(tài)，即刻改善張口度并緩解疼痛，同時還能恢復正常的關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系，阻止關(guān)節(jié)盤和髁突的進一步受損。有學者認為，對于急性張口受限時間≤2個月的ADDwoR患者，手法復位相對容易成功，因為該時間段內(nèi)關(guān)節(jié)盤變形變性程度輕，關(guān)節(jié)內(nèi)粘連少，且盤后區(qū)的彈性纖維仍有一定彈性，從而在手法復位過程中關(guān)節(jié)盤有一定的后移能力。因此，筆者建議對張口受限時間≤2個月的急性期ADDwoR患者采用此法治療。囑患者仰臥位，先輕柔按摩顳下頜關(guān)節(jié)周圍肌肉使之放松，治療師一手固定患者額頭，同時用食指和中指定位于髁突處，感知髁突的運動和關(guān)節(jié)處的彈響，另一只手抓握患者患側(cè)下頜（一側(cè)大拇指指腹按壓于下頜磨牙處，其余四指放置于頦孔區(qū)的下頜骨下緣處），沿髁突長軸向前下牽伸，并示意患者最大張口。當復位操作中治療師感觸到關(guān)節(jié)盤回復的臺階感或聽到彈響聲，之后患者張口度即刻明顯增大，即代表復位成功。成功復位后須即刻配戴再定位牙合墊，并配合運動治療，提高顳下頜關(guān)節(jié)靜態(tài)和動態(tài)的穩(wěn)定性，以維持關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系。筆者所在課題組收納了44例急性期（病程≤2個月）ADDwoR患者，進行手法復位并繼以牙合墊和運動治療，隨訪MRI顯示，治療結(jié)束后1~3個月20例患者（45%）關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系正常；而其中19例短期隨訪為正常關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系的患者繼續(xù)隨訪6個月和（或）1年，MRI示正常關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系的患者分別有18和15例。即便成功復位，關(guān)節(jié)盤仍有再移位的可能。因此，對于急性期患者，治療開始前就應與患者交代清楚，同時告知患者疾病的治療原則，治療有效的標準并不在于是否成功復位關(guān)節(jié)盤，消除癥狀、恢復關(guān)節(jié)功能才是疾病治療的主要目標。一旦發(fā)生再移位，將放棄手法復位治療。對于急性期復位失敗包括復位后再移位的患者或慢性期ADDwoR患者，可通過JM滑動髁突將前移位的關(guān)節(jié)盤推向更前方，以增加關(guān)節(jié)盤的活動性，從而恢復張口功能。JM的治療要點：患者平臥于治療床上，治療師戴手套，按摩放松咀嚼肌，一手大拇指伸入口腔內(nèi)置于磨牙區(qū)域，另一手穩(wěn)定顴骨及感受下頜骨髁突的活動。口內(nèi)手施力，分別向遠端、前方和側(cè)方持續(xù)牽引關(guān)節(jié)囊，即長軸牽引、向前滑動及側(cè)向滑動?？谇活M面外科醫(yī)師也有增加張口度的下頜操作手法（mandibular manipulation，MM）。一項關(guān)于關(guān)節(jié)鏡造影觀察MM治療后關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系的臨床研究提示，增加關(guān)節(jié)盤的活動性是有效的ADDwoR治療方式。2．疼痛的處理：ADDwoR患者的疼痛來源不同，部位和性質(zhì)各異，需要仔細分辨，進行個性化治療。部分ADDwoR患者的疼痛由ADD張口受阻所致，手法復位關(guān)節(jié)盤后，關(guān)節(jié)運動恢復正常，疼痛即刻緩解。關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應明顯的ADDwoR患者，表現(xiàn)為明顯的關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)運動時疼痛加重，MRI可見關(guān)節(jié)上腔內(nèi)有關(guān)節(jié)積液，超短波、超聲波、激光治療等物理因子治療可減輕炎癥反應、提高痛閾，明顯緩解癥狀。