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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 說明：本文轉(zhuǎn)自《中華兒科雜志》，僅為學(xué)術(shù)交流使用，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除。引用本文:?中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會.新生兒牛奶蛋白過敏診斷與管理專家共識（2023）[J].中華兒科雜志,2024,62(1):12-21.?摘要牛奶蛋白過敏（CMPA）是一個重要的公共衛(wèi)生問題，給患兒和家庭帶來了重大的經(jīng)濟(jì)、營養(yǎng)和生活質(zhì)量負(fù)擔(dān)，影響兒童的早期健康，其臨床表現(xiàn)缺乏特異癥狀及體征，嚴(yán)重程度不一，可累及皮膚、消化、呼吸等多個系統(tǒng)，易與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、敗血、喂養(yǎng)不耐受等混淆。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組和中華兒科雜志編輯委員會組織制訂“新生兒牛奶蛋白過敏診斷與管理專家共識（2023）”，旨在對新生兒CMPA的臨床特點(diǎn)、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)防給予相應(yīng)的推薦意見。牛奶通常是新生兒飲食中的第1種外來蛋白質(zhì)，牛奶蛋白過敏（cow′smilkproteinallergy，CMPA）是最常見的新生兒食物過敏性疾病，是機(jī)體對牛奶中部分蛋白質(zhì)分子發(fā)生的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)［1］。CMPA的發(fā)生率受地區(qū)差異和診斷標(biāo)準(zhǔn)的影響，范圍為0.5%~4.9%，母乳喂養(yǎng)嬰兒中CMPA的患病率約為0.5%［2］。我國報道0~2歲嬰幼兒CMPA發(fā)病率為0.83%~3.5%［3］。CMPA的真實(shí)患病率仍然存在爭議，因為其主觀感知遠(yuǎn)高于確診CMPA的實(shí)際患病率。流行病學(xué)研究表明，過去幾十年里過敏性疾病的發(fā)病率和流行率都有所增加，這可能是由于復(fù)雜的環(huán)境、生活方式和飲食變化造成的［4］。對于新生兒CMPA尚缺乏確切的流行病學(xué)資料，研究顯示，一級親屬特別是父母食物過敏［5,?6］，孕母高齡、母妊娠期高壓力、剖宮產(chǎn)出生［7,?8］，新生兒胃腸道術(shù)后、抗菌藥物應(yīng)用、胎兒宮內(nèi)致敏等是新生兒CMPA的高危因素［9,?10］。近10年來，我國相繼發(fā)布嬰幼兒CMPA專家共識［11,?12］，但新生兒CMPA臨床表現(xiàn)更加缺乏特異癥狀及體征，可累及皮膚、消化、呼吸等多個系統(tǒng)，易與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizingenterocolitis，NEC）、敗血癥、喂養(yǎng)不耐受等混淆，使得早期識別和防治更加困難。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組和中華兒科雜志編輯委員會聯(lián)合制訂“新生兒牛奶蛋白過敏診斷與管理專家共識（2023）”（簡稱本共識），旨在規(guī)范新生兒CMPA的癥狀識別、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)防，適用于兒科尤其是新生兒科醫(yī)生和護(hù)理人員使用。一、方法學(xué)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組于2023年5月成立新生兒CMPA專家共識寫作小組，廣泛征求各專家的意見和建議，以國內(nèi)外的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合我國國情歷時6個月制訂本共識。本共識已在國際實(shí)踐指南注冊與透明化平臺（www.guidelines-registry.cn）注冊，注冊號為PREPARE-2023CN799。本共識檢索PubMed、WebofScience、Embase、中華醫(yī)學(xué)知識庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫建庫至2023年9月30日相關(guān)文獻(xiàn)，檢索關(guān)鍵詞為cattle/cow，milk/dairy，hypersensitivity/allergy/anaphylaxis，diagnosis，skinpricktest，patchtest，specificIgE，oralfoodchallenge，manage，therapy，treat，hypoallergenicformula，aminoacidformula，extensivehydrolyzedformula，partialhydrolyzedformula，soybasedformula，symptom，clinicalmanifestation，prevent，guideline，meta-analysis，review，randomizedclinicaltrials，infant，infancy，newborn，neonate，neonatal，premature，preterm，preemie，child及相對應(yīng)的中文。