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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病百問(wèn)百答-手抖就是帕金森病嗎？那可不一定。手抖在醫(yī)學(xué)上又被稱為震顫。帕金森病患者大約有70%的人出現(xiàn)震顫，但還有相當(dāng)一部分是沒(méi)有震顫的。所以說(shuō)，有震顫的不一定是帕金森病。有一種震顫，它不是帕金森病，我們叫它特發(fā)性震顫。比如有的人會(huì)在緊張時(shí)出現(xiàn)手抖，而且越緊張抖得越厲害。這種震顫是運(yùn)動(dòng)時(shí)的震顫，越運(yùn)動(dòng)越抖，而帕金森病是靜止性震顫，運(yùn)動(dòng)時(shí)是不抖的。那如何鑒別是帕金森病還是特發(fā)性震顫呢?病人可以喝一點(diǎn)白酒，當(dāng)他達(dá)到一定的放松狀態(tài)的時(shí)候，但又不是很醉的時(shí)候。這個(gè)時(shí)候，如果他手不抖了，那么我們可以初步判斷懷疑他是一個(gè)特發(fā)性震顫的患者。2024年05月11日
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病患者的麻醉（摘錄）3.帕金森病對(duì)不同系統(tǒng)的影響?3.1.?心血管系統(tǒng)：帕金森病可能導(dǎo)致自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為自主神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性異?；蛘{(diào)節(jié)失常。在帕金森病患者中，這種自主神經(jīng)功能障礙通常導(dǎo)致直立性低血壓，大約在60%的帕金森病患者存在這種情況。直立性低血壓的生理病理學(xué)是多因素的，涉及壓力反射的改變和心臟水平的失交感神經(jīng)支配，直立性低血壓可能被多巴胺能激動(dòng)劑加劇，而IMAO-B和L-dopa也可在一定程度上使其加劇。在全身麻醉期間，自主神經(jīng)功能障礙可能導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定，出現(xiàn)高血壓和低血壓的交替。在這種情況下，由于去甲腎上腺素分泌異常，最好首先優(yōu)化血容量，然后給予直接的血管活性藥物。3.2.?呼吸系統(tǒng)：帕金森病可能導(dǎo)致上呼吸道阻塞，即使在癥狀較輕的患者中也會(huì)出現(xiàn)。喉部和聲門以上肌肉的損害可能限制吸氣和呼氣流量，從而可能導(dǎo)致阻塞性呼吸綜合征。這種損害可能導(dǎo)致拔管后立即發(fā)生喉痙攣或急性呼吸衰竭，這是在帕金森病患者中特有的并發(fā)癥。肌肉運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)，加上運(yùn)動(dòng)遲緩，以及呼吸功能的改變，導(dǎo)致了易于上呼吸道阻塞。在自主神經(jīng)功能障礙的情況下，睡眠期間的中樞或外周性呼吸暫停很常見(jiàn)。胸廓順應(yīng)性減退（頸椎和背部）導(dǎo)致的限制性綜合征也會(huì)影響呼吸功能，假設(shè)可能是由于麥角衍生的多巴胺能激動(dòng)劑的胸膜纖維化，或呼吸自主神經(jīng)功能障礙。此外，不自主運(yùn)動(dòng)會(huì)影響呼吸肌，導(dǎo)致不自主運(yùn)動(dòng)期間的呼吸困難。3.3.?耳鼻喉-消化系統(tǒng)?：將近80%的帕金森病患者出現(xiàn)流涎，不僅是由于唾液分泌的增加，更多的是因?yàn)橥萄蕼p少。吞咽困難在這些患者中很常見(jiàn)，并導(dǎo)致吸入性風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其與過(guò)度唾液分泌相關(guān)聯(lián)。在這種情況下，吸入性肺炎是這些患者死亡的主要原因。吞咽困難在所有吞咽階段都存在：口咽、食管，伴隨著多種類型的異常，如食管痙攣、蠕動(dòng)功能不足或食管下括約肌張力降低。食管下括約肌張力降低也是胃食管反流的原因。胃輕癱，影響四分之一的患者，可能導(dǎo)致餐后飽脹感、惡心和早飽。某些藥物如多潘立酮可以通過(guò)其外周多巴胺能效應(yīng)改善這些癥狀，促進(jìn)胃排空。由于它不穿過(guò)血腦屏障，與甲氧氯普胺（胃復(fù)安）相反，它不會(huì)引起帕金森病患者的癥狀加重。便秘是帕金森病患者中常見(jiàn)的問(wèn)題，這可能導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。消化癥狀，加上運(yùn)動(dòng)障礙和認(rèn)知困難，可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。???3.4.?神經(jīng)系統(tǒng)：輕度癡呆出現(xiàn)在14%至30%的帕金森病患者中。最常見(jiàn)是，患者遭受整體認(rèn)知功能下降和/或注意力維持障礙、情感淡漠。也可能出現(xiàn)嚴(yán)重的認(rèn)知障礙綜合征，伴有思維遲緩、注意力障礙、記憶問(wèn)題和視覺(jué)空間改變。?????4.麻醉和帕金森病4.1.術(shù)前評(píng)估：?麻醉會(huì)診：是組織帕金森?。夯颊邍中g(shù)期管理的關(guān)鍵。為此，提出了一份核查清單，以幫助圍手術(shù)期管理。它基于事實(shí)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)和作者的專業(yè)知識(shí)（附錄1）。麻醉會(huì)診通常比較耗費(fèi)時(shí)間，因?yàn)榛颊叩牟∈份^復(fù)雜，以及疾病的非神經(jīng)癥狀。帕金森病患者通常有嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)遲緩，伴有步態(tài)、平衡和姿勢(shì)問(wèn)題，以及言語(yǔ)不清和說(shuō)話音量低。運(yùn)動(dòng)障礙可能非常嚴(yán)重，以至于運(yùn)動(dòng)遲緩、僵硬和震顫會(huì)延長(zhǎng)臨床檢查的時(shí)間。不自主的非正常運(yùn)動(dòng)（異動(dòng)）通常在咨詢引起的情緒影響下加劇。???經(jīng)常伴有心血管疾病、肺部或代謝疾病。評(píng)估這些患者的整體狀況非常重要（體重減輕、營(yíng)養(yǎng)狀況）。在疾病的嚴(yán)重程度評(píng)估中，運(yùn)動(dòng)障礙，特別是中軸的（步態(tài)、姿勢(shì)、平衡、言語(yǔ)）是重要的，但非運(yùn)動(dòng)癥狀也是重要的。注意自主神經(jīng)功能障礙，可能表現(xiàn)為直立性低血壓，并評(píng)估患者的呼吸功能。進(jìn)行呼吸功能測(cè)試是必要的。不應(yīng)忽視其他自主神經(jīng)功能障礙的跡象，如排尿問(wèn)題（尿頻和尿急、尿失禁，或前列腺肥大的男性患者可能加重），以及便秘，這通常是嚴(yán)重的。吞咽困難和過(guò)度唾液分泌，需仔細(xì)檢查是否有促進(jìn)吸入性肺炎的因素（如進(jìn)食時(shí)咳嗽、餐后一小時(shí)以上的上呼吸道阻塞、反復(fù)呼吸道感染）。還應(yīng)評(píng)估認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度，可能導(dǎo)致癡呆，以及抑郁癥狀的出現(xiàn)，這些癥狀在帕金森病患者中很常見(jiàn)，通常被忽視。認(rèn)知和行為障礙的后果可能在術(shù)后很重要，譫妄、幻覺(jué)和激動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)在老年帕金森病患者中更高。有幾種量表可用于評(píng)估帕金森病的神經(jīng)病學(xué)嚴(yán)重程度，如統(tǒng)一帕金森病評(píng)分量表（UPDRS），特別是第II部分涉及日常生活活動(dòng)（言語(yǔ)、唾液分泌、吞咽、書寫、飲食、穿衣、衛(wèi)生、在床上翻身、跌倒、步態(tài)、震顫、疼痛）和第III部分的108分運(yùn)動(dòng)評(píng)分（中等運(yùn)動(dòng)障礙在30-50分之間，嚴(yán)重在50分以上），或者是Hoehn和Yahr量表。4.2.圍手術(shù)期抗帕金森病藥物管理：術(shù)前藥物管理，特別是抗帕金森病藥物，根據(jù)法國(guó)麻醉和復(fù)蘇學(xué)會(huì)在2009年組織的建議：左旋多巴，應(yīng)在整個(gè)圍手術(shù)期繼續(xù)使用，盡可能限制其停用[36]。