對于慢性期ADDwoR患者，由于患側(cè)髁突活動受限導致關(guān)節(jié)運動異常，患者多伴肌筋膜疼痛，通過JM改善髁突活動的同時給予肌筋膜手法治療及物理因子治療，改善局部血液循環(huán)，分離纖維粘連，可明顯減輕患者疼痛。此外，下頜運動軌跡和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓練可加強神經(jīng)肌肉控制，增強本體感覺，重建正確的張閉口模式，使患者在日常生活中關(guān)節(jié)運動的自我管理能力提高，降低疾病復發(fā)的可能。已有研究發(fā)現(xiàn)，頸椎與下頜骨的位置有密切聯(lián)系，頸椎位置的變化可對咀嚼肌下頜骨的運動以及下頜姿勢位產(chǎn)生影響。前伸頭位（foreword head position）時下頜骨髁突位置相對靠后，髁突可能壓迫盤后組織，造成關(guān)節(jié)炎癥和肌肉痙攣，翼外肌痙攣可使關(guān)節(jié)盤發(fā)生前移位，不利于關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系的修復，因此，加強頸椎姿勢的控制尤為重要。四、醫(yī)學健康教育的重要性TMD的發(fā)病機制目前尚不清楚，但其并非單一因素所致，行為、生物、環(huán)境、社會及情感認知等多種因素均參與TMD的發(fā)生發(fā)展。已有研究證實，TMD的發(fā)生發(fā)展多與口腔不良習慣相關(guān)，如頻繁咀嚼口香糖、咬指甲、咬嘴唇、喜食硬物等。由于患者的個體行為在疾病發(fā)生發(fā)展中起重要作用，因此對患者進行醫(yī)學健康教育對疾病治療成功與否至關(guān)重要?；颊呤自\時，需向其說明TMD的發(fā)病原因、疾病轉(zhuǎn)歸、治療方法等，同時了解患者日常生活中與加重顳下頜關(guān)節(jié)負荷有關(guān)的不良習慣，如偏側(cè)咀嚼、緊咬牙、食用過多硬食、托下頜等。指導患者學習顳下頜關(guān)節(jié)的正常休息位即下頜姿勢位，并囑患者將食物切成較小的碎片后食用，雙側(cè)咀嚼食物，避免大張口（即在無痛范圍內(nèi)張口），舌頭抵住上腭打哈欠等，糾正患者日常的不良習慣及頸肩部不良姿勢等。醫(yī)學健康教育應貫穿整個治療過程，于每次治療前后詢問并再次提醒患者。五、多學科合作物理治療不是萬能的，TMD治療本身就需要多學科合作。對于ADDwoR患者最常見的張口受限和疼痛問題，物理治療張口受限的效果常較好。對于慢性期ADDwoR患者，尤其是老年患者合并骨關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)疼痛，單靠物理治療往往很難奏效，需要配合藥物和牙合墊治療。另外，關(guān)節(jié)疼痛的患者還可能存在心理問題，可產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，此類患者須配合心理治療。深覆牙合患者的咀嚼肌在咀嚼及閉口動作時電活動明顯增加。若有明顯的病理性因素為TMD致病原因，則需轉(zhuǎn)交口腔相關(guān)?？铺幚?。青少年ADDwoR患者伴髁突骨吸收及面部不對稱，則需口腔頜面外科會診。綜上所述，康復醫(yī)學科治療ADDwoR患者時，應強調(diào)醫(yī)學健康教育的重要性，治療策略上不聚焦影像學上前移位的關(guān)節(jié)盤，對于張口受限時間≤2個月的ADDwoR患者，可嘗試手法復位繼以牙合墊和運動治療維持關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系。即便如此，恢復解剖關(guān)系也不是物理治療的終點，而是通過物理治療的3M技術(shù)，達到恢復關(guān)節(jié)功能的治療目的。2018年03月29日17615
