治療前患兒男性，14歲，1年前在外院割包皮時意外發(fā)現(xiàn)“尿道下裂”，當(dāng)時在外院一期做了“尿道成形+包皮環(huán)切手術(shù)”，不幸的是術(shù)后出現(xiàn)“尿道皮膚瘺”（簡稱“尿道瘺”或“尿瘺”，是尿道下裂手術(shù)后最常見的并發(fā)癥）。治療中手術(shù)中麻醉下進(jìn)一步檢查，發(fā)現(xiàn)尿道瘺口較大，瘺口近端和遠(yuǎn)端尿道都很薄，血供差，無法進(jìn)行單純地瘺口修補，最好就是再次尿道成形手術(shù)了。不過，由于初次手術(shù)后切除了全部包皮和皮下淺筋膜組織，再次尿道成形手術(shù)的組織材料嚴(yán)重缺乏，較為棘手！無論多么困難，但辦法總是有的。最終，我們選擇了較為擅長的TIP（即“尿道板正中切開卷管”）+睪丸鞘膜瓣覆蓋術(shù)式，手術(shù)過程很順利。治療后術(shù)后/治療后21天手術(shù)后恢復(fù)過程非常平穩(wěn)，傷口愈合良好。術(shù)后2周拔除尿管，排尿通暢，沒有尿道瘺、排尿困難等?？傊?，患者較為滿意！

近日，中華泌尿外科雜志刊登了一篇尿道直腸瘺修復(fù)方面的文章，引起了廣泛關(guān)注。眾所周知，尿道直腸瘺是前列腺癌等手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，給患者造成了巨大的痛苦。有些甚至手術(shù)數(shù)次甚至10余次才能夠成功，耗費巨大的財力和時間。傅強教授領(lǐng)銜的上海市第六人民醫(yī)院泌尿外科團(tuán)隊運用改良York-Mason法，取得了良好的手術(shù)效果。其成果發(fā)表在中華泌尿外科雜志，以下是文章的具體內(nèi)容：目的探討采用改良York-Mason術(shù)式治療前列腺癌術(shù)后并發(fā)尿道直腸瘺的療效。方法回顧性分析2016年5月至2022年10月上海第六人民醫(yī)院收治的20例前列腺癌術(shù)后并發(fā)尿道直腸瘺患者的臨床資料，年齡（76.6±4.2）歲?；颊吲R床表現(xiàn)為排尿時伴尿液從肛門溢出，合并膀胱頸口狹窄2例，尿失禁1例。3例有前列腺癌術(shù)后放療史。尿道直腸瘺病史（1.8±2.3）年。術(shù)前尿道造影檢查示造影劑從膀胱頸部溢出流入腸道。3例可疑患者加做CT三維重建可見瘺口。尿道鏡檢查可見膀胱頸部有凹陷。5例行肛門鏡檢查見直腸下端前壁有氣泡形成，伴有直腸前壁凹陷；瘺口至肛周距離（6.0±2.1）cm，瘺口直徑≥1cm12例，＜1cm8例。術(shù)前12例已行膀胱造瘺，17例已行橫結(jié)腸造瘺。本組20例均采用改良York-Mason術(shù)式治療。全麻，患者取俯臥折刀位，將臀部分開固定以顯露肛門。從骶尾關(guān)節(jié)旁2點處至肛門邊緣做一8cm長旁正中皮膚切口，此為改良York-Mason入路。切開肛門括約肌后，兩側(cè)括約肌分別用3-0鉻縫線標(biāo)記。顯露尿道直腸瘺口，用4-0可吸收線縫合尿道側(cè)瘺口，3-0可吸收線縫合直腸前壁側(cè)瘺口。將3-0鉻縫線標(biāo)記的淺、深肛門括約肌收緊打結(jié)，重建肛門括約肌。2例伴膀胱頸部狹窄者行尿道內(nèi)切開。術(shù)后3d拔除肛周切口引流管，導(dǎo)尿管均留置3周。有結(jié)腸造瘺者術(shù)后可進(jìn)普食；無結(jié)腸造瘺者術(shù)后禁食5d，應(yīng)用靜脈營養(yǎng)。