自由詞為“cow′smilk”［Mesh］OR“cattlemilk”［Mesh］，“Infant”［Mesh］，“Hypersensitivity”［Mesh］，“Diagnosis”［Mesh］OR“preventionandcontrol”［Subheading］OR“therapy”［Subheading］OR“Therapeutics”［Mesh］及相對應(yīng)的中文。文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象基線資料完整（人口學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、家族史、喂養(yǎng)史）且其監(jiān)護(hù)人知情同意，通過倫理審批，無利益糾紛，研究類型為系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照試驗、隊列研究、病例對照研究、病例系列、病例報告和臨床指南等。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對象非人類新生兒，非臨床研究，非牛奶蛋白，未明確CMPA的定義、檢測手段及診斷標(biāo)準(zhǔn)，未明確干預(yù)或隨訪的方法。最終入選合格文獻(xiàn)90篇，包括診斷試驗2篇、系統(tǒng)綜述16篇，指南13篇，綜述12篇，隨機(jī)對照試驗9篇，隊列研究16篇，其他文獻(xiàn)22篇，其中在研究設(shè)計上具有較高質(zhì)量證據(jù)文獻(xiàn)25篇。二、新生兒CMPA推薦意見（一）新生兒CMPA癥狀識別推薦意見1：新生兒CMPA主要為非IgE介導(dǎo)類型，其臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，多以血便起病，也有嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，應(yīng)及時識別并判斷病情輕重，以便進(jìn)一步管理和治療。新生兒CMPA的主要類型為非IgE介導(dǎo)，通常發(fā)生在攝入過敏原2h后，一般為6~72h［13,?14］，為遲發(fā)型過敏反應(yīng)。臨床癥狀多樣，常累及多個系統(tǒng)，可表現(xiàn)為食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎、食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征、食物蛋白誘導(dǎo)性腸病和Heiner綜合征等。最常見的類型是食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎，目前雖未見新生兒期發(fā)生食物蛋白誘導(dǎo)性腸病的報道，但早產(chǎn)是其高危因素之一［15］。IgE介導(dǎo)的CMPA在新生兒期極為罕見，僅有個案報道［16,?17］，表現(xiàn)為蕁麻疹和過敏性休克；IgE和（或）非IgE共同介導(dǎo)的CMPA在新生兒時期僅有特應(yīng)性皮炎，可表現(xiàn)為非濕疹樣表現(xiàn)、獨(dú)立的濕疹樣表現(xiàn)及混合型表現(xiàn)且不只局限于皮膚癥狀［18］。1.食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎：為遠(yuǎn)端結(jié)腸對食物蛋白的炎癥反應(yīng)，由炎癥細(xì)胞浸潤造成腸上皮細(xì)胞的破壞。通常見于足月兒，多于出生后2~6周時出現(xiàn)癥狀［19］，母乳喂養(yǎng)者平均發(fā)病時間晚于配方喂養(yǎng)者［20］?；純阂话銧顟B(tài)良好，首發(fā)癥狀為血便，特征性表現(xiàn)為糞便中帶新鮮血絲、血點(diǎn)或血性黏液，亦可出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等。食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎多于嬰兒期后期自行緩解，嚴(yán)重貧血及生長受限相對少見，但可能出現(xiàn)由長期慢性出血導(dǎo)致的輕度貧血［21］。2.食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征：由食物抗原特異性T細(xì)胞活化增強(qiáng)所致，活化的T細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，破壞腸道屏障，進(jìn)一步增加對抗原的暴露，典型癥狀為急性食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征反應(yīng)?；純和ǔＴ诮佑|變應(yīng)原后1~4h內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)嘔吐、嗜睡和蒼白，同時伴隨脫水或腹瀉，腹瀉呈水樣便（偶爾為黏液血便），部分患兒出現(xiàn)低血壓，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低體溫、代謝性酸中毒等。長期持續(xù)暴露于變應(yīng)原導(dǎo)致的慢性食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征表現(xiàn)為慢性腹瀉、生長受限以及中到重度的頻繁嘔吐［22,?23］?；純喝羧戆Y狀重且發(fā)生嚴(yán)重血便、腹脹等消化道癥狀，需要與敗血癥或NEC等疾病進(jìn)行鑒別［24］。3.Heiner綜合征：較為罕見，表現(xiàn)為食物過敏導(dǎo)致的反復(fù)肺部浸潤、生長受限、含鐵血黃素沉著和貧血［25,?26］，Ortega-Espinosa等［27］報道1例以嘔血為主要癥狀的1月齡患兒，在規(guī)避牛奶蛋白后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。