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張清彬主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院 顳下頜關(guān)節(jié)科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病主要臨床特點是關(guān)節(jié)區(qū)酸脹疼痛、運動時彈響、張口運動障礙等。1997年，顳下頜關(guān)節(jié)診療的前輩馬緒臣教授和張震康教授對此病首次進行了國內(nèi)的分類，將顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病分為四種類型：①咀嚼肌紊亂?。喊〗钅ね?、肌炎、肌痙攣、肌纖維變性攣縮及未分類的局限性肌痛，此類為關(guān)節(jié)外疾病。②結(jié)構(gòu)紊亂疾?。簽殛P(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的異常改變，包括各種關(guān)節(jié)盤移位（可復、不可復性盤前移位、旋轉(zhuǎn)和內(nèi)外移位等），關(guān)節(jié)囊擴張及關(guān)節(jié)盤附著松弛或撕脫等。這類疾病的影像學檢查應無骨性關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)退行性改變，但可同時伴有輕、中度骨關(guān)節(jié)病樣改變。③關(guān)節(jié)炎性疾病：包括滑膜炎和關(guān)節(jié)囊炎，可分急慢性兩種類型，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部疼痛并伴隨功能活動而加重。④骨關(guān)節(jié)?。∣A）：可分為原發(fā)性和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病兩種。根據(jù)上述，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病有四種類型，在這里我們來談談其中一種類型---“結(jié)構(gòu)紊亂”。結(jié)構(gòu)紊亂疾病是指關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)關(guān)系的改變,包括關(guān)節(jié)盤各種移位(可復性盤前移位、不可復性盤前移位、關(guān)節(jié)盤旋轉(zhuǎn)移位及關(guān)節(jié)盤內(nèi)、外移位等) ,關(guān)節(jié)囊擴張及關(guān)節(jié)盤各附著松弛或撕脫等。在關(guān)節(jié)囊擴張、松弛、關(guān)節(jié)盤附著松弛或撕脫的病例中,常伴有關(guān)節(jié)半脫位。關(guān)節(jié)盤移位患者主要表現(xiàn)為張閉口彈響或張口受限疼痛。不可復性關(guān)節(jié)盤前移位的患者基本上都是從可復性盤前移發(fā)展來的。在由可復性盤前移位發(fā)展為不可復性盤前移位的過程中,常常存在中間狀態(tài),臨床表現(xiàn)為開口過程中反復發(fā)生的暫時性鎖結(jié),關(guān)節(jié)盤不能恢復正常位置。關(guān)節(jié)盤移位早期還是可以自行復位的，患者往往在張口時會發(fā)生彈響，閉口時有些會出現(xiàn)彈響有些則不會。早期的彈響聲音也比較清脆洪亮，這時候關(guān)節(jié)盤后方的彈性纖維還能維持一定張力，在張口早期髁突還能夠回到關(guān)節(jié)盤下方。對于“盤移位”，臨床上部分患者會感到恐懼，尤其是看到醫(yī)生的診斷中有“不可復”三個字，就理解為不可恢復，無藥可救，無醫(yī)可救。事實上可復性或不可復性關(guān)節(jié)盤前移位的治療“并非如此”，絕大多數(shù)“可復性或不可復性關(guān)節(jié)盤移位”是不用手術(shù)治療的，保守治療可以讓大部分患者康復（筆者臨床統(tǒng)計85%以上）。但是在不可復性關(guān)節(jié)盤前移位治療的過程中，往往會有一個從“無彈響”到“有彈響”再到“彈響消失”的過程。很多患者會問“醫(yī)生，本來沒有彈響聲音，怎么打了針或戴了咬合板反而有聲音了呢？”在某種程度上說，從“無彈響”到“有彈響”實際上是一個疾病好轉(zhuǎn)的跡象。“敢問盤在何方”，顳下頜關(guān)節(jié)盤究竟在哪里是正常的呢?臨床上很多患者問“醫(yī)生，我的關(guān)節(jié)盤移位嚴重嗎？還能復位嗎？”