結(jié)果本組20例手術(shù)均順利完成，術(shù)中無并發(fā)癥。術(shù)后隨訪10～48個月，17例排尿通暢，最大尿流率＞15ml，未見尿液從肛門溢出。15例術(shù)后復(fù)查尿道造影和尿道鏡檢查，無尿道直腸瘺。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)大便失禁。3例仍有肛門漏尿，其中1例術(shù)后3個月再次行改良York-Mason術(shù)后治愈；2例有放療史患者，其中1例經(jīng)過再次留置尿管2周后，肛門滲液消失，另1例仍有肛門漏尿，患者因高齡體弱放棄進(jìn)一步治療。1例排尿困難者定期尿道擴(kuò)張。本組20例中，15例控尿基本滿意，無需尿墊；4例每天需用尿墊1～3塊；1例為完全尿失禁。結(jié)論改良York-Mason術(shù)式治療前列腺癌術(shù)后并發(fā)尿道直腸瘺是安全、有效的，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少。近年來，隨著前列腺癌發(fā)病率的升高，根治性前列腺切除術(shù)得到廣泛開展，但術(shù)中損傷直腸時有發(fā)生[1-3]。盡管小的直腸瘺口有自愈可能，但部分患者無法自愈，長期漏尿會給患者帶來很大的困擾。經(jīng)會陰途徑是尿道直腸瘺常用的修補路徑，但對于根治性前列腺切除術(shù)后患者而言，采用經(jīng)會陰途徑會加重術(shù)后尿失禁的風(fēng)險[4-5]，而經(jīng)肛門途徑可以避免術(shù)后尿失禁的風(fēng)險。最早的經(jīng)肛門途徑手術(shù)是為了切除骶骨腫瘤，切口沿骶骨中線切開，術(shù)中必要時需切除部分骶尾骨已獲得更好的術(shù)野。近年來，經(jīng)肛門途徑手術(shù)的應(yīng)用范圍擴(kuò)大到其他病種，包括痔、肛周腫瘤和直腸瘺。為避免切除骶骨，提出了改良York-Mason法[6]，即將切口改為從肛門至俯臥位2點方向切開。本研究回顧性分析2016年5月至2022年10月上海第六人民醫(yī)院采用改良York-Mason法治療的20例前列腺癌根治手術(shù)后并發(fā)尿道直腸瘺患者的病例資料，探討該術(shù)式的療效。對象與方法一、一般資料本組20例，均為外院轉(zhuǎn)診病例，12例已行膀胱造瘺，17例行橫結(jié)腸造瘺。年齡（76.6±4.2）歲。20例均為根治性前列腺切除術(shù)中損傷直腸，其中開放手術(shù)2例，腹腔鏡手術(shù)17例，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)1例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷直腸5例，均即刻修補；術(shù)后3～7d因高熱、腹痛發(fā)現(xiàn)直腸損傷15例，均行結(jié)腸造瘺，經(jīng)保守治療后形成尿道直腸瘺。臨床表現(xiàn)為排尿時尿液從肛門溢出，伴膀胱頸口狹窄2例，尿失禁1例。3例有前列腺癌術(shù)后放療史。尿道直腸瘺病史（1.8±0.8）年。直腸指檢可觸及直腸前壁不規(guī)則瘢痕組織，5例可捫及凹陷處，可了解瘺口位置。20例術(shù)前均行尿道造影檢查，可見影劑從膀胱頸部溢出彌散至腸道（圖1）。3例可疑患者行尿道CT三維重建檢查可見瘺口[7]。尿道鏡檢查可見膀胱頸部吻合口下方有凹陷。5例術(shù)前行肛門鏡檢查見直腸下端前壁有氣泡形成，伴直腸前壁凹陷。