事實(shí)上，即使是暫時(shí)停止左旋多巴，也會(huì)使疾病嚴(yán)重惡化的風(fēng)險(xiǎn)暴露出來(lái)，伴隨著運(yùn)動(dòng)障礙的復(fù)發(fā)，運(yùn)動(dòng)遲緩和僵硬，并可能發(fā)展為呼吸、自主神經(jīng)和神經(jīng)學(xué)的并發(fā)癥，有時(shí)可能引起神經(jīng)性惡性綜合征[37]，需要與抗膽堿能藥物過(guò)量引起的癥狀區(qū)分開來(lái)（表2）。多巴胺能激動(dòng)劑理論上有引起低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。然而，文獻(xiàn)數(shù)據(jù)很少，沒(méi)有要求術(shù)前停用多巴胺能激動(dòng)劑。一些中心提出術(shù)前逐漸增加多巴胺能激動(dòng)劑（作用時(shí)間長(zhǎng)），以代替減少的美多巴。?????????????????????????????????????????????一般多巴胺能激動(dòng)劑逐漸減少一周，然后在手術(shù)當(dāng)天停用，在術(shù)后逐漸增加劑量。單胺氧化酶抑制劑通過(guò)抑制它們的降解來(lái)增加內(nèi)源性兒茶酚胺的循環(huán)濃度。MAO-A，用于抑郁癥（而不是帕金森病），在圍手術(shù)期應(yīng)謹(jǐn)慎使用，因?yàn)榕c某些具有血清素能作用的阿片類藥物（如哌替啶、芬太尼、曲馬多）聯(lián)合使用時(shí)，存在血清素能綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。相反，選擇性MAO-B，用于帕金森病，專門針對(duì)多巴胺的降解，在圍手術(shù)期沒(méi)有禁忌。抗膽堿能藥物通過(guò)抑制副交感神經(jīng)張力而起作用，導(dǎo)致全身性效應(yīng)，特別是心動(dòng)過(guò)速和消化梗阻。此外，它們有導(dǎo)致術(shù)后譫妄和燥動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。其他抗帕金森病藥物（金剛烷胺、COMT抑制劑）在圍手術(shù)期使用沒(méi)有禁忌。???在時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)中，可能需要在手術(shù)中通過(guò)胃管給予左旋多巴，對(duì)于全身麻醉的患者，或者對(duì)于清醒的患者可通過(guò)口服途徑。需要使用可分散的形式（美多巴分散片）進(jìn)行胃管內(nèi)給藥。在某些情況下，或者由于手術(shù)原因無(wú)法通過(guò)口服途徑，可能需要通過(guò)皮下途徑使用阿撲嗎啡（Apokinon1），作為其他無(wú)法實(shí)施的口服途徑的替代品。只有少數(shù)臨床病例報(bào)告了在胃腸道手術(shù)前通過(guò)靜脈內(nèi)給予左旋多巴。多潘立酮（Motilium）可以作為這些藥物的補(bǔ)充，以促進(jìn)L-dopa在空腸的吸收或限制多巴胺能激動(dòng)劑的消化副作用，尤其是阿撲嗎啡。如果需要在圍手術(shù)期停用抗帕金森病藥物（表1），應(yīng)盡可能延遲停用，并在術(shù)后盡快以遞增劑量恢復(fù)。在某些情況下，可能需要通過(guò)皮下途徑使用阿撲嗎啡（Apokinon）來(lái)替代無(wú)法口服。4.3.深部腦刺激患者的圍手術(shù)期管理DBS患者的圍手術(shù)期管理與心臟起搏器一樣，后者的管理指南更為成熟。深部腦刺激可能會(huì)干擾心電圖的記錄并產(chǎn)生偽影。在外部除顫的情況下，建議將刺激器遠(yuǎn)離以避免在腦內(nèi)產(chǎn)生電弧和干擾刺激器。最后，使用雙極電凝可能在電極軌跡上引起熱性腦損傷，也可能損壞刺激器的程序。在與神經(jīng)科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生協(xié)商后，可能會(huì)考慮在計(jì)劃的手術(shù)前暫時(shí)停止深部腦刺激，以減少其可能引起的干擾，并在術(shù)后盡快檢查刺激器以確保其正常工作和正確的程序。???4.4.麻醉4.4.1.?帕金森病患者的全身麻醉帕金森病患者的全身麻醉方案需要根據(jù)具體情況討論，尤其是誘導(dǎo)順序。由于存在胃輕癱的風(fēng)險(xiǎn)，合理考慮快速順序誘導(dǎo)，同時(shí)考慮到吸入性肺炎在這些患者中的風(fēng)險(xiǎn)。存在自主神經(jīng)功能障礙的患者有術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)，精心控制血容量是這些患者圍手術(shù)期管理的基本要點(diǎn)，要注意PD患者常處于脫水狀態(tài)。評(píng)估對(duì)帕金森病患者的全身麻醉影響的研究數(shù)量有限，且大多是觀察性的或單個(gè)病例報(bào)告。然而，需要認(rèn)識(shí)到某些麻醉劑的特定效果，并預(yù)測(cè)其對(duì)術(shù)前或術(shù)后的影響。4.4.2.催眠藥?丙泊酚在兩個(gè)帕金森病患者中引起了不自主運(yùn)動(dòng)的惡化[42]，而在另外兩個(gè)臨床情況下，使用丙泊酚并未引起震顫[43]。在進(jìn)行立體定向手術(shù)時(shí)，由于其溫和的藥理和短暫的半衰期，使得臨床檢查快速，因此可以使用丙泊酚進(jìn)行全身麻醉。其他靜脈催眠藥如硫噴妥鈉和氯胺酮[45,46]以及最近的揮發(fā)性麻醉藥（異氟醚、地氟醚、七氟醚）沒(méi)有證據(jù)表明與帕金森病及其治療有相互作用。因此，在這種情況下可以使用它們。理論上，氯胺酮可能加劇帕金森病的精神并發(fā)癥。4.4.3.阿片類藥物?在帕金森病患者中使用阿片類藥物進(jìn)行麻醉沒(méi)有不良影響。4.4.4.肌肉松弛劑?琥珀酰膽堿在帕金森病患者中引起了關(guān)于高鉀血癥發(fā)生的爭(zhēng)論[47]，然而，使用劑量（800毫克/30分鐘）不符合當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)。此外，最近的數(shù)據(jù)顯示，在7名帕金森病患者注射琥珀酰膽堿后，血清鉀水平?jīng)]有變化[48]。非去極化肌肉松弛劑或琥珀酰膽堿似乎沒(méi)有與帕金森病及其治療的相互作用。???4.5.帕金森病患者的局部區(qū)域麻醉?局部麻醉（LRA）在帕金森病患者中并非禁忌。保持意識(shí)狀態(tài)允許在必要時(shí)通過(guò)胃管進(jìn)行L-dopa治療。然而，局部麻醉需要特定條件，特別是一個(gè)合作的患者，這在激動(dòng)的帕金森病患者中是禁忌的，尤其是在帕金森病癡呆中。此外，震顫可能影響某些精確的手術(shù)操作。最后，局部麻醉補(bǔ)充鎮(zhèn)靜并不罕見(jiàn)，但由于存在上呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，因此并不無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。4.6.深部腦電極植入的麻醉?深部腦電極植入需要通過(guò)MRI進(jìn)行立體定向手術(shù)，以確定可能的目標(biāo)核團(tuán)（內(nèi)蒼白球、丘腦底核和丘腦Vim核）。這些核團(tuán)在MRI圖像上不太可見(jiàn)，其定位是根據(jù)患者的腦解剖統(tǒng)計(jì)計(jì)算得出的。已經(jīng)提出了幾種麻醉技術(shù)，從純局部麻醉到全身麻醉，手術(shù)可能持續(xù)七到八小時(shí)。在手術(shù)前，抗帕金森病治療將停止12小時(shí)，以獲得“關(guān)”狀態(tài)，帕金森病癥狀處于基線狀態(tài)，這對(duì)于評(píng)估“清醒”患者的圍手術(shù)期狀態(tài)和電極刺激是必要的。這一步驟對(duì)于為每個(gè)患者調(diào)整電極的最佳位置至關(guān)重要。它決定了短期和中期的術(shù)后結(jié)果。丙泊酚和/或瑞芬太尼是適用于這種情況的兩種藥物，盡管已經(jīng)描述了在使用這些藥物之一時(shí)震顫消失的病例[43]，這可能會(huì)阻礙圍手術(shù)期的臨床評(píng)估。此外，這種鎮(zhèn)靜可以確?；颊叩氖孢m，特別是如果他們焦慮，也為外科醫(yī)生提供便利。然而，必須了解在保持自主呼吸的患者中進(jìn)行這種鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)，即上呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，但在嚴(yán)重的胃輕癱的情況下，也可能發(fā)生誤吸。Abregas等人[50]使用Marsch靜脈麻醉模型，提出了丙泊酚的最大目標(biāo)濃度為0.35mg/mL：根據(jù)作者的說(shuō)法，這允許在限制副作用（尤其是上呼吸道梗阻）的同時(shí)獲得最佳鎮(zhèn)靜。