解剖學研究證實：關(guān)節(jié)盤最薄的中間帶介于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面和髁突前斜面之間，有滑膜覆蓋，為關(guān)節(jié)的負重區(qū)，亦是關(guān)節(jié)盤穿孔的好發(fā)部位；最厚的后帶則介于髁突橫嵴和關(guān)節(jié)窩頂之間，有滑膜覆蓋，無血管及神經(jīng)成分?！瓣P(guān)節(jié)盤的位置在哪里合適？”,除了上述正常的解剖學位置外，2017年3月份中華口腔醫(yī)學會顳下頜關(guān)節(jié)及牙合學專業(yè)委員會的各位老師（劉洪臣老師、張志光老師、龍星老師等顳下頜關(guān)節(jié)界前輩）在陜西省安康市舉行“2017顳下頜關(guān)節(jié)盤移位秦巴漢水高峰論壇”，與會專家達成共識，大體意思是“關(guān)節(jié)盤在哪里不重要，只要患者沒有疼痛、彈響及功能障礙”。很多影像學研究也發(fā)現(xiàn)，部分人的關(guān)節(jié)盤已經(jīng)移位，但是這部分人沒有任何不適，或者已經(jīng)適應了這種移位的變化，所以這部分人就不用強求關(guān)節(jié)盤復位。但是對于有明顯癥狀或影響到患者生活的顳下頜關(guān)節(jié)盤移位是應該治療的。筆者在總結(jié)前輩研究的基礎(chǔ)上，采用“序列梯度”治療方案，取得了較好的治療效果?！靶蛄刑荻取敝饕á傥锢碇委煟杭t外線、激光等；②運動治療：也就是3M治療（見筆者以前科普文章）；③咬合板治療：如全牙列咬合板、再復位咬合板、后牙弓咬合板、TB等；④注射治療：透明質(zhì)酸鈉凝膠或醫(yī)用幾丁糖等；⑤顳下頜關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療；⑥開放手術(shù)：關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)等。目前筆者臨床研究認為：85%的患者采用保守治療，就能取得較好的治療的效果；10%的患者采用保守治療效果不好，但采用手術(shù)治療可取得較好的臨床效果；仍有5%的患者，無論采用保守治療還是手術(shù)治療，治療效果都不好！顳下頜關(guān)節(jié)盤移位是臨床常見的TMJ疾患，同時也是“疑難雜癥”，在臨床上其治療效果和治療時間具有“不確定性”，很多患者治療時間都得一年左右，甚至有位患者已經(jīng)在重慶治療了3年，后來到了廣州，我又給他治療了2年，一共5年的時間。最后雖然能張開嘴吃肉了，但是今年夏天他回重慶的時候，臨床檢查依然有彈響?？粗h去的背影，想到他的“顳下頜關(guān)節(jié)盤移位”尚未治好，我心里也是陣陣的無奈與感慨。無論醫(yī)生還是患者都不容易，在疾病面前，的確是“同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友”；如果“打了勝仗”，患者高興，醫(yī)生也會高興；如果“沒打勝仗”，患者不高興，醫(yī)生也不可能高興起來。在“疑難雜癥”面前，我一直“如履薄冰，如臨深淵”，祝福每一個患者，也祝福每一個勇于攻克“疑難雜癥”的醫(yī)生。2017年08月22日9929
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李穎杰副主任醫(yī)師 武漢大學口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 不可復性盤移位指關(guān)節(jié)盤-髁突位置關(guān)系異常，屬于顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）紊亂病的結(jié)構(gòu)紊亂，臨床非常常見。關(guān)節(jié)盤移位包括前移位、前內(nèi)移位、前外移位、外側(cè)移位、內(nèi)移位等，一般主要是前移位。不可復性盤移位指閉口位與開口位時關(guān)節(jié)盤均停留在髁突橫嵴的前方，導致下頜功能運動過程中關(guān)節(jié)盤受壓變形，髁突不能正常的滑動或轉(zhuǎn)動。（很多患者常將“不可復”理解為不能治好，這是完全的誤解）。病因：長期偏側(cè)咀嚼習慣，進食硬物或難嚼爛食物習慣，內(nèi)傾性深覆合的咬合關(guān)系，或部分牙齒缺失后咬合關(guān)系不佳；另外也包括情緒焦慮緊張，熬夜失眠，夜磨牙或緊咬牙習慣。臨床多見的不可復性盤移位為 急性不可復性盤移位，其臨床表現(xiàn)為：1.