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鄒洋主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 北京熱帶醫(yī)學(xué)研究所 瘧疾是由瘧原蟲(chóng)寄生于人體、經(jīng)媒介按蚊傳播、引起以周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等癥狀和脾大、貧血等體征為特點(diǎn)的寄生蟲(chóng)病，分為惡性瘧，間日瘧，三日瘧，卵形瘧和諾氏瘧原蟲(chóng)感染5種類型。 據(jù)世衛(wèi)組織2020年世界瘧疾報(bào)告顯示，據(jù)估計(jì)，2019年，全球估計(jì)有2.29億瘧疾病例。2019年瘧疾死亡人數(shù)估計(jì)為40.9萬(wàn)人。其中主要是撒哈拉以南非洲的五歲以下兒童。 瘧疾是如何傳播的？當(dāng)媒介雌性按蚊叮吸帶有瘧原蟲(chóng)的人的血液時(shí)，配子體期的瘧原蟲(chóng)隨血液進(jìn)入蚊體，在適宜溫度條件下，瘧原蟲(chóng)經(jīng)過(guò)發(fā)育、繁殖形成子孢子。進(jìn)入蚊子唾液腺的子孢子在蚊子再吸血時(shí)，子孢子隨唾液進(jìn)入人體傳播瘧疾。輸入帶有瘧原蟲(chóng)的人的血液、使用被帶有瘧原蟲(chóng)的人的血液污染的注射器等也可傳播瘧疾。瘧原蟲(chóng)也可經(jīng)胎盤(pán)傳給胎兒，但較少見(jiàn)。 按蚊的種類很多，但在自然情況下僅有少數(shù)種類能傳播瘧疾。在我國(guó)已知的60余種按蚊中，中華按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊和大劣按蚊被公認(rèn)為我國(guó)瘧疾的主要傳播媒介。在國(guó)外例如東南亞及非洲地區(qū)的特有按蚊蟲(chóng)種也能傳播瘧疾。 瘧疾主要在哪些國(guó)家和地區(qū)流行？全球每年會(huì)出現(xiàn)2億多瘧疾病例，約40余萬(wàn)人死亡，瘧疾流行區(qū)多集中在非洲、東南亞和中、南美洲的一些國(guó)家。在我國(guó)，經(jīng)過(guò)多年的積極防治，我國(guó)于2021年6月30日正式獲得世界衛(wèi)生組織（WHO）的消除瘧疾的認(rèn)證，這在我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)和全球瘧疾消除中具有重要的里程碑的重大意義。 由于我國(guó)對(duì)外開(kāi)放，一帶一路等戰(zhàn)略實(shí)施過(guò)程中，仍有大批援非、援外工作人員和旅游人群，在瘧疾流行區(qū)工作、學(xué)習(xí)和旅行都有會(huì)感染瘧疾，造成輸入性瘧疾的風(fēng)險(xiǎn)。 瘧疾都有哪些典型癥狀？被蚊蟲(chóng)叮咬后瘧疾的潛伏期與瘧原蟲(chóng)種株、子孢子數(shù)量和機(jī)體的免疫力有密切關(guān)系。惡性瘧的潛伏期為7-27天；諾氏瘧原蟲(chóng)感染的潛伏期同惡性瘧；三日瘧的潛伏期為18-35天；卵形瘧的潛伏期為11-16天；間日瘧的短潛伏期株為11-25天，長(zhǎng)潛伏期株為6-12個(gè)月或更長(zhǎng)。典型的瘧疾多呈周期性發(fā)作。一般在發(fā)作時(shí)先有明顯的寒戰(zhàn)，全身發(fā)抖，面色蒼白，口唇發(fā)紺，寒戰(zhàn)持續(xù)約10分鐘至2小時(shí)；接著體溫迅速上升，常達(dá)40℃或更高，面色潮紅，皮膚干熱，煩躁不安，高熱持續(xù)約2-4小時(shí)后，全身大汗淋漓，大汗后體溫降至正常或正常以下。經(jīng)過(guò)一段間歇期后，又開(kāi)始重復(fù)上述發(fā)作。間日瘧和卵形瘧隔日發(fā)作一次，但間日瘧在發(fā)病初期常有每日發(fā)作者；惡性每日發(fā)作一次，但在間歇期患者體溫不恢復(fù)正常。 