瘺口至肛周距離（6.0±2.1）cm，瘺口直徑≥1cm12例，＜1cm8例。術(shù)前中段尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌12例，肺炎克累伯菌4例，糞腸球菌4例，均口服敏感抗生素治療3d。術(shù)前3天開始腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚清潔灌腸。本研究遵循的程序符合2013年修訂的《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》要求。二、手術(shù)方法全麻，患者取俯臥折刀位，用粘帶將臀部左右分開固定，以利于顯露肛門（圖2A）。從骶尾關(guān)節(jié)旁2點處至肛門邊緣做一長8cm的旁正中切口，銳性分離皮下組織（圖2B），此為改良York-Mason法手術(shù)切口。逐層分離肛門后部的肌肉組織，左右兩側(cè)淺、深肛門括約肌分別用3-0鉻縫線標(biāo)記牽引，以用于后續(xù)的肛門重建。分離肛門后部括約肌后，肛門后部黏膜層與直腸后壁全層分離。切開直腸后壁8～10cm，即可顯露瘺管（圖2C）。用F8號探子確定瘺管的方向、大小。如瘺口位置較深或陷入直腸黏膜凹陷而瘺口稍大，可用F8導(dǎo)尿管插入瘺口，氣囊注氣5ml牽引，充分暴露瘺口（圖2D）。用針狀電極切除直腸前壁的瘺口、整個瘺管，以及其與尿道間的連接組織。潛行分離直腸與尿道間隙，以便游離直腸從而關(guān)閉切口。先用4-0可吸收線關(guān)閉尿道側(cè)瘺口（圖2E），用3-0可吸收線關(guān)閉直腸的肌肉層、黏膜下層，再用5-0可吸收縫線關(guān)閉直腸黏膜層（圖2F）。3例有放療史患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部組織僵硬，瘢痕增生嚴(yán)重，采用轉(zhuǎn)移股薄肌肌瓣加蓋縫合瘺口。關(guān)閉瘺管后，直腸背側(cè)和肛管的黏膜用3-0或4-0鉻縫線連續(xù)縫合。將之前標(biāo)記括約肌的配對縫線打結(jié)，確保肛門括約肌準(zhǔn)確閉合。用可吸收線間斷縫合骶骨前筋膜和其他結(jié)締組織。于骶骨前筋膜下放置引流管，關(guān)閉皮膚切口。留置F16氣囊導(dǎo)尿管。2例伴膀胱頸狹窄者，先行冷刀內(nèi)切開，使尿道管腔能通過F22尿管后再行瘺口修補術(shù)。術(shù)后護(hù)理：有結(jié)腸造瘺患者術(shù)后1d進(jìn)普食，鼓勵患者盡早下地活動。無結(jié)腸造瘺患者，術(shù)后禁食5d，予靜脈營養(yǎng)；第6天進(jìn)食半流飲食，后逐步恢復(fù)正常飲食。術(shù)后3d拔除骶骨前引流管，術(shù)后3周拔除導(dǎo)尿管。所有患者排尿時肛門無溢液定義為手術(shù)成功。結(jié)果本組20例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間（78±18）min。術(shù)中出血量80ml，均無輸血。術(shù)后住院時間（7.6±1.2）d。術(shù)后隨訪10～48個月，拔除尿管后，患者排尿通暢，Qmax（12.5±2.3）ml/s，17例未見尿液從肛門溢出，15例復(fù)查尿道造影（圖3）和尿道鏡未見尿道直腸瘺。