推薦意見2：鑒于早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，與足月兒相比，多數(shù)情況下早產(chǎn)兒發(fā)生CMPA時間更晚，癥狀更復(fù)雜，病情更嚴(yán)重，更易發(fā)生食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征，應(yīng)重視與NEC等疾病鑒別。Miyazawa等［28］和Morita等［29］發(fā)現(xiàn)，在多個新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中，CMPA病例中低出生體重兒占41%，表明早產(chǎn)兒CMPA發(fā)病率并不低且與足月兒發(fā)生CMPA的高危時間不同，足月兒發(fā)病中位年齡為3.5d，而早產(chǎn)兒為23d。另外，出生體重越低的患兒，發(fā)病時間越晚。造成這種情況的主要原因有兩個方面：一是喂養(yǎng)不當(dāng)、腸道缺血等因素導(dǎo)致不成熟的腸上皮損傷；二是食物過敏所需的Th-2型免疫反應(yīng)在早產(chǎn)兒校正胎齡30~32周才發(fā)育成熟［16，20］，但也有早產(chǎn)兒出現(xiàn)早發(fā)型CMPA的個案報道［30,?31］。這可能與羊水中的牛奶蛋白抗原穿過胎盤引起胎兒宮內(nèi)致敏有關(guān)。足月兒和早產(chǎn)兒發(fā)生CMPA多為非IgE介導(dǎo)，但兩者的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度有所差異。足月兒通常表現(xiàn)為食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎，其臨床表現(xiàn)較為單一，可能僅為血便，也可能伴全身癥狀，Siu等［32］報道了1例出生胎齡37周足月兒于13日齡出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、酸中毒及休克等癥狀。早產(chǎn)兒的臨床癥狀則不典型，單純?yōu)檠爿^少，更可能表現(xiàn)為食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征，病情較為嚴(yán)重，甚至可能出現(xiàn)類似于NEC、敗血癥或休克的癥狀［29，33,?34］。（二）新生兒CMPA診斷與鑒別推薦意見3：多種嬰幼兒CMPA的篩查和診斷方法如外周血嗜酸性粒細(xì)胞、過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗、血清IgE檢測等，由于局限性不能廣泛應(yīng)用于新生兒。新生兒期CMPA主要依靠過敏高危因素、臨床癥狀與攝食關(guān)系、診斷性回避試驗效果以及排除其他相關(guān)疾病進(jìn)行綜合分析診斷，應(yīng)根據(jù)臨床嚴(yán)重程度采取有區(qū)別的診斷流程（圖1）。1.診斷性回避試驗：當(dāng)患兒出現(xiàn)疑似CMPA癥狀時，若母乳喂養(yǎng)則母親回避含牛奶蛋白的食物，若牛奶配方喂養(yǎng)則根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇深度水解配方（extensivelyhydrolyzedformula，eHF）或氨基酸配方（aminoacidformula，AAF）回避，CMPA新生兒的臨床癥狀通常在回避后3~4d明顯緩解，2~4周消失［2，35］。重度CMPA患兒直接選擇AAF診斷性回避，但考慮到輕中度CMPA的嬰兒仍然存在一定比例對eHF不耐受，而AAF是無敏配方，也可以在診斷性食物回避期間考慮直接使用AAF替代。2.口服食物激發(fā)（oralfoodchallenge，OFC）試驗：雙盲、安慰劑對照的OFC測試是診斷CMPA的金標(biāo)準(zhǔn)［16，36］。對于輕中度的CMPA患兒可以考慮OFC。但新生兒CMPA主要為非IgE介導(dǎo)的遲發(fā)型過敏反應(yīng)，采用OFC試驗診斷時可能遺漏癥狀導(dǎo)致誤診、漏診；另一方面由于費(fèi)時、費(fèi)力、家長依從性差且存在使新生兒病情惡化的潛在風(fēng)險，新生兒不常規(guī)應(yīng)用，尤其應(yīng)避免用于基礎(chǔ)狀態(tài)差的新生兒和腸道及免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟的早產(chǎn)兒。3.腹部超聲：雖然超聲的無創(chuàng)性與簡便性可輔助新生兒CMPA與NEC進(jìn)行鑒別診斷，但新生兒非IgE介導(dǎo)的CMPA腹部超聲表現(xiàn)與NEC腹部超聲表現(xiàn)有重疊，如腸壁增厚、腸系膜增厚、腹腔積液、腸蠕動異常等，還可出現(xiàn)腸管擴(kuò)張、門靜脈積氣等嚴(yán)重表現(xiàn)。Guo等［37］發(fā)現(xiàn)CMPA的超聲表現(xiàn)為病變區(qū)腸管蠕動消失，病變區(qū)以外的腸段蠕動正常甚至增強(qiáng)，而NEC患兒病變部位外的腸段蠕動亦有減弱，甚至表現(xiàn)為全腹部的腸動力減弱或消失，動態(tài)監(jiān)測CMPA患兒在禁食或食物回避后恢復(fù)較快。由于超聲診斷具有主觀性，其對CMPA的診斷仍需有經(jīng)驗的醫(yī)生結(jié)合臨床識別。推薦意見4：新生兒CMPA以消化系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)，通常表現(xiàn)為血便、腹脹、嘔吐等，需與NEC、感染性腸炎、胃腸道畸形、乳糖不耐受、胃食管反流病、其他直腸及肛門出血性疾病相鑒別。1.NEC：食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征在急性期與NEC相似，故診斷食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征需首先排除NEC。若患兒有過敏性疾病家族史、牛奶蛋白攝入史且回避牛奶蛋白癥狀得到緩解，均提示CMPA可能。