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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 深部腦刺激（DBS）是在心臟起搏器的基礎(chǔ)上改進(jìn)發(fā)展起來(lái)的一種“腦起搏器”。通過(guò)手術(shù)，醫(yī)生在患者的特定腦區(qū)或神經(jīng)核團(tuán)精準(zhǔn)植入電極，這些電極在神經(jīng)刺激器的作用下通過(guò)脈沖電刺激調(diào)控大腦功能，可以理解為一種廣義的“腦機(jī)接口”。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，深部腦刺激已經(jīng)在法國(guó)、中國(guó)、美國(guó)等諸多國(guó)家地區(qū)被用于治療以帕金森病為代表的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，幫助患者緩解運(yùn)動(dòng)癥狀，如肢體震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩等。在《自然-醫(yī)學(xué)》新上線的一篇研究論文中，加州大學(xué)舊金山分校的研究人員報(bào)告了一種“更智能”的深部腦刺激療法。他們的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的深部腦刺激相比，新的深部腦刺激使用個(gè)體化的神經(jīng)信號(hào)，可將帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀持續(xù)時(shí)間減少50%。論文介紹，傳統(tǒng)深部腦刺激通常采用的是標(biāo)準(zhǔn)化方法，提供恒定的電刺激，無(wú)法根據(jù)患者的活動(dòng)或癥狀產(chǎn)生響應(yīng)，因而有時(shí)會(huì)導(dǎo)致副作用。而這項(xiàng)新研究采用的是自動(dòng)調(diào)整刺激幅度的深部腦刺激（adaptiveDBS），基于人工智能的算法能夠?qū)崟r(shí)捕捉和檢測(cè)患者的特定神經(jīng)信號(hào)，進(jìn)而根據(jù)個(gè)體的癥狀變化自動(dòng)調(diào)節(jié)電脈沖強(qiáng)度，準(zhǔn)確匹配所需的刺激量。例如，當(dāng)帕金森病患者服用的藥物（如左旋多巴）起作用時(shí)，刺激信號(hào)就會(huì)相應(yīng)減少，防止運(yùn)動(dòng)失控的現(xiàn)象出現(xiàn)；相反，隨著藥物代謝，藥效逐漸消失，刺激信號(hào)會(huì)相應(yīng)加大，以防肢體僵硬?！踩胧皆O(shè)備根據(jù)大腦信號(hào)的變化做出反應(yīng)，調(diào)整全天的刺激量，使個(gè)人能夠更好應(yīng)對(duì)日?；顒?dòng)（圖片來(lái)源：參考資料[1]）為了實(shí)現(xiàn)這種持續(xù)的反饋，研究團(tuán)隊(duì)在此前數(shù)年開(kāi)展了一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)工作，在丘腦下核（subthalamicnucleus）和運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)中確定了與多巴胺釋放、帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀相關(guān)的神經(jīng)活動(dòng)模式，可以作為藥物波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)癥狀的可靠生物標(biāo)志物。利用這些神經(jīng)信號(hào)，研究人員為4名患者提供了個(gè)體化的深部腦刺激。臨床試驗(yàn)中，研究作者記錄了數(shù)天內(nèi)患者在診所和家里日?；顒?dòng)時(shí)的腦活動(dòng)，同時(shí)通過(guò)患者自我報(bào)告的運(yùn)動(dòng)日記和可穿戴式設(shè)備監(jiān)測(cè)患者的癥狀。這4名患者過(guò)去已經(jīng)接受了傳統(tǒng)的深部腦刺激治療，但仍然有一些令他們深感煩惱的癥狀，有的是不受控制地運(yùn)動(dòng)，有的則是在想要?jiǎng)拥臅r(shí)候難以啟動(dòng)動(dòng)作。試驗(yàn)期間，研究人員交替使用傳統(tǒng)深部腦刺激和新的自適應(yīng)深部腦刺激對(duì)他們進(jìn)行治療，在自適應(yīng)深部腦刺激治療時(shí)期，最令患者煩惱的那些癥狀持續(xù)時(shí)間減少了50%?！囼?yàn)流程示意圖（圖片來(lái)源：參考資料[1]）有趣的是，盡管在隨機(jī)交叉試驗(yàn)期間患者并沒(méi)有被告知正在接受哪種深部腦刺激治療，但由于癥狀得到顯著改善，大部分患者正確猜到了自己哪幾天接受的是新的深部腦刺激。這幾名患者同時(shí)報(bào)告自己的生活質(zhì)量得到了改善。研究作者表示，目前的積極結(jié)果為后續(xù)開(kāi)展更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)奠定了基礎(chǔ)，他們期待在更大的隊(duì)列中驗(yàn)證個(gè)體化自適應(yīng)性深部腦刺激的有效性。此外，研究人員提到，這種深部腦刺激療法需要訓(xùn)練有素的臨床醫(yī)生進(jìn)行設(shè)備的精準(zhǔn)植入和初始設(shè)置，這將是推廣這種新療法時(shí)需要克服的一大挑戰(zhàn)。參考資料：[1]CarinaR.Oehrnetal.,ChronicadaptivedeepbrainstimulationversusconventionalstimulationinParkinson’sdisease:ablindedrandomizedfeasibilitytrial.NatureMedicine(2024)Doi:https://doi.org/10.1038/s41591-024-03196-z[2]TamingParkinson’sdiseasewithintelligentbrainpacemakers.RetrievedAug.20,2024fromhttps://www.eurekalert.org/news-releases/10544922024年08月21日
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葛明旭副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病步態(tài)障礙多發(fā)生在中晚期患者，對(duì)患者功能與生活質(zhì)量影響很大，是致殘的主要原因之一。步態(tài)障礙有哪些表現(xiàn)？帕友如何應(yīng)對(duì)？今天，讓我們來(lái)聊聊「帕金森病步態(tài)障礙表現(xiàn)與治療」。帕金森步態(tài)障礙的表現(xiàn)1.早期步態(tài)障礙起病3至5年以內(nèi)的早期帕金森病患者一般僅有輕度步態(tài)障礙，表現(xiàn)為：行走時(shí)步距縮短，步速減慢，癥狀較重的一側(cè)下肢拖曳，感覺(jué)跟不上另一側(cè)下肢，同側(cè)上肢擺臂幅度變小或幾乎無(wú)擺臂動(dòng)作。2.中晚期步態(tài)障礙處于該階段的患者，原有的步態(tài)障礙問(wèn)題可能會(huì)進(jìn)一步加重，常表現(xiàn)為“小碎步”，即足部拖地而行，步距小、步頻加快。有些患者行走時(shí)步伐細(xì)小、頻率越來(lái)越快，呈小碎步前沖步態(tài)，狀似慌張，這種步態(tài)又被稱作“慌張步態(tài)”，是最具特征的帕金森病步態(tài)障礙。還有一種特殊的步態(tài)障礙叫“凍結(jié)步態(tài)”，表現(xiàn)為突然一過(guò)性步態(tài)停滯，在開(kāi)步、轉(zhuǎn)彎時(shí)特別明顯，患者想邁步前行，腿卻不聽(tīng)使喚，感到“欲動(dòng)不能”，雙足如同被膠水粘在地面，常伴下肢原地抖動(dòng)。3.中晚期步態(tài)障礙處于該階段的患者，原有的步態(tài)障礙問(wèn)題可能會(huì)進(jìn)一步加重，常表現(xiàn)為“小碎步”，即足部拖地而行，步距小、步頻加快。有些患者行走時(shí)步伐細(xì)小、頻率越來(lái)越快，呈小碎步前沖步態(tài)，狀似慌張，這種步態(tài)又被稱作“慌張步態(tài)”，是最具特征的帕金森病步態(tài)障礙。還有一種特殊的步態(tài)障礙叫“凍結(jié)步態(tài)”，表現(xiàn)為突然一過(guò)性步態(tài)停滯，在開(kāi)步、轉(zhuǎn)彎時(shí)特別明顯，患者想邁步前行，腿卻不聽(tīng)使喚，感到“欲動(dòng)不能”，雙足如同被膠水粘在地面，常伴下肢原地抖動(dòng)。