如果要檢查“清醒”的患者，需要局部麻醉或間歇性清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)。在這種情況下，患者的心理準(zhǔn)備對(duì)于預(yù)防不同的手術(shù)階段、手術(shù)臺(tái)的長(zhǎng)時(shí)間停留以及手術(shù)室的各種約束是必不可少的。此外，當(dāng)可能時(shí)，使用所謂的“清醒”技術(shù)可以獲得更好的手術(shù)結(jié)果[53]。深部腦刺激的主要圍手術(shù)期并發(fā)癥首先是神經(jīng)學(xué)的，包括驚厥（3.6%）或顱內(nèi)出血（2.8%）的風(fēng)險(xiǎn)，以及較少的血流動(dòng)力學(xué)（動(dòng)脈高血壓）或呼吸（上呼吸道梗阻、吸入性肺炎）并發(fā)癥，分別為0.4%和1.6%，在一項(xiàng)美國(guó)回顧性研究中。???4.7.術(shù)后并發(fā)癥和監(jiān)測(cè)?術(shù)后觀察到嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)遲緩并不罕見(jiàn)，這會(huì)延遲拔管并增加不適。有的患者會(huì)出現(xiàn)排尿困難，應(yīng)該術(shù)前導(dǎo)尿；還應(yīng)該盡早開始血栓預(yù)防。此外，可能存在運(yùn)動(dòng)遲緩，行走困難和恢復(fù)緩慢，間歇性充氣壓力泵可能在圍手術(shù)期用于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，以防止深靜脈血栓形成。在這些患者中，甲氯丙胺和哌替啶屬于禁忌，在惡心和/或嘔吐的情況下，不要使用甲氧氯普胺。相反，如果需要神經(jīng)安定劑，可能會(huì)使用氯氮平（Leponex），其抗多巴胺作用更選擇性，其使用是針對(duì)術(shù)后精神并發(fā)癥，如幻覺(jué)或激動(dòng)。較少描述的呼吸并發(fā)癥可能發(fā)生在喉痙攣或上呼吸道梗阻的情況下，有時(shí)可能并發(fā)肺水腫[20-22]，但通常在恢復(fù)治療后是可逆的。L-dopa治療的突然停止可能導(dǎo)致與神經(jīng)性惡性綜合征相似的臨床表現(xiàn)，包括高熱、僵硬、休克狀態(tài)和驚厥[59-63]。最后，多巴胺能治療的突然停藥會(huì)導(dǎo)致帕金森病癥狀的出現(xiàn)，首先是運(yùn)動(dòng)遲緩，但也包括致殘性震顫、可能干擾呼吸的胸膛僵硬，以及吞咽困難，可能導(dǎo)致吸入性肺炎。在無(wú)法給予L-dopa的情況下，應(yīng)通過(guò)皮下注射阿撲嗎啡（Apokinon）進(jìn)行替代，以避免上述并發(fā)癥[64]。阿撲嗎啡的劑量將在1至10毫克之間，每30分鐘一次，每天最多8次，根據(jù)術(shù)前劑量進(jìn)行調(diào)整（術(shù)前治療可能包含大劑量的阿撲嗎啡）。帕金森病中認(rèn)知和行為障礙的存在可能會(huì)在術(shù)后帶來(lái)不良后果，譫妄、幻覺(jué)和激動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)在老年帕金森病患者中是一直存在的。???5.結(jié)論?：帕金森病不僅限于神經(jīng)癥狀。在紋狀體多巴胺能缺乏的情況下，使用了各種特定治療方法，包括藥物治療和神經(jīng)外科手術(shù)。這些患者的圍手術(shù)期管理需要了解他們可能面臨的不同并發(fā)癥，包括呼吸、血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)和感染并發(fā)癥。為了預(yù)防這些并發(fā)癥，除了避免使用任何神經(jīng)安定劑之外，繼續(xù)多巴胺能治療是必不可少的，如果必要，可以皮下注射阿撲嗎啡。此外，深DBS需要采取額外的類似于對(duì)心臟起搏器的建議。因此，帕金森病患者是脆弱的，其中潛在的并發(fā)癥應(yīng)該通過(guò)神經(jīng)科醫(yī)生、外科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生的多學(xué)科合作來(lái)預(yù)防。附1：帕金森病手術(shù)前核查清單：?????附2：手術(shù)干預(yù)：·長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)和/或術(shù)后腸梗阻和/或無(wú)法使用口服途徑：·通過(guò)鼻胃管給予常規(guī)L-多巴（L-dopa）治療-MODOPARDISPERSIBLE?或SINEMET??！せ蛘?·皮下注射阿撲嗎啡0.1mg/kg，每4小時(shí)一次?！ざ唐谑中g(shù)和/或早期恢復(fù)口服飲食：術(shù)后早期恢復(fù)治療。?????附3：術(shù)后管理：???·禁用神經(jīng)安定劑?！と绻霈F(xiàn)惡心和/或嘔吐：不要使用氟哌啶醇（droperidol）或甲氧氯普胺（metoclopramide）?！ゎA(yù)防性鎮(zhèn)痛（使用嗎啡沒(méi)有禁忌）?！ぬ貏e在行走困難的情況下，進(jìn)行血栓預(yù)防?！ぴ缙诨謴?fù)抗帕金森病治療?！と绻诜緩讲豢赡埽和ㄟ^(guò)皮下注射阿撲嗎啡（apomorphine），逐毫克滴定，直至最大10毫克，每30分鐘一次，直到癥狀消失。聯(lián)系神經(jīng)科醫(yī)生?！と绻猩畈磕X刺激器，術(shù)后由神經(jīng)科醫(yī)生/神經(jīng)外科醫(yī)生重新程控。內(nèi)容來(lái)源：????????2024年05月06日1465
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葛明旭副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、?什么是異動(dòng)癥？異動(dòng)癥，顧名思義就是不“正常”的運(yùn)動(dòng)，不自主的運(yùn)動(dòng)。帕金森病患者在接受5年及以上左旋多巴藥物治療后，約有40%~50%的患者會(huì)出現(xiàn)左旋多巴誘發(fā)的異動(dòng)癥。異動(dòng)癥，主要表現(xiàn)為頭、手、足、肢體、軀干等部位出現(xiàn)難以控制的不自主異常晃動(dòng)。不同于帕金森病的少動(dòng)，異動(dòng)癥指的是某種意義上的多動(dòng)。少動(dòng)和多動(dòng)并存，使得帕金森的治療面臨“兩難”的選擇。二、?異動(dòng)癥的類型根據(jù)患者病程、臨床表現(xiàn)與服藥的關(guān)系，一般將異動(dòng)癥的發(fā)作類型分為劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥和關(guān)期肌張力障礙。a劑峰異動(dòng)癥劑峰異動(dòng)癥，多在用藥后1~2小時(shí)，即患者感覺(jué)藥效最好的時(shí)候出現(xiàn)，隨著藥效的減退，劑峰異動(dòng)癥的癥狀可以得到緩解。b雙相異動(dòng)癥雙相異動(dòng)癥多在患者服藥后、藥效剛剛開始起效或者藥效即將消失時(shí)出現(xiàn)，而在藥效最好的時(shí)候卻并無(wú)異動(dòng)癥發(fā)作，通常以下肢的異?；蝿?dòng)為主。c關(guān)期肌張力障礙關(guān)期肌張力障礙多在清晨或夜間發(fā)作，患者服藥后隨著療效逐漸減退，伴發(fā)腿、足部位的痛性痙攣，俗稱“抽筋”。值得注意的是，以上三種類型的異動(dòng)癥并非相互獨(dú)立存在，不同發(fā)作類型的異動(dòng)癥可同時(shí)出現(xiàn)或交替出現(xiàn)在同一例患者身上。三、?異動(dòng)癥和什么因素有關(guān)異動(dòng)癥的發(fā)生率與帕金森患者的發(fā)病年齡密切相關(guān)，有研究表明，在70歲發(fā)病的帕金森患者中約有16%發(fā)生異動(dòng)癥，而在40-59歲發(fā)病的患者中卻高達(dá)50%。此外，帕金森病的嚴(yán)重程度、病程、左旋多巴的日服劑量、低體重和遺傳等因素也和異動(dòng)癥的發(fā)生密切相關(guān)。四、?如果異動(dòng)癥發(fā)生，怎么辦如果患者發(fā)現(xiàn)自己存在吃藥后“身體亂動(dòng)”的情況，切莫驚慌，注意防摔倒，及時(shí)在家屬的陪同下至醫(yī)院就診。就診前，患者及其家屬要注意觀察異動(dòng)癥發(fā)生的規(guī)律，如一般在吃藥后多長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)，是藥效起效、最好還是即將消失的時(shí)候？條件允許者可以請(qǐng)家屬拍攝異動(dòng)癥發(fā)生時(shí)的視頻，以便?？