突發(fā)的張口受限（3-4個月內(nèi)），張口度小于35毫米；2.張口過程下頜偏向患側(cè)；3.張口至最大時患側(cè)關(guān)節(jié)活動度小于健側(cè)，并可伴隨患側(cè)關(guān)節(jié)疼痛。一般可伴隨關(guān)節(jié)彈響史。檢查方法：CBCT+關(guān)節(jié)造影；或者磁共振。治療方法：透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔注射3次，間隔兩周一次，注射后必須每日早中晚三個時段進行各30余次的張口訓練，忍著疼痛盡量豎著放入三指于上下牙齒之間。一般剛注射后會張口較容易，如果醫(yī)師在注射后立刻幫助患者進行張口訓練，可將張口度恢復至4厘米以上，則表明患者預后較好，可依下次就診情況適度減少注射次數(shù)。同時，透明質(zhì)酸注射配合穩(wěn)定頜墊治療，效果會更好。關(guān)于不可復性盤移位，通過透明質(zhì)酸注射已經(jīng)能獲得非常好的改善效果，因而我不推薦任何其他開放手術(shù)治療方式。另外，內(nèi)傾性深覆合導致的關(guān)節(jié)盤移位，注射效果可能有限，建議正畸治療。本文系李穎杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月28日22554
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張清彬主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院 顳下頜關(guān)節(jié)科 臉疼，指顏面部的疼痛，中醫(yī)也叫“面痛”。疼痛的原因很多，臨床上較多見的有三種類型急性牙髓炎、顳下頜關(guān)節(jié)痛和三叉神經(jīng)痛。第一 急性牙髓炎在口腔頜面部的疼痛中，急性牙髓炎導致的疼痛占到了很大的比重。急性牙髓炎是指急性牙髓組織的炎癥，其感染源主要來自深髓，牙髓的感染可通過根尖孔引起根尖感染，急性牙髓炎的臨床特點是發(fā)病急，主要特征是劇烈疼痛，一般止痛藥物效果不明顯，后期可發(fā)展為牙髓壞疽，治療主要有開髓及藥物止痛。 急性牙髓炎(包括慢性牙髓炎急性發(fā)作)的主要癥狀是劇烈疼痛，疼痛性質(zhì)具有下列特點：(1)自發(fā)性陣發(fā)性痛：在未受到任何外界刺激的情況下，突然發(fā)生劇烈的自發(fā)性尖銳疼痛，疼痛可分為持續(xù)過程和緩解過程，即所謂的陣發(fā)性發(fā)作或陣發(fā)性加重。在炎癥的早期，疼痛持續(xù)的時間較短，而緩解的時間較長，可能在1天之內(nèi)發(fā)作二三次，每次持續(xù)數(shù)分鐘。到炎癥晚期，則疼痛的持續(xù)時間延長，可持續(xù)數(shù)小時甚至1整天。而緩解時間縮短或根本就沒有疼痛間歇期。炎癥牙髓出現(xiàn)化膿時，患者可主訴患牙有搏動性跳痛。(2)夜間痛：疼痛往往在夜間發(fā)作，或夜間疼痛較白天劇烈?；颊叱Ｒ蜓劳炊y以入眠，或從睡眠中痛醒。(3)溫度刺激加劇疼痛：冷、熱刺激可激發(fā)患牙的劇烈疼痛。若患牙正處于疼痛發(fā)作期內(nèi)，溫度刺激可使疼痛更為加劇。如果牙髓已有化膿或部分壞死，則患牙可表現(xiàn)為所謂的“熱痛冷緩解”。這可能是因為牙髓的病變產(chǎn)物中有氣體，受熱后使其膨脹，致使髓腔內(nèi)壓力進一步增高，遂產(chǎn)生劇痛。反之，冷空氣或涼水可使氣體體積收縮，減小壓力而緩解疼痛。臨床上常見到患者攜帶涼水瓶就診，隨時含漱冷水進行暫時止痛。(4)疼痛不能自行定位：疼痛發(fā)作時，患者大多不能明確指出患牙。疼痛呈放散性或牽涉性，常常是沿三叉神經(jīng)第2支或第3支分布區(qū)域放射至患牙同側(cè)的上、下頜牙或頭、顳、面部。但這種放散痛絕不會放散到患牙的對側(cè)區(qū)域。臨床醫(yī)生檢查時，多發(fā)現(xiàn)患牙，比如深齲等。見于任何年齡且無性別差異，近期有牙周炎、齲病史，疼痛為持續(xù)性跳痛或脹痛，夜間加重，冷熱刺激可誘發(fā)疼痛，無扳機點，患牙常有叩擊痛。廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)-頜面疼痛科張清彬主任介紹，治療急性牙髓炎僅僅靠吃消炎藥是不夠的，目前最有效的辦法是打開病灶牙的牙髓腔，進行開髓引流，使髓腔內(nèi)炎性滲出物排出，牙髓腔內(nèi)壓力下降，疼痛緩解。