凍結(jié)步態(tài)受到環(huán)境和心理因素影響，心情緊張會(huì)加重，他在人多嘈雜擁擠環(huán)境或通過(guò)狹窄過(guò)道也會(huì)加重，而有些視覺(jué)線索（如地面條紋）或聽(tīng)覺(jué)線索（如有節(jié)奏的音樂(lè)或聲音）可改善凍結(jié)步態(tài)。中晚期嚴(yán)重的步態(tài)障礙常伴姿勢(shì)平衡障礙，從坐位起立需要扶持，行走時(shí)易失去平衡跌倒，稍微推拉一下就有可能跌倒。跌倒對(duì)帕金森病患者危害很大，常導(dǎo)致骨折，很多患者因此臥床不起，健康狀況和生活質(zhì)量急轉(zhuǎn)直下。帕金森步態(tài)障礙的治療1.藥物治療多數(shù)帕金森病治療藥物在改善其他帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀的同時(shí)可以改善步態(tài)障礙，例如復(fù)發(fā)左旋多巴、多巴胺受體激動(dòng)劑等，要在專科醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整抗帕金森病藥物，優(yōu)化藥物。帕金森病凍結(jié)步態(tài)對(duì)多巴胺替代治療藥物反應(yīng)不一，有些患者癥狀改善，有些患者無(wú)改善甚至加重凍結(jié)步態(tài)，因此對(duì)有凍結(jié)步態(tài)的患者需要針對(duì)藥物反應(yīng)調(diào)整藥物治療方案。2.腦深部電刺激腦深部電刺激（DBS），俗稱“腦起搏器”，其治療原理是在腦中特定核團(tuán)植入刺激電極，通過(guò)導(dǎo)線連接于埋藏在皮下的微型刺激器，施加特定電刺激脈沖調(diào)節(jié)神經(jīng)核團(tuán)放電活動(dòng)，從而糾正帕金森病患者腦運(yùn)動(dòng)環(huán)路失調(diào)，改善運(yùn)動(dòng)癥狀。腦起搏器對(duì)多數(shù)帕金森病步態(tài)障礙也有改善作用，但對(duì)凍結(jié)步態(tài)改善效果不一。一般而言，如果步態(tài)障礙對(duì)帕金森病藥物反應(yīng)良好，植入腦起搏器后也會(huì)改善。3.康復(fù)鍛煉康復(fù)鍛煉對(duì)帕金森病步態(tài)障礙以及平衡功能障礙有益，鍛煉方法有多種，如抬頭挺胸甩臂大步行走，慢跑，跳廣場(chǎng)舞、健身操，打太極拳、八段錦等。對(duì)凍結(jié)步態(tài)，特別是藥物治療反應(yīng)不佳的凍結(jié)步態(tài)，康復(fù)訓(xùn)練就更為重要。訓(xùn)練方法包括一邊抬腿踏步，一邊心里喊“1，2，1”；在地面鋪設(shè)帶條紋地板革或畫(huà)上類似“斑馬線”線條（線條間距大致為一步寬度），練習(xí)踏著線條行走；練習(xí)通過(guò)狹窄過(guò)道；扶著扶手上下樓梯或反復(fù)交替上下踏板；轉(zhuǎn)彎時(shí)不要原地轉(zhuǎn)身而是轉(zhuǎn)大彎；在家人配合下后拉或側(cè)推肩部，聯(lián)系保持身體平衡。4.使用助行器具對(duì)有平衡障礙的嚴(yán)重步態(tài)障礙患者，行走時(shí)非常容易跌跤，常導(dǎo)致骨折，危害很大。因此，這些患者行走時(shí)要使用適當(dāng)?shù)闹衅骶?，以防止跌跤，如拐杖，助行支架，助行輪椅等。凍結(jié)步態(tài)患者使用末端帶激光發(fā)射功能的特制拐杖，可提供視覺(jué)線索，有助于改善凍結(jié)步態(tài)；使用可穿戴助行器具，如帶激光發(fā)射和節(jié)拍發(fā)聲功能康復(fù)儀器也可用于改善凍結(jié)步態(tài)。本文內(nèi)容僅作科普用途，涉及疾病診斷、治療、康復(fù)相關(guān)的，請(qǐng)?jiān)诤么蠓蛑苯勇?lián)系山東省立醫(yī)院神經(jīng)外科專家葛明旭主任，尋求專業(yè)意見(jiàn)。2024年08月21日118
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劉亞麗主治醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著患病時(shí)間越長(zhǎng)，帕金森病患者都有這樣的感覺(jué)，流涎越重，發(fā)音及吞咽越困難。語(yǔ)調(diào)的單一、聲音比較低沉、音量小、音色單一、說(shuō)話沒(méi)有底氣、并且就比較短促，這些是帕金森病患者說(shuō)話的典型癥狀表現(xiàn)。伴有吞咽障礙的帕金森病患者生活質(zhì)量明顯降低，主要表現(xiàn)為流涎、進(jìn)食困難和嗆咳。吞咽障礙的患者由于食物誤吸進(jìn)入氣管導(dǎo)致繼發(fā)性化學(xué)性肺炎，經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征，最終導(dǎo)致死亡。大塊不易分解的食物誤吸進(jìn)入氣管造成機(jī)械性窒息，可能直接導(dǎo)致心跳呼吸停止。此外，患者因攝入不足，造成水和電解質(zhì)紊亂及其他營(yíng)養(yǎng)成分缺乏，白蛋白降低，嚴(yán)重消瘦。由于吞咽功能障礙導(dǎo)致的吸入性肺炎以及惡病質(zhì)，往往又是帕金森病患者高病死率的一個(gè)重要原因。帕金森病患者流口水很常見(jiàn)，嚴(yán)重者需要拿著手帕不停地擦拭，不僅影響美觀，尤其是在飯桌或社交場(chǎng)合，患者更會(huì)覺(jué)得難為情。最初，人們認(rèn)為這是帕金森病患者的唾液分泌過(guò)多所致，后來(lái)研究發(fā)現(xiàn)患者的唾液分泌并沒(méi)有增加，而導(dǎo)致發(fā)生的原因有：一是口腔肌肉群強(qiáng)直、力弱，不能控制唾液的分泌；二是咽喉部的肌肉運(yùn)動(dòng)遲緩、力弱，不能及時(shí)將分泌的唾液咽下，導(dǎo)致唾液在口腔內(nèi)積聚，繼而溢出口外。然而，肌肉僵直以及運(yùn)動(dòng)遲緩是帕金森病的主要癥狀，因此治療流涎，就必須有效控制住肌肉僵直及運(yùn)動(dòng)遲緩。那么，對(duì)于除藥物及手術(shù)治療外，帕金森病患者還可以進(jìn)行專項(xiàng)康復(fù)鍛煉，來(lái)改善流口水的情況，比較常見(jiàn)的訓(xùn)練方法就是吞咽訓(xùn)練及大聲閱讀訓(xùn)練。2024年08月20日112
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著人口老齡化，預(yù)計(jì)未來(lái)幾十年全球帕金森病負(fù)擔(dān)將加重。帕金森病表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、震顫、僵直等運(yùn)動(dòng)癥狀，以及睡眠、認(rèn)知、情緒、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀。帕金森病預(yù)防措施包括減少環(huán)境毒物暴露，改善生活方式等，目前的藥物療法和外科療法都無(wú)法延緩病情進(jìn)展。昨日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表綜述，總結(jié)帕金森病流行病學(xué)、癥狀、病因、臨床病程及藥物和外科治療方法。我們?cè)诖撕?jiǎn)介該綜述。要點(diǎn)隨著老年人數(shù)量和比例增加，預(yù)計(jì)未來(lái)幾十年帕金森病的全球負(fù)擔(dān)將會(huì)加重。本綜述回顧了自1998年本刊上一次發(fā)表帕金森病綜述以來(lái)的研究進(jìn)展，并包括最近引入的與臨床實(shí)踐相關(guān)的概念。兩個(gè)世紀(jì)以來(lái)，臨床診斷帕金森病的依據(jù)一直是運(yùn)動(dòng)遲緩伴有靜止性震顫、僵直和姿勢(shì)反射障礙這一典型運(yùn)動(dòng)綜合征，上述癥狀基本都是黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)多巴胺能功能障礙的結(jié)果。我們對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不斷進(jìn)步，這提示有可能從生物學(xué)角度對(duì)其進(jìn)行定義，但目前仍面臨許多問(wèn)題。在本綜述中，我們采用了帕金森病的臨床定義。流行病學(xué)帕金森病發(fā)病率和患病率隨著年齡增長(zhǎng)逐漸增加，男女比例約為2:1。在各種研究中，發(fā)病率范圍是45歲及以上人群的每10萬(wàn)人中47~77例至65歲及以上人群的每10萬(wàn)人中108~212例。帕金森病患病率在45歲及以上人群中約為每10萬(wàn)人中572例。