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趙巖主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 過敏反應(yīng)科 牛奶是保證嬰幼兒營養(yǎng)的重要來源，也是引起嬰幼兒濕疹最常見過敏原之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示，0.6%-3%的學(xué)齡前期兒童對牛奶蛋白過敏，在門診行過敏原檢測，嬰幼兒牛奶蛋白的皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)與血清特異性IgE陽性的患兒非常普遍，因而也催生了很多心急如焚的家長，在網(wǎng)絡(luò)參差不齊的信息指引下，很多家長陷入自責(zé)和迷茫，對醫(yī)生的解釋也有諸多不理解之處。針對家長的疑慮和出現(xiàn)頻率較高的問題，我進(jìn)行了一些總結(jié)，希望為疑似牛奶過敏患兒的家長提供些許幫助。1、我的小孩一直是母乳喂養(yǎng)，為何過敏原檢查會顯示牛奶過敏？過敏原的接觸是過敏性疾病發(fā)生的必要前提，若過敏原檢測結(jié)果真實(shí)可靠，從未接觸過牛奶蛋白的嬰幼兒，其過敏原檢測結(jié)果不應(yīng)該出現(xiàn)陽性。但是，牛奶蛋白的接觸是多方面的，除了最常見的經(jīng)口攝入接觸之外，皮膚、呼吸道的接觸均可能導(dǎo)致小孩出現(xiàn)牛奶“致敏”或出現(xiàn)過敏癥狀。比如，經(jīng)過烹飪或蒸煮的牛奶液滴揮發(fā)后經(jīng)鼻腔或口腔吸入也是一種容易忽略的接觸方式。此外，盡管是單純的母乳喂養(yǎng)，但有些母親為了保證母乳的充足和營養(yǎng)，會定期定量的攝入牛奶，少量牛奶蛋白可能經(jīng)過乳汁分泌，再通過母乳喂養(yǎng)而使嬰兒接觸。這些都是單純母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒出現(xiàn)牛奶過敏原檢測陽性的原因。2、哪些癥狀是由牛奶過敏引起的？作為一種常見的食物，牛奶過敏與其他食物過敏所致的癥狀并無明顯區(qū)別。根據(jù)攝入牛奶到癥狀發(fā)作的時(shí)間，牛奶過敏可出現(xiàn)急性或慢性癥狀。急性癥狀多在經(jīng)口、皮膚或呼吸道攝入牛奶后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生，主要表現(xiàn)為口咽部水腫，或皮膚出現(xiàn)紅斑、風(fēng)團(tuán)、皮疹，或影響呼吸道出現(xiàn)迅速發(fā)生的鼻塞、流清涕、噴嚏、咳嗽、喘息，或累及胃腸道出現(xiàn)腹痛、腹瀉等。上述癥狀可單獨(dú)發(fā)生，也可多個系統(tǒng)的癥狀同時(shí)出現(xiàn)，但主要以口咽部和皮膚表現(xiàn)為主，若出現(xiàn)兩個以上的系統(tǒng)癥狀，則提示或許已出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，進(jìn)一步進(jìn)展可能會導(dǎo)致過敏性休克或死亡的發(fā)生。慢性癥狀多以皮膚和消化道癥狀為主，多由攝入牛奶后2-72小時(shí)內(nèi)或更長時(shí)間發(fā)生，主要表現(xiàn)為皮膚的濕疹樣改變，消化道癥狀可出現(xiàn)反復(fù)腹瀉、便血、嘔吐，甚至貧血，生長發(fā)育遲緩等。3、牛奶過敏原檢測出現(xiàn)陽性，就不能喝牛奶了嗎？不一定，目前針對牛奶過敏原的檢測主要是皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和血清特異性IgE檢測，兩者結(jié)合，若兩者同時(shí)陽性，則必須確認(rèn)在攝入牛奶之后是否出現(xiàn)了臨床癥狀。部分患兒可能過敏原常規(guī)篩查中發(fā)現(xiàn)牛奶原檢測陽性，但一直喝牛奶且沒有出現(xiàn)任何不適，這種情況可能為臨床“致敏”狀態(tài)，并不需要禁食牛奶。若攝入牛奶后出現(xiàn)臨床癥狀，則需要嚴(yán)格避免。急性癥狀大多可由家長自行判斷，慢性癥狀需要家長詳細(xì)記錄，并與接診醫(yī)生溝通，必要時(shí)可行牛奶口服激發(fā)試驗(yàn)或者牛奶回避試驗(yàn)。必須說明的是，85%-90%的牛奶過敏的兒童，在3歲左右可獲得臨床耐受，此時(shí)過敏原檢測可能仍為陽性，但攝入牛奶之后不會出現(xiàn)過敏癥狀。4、為什么牛奶過敏原檢測陰性，醫(yī)生仍讓我的小孩更換為氨基酸奶粉？牛奶過敏可分為三類，即IgE介導(dǎo)，非IgE介導(dǎo)以及IgE與非IgE混合介導(dǎo)。