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唐琦副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 泌尿外科 2021年初，3期臨床研究CheckMate -274的臨床研究結(jié)果公布：納武利尤單抗輔助治療高復(fù)發(fā)風險肌層浸潤性尿路上皮癌術(shù)后患者，在所有隨機人群和PD-L1表達≥1%患者中均達到主要研究終點，可顯著改善患者無病生存期（Disease-free survival，DFS）。CheckMate -274研究是評估免疫治療作為肌層浸潤性尿路上皮癌輔助治療，并取得陽性結(jié)果的首項3期臨床研究。 CheckMate -274旨在評估納武利尤單抗對比安慰劑用于根治手術(shù)后高復(fù)發(fā)風險肌層浸潤性尿路上皮癌患者的療效與安全性?；颊邿o論術(shù)前有無接受過新輔助治療均可入組。研究共入組709名高危肌層浸潤性尿路上皮癌患者（順鉑新輔助化療后ypT2-T4a或N+患者；未接受新輔助化療且不能耐受/拒絕順鉑輔助化療的pT3-4a或N+患者），按1:1隨機分配至納武單抗組和安慰劑組，該研究主要終點是所有隨機患者和腫瘤PD-L1表達≥1%患者的無病生存期（DFS）。 研究結(jié)果顯示，在所有隨機人群中，接受納武利尤單抗的治療組中位DFS（21.0個月）與安慰劑對照組中位DFS （10.9個月）相比延長近一倍，風險降低30%。在PD-L1表達≥1%的患者中，納武利尤單抗將疾病復(fù)發(fā)或死亡風險降低47%。 在此項研究中，納武利尤單抗的安全性特征與其既往在其他實體瘤臨床研究報道的安全性特征一致。接受納武利尤單抗或安慰劑治療的患者中發(fā)生與治療相關(guān)的不良事件（TRAEs）的比例分別為77.5%和55.5%，3級或4級TRAEs的發(fā)生率分別為17.9%和7.2%。 CheckMate-274是目前首個證實免疫治療在肌層浸潤性尿路上皮癌輔助治療中有效性的研究，并在所有隨機人群和PD-L1表達≥1%人群均取得陽性結(jié)果。這對于那些腎功能減退，不能耐受順鉑方案輔助化療的患者，具有重要實際臨床意義。2022年01月18日
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張瑞赟主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 我們常說的免疫治療PD-1/PD-L1抑制劑藥物可能會產(chǎn)生一些副作用，雖然總體發(fā)生率比化療大大降低，但有一些較獨特的副反應(yīng)需要關(guān)注。PD-1抑制劑藥物比如帕博利珠單抗Pembrolizumab（K藥，可瑞達）、納武單抗Nivolumab（O藥，歐狄沃）與PD-L1抑制劑藥物Atezolizumab（T藥）、Durvalumab（I藥）及目前已經(jīng)上市的國產(chǎn)藥物，包括特瑞普利單抗（拓益），卡瑞利珠單抗（艾瑞卡）與信迪利單抗（達伯舒）等，都是通過激活自身免疫系統(tǒng)抗腫瘤發(fā)揮作用。這可能會在給藥時或給藥后(數(shù)小時、數(shù)天或數(shù)周后)引起副作用，一些副作用通常不經(jīng)任何治療就能好轉(zhuǎn)。然而，仍有一些副作用會變得嚴重或危及生命，并可導致死亡。如果出現(xiàn)有任何以下的副作用就及時告訴我（可通過好大夫咨詢或門診就診）或您的主診醫(yī)生，這一點非常重要，以便可以得到必要的治療。與PD-1/PD-L1抑制劑相關(guān)的可能的風險目前在臨床治療與臨床試驗中觀察到的許多PD-1/PD-L1抑制劑相關(guān)的副作用是輕度至中度的，總體發(fā)生率在10-15%，其中嚴重的副反應(yīng)發(fā)生率約為1-3%。然而，仍舊一些副作用可能會非常嚴重并危及生命，甚至可能導致死亡。有些副作用不需要治療，而其他副作用通常在得到治療后好轉(zhuǎn)。一些患者可能需要延緩使用PD-1/PD-L1抑制劑，以待副作用好轉(zhuǎn)。下面列出的最重要的可能副作用可能會因PD-1/PD-L1抑制劑對免疫系統(tǒng)的作用而發(fā)生。無論是單藥治療或與化療聯(lián)合治療，這些副作用都已在前期的藥物臨床研究中觀察到。如果出現(xiàn)有任何以下的副作用不要慌張，因為大多數(shù)副作用是暫時的且容易控制的，請及時告訴我（可通過好大夫咨詢或門診就診）或您的主診醫(yī)生，這一點非常重要，以便可以得到必要的治療。副作用早期治療是非常重要的，有助其快速恢復(fù)。非常常見的副作用(>10%)：·發(fā)熱·腹瀉·疲勞·皮疹/皮膚干燥發(fā)癢·肝臟問題：在您的肝臟細胞中可能發(fā)現(xiàn)一些被稱為酶的物質(zhì)的血液水平增加。酶的變化不太可能讓你感覺不佳。但是，如果這些酶的血液水平變得非常高，您的主診醫(yī)生可能需要您停止使用藥物。