同時，還需結(jié)合臨床特征、輔助檢查等進(jìn)行鑒別。在臨床癥狀方面，食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎是自限性疾病，一般狀態(tài)往往良好，可出現(xiàn)血便和腹脹，而NEC全身癥狀更重，可出現(xiàn)活動減少、反復(fù)嘔吐、皮膚蒼白、休克以及水樣或血性腹瀉等嚴(yán)重表現(xiàn)，體格檢查有腹膜炎體征［20，24］；實(shí)驗室檢查方面，NEC患兒一般出現(xiàn)白細(xì)胞比例減少或血小板減少及急性炎癥因子升高，而CMPA患兒嗜酸性粒細(xì)胞以及血小板計數(shù)升高；影像學(xué)方面，二者均會出現(xiàn)腸壁積氣，但NEC會出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔等嚴(yán)重表現(xiàn)，這種差異在足月兒中較為明顯，但在早產(chǎn)兒中差異不大，可能導(dǎo)致誤診。國內(nèi)外學(xué)者探討用腹部超聲鑒別二者［24，37］，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征及NEC可出現(xiàn)腸壁積氣、門靜脈積氣改變，但NEC時會出現(xiàn)彌漫性的腸道蠕動變?nèi)趸蛳?，而CMPA僅累及局部腸袢，受累腸道以外的腸道可表現(xiàn)為蠕動正常甚至增加。禁食或食物回避后，CMPA患兒腸壁積氣、門脈積氣、腸蠕動恢復(fù)較快。2.感染性腸炎：新生兒尤其是足月兒CMPA需與感染性腸炎鑒別。在臨床癥狀方面，感染性腸炎患兒常出現(xiàn)發(fā)熱和腹瀉，病原學(xué)可能為細(xì)菌、病毒或真菌。病毒感染多為水樣腹瀉，細(xì)菌感染多為膿或膿血便。CMPA一般不發(fā)熱，牛奶蛋白致敏史也有助于鑒別診斷。實(shí)驗室檢查方面，感染性腸炎患兒白細(xì)胞可升高或明顯降低，CMPA患兒白細(xì)胞多正?；蜉p度升高；糞常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)或病毒分離也有助于區(qū)分二者。3.胃腸道畸形：對于出現(xiàn)嚴(yán)重血便或腹脹及喂養(yǎng)不耐受的患兒，應(yīng)與新生兒期出現(xiàn)的消化道畸形如腸套疊、腸旋轉(zhuǎn)不良、腸扭轉(zhuǎn)、腸閉鎖、先天性巨結(jié)腸等相鑒別，后者腹部X線、消化道造影或胃腸道超聲可見到相應(yīng)形態(tài)及結(jié)構(gòu)異常。4.其他引起腸道出血性疾?。焊鶕?jù)出血的程度可進(jìn)行鑒別診斷。嚴(yán)重的出血除外科疾病外，注意排除凝血障礙和血小板減低癥等；輕度至中度出血注意排除肛門局部皮炎、肛裂或局部感染。例如，新生兒肛裂患者常合并便秘，查體可見肛周皮損。5.乳糖不耐受：是由乳糖酶絕對或相對缺乏導(dǎo)致的疾病，其特點(diǎn)是攝入乳糖后出現(xiàn)以腹瀉為主的消化道癥狀，而超早產(chǎn)兒更多表現(xiàn)為腹脹。腹瀉性質(zhì)多為黃綠色的稀水樣糊狀便，有酸臭味［38］。乳糖不耐受與CMPA臨床表現(xiàn)相似，部分患兒可能混合發(fā)病。由于母乳中乳糖含量明顯高于牛乳，乳糖不耐受在母乳喂養(yǎng)者中更常見。通過糞便還原糖測定及無乳糖配方試驗性治療等可鑒別。6.胃食管反流病：非IgE介導(dǎo)的CMPA可能出現(xiàn)類似胃食管反流癥狀，但是新生兒進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡、食管下括約肌壓力測定、食管pH值監(jiān)測以及OFC試驗都較為困難，使得CMPA與胃食管反流病不易鑒別［2，39］。內(nèi)鏡檢查、食管測壓和pH監(jiān)測結(jié)果正常也無法完全排除非糜爛性胃食管反流病［40,?41］。建議在排除器質(zhì)性疾病及其他嚴(yán)重疾病的前提下，常規(guī)治療無效時先進(jìn)行診斷性飲食回避試驗及OFC試驗。在此過程中實(shí)時評估CMPA風(fēng)險，若癥狀不改善可進(jìn)一步行內(nèi)鏡檢查，結(jié)果陽性或反流癥狀持續(xù)時進(jìn)行抗酸治療［42］。（三）新生兒CMPA飲食管理推薦意見5：母乳喂養(yǎng)新生兒發(fā)生牛奶蛋白過敏時建議繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親嚴(yán)格回避含牛奶食品，并補(bǔ)充鈣及維生素D制劑，如果出現(xiàn)嚴(yán)重過敏癥狀，選擇AAF或eHF喂養(yǎng)。對于考慮CMPA的新生兒，應(yīng)當(dāng)鼓勵繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，同時母親需回避含牛奶蛋白的食物2~4周［43,?44,?45］。若因各種原因無法完全純母乳喂養(yǎng)需混合喂養(yǎng)時，建議臨床癥狀不重的CMPA患兒可選擇PHF或eHF喂養(yǎng)［46,?47,?48］。但當(dāng)患兒出現(xiàn)以下情況時需暫停母乳，選擇AAF替代喂養(yǎng)［49,?50,?51］：（1）嚴(yán)重過敏癥狀，如嚴(yán)重的特應(yīng)性皮炎，過敏性腸炎合并生長遲緩和（或）低蛋白血癥和（或）嚴(yán)重貧血，嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎等；（2）母親嚴(yán)格回避飲食或母乳與eHF混合喂養(yǎng)2周后，患兒癥狀無明顯改善；（3）母親飲食回避后嚴(yán)重影響母親身心健康。既往國際推薦在母乳回避飲食無效時首選eHF替代喂養(yǎng)。然而，最新研究發(fā)現(xiàn)，在純母乳喂養(yǎng)嬰兒出現(xiàn)過敏癥狀時，eHF仍不能耐受，AAF總體獲益可能優(yōu)于eHF［50］。對于上述情況暫停母乳喂養(yǎng)，母親回避含牛奶食物2~4周后可再次母乳喂養(yǎng)。