對于IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，我們也稱為速發(fā)型過敏反應(yīng)，癥狀多在攝入牛奶后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和血清牛奶蛋白的特異性IgE檢測陽性即可明確診斷。而對于非IgE介導(dǎo)牛奶過敏患者，常規(guī)過敏原檢測通常為陰性。這就需要反復(fù)詢問病史，確定當(dāng)前癥狀的發(fā)生與攝入牛奶相關(guān)，但非IgE介導(dǎo)的牛奶過敏多呈慢性過程，且攝入牛奶與發(fā)生癥狀的時(shí)間間隔長，若需明確診斷，需進(jìn)行口服牛奶激發(fā)試驗(yàn)或牛奶蛋白的斑貼試驗(yàn)，考慮到牛奶過敏多發(fā)生在嬰幼兒，激發(fā)試驗(yàn)和斑貼試驗(yàn)有誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床上并不常用，通常采取過敏原回避試驗(yàn)進(jìn)行診斷。因而，盡管牛奶過敏原檢測陰性，若醫(yī)生懷疑目前的癥狀可能與牛奶相關(guān)，也會讓家長選擇無牛奶蛋白的氨基酸奶粉或深度水解蛋白的奶粉。5、部分水解蛋白奶粉、深度水解蛋白奶粉以及氨基酸奶粉有何區(qū)別？部分水解蛋白奶粉是指通過加熱和（或）酶水解，將普通牛奶蛋白變成易消化的小分子乳蛋白、肽段和氨基酸，以降低大分子牛奶蛋白的致敏性；深度水解蛋白奶粉是將通過加熱、超濾、水解等特殊工藝，使普通牛奶蛋白形成二肽、三肽和少量游離氨基酸的終產(chǎn)物，大大減少了過敏原抗原表位的空間構(gòu)象和序列，從而顯著降低過敏原性。氨基酸奶粉由游離氨基酸按一定配比制成，不含肽段，故不具有過敏原性，不會引起過敏反應(yīng)癥狀。對于不能純母乳喂養(yǎng)的過敏體質(zhì)患兒，采用部分水解配方可預(yù)防或推遲嬰幼兒早期濕疹和牛奶過敏的發(fā)生，但不推薦用于已出現(xiàn)牛奶過敏癥狀的患兒；深度水解蛋白奶粉適用于90%以上的牛奶過敏患兒；對于牛奶過敏且不能耐受深度水解蛋白奶粉的患兒推薦使用氨基酸配方奶粉。必須說明的是，以上水解奶粉和氨基酸奶粉均有含乳糖與不含乳糖的兩種類型，由于乳糖有助于促進(jìn)鈣及其他礦物質(zhì)如鋅、鎂的吸收，調(diào)節(jié)腸道菌群，促進(jìn)有益菌群生長繁殖，而且口感更佳，因而建議選擇含乳糖的奶粉，明確診斷為乳糖不耐受的患兒則可選擇不添加乳糖的奶粉。6、牛奶過敏的患兒，加熱后再喝是不是就安全了？這種說法有一定的道理，但不完全正確。牛奶蛋白含有α乳清蛋白、β乳球蛋白、血清白蛋白、酪蛋白，其中前三種蛋白均不耐高溫，煮沸或烘焙之后，其蛋白成分會受到破壞，而酪蛋白在高溫下仍保持較強(qiáng)的過敏原性。鑒于以上組分蛋白特征，若牛奶過敏主要是由α乳清蛋白、β乳球蛋白或血清白蛋白所致，則煮沸或烘焙之后的牛奶可以繼續(xù)食用，若癥狀主要是由酪蛋白引起，則食用高溫處理后的牛奶仍會發(fā)生過敏反應(yīng)。此外，酸奶菌群可以減少牛奶中完整的α乳清蛋白與β乳球蛋白含量，α乳清蛋白與β乳球蛋白所致的牛奶過敏患兒可以進(jìn)食酸奶。因而，已明確牛奶過敏的患兒可以進(jìn)一步進(jìn)行組分過敏原檢測，根據(jù)結(jié)果選擇安全的進(jìn)食方式。7、深度水解蛋白奶粉或氨基酸奶粉食用多長時(shí)間可以轉(zhuǎn)為普通奶粉？首先，需要陳述一個重要的觀點(diǎn)，牛奶過敏的患兒，我們絕對推薦純母乳喂養(yǎng)，若母乳喂養(yǎng)期間仍出現(xiàn)過敏的癥狀，則需要哺乳期母親避免進(jìn)食牛奶及其制品，包括酸奶、奶酪等。若無法進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)，再去選擇深度水解蛋白奶粉或氨基酸奶粉，考慮到交叉反應(yīng)，不推薦豆奶以及其他動物奶，比如羊奶、驢奶等等。對于已經(jīng)開始喝深度水解蛋白奶粉和氨基酸奶粉的嬰幼兒，目前尚無推薦的轉(zhuǎn)為普通配方奶粉的時(shí)間，但可參考現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道的牛奶激發(fā)試驗(yàn)的實(shí)施時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)：對于近期無過敏癥狀發(fā)生的患者，可18-24個月進(jìn)行一次口服牛奶激發(fā)試驗(yàn)，也有專家建議牛奶過敏患兒在12月齡后即可進(jìn)行口服牛奶激發(fā)。此外，也有研究指出確診牛奶過敏的患兒應(yīng)回避6個月或至9～12月齡，若出現(xiàn)過嚴(yán)重速發(fā)型過敏反應(yīng)回避至12～18月齡。因而，可以推薦深度水解蛋白奶粉或氨基酸奶粉至少食用6個月，或者患兒至1-1.5歲再考慮逐漸轉(zhuǎn)為適度水解蛋白奶粉或普通配方奶粉。