3例仍有肛門漏尿，其中1例術(shù)后3個月再次行改良York-Mason手術(shù)后治愈；2例有放療史患者，其中1例再次留置尿管2周后，肛門漏尿消失，另1例仍有肛門漏尿，患者因高齡體弱放棄進(jìn)一步治療。1例排尿困難者定期尿道擴(kuò)張。15例控尿基本滿意，無需尿墊。4例每天需要尿墊1～3塊。1例有尿失禁。1例肛周傷口愈合不良，經(jīng)換藥治療2個月后愈合。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)肛門失禁和狹窄。擴(kuò)約肌時，需仔細(xì)標(biāo)記每一層以用于隨后的重建。關(guān)閉切口時，將每對配對的肛門括約肌縫線打結(jié)，并仔細(xì)重建直腸壁和括約肌。準(zhǔn)確顯露各層組織以及后續(xù)的縫合，是可以保持術(shù)后擴(kuò)約肌功能的完整性，避免出現(xiàn)肛門失禁和狹窄。文獻(xiàn)報道中，切開肛門括約肌是可以被縫合修復(fù)的，并且不會導(dǎo)致術(shù)后大便失禁[18]。本組患者在隨訪中未發(fā)現(xiàn)肛門控便失禁或肛門狹窄。需要特別指出的是，根治性前列腺切除術(shù)后的尿道直腸瘺，輸尿管開口往往因為膀胱頸部與尿道吻合而發(fā)生下移。因此，在關(guān)閉尿道側(cè)瘺口時，不宜擴(kuò)大修補范圍，以避免損傷尿道側(cè)周圍組織，從而降低輸尿管開口被誤縫的風(fēng)險。改良York-Mason術(shù)式通過旁中線切口，避開了骨盆外側(cè)和直腸旁間隙，可以始終保持直腸后側(cè)的神經(jīng)支配，保留了控尿能力和性功能。本組20例中，15例控尿基本滿意，無需尿墊；4例每日需要尿墊1～3塊；1例術(shù)前伴尿失禁患者，術(shù)后仍有尿失禁。本組3例有放療史患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部組織僵硬，瘢痕明顯，術(shù)后均仍有肛門漏尿，1例術(shù)后3個月再次行經(jīng)肛門途徑修補后痊愈；1例再次留置尿管2周后，肛門漏尿消失；1例術(shù)后復(fù)查尿道鏡顯示瘺口處組織蒼白僵硬，組織缺乏血供。瘺口的愈合與局部組織的特性有關(guān)，特別是前列腺癌術(shù)后加做放療患者，單純修補瘺口愈合差，需提供新鮮組織幫助愈合，對于此類患者，可采用轉(zhuǎn)移股薄肌肌瓣覆蓋瘺口區(qū)域，可達(dá)到良好效果[19]。關(guān)于尿道直腸瘺修復(fù)手術(shù)時機(jī)，有時很難統(tǒng)一，需要統(tǒng)籌考慮瘺口大小、是否有放療史、肛門控便能力、有無尿路感染和患者的一般情況。對于無菌血癥的患者，確診后6～8周即可手術(shù)[15]。對于伴感染的患者，需行尿流改道，使用廣譜抗生素、非腸道營養(yǎng)和局部傷口護(hù)理可使部分瘺口愈合，仍無法愈合的患者再行修補手術(shù)。對于根治性前列腺切除術(shù)后確診尿道直腸瘺患者，如腫瘤控制滿意（PSA＜0.02ng/ml），患者有意愿，可行手術(shù)修補。尿道通暢是瘺口修補的前提，如果患者存在尿道狹窄，須先處理尿道狹窄，再修補瘺口[20]。本組中2例伴膀胱頸狹窄，修補瘺口前先行冷刀內(nèi)切開，使尿道管腔能通過F22尿管后再行瘺口修補術(shù)。改良York-Mason術(shù)式可為尿道直腸瘺提供極好的手術(shù)視野，提高手術(shù)成功率，且并發(fā)癥少。