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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別男性，年齡66歲，病齡五六年。疾病類(lèi)型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；普拉克索每次一片，一天三次；苯海索一天一次一片；恩他卡朋片一天一次半片，每天晚上睡前服用。目前主要癥狀：肢體僵硬，面具臉，抑郁，便秘，近期自己不能排小便，每天需要通過(guò)用兩次利尿藥物才能正常排小便，排尿非常困難，已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院泌尿外科住院治療。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授泌尿方面的問(wèn)題是否和帕金森有關(guān)系？做了腦起搏器手術(shù)后是否對(duì)小便的癥狀有改善呢？目前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看是否需要做膀胱手術(shù)方面的治療，謝謝李教授。今天的重點(diǎn)話題，就是關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)了排尿困難，和帕金森是不是相關(guān)的問(wèn)題。那么這個(gè)患者呢？男性的，66歲。我簡(jiǎn)單介紹一下他的具體情況，他的發(fā)病的時(shí)間大約是五六年的時(shí)間，診斷是帕金森病。現(xiàn)在的主要的吃藥的情況給大家講一下，是美多芭，每次半片，一天三次。另外呢，普拉克索每次一片，一天也是三次。苯海索，還有苯海索，一天就一片，恩他卡朋，一天一次就吃半片，是每天晚上睡覺(jué)之前服用，那么它服用的這些策略呢？我想從我的角度來(lái)講，能夠理解。簡(jiǎn)單講一下它策略吧，因?yàn)榉诺酵砩戏媚?。恩他卡朋是?lián)合美多芭同時(shí)服用，可以延長(zhǎng)在夜間的一個(gè)這個(gè)左旋多巴的一個(gè)作用時(shí)間，延長(zhǎng)時(shí)間。但是從它的用藥的一個(gè)頻率來(lái)講，可能少一次。也就是說(shuō)，美多芭一天三次在三餐之前，三餐前的一個(gè)小時(shí)。這個(gè)服用以后呢？那么恩他卡朋放在睡前服用，就單獨(dú)服用的話起不到很好的效果，一定要和美多芭聯(lián)合服用，同時(shí)服用，這樣才能達(dá)到一個(gè)比較好的用藥的一個(gè)效果。目前主要的癥狀呢，是肢體僵硬，有點(diǎn)抑郁，便秘，近期自己不能排小便，每天都需要通過(guò)兩次利尿藥才能正常排小便。排尿非常困難，已經(jīng)在當(dāng)?shù)氐拿谀蛲饪谱≡褐委熈?。他想?wèn)這個(gè)排尿方面的問(wèn)題適不適合帕金森相關(guān)，做了腦起搏器手術(shù)以后，是否對(duì)小便的癥狀有改善？目前當(dāng)醫(yī)院看是否需要做膀胱的手術(shù)，其實(shí)他咨詢的問(wèn)題就是一個(gè)排尿困難的問(wèn)題，我想啊，排尿啊，排尿困難，就或者說(shuō)這個(gè)排尿方面的一些障礙。我們把它歸于帕金森的一個(gè)自主說(shuō)明神經(jīng)功能紊亂啊，自主適應(yīng)功能紊斷這一類(lèi)的屬于帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀。那么在這大類(lèi)癥狀里邊況。尤其是排尿的障礙呢多見(jiàn)，多見(jiàn)一些就是尿頻，尿勤，尿失禁。那么這類(lèi)尿頻的情況界定尿頻的情況呢？我想大家可以通過(guò)一些方法去解決，但是今天我們的重點(diǎn)話題是排尿困難的問(wèn)題，那么對(duì)于這類(lèi)的患者呢，的確，我們說(shuō)帕金森到了后期，尤其是在疾病的中后期，會(huì)出現(xiàn)尿潴留的情況。大家這個(gè)字兒念潴留啊，三點(diǎn)水一個(gè)豬啊，尿潴留。就說(shuō)排尿困難，尿潴留有一類(lèi)的患者，帕金森病的患者可能會(huì)出現(xiàn)，另外帕金森疊加綜合征的患者也容易出現(xiàn)。那么出現(xiàn)的這種情況的確是不如這個(gè)膀胱啊，過(guò)度激動(dòng)啊，這種表現(xiàn)就是尿頻尿急這種好處理，因?yàn)槟蜾罅裟?？除了用利尿藥反?fù)用，我們不建議，為什么不建議呢？反復(fù)的用利尿藥會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)的這種電解質(zhì)的紊亂。電解質(zhì)是什么，以前我給大家講過(guò)，就是鈉、鉀，就是這些離子，就大家可以理解成為鹽分啊，體內(nèi)的鹽分的一個(gè)丟失，容易導(dǎo)致這個(gè)鈉、鉀的一種不平衡，甚至有這種比較風(fēng)險(xiǎn)比較高的這種可能性。那么出現(xiàn)到后期反復(fù)出現(xiàn)，我們首先要判斷是什么原因，那么帕金森病可以導(dǎo)致，但是這種癥狀呢？尤其尿潴留這種癥狀就排尿困難，它對(duì)帕金森的藥物反應(yīng)不是很敏感。比方說(shuō)啊，你睡眠的問(wèn)題，睡眠問(wèn)題不好解決，你可能用完藥以后肢體僵硬、震顫得到緩解，那么你睡眠可能也會(huì)得到改善。但是對(duì)于排尿困難這種，你用藥藥量再多，他對(duì)這個(gè)效果不明顯。那么另外一些情況呢？到了這種情況，我看這個(gè)患者還吃的苯海索，苯海索那么在這種出現(xiàn)尿腫瘤的這種情況就不建議再繼續(xù)使用。它對(duì)有一部分尿潴留的患者呢，可能會(huì)產(chǎn)生這種加重的情況。我不知道這個(gè)包先生這個(gè)患者是不是在線？那么苯海索呢？除了會(huì)加重這種尿潴留這種情況，另外呢，對(duì)于60歲以上的老人，會(huì)有一部分老人會(huì)因?yàn)榉眠@類(lèi)藥物導(dǎo)致認(rèn)知功能的障礙?；蛘呒又厮瓉?lái)已經(jīng)存在的認(rèn)知功能，就是老人出現(xiàn)了這種中度的認(rèn)知障礙?；蛘呤前V呆以后呢再用苯海索，那么這種癥狀就會(huì)雪上加霜。所以一定判斷，當(dāng)患者出現(xiàn)的就是記事兒越來(lái)越腦子不清楚了，記事兒不行，執(zhí)行能力不行，好忘事這種叫謹(jǐn)慎使用苯海索這類(lèi)的藥物。那么首先如果出現(xiàn)了，我們是不是判斷它一定是帕金森的這個(gè)癥狀，我們要排除，排除法。排除法怎么排除呢？先進(jìn)行一個(gè)泌尿系的檢查，不管是做B超也好，看看前列腺有沒(méi)有問(wèn)題，尤其是男性，看前列腺有沒(méi)有問(wèn)題，如果有問(wèn)題，那么我們先解決前列腺的問(wèn)題，是不是因?yàn)橛袎浩葘?dǎo)致尿道的狹窄。產(chǎn)生的尿尿潴留，這個(gè)是我們要首先要排除的。另外，可以做這個(gè)尿路的檢查，看看尿系輸尿管啊，包括尿道啊，有沒(méi)有狹窄。排除了這一系列的問(wèn)題啊，本身就是泌尿系統(tǒng)存在的問(wèn)題以后，那么我們這時(shí)候才能夠考慮它可能是帕金森引起的。帕金森病的確也有一部分患者有非常嚴(yán)重的這種泌尿系的問(wèn)題，就是尿頻尿急啊，或者說(shuō)那個(gè)尿潴留啊，排尿困難這種情況。再往下看哈！他說(shuō)是否做腦起搏器以后對(duì)小便的癥狀有改善？很遺憾做腦起搏器對(duì)于這種尿潴留的這種情況改善不明顯，但是有一部分尿頻尿急的患者在手術(shù)以后感覺(jué)這個(gè)癥狀得到了明顯的改善。但并不是所有的尿頻尿急就是膀胱過(guò)度活動(dòng)這種情況，并不是所有的都會(huì)有改善，有一部分完成。比方說(shuō)在我這兒做手術(shù)的患者，在術(shù)后自己經(jīng)常給我打電話或者發(fā)微信講，你要說(shuō)我現(xiàn)在這個(gè)手術(shù)以后一個(gè)周感覺(jué)嗅覺(jué)就開(kāi)始恢復(fù)了，原來(lái)鼻子什么味兒也聞不到，嗅覺(jué)開(kāi)始恢復(fù)了。有的在三個(gè)月以后，嗅覺(jué)完全恢復(fù)到正常。那么也有的患者呢，是術(shù)后睡眠呢，得到了很明顯的改善。那么我們?cè)瓉?lái)講啊，就是腦起搏器手術(shù)，是針對(duì)于帕金森患者的運(yùn)動(dòng)癥狀。那么這一類(lèi)的患者的確運(yùn)動(dòng)癥狀會(huì)得到明顯的改善，震顫啊，僵直啊，還有這個(gè)緩慢動(dòng)作遲緩會(huì)得到明顯假設(shè)。但是依然有很多的患者啊，30％到50%的患者，他的非運(yùn)動(dòng)癥狀也得到了明顯的改善。這非運(yùn)動(dòng)癥狀就包括睡眠啊，包括情緒啊，包括嗅覺(jué)這一類(lèi)的癥狀，那么很自然啊，有的是相輔相成的，有的是經(jīng)過(guò)著神經(jīng)調(diào)節(jié)得到了改善。那么對(duì)于這類(lèi)患者來(lái)說(shuō)呢？他想問(wèn)是不是需要做膀胱的手術(shù)，因?yàn)橐郧拔易龅暮芏嗟幕颊?，有一小部分因?yàn)榈拇_是因?yàn)榕拍蚶щy做了這個(gè)留置尿管。早期留置尿管，留置尿管也不行，又膀胱造瘺。但是我們首先要排除原因，如果認(rèn)清了，那就是因?yàn)槊谀蛳档膯?wèn)題，我們可以這么做，如果不是泌尿系的話，我們就可以針對(duì)膀胱做相應(yīng)的治療。群里有很多問(wèn)題哈，我想先回答一部分問(wèn)題。