嬰幼兒瘧疾發(fā)熱多不規(guī)則，可表現(xiàn)為持續(xù)高熱或體溫忽高忽低，在發(fā)熱前可以沒(méi)有寒戰(zhàn)表現(xiàn)，或僅有四肢發(fā)涼、面色蒼白等癥狀。嬰幼兒瘧疾高熱時(shí)往往容易發(fā)生驚厥。 瘧疾的預(yù)防1.控制傳染源：積極治療病人。 2.傳播媒介的預(yù)防：滅蚊和防蚊蟲(chóng)叮咬。 3.獻(xiàn)血建議：來(lái)自于瘧區(qū)無(wú)瘧疾癥狀，且未服用過(guò)抗瘧疾藥物，離開(kāi)瘧區(qū)5個(gè)月后方可獻(xiàn)血；如感染過(guò)瘧疾或服用過(guò)抗瘧藥，包括預(yù)防藥物，應(yīng)在停止治療以及離開(kāi)疫區(qū)3年后方可獻(xiàn)血。 4.瘧疾的藥物預(yù)防： 磷酸哌喹片每月1次，每次 600mg 睡前口服。連續(xù)服用時(shí)間不宜超過(guò)4個(gè)月。再次進(jìn)行預(yù)防服藥則應(yīng)間隔2-3個(gè)月。 友情提示：如果您去過(guò)瘧疾流行區(qū)，特別是非洲、東南亞地區(qū)等，出現(xiàn)發(fā)熱等不適，一定要告知大夫，以避免誤診2021年10月28日
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繆峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 普通內(nèi)科 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬消化病醫(yī)院；山東省寄生蟲(chóng)病研究所 繆峰主任醫(yī)師瘧疾對(duì)赴非洲的務(wù)工人員和旅游者的健康構(gòu)成很大威脅。做好瘧疾的預(yù)防十分重要。一、 集體預(yù)防1.加強(qiáng)宣傳教育出國(guó)前針對(duì)瘧疾發(fā)病特點(diǎn),對(duì)赴非人員進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生與環(huán)境衛(wèi)生專題教育,使其充分認(rèn)識(shí)到瘧疾的危害,提高務(wù)工人員自我防護(hù)意識(shí)和自我保護(hù)能力,降低瘧原蟲(chóng)感染率及瘧疾發(fā)病率2.整治環(huán)境衛(wèi)生避免在不流動(dòng)的水源附近駐扎,如沼澤地、池塘等蚊蟲(chóng)孳生處。駐地人員應(yīng)定期對(duì)附近的蚊蟲(chóng)繁殖場(chǎng)所進(jìn)行常規(guī)檢查,通過(guò)疏通下水管道、排除積水和清除居住區(qū)內(nèi)外雜草等措施,控制蚊蟲(chóng)滋孳生,并及時(shí)清除垃圾,保持營(yíng)區(qū)清潔。3.開(kāi)展消殺滅蚊工作應(yīng)定期對(duì)居住區(qū)內(nèi)外環(huán)境使用高劑量殺蟲(chóng)劑進(jìn)行噴霧消殺滅工作,對(duì)內(nèi)外墻面及病房外的水溝水渠、垃圾堆放點(diǎn)、草地樹(shù)木等重點(diǎn)部位采取滯留噴灑,每周不少于2次,并根據(jù)蚊蟲(chóng)密度適當(dāng)調(diào)整,以控制營(yíng)區(qū)媒介昆蟲(chóng)密度。殺蟲(chóng)劑可使用有機(jī)磷酸酯、氨基甲酸酯,以及合成的除蟲(chóng)菊素類等。除敵懸浮劑有效成分為溴氰菊酯,是目前公認(rèn)的有效殺蟲(chóng)劑之一,藥物殘留期長(zhǎng),對(duì)光熱和在空氣中均穩(wěn)定,在石灰墻、泥土墻等多種墻面上可滯留2～3個(gè)月,極適合作滯留處理。考慮到蚊蟲(chóng)耐藥性的產(chǎn)生,還需加大消殺藥品的種類和儲(chǔ)備量,嘗試兩種或幾種殺蟲(chóng)機(jī)制不同的殺蟲(chóng)劑混合使用,以及輪換使用,可延緩蚊蟲(chóng)耐藥性的產(chǎn)生,提高滅蚊效果。