待炎癥消退后，再做完善的根管治療。第二 三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛是最常見的頜面部神經(jīng)疾患，以一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復發(fā)作的陣發(fā)性劇烈痛為主要表現(xiàn)。多發(fā)生于中老年人，右側(cè)多于左側(cè)。該病的特點是：在顏面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，驟發(fā)，驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。說話、洗臉、刷牙或微風拂面，甚至走路時都會導致陣發(fā)性時的劇烈疼痛。疼痛歷時數(shù)秒或數(shù)分鐘，疼痛呈周期性發(fā)作，發(fā)作間歇期同正常人一樣。三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛包括腦部占位性病變和血管壓迫，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因及發(fā)病機制，西醫(yī)至今尚無明確的定論，而中醫(yī)認為屬于肝腎問題。三叉神經(jīng)痛的發(fā)作常無預兆，而疼痛發(fā)作一般有規(guī)律。每次疼痛發(fā)作時間僅持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘驟然停止。初期起病時發(fā)作次數(shù)較少，間歇期亦長，數(shù)分鐘、數(shù)小時不等，隨病情發(fā)展，發(fā)作逐漸頻繁，間歇期逐漸縮短，疼痛亦逐漸加重而劇烈。夜晚疼痛發(fā)作減少。間歇期無任何不適；但說話、吃飯、洗臉、剃須、刷牙以及風吹等均可誘發(fā)疼痛發(fā)作，以致病人精神萎靡不振，行動謹小慎微，甚至不敢洗臉、刷牙、進食，說話也小心，惟恐引起發(fā)作；疼痛側(cè)面部可呈現(xiàn)痙攣，即“痛性痙攣”，皺眉咬牙、張口掩目，或用手掌用力揉搓顏面以致局部皮膚粗糙、增厚、眉毛脫落、結(jié)膜充血、流淚及流涎。表情呈精神緊張、焦慮狀態(tài)；由于三叉神經(jīng)痛主要也疼在牙和臉上，因此在臨床中，經(jīng)常有患者分不清三叉神經(jīng)痛和牙痛。專家指出，不少醫(yī)生會把三叉神經(jīng)痛誤診為牙痛，有的患者甚至把一口牙拔光了，疼痛還沒治好。因此，三叉神經(jīng)痛的確診很重要。廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)科張清彬主任介紹，傳統(tǒng)的治療方法是藥物+手術(shù)。這種手術(shù)是開放性手術(shù)，即開口進入，將疼痛的三叉神經(jīng)切掉。“但由于三叉神經(jīng)屬于感覺神經(jīng)，跟運動神經(jīng)是連在一起的，通過手術(shù)切掉，很容易破壞運動神經(jīng)，從而導致面癱。”目前治療三叉神經(jīng)痛的新技術(shù)多采用無痛三叉神經(jīng)熱凝技術(shù)治療。三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)的具體做法是在無痛狀態(tài)下，用70℃的射頻溫控熱凝針，將三叉神經(jīng)“凝”住，不再傳導痛覺，疼痛也就不會發(fā)生。這種手術(shù)只需30~60分鐘，病人在清醒狀態(tài)下接受治療，而且?guī)缀鯖]有創(chuàng)口，復發(fā)率也低。第三 顳下頜關(guān)節(jié)疾病臉疼的另外一個常見原因是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病和顳下頜關(guān)節(jié)炎。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是指累及咀嚼肌或（和）顳下頜關(guān)節(jié)，具有一些共同的癥狀（如彈響、疼痛、張口受限）的一組臨床疾病的總稱。