漆t(yī)生進(jìn)行正確的診斷和提供個(gè)性化的治療。一般異動(dòng)癥患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的個(gè)性治療后，均會(huì)得到不同程度的改善。五、?異動(dòng)癥的手術(shù)治療如果帕友出現(xiàn)嚴(yán)重的異動(dòng)癥，經(jīng)藥物治療后效果不佳，甚至影響自理能力和生活質(zhì)量，此時(shí)可考慮腦起搏器手術(shù)治療。一方面，醫(yī)生在患者大腦中植入細(xì)微電極，發(fā)射電脈沖刺激腦深部的特定核團(tuán)，從而控制患者的運(yùn)動(dòng)癥狀，改善異動(dòng)；另一方面，術(shù)后患者在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下科學(xué)、逐步減少藥物的服用種類和劑量，也可治療異動(dòng)癥。腦起搏器療法具備“微創(chuàng)”、“可逆”、“可調(diào)”的特點(diǎn)，長(zhǎng)期的有效性和安全性得到公認(rèn)，能夠明顯改善帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀和生活質(zhì)量，是目前帕金森病治療的首選外科療法。2024年04月30日106
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病的正確診斷不易，特別是早期不典型病例，由于類帕金森運(yùn)動(dòng)障礙疾病譜的存在（癥狀性帕金森綜合征，帕金森疊加綜合征，多系統(tǒng)萎縮），鑒別診斷是帕金森病診療過(guò)程中特別重要的環(huán)節(jié)。帕金森病的臨床診斷的第一要素是運(yùn)動(dòng)遲緩，其次是靜止性震顫，肌張力增高，姿勢(shì)和步態(tài)障礙。但在臨床實(shí)踐中經(jīng)?？吹讲簧俚幕颊呋蜥t(yī)生，一看到手抖就診斷帕金森病；同樣的在門診有不少的患者僅僅是在起步時(shí)、行走過(guò)程中或轉(zhuǎn)彎時(shí)腳步向前運(yùn)動(dòng)不能或顯著減少的表現(xiàn)而被誤診為帕金森病也不在少數(shù)。帕金森病樣步態(tài)主要有小碎步、慌張步態(tài)、凍結(jié)步態(tài)等，經(jīng)?；旌洗嬖凇＝Y(jié)合文獻(xiàn)今天就談?wù)剝鼋Y(jié)步態(tài)。凍結(jié)步態(tài)(FOG)是一種以反復(fù)發(fā)作的短暫性步態(tài)遲滯、中止為特征的步態(tài)障礙，步態(tài)常呈非對(duì)稱性，單側(cè)下肢偶發(fā)起始，尤其以起步，患者起始猶豫，轉(zhuǎn)彎或通過(guò)狹小空間時(shí)不能順利跨步，似雙足凍結(jié)在地面，須在原地踏步數(shù)次，等待數(shù)秒或數(shù)分鐘不等；不能行走或行走時(shí)感覺(jué)自己的腳像“粘”在地板上或被地板吸住，抬腳、邁步困難，一般持續(xù)數(shù)秒鐘，偶爾也可長(zhǎng)達(dá)30s，最嚴(yán)重時(shí)，患者任何時(shí)候行走均出現(xiàn)，需要他人或拐杖輔助，可伴有一定程度的雙腿顫抖。早期這類患者經(jīng)常會(huì)有訴說(shuō)自己還能騎自行車但奇怪的就是行走有困難。隨著病情進(jìn)展，凍結(jié)步態(tài)越發(fā)頻繁并致跌倒，增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。凍結(jié)步態(tài)是一種非特異性癥狀。?????凍結(jié)步態(tài)雖多見(jiàn)于帕金森病但并非專屬，還可以在下列疾病中見(jiàn)到；如原發(fā)進(jìn)行性凍結(jié)步態(tài)、多系統(tǒng)萎縮、腦小血管疾病、血管性帕金森綜合征（下半身帕金森綜合征）、抗精神病藥可引起帕金森綜合征，可逆性后部腦病綜合征、正常顱內(nèi)壓腦積水、肝豆?fàn)詈俗冃?、進(jìn)行性核上性麻痹、彌漫性路易體癡呆、皮質(zhì)基底節(jié)變性等。????????????????????????????????????????圖1?帕金森綜合征的軸性特征凍結(jié)步態(tài)較少見(jiàn)于帕金森病的早期，臨床上患者若以凍結(jié)步態(tài)為首發(fā)癥狀時(shí)，診斷需慎重，需考慮非典型帕金森綜合征的可能，也可能是某些運(yùn)動(dòng)障礙疾病的早期表現(xiàn)，隨著病情發(fā)展患者可表現(xiàn)出其他特征性癥狀。有研究顯示60%的帕金森病晚期患者可能出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)，而早期只有7%的發(fā)病率。帕金森病患者患病20年后81％會(huì)出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)。部分學(xué)者認(rèn)為凍結(jié)步態(tài)是PD的第五大臨床特征。??????????????正常步態(tài)的形成過(guò)程復(fù)雜，步態(tài)和平衡功能依賴人體多級(jí)系統(tǒng)組織協(xié)調(diào)發(fā)揮作用,在這個(gè)系統(tǒng)中，脊髓整合感覺(jué)反饋和小腦、基底節(jié)、大腦皮層的信息來(lái)產(chǎn)生節(jié)律性步態(tài)。其中，前額葉皮層參與步態(tài)的發(fā)動(dòng)和傳遞運(yùn)動(dòng)信息至基底節(jié)?；坠?jié)進(jìn)而解除了對(duì)中腦行動(dòng)區(qū)域的抑制性控制，從而發(fā)動(dòng)步態(tài)。?小腦參與步態(tài)的調(diào)節(jié)，小腦中線、頂核附近的小腦運(yùn)動(dòng)區(qū)接受蚓部和蚓周小腦皮層的信息傳入控制步態(tài)速度和穩(wěn)定性。小腦蚓部整合視覺(jué)、前庭、本體感覺(jué)信息。小腦運(yùn)動(dòng)區(qū)傳出信號(hào)與中腦移動(dòng)區(qū)域一同下行傳導(dǎo)至脊髓產(chǎn)生步態(tài)。??????凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生原因比較復(fù)雜涉及運(yùn)動(dòng)控制相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，病理機(jī)制尚不清楚。目前認(rèn)為引起凍結(jié)步態(tài)的主要涉及是步態(tài)的執(zhí)行結(jié)構(gòu)：額葉皮層、基底節(jié)、小腦、腦干、脊髓。它是與大腦的基底節(jié)環(huán)路、前額葉、藍(lán)斑核、大腦腳間核（PPN）等腦結(jié)構(gòu)有關(guān)，有多種神經(jīng)遞質(zhì)參與的一個(gè)疾病狀態(tài)。有研究者對(duì)PD患者凍結(jié)步態(tài)進(jìn)行影像學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)涉及橋腳核和丘腦、小腦、額葉皮質(zhì)連通纖維減少有關(guān)。大多數(shù)研究者認(rèn)為橋腳核在凍結(jié)步態(tài)中處于中樞地位。對(duì)凍結(jié)步態(tài)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”主要依據(jù)于臨床觀察確定。也有研究發(fā)現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)與執(zhí)行和認(rèn)知功能紊亂有關(guān)，主要表現(xiàn)在動(dòng)機(jī)、決策或內(nèi)部和外部線索的判斷等方面。目前研究者認(rèn)為其與額葉皮質(zhì)受損、基底節(jié)-腦干環(huán)路異常、皮質(zhì)基底節(jié)環(huán)路異常以及感知過(guò)程受損等因素有關(guān)，與控制執(zhí)行功能和信息處理速度有關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多個(gè)神經(jīng)環(huán)路是步態(tài)形成的重要結(jié)構(gòu)?；坠?jié)環(huán)路（基底節(jié)-丘腦-運(yùn)動(dòng)皮層環(huán)路）、小腦環(huán)路（小腦-丘腦-皮層）、腦干（中腦、腦橋）、脊髓步態(tài)中樞等，以及視覺(jué)、前庭、本體感覺(jué)信息傳遞的相關(guān)神經(jīng)環(huán)路包，共同完成步態(tài)的發(fā)起和調(diào)控。其中額葉皮質(zhì)受損、基底節(jié)-腦干環(huán)路起著至關(guān)重要的作用。?