4.安裝防蚊設(shè)施室外安裝滅蚊器應(yīng)遠(yuǎn)離門(mén)窗,周圍無(wú)樹(shù)木,滅蚊器上方應(yīng)安裝避雨罩。由于蚊蟲(chóng)追尋二氧化碳叮咬人體,在距人體15 m 遠(yuǎn)的地方,蚊蟲(chóng)的感受器就能探測(cè)到二氧化碳?xì)怏w,故安裝滅蚊器應(yīng)在15 m 內(nèi)。室外安裝捕蚊燈后,由于其他光源可干擾捕蚊燈的光源,故室內(nèi)燈光應(yīng)盡早關(guān)閉,室外不能使用照明燈。為防止蚊蟲(chóng)從門(mén)口進(jìn)入,采用雙層紗簾交錯(cuò)開(kāi)啟方法,紗簾對(duì)稱性固定,保證進(jìn)出房間時(shí)總有一面紗簾封閉,避免室內(nèi)外相通。5.使用長(zhǎng)效驅(qū)蚊蚊帳長(zhǎng)效驅(qū)蚊蚊帳是室內(nèi)防止蚊蟲(chóng)叮咬的輔助設(shè)施,由100 g/L 順式氯氰菊酯懸浮劑浸泡或噴灑處理,藥物持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),能驅(qū)趕或殺死停落在蚊帳上的蚊蟲(chóng)。蚊帳下緣50 cm為雙層,外層為布面,當(dāng)人體側(cè)臥時(shí)高度多在50 cm 以內(nèi),可有效防止因身體貼于蚊帳時(shí)而被蚊蟲(chóng)叮咬。二、個(gè)人防護(hù)1.提高預(yù)防意識(shí)按蚊一般在早晨、傍晚和雨后活動(dòng)比較頻繁,在這些時(shí)段應(yīng)著長(zhǎng)袖上衣及長(zhǎng)褲,保護(hù)機(jī)體免被蚊蟲(chóng)叮咬。另外,穿著緊身衣褲、長(zhǎng)時(shí)間靜止不動(dòng)等均易被蚊蟲(chóng)叮咬,應(yīng)有相應(yīng)的防護(hù)措施。 2. 注重室內(nèi)防護(hù)采用長(zhǎng)效滯留藥物(如溴氰菊酯類藥物)浸泡蚊帳,每?jī)蓚€(gè)月浸泡 1次,睡覺(jué)前檢查蚊帳四周,確保不漏縫隙,帳內(nèi)沒(méi)有蚊蟲(chóng)。所有房間的紗窗涂抹殺蟲(chóng)劑,室內(nèi)噴灑長(zhǎng)效殺蟲(chóng)藥物或噴煙處理,每個(gè)房間發(fā)放殺蟲(chóng)氣霧劑、電蚊香液、電蚊盤(pán)香等防蚊物品,使務(wù)工人員在房間內(nèi)受到紗窗、殺蟲(chóng)氣霧劑、電蚊香液、墻面藥液、蚊帳等“5層”防護(hù),確保務(wù)工人員免受蚊蟲(chóng)叮咬。對(duì)洗漱間、衛(wèi)生間、值班室、門(mén)廳和活動(dòng)場(chǎng)所等部位定時(shí)噴灑氣霧劑、點(diǎn)燃蚊香。3.外出勞動(dòng)防護(hù)措施避免被蚊蟲(chóng)叮咬是預(yù)防瘧疾的關(guān)鍵。務(wù)工人員經(jīng)常外出執(zhí)行任務(wù),為防止蚊蟲(chóng)叮咬,需實(shí)施有效的戶外防護(hù)措施。身體暴露部位涂抹昆蟲(chóng)驅(qū)避劑,采用二氯苯醚菊酯處理衣物,衣服宜適當(dāng)寬松。遠(yuǎn)離營(yíng)區(qū)的外圍工地或遠(yuǎn)距離出差途中,周圍密布樹(shù)林和灌木叢,夜間蚊蟲(chóng)更加肆虐,廣泛消殺不現(xiàn)實(shí),可在不影響視野的前提下,在觀察孔和出入口安裝紗窗,同時(shí)燃放多盤(pán)蚊香,并對(duì)宿舍內(nèi)發(fā)光器材適當(dāng)遮蓋,減少對(duì)蚊蟲(chóng)的誘導(dǎo)。黎明前和黃昏后盡量減少外出,確需外出時(shí)須著長(zhǎng)袖、長(zhǎng)褲、長(zhǎng)靴及長(zhǎng)襪服裝,盡量著淺色衣物,并涂抹或噴撒驅(qū)避劑。任何驅(qū)避劑均有時(shí)效性,超過(guò)時(shí)效后需再次涂抹。三、藥物預(yù)防1. 