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病臨床上有三大特征：關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)彈響雜音和張口受限。疼痛部位多在關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍，張口或疼痛時疼痛加劇。部分患者伴有耳鳴、頭疼、感覺異常、頭暈等非特異癥狀。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病目前采取的治療方法有保守治療和手術(shù)治療兩種。對于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療，一般主要采取保守治療：可以通過手法復位和在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉凝膠等潤滑藥物來進行治療；必要的情況下，則佩戴顳下頜關(guān)節(jié)咬合板，以達到消除頜異常、緩解肌緊張、穩(wěn)定和改善下頜位置、減輕髁突對關(guān)節(jié)盤的壓迫等作用。一般通過兩個月左右的治療，癥狀可完全消失。手術(shù)治療有顳下頜關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及開放性手術(shù)。顳下頜關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，一般在局麻下即可進行。這種手術(shù)對顳下頜關(guān)節(jié)損傷較小，相比其他的傳統(tǒng)開放性手術(shù)有微創(chuàng)、切口小、手術(shù)反應小、可以避免面神經(jīng)損傷等特點，手術(shù)效果較好。顳下頜關(guān)節(jié)鏡適應癥廣泛，顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，可復或不可復關(guān)節(jié)盤移位、關(guān)節(jié)強直、骨關(guān)節(jié)病等均是其適應癥。顳下頜關(guān)節(jié)炎的癥狀包括局部關(guān)節(jié)疼痛、耳部疼痛、頭痛、雜音和咀嚼時的疼痛，而且伴有各種肌肉的疼痛，患者往往張口受限，有時吞咽食物也有困難。對于顳下頜關(guān)節(jié)炎的治療，張清彬博士介紹：顳下頜關(guān)節(jié)炎一定要進行關(guān)節(jié)腔的灌洗，再注入透明質(zhì)酸鈉凝膠，同時要口服消炎藥進行抗炎治療。相對于其他器官發(fā)生的器質(zhì)性病變引起的疼痛，臉疼可能不會引起人們的關(guān)注。但是，患上這些疾病的病人，確是痛苦不堪，嚴重的影響他們的工作和生活質(zhì)量。但是往往這些患者不知道去哪里看，或該看什么科的醫(yī)生。廣州醫(yī)科大學口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)科，專門診治各種牙源性頜面部疼痛、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病及三叉神經(jīng)痛。健康咨詢電話：020-613590802016年12月18日14618
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李穎杰副主任醫(yī)師 武漢大學口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 一般顳下頜關(guān)節(jié)彈響的原因有以下幾個方面：進食硬物與難嚼爛食物，偏側(cè)咀嚼習慣，關(guān)節(jié)盤移位或穿孔，關(guān)節(jié)囊松弛，內(nèi)傾性深覆合（即上前牙幾乎完全遮擋住下面的前牙，并往內(nèi)面傾斜），情緒因素（工作或生活壓力大，情緒急躁焦慮緊張，熬夜失眠）。首先需要明確病因，不同病因造成的彈響治療方法也有一定區(qū)別：（1）內(nèi)傾性深覆合：此類患者后牙咬合上后可見前牙幾乎完全覆蓋下前牙并內(nèi)傾（如圖1），一般前伸下頜后彈響可消失，CT片可觀察到關(guān)節(jié)后間隙明顯變小，因咬合因素使髁突處于靠后的關(guān)節(jié)空間位置（如下圖2），可建議先進行3月的前導頜墊治療，部分患者可完全消失，也確實部分患者沒有改善。