綜上所述，牛奶過敏的兒童，首選母乳喂養(yǎng)，若母乳喂養(yǎng)后仍出現(xiàn)過敏癥狀，則母親需避免進(jìn)食牛奶及其制品，若避免后仍出現(xiàn)癥狀或無法母乳喂養(yǎng)，建議選擇深度水解蛋白奶粉或者氨基酸奶粉。若回避牛奶后癥狀消失已6個月，或患兒年齡已至1-1.5歲，可以考慮嘗試轉(zhuǎn)為適度水解蛋白奶粉或者普通配方奶粉。由于牛奶過敏由多種免疫機(jī)制介導(dǎo)，會出現(xiàn)多系統(tǒng)的癥狀，因而，如何去診斷牛奶過敏，需要家長與醫(yī)生密切配合，家長做好食物日記，提供詳細(xì)的病史，至于癥狀，尤其是慢性癥狀的發(fā)生是否與牛奶相關(guān)，交給醫(yī)生判斷就好了。2022年05月31日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 對于有明確過敏表現(xiàn)的食物，一般會回避致敏食物。但為避免長期回避食物而造成兒童營養(yǎng)不良發(fā)生的可能性，根據(jù)不同食物的特點(diǎn)建議定期重新評估，調(diào)整回避飲食的時(shí)間（重新評估需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行）。隨著孩子年齡的增長，免疫系統(tǒng)發(fā)育越來越完善，耐受性逐漸增強(qiáng)，對食物的過敏會逐漸減少。具體的評估時(shí)間和意見如下：牛奶和蛋類1.IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白過敏（CMA）和雞蛋過敏建議每0.5~1年進(jìn)行IgE抗體水平測定，IgE抗體水平下降速度有助于預(yù)測食物激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果陰性的判斷。2.非IgE介導(dǎo)的CMA似乎是一種暫時(shí)性的嬰兒期疾病，隨著年齡增長消失的速度更快，通常來說在5歲前達(dá)到耐受。對于明確為CMA的小嬰兒，如果是母乳喂養(yǎng)，首先是建議母親回避飲食（8大類）；如果生長發(fā)育正常，沒有頻繁便血或者單次便血量較多的情況，通常建議堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。如果本身是全奶粉喂養(yǎng)，更換水解奶粉、回避整蛋白的指征可以適當(dāng)放寬?；ㄉ?、堅(jiān)果對花生、堅(jiān)果類的過敏常常持續(xù)到成人期，其中花生過敏只有大約1/4的兒童隨著年齡增長產(chǎn)生耐受。對于明確花生或堅(jiān)果過敏的寶寶，推薦1年左右評估一次。如果IgE抗體水平檢測陰性，可以1周嘗試1次堅(jiān)果，隨訪1年左右；如果持續(xù)存在過敏情況或者連續(xù)IgE抗體水平?jīng)]有改善跡象，則減少評估和檢測頻率。小麥小麥過敏在歐美國家更常見，亞洲人相對少見，通常會在青春期前消失，由于小麥IgE抗體測定的性能較差，目前尚不確定其預(yù)測臨床的反應(yīng)性。對于小麥過敏的患兒，建議至少每2年進(jìn)行一次小麥系列的口服激發(fā)試驗(yàn)。大豆相對于雞蛋和奶制品，患兒通?？梢暂^快擺脫大豆過敏。IgE抗體水平的評估意義類似小麥，當(dāng)IgE處于較低水平，就可進(jìn)行口服激發(fā)試驗(yàn)。海鮮、魚類與其他過敏有所差別的是，對于海鮮、魚類、甲殼類食品，成人患病率顯著高于兒童，臨床表現(xiàn)為重癥表現(xiàn)的并不少見。海鮮過敏持續(xù)時(shí)間一般較長，僅很少部分人群可逐漸耐受。對海鮮過敏的人群，可能對其他魚類或甲殼類也存在交叉反應(yīng)的可能。如果對某種海鮮存在重度反應(yīng)或?qū)Χ喾N海鮮過敏，回避所有魚類或甲殼類是最穩(wěn)妥的策略。如果只是輕度過敏反應(yīng)，也不反對回避所有海鮮、魚類的措施。在希望繼續(xù)攝入其他海產(chǎn)品的同時(shí)要求保證安全性，可以采用相應(yīng)的海鮮提取物做皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)——相對其他檢測方法，海鮮皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的陰性預(yù)測值通常較高，結(jié)果比較可靠，所以測試為陰性者可以從少量開始嘗試進(jìn)食。水果、蔬菜兒童對水果、蔬菜的不良反應(yīng)通常非常短暫，大多只是不耐受或者刺激性反應(yīng)，而不是真正的過敏。即使在進(jìn)食或者皮膚接觸某種蔬菜或者水果后有局部的口周反應(yīng)，通常也不會引起全身癥狀，一般不建議延遲攝入，如果實(shí)在擔(dān)心可以在3-6個月內(nèi)再次嘗試。2022年05月28日735