第一個(gè)呢是問(wèn)，說(shuō)：主任，你好，首先感謝你的醫(yī)治，我已經(jīng)開(kāi)機(jī)半個(gè)月了，開(kāi)機(jī)以后一直處于興奮狀態(tài)，說(shuō)話像喝醉一樣，最近說(shuō)話有點(diǎn)結(jié)巴，不流暢，屬于正常狀態(tài)嘛。這開(kāi)機(jī)以后是這樣，很多怕友開(kāi)機(jī)以后呢，一下子感覺(jué)到這個(gè)獲得新生啊。獲得新生以后呢，運(yùn)動(dòng)癥狀得到了顯著改善，但是一直處于那種比較亢奮的一個(gè)狀態(tài)。這種情況我們說(shuō)如果是過(guò)度的興奮，尤其是說(shuō)話啊，語(yǔ)言出現(xiàn)的一種，好像是其實(shí)這是一種異動(dòng)的一種表現(xiàn)。異動(dòng)的表現(xiàn)就過(guò)度的興奮啊，手舞足蹈啊，說(shuō)話這個(gè)有的時(shí)候他不是說(shuō)不說(shuō)話，就是有的時(shí)候說(shuō)話感覺(jué)是有點(diǎn)不是特別流暢，那么我們這種情況觀察一段時(shí)間啊，開(kāi)機(jī)半個(gè)月，先不要著急調(diào)參數(shù)，你先穩(wěn)定的一個(gè)半月左右穩(wěn)定一個(gè)半月左右。當(dāng)參數(shù)完全穩(wěn)定下來(lái)，我們?cè)儆嗅槍?duì)性的進(jìn)行參數(shù)的調(diào)節(jié)。比方說(shuō)對(duì)于針對(duì)異動(dòng)的這種表現(xiàn)來(lái)講的話，我們會(huì)首先應(yīng)用被測(cè)的觸點(diǎn)啊，這是我們一個(gè)成控的一個(gè)策略，然后逐漸地向俯側(cè)去移動(dòng)，然后再改善相應(yīng)的癥狀。當(dāng)應(yīng)用得到控制以后呢，我們會(huì)再進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)節(jié)。這是第一個(gè)問(wèn)題，這是算是還有一些，因?yàn)榻裉焱砩衔覀冎v的是帕金森相關(guān)的一個(gè)主題啊，還有一些非相關(guān)的啊。這個(gè)患者的問(wèn)題是，您好，一六年確診帕金森病，白四五次，晚四五次，之前起不來(lái)，需要人晚上加了息寧半片。我理解的是意思是白天吃藥四五次，晚上吃藥四五次。應(yīng)該是這樣，就是晚上需要人加了息寧以后是不是這種情況，還是白天排尿啊？這個(gè)是我不確定啊，是你服藥還是排尿？這個(gè)次數(shù)你再講一遍啊。上一個(gè)排尿的問(wèn)題，就是晚上起不來(lái)需要加息寧，那么這種屬于一個(gè)晚上尤其是晚上四五次的這種排尿呢。屬于一個(gè)尿頻的情況，我們講就剛才我講的膀胱過(guò)度活動(dòng)癥這種問(wèn)題。那么這種情況的話，我們可以先判斷啊，先判斷這種情況是不是有影響，有影響的話，你晚上如果加了息寧半片兒，說(shuō)現(xiàn)在晚上可以自己起來(lái)三次，只需要人扶一次，是因?yàn)樵黾恿讼?，使夜間的這個(gè)活動(dòng)能力得到了一定的提高，所以才有癥狀的改善。那么這種情況我倒建議啊，你可以先做一下評(píng)估，先做一下評(píng)估看一看，尤其是晚上起身困難，我們講翻身困難啊，翻身困難這種表現(xiàn)呢，往往和凍結(jié)步態(tài)是相關(guān)聯(lián)的，就是這個(gè)患者到了中后期，到了中后期以后呢，會(huì)出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)，這是運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的一種，就想邁步邁不出去，尤其是著急的時(shí)候啊，或者是過(guò)紅綠燈的時(shí)候，因?yàn)榻裉煸蹅冞@有幾個(gè)病人凍結(jié)步態(tài)非常嚴(yán)重。下來(lái)說(shuō)，越是著急的時(shí)候，凍結(jié)步態(tài)越嚴(yán)重。那過(guò)馬路碰見(jiàn)紅綠燈，要想過(guò)馬路，那么凍結(jié)步態(tài)就邁不出去，這風(fēng)險(xiǎn)很大。那么這種凍結(jié)步態(tài)和晚上這個(gè)翻身的困難往往發(fā)生在同一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，那么這種時(shí)間點(diǎn)就預(yù)示著患者進(jìn)入了運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的時(shí)期。這個(gè)可以進(jìn)行手術(shù)的評(píng)估。尿頻沒(méi)沒(méi)有變化，我想你先到門(mén)診進(jìn)行評(píng)估吧，因?yàn)橛幸恍┧幬锟赡茉诰€直播啊，那不允許講啊，他也不讓講，有一些藥物。有一些藥物可以改善啊，可以改善，改善的這個(gè)方法還是比較多的。還有一個(gè)呢，就是說(shuō)家里有個(gè)老人，是多系統(tǒng)萎縮的C型啊。MSA的，MSA的C型,確診兩年半了，說(shuō)話越來(lái)越不清楚，走路需要攙扶，能做DBS嗎？是這樣啊，在MSA那多系統(tǒng)萎縮這一類(lèi)的這種癥狀來(lái)講的話，首先我們一般不推薦做手術(shù)，絕大部分90％以上的患者我們都不建議手術(shù)，為什么呢？因?yàn)檫@類(lèi)的疾病呢，按照它經(jīng)典就是比較典型的病例來(lái)講的話，它進(jìn)展比較快，進(jìn)展比較快就病程比較短。對(duì)這種病程比較短的患者的話，那么他做手術(shù)對(duì)他來(lái)說(shuō)幫助是非常有限的，甚至沒(méi)有幫助。而且絕大部分的疊加綜合癥啊，包括MSA，就是這個(gè)多系統(tǒng)萎縮，它對(duì)于帕金森相關(guān)的一些藥物不敏感沒(méi)有效。對(duì)沒(méi)有效果這種患者我們不建議做手術(shù)。其實(shí)做手術(shù)對(duì)于患者沒(méi)有多大的幫助，但是另外一類(lèi)啊，在這一大類(lèi)的患者里邊，有非常小比例的比例非常小，不到10％的患者呢，病程比較長(zhǎng)。這是什么意思呢？就是這個(gè)疾病進(jìn)展的比較緩慢。在我中心里邊有幾個(gè)患者，有幾個(gè)患者病程超過(guò)了五年，就是說(shuō)在進(jìn)展的時(shí)候和帕金森這個(gè)發(fā)展速度幾乎是一樣。甚至有的比帕金森進(jìn)展的還慢。就是在發(fā)病五六年的時(shí)候，才逐漸出現(xiàn)了一些疊加綜合征的一些表現(xiàn)，而且他對(duì)藥的反應(yīng)性非常好，就吃一點(diǎn)兒藥，這個(gè)改善的非常明顯啊，對(duì)藥物的應(yīng)答非常好，那么這類(lèi)的患者也有相應(yīng)的一些蜜月期。就是過(guò)了這個(gè)時(shí)期之后，對(duì)藥物慢慢的越來(lái)越不敏感，那么對(duì)這類(lèi)的患者評(píng)估以后進(jìn)行手術(shù)。患者手術(shù)后改善的也非常好啊。這個(gè)不是絕對(duì)的，不是百分之百。但是對(duì)于你講的這個(gè)兩三年，兩三年就進(jìn)展到不能獨(dú)立行走啊，不建議啊，不建議手術(shù)。尤其是帕金森的疊加綜合征這個(gè)癥狀啊，它有小腦型，我們說(shuō)P型，帕金森型啊，這個(gè)C型我們說(shuō)不建議。他有講了，剛才這個(gè)多系統(tǒng)萎縮患者對(duì)美多芭和雷沙吉蘭是有效的啊。震顫有效，有效果，但是它不僅僅是震顫，它有平衡的問(wèn)題，還有這個(gè)體位性低血壓的問(wèn)題，那么還有睡眠的問(wèn)題，幻覺(jué)的問(wèn)題等等，它合并很多。那么這個(gè)我想第一個(gè)重點(diǎn)話題我想就討論到這兒吧。講的是應(yīng)該是首先大方向先進(jìn)行排除，排除是不是合并有泌尿系統(tǒng)的問(wèn)題，如果有的話，建議盡快手術(shù)來(lái)改善這個(gè)排尿的問(wèn)題。如果沒(méi)有的話，那么我們就要考慮叉尿管，叉尿管或者說(shuō)是進(jìn)行膀胱造瘺，然后再評(píng)估，然后再評(píng)估這個(gè)是不是做DBS手術(shù)來(lái)改善運(yùn)動(dòng)癥狀。然后改善運(yùn)動(dòng)癥狀之后呢，在其他的相應(yīng)癥狀看有沒(méi)有相應(yīng)的改善。2023年11月16日