根據(jù)年齡和性別校正后的死亡率估計(jì)約為60%，高于普通人群的死亡率。定義帕金森病雖然多巴胺能神經(jīng)元缺失導(dǎo)致的帕金森運(yùn)動(dòng)綜合征仍然是診斷疾病的基石，但帕金森病是一種多系統(tǒng)神經(jīng)疾病。非運(yùn)動(dòng)癥狀包括睡眠障礙、認(rèn)知障礙、情緒和情感改變、自主神經(jīng)功能障礙（便秘、泌尿生殖系統(tǒng)疾病和直立性低血壓）以及感覺(jué)癥狀（嗅覺(jué)減退和疼痛）。非運(yùn)動(dòng)癥狀（尤其是嗅覺(jué)減退和快速眼動(dòng)[REM]睡眠行為障礙，后者特征是在REM睡眠期間，張力喪失這一正常情況消失，患者出現(xiàn)像是奔跑或甩動(dòng)的肢體運(yùn)動(dòng)）出現(xiàn)時(shí)間往往比運(yùn)動(dòng)癥狀早數(shù)年，這提示這些癥狀可能是前驅(qū)癥狀?；颊叩陌Y狀負(fù)擔(dān)不斷加重，導(dǎo)致失能和功能衰退。國(guó)際帕金森病和運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)（InternationalParkinsonandMovementDisorderSociety）已發(fā)布帕金森病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和帕金森病前驅(qū)期的研究性診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)依賴臨床表現(xiàn)，并輔以特殊影像學(xué)檢查。雖然尚無(wú)可確診帕金森病的影像學(xué)檢查，但紋狀體多巴胺系統(tǒng)成像（主要使用123I-ioflupane單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描[SPECT]或18F標(biāo)記的氟多巴正電子發(fā)射斷層掃描）可以區(qū)分帕金森病和原發(fā)性震顫等疾病。尸檢時(shí)，在臨床上定義的帕金森病病例中，高達(dá)90%出現(xiàn)錯(cuò)誤折疊α-突觸核蛋白（路易體和路易神經(jīng)突，統(tǒng)稱為"路易病理"）在神經(jīng)元內(nèi)累積現(xiàn)象。色素神經(jīng)元（尤其是生成多巴胺的黑質(zhì)神經(jīng)元）缺失被認(rèn)為是帕金森病的另一個(gè)重要特征。雖然臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然有用，但也有局限性。在一個(gè)隊(duì)列中，初次診斷時(shí)的臨床診斷結(jié)果與尸檢結(jié)果的一致率只有28%，但隨著病程延長(zhǎng)，一致率上升至89%。病因帕金森病被認(rèn)為有多方面病因，既有遺傳因素，也有非遺傳因素。在約20%的帕金森病患者（單基因帕金森?。┲邪l(fā)現(xiàn)具有較大效應(yīng)量的基因變異。不完全外顯的常染色體顯性帕金森病變異包括LRRK2變異（約占所有病例的1%~2%，占家族性病例的高達(dá)40%），葡糖腦苷脂酶編碼基因GBA1變異（占病例的5%~15%，在具有德系猶太人血統(tǒng)或北非血統(tǒng)的人群中最為常見(jiàn)），以及VPS35和SNCA變異，這兩種變異更加不常見(jiàn)（占病例的<1%）。隱性遺傳性帕金森病變異包括PRKN、PINK1和DJ1，其中大多數(shù)病例在年輕時(shí)發(fā)病。在沒(méi)有帕金森病強(qiáng)遺傳危險(xiǎn)因素的人群中，遺傳率估計(jì)為20%~30%，這提示非遺傳因素產(chǎn)生了影響。對(duì)危險(xiǎn)因素的識(shí)別僅限于對(duì)特定人群的觀察，而這些觀察存在多種偏倚。與遺傳風(fēng)險(xiǎn)研究不同的是，大多數(shù)流行病學(xué)研究只調(diào)查少數(shù)幾個(gè)危險(xiǎn)因素，但人們一生中通常有許多潛在暴露，而且就目前已知情況而言，決定風(fēng)險(xiǎn)的可能是這些暴露和遺傳易感性的組合，而不是單一因素。此外，許多與環(huán)境和生活方式相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)并不易測(cè)量。在大多數(shù)研究中，殺蟲(chóng)劑（如百草枯、魚(yú)藤酮、2,4-二氯苯氧乙酸以及幾種有機(jī)氯和有機(jī)磷）或氯化溶劑（如三氯乙烯和四氯乙烯）的住宅或職業(yè)暴露與帕金森病風(fēng)險(xiǎn)增加≥40%相關(guān)，且呈劑量依賴關(guān)系。在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，大量食用乳制品與帕金森病的臨床或病理診斷風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，也與七氯（一種有機(jī)氯殺蟲(chóng)劑）的腦內(nèi)濃度增加相關(guān)，原因可能是該化合物在牛奶中發(fā)生濃縮。一些研究（并非所有研究）顯示，輕度至中度顱腦損傷與幾十年后發(fā)生帕金森病或REM睡眠行為障礙相關(guān)，患病風(fēng)險(xiǎn)增加31%~400%以上。目前研究結(jié)果不太一致的是，金屬暴露、2型糖尿病、某些炎癥性疾病和感染可能會(huì)增加帕金森病風(fēng)險(xiǎn)。帕金森病風(fēng)險(xiǎn)降低與吸煙、攝入咖啡因和增加體力活動(dòng)相關(guān)。對(duì)遺傳變異相關(guān)機(jī)制進(jìn)行的研究以及對(duì)毒物暴露進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)了遺傳性帕金森病和散發(fā)性帕金森病可能存在的共同異常，包括炎癥、免疫失調(diào)、氧化應(yīng)激、線粒體功能障礙、蛋白質(zhì)聚集、自噬功能受損以及內(nèi)溶酶體系統(tǒng)功能障礙。疾病自然史和臨床病程遲緩和震顫等運(yùn)動(dòng)癥狀往往不對(duì)稱。最終，雙側(cè)運(yùn)動(dòng)遲緩、僵直、震顫、步態(tài)和平衡障礙會(huì)導(dǎo)致功能障礙和喪失獨(dú)立能力，這往往是運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知能力下降、跌倒和骨折的綜合影響所致。病情進(jìn)展的時(shí)間進(jìn)程各異。在大多數(shù)帕金森病患者中，非運(yùn)動(dòng)癥狀（包括嗅覺(jué)減退、自主神經(jīng)功能障礙和REM睡眠行為障礙）的出現(xiàn)時(shí)間往往比運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能障礙早數(shù)十年。其他自主神經(jīng)異常（包括直立性低血壓、胃腸道蠕動(dòng)障礙、排尿功能障礙、勃起功能障礙和體溫調(diào)節(jié)受損）有可能早期出現(xiàn)，而且往往不斷進(jìn)展。認(rèn)知變化（如視覺(jué)空間或執(zhí)行功能障礙）可能是主觀癥狀，其出現(xiàn)時(shí)間有時(shí)早于運(yùn)動(dòng)癥狀，并且隨著帕金森病進(jìn)展，可通過(guò)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試的方式確定。每年約有10%的患者出現(xiàn)與輕度認(rèn)知障礙或帕金森病癡呆相關(guān)的認(rèn)知能力下降。治療經(jīng)常運(yùn)動(dòng)、健康飲食、高質(zhì)量睡眠和避免有害暴露與死亡率降低相關(guān)，這為任何疾病階段的帕金森病患者咨詢奠定了基礎(chǔ)。盡管近四十年來(lái)一直在開(kāi)展臨床試驗(yàn)，以尋找可延緩帕金森病進(jìn)展的藥物，但目前尚無(wú)任何藥物明確實(shí)現(xiàn)這一目的。在帕金森病確診患者中對(duì)延緩疾病進(jìn)展的治療方法開(kāi)展的試驗(yàn)已失敗，原因可能是即使在疾病早期階段，也有多達(dá)75%的黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元已喪失功能。在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前或僅有疾病生物標(biāo)志物證據(jù)時(shí)進(jìn)行干預(yù)，有可能提高神經(jīng)保護(hù)潛力。迄今為止，以清除α-突觸核蛋白聚集物這一機(jī)制為關(guān)注點(diǎn)的試驗(yàn)結(jié)果不一。具有啟發(fā)性但仍處于早期的胰高血糖素樣肽受體激動(dòng)劑研究引起了該領(lǐng)域人們的關(guān)注。