凍結(jié)步態(tài)（FOG）的治療主要是藥物、手術(shù)和康復(fù)訓(xùn)練。多巴胺:?藥物治療臨床根據(jù)對(duì)多巴胺的不同反應(yīng)調(diào)整不同藥物策略。臨床根據(jù)對(duì)多巴胺的不同反應(yīng)，凍結(jié)步態(tài)可被分為多巴胺反應(yīng)型（中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺少多巴胺所致）、多巴胺誘導(dǎo)型（由于攝入的多巴胺能藥物所致）和多巴胺抵抗型（由非多巴胺能的腦部組織損傷所致）三個(gè)類型，其中多巴胺反應(yīng)型是最常見(jiàn)的類型。????單胺氧化酶B（MAO-B）抑制劑：MAO-B抑制劑可以降低凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度。司來(lái)吉蘭可顯著改善左旋多巴耐受的“關(guān)”期凍結(jié)步態(tài)，降低凍結(jié)步態(tài)的發(fā)作頻率。但MAO-B改善凍結(jié)步態(tài)的作用機(jī)制目前尚不清楚。金剛烷胺:最新研究發(fā)現(xiàn)，PSP患者服用125mg金剛烷胺可降低凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生頻率。但一個(gè)對(duì)6662例PD患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，服用金剛烷胺可增加凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生頻率。盡管對(duì)金剛烷胺的治療存在爭(zhēng)議，但對(duì)于凍結(jié)步態(tài)患者來(lái)說(shuō)，金剛烷胺仍然是可以選擇的藥物治療之一。屈昔多巴:屈昔多巴作為去甲腎上腺素能前體可減少凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生頻率。同時(shí)，F(xiàn)ukada等研究發(fā)現(xiàn)，屈昔多巴聯(lián)用恩他卡朋可改善凍結(jié)步態(tài)。4-氨基吡啶（4-AP）作為選擇性鉀離子通道抑制劑，可釋放多種神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、去甲腎上腺素和乙酰膽堿，治療對(duì)左旋多巴無(wú)效的PD伴FOG有較明顯的療效。谷氨酸鹽激動(dòng)劑:大劑量的谷氨酸鹽激動(dòng)劑或小劑量谷氨酸鹽激動(dòng)劑聯(lián)合大劑量加巴噴丁可有效改善凍結(jié)步態(tài)，但尚缺乏大規(guī)模臨床經(jīng)驗(yàn)。有明確病因疾病的FOG，如肝豆?fàn)詈俗冃?、正常顱壓腦積水等，主要針對(duì)病因治療。原發(fā)性凍結(jié)步態(tài)患者對(duì)單胺氧化酶B抑制劑，如司來(lái)吉蘭、雷沙吉蘭等有效，對(duì)膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊亦部分有效，而對(duì)左旋多巴無(wú)效，甚至有加重病情風(fēng)險(xiǎn)。帕金森病中的FOG治療尚無(wú)有效的藥物。盡管通常在“關(guān)”期觀察到凍結(jié)步態(tài)，但仍有很大一部分患者在“開”期觀察到凍結(jié)步態(tài)發(fā)作。因此，多巴胺能治療可能會(huì)改善部分“關(guān)”期凍結(jié)步態(tài)發(fā)作，但對(duì)“開”期凍結(jié)步態(tài)無(wú)效。該問(wèn)題可能反映了凍結(jié)步態(tài)的異質(zhì)病理生理學(xué)，包括谷氨酸能、GABA能、膽堿能或腎上腺素異常。在一些口服多巴胺能藥物難以治療的FOG病例中，左旋多巴-卡比多巴空腸內(nèi)凝膠輸注可能有效。此外，深部腦刺激（DBS）在FOG中的有效性并不令人滿意。盡管雙側(cè)丘腦底DBS可能改善“關(guān)”期FOG，但對(duì)“開”期FOG無(wú)效。其他帕金森綜合征或變性疾病如多系統(tǒng)萎縮、進(jìn)行性核上性麻痹、彌漫性路易體癡呆、皮質(zhì)基底節(jié)變性等可選用左旋多巴、多巴胺受體激動(dòng)劑、金剛烷胺等可緩解部分癥狀。對(duì)凍結(jié)步態(tài)的外科干預(yù)治療主要包括丘腦底核深部腦刺激(STN-DBS)、腳橋核深部腦刺激(PPN-DBS)、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)等。2024年04月30日1142
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代允義主任醫(yī)師 商丘市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 ????很多人會(huì)將手抖與帕金森病聯(lián)系起來(lái)，認(rèn)為出現(xiàn)手抖就是得了帕金森病。兩者確實(shí)有相關(guān)性，但兩者卻不能完全劃等號(hào)。那么，還有什么疾病也會(huì)出現(xiàn)手抖呢？什么樣的手抖才算是帕金森病呢？筆者來(lái)為大家講解一些相關(guān)知識(shí)。????手抖在醫(yī)學(xué)上稱作“震顫”。日常生活中，我們會(huì)遇到手抖的情況，比如在緊張、激動(dòng)、恐懼、劇痛、極度疲勞的情況下會(huì)出現(xiàn)手抖，一旦上述誘因消除，手抖現(xiàn)象也會(huì)隨之消失，這種手抖一般考慮為生理性震顫所致。當(dāng)然，經(jīng)常出現(xiàn)不自主手抖，也可能是疾病發(fā)出的信號(hào)，如果不及時(shí)處理可能發(fā)展為比較嚴(yán)重的問(wèn)題。比如一些病理性震顫，常見(jiàn)引起震顫的原因有如下幾個(gè)方面：????生理性震顫：是指沒(méi)有器質(zhì)性疾病的一類震顫，它可能是身體對(duì)環(huán)境變化、緊張或焦慮等刺激的一種自然反應(yīng)，表現(xiàn)為幅度小、速度快，不容易被發(fā)覺(jué)，可能因緊張、激動(dòng)、恐懼、劇痛、極度疲勞等生理因素引起，一般持續(xù)時(shí)間短，排除誘因后可緩解，對(duì)生活影響不大。????特發(fā)性震顫：也稱原發(fā)性震顫，多發(fā)于中青年，30%—70%的患者有家族史，主要表現(xiàn)為動(dòng)作性、姿勢(shì)性震顫，一般在吃飯、寫字時(shí)出現(xiàn)，通常不伴行動(dòng)遲緩、肢體僵硬等情況，多數(shù)雙側(cè)起病，主要累及雙上肢和頭部，較少累及下肢，精神緊張、注意力集中等情況下更明顯，休息時(shí)癥狀可緩解。特發(fā)性震顫還有一個(gè)明顯的特征，即飲酒后震顫癥狀會(huì)有所改善。????帕金森?。号两鹕《喟l(fā)于60歲以上老年人，10%的患者有家族史，大多數(shù)患者為散發(fā)。帕金森病的震顫表現(xiàn)為靜止性震顫，典型表現(xiàn)為搓丸樣動(dòng)作，常伴有運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)步態(tài)異常等特征性的運(yùn)動(dòng)癥狀和嗅覺(jué)減退、便秘、睡眠行為異常和焦慮抑郁等非運(yùn)動(dòng)癥狀。帕金森病通常由一側(cè)上肢起病，逐漸發(fā)展到同側(cè)下肢及對(duì)側(cè)上、下肢，呈N字形進(jìn)展，可累及下頜和口唇等，較少累及頭部。雖然手抖常是帕金森病的首發(fā)癥狀，超過(guò)70%的帕金森病患者都會(huì)出現(xiàn)手抖，但出現(xiàn)手抖并不等于就是罹患帕金森病。若手抖的患者同時(shí)合并上述伴隨癥狀時(shí)，我們需要考慮帕金森病的可能，而如果老年人只是單純的手抖，沒(méi)有其他癥狀，則不能輕易診斷為帕金森病。????甲亢：由于甲亢患者的甲狀腺激素合成、分泌增多，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增高，人體的交感神經(jīng)興奮后會(huì)引起所支配的神經(jīng)和肌肉發(fā)生異常，這時(shí)就會(huì)出現(xiàn)手抖等癥狀，并出現(xiàn)其他癥狀，如心慌、多食、消瘦、突眼、頸部腫大等。因此，心慌手抖、怕熱多汗、多食易饑、消瘦突眼是甲亢常見(jiàn)的四大癥狀。常用檢測(cè)手抖的方法是：手臂自然舉起、伸直，手掌心始終朝下，在手背上放張紙，觀察紙是否出現(xiàn)明顯抖動(dòng)。如果手抖并伴有其他上述癥狀的出現(xiàn)，則應(yīng)到醫(yī)院及時(shí)進(jìn)行甲狀腺功能檢查，進(jìn)一步明確是否存在甲亢。????小腦病變：小腦病變引起的手抖稱為意向性震顫，其特點(diǎn)是患者肢體越接近目標(biāo)物體時(shí)，手抖越明顯。