藥物預(yù)防方案務(wù)工人員進(jìn)入瘧區(qū),特別是瘧疾流行季節(jié),必須服藥預(yù)防。一般自進(jìn)入瘧區(qū)前 2周開(kāi)始服藥,持續(xù)到離開(kāi)瘧區(qū)后 4周。在西非,90%以上的惡性瘧原蟲(chóng)對(duì)氯喹耐藥,大部分瘧原蟲(chóng)對(duì)乙胺嘧啶、磺胺多辛等藥物已產(chǎn)生耐藥性,因此,不能選擇上述藥物作為預(yù)防藥物。青蒿素及其衍生物的抗瘧作用迅速、高效、低毒、安全,與多數(shù)抗瘧藥無(wú)交叉抗性,對(duì)各種瘧疾均有效,我國(guó)研制的抗瘧藥蒿甲醚注射液被世界衛(wèi)生組織(WHO)指定為治療瘧疾的基本藥物。雙氫青蒿素制劑抗瘧活性與蒿甲醚類似,口服劑型便于攜帶、使用方便,同樣能夠達(dá)到注射劑的效果,對(duì)進(jìn)入高瘧區(qū)的易感人群瘧疾防治效果顯著。近年來(lái),為避免產(chǎn)生耐藥性,雙氫青蒿素制劑常與其他抗瘧藥物組成復(fù)方制劑聯(lián)合使用。WHO 認(rèn)為,生物變異的瘧原蟲(chóng)對(duì)青蒿素產(chǎn)生耐藥性時(shí),遇到復(fù)方制劑大部分變異瘧原蟲(chóng)會(huì)被殺死,故全力倡導(dǎo)使用復(fù)方藥物。有研究分析南蘇丹務(wù)工人員瘧疾藥物預(yù)防及綜合防制效果,制定了3種藥物預(yù)防方案,預(yù)防藥物有科泰新(每片含雙氫青蒿素60 mg,嘉興南湖藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))、科泰復(fù)(每片含雙氫青蒿素40 mg 和哌喹320 mg,重慶華立藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))和甲氟喹(250 mg/片,瑞士巴塞爾羅氏公司生產(chǎn)),結(jié)果顯示科泰復(fù)預(yù)防瘧疾效果好于科泰新,科泰復(fù)與甲氟喹效果無(wú)顯著差異。務(wù)工人員服用復(fù)方雙氫青蒿素片(重慶通河制藥有限公司),每片含雙氫青蒿素32 mg、哌喹320 mg、甲氧芐啶90 mg,每15天口服2片,8個(gè)月任務(wù)期內(nèi)務(wù)工人員未發(fā)生1例瘧疾病例。2.藥物預(yù)防注意事項(xiàng)藥物預(yù)防可顯著降低感染瘧疾的風(fēng)險(xiǎn),但目前尚無(wú)真正意義上的防瘧藥物,基本上是選用治療藥物替代預(yù)防藥物,而長(zhǎng)期口服抗瘧藥物可產(chǎn)生不良反應(yīng),出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等癥狀,對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和造血系統(tǒng)均有一定影響,敏感個(gè)體甚至可產(chǎn)生多種不良反應(yīng),直接影響務(wù)工人員的服藥率。因此,應(yīng)教育務(wù)工人員充分認(rèn)識(shí)藥物預(yù)防的重要性,確保按規(guī)定服藥。由于少數(shù)務(wù)工人員對(duì)預(yù)防用藥的重要性認(rèn)識(shí)不足,對(duì)長(zhǎng)期服用抗瘧藥的不良反應(yīng)有畏懼心理,因此藥物預(yù)防必須指定專人監(jiān)督并強(qiáng)制執(zhí)行,確保每名務(wù)工人員按時(shí)、按劑量服藥。個(gè)別務(wù)工人員因漏服藥物而發(fā)病的報(bào)道,進(jìn)一步證實(shí)了藥物預(yù)防的重要作用。此外,長(zhǎng)期服用抗瘧藥物可導(dǎo)致瘧原蟲(chóng)產(chǎn)生耐藥性,為防止瘧原蟲(chóng)耐藥性的產(chǎn)生,任務(wù)期內(nèi)宜更換一次預(yù)防用藥品種。2019年12月06日3062
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