極為罕見的情況下，患者可能發(fā)展為肝臟炎癥，稱為肝炎。肝炎可能致命。這一副作用的體征和癥狀包括皮膚或鞏膜黃染、深色尿、嚴重的惡心和嘔吐、右上側(cè)腹部疼痛、皮膚發(fā)癢、沒有饑餓感、出血或比正常情況更易出現(xiàn)青腫。常見的副作用(>1％至≤10％)：·肺部炎癥(非感染性肺炎)：癥狀可能包括但不限于新出現(xiàn)或加重的咳嗽、可能伴有發(fā)熱的呼吸短促、胸悶、呼吸困難。非感染性肺炎可能是致命的。我們強烈建議患友自行購買“便攜式指脈氧檢測儀”每天定時居家檢測。如果您有任何這些癥狀，請立即告訴您的主診醫(yī)生，因為可能需要緊急治療?！さ图谞钕?甲狀腺功能減退癥)：即甲狀腺產(chǎn)生的甲狀腺激素小于它應(yīng)該有的水平，這將導致新陳代謝運行變得過于緩慢。癥狀可能包括但不限于疲乏、易患感冒、便秘、皮膚干燥、不明原因的體重升高、面部浮腫、肌肉無力、心率慢、頭發(fā)變稀以及記憶障礙?？赏ㄟ^甲狀腺激素進行替代治療?！じ呒谞钕?甲狀腺功能亢進癥)：即甲狀腺產(chǎn)生的甲狀腺激素過多。癥狀包括焦慮或神經(jīng)緊張不安、體重下降、排便頻率增加和稀便、暫停呼吸、發(fā)熱感并可能有心悸。根據(jù)癥狀嚴重程度的不同，治療可以包括僅監(jiān)測癥狀、治療癥狀本身，和/或給予藥物阻斷甲狀腺激素的分泌?！つI臟問題：您可能在血液檢查時發(fā)現(xiàn)肌酐水平增加(肌酐是衡量腎臟功能的蛋白標志物)，但沒有任何癥狀或感覺不佳。不常見的情況下，患者可能出現(xiàn)腎炎，即腎臟的炎癥并影響腎臟的正常功能?！ど窠?jīng)系統(tǒng)疾病：癥狀可能包括腿部、手臂或面部無力，手或腳麻木或有刺痛感。極為罕見的情況下，存在神經(jīng)系統(tǒng)炎癥的可能性，且比較嚴重。如果您有吞咽問題，如果您開始很快感到虛弱，如果您有呼吸困難，請立即告訴您的主診醫(yī)生?！ぽ斠合嚓P(guān)反應(yīng)：在藥物的輸液過程中和輸液后可能發(fā)生不良反應(yīng)。這些反應(yīng)可能包括發(fā)熱或寒戰(zhàn)和血壓變化或呼吸困難，這些均可能為嚴重。如果您發(fā)生以上任一癥狀，請立即告知主診醫(yī)生，即使癥狀是在輸液完成數(shù)日后發(fā)生?！つc道炎癥(結(jié)腸炎)：可能發(fā)生腹痛和帶血或不帶血的腹瀉?？赡艹霈F(xiàn)發(fā)熱。您可能需要補液。如果不進行治療，則可能導致腸壁撕裂，這可能為嚴重并且危及生命的情況。如果您發(fā)生以上任一癥狀，請及時告知主診醫(yī)生。常見(>1％至≤10％)/不常見(≤1％)的副作用：·腎上腺問題(腎上腺功能不全)：可能發(fā)生胃疼、嘔吐、肌肉無力及疲乏、抑郁、低血壓、體重下降、腎臟問題以及情緒和性格變化?！ば募⊙祝嚎赡馨l(fā)生心慌、心悸、心前區(qū)疼痛、顏面部浮腫、活動后氣促、夜間端坐呼吸等情況。如果您發(fā)生以上任一癥狀，請立即告知主診醫(yī)生，這是一種非常罕見但是致命的副作用。不常見副作用(≤1%)：·胰腺的炎癥[胰腺炎]：胰腺炎通常會導致持續(xù)性上腹痛的癥狀(有時大吃大喝會使癥狀加重)、惡心、嘔吐和全身無力。胰腺炎通?？赏ㄟ^簡單的治療緩解，但它可能是一個嚴重的狀況，甚至是致命的。如果出現(xiàn)任何異常癥狀，您應(yīng)該及時告訴您的主診醫(yī)生。您可能會在血液檢查時發(fā)現(xiàn)脂肪酶和淀粉酶的水平增加(與胰腺有關(guān))，但沒有任何癥狀或感覺不佳。脂肪酶和淀粉酶是衡量您的胰腺功能的酶或蛋白標志物。少見的情況下，這些增加可能與胰腺炎有關(guān)?！た赡軐е卵撬缴叩?型糖尿病(稱為“高血糖癥”)：癥狀可能包括體重下降、排尿增加、口渴增加和饑餓增加，1型糖尿病將需要通過注射胰島素進行替代治療?！み^敏反應(yīng)：這些可能會造成面部、嘴唇和喉嚨腫脹，呼吸困難，伴有蕁麻疹或蕁麻樣皮疹。如果出現(xiàn)任何這些異常癥狀，您應(yīng)該立即告訴您的主診醫(yī)生。·腦垂體問題(垂體功能減退癥)：垂體功能減退癥是指大腦中垂體分娩激素減少，可能由垂體炎癥(垂體炎)引起。癥狀可能包括各類頭痛、口渴、視力問題或復(fù)視覺、女性乳汁自漏或不規(guī)則月經(jīng)。除了上述重要可能的風險外，治療過程中可能會出現(xiàn)：感覺疲倦、惡心、嘔吐、食欲下降、呼吸短促、咳嗽、發(fā)熱以及肌肉和關(guān)節(jié)痛，不用擔心，及時告知我，我們一起調(diào)整處理。值得注意的是，同時與化療聯(lián)用觀察到出現(xiàn)副作用的可能性更高，嚴重程度更大，如出現(xiàn)副反應(yīng)請及時告訴醫(yī)生。免疫治療總體上是一種安全、有效、可控的治療，能做到自我的監(jiān)控管理與及時就醫(yī)與遵從醫(yī)生囑托就能讓副作用最小化，治療效果最大化。2018年11月23日8274
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