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 當(dāng)帕金森病遇上體位性低血壓（OH）！論壇導(dǎo)讀：帕金森?。≒arkinson'sdisease，PD）是最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙疾病?；颊叱憩F(xiàn)為特殊的運(yùn)動(dòng)癥狀外，PD也導(dǎo)致許多非運(yùn)動(dòng)性癥狀，如癡呆、慢性便秘、嗅覺(jué)減退、快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙、慢性疲勞、日間嗜睡、直立耐受不能等，在非運(yùn)動(dòng)性癥狀中最為突出的表現(xiàn)是血壓的變化。直立性低血壓(Orthostatichypotension，OH)是帕金森病(PD)患者認(rèn)知障礙的一個(gè)潛在可變危險(xiǎn)因素，而且嗅覺(jué)減退和快速眼動(dòng)睡眠行為障礙(RBD)與帕金森病的自主神經(jīng)功能障礙密切相關(guān)。直立性低血壓(Orthostatichypotension，OH)的特征是在站立或頭向上傾斜的三分鐘內(nèi)，收縮壓(SBP)下降超過(guò)20mmHg或舒張壓(DBP)下降超過(guò)10mmHg。這種情況是由心血管自主反射受損引起的，特別是通過(guò)站立時(shí)去甲腎上腺素水平?jīng)]有增加而檢測(cè)到的交感神經(jīng)激活減弱。此外，仰臥時(shí)的去甲腎上腺素值可以告知自主反射弓內(nèi)的損傷水平。低去甲腎上腺素水平出現(xiàn)在外周或神經(jīng)節(jié)后交感神經(jīng)去神經(jīng)，而中樞形式的自主神經(jīng)衰竭，即多系統(tǒng)萎縮(multiplesystematrophy，MSA)的患者出現(xiàn)正?；蛏踔粮呷ゼ啄I上腺素水平，表明神經(jīng)節(jié)前病變。盡管有證據(jù)表明交感神經(jīng)血管收縮受損，但我們先前報(bào)道了一種與站立時(shí)去甲腎上腺素水平過(guò)度升高相關(guān)的新的、獨(dú)特的OH亞型稱之為高腎上腺素能直立性低血壓(hyperOH)。盡管與沒(méi)有這種特征的OH相比，hyperOH患者的自主神經(jīng)損害較輕，但長(zhǎng)期結(jié)果和全因死亡率仍有待確定。此外，考慮到正?；蛟黾拥娜ゼ啄I上腺素通常與向神經(jīng)退行性自主神經(jīng)紊亂(如MSA)的現(xiàn)象轉(zhuǎn)化相關(guān)。PD的病理生理特征是腦內(nèi)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的丟失和路易小體的形成，此外，島葉皮質(zhì)、下丘腦、小腦、迷走神經(jīng)背側(cè)核、脊髓的中間外側(cè)柱、交感神經(jīng)節(jié)以及腸肌層和粘膜下層亦出現(xiàn)相似的病理變化。這些控制自主神經(jīng)功能區(qū)域的病理變化，與單純自主神經(jīng)功能障礙的病理變化非常相似，可以使心血管反射弧對(duì)血壓的調(diào)節(jié)變得紊亂，使支配心室肌的交感神經(jīng)作用產(chǎn)生異常。PD血壓異常包括體位性低血壓（OH，大部分為神經(jīng)源性O(shè)H（NOH）））、臥位高血壓（SH）及餐后低血壓（PPH），OH在臨床中更為常見(jiàn)。因而，體位變化時(shí)患者血壓不能得到及時(shí)有效的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致了OH的發(fā)生。另外，抗PD藥物會(huì)誘發(fā)或加重OH，擾亂心血管的自主神經(jīng)功能。幾乎所有的多巴胺能藥物均會(huì)擾亂直立位時(shí)機(jī)體對(duì)血壓和心率的調(diào)節(jié)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)33.1%的PD患者用藥前有OH，50.8%的受試者在左旋多巴治療期間有左旋多巴后急性O(shè)H（AOHPL）。對(duì)左旋多巴反應(yīng)較好的PD患者在服用左旋多巴后可能有較低的平均動(dòng)脈壓(MAP)和較嚴(yán)重的收縮壓下降。當(dāng)運(yùn)動(dòng)機(jī)能惡化時(shí)，血壓升高，反之亦然。有益反應(yīng)是AOHPL的危險(xiǎn)因素(OR=1.624，P=0.017)?？梢?jiàn)AOHPL在PD患者中非常常見(jiàn)，建議有危險(xiǎn)因素的PD患者應(yīng)監(jiān)測(cè)LCT期間的血流動(dòng)力學(xué)變化，以避免口服左旋多巴后出現(xiàn)AOHPL。血壓的波動(dòng)是復(fù)雜的、多因素的，可能是PD和左旋多巴共同作用的結(jié)果。最新一項(xiàng)研究分析了78例初發(fā)PD患者的皮質(zhì)厚度、皮質(zhì)下灰質(zhì)體積和認(rèn)知功能，這些患者接受了直立傾斜試驗(yàn)以診斷OH。采用蒙特卡羅校正的全腦分析顯示，在OH患者中，嗅覺(jué)減退與扣帶溝邊緣分支的皮質(zhì)厚度減少相關(guān)，該區(qū)域的皮質(zhì)厚度僅與OH患者的認(rèn)知功能相關(guān)。皮質(zhì)下灰質(zhì)體積分析表明，在OH患者中，重度RBD與左側(cè)海馬和雙側(cè)杏仁核體積減少相關(guān)。該研究得出的結(jié)論是即使在PD早期，OH也通過(guò)與RBD和嗅覺(jué)減退相互作用而影響灰質(zhì)萎縮和認(rèn)知功能障礙。OH可能會(huì)加重嗅覺(jué)減退或RBD引起的腦病變。直立性低血壓(OH)可以在早期帕金森病(PD)中觀察到，并且它與更快速的疾病進(jìn)展相關(guān)，且對(duì)患者認(rèn)知有不利的影響。已經(jīng)研究18F-FBB對(duì)PD伴OH(PD+OH)的臨床意義，已被研究為估計(jì)腦灌注和淀粉樣變性病的有用生物標(biāo)志物，并且其早期攝取可以被解釋為代謝活性的標(biāo)志。在新發(fā)、早期和未用藥的PD患者中，在PDNo-OH和PD+OH患者之間觀察到尾狀核連接的不同亞臨床模式。每個(gè)半球的尾狀核與預(yù)先指定的認(rèn)知相關(guān)區(qū)域相聯(lián)系。BP不穩(wěn)定性改變了模式化的相關(guān)性，但是這些改變并沒(méi)有最終導(dǎo)致認(rèn)知的組間差異。這一發(fā)現(xiàn)表明早期帕金森病固有的認(rèn)知彈性。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)未用藥PD患者的疲勞進(jìn)展和疲勞相關(guān)因素，并首次研究了未用藥PD患者疲勞和OH之間的縱向聯(lián)系。疲勞是一種常見(jiàn)的NMS，在未用藥的PD中患病率為17.5%，它不是持續(xù)性的，但可以在病程中改變。OH和抑郁是未用藥PD患者疲勞惡化的最相關(guān)預(yù)測(cè)因子。在平均23.3個(gè)月的隨訪期后，疲勞的發(fā)生率和平均PFS評(píng)分相似。與非疲勞組相比，疲勞組的OH患病率更高，自主神經(jīng)癥狀、抑郁、焦慮和睡眠障礙加重。疲勞的進(jìn)展與OH的存在和未用藥PD的抑郁改變相關(guān)。相反，年齡、性別、疾病持續(xù)時(shí)間、焦慮和睡眠障礙與疲勞的進(jìn)展沒(méi)有顯著關(guān)聯(lián)。多系統(tǒng)萎縮(MSA)和帕金森病(PD)在其早期階段具有相似的臨床表現(xiàn)。自主癥狀，如直立性低血壓(OH)和排尿及勃起功能障礙，是MSA的主要標(biāo)志。國(guó)際帕金森和運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)的研究將神經(jīng)源性和癥狀性O(shè)H添加到前驅(qū)PD的標(biāo)準(zhǔn)中。OH可以說(shuō)是自主神經(jīng)衰竭最常見(jiàn)的癥狀。它對(duì)α-突觸核蛋白病的殘疾有個(gè)別的負(fù)面影響，反映了PD的“惡性”表型。根據(jù)血漿去甲腎上腺素水平、神經(jīng)影像學(xué)檢查和神經(jīng)藥理學(xué)檢查的結(jié)果，伴有OH的PD患者心臟交感神經(jīng)支配的喪失最為明顯。相反，MSA患者有完整的心臟交感神經(jīng)支配。目前公認(rèn)的是帕金森病的病變通常位于節(jié)后，而多發(fā)性硬化則位于節(jié)前。δ心率(HR)/δ收縮壓(SBP)-3分鐘比值0.492bpm/mmHg被認(rèn)為可以區(qū)分神經(jīng)源性O(shè)H和非神經(jīng)源性O(shè)H；然而，該指數(shù)在中樞和外周形式的自主神經(jīng)功能障礙之間沒(méi)有差異。?FrontNeurol.2023Jan26;14:1070943.測(cè)量活動(dòng)站立時(shí)的心率和SBP變化，這種方法在臨床上應(yīng)用更廣泛。Fanciulli等人進(jìn)一步研究了PD和MSA患者的神經(jīng)原性直立性低血壓(nOH),并證明當(dāng)傾斜試驗(yàn)設(shè)備不可用時(shí)，δHR/δSBP代表了一種有價(jià)值的nOH床旁篩查。連續(xù)逐搏無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)分析主動(dòng)站立試驗(yàn)可以識(shí)別OH及其變異，包括初始直立性低血壓(IOH)、延遲恢復(fù)、經(jīng)典直立性低血壓(COH)、延遲直立性低血壓(延遲OH)。雖然它們的病理生理學(xué)還沒(méi)有被確定，但是主要的問(wèn)題是所有變異的分布仍然未知。PD患者由于疾病本身和抗帕金森?。≒D）藥物可能會(huì)擾亂自主神經(jīng)功能，誘發(fā)或加重OH。因此，在對(duì)PD患者進(jìn)行診治的過(guò)程中，應(yīng)認(rèn)識(shí)到PD患者一些非運(yùn)動(dòng)癥狀，特別是OH存在的可能，及早進(jìn)行診治。同時(shí)對(duì)PD患者進(jìn)行健康宣教，讓患者認(rèn)識(shí)到OH的危害并主動(dòng)預(yù)防OH的發(fā)生，避免過(guò)大的血壓波動(dòng)，盡量減輕OH對(duì)身體的不良影響。2023年11月12日6045