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胡勇主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 新生兒科 1、牛奶蛋白過敏定義指由牛奶蛋白引起的異?；蜻^強(qiáng)的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或混合介導(dǎo)。多見于嬰幼兒，是3歲以內(nèi)嬰幼兒食物過敏的主要原因，純母乳喂養(yǎng)寶寶因母親攝入奶制品可引發(fā)牛奶蛋白過敏。除此之外，雞蛋也是嬰幼兒最常見的過敏原之一2、牛奶蛋白過敏的臨床癥狀較為復(fù)雜，大多為非特異性，可涉及全身各個系統(tǒng)，包括消化、呼吸、皮膚、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，甚或全身癥狀。消化道癥狀有反流、嘔吐、嘔血、喂養(yǎng)困難、拒食、易激惹、腹痛、腹脹、腹瀉、便血、便秘等呼吸道癥狀有咳嗽、喘息、哮喘、鼻炎皮膚癥狀有濕疹、瘙癢、蕁麻疹等口腔癥狀有口腔過敏綜合征，如唇/舌/咽水腫或瘙癢；重者可引起急性嚴(yán)重全身過敏反應(yīng)3、飲食管理：如果寶寶診斷為牛奶蛋白過敏，那飲食上如何管理？⑴回避過敏原：嚴(yán)格回避食物過敏原是食物過敏最有效的管理方式。因此，臨床上診斷為牛奶蛋白過敏，首先是回避牛奶蛋白及其制品，這是最主要的治療措施。但牛奶蛋白是嬰幼兒時(shí)期主要蛋白質(zhì)營養(yǎng)來源，根據(jù)寶寶的喂養(yǎng)方式不同，可采取以下方式：①母乳喂養(yǎng)嬰兒，母親避免攝入牛奶及奶制品，并補(bǔ)充鈣劑（每天800-1000mg），繼續(xù)母乳喂養(yǎng)②由于雞蛋也是嬰兒期常最見的過敏原之一，在未能排除雞蛋過敏時(shí)，建議母親同時(shí)忌口蛋及制品③混合喂養(yǎng)時(shí)，母親采取上述同樣回避策略，奶粉部分換成氨基酸奶粉或深度水解蛋白奶粉④如果是人工喂養(yǎng)者，直接換成氨基酸奶粉或深度水解蛋白奶粉，2-4周觀察療效，并去醫(yī)院隨訪由醫(yī)生進(jìn)行評估，并決定后續(xù)回避方案及治療措施尤其需要注意的是，其他動物的奶可能與牛奶存在交叉過敏反應(yīng)，所以不推薦以其他動物奶（如羊奶）作為牛奶蛋白過敏患兒的代用品。⑵配方奶的選擇①氨基酸配方，不含肽段、完全由游離氨基酸按一定配比制成，故不具有免疫原性。對于牛奶蛋白合并多種食物過敏、非IgE介導(dǎo)的胃腸道疾病、生長發(fā)育障礙、嚴(yán)重牛奶蛋白過敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推薦使用氨基酸配方②深度水解配方，是將牛奶蛋白通過加熱、超濾、水解等特殊工藝使其形成二肽、三肽和少量游離氨基酸的終產(chǎn)物，從而顯著降低抗原性，適用于大多數(shù)牛奶蛋白過敏患兒。<10％牛奶蛋白過敏患兒及40％早產(chǎn)兒和有較復(fù)雜疾病癥狀的足月兒不能耐受深度水解配方，需要選用氨基酸配方奶部分水解蛋白配方是蛋白水解產(chǎn)物，其中牛奶蛋白只是部分水解(蛋白片段仍相對較長)，仍具有抗原性，不能用于牛奶蛋白過敏的奶粉替換治療⑶回避的時(shí)間應(yīng)回避牛奶蛋白6個月或至9～12月齡，對于嚴(yán)重速發(fā)型過敏反應(yīng)者，適當(dāng)延長回避的時(shí)間，具體由隨診醫(yī)生決定⑷輔食添加4-6個月齡是牛奶蛋白過敏嬰兒適合添加輔食的年齡，如果遲于6個月添加，會增加對其他食物產(chǎn)生過敏的機(jī)會除已明確含有過敏原的食物外，每次引入1種食物，持續(xù)1周，觀察反應(yīng)。添加輔食可先從嬰兒營養(yǎng)米粉、蔬菜，逐步過渡到瘦肉泥、蛋黃、其他肉類食物和海產(chǎn)品6月齡后嬰兒需要及時(shí)添加優(yōu)質(zhì)輔食，注意輔食的營養(yǎng)密度，富含能量、蛋白質(zhì)、鐵、鋅、維生素A等，要額外補(bǔ)充維生素D。引入的蛋白類食物，要煮熟以降低致敏性，少量開始逐漸增加對于非IgE介導(dǎo)的過敏患兒盡量鼓勵嘗試多種食物⑸安全教育需要對患兒及家長進(jìn)行飲食回避的教育，包括購買前仔細(xì)閱讀食品標(biāo)簽，識別隱藏在食物、藥物、洗護(hù)用品中的食物過敏原；注意外出就餐和托幼機(jī)構(gòu)食堂餐飲的安全，要能早期識別過敏癥狀，及時(shí)處理。定期咨詢、門診隨訪兒科醫(yī)生和營養(yǎng)師，并進(jìn)行營養(yǎng)評估監(jiān)測。4、避免一些誤區(qū)：對于牛奶蛋白過敏寶寶，應(yīng)避免如下一些誤區(qū)：作者：江米足，男，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬兒童醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組組長、小兒消化病專家等。聲明：轉(zhuǎn)載此文是出于傳遞更多信息之目的。若有來源標(biāo)注錯誤或侵犯了您的合法權(quán)益，請作者持權(quán)屬證明與本網(wǎng)聯(lián)系，我們將及時(shí)更正、刪除，謝謝。來源：澎湃新聞2022年05月15日1239