3月后不論彈響癥狀是否完全消失，可進行正畸矯正治療（隱適美對于此類病例具有較好的效果）。圖1 圖2（2）關(guān)節(jié)囊松弛伴可復性盤移位：此類患者一般張口度可以達到5cm以上，開口末期彈響，建議叮囑患者進行關(guān)節(jié)造影檢查后一周內(nèi)避免大張口，造影劑會對部分患者的關(guān)節(jié)囊起到收緊功能，一周后復診時如發(fā)現(xiàn)彈響聲音減小，張口度減小，可進行50%葡萄糖關(guān)節(jié)上腔注射治療進一步收緊關(guān)節(jié)囊，部分患者造影效果較好，復診時已將開口度降至3.8cm左右，即可告知患者無需進行任何治療，1月內(nèi)避免大張口即可；如果張口度減小后至正常范圍依然伴隨彈響，可進行前導頜墊治療；如果造影無法將張口度減小，建議先嘗試50%葡萄糖注射治療，一周一次，待張口度恢復正常值后再視病情考慮前導頜墊治療。（3）可復性盤移位：彈響可出現(xiàn)在開口初，開口中，開口末，閉口初，閉口末。個人經(jīng)驗是開口初彈響，通過前導頜墊治療效果較好，CT片中關(guān)節(jié)前間隙較大患者使用前導頜墊治療效果較好，癥狀出現(xiàn)越短治療效果越好。（4）關(guān)節(jié)盤穿孔：因每次髁突活動時經(jīng)過關(guān)節(jié)盤穿孔的破損處而發(fā)出聲，此類患者建議透明質(zhì)酸注射治療與穩(wěn)定頜墊治療，需注意：比彈響更需要治療的是磨損破壞的髁突與關(guān)節(jié)盤，彈響聲可終生伴隨，影響不大。關(guān)節(jié)造影如圖3。圖3（5）僅醫(yī)生可用手指感知的請問彈響（關(guān)節(jié)盤移位感）：密切觀察病情，無需治療，切忌進食硬物與偏側(cè)咀嚼，同時保持心情舒暢，控制工作與生活壓力，早入睡勿熬夜。長期觀察彈響聲音與頻率無加重即表示控制良好，無需治療。(6)單側(cè)髁突肥大患者的健側(cè)也可能有關(guān)節(jié)彈響，原因為下頜骨向非髁突肥大側(cè)旋轉(zhuǎn)擠壓了該側(cè)的關(guān)節(jié)盤。診斷方面一般可見面部偏斜，下頜前牙中線偏斜至非髁突肥大側(cè)，咬合平面偏斜，同時拍攝CT與關(guān)節(jié)造影，同樣需要排除彈響是關(guān)節(jié)盤穿孔造成的聲響，還需要進行骨掃描檢測判斷雙側(cè)髁突生長活性的差異，評估病情進展速度。治療方面，18歲以下患者，可進行單側(cè)墊高頜墊治療半年左右，試圖讓短的一側(cè)髁突有所生長，使雙側(cè)髁突頂至下頜體的距離差盡量減小，需注意咬合關(guān)系會隨著長時間戴頜墊而紊亂，此為正?，F(xiàn)象；18歲以上成年患者，如骨掃描結(jié)果示較長側(cè)髁突活性/較短側(cè)髁突活性>1.2，則建議立刻手術(shù)，進行髁突高位切除術(shù)，術(shù)后即會出現(xiàn)患側(cè)后牙接觸，余牙開合現(xiàn)象，術(shù)后一月需開始正畸治療；如骨掃描結(jié)果示較長側(cè)髁突活性/較短側(cè)髁突活性<1.2，可根據(jù)患者對面相偏斜的在乎程度酌情手術(shù)，例如部分患者因面部軟組織量較多（即臉上肉較多），非專業(yè)人士不易看出面部偏斜，可保守觀察，戴穩(wěn)定頜墊或前導頜墊，或無需治療；如此類患者確實對面部偏斜很在意，同上可進行手術(shù)與正畸治療。< p="">最后需要提醒患者，關(guān)節(jié)彈響是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中危害最小的癥狀，但將彈響聲完全治消失卻相當難，它可長期與您伴隨（某些患者數(shù)十年）而不加重病情，不要因為每次進食與打哈欠時出現(xiàn)彈響而緊張焦慮，保守的觀察也是值得推薦的，觀察期間切忌進食硬物與偏側(cè)咀嚼，同時保持心情舒暢，控制工作與生活壓力，早入睡勿熬夜。當然也有從彈響（可復性盤移位）在幾月內(nèi)進展到無彈響卻張口受限伴疼痛的癥狀（不可復性盤移位）的病例，此類需透明質(zhì)酸注射治療。祝各位病友身心健康。本文系李穎杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月27日58252
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