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)帕金森病表現(xiàn)復(fù)雜，因此其特征分解為核心癥狀、支持標(biāo)準(zhǔn)、警示標(biāo)準(zhǔn)和絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)，滿足必要的條件后即可診斷為臨床確診和臨床可能的帕金森病。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：?核心癥狀：帕金森癥狀，是診斷帕金森病的第一步，具備①加上②中兩條癥狀的一條，即可診斷為帕金森癥。①運(yùn)動(dòng)遲緩。②靜止性震顫或肌強(qiáng)直。臨床確診的帕金森?。??不存在絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)和警示征象。??至少2條支持標(biāo)準(zhǔn)。臨床很可能的帕金森?。??不存在絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)。??支持標(biāo)準(zhǔn)條數(shù)多于警示征象條數(shù)。??警示征象不能多于2條。?支持標(biāo)準(zhǔn)：1.對(duì)多巴胺能治療明確且顯著有效。在初始治療期間，患者功能恢復(fù)正?；蚪咏Ｋ健Ｈ狈Τ跗谥委熋鞔_記錄時(shí)，顯著療效包括：①癥狀改善與否與藥物劑量相關(guān)，通過(guò)客觀評(píng)價(jià)（UPDRSⅢ評(píng)分改善>30%）或主觀評(píng)估（由患者或照料者提供的可信的顯著改變的明確記錄）記錄以上改變。癥狀輕微者無(wú)參考意義。②明顯的“開(kāi)-關(guān)”期癥狀波動(dòng)，且在某種程度上包括可預(yù)測(cè)的劑末現(xiàn)象?！伴_(kāi)-關(guān)”現(xiàn)象是指癥狀在突然緩解（開(kāi)期）與加重（關(guān)期）之間波動(dòng)，與服藥的時(shí)間、血藥濃度無(wú)關(guān)，不可預(yù)知。劑末現(xiàn)象是指每次服藥后藥效維持時(shí)間越來(lái)越短，每次到用藥后期會(huì)出現(xiàn)帕金森病的癥狀?lèi)夯?，直到再次服藥后癥狀才能逐漸好轉(zhuǎn)。2.存在左旋多巴誘發(fā)的異動(dòng)癥。3.既往或本次體格檢查存在單個(gè)肢體的靜止性震顫?。4.存在嗅覺(jué)喪失，或頭顱超聲顯示黑質(zhì)異常高回聲或MIBG閃爍顯像，提示心臟失交感神經(jīng)支配。?絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)：存在以下任何1項(xiàng)即可排除帕金森?。?、存在明確的小腦異常，如小腦性步態(tài)、肢體共濟(jì)失調(diào)或小腦性眼動(dòng)異常。2、向下的垂直性核上性凝視麻痹，或向下的垂直性掃視選擇性減慢。3、發(fā)病后5年內(nèi)，診斷為行為變異型額顳葉癡呆或原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)。4、發(fā)病3年后仍局限于下肢的雙側(cè)帕金森樣癥狀。5、多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療誘導(dǎo)的帕金森綜合征，其劑量和時(shí)程與藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征一致6、盡管病情為中等嚴(yán)重程度，但患者對(duì)高劑量左旋多巴治療缺乏顯著的治療應(yīng)答。7、明確的皮質(zhì)復(fù)合感喪失（如在主要感覺(jué)器官完整的情況下出現(xiàn)皮膚書(shū)寫(xiě)覺(jué)和實(shí)體辨別覺(jué)損害)，及明確的肢體觀念運(yùn)動(dòng)性失用或進(jìn)行性失語(yǔ)。8、分子神經(jīng)影像學(xué)檢查突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能正常。9、存在可能導(dǎo)致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀有關(guān)的其他疾病的證據(jù)，或?qū)I(yè)醫(yī)師基于完整的診斷性評(píng)估判斷其可能為其他綜合征，而非帕金森病。?警示征象：1、發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)快速進(jìn)展的步態(tài)障礙，以至于需要經(jīng)常使用輪椅。2、運(yùn)動(dòng)癥狀或體征在發(fā)病5年或5年以上完全無(wú)進(jìn)展，除非這種病情的穩(wěn)定是與治療相關(guān)的。3、早期延髓功能障礙，即發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)音困難或構(gòu)音障礙(絕大部分的言語(yǔ)難以被理解)或嚴(yán)重吞咽困難(需進(jìn)軟食，鼻飼或胃造瘺進(jìn)食)。4、吸氣性呼吸功能障礙，即在白天或夜間出現(xiàn)吸氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息。5、發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙，包括:①體位性低血壓:站立后3分鐘內(nèi)，收縮壓下降>30mmHg或舒張壓下降>15mmHg，并排除脫水、藥物或其他可能解釋自主神經(jīng)功能障礙的疾病;②嚴(yán)重的尿潴留或尿失禁:不包括女性長(zhǎng)期或低容量壓力性尿失禁;不包括簡(jiǎn)單的功能性尿失禁，如不能及時(shí)如廁;男性患者須排除前列腺疾病，且伴發(fā)勃起障礙?！ぐl(fā)病3年內(nèi)由于平衡障礙導(dǎo)致反復(fù)跌倒(>1次/年)。6、發(fā)病10年內(nèi)出現(xiàn)不成比例的頸部前傾(肌張力障礙)或手足攣縮。盡管病程>5年，不出現(xiàn)以下任何1種常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀:①睡眠障礙;②自主神經(jīng)功能障礙(便秘，日間尿急，癥狀性體位性低血壓):③嗅覺(jué)減退;④精神障礙(抑郁、焦慮或幻覺(jué))。7、其他無(wú)法解釋的錐體束征，表現(xiàn)為錐體束性肌無(wú)力或明確的病理反射亢進(jìn)，排除輕度的反射不對(duì)稱以及孤立性的跖趾反應(yīng)(偶發(fā)頸椎狹窄等)。8、雙側(cè)對(duì)稱性帕金森綜合征，患者或照料者報(bào)告雙側(cè)癥狀起病，無(wú)側(cè)別優(yōu)勢(shì)，客觀檢查亦未觀察到側(cè)別優(yōu)勢(shì)。2023年11月11日6238
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盧明巍主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 神經(jīng)外科 什么是帕金森病？帕金森病是一種以震顫，肌僵直，運(yùn)動(dòng)遲緩，和姿勢(shì)反射喪失為特征的疾病，又稱之為震顫麻痹。第一、震顫，震顫就是抖，手抖、腳抖，不管哪里抖，我們都叫它震顫;第二、肌僵直，正常人的手腕活動(dòng)起來(lái)是非常輕松的，而帕金森的病人手腕活動(dòng)僵硬，肌肉硬，關(guān)節(jié)僵硬；第三、運(yùn)動(dòng)遲緩，帕金森的病人，你會(huì)發(fā)現(xiàn)他走路很慢，說(shuō)話很慢，寫(xiě)字越寫(xiě)越小說(shuō)話聲音也越來(lái)越??；第四、姿勢(shì)反射喪失，正常人在被人往后拉的時(shí)候，后退兩步就可以重新站直，這叫姿勢(shì)反射，那么帕金森病人，如果被人往后拉一下，很可能就會(huì)直接摔倒，無(wú)法通過(guò)后退兩步來(lái)達(dá)到平衡，這種癥狀稱之為姿勢(shì)反射喪失。我們需要注意的是：只有同時(shí)具備震顫、僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)反射喪失這一類(lèi)癥狀的疾病，才稱之為帕金森病，單純某一個(gè)癥狀，不是癥候群的話無(wú)法斷定是否患有帕金森病喲！2023年11月03日83