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閆文鵬主治醫(yī)師 周口市中心醫(yī)院 兒科 嗨，大家好，最近呢很多家長在讓自己呢過敏的寶寶啊長期吃益生菌以及補(bǔ)鐵，那么牛奶蛋白過敏的寶寶到底需要長期的吃益生菌以及補(bǔ)貼嗎？益生菌益生元等在牛奶蛋白過敏呢等疾病的方面呢，只是一個輔助的治療，且呢療效存在著一定的爭議，目前呢沒有明確的療效。牛奶蛋白過敏的寶寶貧血需要補(bǔ)嗎？青銅貧血不需要補(bǔ)貼，需要過敏食物的一個回避氨基酸或者深度水解配方奶粉的喂養(yǎng)為主，減少腸道的過敏出血，那如果說是中重度的貧血呢，需要口服補(bǔ)鐵回避過敏癥狀仍不好轉(zhuǎn)怎么辦？那需要進(jìn)一步的檢查，比如說是否有腸道的感染啊，宮內(nèi)的感染以及炎癥性腸病啊等，你學(xué)會了嗎？2022年04月23日311
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王漢久主治醫(yī)師 安徽省兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 1、牛奶蛋白過敏寶寶的飲食管理？確定為牛奶蛋白過敏的寶寶，首先應(yīng)在飲食中回避牛奶和牛奶制品。1）純母乳喂養(yǎng)：母乳是寶寶最好的飲食，也是預(yù)防食物過敏的最佳方法，因此，盡可能給予純母乳喂養(yǎng)。母親飲食回避牛奶及所有奶制品，補(bǔ)充鈣劑(800-1000mg)及維生素D(400-600單位)，避免營養(yǎng)缺乏。僅在出現(xiàn)以下情況時(shí)，建議轉(zhuǎn)為氨基酸配方喂養(yǎng):①媽媽飲食回避后，寶寶癥狀持續(xù)且嚴(yán)重:②寶寶出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩:③媽媽飲食回避導(dǎo)致嚴(yán)重體重減輕影響健康;④媽媽無法飲食回避或出現(xiàn)心理問題；2）人工喂養(yǎng)：建議選擇氨基酸配方或深度水解配方。輕中度寶寶建議在3個月后在醫(yī)師的評估下，決定是否轉(zhuǎn)為部分水解或普通嬰兒配方。重度過敏的寶寶建議6個月后?？漆t(yī)生評估，或進(jìn)行較長期飲食管理；3）混合喂養(yǎng)(母乳+牛奶配方粉)：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親回避牛奶及所有奶制品(參照母乳喂養(yǎng)的管理):嬰兒配方粉首選氨基酸配方或深度水解配方(參照人工喂養(yǎng)的管理)。2、飲食回避時(shí)間有什么規(guī)定？確診CMPA的嬰兒，應(yīng)回避牛奶蛋白，至少3-6個月，或直到9-12月齡。有嚴(yán)重的速發(fā)反應(yīng)或重癥CMPA患兒，應(yīng)維持9-12個月或更長，需要專科醫(yī)生的評估；3、牛奶蛋白過敏寶寶如何做好輔食添加？研究發(fā)現(xiàn)在4月齡前引入固體食物可能導(dǎo)致過敏性疾病的發(fā)生，而在這之后引入固體食物可促進(jìn)免疫耐受形成。因此，國內(nèi)外指南與專家共識均建議在4-6月添加輔食。輔食添加原則:1）首先選擇蔬菜和水果等低致敏性食物，可在家中進(jìn)行，每次引入一種，持續(xù)1周，從少量開始，逐漸增加食入量；2）首次引入新的食物選擇上午時(shí)間，以便監(jiān)測進(jìn)食后的反應(yīng)；3）引入蛋白類食物時(shí)，煮熟以降低致敏性；4）在醫(yī)生指導(dǎo)下引入高風(fēng)險(xiǎn)致敏食物:魚、小麥、堅(jiān)果、奶油、雞蛋。2022年04月11日1184
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祝丹副主任醫(yī)師 中國福利會國際和平婦幼保健院 兒保門診 隨著我們生活條件的改善，過敏性疾病在我們國家呈現(xiàn)出逐漸高發(fā)的狀態(tài)。家長們對過敏也很熟悉了，網(wǎng)上的科普又很多，所以多少都了解一些。 過敏在醫(yī)學(xué)上屬于變態(tài)反應(yīng)，是免疫系統(tǒng)的變態(tài)，是一種不正常的，或者說過度的反應(yīng)。 我們經(jīng)常說的一句話“朋友來了有好酒，敵人來了有刀槍”，其實(shí)這就是我們正常免疫系統(tǒng)功能的寫照，但如果“敵人來了拿刀槍，朋友來了也給一頓揍”，那明顯就不正常了么。那么在免疫系統(tǒng)殺敵和誤傷朋友的過程當(dāng)中呢人體會出現(xiàn)一些癥狀，這些癥狀可以涉及多個系統(tǒng)，比如皮膚濕疹，胃腸道的嘔吐、便秘、腹瀉、便血，呼吸道的咳嗽，鼻塞，流涕等，這些都可能是過敏癥狀了。 