本研究的不足為回顧性研究，且未與其他途徑修補方法的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，仍需更大樣本量、更長隨訪時間的對照研究進(jìn)一步驗證本研究結(jié)論。作者撒應(yīng)龍金重睿司捷旻葉緒曉宋汶雄呂蓉陳功傅強作者單位上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科，上海200233引用本刊撒應(yīng)龍，金重睿，司捷旻，等.改良York-Mason術(shù)式在前列腺癌術(shù)后并發(fā)尿道直腸瘺修復(fù)中的應(yīng)用價值[J].中華泌尿外科雜志，2023，44（08）：561-565.DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20230616-00218.通信作者傅強

出現(xiàn)尿瘺，是最常見的并發(fā)癥，同時來講也是相對比較輕癥的并發(fā)癥。一般來講，如果整個尿道漏的不是特別大，同時周圍的組織條件比較健康的話，這個瘺是非常有可能在3個月內(nèi)自然愈合的如果說手術(shù)做完半年或者半年以后，這個瘺口還沒有自然愈合，或者說好了以后又瘺了。總之在半年以后沒有完全長好的話，這種尿瘺一般來講我們就需要再次手術(shù)，來進(jìn)行修補了

尿道瘺的形成原因？先天性尿道瘺的發(fā)生原因為: ①胎發(fā)育期間第5周以后，尿生殖皺襞未能將直腸與尿生殖膈分開，使尿道與直腸(男)或陰道(女)相通，從而發(fā)生尿道直腸瘺(男)或尿道陰道瘺(女)。 前者常伴有先天性直腸遠(yuǎn)端閉鎖。 ②尿道下裂。 ③重復(fù)尿道。 后天性尿道瘺的發(fā)生原因為： ①尿道損傷，如戰(zhàn)傷、車禍、工傷事故時的尿道損傷，尤見骨盆 骨折時伴有的后尿道損傷，以及尿道球部的騎跨傷。 ②盆腔、陰道前壁或尿道的手術(shù)、器械操作及尿道內(nèi)結(jié)石、異物所致的尿道內(nèi)損傷。 ③分娩或難產(chǎn)所致的尿道或 陰道前壁的缺損。 ④尿道或陰道前壁、子宮頸的惡性腫瘤以及放射性治療。 ⑤尿道結(jié)核、淋病、尿道周圍膿腫、會陰部膿腫、尿道憩室、尿道腺體的感染等直接潰破，或致尿道狹窄，發(fā)生尿流梗阻而繼發(fā)感染后向尿道外突破。 ⑥陰莖部線扎或金屬環(huán)造成局部組織壞死。 ⑦長期留置導(dǎo)尿時位置不當(dāng)，或向下肢端牽引導(dǎo)尿管，壓迫陰莖陰囊交界處尿道而致壞死、繼發(fā)感染等。 尿道瘺的診斷1.漏尿：尿液不時地由陰道內(nèi)流出。 2.感染外陰部、臀部、大腿內(nèi)側(cè)皮膚：由于長期受尿液的浸漬，發(fā)生不同程度的皮炎、皮疹和濕疹，造成局部刺癢與灼痛。如被搔破，則可引起繼發(fā)感染，形成癤腫。尿道瘺患者有時可有不同程度的泌尿系感染癥狀。如系輸尿管瘺伴有局部輸尿管狹窄以致腎盂擴(kuò)張積水者，更易引起感染。有的先形成腹膜后尿外滲，并發(fā)感染，然后發(fā)生陰道漏尿，偶見于子宮頸癌根治術(shù)后。 3.閉經(jīng)：可能由于精神創(chuàng)傷，約10%～15%的尿道瘺患者可有繼發(fā)性閉經(jīng)或月經(jīng)稀少。 4.精神痛苦：由于尿液不分晝夜、季節(jié)，不斷地自陰道內(nèi)排出，沾濕衣褲、被褥，晚上不能安睡，白天又不便或不愿外出參加社會活動，影響學(xué)習(xí)和生產(chǎn)勞動;加以漏尿者有的并發(fā)陰道瘢痕狹窄或部分閉鎖，喪失性生活及生育力，影響夫婦感情和家庭關(guān)系，凡此種種，均給患者帶來極大的精神痛苦，以致精神抑郁，繼發(fā)性閉 經(jīng)。 