由于帕金森病的表現(xiàn)和發(fā)展因人而異，因此癥狀管理必須因人而異，才能達(dá)到最佳效果。在患者意見(jiàn)指導(dǎo)下，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、心理健康專家、神經(jīng)外科醫(yī)師、物理治療師、職業(yè)治療師和語(yǔ)言治療師等組成的團(tuán)隊(duì)實(shí)施多學(xué)科療法，并且最好盡早啟動(dòng)。應(yīng)定期重新評(píng)估患者、家屬和看護(hù)人需求，包括預(yù)立醫(yī)療計(jì)劃，以及將某些嚴(yán)重病例轉(zhuǎn)診到臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。藥物治療1.?運(yùn)動(dòng)癥狀左旋多巴口服制劑是運(yùn)動(dòng)癥狀的主要治療藥物（表1），但在部分患者中，對(duì)震顫的效果可能不如對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩和僵直的效果明顯。如果患者服用左旋多巴對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀沒(méi)有效果，可能需要重新考慮診斷結(jié)果。服用左旋多巴后的效應(yīng)持續(xù)時(shí)間（開(kāi)期）通常為數(shù)小時(shí)，平均在4年后開(kāi)始縮短。開(kāi)期與關(guān)期（癥狀緩解程度減小的時(shí)期）間隔。這些運(yùn)動(dòng)波動(dòng)可能是由左旋多巴半衰期較短、胃腸道吸收不一致以及多巴胺能神經(jīng)元逐漸退化所造成。通常采用增加總劑量、增加給藥頻率，或者加用或改用緩釋制劑等策略應(yīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)。常見(jiàn)的與劑量相關(guān)的副作用包括運(yùn)動(dòng)障礙（過(guò)度不自主運(yùn)動(dòng)）、幻覺(jué)或行為問(wèn)題出現(xiàn)或惡化、直立性低血壓和惡心。表1.?帕金森病（PD）運(yùn)動(dòng)癥狀治療藥物所列藥物已獲美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)，在美國(guó)為處方藥。尚無(wú)仿制藥的藥物被列為創(chuàng)新藥。CR表示控釋，ER表示緩釋，IR表示速釋，MAO-B表示單胺B，NMDA表示N-甲基-d-天冬氨酸。改善運(yùn)動(dòng)癥狀和運(yùn)動(dòng)波動(dòng)的其他策略包括多巴胺受體激動(dòng)劑單藥治療或與左旋多巴聯(lián)合治療，它具有半衰期比左旋多巴更長(zhǎng)這一益處。多巴胺受體激動(dòng)劑目前的用藥率低于以往，原因是其副作用，包括劑量依賴性惡心、嗜睡、睡眠發(fā)作、沖動(dòng)控制障礙和外周水腫。加用兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑或MAO-B抑制劑（可阻斷突觸多巴胺代謝）可增強(qiáng)左旋多巴效應(yīng)。其他非多巴胺能藥物（如金剛烷胺和istradefylline）作為輔助用藥，有時(shí)可改善運(yùn)動(dòng)波動(dòng)并減輕運(yùn)動(dòng)障礙。針對(duì)震顫的抗膽堿能藥物現(xiàn)在的用藥率低于以往，原因是可能導(dǎo)致老年患者認(rèn)知能力惡化。針對(duì)重度或頻繁關(guān)期的多巴胺能療法按需用藥策略包括阿樸嗎啡皮下注射劑或舌下含服制劑以及左旋多巴吸入制劑。通過(guò)空腸內(nèi)給藥泵進(jìn)行的左旋多巴連續(xù)腸內(nèi)給藥、阿樸嗎啡皮下給藥或通過(guò)皮下注射泵進(jìn)行的左旋多巴給藥也被用于治療晚期帕金森病患者。尚無(wú)任何療法可使患者普遍獲益。2.?非運(yùn)動(dòng)癥狀如上所述，非運(yùn)動(dòng)癥狀在很大程度上加重了帕金森病負(fù)擔(dān)，但缺乏指導(dǎo)治療的循證研究，超適應(yīng)證范圍用藥的情況常見(jiàn)（表2）。許多非運(yùn)動(dòng)癥狀會(huì)隨著病情發(fā)展或多巴胺能治療逐漸惡化。使用乙酰膽堿酯酶抑制劑或美金剛治療后，帕金森病相關(guān)癡呆可能會(huì)略有減輕，但根據(jù)國(guó)際帕金森病和運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)進(jìn)行的循證審核，只有利斯的明被列為臨床有用藥物。抑郁癥和焦慮癥可使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、選擇性5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑或較少使用的多巴胺受體激動(dòng)劑進(jìn)行治療，但要注意藥物相互作用和可能出現(xiàn)的5-羥色胺綜合征。幻覺(jué)和妄想等精神癥狀可使用pimavanserin或非典型抗精神病藥物（氯氮平或喹硫平）治療。不應(yīng)使用其他多巴胺D2受體阻斷性抗精神病藥物，因?yàn)樗鼈儠?huì)加重帕金森病。認(rèn)知行為療法和心理咨詢是控制精神癥狀的有效非藥物療法。表2.?非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療所列藥物在美國(guó)均為處方藥，并已獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)，其中只有一種是非處方藥。尚無(wú)仿制藥的藥物被列為創(chuàng)新藥。REM表示快速眼動(dòng)。包括直立性低血壓在內(nèi)的自主神經(jīng)癥狀可通過(guò)增加液體攝入量、增加食鹽攝入量、穿壓力襪和服用升高血壓藥物（如氟氫可的松、米多君或屈昔多巴）進(jìn)行緩解。疼痛通常是由多種因素引起，可通過(guò)優(yōu)化多巴胺能療法進(jìn)行控制，但目前仍亟需支持帕金森病患者疼痛治療的證據(jù)。流涎可通過(guò)舌下滴阿托品滴劑或唾液腺注射肉毒桿菌毒素進(jìn)行控制。便秘可通過(guò)增加膳食纖維、服用軟便劑或輕瀉藥進(jìn)行控制。睡眠中斷或REM睡眠行為障礙可通過(guò)認(rèn)知行為療法、褪黑激素或小劑量氯硝西泮進(jìn)行緩解。外科治療腦深部刺激（DBS）療法需要在顱內(nèi)放置細(xì)導(dǎo)線（腦部一側(cè)或兩側(cè)），通常放置在丘腦下核或蒼白球，并通過(guò)延長(zhǎng)導(dǎo)線連接到放置在鎖骨下區(qū)域皮下的神經(jīng)刺激器。通過(guò)導(dǎo)聯(lián)發(fā)送的電刺激可進(jìn)行調(diào)節(jié)和定制，以針對(duì)患者具體癥狀進(jìn)行長(zhǎng)期治療。DBS發(fā)揮效應(yīng)的機(jī)制尚不清楚，但目前認(rèn)為部分原因是基底神經(jīng)節(jié)的異常功能回路受到干擾，而這些回路是該疾病主要運(yùn)動(dòng)癥狀的罪魁禍?zhǔn)住４_定患者是否適合DBS、植入系統(tǒng)、治療患者和管理設(shè)備通常在?？浦行倪M(jìn)行。大多數(shù)接受DBS治療的患者有藥物控制效果不佳的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，因此需要進(jìn)行手術(shù)治療。DBS可改善患者生活質(zhì)量，緩解運(yùn)動(dòng)波動(dòng)（開(kāi)期平均增幅，每天3~4小時(shí)）和不用藥時(shí)的癥狀（不用藥時(shí)UPDRSIII[統(tǒng)一帕金森氏病評(píng)定量表，第III部分]評(píng)分平均改善30%~50%）；還可減少用藥量（劑量平均降幅，50%）（尤其是以最佳改善患者癥狀為目的優(yōu)化刺激參數(shù)設(shè)定，并對(duì)丘腦下核進(jìn)行刺激時(shí)），減少用藥量通常發(fā)生在術(shù)后3~6個(gè)月內(nèi)。鑒于現(xiàn)代手術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如卒中和感染）很低且效果良好，因此DBS已被批準(zhǔn)在運(yùn)動(dòng)波動(dòng)開(kāi)始出現(xiàn)時(shí)使用。對(duì)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)的益處可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)15年。帕金森病的大多數(shù)非運(yùn)動(dòng)癥狀（認(rèn)知障礙、情緒變化、情感淡漠和自主神經(jīng)癥狀）和一些運(yùn)動(dòng)癥狀（平衡受損和步態(tài)凍結(jié)）通常不會(huì)因DBS治療而改善，但未來(lái)的神經(jīng)調(diào)控策略可能可以更好地解決這些癥狀。