前面說過，現(xiàn)在關(guān)于過敏的科普和講座很多，家長也比較好學(xué)，但我發(fā)現(xiàn)，雖然大家理論儲備比較充分，但是真正應(yīng)對過敏癥狀時(shí)，還是有點(diǎn)手足無措的。 接下來，我們講講，過敏寶寶喂養(yǎng)的問題。 首先，過敏寶寶鼓勵母乳喂養(yǎng)，因?yàn)槟溉槭堑兔粜允澄?。我一直說，母乳是給人類寶寶準(zhǔn)備的，牛乳是給牛寶寶準(zhǔn)備的。但是母乳喂養(yǎng)時(shí)，寶寶出現(xiàn)過敏癥狀，母親需要進(jìn)行一定程度的忌口，如牛奶、雞蛋、大豆小麥，海鮮等。這些都是寶寶們比較容易過敏的食物。所以過敏寶寶的媽媽需要有一定的犧牲，平時(shí)喜歡吃的蛋糕、餅干、奶茶啊都不能吃了。但不需要盲目的忌口，豬肉、鴨肉、雞肉、河里的魚等大部分媽媽還是可以吃的。有時(shí)候啊，寶寶有一點(diǎn)過敏癥狀，但不嚴(yán)重，也不影響寶寶的生長發(fā)育，寶寶奶量、睡眠都還可以。我們就沒必要過分的小心，也不要追求完美。 當(dāng)母乳不足，或者母親嚴(yán)格忌口持續(xù)一段后，寶寶還是出現(xiàn)明顯的過敏，這時(shí)，我們就需要給寶寶挑選奶粉作為食物的來源了。 怎么給過敏寶寶挑選奶粉呢？在門診上，我們醫(yī)生一直碰到一種情況，我們問家長，你家孩子現(xiàn)在吃什么奶粉？我們吃的是進(jìn)口的，很多家長們心目中，奶粉分為兩個品種，進(jìn)口和國產(chǎn)，而且正規(guī)進(jìn)口在國內(nèi)銷售的也被認(rèn)為是國產(chǎn)的，是被鄙視的那種類型，其實(shí)國內(nèi)奶粉標(biāo)準(zhǔn)比國外標(biāo)準(zhǔn)還要嚴(yán)格，請家長們不要誤會國產(chǎn)奶粉。 那么，對于過敏寶寶來說，尤其是牛乳蛋白過敏的寶寶來說，奶粉的分類應(yīng)該是怎么樣的？ 應(yīng)該按照水解的程度來分類。水解是指把正常牛乳蛋白分子切成短肽或者氨基酸。這么說可能不太理解。我舉個例子，假設(shè)我們打牌，一副牌14張，從頭到尾都是連著的，從2到A，很長的一個順子，我們把它看作是完整的牛乳蛋白分子，那我們把這個大順子拆成幾個小順子，就是短肽，單張牌就是氨基酸。那為什么過敏寶寶要使用水解配方呢？我們還是舉這個例子，假設(shè)我們拿著牌和寶寶的腸道打牌，我出大順子，它肯定要不起，于是它就過敏了。出小順子，它大概率是要的起的，過敏的幾率就小了，如果我們出單張，它肯定是要的起的，就不過敏。 那么我們根據(jù)水解的程度，把奶粉分為部分水解、深度水解、和氨基酸配方。其中部分水解配方主要用來預(yù)防牛乳蛋白過敏的和減輕胃腸道壓力的。深度水解配方是治療輕中度的牛乳蛋白過敏的，氨基酸配方用來治療中重度的牛乳蛋白過敏患兒。90%的牛乳蛋白過敏兒童可以耐受深度水解配方。 接下來，我們講下過敏和益生菌的關(guān)系 定義，活的微生物，當(dāng)攝入足夠的量時(shí)，賦予宿主健康益處。這里有兩個關(guān)鍵詞，一個是活的，一個是足量的。雖然益生菌對于人體的健康很重要，比如益生菌增加抗炎反應(yīng)、調(diào)節(jié)腸道免疫系統(tǒng)，改善腸道的物理和免疫屏障功能，甚至調(diào)節(jié)人體激素水平（預(yù)防糖尿病、肥胖等），目前很多益生菌的研究還涉及抑郁癥、自閉癥、帕金森、預(yù)防癌癥等，但這里要聲明下，益生菌一般起輔助作用，作用相對有限，一般不能將口服益生菌來單獨(dú)治療一種疾病。我們寶媽們在經(jīng)濟(jì)條件允許的條件下可以嘗試給寶寶使用。 那市面上這么多益生菌，我們?nèi)绾芜x擇呢？ 首先需要沒有過敏原，有的益生菌里是含有牛乳蛋白的，還要看是否活菌，再看活菌的數(shù)量，最重要的看益生菌的菌種。目前認(rèn)為和對過敏可能有幫助的，可能有潛在益處的菌種為，鼠李糖桿菌，BB12，羅伊氏乳桿菌，短雙歧桿菌等。鼠李糖桿菌研究最為廣泛，羅伊氏乳桿菌對腸絞痛有一定效果。 好了，今天的閑話科普就到這里，以后再聊點(diǎn)深入一些的話題。2022年03月11日3946
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2022年01月27日156