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別男性，年齡75歲，患病五六年。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；泰舒達(dá)一天一次一片。目前主要癥狀：身體僵硬，起步困難，拖步，嗜睡，翻身困難，老是犯困。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授這兩周突然腿走不了路，以后該怎么治療呢？謝謝李教授?；颊吣行?5歲，患病五六年，目前用藥是美多芭每次半片，一天三次，泰舒達(dá)每次一片，一天一次，藥物的劑量并不是很高?，F(xiàn)在主要是身體僵硬，起步困難，有凍結(jié)步態(tài)的情況，有拖步、嗜睡、翻身困難、總是犯困。他這兩個(gè)周突然腿走不了路了，以后應(yīng)該怎么治療？我很不希望患者出現(xiàn)不能走路，坐輪椅以后再來(lái)進(jìn)行咨詢。其實(shí)這個(gè)可以理解，早期大家覺(jué)得可以掌握，用藥之后還可以，但突然出現(xiàn)疾病進(jìn)行性加劇進(jìn)展之后，突然覺(jué)得沒(méi)有招了，原來(lái)用的藥物方案起不了作用，這種情況就到了疾病加速進(jìn)展時(shí)期。走不了路了以后，說(shuō)明患者凍結(jié)步態(tài)非常嚴(yán)重，只要下地走路，邁不出步，針對(duì)凍結(jié)步態(tài)有很多的方法。首先當(dāng)診斷出帕金森病的第一時(shí)間就要進(jìn)行康復(fù)鍛煉，比方說(shuō)高抬腿，或跟著音樂(lè)節(jié)奏大著節(jié)拍進(jìn)行康復(fù)鍛煉、步態(tài)訓(xùn)練等，都有助于改善或延遲凍結(jié)步態(tài)的出現(xiàn)。當(dāng)凍結(jié)步態(tài)出現(xiàn)之后，在家里邊就要清理周?chē)沫h(huán)節(jié)，不要在家里的過(guò)道里堆東西，盡量保持寬敞、亮堂的環(huán)境，這樣可以減少凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生，或者是增加一些能改善凍結(jié)步態(tài)的藥物。大家會(huì)覺(jué)得增加藥物最簡(jiǎn)單，告訴我直接吃藥就可以，其實(shí)藥物是最難解決凍結(jié)步態(tài)的方法，可以嘗試金剛烷胺或雷沙吉蘭，是可以對(duì)凍結(jié)步態(tài)有一點(diǎn)點(diǎn)改善的藥物，大家可以嘗試，但具體的劑量在這兒不建議也不推薦，因?yàn)橛袀€(gè)體化的問(wèn)題。我建議以后的治療可以采取評(píng)估，比方說(shuō)到門(mén)診來(lái)進(jìn)行綜合的評(píng)估，看在疾病的哪個(gè)時(shí)期，是不是手術(shù)的窗口期，進(jìn)行手術(shù)可以早期改善綜合狀態(tài)，結(jié)合后續(xù)的康復(fù)鍛煉來(lái)改善整體的問(wèn)題。另外犯困有很多原因，白天犯困是帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的一種，也就是白天的睡眠障礙，白天會(huì)有發(fā)作性的睡眠，坐著坐著就睡著了，這是帕金森白天的睡眠障礙，和夜間的睡眠障礙共同構(gòu)成了帕金森病的睡眠障礙，晚上就睡不著，白天容易犯困，兩極分化。這種情況，我們建議白天增加運(yùn)動(dòng)，越不運(yùn)動(dòng)，越在沙發(fā)上靠著，白天越容易犯困。另外是少食多餐，很多帕友在吃完飯，尤其是過(guò)飽的情況下，出現(xiàn)吃完飯之后接著睡著了，叫都叫不醒，二三十分鐘之后自己醒了，就是碎片化的睡眠，這對(duì)晚上的睡眠是非常不利的，所以我們建議白天增加功能鍛煉，夜間保證相對(duì)好的睡眠，主張少食多餐，因?yàn)槲咐镉羞^(guò)多食譜的話，血液集中到胃里消化食物了，增加來(lái)保證腦部的供血？腦部缺血的情況下非常容易犯困，吃完飯以后常規(guī)打個(gè)盹是對(duì)的，但不能過(guò)飽。還有很多家屬反映根本就控制不住，讓他少吃是不可能的，吃起來(lái)沒(méi)完沒(méi)了，吃飽了還要吃，這是一種什么問(wèn)題？這叫沖動(dòng)控制障礙，這也是帕金森的問(wèn)題，是長(zhǎng)期用藥帶來(lái)的副反應(yīng)，帕金森病的受體激動(dòng)劑可能會(huì)帶來(lái)沖動(dòng)控制障礙的副反應(yīng)，吃飽了以后還想吃。還有一種表現(xiàn)是購(gòu)物，不停地買(mǎi)東西，剎不住車(chē)的感覺(jué)，我建議有條件可以到門(mén)診評(píng)估。2023年10月30日396
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別男性，年齡68歲，病齡五六年。疾病類(lèi)型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每天一共服用3.75片，早上七點(diǎn)至八點(diǎn)各半片；上午十一點(diǎn)至十二點(diǎn)各半片；下午四點(diǎn)至五點(diǎn)各半片；晚上九點(diǎn)至十點(diǎn)0.75片，藥效時(shí)間三個(gè)小時(shí)左右。目前主要癥狀：凍結(jié)步態(tài)，拖步，動(dòng)作慢，腿部無(wú)力，近半年說(shuō)話非常困難，說(shuō)話不清楚，有時(shí)候甚至想說(shuō)什么說(shuō)不出來(lái)，吃飯很困難，飲水經(jīng)常嗆咳。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授帕金森患者出現(xiàn)說(shuō)話困難并發(fā)吞咽困難現(xiàn)象應(yīng)該怎么辦？這些癥狀能改善嗎？謝謝李教授。重點(diǎn)話題是關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)說(shuō)話困難、吞咽困難的情況應(yīng)該怎么辦。帕金森患者出現(xiàn)說(shuō)話困難合并吞咽困難應(yīng)該怎么辦？這個(gè)患者男性，68歲，病史五六年的時(shí)間，在我們醫(yī)院就診過(guò)，目前用藥情況是美多芭每天的量是3.75片，什么概念呢？三片再增加四分之三，總量應(yīng)該是很多的。用藥的時(shí)間和方法是早上7-8點(diǎn)各半片，上午11-12點(diǎn)各半片，下午4-5點(diǎn)各半片，晚上9-10點(diǎn)四分之三片?？偟脕?lái)說(shuō)，一天總服藥次數(shù)是七次，服藥時(shí)間是比較頻繁的，頻繁的原因從這個(gè)角度來(lái)看，時(shí)間并不是很長(zhǎng)，所以我高度懷疑病史是不是真實(shí)的，如果是真實(shí)的，那么他的進(jìn)展比較快，藥效只有三個(gè)小時(shí)左右，小于四個(gè)小時(shí)意味著出現(xiàn)了劑末現(xiàn)象，目前藥效不足以支撐正常藥物使用的時(shí)間。另外主要的癥狀有凍結(jié)步態(tài)、拖步、動(dòng)作慢、腿部無(wú)力，最近半年出現(xiàn)說(shuō)話非常困難、說(shuō)話不清楚，有時(shí)表達(dá)不出想說(shuō)什么，表達(dá)不出來(lái)非常符合帕金森的言語(yǔ)障礙，吃飯也很困難，吃飯困難說(shuō)明有吞咽困難的情況，飲水經(jīng)常有嗆咳。他想問(wèn)帕金森患者出現(xiàn)說(shuō)話困難并吞咽困難應(yīng)該怎么辦？這些癥狀能不能改善？我就這個(gè)話題展開(kāi)講。先講說(shuō)話困難，語(yǔ)言障礙和困言困難都叫做帕金森的中線癥狀，中線癥狀包括語(yǔ)言問(wèn)題、步態(tài)問(wèn)題，也就是說(shuō)話說(shuō)不清楚、吞咽困難，同時(shí)合并凍結(jié)步態(tài)、走路拖步加重，幾乎是同時(shí)出現(xiàn)。對(duì)于語(yǔ)言障礙來(lái)講，它是帕金森病比較常見(jiàn)的問(wèn)題，有90%以上的患者會(huì)出現(xiàn)至少一種語(yǔ)言的障礙。有很多帕友說(shuō)沒(méi)有感覺(jué)出來(lái)有這么高的比例，周?chē)渌劣褯](méi)有出現(xiàn)過(guò)比較明顯的語(yǔ)言障礙，其實(shí)語(yǔ)言障礙包括很多種形式，比方說(shuō)發(fā)聲弱、聲音小、聲調(diào)單一，有的人說(shuō)說(shuō)話比較清楚，但有的帕友說(shuō)話聲調(diào)單一、單調(diào)，不像沒(méi)有得病時(shí)抑揚(yáng)頓挫、感情豐富的情況，這也是語(yǔ)言障礙的一種。另外是聲音嘶啞，不那么清晰，語(yǔ)言的清晰度和流利度下降了。通過(guò)這些語(yǔ)言障礙，影響了帕金森患者正常的交流，發(fā)病機(jī)制是什么樣的？還是根源，就是中腦多巴胺神經(jīng)元受到影響，腦內(nèi)、體內(nèi)多巴胺的減少引起了環(huán)路里紋狀體、丘腦多巴胺的減少。其他也有一些相關(guān)性，比方說(shuō)環(huán)境因素、年齡老化、腺樣體功能的障礙，這都是它的一些因素。根本上來(lái)講，可以逐一分析發(fā)病的原因，說(shuō)話和聽(tīng)力是密切相關(guān)的，帕金森患者聽(tīng)力損傷可以加重語(yǔ)言的障礙。隨著帕金森病的進(jìn)展，聽(tīng)力可能會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，大腦中樞對(duì)聽(tīng)覺(jué)和語(yǔ)言的辨識(shí)度不夠，所以對(duì)語(yǔ)言表達(dá)的清晰度也不夠，這兩個(gè)是相關(guān)的，從大腦中樞來(lái)看，這兩者中樞信號(hào)傳導(dǎo)出現(xiàn)了問(wèn)題，也就是聽(tīng)覺(jué)中樞信號(hào)傳導(dǎo)出現(xiàn)問(wèn)題會(huì)加重語(yǔ)言障礙。另外是語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)執(zhí)行的障礙，說(shuō)話是應(yīng)用哪一些器官和肌肉來(lái)表達(dá)？口唇、舌頭、咽喉部的肌肉、聲帶都參與，當(dāng)帕金森病進(jìn)展到一定程度時(shí)，不僅僅能累積肢體，還會(huì)累積口腔部、咽喉部的肌肉，甚至包括聲帶。有很多帕金森病患者檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，聲門(mén)閉合的時(shí)間不對(duì)稱，會(huì)覺(jué)得發(fā)音不清楚，或有脫音，想表達(dá)的表達(dá)不出來(lái)，和以前的感覺(jué)不一樣，有的聲帶有震顫，這都是帕金森病說(shuō)話不清楚的一些原因，有的嘴、舌頭非常僵硬，舌頭硬了之后，發(fā)音的能力減退了。