DBS的潛在并發(fā)癥包括運(yùn)動(dòng)障礙以及言語(yǔ)、步態(tài)和平衡能力惡化。在極少數(shù)情況下，超出目標(biāo)范圍的刺激會(huì)導(dǎo)致情緒、認(rèn)知或行為改變，而這些變化通?？赏ㄟ^(guò)改變DBS程序設(shè)定來(lái)改變。使用加熱探針的直接毀損術(shù)（單側(cè)丘腦切開(kāi)術(shù)或蒼白球切開(kāi)術(shù)）現(xiàn)在只在極少數(shù)病例中使用。針對(duì)一側(cè)丘腦腹中間核的MRI引導(dǎo)下高頻聚焦超聲無(wú)切口毀損術(shù)正越來(lái)越多地用于治療帕金森病患者的震顫，但該方法的長(zhǎng)期獲益可能有限，而且不能治療帕金森病的其他癥狀。目前也正在探索將超聲應(yīng)用于蒼白球和丘腦下核目標(biāo)區(qū)域。既往應(yīng)用和正在應(yīng)用的基因療法包括將基因介導(dǎo)的病毒載體立體定向灌注到殼核或黑質(zhì)，以促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和neurturin）的生成；將γ-氨基丁酸灌注到丘腦下核，以改變運(yùn)動(dòng)回路；或?qū)⒎枷阕錶-氨基酸脫羧酶灌注到殼核，以增加多巴胺合成。迄今為止，這些療法尚未獲得監(jiān)管部門批準(zhǔn)。盡管之前多巴胺生成細(xì)胞移植到殼核的努力產(chǎn)生了令人失望的結(jié)果，但使用源自人類誘導(dǎo)多能干細(xì)胞的細(xì)胞、同種異體細(xì)胞和源自人類胚胎干細(xì)胞的細(xì)胞系的新方法仍在開(kāi)發(fā)中。這些方法的關(guān)注點(diǎn)是通過(guò)一次外科手術(shù)改善運(yùn)動(dòng)癥狀，減輕用藥負(fù)擔(dān)，但面臨著安全性、可行性和效果尚未得到證實(shí)這一挑戰(zhàn)。未來(lái)方向帕金森病預(yù)防仍然是研究重點(diǎn)。有必要努力解決目前在不同性別、人種、族群、經(jīng)濟(jì)狀況和地區(qū)人群之間存在的不平等，并在全球范圍內(nèi)減少環(huán)境毒物暴露，改善生活方式行為。檢測(cè)基因改變（尤其是對(duì)未經(jīng)過(guò)充分研究的人群進(jìn)行檢測(cè)）將給我們帶來(lái)新認(rèn)識(shí)。包括遠(yuǎn)程醫(yī)療在內(nèi)的技術(shù)進(jìn)步可以提高醫(yī)療服務(wù)可及性，而人工智能、數(shù)字化評(píng)估、可穿戴設(shè)備和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)有朝一日可能會(huì)改進(jìn)疾病篩查、監(jiān)測(cè)和治療。異常α-突觸核蛋白的生物標(biāo)志物有助于鑒別臨床界定的帕金森病、路易體癡呆或REM睡眠行為障礙患者與健康對(duì)照及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，具有較高靈敏度和特異性；這些標(biāo)志物也可在單純嗅覺(jué)減退患者中檢測(cè)到。檢測(cè)α-突觸核蛋白可能有助于早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元α-突觸核蛋白疾病，這將為早期干預(yù)提供途徑，并為精準(zhǔn)醫(yī)療奠定基礎(chǔ)。結(jié)論帕金森病會(huì)導(dǎo)致進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀及體征。過(guò)去二十年間，在確定導(dǎo)致患病風(fēng)險(xiǎn)的基因變異、確定不同表型和病理表現(xiàn)、明確生物標(biāo)志物特征、改進(jìn)內(nèi)外科治療以及重新重視生活方式等方面取得了進(jìn)展，從而為帕金森病患者建立了旨在實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療、減輕癥狀和提高生活質(zhì)量的框架。參考文獻(xiàn)TannerCM,andOstremJL.Parkinson’sdisease.NEnglJMed2024;391:442-452.2024年08月05日299
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何綿旺副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)部 （一）帕金森病早期（H＆Y1-2期）帕金森病早期診斷，就需要盡早治療，可以延緩疾病的進(jìn)展。（1）年齡＜65歲：盡量少用左旋多巴類藥物（不要誤會(huì)為不能用，可以小劑量用），多選用的非左旋多巴藥物為：司來(lái)吉蘭，雷沙吉蘭，泰舒達(dá)，普拉克索，羅匹尼羅，羅替高汀皮貼劑，苯海索等。用藥盡量不要太大劑量。該時(shí)期最好多做些鍛煉，如太極拳，舞蹈或體操。（2）年齡≥65歲或者合并癡呆：可以選用左旋多巴類藥物（美多芭，息寧）為主，也可以輔以上面的非左旋多巴類藥物。適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉。（二）帕金森病中期～晚期（H＆Y3-5期）該時(shí)期主要是處理三種情況：劑末現(xiàn)象，異動(dòng)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀。（1）劑末現(xiàn)象：是指一劑藥的末端出現(xiàn)癥狀加重。通俗一點(diǎn)表述，就是藥效時(shí)間縮短，原來(lái)服藥穩(wěn)定，現(xiàn)在藥效縮短（只能維持2-4小時(shí)）。該時(shí)期可以增加左旋多巴藥物的次數(shù)，或者使用左旋多巴增效劑（珂丹或達(dá)靈復(fù)），或者加用長(zhǎng)效的藥物（森福羅緩釋片，力備，優(yōu)普洛皮貼劑），以延長(zhǎng)藥物的持續(xù)時(shí)間。藥物控制不佳的，可以采用腦起搏器（DBS）。（2）異動(dòng)癥：長(zhǎng)期大劑量使用左旋多巴藥物部分患者會(huì)出現(xiàn)肢體或頭頸部不自主扭動(dòng)副作用，通常在藥物起效最高峰時(shí)出現(xiàn)，是藥物所致異動(dòng)癥。出現(xiàn)異動(dòng)癥，左旋多巴藥物應(yīng)改為少量多餐服用，或加用長(zhǎng)效的藥物（森福羅緩釋片，力備，優(yōu)普洛皮貼劑）。金剛烷胺和氯氮平對(duì)部分異動(dòng)癥有效。嚴(yán)重的異動(dòng)癥，藥物調(diào)整欠佳，可采用腦起搏器（DBS）手術(shù)治療。（3）非運(yùn)動(dòng)癥狀：隨著病情發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)非運(yùn)動(dòng)癥狀，如失眠、便秘、體位性低血壓、焦慮抑郁、記憶力下降，甚至幻覺(jué)。這些非運(yùn)動(dòng)癥狀主要原因是疾病本身所致，部分原因可能是抗帕金森病藥物所致。一方面需調(diào)整抗帕金森病用藥，另外需到醫(yī)院就診，進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療。表.帕金森氏病Hoehn和Yahr分級(jí)評(píng)分量表2024年06月08日277
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張東鋒主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 這是個(gè)值得懷疑的病，需要是排除的病，你是怎么不舒服，這收到了往還是震顫是吧，手都多長(zhǎng)時(shí)間了，你時(shí)間回家了，來(lái)往這看伸是的，他兩個(gè)手太平，就是真顫，放松放放松，腿不抖吧，嗯，站起來(lái)兩個(gè)腳并緊，自然在太空和老步啊，他是從臨床上表現(xiàn)為就這個(gè)震顫，舔臉鼻子，我看這個(gè)時(shí)候這個(gè)震顫它有分了很多形式的震顫，第一個(gè)我們叫啥吧，他發(fā)有震顫，就是有一定的家族史，你們父母有沒(méi)有，他爸有，恁爸有是吧，他有一定的遺傳傾向，還有一下吧，自位性震顫，還有一個(gè)意向性震顫，還有就是啥吧，帕金森呢。 啊，那種操盤性震顫，性質(zhì)性震顫是從它的發(fā)作形式上大致分量的那么多，但是有很多疾病，低血糖或者是甲狀腺功能亢進(jìn)，這個(gè)系統(tǒng)性的疾病，它會(huì)導(dǎo)致這些震顫，還有一些就像我們這混合性震顫，小腦性震顫，各種疾病導(dǎo)致的也是肌無(wú)力啊，這些導(dǎo)致的震顫還有一些什么遺傳性的，就肝毒狀或變性，肝頭狀變性的話，它在青少年階段，他越來(lái)越出現(xiàn)震顫，實(shí)際上言語(yǔ)不清，這是個(gè)值得懷疑的病，需要是排除的病，所以咱上吧，咱把把這些大的疾病給它排除了，排除了以后，然后呢，再完善一下相關(guān)的檢查。2024年05月27日102