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林翊君主治醫(yī)師 福建省婦幼保健院 小兒科 什么是牛奶蛋白過敏？ 牛奶蛋白過敏是牛奶蛋白引起。由于牛奶是0-1歲寶寶主要的營養(yǎng)來源，所以牛奶蛋白過敏常見于嬰兒期的寶寶。對牛奶蛋白過敏的寶寶，也可能對其他食物過敏，常見的有蛋、海鮮、大豆、小麥、花生、堅(jiān)果。因?yàn)榕Ｄ痰鞍卓梢酝ㄟ^母乳達(dá)到嬰兒體內(nèi)，所以母乳喂養(yǎng)的嬰兒也可能發(fā)生牛奶蛋白過敏。各位哺乳期的媽媽，當(dāng)寶寶有食物過敏的時(shí)候，媽媽也要注意回避這些食物哦。 怎么確定是牛奶蛋白過敏呢？ 如果是母乳喂養(yǎng)，則母親忌口，回避易過敏食物2-4周，如果癥狀明顯改善，母親不回避過敏食物，癥狀復(fù)現(xiàn)，則可以確診。如果是配方奶喂養(yǎng)，則改用氨基酸奶粉喂養(yǎng)2-4周，如果癥狀明顯改善，改回普通奶粉喂養(yǎng)，癥狀復(fù)現(xiàn)，則可以確診。由于嬰兒免疫系統(tǒng)未完善，因此過敏原難以檢測出牛奶蛋白過敏，且只有消化道癥狀的寶貝，過敏原檢測也測不出來，因此不建議常見進(jìn)行過敏原檢測。 寶寶牛奶蛋白過敏會有什么表現(xiàn)？ 皮膚：濕疹、紅斑、風(fēng)團(tuán)等 胃腸道：嘔吐、腹瀉、便秘、血便等 呼吸系統(tǒng)：反復(fù)咳嗽、喘息等 除外還有便秘、哭鬧、嘔吐、磨牙、盜汗、體重身高增長緩慢、枕禿等表現(xiàn)。糞常規(guī)檢測可以有白細(xì)胞和紅細(xì)胞存在，血常規(guī)可能會出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞升高，但不一定每個寶寶都會升高。 寶寶是牛奶蛋白過敏怎么辦？ 回避潛在的過敏原。對于母乳喂養(yǎng)的寶寶，應(yīng)該繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但是媽媽們應(yīng)該回避牛奶及其制品，也就意味著酸奶，奶酪，奶茶這些都先不要喝，吃其他食物的時(shí)候，如果成分表里帶有牛奶也先不要貪嘴。媽媽們認(rèn)真回避牛奶蛋白的同時(shí)，不要忘記補(bǔ)充鈣800~1000mg/天和維生素D，也要時(shí)刻觀察自己的身心健康狀態(tài)，畢竟媽媽健康，寶寶才能更健康。有的過敏寶寶對其他食物也過敏（蛋、海鮮、奶、大豆、小麥、花生、堅(jiān)果），因此如果嚴(yán)格忌口，則只能吃蔬菜、米飯、鹽巴、豬（身上所有部位均可以吃）。 對于配方奶喂養(yǎng)的寶寶，可采用低過敏原性配方（深度水解或者氨基酸配方）。氨基酸配方不含牛奶蛋白，100%的牛奶蛋白過敏寶寶可耐受；深度水解配方含水解牛奶蛋白，90%的牛奶蛋白過敏寶寶可耐受。低過敏原性配方不如其他配方奶口感香甜，對于6個月以上的寶寶，媽媽們可以在其中添加少量水果泥調(diào)味。如果寶貝對低過敏原性配方奶口感不適應(yīng)，則可以在奶中加入少許葡萄糖粉增加甜度。不用擔(dān)心特殊奶粉的營養(yǎng)問題，特殊奶粉的營養(yǎng)價(jià)值和普通奶粉是一樣的，不會引起營養(yǎng)不良。 牛奶蛋白過敏可以喝豆奶或者羊奶嗎？ 由于大豆和牛奶之間存在交叉過敏反應(yīng)等，一般不建議選用大豆蛋白配方，也不建議采用羊奶等其他動物奶作為替代喂養(yǎng)。同時(shí)也不建議適度水解奶粉喂養(yǎng)，因適度水解仍含有牛奶蛋白，仍會引起過敏。 牛奶蛋白過敏寶寶怎么添加輔食？ 低過敏原性配方和母乳無法滿足6月齡后寶寶的營養(yǎng)需求，因此牛奶蛋白過敏寶寶也應(yīng)該從富鐵米糊開始，引入奶制品以外的輔食?？梢韵燃痈昏F米粉、蔬菜等，逐步過渡到肉類食物、雞蛋、海產(chǎn)品。如果同時(shí)需要進(jìn)行從氨基酸奶粉到深度水解奶粉轉(zhuǎn)換時(shí)，則暫停添加新輔食，先進(jìn)行轉(zhuǎn)換。過敏癥狀控制較好的牛奶蛋白過敏寶寶輔食添加過程類同于正常嬰兒，但是要更加密切地觀察引入新食物后的反應(yīng)。每次只添加一種新的食物，每種新食物添加后觀察3-5天，確認(rèn)沒有過敏后再添加下一種食物。 何時(shí)可以換回普通奶粉呢？如何轉(zhuǎn)奶呢？ 如果是氨基酸奶粉喂養(yǎng)，則6個月后，無臨床癥狀，可以轉(zhuǎn)奶為深度水解奶粉3個月，無臨床癥狀，則轉(zhuǎn)為適度水解奶粉3個月，無臨床癥狀，則轉(zhuǎn)為普通奶粉。如果是深度水解奶粉喂養(yǎng)，則6個月后，無臨床癥狀，則轉(zhuǎn)為適度水解奶粉3個月，無臨床癥狀，則轉(zhuǎn)為普通奶粉。轉(zhuǎn)奶整個過程為7天，即第1天的第一頓奶轉(zhuǎn)1/7奶，第2天第一頓奶轉(zhuǎn)2/7，以此類推，用7天的時(shí)間把一天中的第一頓奶轉(zhuǎn)完，如果無過敏癥狀出現(xiàn)，則轉(zhuǎn)奶成功，一天內(nèi)其他頓奶都可以轉(zhuǎn)換過來了。2022年01月02日730