但如果過敏癥狀仍然復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮繼續(xù)采用低敏配方替代喂養(yǎng)。如果母親回避飲食后患兒癥狀改善，可在母親每周的飲食中重新引入牛奶食物。如果癥狀未再出現(xiàn)，母親則可停止飲食回避，如果癥狀再次出現(xiàn)，則應(yīng)在哺乳期間持續(xù)飲食回避［52］。母親長期回避飲食情況下，建議母親同時補(bǔ)充鈣劑及維生素D制劑［2，53,?54］。推薦意見6：配方喂養(yǎng)新生兒發(fā)生牛奶蛋白過敏時推薦采用eHF或AAF喂養(yǎng)。配方喂養(yǎng)新生兒發(fā)生CMPA時，國際指南建議輕至中度臨床表現(xiàn)的患兒首選eHF替代喂養(yǎng)［39，53］。然而，在以下情況，可能需考慮更換為AAF喂養(yǎng)：（1）eHF治療不耐受、2~4周癥狀無好轉(zhuǎn)［55,?56］；（2）患兒出現(xiàn)嚴(yán)重過敏癥狀，如嚴(yán)重的特應(yīng)性皮炎、過敏性腸炎合并生長遲緩和（或）低蛋白血癥和（或）嚴(yán)重貧血、嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎等［50，57,?58,?59］；（3）母親及家人極其焦慮無法接受任何潛在的過敏風(fēng)險。研究顯示，eHF喂養(yǎng)時仍有2%~10%非重癥患兒可能無法耐受，需更換為AAF喂養(yǎng)［60］，另有研究報道，對于eHF不耐受的患兒，AAF喂養(yǎng)能更好緩解過敏癥狀并改善生長［57，61］。周慧君等［62］從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指出相較于eHF，起始使用AAF替代喂養(yǎng)對于我國CMPA患兒治療具有一定的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢。使用eHF或AAF替代喂養(yǎng)2~4周后，如患兒癥狀改善，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行OFC試驗。若癥狀再次出現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)eHF或AAF替代喂養(yǎng)至少3~6個月［52］。如果替代喂養(yǎng)后，患兒的過敏癥狀無緩解或OFC試驗呈陰性，則應(yīng)排除新生兒CMPA，尋找其他病因。（四）新生兒CMPA營養(yǎng)管理推薦意見7：對于牛奶蛋白過敏新生兒，尤其是早產(chǎn)兒、低出生體重兒及小于胎齡兒，應(yīng)定期進(jìn)行生長和營養(yǎng)評估，個性化補(bǔ)充相應(yīng)營養(yǎng)素。早產(chǎn)兒、低出生體重兒、小于胎齡兒等存在營養(yǎng)高風(fēng)險的患兒在合并有CMPA時，腸道吸收功能降低，營養(yǎng)需求量相對增加［63,?64,?65］。在奶量充足的情況下，母乳、eHF、AAF等能夠滿足患兒的生理需求，但對存在營養(yǎng)高風(fēng)險的患兒來說可能存在蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素供應(yīng)不足情況。對于母乳喂養(yǎng)且合并有CMPA的營養(yǎng)高風(fēng)險患兒，如有生長不良，可根據(jù)腸道耐受情況，對于出生胎齡<34周早產(chǎn)兒考慮添加母乳強(qiáng)化劑增加能量和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素攝入。在母乳強(qiáng)化劑的選擇上，相較于牛乳來源的非水解的母乳強(qiáng)化劑，人乳來源的母乳強(qiáng)化劑可以大幅度改善早產(chǎn)兒的胃腸道癥狀（包括牛奶蛋白過敏）［66,?67］。然而，我國仍無法獲取人乳來源的母乳強(qiáng)化劑，故CMPA的早產(chǎn)兒應(yīng)謹(jǐn)慎使用非水解的母乳強(qiáng)化劑。最新研究發(fā)現(xiàn)，深度水解的母乳強(qiáng)化劑不增加過敏發(fā)生率［68］，對于母乳喂養(yǎng)的CMPA患兒，如果存在生長不良可以考慮選擇。對于eHF、AAF喂養(yǎng)的CMPA患兒，建議嬰兒配方的滲透壓不應(yīng)超過400mOsm/L（即450mOsm/kgH2O），常用的eHF和AAF均低于該推薦值［69］。部分患兒在奶量足夠的前提下仍存在生長不良，在保證提高eHF滲透壓仍在安全范圍的前提下，可以考慮提高eHF濃度以提高能量密度改善生長不良。母乳以及目前中國市場上eHF、AAF中的部分營養(yǎng)素并不能完全滿足營養(yǎng)高風(fēng)險患兒需求，因此，對于CMPA的營養(yǎng)高風(fēng)險患兒，除需按照生理需要量予以補(bǔ)充維生素D、鈣、磷等礦物質(zhì)外，還需注意因儲備及攝入不足、并發(fā)癥等所致各種營養(yǎng)素的缺失，予以個性化補(bǔ)充［70］。針對營養(yǎng)高風(fēng)險新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測新生兒血清25-羥基維生素D、鈣磷濃度、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、血紅蛋白等指標(biāo)，必要時還需監(jiān)測血清微量元素、鐵蛋白、銅藍(lán)蛋白、甲狀腺素水平，了解新生兒營養(yǎng)狀況并補(bǔ)充各類外源性營養(yǎng)素，以免影響生長發(fā)育，并實(shí)施全面營養(yǎng)管理。（五）新生兒CMPA預(yù)防措施推薦意見8：鑒于母乳喂養(yǎng)對母子雙方的健康效應(yīng)，避免生后早期引入含牛奶配方，可降低牛奶蛋白過敏風(fēng)險。