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病百問(wèn)百答-手抖就是帕金森病嗎？那可不一定。手抖在醫(yī)學(xué)上又被稱為震顫。帕金森病患者大約有70%的人出現(xiàn)震顫，但還有相當(dāng)一部分是沒(méi)有震顫的。所以說(shuō)，有震顫的不一定是帕金森病。有一種震顫，它不是帕金森病，我們叫它特發(fā)性震顫。比如有的人會(huì)在緊張時(shí)出現(xiàn)手抖，而且越緊張抖得越厲害。這種震顫是運(yùn)動(dòng)時(shí)的震顫，越運(yùn)動(dòng)越抖，而帕金森病是靜止性震顫，運(yùn)動(dòng)時(shí)是不抖的。那如何鑒別是帕金森病還是特發(fā)性震顫呢?病人可以喝一點(diǎn)白酒，當(dāng)他達(dá)到一定的放松狀態(tài)的時(shí)候，但又不是很醉的時(shí)候。這個(gè)時(shí)候，如果他手不抖了，那么我們可以初步判斷懷疑他是一個(gè)特發(fā)性震顫的患者。2024年05月11日1001
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靳俊功主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 神經(jīng)外科 ?吞咽障礙是帕金森患者常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，為避免吞咽障礙對(duì)帕金病患者造成危害，對(duì)于帕金森病患者和家屬來(lái)說(shuō)，首先要學(xué)會(huì)識(shí)別吞咽障礙的表現(xiàn)，尤其是嚴(yán)重嗆咳、誤吸等，其次要掌握發(fā)生這些情況時(shí)的緊急處理方法。吞咽障礙的表現(xiàn)???吞咽障礙在帕金森患者中表現(xiàn)為食物或液體難以從口腔移動(dòng)至食管，患者可能會(huì)出現(xiàn)食物在喉嚨中卡住，誤吸和吸入性肺炎、甚至?xí)霈F(xiàn)窒息而致命。此外，患者還可能出現(xiàn)進(jìn)食速度減慢、嗆咳等癥狀。嗆咳時(shí)的處理方法???當(dāng)帕金森患者出現(xiàn)嗆咳時(shí)，首先要保持冷靜，病人身體略前傾，吐盡口中剩余食物。如果患者嗆咳嚴(yán)重，無(wú)法自行將食物咳出，可采取海姆立克急救法或?qū)で筢t(yī)療幫助。窒息時(shí)的處理方法???當(dāng)帕金森患者出現(xiàn)窒息時(shí)，應(yīng)立即采取海姆立克急救法進(jìn)行處理。海姆立克急救法是一種用于處理呼吸道阻塞的緊急救護(hù)方法。1.海姆立克急救法：（1）患者站立，救護(hù)者站在患者的后面，用雙臂環(huán)繞患者的腰部。（2）救護(hù)者一手握拳，拳頭放在患者腹部的中線處，即劍突下緣。（3）救護(hù)者用另一只手抓住拳頭，并迅速向上推，重復(fù)這個(gè)動(dòng)作，直到患者能夠呼吸。2.海姆立克自救法：當(dāng)患者自己出現(xiàn)窒息時(shí)，可以采取以下自救措施：（1）找一個(gè)堅(jiān)固的物體，如椅子的背部或桌角。（2）將拳頭放在腹部的中線處，即劍突下緣。（3）用另一只手抓住拳頭，并迅速向上推，重復(fù)這個(gè)動(dòng)作，直到能夠呼吸。???當(dāng)帕金森患者出現(xiàn)吞咽困難時(shí)，我們要密切觀察患者的癥狀，及時(shí)采取相應(yīng)的處理方法。在患者進(jìn)食時(shí)，盡量保持環(huán)境安靜、輕松，避免讓患者緊張、焦慮。在醫(yī)生的建議下，可以采用一些康復(fù)訓(xùn)練方法，如吞咽訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等，以改善患者的吞咽功能。同時(shí)，合理調(diào)整飲食，選擇易于吞咽的食物，細(xì)嚼慢咽，以降低吞咽困難的風(fēng)險(xiǎn)。2024年05月10日39
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病患者的麻醉（摘錄）3.帕金森病對(duì)不同系統(tǒng)的影響?3.1.?心血管系統(tǒng)：帕金森病可能導(dǎo)致自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為自主神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性異常或調(diào)節(jié)失常。在帕金森病患者中，這種自主神經(jīng)功能障礙通常導(dǎo)致直立性低血壓，大約在60%的帕金森病患者存在這種情況。直立性低血壓的生理病理學(xué)是多因素的，涉及壓力反射的改變和心臟水平的失交感神經(jīng)支配，直立性低血壓可能被多巴胺能激動(dòng)劑加劇，而IMAO-B和L-dopa也可在一定程度上使其加劇。在全身麻醉期間，自主神經(jīng)功能障礙可能導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定，出現(xiàn)高血壓和低血壓的交替。在這種情況下，由于去甲腎上腺素分泌異常，最好首先優(yōu)化血容量，然后給予直接的血管活性藥物。3.2.?呼吸系統(tǒng)：帕金森病可能導(dǎo)致上呼吸道阻塞，即使在癥狀較輕的患者中也會(huì)出現(xiàn)。喉部和聲門以上肌肉的損害可能限制吸氣和呼氣流量，從而可能導(dǎo)致阻塞性呼吸綜合征。這種損害可能導(dǎo)致拔管后立即發(fā)生喉痙攣或急性呼吸衰竭，這是在帕金森病患者中特有的并發(fā)癥。肌肉運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)，加上運(yùn)動(dòng)遲緩，以及呼吸功能的改變，導(dǎo)致了易于上呼吸道阻塞。在自主神經(jīng)功能障礙的情況下，睡眠期間的中樞或外周性呼吸暫停很常見(jiàn)。胸廓順應(yīng)性減退（頸椎和背部）導(dǎo)致的限制性綜合征也會(huì)影響呼吸功能，假設(shè)可能是由于麥角衍生的多巴胺能激動(dòng)劑的胸膜纖維化，或呼吸自主神經(jīng)功能障礙。此外，不自主運(yùn)動(dòng)會(huì)影響呼吸肌，導(dǎo)致不自主運(yùn)動(dòng)期間的呼吸困難。3.3.?耳鼻喉-消化系統(tǒng)?：將近80%的帕金森病患者出現(xiàn)流涎，不僅是由于唾液分泌的增加，更多的是因?yàn)橥萄蕼p少。吞咽困難在這些患者中很常見(jiàn)，并導(dǎo)致吸入性風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其與過(guò)度唾液分泌相關(guān)聯(lián)。在這種情況下，吸入性肺炎是這些患者死亡的主要原因。吞咽困難在所有吞咽階段都存在：口咽、食管，伴隨著多種類型的異常，如食管痙攣、蠕動(dòng)功能不足或食管下括約肌張力降低。食管下括約肌張力降低也是胃食管反流的原因。胃輕癱，影響四分之一的患者，可能導(dǎo)致餐后飽脹感、惡心和早飽。某些藥物如多潘立酮可以通過(guò)其外周多巴胺能效應(yīng)改善這些癥狀，促進(jìn)胃排空。由于它不穿過(guò)血腦屏障，與甲氧氯普胺（胃復(fù)安）相反，它不會(huì)引起帕金森病患者的癥狀加重。便秘是帕金森病患者中常見(jiàn)的問(wèn)題，這可能導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。消化癥狀，加上運(yùn)動(dòng)障礙和認(rèn)知困難，可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。???3.4.?神經(jīng)系統(tǒng)：輕度癡呆出現(xiàn)在14%至30%的帕金森病患者中。最常見(jiàn)是，患者遭受整體認(rèn)知功能下降和/或注意力維持障礙、情感淡漠。也可能出現(xiàn)嚴(yán)重的認(rèn)知障礙綜合征，伴有思維遲緩、注意力障礙、記憶問(wèn)題和視覺(jué)空間改變。?????4.麻醉和帕金森病4.1.術(shù)前評(píng)估：?麻醉會(huì)診：是組織帕金森?。夯颊邍中g(shù)期管理的關(guān)鍵。為此，提出了一份核查清單，以幫助圍手術(shù)期管理。它基于事實(shí)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)和作者的專業(yè)知識(shí)（附錄1）。麻醉會(huì)診通常比較耗費(fèi)時(shí)間，因?yàn)榛颊叩牟∈份^復(fù)雜，以及疾病的非神經(jīng)癥狀。