5.婦科檢查 ⑴瘺孔前勿囑病人排尿，待檢查時在觀察下再囑其排尿，有助發(fā)現(xiàn)小的瘺孔。 ⑵瘺孔較大者一般可見到自瘺孔內(nèi)翻出的鮮紅色膀胱黏膜。如瘺孔較小或部位較高而不易發(fā)見時，可囑患者咳嗽或做深呼吸，往往可見尿液及氣泡自瘺孔溢出;或?qū)⒆訉m探子插入尿道，同時以一手指伸入陰道隨探子移動，當(dāng)探子到達(dá)瘺孔時兩者可能相遇，或者探子經(jīng)瘺孔而進(jìn)入陰道，或由尿道注入有色液體，觀察漏液之處，再進(jìn)一步用探子證實。 ⑶膀胱宮頸陰道瘺多由于高位難產(chǎn)或剖腹產(chǎn)時并發(fā)子宮頸裂傷累及膀胱所致。檢查宮頸往往有裂傷或?qū)m頸前唇有缺損，看到尿液由頸管處流出而陰道前壁確無瘺孔。如有疑問，也可從尿道注入有色液體來證實。 ⑷如為膀胱尿道陰道瘺，應(yīng)用探針檢查尿道是否通暢，及有無閉鎖、狹窄或斷裂，注意剩余尿道的長度。 尿道瘺的治療尿道瘺的治療，應(yīng)根據(jù)發(fā)生的原因、尿道瘺的位置、大小等情況來決定。 因外傷所致尿道瘺，需盡快進(jìn)行尿流改道。入有炎癥，需等炎癥消退后才可以進(jìn)行手術(shù)。 2、瘺孔遠(yuǎn)端尿道有狹窄，必須先解除狹窄。 　　3、較徹底地切除瘺孔周圍瘢痕，分層縫合，縫合切口勿重疊，膀胱造瘺引流尿液。 　　4、病理性尿道瘺，須先治療原發(fā)病，再行尿道瘺修補術(shù)，必要時需行尿流改道。

最常見:15%-30%尿道瘺是下裂術(shù)后最常見的并發(fā)癥，公認(rèn)的發(fā)生率在15%-30%。 表現(xiàn):形似水管漏水表現(xiàn)為排尿時正位尿道口之外，其它尿道通路漏尿。 帶尿管期間，患兒用力，比如大便的時候，可能會從尿道口與尿管的縫隙漏尿，屬于常見現(xiàn)象，并不是尿瘺。這是因為水腫的尿道、陰莖體、包皮等組織逐漸消腫，尿道相對于尿管變得更寬敞，也有可能是因為尿管引流不夠通暢（堵管）造成。 只有術(shù)后拔完尿管以后，才能判斷有無尿瘺。大部分尿瘺拔掉尿管即可診斷，也有患兒術(shù)后幾個月甚至幾年才出現(xiàn)漏尿。 為什么會出現(xiàn)尿瘺？與很多因素有關(guān)，比如手術(shù)技巧的熟練程度、尿道缺損的長度、陰莖體發(fā)育情況、尿道替代物的質(zhì)量(如包皮的血管供應(yīng))、術(shù)后感染、自身傷口愈合能力、營養(yǎng)狀況等。諸多因素引起，很難判斷哪個是具體原因。我們通常建議手術(shù)時患兒體重在10公斤以上為好。 什么時候再修？再手術(shù)？發(fā)現(xiàn)尿道瘺后不能馬上修復(fù)，需要局部皮膚的瘢痕軟化，一般要等待術(shù)后6-12個月以上，血液供應(yīng)重建后再行第二次手術(shù)修復(fù)。而位于陰莖根部、會陰部的小尿道瘺尚有自愈的可能。 出現(xiàn)尿瘺怎么辦？對于經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生而言，小的尿道瘺并不可怕。只要第一次手術(shù)把主要問題解決徹底，比如完全糾正陰莖下彎、成型陰莖陰囊角、正位尿道口、保證了良好的陰莖外觀，手術(shù)通常并不復(fù)雜。但對于較大的瘺口，可能需要更長的傷口恢復(fù)時間再進(jìn)行二次手術(shù)修復(fù)。 所以，如果您的孩子出現(xiàn)了尿瘺并發(fā)癥，請您先不要過于緊張，耐心等一等，半年不能自愈再聯(lián)系醫(yī)生修補。 寫在最后我相信每個做尿道下裂的醫(yī)生都為了減少手術(shù)并發(fā)癥提高成功率，絞盡腦汁做了大量的努力。每個醫(yī)生心中都明白能正常排尿?qū)τ诤⒆拥闹匾?，包括功能、外觀和心理方面。雖然尿瘺時常出現(xiàn)，但您對醫(yī)生的信任，將是激勵我們砥礪前行的良藥，愿在我們醫(yī)患的共同努力下，還孩子一個精彩的人生。