母乳蛋白質(zhì)為同種蛋白質(zhì)，而且存在少量來自母親的食物特異性抗原，如卵清蛋白、β-乳球蛋白、麥醇溶蛋白及花生等，可適當(dāng)刺激嬰兒的免疫系統(tǒng)，促進(jìn)免疫發(fā)育和免疫耐受，預(yù)防過敏發(fā)生［71,?72］。此外，母乳中豐富的低聚糖、分泌性IgA、細(xì)胞因子、益生菌等均有助于降低嬰兒食物過敏風(fēng)險［73,?74］。證據(jù)表明［75］，母乳喂養(yǎng)的新生兒在出生后前3d接觸牛奶配方會增加CMPA的風(fēng)險。因此，在出生后早期避免臨時補(bǔ)充牛奶配方可能會大幅降低幼兒期CMPA的風(fēng)險［76］。母乳喂養(yǎng)的嬰兒在出生的最初幾天接觸牛奶可能會顯著增加CMPA的風(fēng)險［77］。因此，應(yīng)鼓勵新生兒期母乳喂養(yǎng)，避免生后早期引入牛奶配方，以降低過敏風(fēng)險。在前瞻性隊列研究中，研究人員追蹤了6209例純母乳喂養(yǎng)的嬰兒是否發(fā)生CMPA，結(jié)果顯示，在產(chǎn)房暴露于牛奶蛋白是存在牛奶特異性IgE的重要危險因素［78］。母乳喂養(yǎng)的嬰兒接受牛奶配方補(bǔ)充（45.8%小于24小時齡的新生兒）患CMPA的風(fēng)險比純母乳喂養(yǎng)的嬰兒高7.03倍［79］。開放的非盲臨床試驗中，母乳喂養(yǎng)中添加了AAF的牛奶配方（5ml/d，直到5月齡），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在嬰兒2歲時有16.8%的嬰兒對牛奶（IgE水平>350U/L）敏感，而母乳喂養(yǎng)-牛奶組的比例為32.2%（RR=0.52，95%CI?0.34~0.81）［75］。Sakihara等［80］的研究表明，31例在出生后3d內(nèi)未食用牛奶配方的嬰兒，無論他們后來的飲食如何，均未發(fā)生CMPA。推薦意見9：不推薦限制母親妊娠期、哺乳期牛奶及其制品飲食以預(yù)防CMPA。目前無證據(jù)顯示母親在妊娠期回避牛奶和雞蛋會減少子代過敏性疾病的發(fā)生［81］。對于有過敏的高危婦女，在妊娠期間采用抗原回避飲食并不能降低其子女患特應(yīng)性疾病的風(fēng)險，而且回避飲食可能對孕產(chǎn)婦和胎兒的營養(yǎng)產(chǎn)生不利影響［82,?83］。雖然有研究表明，在哺乳期對高風(fēng)險婦女采取抗原回避飲食可能會降低其子代患特應(yīng)性濕疹的風(fēng)險，但還需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)［82,?83］。推薦意見10：不推薦母乳喂養(yǎng)新生兒使用pHF預(yù)防CMPA，當(dāng)不能母乳喂養(yǎng)或母乳不足時，過敏高風(fēng)險的新生兒不推薦使用pHF或eHF降低CMPA風(fēng)險。系統(tǒng)綜述顯示，與整蛋白牛奶配方降低牛奶蛋白過敏風(fēng)險相比，使用pHF（涉及3572例嬰兒的5項隨機(jī)對照試驗），絕對效果從34%的下降到11%的增加不等。而對于eHF（涉及的3221例5項隨機(jī)對照試驗），絕對效果從減少4%到2%不等，這表明部分或eHF-乳清（whey，W）或eHF-酪蛋白（casein，C）可能不會降低食物過敏的風(fēng)險［76］。同樣，Cochrane綜述也發(fā)現(xiàn)，在無法完全母乳喂養(yǎng)的高危嬰兒中，沒有證據(jù)支持使用水解配方喂養(yǎng)可預(yù)防CMPA。僅有極低質(zhì)量證據(jù)表明，與牛奶蛋白配方相比，短期使用eHF可預(yù)防嬰兒期CMPA的風(fēng)險［84］。另有系統(tǒng)評價顯示，與使用牛奶蛋白配方相比，使用pHF（100%乳清）可顯著降低高風(fēng)險兒童過敏性疾?。ㄌ貏e是特應(yīng)性皮炎或濕疹）的發(fā)生率［85］。在這項評價中，對綜合結(jié)果貢獻(xiàn)最大的為德國嬰兒營養(yǎng)干預(yù)研究（Germaninfantnutritionalinterventionstudy，GINI研究），其為大型、設(shè)計良好、實(shí)施良好的隨機(jī)對照試驗，隨訪期為20年，試驗涉及2252名健康嬰兒，他們被隨機(jī)分配到3種水解配方中的1種（pHF-W、eHF-W、eHF-C）或基于完整牛奶蛋白的配方作為參考，結(jié)果顯示，在接受pHF-W或eHF-C與牛奶配方的嬰兒中，特應(yīng)性皮炎的累積發(fā)病率降低。此外，在隨訪16~20年后，在高風(fēng)險人群中，青春期后哮喘的患病率在eHF-C組和pHF-W組中均較低［86］。推薦意見11：沒有足夠的證據(jù)顯示補(bǔ)充益生菌、益生元或合生元、長鏈多不飽和脂肪酸、維生素D能預(yù)防CMPA。益生菌在促進(jìn)免疫系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育成熟及產(chǎn)生免疫耐受方面發(fā)揮重要作用［87］。有證據(jù)顯示，母親在妊娠期或哺乳期應(yīng)用益生菌可能會降低濕疹的發(fā)生率［88］。此外，患兒生后聯(lián)合應(yīng)用AAF和益生菌可預(yù)防某些過敏癥狀如過敏性皮炎、反復(fù)發(fā)作性哮喘及蕁麻疹等發(fā)作［9］，然而，這些方法均不能減少過敏性疾病的發(fā)生［76］。膳食脂肪酸的攝入可能會影響炎癥和免疫耐受反應(yīng)的發(fā)生［89］。有綜述指出，母親在妊娠期或哺乳期補(bǔ)充魚油可能會降低CMPA發(fā)生，然而證據(jù)尚不充足［76］。另外，母親在妊娠期和哺乳期補(bǔ)充維生素D以及嬰兒出生后補(bǔ)充維生素D均對過敏反應(yīng)沒有影響。研究表明，維生素D與兒童CMPA發(fā)病率呈U型線性關(guān)系，CMPA可影響腸道對維生素D的吸收，導(dǎo)致維生素D水平低于同齡正常兒。在一定程度上，維生素D缺乏可增加CMPA的發(fā)病率，但過高同樣可導(dǎo)致其發(fā)病率增加［90］。建議每名嬰兒都補(bǔ)充維生素D，但對CMPA的預(yù)防作用尚無證據(jù)。總之，新生兒CMPA具有獨(dú)特的特點(diǎn)，不僅影響消化、皮膚、呼吸等各器官和系統(tǒng)功能，亦影響3歲以下嬰幼兒的生長發(fā)育。因此，需充分了解新生兒CMPA的高危因素，并早識別、早診斷、早治療。對于疑似CMPA的患兒，應(yīng)給予合理的防治；而對于確診CMPA的患兒，需加強(qiáng)營養(yǎng)管理并動態(tài)監(jiān)測其生長發(fā)育。2024年01月25日