比如患者準(zhǔn)備喝水時(shí)，手越接近水杯，抖動(dòng)得越厲害。此類震顫常見(jiàn)于小腦及其傳導(dǎo)通路的病變，常合并眼球震顫、吟詩(shī)樣語(yǔ)言、站立行走不穩(wěn)等小腦共濟(jì)失調(diào)的表現(xiàn)。????低血糖：當(dāng)人體血糖濃度過(guò)低時(shí)，腎上腺素會(huì)受到刺激而分泌增多，而后者具有提高心率、升高血壓、收縮血管、松弛平滑肌等多種作用，同時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)也會(huì)被動(dòng)興奮，導(dǎo)致手抖現(xiàn)象的出現(xiàn)。發(fā)生低血糖時(shí)，一般還可能伴有心慌、出汗、頭暈、面色蒼白等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)昏迷。所以，遇到上述癥狀時(shí)要警惕低血糖。發(fā)生低血糖時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充糖，上述癥狀才會(huì)緩解。????酒精戒斷相關(guān)性震顫：長(zhǎng)期酗酒者突然停止喝酒，一般會(huì)在12—48小時(shí)后出現(xiàn)震顫，多表現(xiàn)為粗大性震顫，尤其多見(jiàn)于手指、面部、舌等部位，有時(shí)缺乏規(guī)律，表現(xiàn)為搖擺性震顫，還可于數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)譫妄，表現(xiàn)為興奮、定向力障礙、坐立不安、注意力不集中、大汗、易受驚嚇、幻覺(jué)妄想等。如恢復(fù)飲酒，上述癥狀可有不同程度的減輕。因此，對(duì)于那些想要戒酒的人來(lái)說(shuō)，最重要的是要逐漸減少飲酒量，并保持積極的心態(tài)和健康的生活方式，必要時(shí)可前往戒酒醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)針對(duì)性的戒酒。????藥物性震顫：顧名思義它是因藥物引起的震顫，當(dāng)停用相關(guān)藥物后，震顫逐漸消失，重新服用該藥后，震顫重現(xiàn)。常見(jiàn)誘發(fā)震顫的藥物包括鈣離子通道阻滯劑（氟桂利嗪）、止吐藥（甲氧氯普胺）、降壓藥（利血平）、β腎上腺素受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、布地奈德等）、免疫抑制劑（他克莫司、環(huán)孢素等）、抗精神病藥（氯丙嗪、氟哌啶醇、利培酮等）、抗抑郁藥物和抗癲癇藥物等。????總之，引起手抖的原因很多，如果是生理性因素，日常生活中注意規(guī)律作息、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持情緒穩(wěn)定，可避免手抖的發(fā)生。如果手抖不緩解，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，影響日常生活和工作，或伴有運(yùn)動(dòng)遲緩、肢體僵硬、站立行走不穩(wěn)、精神癥狀等情況，建議盡早就醫(yī)，明確手抖原因，及時(shí)規(guī)范診斷和治療。2024年04月18日86
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 什么是帕金森病?那么,究竟什么是帕金森病(PD)?帕金森病是一種運(yùn)動(dòng)障礙病,會(huì)影響患者普通日?；顒?dòng)能力。盡管帕金森病具有多種癥狀,但是也有一些大多數(shù)患者都會(huì)經(jīng)歷的常見(jiàn)帕金森病特征。癥狀通常分為影響運(yùn)動(dòng)的癥狀(運(yùn)動(dòng)癥狀)和不影響運(yùn)動(dòng)的癥狀(非運(yùn)動(dòng)癥狀)。最常見(jiàn)的帕金森病(PD)運(yùn)動(dòng)癥狀為震顫(一種節(jié)律性擺動(dòng)動(dòng)作)、肌肉僵硬或強(qiáng)直,以及動(dòng)作緩慢(稱為運(yùn)動(dòng)遲緩)。同時(shí)，帕金森病患者還會(huì)在保持姿勢(shì)、平衡、協(xié)調(diào)和行走方面遇到障礙。常見(jiàn)的帕金森病(PD)非運(yùn)動(dòng)障礙包括睡眠障礙、便秘、焦慮、抑郁、疲勞以及其它癥狀。值得注意的是,盡管有一些常見(jiàn)的帕金森病癥狀,但是癥狀在不同患者身上存在很大差異。此外,隨著時(shí)間的推移，癥狀會(huì)如何變化以及是否會(huì)出現(xiàn)其它帕金森病癥狀也因人而異。大多數(shù)帕金森病患者會(huì)在50歲以后出現(xiàn)癥狀,但年輕人也可發(fā)病。2024年04月17日1961
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 關(guān)大爺，77歲，3年前開始出現(xiàn)雙上肢不自主震顫，靜止時(shí)加重，活動(dòng)時(shí)減輕，剛開始他和家人都以為是年紀(jì)大了，手腳不利索所致?？山?年來(lái)，關(guān)大爺?shù)男袆?dòng)變得越來(lái)越緩慢，四肢僵硬，嗅覺(jué)功能減弱，記憶力減退，轉(zhuǎn)身就忘事，家人擔(dān)心他的健康出現(xiàn)了狀況，想帶他去醫(yī)院檢查一下，但是關(guān)大爺本人十分抗拒，為此還大發(fā)脾氣。近2個(gè)月來(lái)，關(guān)大爺逐漸出現(xiàn)語(yǔ)言障礙，說(shuō)話含糊不清，吞咽困難，飲水嗆咳，流口水，失眠等癥狀。家人帶關(guān)大爺來(lái)醫(yī)院就診時(shí)，神志尚清，表情呆板，流涎較多，大小便正常，起步緩慢，行走呈碎步，并且家屬否認(rèn)高血壓、糖尿病及腦血管病病史，無(wú)腦炎、外傷、中毒等病史。根據(jù)關(guān)大爺?shù)牟“Y，醫(yī)生為其進(jìn)行頭部磁共振檢查等，最終診斷為帕金森病。醫(yī)生提醒，帕金森病是一種常見(jiàn)于中老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性病，臨床特點(diǎn)是以運(yùn)動(dòng)遲緩，震顫、姿勢(shì)異常等為主要表現(xiàn)。帕金森病一般起病隱匿，進(jìn)展緩慢，隨著病程的延長(zhǎng)，會(huì)逐漸影響到患者的運(yùn)動(dòng)能力，對(duì)患者的工作和生活均會(huì)造成較大影響，因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)身邊人具有上述癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)檢查，排除患有帕金森病的可能性。01帕金森病是怎么回事？帕金森病（PD）是繼阿爾茨海默病之后第二種最為常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，我國(guó)65歲以上人群總體患病率為1700/10萬(wàn)，并且隨年齡增長(zhǎng)而升高。年齡≥65歲的老年人PD發(fā)病率約1％，年齡≥85歲的老年人約５％。帕金森病的病理改變?yōu)椋褐心X黑質(zhì)致密部含黑色素的多巴胺能神經(jīng)元選擇性的逐步喪失，伴有蛋白聚集和嗜酸性包涵體‐路易小體形成，而路易小體是帕金森病重要的病理特征，其主要成分是α‐突觸核蛋白。另外，PD主要病變?cè)诤谫|(zhì)致密帶，但也可累及迷走神經(jīng)背核、藍(lán)斑等部位。震顫、肌強(qiáng)直、動(dòng)作遲緩、姿勢(shì)平衡障礙的運(yùn)動(dòng)癥狀和嗅覺(jué)減退、便秘、睡眠行為異常和抑郁等非運(yùn)動(dòng)癥狀的臨床表現(xiàn)為顯著特征。帕金森的病因尚未完全明確，可能與遺傳因素、環(huán)境因素、神經(jīng)系統(tǒng)老化等因素有關(guān)。目前認(rèn)為約10%的患者有家族史，絕大多數(shù)患者為散發(fā)性。雖然目前帕金森病還不能被完全治愈，但及早地發(fā)現(xiàn)帕金森的早期癥狀并且加以控制、治療，可以給帕金森患者及家屬減輕負(fù)擔(dān)！02手抖并非帕金森病的唯一表現(xiàn)！震顫是帕金森病最常見(jiàn)的癥狀之一，臨床上大多數(shù)的患者，約70%的患者以震顫為首發(fā)癥狀。帕金森患者會(huì)不定時(shí)出現(xiàn)靜止性震顫，即個(gè)體在日常生活中不自主地出現(xiàn)顫抖，不受意識(shí)控制的擺動(dòng)，可能會(huì)在患者睡覺(jué)、吃飯、談話等過(guò)程中出現(xiàn)不定時(shí)的顫抖，與震顫存在一定的差異，震顫具有明顯的規(guī)律性特征，每秒鐘震動(dòng)的頻率較為固定，而靜止性震顫無(wú)法預(yù)測(cè)，具有明顯的不規(guī)律特征。