泌尿生殖道瘺是指生殖道與泌尿系統(tǒng)間的異常通道，主要表現(xiàn)為陰道不自主漏尿，其發(fā)生率不高但嚴(yán)重影響婦女的身心健康和生活質(zhì)量臨床以膀胱陰道瘺和輸尿管陰道瘺最常見對于泌尿生殖道瘺的處理，目前臨床實踐中可選擇的方式較多，但并不規(guī)范，因此有必要對泌尿生殖道瘺的診治達(dá)成一定的共識，以便給臨床處理提供指導(dǎo)性建議膀胱陰道瘺的發(fā)生多與臨床操作有關(guān)，在發(fā)達(dá)國家，90%的患者為醫(yī)源性膀胱損傷造成，包括婦科手術(shù)盆腔腫瘤放化療，其中經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后最常見，發(fā)生率為0.1%～0.2% 輸尿管陰道瘺是輸尿管損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上常見于婦產(chǎn)科手術(shù)損傷，約90%的輸尿管損傷發(fā)生于經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，其次是盆腔腫瘤放療一 處理時機(jī)膀胱陰道瘺手術(shù)治療的最終目的是確切修補防止術(shù)后復(fù)發(fā)，達(dá)到解剖和功能上的恢復(fù)除手術(shù)中即刻發(fā)現(xiàn)的膀胱陰道損傷推薦給予立即修復(fù)，其他醫(yī)源性損傷產(chǎn)生的瘺一般需等待3～6個月，待手術(shù)瘢痕軟化損傷界線固定及沒有自愈可能后，再考慮手術(shù)由于婦科普外科惡性腫瘤術(shù)后導(dǎo)致的膀胱陰道瘺，原則上在修補前需評估患者生存時間如果合并有輸尿管陰道瘺，則必須嚴(yán)密觀察腎積水情況，必要時先行處理，以保證在等待時間內(nèi)不會發(fā)生感染及腎功能損傷輸尿管陰道瘺的治療原則是恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性，保護(hù)患腎功能，引流外滲尿液如術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷應(yīng)立即修復(fù)，輸尿管的損傷往往較為嚴(yán)重如輸尿管完全離斷，但一般輸尿管周圍血供破壞不嚴(yán)重，因此及時修復(fù)的成功率較高對于延遲發(fā)生的輸尿管陰道瘺的處理時機(jī)，本共識認(rèn)為應(yīng)盡可能越早越好，但還需考慮輸尿管損傷的時間和類型盆腔組織情況及患者一般狀況，同時患者的原發(fā)病情及相關(guān)后續(xù)治療也應(yīng)作為綜合參考依據(jù)二 膀胱陰道瘺治療方法1.保守治療：對術(shù)后即刻發(fā)現(xiàn)的瘺口＜3 mm的單純性膀胱陰道瘺可留置導(dǎo)尿管3～4周，同時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染若留置尿管后仍有陰道漏尿，則建議行手術(shù)修補2.