帕金森病患者通常有嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)遲緩，伴有步態(tài)、平衡和姿勢(shì)問(wèn)題，以及言語(yǔ)不清和說(shuō)話音量低。運(yùn)動(dòng)障礙可能非常嚴(yán)重，以至于運(yùn)動(dòng)遲緩、僵硬和震顫會(huì)延長(zhǎng)臨床檢查的時(shí)間。不自主的非正常運(yùn)動(dòng)（異動(dòng)）通常在咨詢引起的情緒影響下加劇。???經(jīng)常伴有心血管疾病、肺部或代謝疾病。評(píng)估這些患者的整體狀況非常重要（體重減輕、營(yíng)養(yǎng)狀況）。在疾病的嚴(yán)重程度評(píng)估中，運(yùn)動(dòng)障礙，特別是中軸的（步態(tài)、姿勢(shì)、平衡、言語(yǔ)）是重要的，但非運(yùn)動(dòng)癥狀也是重要的。注意自主神經(jīng)功能障礙，可能表現(xiàn)為直立性低血壓，并評(píng)估患者的呼吸功能。進(jìn)行呼吸功能測(cè)試是必要的。不應(yīng)忽視其他自主神經(jīng)功能障礙的跡象，如排尿問(wèn)題（尿頻和尿急、尿失禁，或前列腺肥大的男性患者可能加重），以及便秘，這通常是嚴(yán)重的。吞咽困難和過(guò)度唾液分泌，需仔細(xì)檢查是否有促進(jìn)吸入性肺炎的因素（如進(jìn)食時(shí)咳嗽、餐后一小時(shí)以上的上呼吸道阻塞、反復(fù)呼吸道感染）。還應(yīng)評(píng)估認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度，可能導(dǎo)致癡呆，以及抑郁癥狀的出現(xiàn)，這些癥狀在帕金森病患者中很常見(jiàn)，通常被忽視。認(rèn)知和行為障礙的后果可能在術(shù)后很重要，譫妄、幻覺(jué)和激動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)在老年帕金森病患者中更高。有幾種量表可用于評(píng)估帕金森病的神經(jīng)病學(xué)嚴(yán)重程度，如統(tǒng)一帕金森病評(píng)分量表（UPDRS），特別是第II部分涉及日常生活活動(dòng)（言語(yǔ)、唾液分泌、吞咽、書(shū)寫、飲食、穿衣、衛(wèi)生、在床上翻身、跌倒、步態(tài)、震顫、疼痛）和第III部分的108分運(yùn)動(dòng)評(píng)分（中等運(yùn)動(dòng)障礙在30-50分之間，嚴(yán)重在50分以上），或者是Hoehn和Yahr量表。4.2.圍手術(shù)期抗帕金森病藥物管理：術(shù)前藥物管理，特別是抗帕金森病藥物，根據(jù)法國(guó)麻醉和復(fù)蘇學(xué)會(huì)在2009年組織的建議：左旋多巴，應(yīng)在整個(gè)圍手術(shù)期繼續(xù)使用，盡可能限制其停用[36]。事實(shí)上，即使是暫時(shí)停止左旋多巴，也會(huì)使疾病嚴(yán)重惡化的風(fēng)險(xiǎn)暴露出來(lái)，伴隨著運(yùn)動(dòng)障礙的復(fù)發(fā)，運(yùn)動(dòng)遲緩和僵硬，并可能發(fā)展為呼吸、自主神經(jīng)和神經(jīng)學(xué)的并發(fā)癥，有時(shí)可能引起神經(jīng)性惡性綜合征[37]，需要與抗膽堿能藥物過(guò)量引起的癥狀區(qū)分開(kāi)來(lái)（表2）。多巴胺能激動(dòng)劑理論上有引起低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。然而，文獻(xiàn)數(shù)據(jù)很少，沒(méi)有要求術(shù)前停用多巴胺能激動(dòng)劑。一些中心提出術(shù)前逐漸增加多巴胺能激動(dòng)劑（作用時(shí)間長(zhǎng)），以代替減少的美多巴。?????????????????????????????????????????????一般多巴胺能激動(dòng)劑逐漸減少一周，然后在手術(shù)當(dāng)天停用，在術(shù)后逐漸增加劑量。單胺氧化酶抑制劑通過(guò)抑制它們的降解來(lái)增加內(nèi)源性兒茶酚胺的循環(huán)濃度。MAO-A，用于抑郁癥（而不是帕金森病），在圍手術(shù)期應(yīng)謹(jǐn)慎使用，因?yàn)榕c某些具有血清素能作用的阿片類藥物（如哌替啶、芬太尼、曲馬多）聯(lián)合使用時(shí)，存在血清素能綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。相反，選擇性MAO-B，用于帕金森病，專門針對(duì)多巴胺的降解，在圍手術(shù)期沒(méi)有禁忌?？鼓憠A能藥物通過(guò)抑制副交感神經(jīng)張力而起作用，導(dǎo)致全身性效應(yīng)，特別是心動(dòng)過(guò)速和消化梗阻。此外，它們有導(dǎo)致術(shù)后譫妄和燥動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。其他抗帕金森病藥物（金剛烷胺、COMT抑制劑）在圍手術(shù)期使用沒(méi)有禁忌。???在時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)中，可能需要在手術(shù)中通過(guò)胃管給予左旋多巴，對(duì)于全身麻醉的患者，或者對(duì)于清醒的患者可通過(guò)口服途徑。需要使用可分散的形式（美多巴分散片）進(jìn)行胃管內(nèi)給藥。在某些情況下，或者由于手術(shù)原因無(wú)法通過(guò)口服途徑，可能需要通過(guò)皮下途徑使用阿撲嗎啡（Apokinon1），作為其他無(wú)法實(shí)施的口服途徑的替代品。只有少數(shù)臨床病例報(bào)告了在胃腸道手術(shù)前通過(guò)靜脈內(nèi)給予左旋多巴。多潘立酮（Motilium）可以作為這些藥物的補(bǔ)充，以促進(jìn)L-dopa在空腸的吸收或限制多巴胺能激動(dòng)劑的消化副作用，尤其是阿撲嗎啡。如果需要在圍手術(shù)期停用抗帕金森病藥物（表1），應(yīng)盡可能延遲停用，并在術(shù)后盡快以遞增劑量恢復(fù)。在某些情況下，可能需要通過(guò)皮下途徑使用阿撲嗎啡（Apokinon）來(lái)替代無(wú)法口服。4.3.深部腦刺激患者的圍手術(shù)期管理DBS患者的圍手術(shù)期管理與心臟起搏器一樣，后者的管理指南更為成熟。深部腦刺激可能會(huì)干擾心電圖的記錄并產(chǎn)生偽影。在外部除顫的情況下，建議將刺激器遠(yuǎn)離以避免在腦內(nèi)產(chǎn)生電弧和干擾刺激器。最后，使用雙極電凝可能在電極軌跡上引起熱性腦損傷，也可能損壞刺激器的程序。在與神經(jīng)科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生協(xié)商后，可能會(huì)考慮在計(jì)劃的手術(shù)前暫時(shí)停止深部腦刺激，以減少其可能引起的干擾，并在術(shù)后盡快檢查刺激器以確保其正常工作和正確的程序。???4.4.麻醉4.4.1.?帕金森病患者的全身麻醉帕金森病患者的全身麻醉方案需要根據(jù)具體情況討論，尤其是誘導(dǎo)順序。由于存在胃輕癱的風(fēng)險(xiǎn)，合理考慮快速順序誘導(dǎo)，同時(shí)考慮到吸入性肺炎在這些患者中的風(fēng)險(xiǎn)。存在自主神經(jīng)功能障礙的患者有術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)，精心控制血容量是這些患者圍手術(shù)期管理的基本要點(diǎn)，要注意PD患者常處于脫水狀態(tài)。評(píng)估對(duì)帕金森病患者的全身麻醉影響的研究數(shù)量有限，且大多是觀察性的或單個(gè)病例報(bào)告。然而，需要認(rèn)識(shí)到某些麻醉劑的特定效果，并預(yù)測(cè)其對(duì)術(shù)前或術(shù)后的影響。4.4.2.催眠藥?丙泊酚在兩個(gè)帕金森病患者中引起了不自主運(yùn)動(dòng)的惡化[42]，而在另外兩個(gè)臨床情況下，使用丙泊酚并未引起震顫[43]。在進(jìn)行立體定向手術(shù)時(shí)，由于其溫和的藥理和短暫的半衰期，使得臨床檢查快速，因此可以使用丙泊酚進(jìn)行全身麻醉。其他靜脈催眠藥如硫噴妥鈉和氯胺酮[45,46]以及最近的揮發(fā)性麻醉藥（異氟醚、地氟醚、七氟醚）沒(méi)有證據(jù)表明與帕金森病及其治療有相互作用。因此，在這種情況下可以使用它們。理論上，氯胺酮可能加劇帕金森病的精神并發(fā)癥。4.4.3.阿片類藥物?在帕金森病患者中使用阿片類藥物進(jìn)行麻醉沒(méi)有不良影響。4.4.4.肌肉松弛劑?