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李倩主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 皮膚科 另外呢，我們在進(jìn)食晚過敏性的食物以后的一到兩天，我們的大便也會發(fā)生變化，首先會出現(xiàn)腹瀉啊，其次呢，特別嚴(yán)重的時候會有血塊，有血絲啊，出現(xiàn)便血的這么一個情況，當(dāng)然大便的情況我們得除外好多其他的因素，比如說吃壞肚子了，凍著肚子了啊，咱們不能把這個也算在食物過敏的范疇之上，所以判斷起來有時候確實(shí)比較困難，因為混淆的因素非常的多，我們通常呢，還有一個方法啊，就是有兩個小小的實(shí)驗，一個叫做食物激發(fā)實(shí)驗，一個是食物回避實(shí)驗，顧名思義呢，就是如果我們覺得這個食物有可能過敏，那我們就在急性發(fā)作的階段，忌口這個食物一個月，如果我們觀察相關(guān)的過敏癥狀是不是就非常快的控制和消失了，同時呢，在這個疾病控制住的這個階段呢，我們在恢復(fù)這個飲食一點(diǎn)點(diǎn)啊，我們再吃一段時間，一個月左右，看看是不是相關(guān)的這種過敏的癥狀很快就給激發(fā)起來了，那如果咱吃就起過敏的癥狀，不吃過敏的癥狀就好轉(zhuǎn)的話，那這個是高度相關(guān)的，但是在臨床中，我們通常見到很多花。 媽媽好像吃或者是不吃，他這個濕疹和蕁麻疹還是沒有規(guī)律的在反反復(fù)復(fù)的發(fā)作，那在這樣的情況之下呢，我們不建議媽媽們盲目忌口，不然的話小寶會營養(yǎng)不良的，我是李醫(yī)生，關(guān)愛寶寶，請關(guān)注我2022年10月27日935
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李倩主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 皮膚科 如何判斷小寶是不是有食物過敏，這個有時候我們也很頭疼，家長也弄不清楚，嗯，總體來說呢，是理論結(jié)合實(shí)踐的這么一個方法，首先我們的理論呢，就是抽血做過敏源的檢測啊，我們醫(yī)院呢，是抽這個靜脈血啊，抽胳膊這個地方是不需要空腹的，目前呢，我們已經(jīng)有從最初的20項的過敏源增加到了29項啊，后期會把圖片放在這個地方，大家可以看一下啊，這中間主要包括一些食物和一些吸入性的東西，這是一方面，但做出來的這個檢驗的陽性呢，就并不代表我們一輩子都吃不了這個東西了，我們還得落腳到實(shí)踐當(dāng)中，我們說的實(shí)踐呢，就是吃完這個東西，我們具體的一些過敏的癥狀是不是有加重，我們不吃了以后是不是有減輕，這個經(jīng)常是我們比較難以判斷的，簡單的來說呢，呃，我們食物過敏最最常見的一個皮膚上的表現(xiàn)，就是蕁麻疹，通常是在進(jìn)食以后的兩個小時以內(nèi)，會以我們的面部，口中為主，全身的這種腫脹性的風(fēng)團(tuán)和風(fēng)疙瘩，所以可能媽媽就說。 我消化一吃這個東西全身就腫，這個啊，是咱們高度懷疑食物過敏的同時呢，我們的消化道幾個星期可能會出現(xiàn)嘔吐，或者吃下去不久就開始腹痛，會有痙攣的這么一個情況。2022年10月27日935
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 不能。我們平時說到的過敏原檢查，一般是指牛奶蛋白皮膚點(diǎn)刺試驗或牛奶蛋白特異性IgＥ測定，這個檢查能判斷是否存在IgE介導(dǎo)的過敏，但是，如果是非IgE介導(dǎo)的話，該檢查提示為陰性。也就是說，如果過敏原檢查提示陰性，并不能排除牛奶蛋白過敏，非IgE介導(dǎo)介導(dǎo)的牛奶蛋白過敏往往需要通過試驗性膳食回避-口服食物激發(fā)，來明確診斷。也就是說，喝牛奶出現(xiàn)可疑的過敏癥狀，不喝牛奶后癥狀消失，而再接觸牛奶又出現(xiàn)類似的癥狀，那么支持牛奶蛋白過敏的診斷。這也是為什么我們經(jīng)常跟家長說的，過敏原檢測的結(jié)果只能作為參考，陽性的不代表肯定會有過敏的癥狀，陰性的不代表肯定就不會過敏。具體情況還是要通過細(xì)心觀察，結(jié)合寶寶寶的情況進(jìn)行評估。2022年09月04日703
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 是通過抽血化驗，可以查90～100多項食物。在有些地方，這種針對IgG的檢測還被冠以「食物不耐受檢測」的名字。由于一次性檢測可以查詢更多的食物種類，「食物特異性IgG檢測」被家長們青睞有加，近些年變得越來越火。我在就診中經(jīng)常遇到這樣的家長，他們會主動要求進(jìn)行這項檢測，期待根據(jù)檢測結(jié)果來指導(dǎo)孩子的飲食。事實(shí)上，這種食物特異性IgG檢測毫無科學(xué)依據(jù)，屬于智商稅不說，還可能影響孩子健康。為什么說食物特異性IgG檢測費(fèi)錢又坑娃？No.1不能用于診斷食物過敏「食物特異性IgG檢測」是通過檢測血液中不同食物相關(guān)的特異性IgG升高水平，來評估某種食物是否過敏。比如血液中雞蛋相關(guān)的IgG高了，牛奶相關(guān)的IgG高了，那就認(rèn)為這兩種食物會導(dǎo)致慢性過敏。事實(shí)上不少研究都指出，食物特異性IgG升高是免疫系統(tǒng)暴露于食物成分后的正常生理反應(yīng)。也就是說，正常人體只要進(jìn)食過某種食物，這種食物的特異性IgG就會升高，并不是過敏了才會升高。