經(jīng)腹途徑膀胱陰道瘺修補術(shù)：適用于陰道條件差的患者；膀胱容量小或順應(yīng)性低，術(shù)中需同時行膀胱擴(kuò)大成形術(shù)的患者；合并輸尿管梗阻或輸尿管瘺，需同時行輸尿管再植的患者；復(fù)雜性膀胱陰道瘺或合并腸瘺，以及其他需手術(shù)的腹腔內(nèi)疾??；膀胱子宮瘺及經(jīng)陰道修補失敗的復(fù)發(fā)瘺等情況3.經(jīng)膀胱途徑膀胱陰道瘺修補術(shù)：適用于瘺口位于膀胱三角區(qū)上部膀胱底部的高位膀胱陰道瘺；陰道狹窄暴露困難無法經(jīng)陰道修補的膀胱陰道瘺；膀胱子宮瘺及經(jīng)陰道修補失敗的復(fù)發(fā)瘺4.經(jīng)陰道途徑修補術(shù)：適用于有足夠大的陰道容積，必要時可行會陰側(cè)切；陰道壁柔軟，血供未受損；瘺口周圍有足夠的正常陰道壁放療患者需仔細(xì)評價對于非巨大的膀胱陰道瘺(瘺口直徑＜2.5 cm)瘺口周圍瘢痕化較輕的重復(fù)修補手術(shù)的患者可優(yōu)先選擇該術(shù)式對于有多次經(jīng)腹手術(shù)史，腹腔內(nèi)臟器粘連嚴(yán)重腹膜后組織血供較差的患者，推薦首選經(jīng)陰道修補治療5.尿流改道：復(fù)雜型膀胱陰道瘺修補失敗或局部條件差難以進(jìn)行修補的情況下可選擇行尿流改道處理，包括不可控尿流改道可控尿流改道及原位新膀胱等幾種方式(三) 輸尿管陰道瘺治療方法輸尿管陰道瘺的治療方法取決于輸尿管損傷的部位時間及程度對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，應(yīng)即刻處理，如輸尿管血供相對較好，且損傷范圍不大，可選擇單純輸尿管損傷修補術(shù)或輸尿管端端吻合術(shù)如損傷范圍較大則不建議行輸尿管端端吻合術(shù)，推薦行輸尿管膀胱再植術(shù)如輸尿管損傷水平較高，可行膀胱壁肌瓣輸尿管吻合術(shù)嚴(yán)重的高位輸尿管損傷較罕見，可行回腸代輸尿管或自體腎移植處理對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的輸尿管陰道瘺，如輸尿管損傷較輕，輸尿管連續(xù)性較好，可通過輸尿管鏡置入輸尿管支架，推薦留置支架時間為3個月，部分瘺口較小的患者可通過輸尿管支架引流完全自愈[12]對于輸尿管損傷嚴(yán)重如輸尿管完全離斷接近離斷，以及輸尿管損傷段完全閉鎖等情況，或輸尿管支架無法置入時，推薦積極手術(shù)治療，手術(shù)方式包括輸尿管膀胱再植術(shù)膀胱壁肌瓣輸尿管吻合術(shù)回腸代輸尿管術(shù)及輸尿管皮膚永久造口術(shù)等臨床處理時應(yīng)根據(jù)患者全身和局部情況選擇合適的治療方法對于全身情況較好局部炎癥不明顯的患者，一經(jīng)診斷，應(yīng)積極做出處理但對于全身情況較差，或局部組織炎癥嚴(yán)重，組織廣泛壞死的患者，優(yōu)先處理原則是通過經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)引流尿液，控制炎癥，改善腎功能，待患者全身情況改善穩(wěn)定后再行二期手術(shù)對于惡性腫瘤術(shù)后患者，考慮其全身整體狀況及可能要接受放化療，易導(dǎo)致輸尿管陰道瘺復(fù)發(fā)或病情遷延不愈等情況的發(fā)生，建議行輸尿管皮膚永久造口等尿流改道手術(shù)