所以，當(dāng)患者出現(xiàn)靜止性震顫時(shí)，一定要引起重視，及時(shí)就醫(yī)檢查。03識(shí)別帕金森，警惕這8大早期癥狀并不是所有帕金森病患者都會(huì)出現(xiàn)“抖”，還可能表現(xiàn)為身體僵硬、不靈活、動(dòng)作緩慢等，而這些癥狀更容易和其他疾病分辨不清，所以說(shuō)“不抖”的帕金森病更易誤診，今天就讓我們一起來(lái)了解帕金森的早期信號(hào)，知“帕”不再害怕！01肢體僵硬帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀典型表現(xiàn)可總結(jié)為“抖、僵、慢”三個(gè)字，而僵是指肌肉變得緊繃，四肢活動(dòng)的時(shí)候感到僵硬、沉重、不靈活。很多帕金森患者在活動(dòng)關(guān)節(jié)的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)明顯的僵硬感，同時(shí)還有患者反饋肢體會(huì)感受就像螞蟻在爬、四肢麻木或斷續(xù)的停頓感。02動(dòng)作遲緩帕金森病患者在發(fā)病初期常因壁肌和手指肌的強(qiáng)直，使上肢和手部做精細(xì)動(dòng)作困難，會(huì)明顯出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)遲緩的現(xiàn)象，如在日常生活中穿衣、刷牙、洗臉等動(dòng)作變慢，寫字越寫越小等。尤其是在進(jìn)行寫字的過(guò)程中，寫字的形狀和寫字的大小與正常字體存在差異，字體越寫越小，也稱為小寫癥。如果患者發(fā)現(xiàn)有書寫遲緩、越寫越小的現(xiàn)象出現(xiàn)，需要及時(shí)就醫(yī)。03嗅覺(jué)失靈嗅覺(jué)缺失是帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀前期最常見(jiàn)的表現(xiàn)之一，90%以上的帕金森病患者存在嗅覺(jué)障礙?；颊叽嬖谛嵊X(jué)障礙可能會(huì)經(jīng)歷嗅覺(jué)遲鈍、難以聞到氣味、難以分辨氣味，難以辨別氣味之間的區(qū)別等。04面具臉帕金森患者會(huì)始終保持同一表情，給人以面目呆滯的感覺(jué)，眼珠轉(zhuǎn)動(dòng)以及眼睛眨動(dòng)次數(shù)與正常存在差異，面部肌肉較為僵硬。就像面部戴了一個(gè)沒(méi)有表情的假面具一樣，初期很難被身邊家屬發(fā)現(xiàn)，是帕金森病容易被忽視的典型癥狀之一。05姿態(tài)步態(tài)異常帕金森病患者一般會(huì)出現(xiàn)姿態(tài)不穩(wěn)和步態(tài)障礙，即小碎步走路，其主要表現(xiàn)為步基較窄，步幅較短呈小步態(tài)，且越走越小，上肢的前后擺動(dòng)減少或完全消失。有時(shí)邁步后以極小的步伐向前沖去，越走越快，不能及時(shí)停步或轉(zhuǎn)彎，稱為慌張步態(tài)。隨著病情的進(jìn)展，帕金森病患者可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)身及坐位、臥位起立困難，邁步時(shí)猶豫不決，甚至行走中全身僵住，不能動(dòng)彈，企圖行走時(shí)或前進(jìn)過(guò)程中步伐短暫、突然地中止或明顯減少，行走時(shí)感覺(jué)自己的腳像“粘”在地板上或被地板吸住，抬腳、邁步困難，稱為步態(tài)凍結(jié)。隨著病情的再進(jìn)一步發(fā)展，凍結(jié)步態(tài)越發(fā)頻繁并致跌倒。6便秘便秘是帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀中被研究最多的癥狀之一，并且普遍存在于前驅(qū)期帕金森患者中，其中以女性和老年患者居多。約25％患者會(huì)在出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀表現(xiàn)之前出現(xiàn)便秘癥狀。07焦慮抑郁焦慮與抑郁是帕金森病診斷前后十分常見(jiàn)的癥狀。研究表明，在帕金森病診斷前，焦慮在病例組與對(duì)照組的發(fā)生率分別為19%和11%，抑郁分別為23%和15%。抑郁發(fā)生的潛在機(jī)制可能是多種神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙引起的，包括多巴胺(黑質(zhì)神經(jīng)元)、5-羥色胺(中縫核)和去甲腎上腺素(藍(lán)斑)。08睡眠障礙帕金森患者會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙，主要表現(xiàn)為日間過(guò)度嗜睡，入睡困難，夜間多夢(mèng)，且多為噩夢(mèng)，可出現(xiàn)大聲說(shuō)夢(mèng)話的癥狀。日間過(guò)度嗜睡是指日間覺(jué)醒期間無(wú)法維持清醒和警覺(jué)狀態(tài)，導(dǎo)致在不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間出現(xiàn)無(wú)法控制的或無(wú)意識(shí)的睡眠狀態(tài)。04帕金森病日常注意事項(xiàng)1.?堅(jiān)持服藥帕金森病與高血壓、糖尿病相似，屬于終身性疾病，無(wú)法通過(guò)一次或兩次的用藥解決問(wèn)題?；颊弑仨氁凑蔗t(yī)囑堅(jiān)持用藥，如左旋多巴片、鹽酸金剛烷胺片、鹽酸苯海索片等藥物，有利于改善臨床癥狀，如若中間出現(xiàn)停藥的狀況，會(huì)使患者的病情進(jìn)展速度加快。針對(duì)終身性疾病而言，服用藥物只能達(dá)到控制和改善癥狀的效果，不能進(jìn)行徹底的根治，一旦停藥不僅會(huì)造成病情的反復(fù)，同時(shí)也會(huì)加重病情，使得病情進(jìn)一步惡化，所以千萬(wàn)不要盲目停藥！除此之外，患者在進(jìn)行治療的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)通過(guò)每月或每個(gè)季度到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)治療效果對(duì)治療方案進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。2.?預(yù)防便秘帕金森病患者往往會(huì)出現(xiàn)消化功能紊亂，容易產(chǎn)生便秘，建議患者平時(shí)多食用富含纖維素的食物，如雜糧、粗糧、蔬菜等，有利于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘的發(fā)生。3.?注意規(guī)律鍛煉帕金森病患者往往存在肌肉僵硬、不靈活、運(yùn)動(dòng)遲緩、行走功能障礙、姿勢(shì)步態(tài)異常等癥狀，所以平時(shí)應(yīng)堅(jiān)持規(guī)律鍛煉，防止長(zhǎng)時(shí)間不鍛煉而造成運(yùn)動(dòng)功能喪失。4.?避免意外摔傷由于帕金森患者存在肌張力增高，姿勢(shì)障礙容易出現(xiàn)摔跤的現(xiàn)象，所以家屬應(yīng)多陪伴患者，并囑咐患者走路時(shí)不要著急，避免摔傷。2024年04月17日1864
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胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 呃，肌張力高的話，就他性生病，就說(shuō)我們呃三大癥狀嘛，一個(gè)是肌張力高對(duì)吧，就僵硬嘛，就是說(shuō)你呃活動(dòng)肌肉關(guān)節(jié)，就像我們講形容，形容的話就那個(gè)，那你那個(gè)像牽管一樣，你搬不搬也搬不過(guò)來(lái)，就說(shuō)平時(shí)的話，我們正常人的話，這個(gè)手關(guān)節(jié)還挺靈活的，但是你肌張力高的話，他手會(huì)特殊的姿勢(shì)對(duì)吧？會(huì)特殊的姿勢(shì)就是說(shuō)你手放在那邊，放在桌子上面，他的手的話是筆直的，我們叫路標(biāo)現(xiàn)象，然后我們正狀人的話，它肌張力正狀的話，手的會(huì)自動(dòng)會(huì)下垂，會(huì)下垂啊。 呃，不擰腿的治療方法的不？2024年04月07日108