再往后發(fā)展，帕金森患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙，認(rèn)知障礙導(dǎo)致帕金森患者語(yǔ)言的邏輯性減退，本來(lái)想表達(dá)一個(gè)非常簡(jiǎn)單的事情，因?yàn)檎J(rèn)知障礙的事情，費(fèi)了很大的力氣，很難表達(dá)清楚真實(shí)想表達(dá)的概念，這是因?yàn)檎J(rèn)知障礙出現(xiàn)了。帕金森有聲音、聽(tīng)覺(jué)、肌肉的問(wèn)題，還有認(rèn)知的問(wèn)題，這些問(wèn)題共同加重了帕金森病的語(yǔ)言功能障礙。怎么來(lái)檢測(cè)？臨床可以檢測(cè)，有一些聲學(xué)的方法，還有語(yǔ)言測(cè)試量的分析，都可以測(cè)試患者語(yǔ)言功能的障礙。怎么進(jìn)行治療？首先通過(guò)藥物，在臨床發(fā)現(xiàn)有些藥物對(duì)帕金森病并沒(méi)有特別好的療效。有的患者說(shuō)吃完藥以后，在藥物的開(kāi)期聲音很清楚，清楚了以后，但有波動(dòng)性，藥物好了以后起來(lái)了，不行了以后又下去了，然后又起來(lái)了，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，當(dāng)患者到了運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的時(shí)期，就是藥物藥效逐漸減退，減退后出現(xiàn)了再增加藥物的劑量反而出現(xiàn)副反應(yīng)，對(duì)語(yǔ)言的問(wèn)題不但沒(méi)有更好的結(jié)果，反而會(huì)影響語(yǔ)言的問(wèn)題。很多患者說(shuō)做手術(shù)行不行？帕金森病的DBS手術(shù)能改善帕金森患者的運(yùn)動(dòng)能力，肢體的靈活性、走路、僵硬、疼痛、開(kāi)關(guān)現(xiàn)象有明顯的改善，但對(duì)語(yǔ)言的能力改善的相對(duì)少，手術(shù)對(duì)帕金森患者的言語(yǔ)障礙并不是一個(gè)強(qiáng)項(xiàng)。怎么來(lái)改善語(yǔ)言？康復(fù)鍛煉是最重要的一種方式，很多在我的中心經(jīng)過(guò)治療的患者，康復(fù)鍛煉之后語(yǔ)言能力得到了非常明顯的改善，在線帕友說(shuō)他的父親手術(shù)以后語(yǔ)言改善了，他和手術(shù)的靶點(diǎn)，也就是電極植入的位置非常相關(guān)，靶點(diǎn)是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模梢哉f(shuō)電極植入之后，肢體活動(dòng)能力得到改善之后，再增加參數(shù)，想得到更好的恢復(fù)，發(fā)現(xiàn)語(yǔ)言不是特別清楚了，這幾個(gè)功能是相輔相成，甚至互相制約的，改善這一方面，那一方面好像多少受點(diǎn)影響，這時(shí)就需要醫(yī)生根據(jù)程控的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行精細(xì)的調(diào)節(jié)。有的患者的確在術(shù)后語(yǔ)言功能得到了明顯的改善，但是當(dāng)患者出現(xiàn)語(yǔ)言功能減退時(shí)，就要通過(guò)參數(shù)的調(diào)節(jié)，來(lái)進(jìn)一步調(diào)節(jié)患者的語(yǔ)言功能。有很多帕友都知道，我在門(mén)診推薦患者用語(yǔ)言康復(fù)的工作改善語(yǔ)言，比方說(shuō)唱歌、大聲朗誦、讀報(bào)紙、新聞稿、詩(shī)，有很多帕友通過(guò)康復(fù)鍛煉，背了很多唐詩(shī)宋詞，我覺(jué)得這是個(gè)意外的收獲。目前從臨床來(lái)講，有一種語(yǔ)言治療，叫勵(lì)-協(xié)夫曼，目前來(lái)說(shuō)是最有效的治療，它不同于唱歌，唱歌比較簡(jiǎn)單，并不是特別專業(yè)，但是能被所有帕友所接受，只要能長(zhǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間，就能起到相應(yīng)的作用。勵(lì)-協(xié)夫曼語(yǔ)言治療包括很多的元素，比方說(shuō)延長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間、提高發(fā)聲的強(qiáng)度、語(yǔ)言的能力，重點(diǎn)在提高聲音的響度。我經(jīng)常跟大家講，你在家里說(shuō)話能用多大的聲音就用多大的聲音，盡量提高聲音的響度，提高聲音響度是語(yǔ)言功能恢復(fù)最重要的一點(diǎn)，因?yàn)樘岣呗曇繇懚刃枰泻芏嗟募∪鈪⑴c進(jìn)來(lái)，包括呼吸肌、咽喉部肌肉、口唇肌肉共同參與，這樣可以變相增加聲帶的震動(dòng)，促進(jìn)功能的改善。聲音的響度還會(huì)促進(jìn)自我的感知能力，自我感知能力非常重要，有很多人說(shuō)，說(shuō)了半天話自己都沒(méi)聽(tīng)明白，但聲音的響度提高了，自我感知能力就會(huì)得到進(jìn)一步的提高。如果聲音特別小，嘀咕半天不知道自己說(shuō)了什么，其實(shí)就是強(qiáng)化了輸出的信號(hào)，給大腦反饋，然后進(jìn)行功能的重復(fù)。對(duì)于康復(fù)鍛煉，我們正在籌備相關(guān)的康復(fù)鍛煉的中心，把大家聚集到一起，提供一個(gè)康復(fù)的場(chǎng)所，不是說(shuō)很專業(yè)的康復(fù)，因?yàn)榇蠹也灰欢苣褪軐I(yè)的康復(fù)，提供一個(gè)場(chǎng)所之后，大家湊在一起，通過(guò)游戲或互相交流的模式，讓大家掌握非常簡(jiǎn)單的、最基本的語(yǔ)言、吞咽康復(fù)鍛煉的方法，來(lái)提高大家的生活質(zhì)量。目前在還沒(méi)有建立起來(lái)的情況下，大家可以去當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院的康復(fù)科，讓你的康復(fù)治療師先給你做一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的示范，這種標(biāo)準(zhǔn)示范可能不用半天就會(huì)學(xué)會(huì)，學(xué)會(huì)之后回家做康復(fù)就可以，因?yàn)檫@個(gè)內(nèi)容包括的并不復(fù)雜，元音發(fā)聲量越大越好，時(shí)間延長(zhǎng)的越長(zhǎng)越好，聲調(diào)越高越好，發(fā)低音的幫助不大，在中音和高音譜系，盡量是發(fā)高音，當(dāng)然不能上來(lái)就把嗓子喊啞了，這樣不行，一定要在聲帶松馳的情況下進(jìn)行發(fā)聲。還有階段性的，一步一個(gè)腳印，今天練十分鐘，明天練二十分鐘，必須要保證一定的強(qiáng)度，就跟鍛煉一樣，每個(gè)周至少保證次次高強(qiáng)度的發(fā)聲訓(xùn)練，如果能保持的話，一般在第四個(gè)周就會(huì)體會(huì)到聲音得到了明顯的改善。通過(guò)聲音的訓(xùn)練能不能改善吞咽？也能改善吞咽。吞咽和聲音的障礙幾乎是同時(shí)出現(xiàn)的，吞咽障礙在帕金森患者里幾乎是百分之百，到了后期百分之百的患者都會(huì)發(fā)生，但吞咽障礙比聲音造成的損害更多，因?yàn)槁曇粜×隧敹嗍且粋€(gè)交流，社交的角色弱化了，跟別人講半天講不清楚，但吞咽出現(xiàn)問(wèn)題以后，就會(huì)導(dǎo)致過(guò)早的住院，吞咽障礙導(dǎo)致患者飲食量的減少，本身吞咽有障礙，喝水又嗆，正常吃一頓飯吃1-2個(gè)饅頭、一碗米飯，因?yàn)橥萄收系K，可能這一頓飯只能吃半碗米飯，所以說(shuō)飲食的量減少，就會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、脫水。頻繁的嗆咳會(huì)嗆到肺里，就會(huì)誤吸，本來(lái)正常的飯應(yīng)該進(jìn)到食道里，通過(guò)食道進(jìn)到胃里進(jìn)行消化，因?yàn)檎`吸通過(guò)氣道進(jìn)到肺里，走錯(cuò)了道會(huì)引起肺部的感染，叫吸入性肺炎。肺部長(zhǎng)期炎癥是帕金森患者到了后期最重要的致死因素，也是所有帕金森患者死亡的主要原因。吞咽困難還會(huì)導(dǎo)致情緒的問(wèn)題，比方說(shuō)抑郁、精神疲憊，還有因?yàn)橥萄世щy導(dǎo)致口水過(guò)多。很多帕友跟我講，口水太多了，根本抑制不住，不停地往外流?？谒嗍欠置诙嗔藛?？并不是，分泌是因?yàn)橥萄誓芰档土?，正常分泌的口水咽不下去了，然后才不自主的流出?lái)。流口水多了之后，患者還能進(jìn)行有效的社交活動(dòng)嗎？幾乎不能。和別人說(shuō)話的時(shí)候，一是說(shuō)不清楚，另外邊說(shuō)邊流口水，患者的自尊心就不允許繼續(xù)進(jìn)行交流。出現(xiàn)這個(gè)情況有幾個(gè)措施，第一是減少每次的用餐量，少吃多餐，比方說(shuō)原來(lái)一天三頓飯，現(xiàn)在改成六餐，盡量咀嚼。有患者說(shuō)家里老人帕友愛(ài)唱歌，還有術(shù)后思維能力明顯改善，這都是手術(shù)給患者帶來(lái)非常好的改善的一方面。另外，手術(shù)本身也能夠改善患者很多的非預(yù)能癥狀，很多患者都有一些切身體會(huì)。