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朱為國副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 兒科 牛奶蛋白過敏（Cow’s Milk Protein Allergy，CMPA）是嬰幼兒階段常見的過敏性疾病，我國0-3歲的嬰幼兒中約0.8%-3.5%患有這種疾病[1]，近年來發(fā)病率還有上升趨勢。 “飲食回避”是目前CMPA最主要的治療手段，即患兒的飲食中避免出現(xiàn)牛奶蛋白，原本使用配方奶粉喂養(yǎng)的患兒則不應(yīng)繼續(xù)食用普通奶粉，而應(yīng)改為過敏原性更低的配方，可是那么多種配方奶，到底應(yīng)該怎么選？ “羊奶”并不能用來治療“牛奶”過敏 CMPA患兒尋找牛奶粉替代產(chǎn)品時(shí)總產(chǎn)生這樣的誤區(qū)，“‘牛奶蛋白’過敏，那‘羊奶蛋白’總沒事了吧？”，這種想法是萬萬不可取的。雖然羊奶適合沒有過敏風(fēng)險(xiǎn)的患兒使用，但對于CMPA患兒來說使用羊奶粉仍有極高的過敏風(fēng)險(xiǎn)[2]。CMPA是由于牛奶蛋白引起異?；蜻^強(qiáng)的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)[3]。而羊奶和牛奶中的蛋白組成相似[4]，過敏原高度重疊，CMPA患兒使用羊奶/羊奶粉導(dǎo)致交叉過敏的可能性高達(dá)92%[5]。交叉過敏可能導(dǎo)致患兒過敏程度加重[2]，推遲免疫耐受形成，造成更大的疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故不推薦將羊奶粉用作飲食回避方案。 ?表1.山羊奶與牛奶蛋白構(gòu)成比較[4] 部分水解奶CMPA寶寶也不適用 部分水解蛋白配方（partially Hydrolyzed Formula, pHF）僅對牛奶蛋白進(jìn)行了部分水解，處理后的蛋白分子較大，患兒有可能對其中殘留的抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)[6]，因此pHF不可以作為CMPA治療配方，但有部分證據(jù)證明pHF能夠誘導(dǎo)口服免疫耐受[7]，可用于牛奶蛋白過敏高風(fēng)險(xiǎn)患兒的預(yù)防或由深度水解配方轉(zhuǎn)為普通奶粉的過渡階段[8]。 ?CMPA寶寶應(yīng)該喝什么奶？ 低過敏原性配方是CMPA患兒最好的選擇，它們通過減少過敏原以降低致敏風(fēng)險(xiǎn)，即通過酶將大分子蛋白水解成更小的肽段和氨基酸，降低其過敏原性[9]，有基于牛奶蛋白的乳基配方，或者用別的蛋白替代，如大豆蛋白（豆基配方）、米蛋白（米基配方）。其中，低敏乳基配方根據(jù)將牛奶蛋白水解程度的不同，可分為：深度水解配方、氨基酸配方。 不是所有低敏配方都適合CMPA患兒 目前，市場上有許多致敏性較低的配方，深度水解配方、氨基酸配方、豆基配方、米基配方等等。由于對豆基、米基等非乳基配方是否會對患兒生長發(fā)育造成影響仍存在爭議[10]，iMAP指南與《中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循證建議》[11,12]均不對豆基配方抱正面態(tài)度且未提及米基配方。 CMPA患兒選擇治療配方需要依據(jù)其疾病癥狀的嚴(yán)重程度。2017年《iMAP牛奶過敏指南更新》[11]對CMPA程度分級提出了建議（如下表），同時(shí)指出輕中度患兒目前應(yīng)首選深度水解配方，重度患兒或深度水解配方不耐受的患兒則推薦使用氨基酸配方。 圖.輕中度和重度CMPA患兒的癥狀 深度水解蛋白配方和氨基酸配方它們到底好在哪？又該怎么用？下面將就它們特點(diǎn)和區(qū)別進(jìn)行簡要介紹。 深度水解和氨基酸配方究竟有什么區(qū)別？ 深度水解蛋白配方粉（extensive Hydrolyzed Formula, eHF） eHF中牛奶蛋白被水解成短肽以及一部分氨基酸，從而很大程度上減弱了牛奶蛋白的過敏原性[13]，也更容易消化[14]。eHF奶粉雖然改變了蛋白分子大小，但其營養(yǎng)價(jià)值與普通奶粉相似，且不會對患兒產(chǎn)生致敏反應(yīng)，超過90%的患兒都可耐受eHF[12]，可在不減少患兒營養(yǎng)攝入量的情況下，改善患兒的過敏情況，降低患兒的過敏風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患兒生長發(fā)育[15]，適合輕中度CMPA患兒使用。 氨基酸配方粉（Amino Acid Formula, AAF） AAF也被稱為無敏配方，奶粉中的蛋白質(zhì)全部由游離氨基酸代替，因此不具有過敏原性，無需消化酶進(jìn)行消化[16]，因此適合過敏反應(yīng)嚴(yán)重的重度CMPA患兒或者eHF不耐受的患兒使用。 簡單來說，只有那些可以被至少90%的CMPA患兒耐受的配方才可被稱為低敏配方，深度水解配方和氨基酸配方已被證明是低敏配方，可被用作CMPA患兒的治療配方[17]，也被多個指南共識[11,12]推薦為CMPA目前首選治療方案。正確合理的選擇治療配方能夠幫助患兒盡早擺脫過敏癥狀、建立免疫耐受，健康成長。2021年12月14日663
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