琥珀酰膽堿在帕金森病患者中引起了關(guān)于高鉀血癥發(fā)生的爭(zhēng)論[47]，然而，使用劑量（800毫克/30分鐘）不符合當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)。此外，最近的數(shù)據(jù)顯示，在7名帕金森病患者注射琥珀酰膽堿后，血清鉀水平?jīng)]有變化[48]。非去極化肌肉松弛劑或琥珀酰膽堿似乎沒(méi)有與帕金森病及其治療的相互作用。???4.5.帕金森病患者的局部區(qū)域麻醉?局部麻醉（LRA）在帕金森病患者中并非禁忌。保持意識(shí)狀態(tài)允許在必要時(shí)通過(guò)胃管進(jìn)行L-dopa治療。然而，局部麻醉需要特定條件，特別是一個(gè)合作的患者，這在激動(dòng)的帕金森病患者中是禁忌的，尤其是在帕金森病癡呆中。此外，震顫可能影響某些精確的手術(shù)操作。最后，局部麻醉補(bǔ)充鎮(zhèn)靜并不罕見(jiàn)，但由于存在上呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，因此并不無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。4.6.深部腦電極植入的麻醉?深部腦電極植入需要通過(guò)MRI進(jìn)行立體定向手術(shù)，以確定可能的目標(biāo)核團(tuán)（內(nèi)蒼白球、丘腦底核和丘腦Vim核）。這些核團(tuán)在MRI圖像上不太可見(jiàn)，其定位是根據(jù)患者的腦解剖統(tǒng)計(jì)計(jì)算得出的。已經(jīng)提出了幾種麻醉技術(shù)，從純局部麻醉到全身麻醉，手術(shù)可能持續(xù)七到八小時(shí)。在手術(shù)前，抗帕金森病治療將停止12小時(shí)，以獲得“關(guān)”狀態(tài)，帕金森病癥狀處于基線狀態(tài)，這對(duì)于評(píng)估“清醒”患者的圍手術(shù)期狀態(tài)和電極刺激是必要的。這一步驟對(duì)于為每個(gè)患者調(diào)整電極的最佳位置至關(guān)重要。它決定了短期和中期的術(shù)后結(jié)果。丙泊酚和/或瑞芬太尼是適用于這種情況的兩種藥物，盡管已經(jīng)描述了在使用這些藥物之一時(shí)震顫消失的病例[43]，這可能會(huì)阻礙圍手術(shù)期的臨床評(píng)估。此外，這種鎮(zhèn)靜可以確?；颊叩氖孢m，特別是如果他們焦慮，也為外科醫(yī)生提供便利。然而，必須了解在保持自主呼吸的患者中進(jìn)行這種鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)，即上呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，但在嚴(yán)重的胃輕癱的情況下，也可能發(fā)生誤吸。Abregas等人[50]使用Marsch靜脈麻醉模型，提出了丙泊酚的最大目標(biāo)濃度為0.35mg/mL：根據(jù)作者的說(shuō)法，這允許在限制副作用（尤其是上呼吸道梗阻）的同時(shí)獲得最佳鎮(zhèn)靜。如果要檢查“清醒”的患者，需要局部麻醉或間歇性清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)。在這種情況下，患者的心理準(zhǔn)備對(duì)于預(yù)防不同的手術(shù)階段、手術(shù)臺(tái)的長(zhǎng)時(shí)間停留以及手術(shù)室的各種約束是必不可少的。此外，當(dāng)可能時(shí)，使用所謂的“清醒”技術(shù)可以獲得更好的手術(shù)結(jié)果[53]。深部腦刺激的主要圍手術(shù)期并發(fā)癥首先是神經(jīng)學(xué)的，包括驚厥（3.6%）或顱內(nèi)出血（2.8%）的風(fēng)險(xiǎn)，以及較少的血流動(dòng)力學(xué)（動(dòng)脈高血壓）或呼吸（上呼吸道梗阻、吸入性肺炎）并發(fā)癥，分別為0.4%和1.6%，在一項(xiàng)美國(guó)回顧性研究中。???4.7.術(shù)后并發(fā)癥和監(jiān)測(cè)?術(shù)后觀察到嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)遲緩并不罕見(jiàn)，這會(huì)延遲拔管并增加不適。有的患者會(huì)出現(xiàn)排尿困難，應(yīng)該術(shù)前導(dǎo)尿；還應(yīng)該盡早開(kāi)始血栓預(yù)防。此外，可能存在運(yùn)動(dòng)遲緩，行走困難和恢復(fù)緩慢，間歇性充氣壓力泵可能在圍手術(shù)期用于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，以防止深靜脈血栓形成。在這些患者中，甲氯丙胺和哌替啶屬于禁忌，在惡心和/或嘔吐的情況下，不要使用甲氧氯普胺。相反，如果需要神經(jīng)安定劑，可能會(huì)使用氯氮平（Leponex），其抗多巴胺作用更選擇性，其使用是針對(duì)術(shù)后精神并發(fā)癥，如幻覺(jué)或激動(dòng)。較少描述的呼吸并發(fā)癥可能發(fā)生在喉痙攣或上呼吸道梗阻的情況下，有時(shí)可能并發(fā)肺水腫[20-22]，但通常在恢復(fù)治療后是可逆的。L-dopa治療的突然停止可能導(dǎo)致與神經(jīng)性惡性綜合征相似的臨床表現(xiàn)，包括高熱、僵硬、休克狀態(tài)和驚厥[59-63]。最后，多巴胺能治療的突然停藥會(huì)導(dǎo)致帕金森病癥狀的出現(xiàn)，首先是運(yùn)動(dòng)遲緩，但也包括致殘性震顫、可能干擾呼吸的胸膛僵硬，以及吞咽困難，可能導(dǎo)致吸入性肺炎。在無(wú)法給予L-dopa的情況下，應(yīng)通過(guò)皮下注射阿撲嗎啡（Apokinon）進(jìn)行替代，以避免上述并發(fā)癥[64]。阿撲嗎啡的劑量將在1至10毫克之間，每30分鐘一次，每天最多8次，根據(jù)術(shù)前劑量進(jìn)行調(diào)整（術(shù)前治療可能包含大劑量的阿撲嗎啡）。帕金森病中認(rèn)知和行為障礙的存在可能會(huì)在術(shù)后帶來(lái)不良后果，譫妄、幻覺(jué)和激動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)在老年帕金森病患者中是一直存在的。???5.結(jié)論?：帕金森病不僅限于神經(jīng)癥狀。在紋狀體多巴胺能缺乏的情況下，使用了各種特定治療方法，包括藥物治療和神經(jīng)外科手術(shù)。這些患者的圍手術(shù)期管理需要了解他們可能面臨的不同并發(fā)癥，包括呼吸、血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)和感染并發(fā)癥。為了預(yù)防這些并發(fā)癥，除了避免使用任何神經(jīng)安定劑之外，繼續(xù)多巴胺能治療是必不可少的，如果必要，可以皮下注射阿撲嗎啡。此外，深DBS需要采取額外的類似于對(duì)心臟起搏器的建議。因此，帕金森病患者是脆弱的，其中潛在的并發(fā)癥應(yīng)該通過(guò)神經(jīng)科醫(yī)生、外科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生的多學(xué)科合作來(lái)預(yù)防。附1：帕金森病手術(shù)前核查清單：?????附2：手術(shù)干預(yù)：·長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)和/或術(shù)后腸梗阻和/或無(wú)法使用口服途徑：·通過(guò)鼻胃管給予常規(guī)L-多巴（L-dopa）治療-MODOPARDISPERSIBLE?或SINEMET??！せ蛘?·皮下注射阿撲嗎啡0.1mg/kg，每4小時(shí)一次。·短期手術(shù)和/或早期恢復(fù)口服飲食：術(shù)后早期恢復(fù)治療。?????附3：術(shù)后管理：???·禁用神經(jīng)安定劑?！と绻霈F(xiàn)惡心和/或嘔吐：不要使用氟哌啶醇（droperidol）或甲氧氯普胺（metoclopramide）。·預(yù)防性鎮(zhèn)痛（使用嗎啡沒(méi)有禁忌）。·特別在行走困難的情況下，進(jìn)行血栓預(yù)防?！ぴ缙诨謴?fù)抗帕金森病治療。·如果口服途徑不可能：通過(guò)皮下注射阿撲嗎啡（apomorphine），逐毫克滴定，直至最大10毫克，每30分鐘一次，直到癥狀消失。聯(lián)系神經(jīng)科醫(yī)生?！と绻猩畈磕X刺激器，術(shù)后由神經(jīng)科醫(yī)生/神經(jīng)外科醫(yī)生重新程控。內(nèi)容來(lái)源：????????2024年05月06日1452
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