對(duì)于這類(lèi)患者，如果出現(xiàn)焦慮、抑郁，包括因?yàn)橥萄收系K引起的這些問(wèn)題，我們?cè)趺慈ブ厮?？?duì)晚期患者來(lái)說(shuō)，導(dǎo)致吞咽困難的致病率幾乎是百分之百，怎么讓他來(lái)進(jìn)行評(píng)估？在臨床有很多評(píng)估方法，首先有量表分析，比方說(shuō)吞咽障礙的量表、帕金森病吞咽障礙的測(cè)試，通過(guò)這些方法可以得到帕金森患者吞咽障礙的程度是輕度、中度還是重度的，當(dāng)然還有臨床標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估方案，這些方案包括用藥周期、營(yíng)養(yǎng)、吞咽相關(guān)的狀態(tài)，還有流口水、口腔咽部的情況，都可以進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估完之后進(jìn)行治療。通過(guò)什么治療？因?yàn)樗麑?duì)藥物并不是很敏感，大家都發(fā)現(xiàn)了，用完藥之后，好像吞咽能力沒(méi)有太多的改善，那么就需要進(jìn)行康復(fù)鍛煉。對(duì)幾乎所有的中線癥狀（語(yǔ)言、吞咽、步態(tài)障礙），康復(fù)鍛煉一定是排在第一位的。口咽復(fù)合體里的吞咽，包括增加舌部、舌骨肌、咽喉部肌肉的強(qiáng)度、吞咽的方法，最簡(jiǎn)單的包括咽口水，很多帕金森患者在門(mén)診時(shí)經(jīng)常有摳齒的養(yǎng)生習(xí)慣，比方說(shuō)早上起來(lái)?yè)笓秆?，?huì)產(chǎn)生唾液，分幾口吞咽下去，反復(fù)鍛煉吞咽能力。還有一種是口水變少，可以把少量的水含在嘴里，不要一下子咽一大口水，因?yàn)楹冗^(guò)多的水不行，水少了也不行，把少量的水分次吞咽下去，訓(xùn)練咽喉部肌肉的強(qiáng)度，還有其他的，比方說(shuō)呼氣，往上呼氣，用阻力的訓(xùn)練方法，使用咳嗽減少誤吸。我經(jīng)常在門(mén)診說(shuō)，你咳嗽一下我聽(tīng)聽(tīng)，看咳嗽的力量怎么樣，很多帕金森患者做不出很有力的咳嗽反應(yīng)，說(shuō)明咳嗽協(xié)同的肌肉，也就是呼氣的肌肉做不到快速有力的動(dòng)作。大家可以在家訓(xùn)練呼吸的動(dòng)作，做深吸氣，然后再慢慢吐氣，或者短期的吐氣，來(lái)增加咳嗽的訓(xùn)練，這是非常有效的。頻繁的做好訓(xùn)練之后，咳嗽有力了，誤吸的概率也會(huì)慢慢減少。另外一點(diǎn)是視頻輔助吞咽動(dòng)作的訓(xùn)練，需要專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)。將來(lái)我們會(huì)建立一系列的康復(fù)專業(yè)性指導(dǎo)，給大家提供更好的康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練。在線患者問(wèn)了很多問(wèn)題，我先回答一個(gè)問(wèn)題，帕金森疊加綜合征能不能做手術(shù)？疊加綜合征包括很多，比方說(shuō)MSA多系統(tǒng)萎縮、PSP進(jìn)行性核上性麻痹、CBD這一類(lèi)的疾病，我們要分類(lèi)絕大部分的帕金森疊加綜合征不能做手術(shù)，原因在于性價(jià)比，因?yàn)槭中g(shù)費(fèi)用比較高，另外大部分的疊加綜合征患者的疾病進(jìn)展非常迅速，和帕金森病的進(jìn)展不一樣，帕金森病早期緩慢發(fā)展，過(guò)了藥物蜜月期之后，雖然不是緩慢發(fā)展，但是加速進(jìn)展，進(jìn)展不是特別快。疊加綜合征不一樣，疊加綜合征在開(kāi)始之后就迅速的加重，往往在3-5年的時(shí)間就變成一個(gè)完全不能自理的狀態(tài)，基本上不給反應(yīng)時(shí)間，而且這類(lèi)患者對(duì)藥物的反應(yīng)、應(yīng)答不理想，帕金森患者吃點(diǎn)藥就有很好的反應(yīng)，甚至很多患者在早期吃四分之一的左旋多巴制劑就會(huì)感覺(jué)跟正常人一樣，而且維持很長(zhǎng)的有效時(shí)間，但絕大部分的疊加綜合征吃完藥之后好像跟沒(méi)吃一樣，但是不吃好像還不行，這類(lèi)患者一般來(lái)說(shuō)不建議做手術(shù)，但任何事兒都有不一樣的地方，有很少一部分帕金森疊加綜合癥患者進(jìn)展非常緩慢，在發(fā)病前五年，甚至表現(xiàn)跟帕金森病完全一樣，吃藥之后有一定的改善，雖然改善率不是那么高，但能改善40-50%，甚至60-70%。這類(lèi)患者過(guò)了藥物蜜月期，吃藥達(dá)不到原來(lái)的狀態(tài)，經(jīng)過(guò)評(píng)估后發(fā)現(xiàn)患者能從藥物得到很明顯的改善，這類(lèi)患者可以考慮做手術(shù)，來(lái)延長(zhǎng)藥物比較好的時(shí)期，更好的改善他的生活質(zhì)量，這是可以的。帕金森疊加綜合征確診一年，現(xiàn)在不能自理了，說(shuō)明的確是一個(gè)比較典型的疊加綜合癥，首先要看是哪個(gè)類(lèi)型，是多系統(tǒng)萎縮還是PSP，分清楚對(duì)癥治療，吞咽問(wèn)題、語(yǔ)言問(wèn)題、康復(fù)問(wèn)題都能應(yīng)用到疊加綜合癥里。肌張力障礙可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以在帕金森病里出現(xiàn)，有很多帕金森患者合并有肌張力障礙，比方說(shuō)足底肌張力障礙、眼睛的肌張力障礙，在門(mén)診看了好多個(gè)到發(fā)展后期，甚至發(fā)病早期就合并眼瞼的肌張力障礙，睜眼睜不開(kāi)、動(dòng)作遲緩，還有在早期出現(xiàn)足底肌張力障礙或手的畸形，這都是肌張力障礙的表現(xiàn)，爭(zhēng)取下一期給大家講一講。一年多發(fā)展比較快，不能自理，吃美多芭四分之三，一天三次沒(méi)有效果。沒(méi)有效果的這類(lèi)患者說(shuō)明對(duì)藥物并不敏感，要分析不敏感是什么原因，就是因?yàn)榀B加綜合征不敏感，那的確是沒(méi)有更好的方法，可以調(diào)整用藥，比方說(shuō)息寧，或者增加金剛烷胺類(lèi)的，看看僵硬的程度有沒(méi)有變化，可以調(diào)整用藥，不要單純用一種，在帕金森病的患者里，我們不主張單一藥物的使用，尤其在中后期，主張多藥聯(lián)合，目的是減少單藥使用的副反應(yīng)，而且多藥聯(lián)合可以改善藥物的吸收，降低藥物降解的作用。如何檢查是不是疊加綜合征？疊加綜合征有很多比較典型的表現(xiàn)，比方說(shuō)在早期出現(xiàn)嚴(yán)重的非運(yùn)動(dòng)癥狀，比方說(shuō)體位性低血壓，躺著沒(méi)問(wèn)題，站起來(lái)頭暈，早期出現(xiàn)嚴(yán)重的尿頻，這是要高度注意警惕是不是疊加綜合征，這類(lèi)患者往往對(duì)于藥物不敏感，很多患者說(shuō)藥物不敏感就是疊加綜合征嗎？并不是，很多典型的帕金森病患者對(duì)藥物也不敏感，在我這個(gè)中心統(tǒng)計(jì)有將近10%的帕金森患者對(duì)藥物不敏感，不管是國(guó)內(nèi)還是國(guó)際，統(tǒng)計(jì)的比例大體差不多。怎么來(lái)排除？一是癥狀學(xué)排除，就是臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，很多疊加綜合征到門(mén)診一看就是帕金森綜合征，另外是影像學(xué)，就是顱腦磁共振。還有梅杰綜合征如何保守治療？梅杰綜合征爭(zhēng)取到下期，因?yàn)樗鼘儆诩埩φ系K的一種，叫節(jié)段性肌張力障礙。吞咽困難這個(gè)主題，有一部分帕金森患者在手術(shù)以后，尤其是做雙側(cè)丘腦底核的DBS手術(shù)，發(fā)現(xiàn)在長(zhǎng)期的調(diào)查里，超過(guò)半年的患者，很多患者咽喉部的肌肉都有明顯的改善，吞咽能力得到改善，說(shuō)明在大腦里，植入電極的位置紋狀體、丘腦的環(huán)路里是參與吞咽的機(jī)制，通過(guò)刺激有效改善了患者的吞咽。不管是吞咽還是語(yǔ)言障礙，我們會(huì)有更多的進(jìn)展?；氐竭@位先生，68歲，通過(guò)我的講述，應(yīng)該可以給他一定的指導(dǎo)。我并不希望患者到了嚴(yán)重的吞咽障礙和語(yǔ)言障礙以后再考慮手術(shù)，一般來(lái)講，手術(shù)的黃金期是過(guò)了藥物的蜜月期，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥以后的第一時(shí)間，調(diào)藥之后沒(méi)有改善，盡早手術(shù)，患者獲益更大，也能相應(yīng)的推遲語(yǔ)言和吞咽的功能障礙。磁共振顯示小腦多系統(tǒng)萎縮，是疊加綜合征嗎？本身磁共振并不會(huì)給你報(bào)一個(gè)多系統(tǒng)萎縮，它會(huì)給你報(bào)小腦感染萎縮，這種考慮是多系統(tǒng)萎縮，也就是疊加綜合征的表現(xiàn)，這種情況建議盡早到門(mén)診進(jìn)行評(píng)估。這位先生有吞咽的問(wèn)題和語(yǔ)言的問(wèn)題，病史只有五六年，我高度懷疑他的病史是不是真實(shí)的只有五六年，還是說(shuō)在早期忽視了一些癥狀。今天我在門(mén)診看了很多患者說(shuō)只有三年的病史，結(jié)果一查，再詳細(xì)一問(wèn)，病史已經(jīng)七八年的時(shí)間了。因?yàn)樗枋龅陌Y狀已經(jīng)是過(guò)了七八年才可能出現(xiàn)的癥狀。2023年10月26日213