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 【醫(yī)說(shuō)】關(guān)愛(ài)帕金森，讓生命不在懼“帕”2024年4月11日是第28個(gè)世界帕金森病日，帕金森病是一種神經(jīng)退行性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、行動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)步態(tài)障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療能夠提高患者的生活質(zhì)量。治療方面采用多學(xué)科綜合治療，藥物治療是首選，藥物治療效果不佳時(shí)可考慮神經(jīng)外科腦起搏器手術(shù)治療，心理疏導(dǎo)及照料護(hù)理必不可少。在帕金森病的預(yù)防方面，適量飲用茶或咖啡可降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。患者及家屬在日常生活應(yīng)注意用藥指導(dǎo)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉和日常護(hù)理。1、什么是帕金森病帕金森病是一種常見(jiàn)的神經(jīng)退行性疾病，是繼阿爾茲海默癥之后我國(guó)第二大神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，是一種慢性進(jìn)展的疾病，其主要臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、行動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)步態(tài)障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀。中晚期一些帕金森病患者也會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。除了常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)癥狀外，帕金森病患者同時(shí)還會(huì)伴有焦慮、抑郁、睡眠障礙、嗅覺(jué)減退、認(rèn)知障礙、感覺(jué)異常、尿便障礙、體位性低血壓、多汗、流涎、疼痛等非運(yùn)動(dòng)癥狀。這些臨床癥狀極大的影響了帕金森病患者的生活質(zhì)量，困擾著患者和家屬。2、帕金森病的病因醫(yī)學(xué)研究提示，帕金森病的發(fā)生與黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性凋亡有關(guān)，但引起神經(jīng)元變性凋亡的原因尚未完全明確，帕金森病可能與遺傳因素，環(huán)境因素，生活方式，神經(jīng)系統(tǒng)老化等因素有關(guān)。目前認(rèn)為大約有10%的帕金森病患者有家族遺傳史，絕大多數(shù)PD患者為散發(fā)型，如一些殺蟲劑、除草劑等也可能是帕金森病的發(fā)病原因之一。帕金森病多發(fā)于中老年人，隨著年齡的增長(zhǎng)，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元慢慢的呈現(xiàn)退行性病變，但其不一定導(dǎo)致發(fā)病，所以神經(jīng)系統(tǒng)老化也可能是帕金森病發(fā)病的原因之一。帕金森病的發(fā)病并不是單一因素所致，也可能是多種因素交互下發(fā)病。3、帕金森的治療方式帕金森病的治療包括藥物治療、手術(shù)治療、運(yùn)動(dòng)療法、心理疏導(dǎo)及照料護(hù)理等。采取多學(xué)科綜合治療的模式，全面全程管理，藥物治療目前仍是帕金森病的首選。帕金森藥物的用藥是以達(dá)到有效的改善帕金森病的癥狀，提高患者的工作能力和生活質(zhì)量為目標(biāo)，根據(jù)患者的癥狀情況選擇合適的藥物和用藥劑量。隨著時(shí)間的推移，患者的病情進(jìn)展到一定的階段，患者可在全面的評(píng)估后，選擇神經(jīng)外科腦起搏器手術(shù)治療的方式治療。在藥物和腦起搏器手術(shù)治療之外，帕金森病的心理疏導(dǎo)及照料護(hù)理也很重要?？祻?fù)訓(xùn)練和家屬的悉心照料也有助于帕金森病癥狀的緩解，也是帕金森病治療整個(gè)過(guò)程不可或缺的一部分。4、帕金森病的預(yù)防在帕金森病的預(yù)防方面，有研究證實(shí)飲用咖啡和茶可降低帕金森病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，咖啡中富含咖啡因，茶葉中含有較多的茶多酚，能降低人的血脂和血液粘度，從而降低血液循環(huán)的流速，保持血壓的穩(wěn)定，為大腦提供充足的營(yíng)養(yǎng)，因此在生活中可以多喝茶，但不建議在晚上飲茶或咖啡，會(huì)影響睡眠質(zhì)量。一些有毒物質(zhì)也會(huì)導(dǎo)致帕金森病的發(fā)生，在工作和生活中長(zhǎng)期接觸化學(xué)物質(zhì)、殺蟲劑、農(nóng)藥、重金屬等，會(huì)導(dǎo)致有害物質(zhì)侵入人體，損傷大腦，所以生活中我們應(yīng)該盡量避免接觸有害物質(zhì)的環(huán)境或者佩戴好防護(hù)措施。我們需要提高公眾對(duì)帕金森病的認(rèn)識(shí)，消除對(duì)患者的歧視和誤解，讓他們?cè)谏鐣?huì)中得到更多的支持和幫助。同時(shí)，我們要關(guān)注帕金森病患者的身心健康。每一個(gè)有帕金森患者的家庭，都非常關(guān)注日常生活中怎么做才能讓帕金森患者更舒適，親情關(guān)愛(ài)才是最好的良藥。帕金森病并不可怕，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)、早治療、早獲益，在醫(yī)生、患者和家屬的共同努力下，提高患者生活質(zhì)量。關(guān)愛(ài)帕金森患者，讓生命不再顫抖！2024年04月06日946
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 極簡(jiǎn)醫(yī)學(xué)——帕金森病的前驅(qū)癥狀帕金森病的前驅(qū)癥狀帕金森病(Parkinsondisease,?帕金森病)，是一種見(jiàn)于成人的、進(jìn)行性的神經(jīng)變性疾病。帕金森病，也還是一種很復(fù)雜的疾病，常常包括各種可致殘疾的非運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。發(fā)病年齡帕金森病發(fā)病率，在60歲以后迅速上升，平均診斷年齡為70.5歲。前驅(qū)癥狀在帕金森病的、所有的、敏感性前驅(qū)癥狀中，最受關(guān)注的癥狀包括：●快速眼動(dòng)睡眠行為紊亂●便秘●嗅覺(jué)減退還有許多其他的非運(yùn)動(dòng)癥狀，包括：尿急、性功能障礙、抑郁、焦慮、色覺(jué)障礙以及神經(jīng)認(rèn)知功能障礙。睡眠紊亂高達(dá)80%的帕金森病患者，有一種或多種睡眠紊亂，包括：失眠、不安腿綜合征和快速眼動(dòng)睡眠行為紊亂。帕金森病患者，通常有入睡困難和/或睡眠維持困難，睡眠維持問(wèn)題最常見(jiàn)。不安腿綜合征，是一種運(yùn)動(dòng)障礙，其特征是有活動(dòng)肢體的沖動(dòng)，伴有不適感，主要發(fā)生于或僅發(fā)生于夜間，休息時(shí)出現(xiàn)或加重，活動(dòng)(尤其是行走)后改善。據(jù)報(bào)道，帕金森病患者比一般人群更常出現(xiàn)不安腿綜合征?？焖傺蹌?dòng)睡眠行為紊亂，是帕金森病的常見(jiàn)前驅(qū)特征，最終至少50%的臨床確診帕金森病患者都會(huì)出現(xiàn)。特征是：夢(mèng)境表演行為，如發(fā)聲、伸手、拳打、腳踢，是由于快速眼動(dòng)睡眠期本該出現(xiàn)的肌肉弛緩(肌肉麻痹)消失?；颊呖赡芤騽?dòng)作激烈而傷及自己或床伴，所以須識(shí)別并給予治療。與無(wú)快速眼動(dòng)睡眠行為紊亂的帕金森病患者相比，有快速眼動(dòng)睡眠行為紊亂的帕金森病患者臨床負(fù)擔(dān)更重，表現(xiàn)為認(rèn)知障礙進(jìn)展更快、精神共病更多、療效更差、腦萎縮更廣泛。自主神經(jīng)功能紊亂帕金森病患者的自主神經(jīng)問(wèn)題包括：直立性低血壓、便秘、吞咽困難、出汗、排尿困難和性功能障礙。嗅覺(jué)障礙表現(xiàn)為氣味識(shí)別、辨別和察覺(jué)的缺陷。即使嗅覺(jué)檢查顯示功能障礙，患者本人也可能沒(méi)有察覺(jué)到嗅覺(jué)缺失。這些嗅覺(jué)缺陷可能在運(yùn)動(dòng)癥狀之前出現(xiàn)，或在帕金森病病程的相對(duì)早期出現(xiàn)。2024年03月20日927
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