還有研究指出IgG可抑制IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，當(dāng)IgG升高時，不僅不代表過敏，反而意味著機(jī)體更耐受這種食物。??總之，從檢測原理上說，想通過某種食物相關(guān)的IgG水平升高來判斷哪些食物過敏，是完全行不通的。目前，除了利益相關(guān)從業(yè)者、機(jī)構(gòu)和實(shí)驗室會建議檢測之外，在全球范圍已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)中，沒有任何權(quán)威機(jī)構(gòu)推薦這項檢測，更沒有權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)可這項檢測的價值。這些發(fā)表過反對聲明的機(jī)構(gòu)包括：中華醫(yī)學(xué)會；歐洲過敏和臨床免疫學(xué)會EAACI；美國變態(tài)反應(yīng)、哮喘和免疫學(xué)會AAAAI；加拿大過敏和臨床免疫學(xué)協(xié)會CSACI；澳大利亞免疫和過敏學(xué)會ASCIA；英國過敏基金會；南非過敏學(xué)會；新加坡國大醫(yī)院兒科；德國柏林夏里特醫(yī)學(xué)院；……在《中國兒童食物過敏循證指南》中，也專門提到：目前的證據(jù)不支持食物特異性IgG檢測作為食物過敏的診斷依據(jù)。而很多「食物特異性IgG檢測」都把陽性結(jié)果分成6級，進(jìn)一步解讀成輕度、中度和重度，并建議家長重度的別吃，中度的間斷吃，輕度的少吃，更是胡說八道，誤導(dǎo)家長。No.2不能用于診斷食物不耐受「食物不耐受」經(jīng)常跟「食物過敏」混淆，這也是導(dǎo)致很多人以為「食物特異性IgG檢測」能診斷食物不耐受的主要原因。實(shí)際上，「食物不耐受」跟「食物過敏」完全不是一回事。用檢測原理是免疫機(jī)制的「食物特異性IgG檢測」，去診斷與免疫機(jī)制無關(guān)的「食物不耐受」，也是完全說不通的。2022年09月04日1459
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2022年09月04日271
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金瑩瑩副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕/免疫科 牛奶蛋白過敏常見于嬰幼兒，是由牛奶蛋白引起的異常免疫反應(yīng)，發(fā)病機(jī)制可分為IgE或非IgE介導(dǎo)，亦或兩者混合介導(dǎo)。目前我國已有多項牛奶蛋白過敏的專家共識，但這些共識均未對IgE和非IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白過敏進(jìn)行區(qū)分。鑒于兩者在臨床上有著明顯不同，且嬰兒時期非IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白過敏更為常見，故中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會過敏病預(yù)防與控制專業(yè)委員會組織兒科消化、過敏/免疫、皮膚、營養(yǎng)和兒童保健專業(yè)專家，針對非IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白過敏類型、臨床特征、診斷和營養(yǎng)干預(yù)，參考國際指南并結(jié)合我國臨床實(shí)踐制定了本指南。本指南的建議更適合基層醫(yī)師的理解和實(shí)踐，涉及非IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白過敏問題共7大類42條建議。2022年06月07日1851
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楊珍副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕/免疫科 呃，孩子三級雞蛋過敏，需要避免吃雞蛋多久啊，我們雞蛋的話呢，我們就是，嗯，做出來要具體的值的，就是要看你的年齡啊，那么如果是兩歲以下的，那么雞蛋做出來如果是埃及的抗體超過二的，那么它就肯定是過敏了，如果是兩歲以上的，那么雞蛋的抗體做出來是七以上的，那它肯定就是過敏了，這個這個情況下面就是要嚴(yán)格的回避，呃，所有的含氮的食品啊，然后呢，就是半年左右或者到一年左右，我們?nèi)?fù)查I及這個抗體，如果這個抗體呢，降到這個預(yù)測值以下了，那么我們再做考慮是不是做激發(fā)試驗，根據(jù)你既往的這個臨床表現(xiàn)，如果是一個非常嚴(yán)重的，以前碰到雞蛋就休克的啊，全身急性的蕁麻疹非常嚴(yán)重的，那么建議在醫(yī)院里面做，如果是發(fā)濕疹的，或者是拉肚子的，那么可以就是說在自己家里做這個激發(fā)實(shí)驗。2022年05月31日236
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曾昭成副主任醫(yī)師 重慶市永川區(qū)兒童醫(yī)院 兒內(nèi)科 蛋白過敏，從血常規(guī)里這個不，呃，怎么說呢，陽陽性率不高。 也有的看得出來它，但它嗜酸性細(xì)胞，但是很多看不出來的，呃，奶蛋白過敏還是從癥狀，癥狀上更更典型，你去查過敏源也不準(zhǔn)，查血上規(guī)也不準(zhǔn)，就癥狀，他有癥狀，比如說他有濕疹，頭上有很多的那個黃痂，奶色的黃痂，有臉上有濕疹，尤其是頭上有很多的黃家。 這很很很準(zhǔn)確，臉上有濕疹。 或者身上有濕疹啊，還有大便里面稀，大便里帶血絲，這個比你那個血常規(guī)更準(zhǔn)，呃，過敏的話看血常規(guī)不是很可靠。2022年05月15日295
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