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病患者會(huì)出現(xiàn)哪些視力問(wèn)題、原因及對(duì)策！視力異常在帕金森病患者中是經(jīng)常出現(xiàn)的一種癥狀，包括視覺(jué)功能下降、視幻覺(jué)、眼瞼運(yùn)動(dòng)異常、眼球運(yùn)動(dòng)異常等。帕金森病患者可能會(huì)遇到的視力困擾如下：一、眼球運(yùn)動(dòng)困難當(dāng)移動(dòng)眼睛或試圖快速移動(dòng)時(shí)，會(huì)有些困難的感覺(jué)，尤其是注視快速移動(dòng)的物體時(shí)，比如癥狀會(huì)更明顯。這些會(huì)導(dǎo)致一些日?；顒?dòng)受影響，比如駕駛。出現(xiàn)這些情況，可以咨詢醫(yī)生，某些帕金森病藥物可能有幫助。二、視力模糊視力模糊可以是眼球移動(dòng)困難造成，也可以是帕金森病的藥物副作用，特別是服用抗膽堿能藥物如安坦，長(zhǎng)時(shí)間服用金剛烷胺也可能千萬(wàn)眼花。隨著時(shí)間的推移，癥狀或有改善，也可以在長(zhǎng)期服藥后調(diào)整劑量的過(guò)程中出現(xiàn)。如果視力模糊持續(xù)或惡化，不要擅自停藥，應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生。三、復(fù)視對(duì)一個(gè)單一的物體，會(huì)看到雙重的影像，這可能是眼球移動(dòng)困難造成。由于帕金森病患者存在肌肉的協(xié)調(diào)性差和疲勞，使得眼球移動(dòng)不能統(tǒng)一行動(dòng)，就會(huì)引起復(fù)視。另外，也有些與帕金森病無(wú)關(guān)的疾病也會(huì)引起復(fù)試，如甲狀腺疾病，糖尿病，或散光眼。四、眼睛干澀帕金森病患者眨眼次數(shù)可能比其他人少。眨眼動(dòng)作有助于清潔眼睛，清除灰塵和污垢。如果不經(jīng)常眨眼，會(huì)使眼睛干燥或酸痛。眼睛干澀還可能有其他的原因，有時(shí)眼科醫(yī)生會(huì)建議嘗試人工淚液，或有助于減少不適和干燥。五、眼瞼失用帕金森患者眼瞼的不自主閉合甚至睜眼困難，有時(shí)眼瞼甚至完全關(guān)閉。眼瞼失用的病因和治療復(fù)雜，絕大部分患者是在沒(méi)有藥效時(shí)發(fā)生。患者可以及時(shí)咨詢專業(yè)醫(yī)生調(diào)整藥物，（DBS）術(shù)后患者可以及時(shí)面診程控醫(yī)生程控。六、視幻覺(jué)有些帕金森病患者會(huì)出現(xiàn)視幻覺(jué)?；颊呖匆?jiàn)了并不存在的東西，如閃爍的燈光、物體、人或動(dòng)物，通常出現(xiàn)在中晚期。一般多由于疾病本身和藥物副作用引起。某些有認(rèn)知功能問(wèn)題的老年人更容易出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題。出現(xiàn)這種情況應(yīng)該及時(shí)向?qū)I(yè)醫(yī)生反饋并及時(shí)就診!2023年10月18日97
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別男性，年齡72歲，病齡十年。疾病類(lèi)型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次四分之三片，一天四次；泰舒達(dá)每次一片，一天三次；金剛烷胺每次一片，一天兩次；柯丹每次半片，一天兩次；氯氮平一天一次四分之一片。目前主要癥狀：雙側(cè)僵硬，轉(zhuǎn)彎時(shí)會(huì)邁不開(kāi)步子，近半年主要是腰彎曲，坐姿時(shí)腰彎曲癥狀不明顯，站起來(lái)后走一段路很累，并且彎腰接近90度，腰做過(guò)相關(guān)拍片檢查沒(méi)有問(wèn)題，精神癥狀明顯，記憶力減退嚴(yán)重，目前主要就是腰彎曲嚴(yán)重。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授帕金森患者出現(xiàn)嚴(yán)重腰彎現(xiàn)象應(yīng)該怎樣治療？精神癥狀如何改善？謝謝李教授。今天的重點(diǎn)話題是關(guān)于帕金森患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的腰彎現(xiàn)象應(yīng)該怎么辦的問(wèn)題，患者提這個(gè)問(wèn)題很樸實(shí)，腰彎是不是帕金森的問(wèn)題？其實(shí)腰彎在我們?？漆t(yī)生的眼里不僅是一個(gè)腰彎的問(wèn)題，他是一個(gè)帕金森的姿勢(shì)異常。先簡(jiǎn)單介紹一下這個(gè)患者，因?yàn)榛颊哂幸恍┪母逍缘臇|西我還是要看的。這個(gè)患者男性72歲，病史十年，這是一個(gè)很典型的發(fā)病階段，62歲起病到現(xiàn)在有十年的病史了，診斷帕金森病在我們醫(yī)院就診過(guò)，目前用藥的情況跟大家簡(jiǎn)單介紹一下，美多芭每次四分之三，一天四次，一天總量是三片，泰舒達(dá)每次一片也是一天三次，金剛烷胺每次一片一天兩次，柯丹每次半片，一天兩次，早晚吃，結(jié)合美多芭使用，氯氮平一天一次，一次四分之一。常聽(tīng)我音頻講座的帕友們，一聽(tīng)藥物結(jié)合情況就了解了，隨著病史的延長(zhǎng)，藥物的劑量越來(lái)越多，而且可能因?yàn)樗幬锏氖褂没蛘呤羌膊〉倪M(jìn)展出現(xiàn)了幻覺(jué)，因?yàn)榛颊邞?yīng)用了氯氮平，在帕金森的人群中間應(yīng)用氯氮平，最主要的原因是出現(xiàn)的幻覺(jué)。目前用這些藥之后主要癥狀有哪些？這個(gè)患者有雙側(cè)的僵硬，轉(zhuǎn)彎時(shí)會(huì)邁不開(kāi)步子，這個(gè)是一個(gè)凍結(jié)步態(tài)的表現(xiàn)，最近半年主要是腰彎，坐姿時(shí)腰彎不明顯，但是站起來(lái)走一段路很疲勞的情況下會(huì)出現(xiàn)腰彎的情況，而且腰彎會(huì)接近90度，就像大家深鞠躬的彎度，非常的彎曲。這個(gè)患者擔(dān)心是腰的問(wèn)題，腰做過(guò)相關(guān)的拍片檢查，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的問(wèn)題，同時(shí)伴隨精神癥狀非常明顯，精神癥狀是哪一些？從用藥的情況我們感覺(jué)出來(lái)是存在幻覺(jué)，目前出現(xiàn)記憶力減退非常嚴(yán)重的情況，其實(shí)他的問(wèn)題非常多，但是他對(duì)于腰部過(guò)度彎曲非常在意。他想咨詢的問(wèn)題是，李主任，帕金森患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的彎曲，應(yīng)該怎么治療？精神癥狀如何改善？從姿勢(shì)異常開(kāi)始講，帕金森的姿勢(shì)異常我們基本上在臨床上分成兩大類(lèi)，尤其是軀干的姿勢(shì)異常，一個(gè)是從患者的側(cè)面來(lái)看，你站在患者的側(cè)面，我們?cè)趯W(xué)術(shù)上管它叫做矢狀位，患者的軀干我們叫做前驅(qū)，我們站著之后發(fā)現(xiàn)他慢慢前驅(qū)，這是從患者的側(cè)面去看的，你從患者的正對(duì)面，面對(duì)面去看，站在患者的對(duì)面會(huì)發(fā)現(xiàn)患者往一側(cè)傾斜，我們叫做軀干的偏斜，前驅(qū)你站在側(cè)面往前驅(qū)，這個(gè)非常常見(jiàn)，很多帕友都深有感觸。比如說(shuō)頭部下垂，腰部往驅(qū)，這都很好理解，你往一側(cè)驅(qū)是什么情況呢？很多帕友包括帕友家屬很容易忽視這個(gè)情況，我們經(jīng)常給他命名為“比薩征”意大利的“比薩斜塔”全球聞名，就像這個(gè)腰往一側(cè)斜一樣，軀干偏斜我們叫做“比薩”癥狀，出現(xiàn)這種情況，風(fēng)險(xiǎn)很多，并不是說(shuō)疾病剛一出現(xiàn)就會(huì)出現(xiàn)這樣的情況。目前并沒(méi)有一個(gè)嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基本上總體來(lái)講，帕金森的姿勢(shì)異常占整個(gè)帕金森人群的30%左右。從發(fā)病機(jī)制，很多帕友很關(guān)心這個(gè)情況，抖也好、僵也好、慢也好，大家都可以理解，這是帕金森共識(shí)的情況，姿勢(shì)異常是如何產(chǎn)生的，很多好學(xué)就會(huì)有這些問(wèn)題，其實(shí)言歸正轉(zhuǎn)或者是老生常談，帕金森相關(guān)一系列的運(yùn)動(dòng)癥狀和姿勢(shì)異常的表現(xiàn)都是多巴胺能神經(jīng)元的問(wèn)題，和多巴胺的產(chǎn)生有直接關(guān)系。它是有一個(gè)不對(duì)稱性的受損或者是病變，就會(huì)導(dǎo)致兩側(cè)肌肉張力的不同，比如說(shuō)，患者來(lái)了之后，我就會(huì)經(jīng)常摸摸他的后背，看他有沒(méi)有脊柱側(cè)彎的情況，從側(cè)面直接可以看到屈曲，但是側(cè)彎不是一眼可以看到。如果說(shuō)有側(cè)彎的情況，你再摸一下患者腰部肌肉，這個(gè)時(shí)候有側(cè)彎和屈曲，這個(gè)時(shí)候你摸一下腰部肌肉是非常僵硬的，這種僵硬大家可以理解為肌張力增高的表現(xiàn)。我先暫停一下，在線有人問(wèn)，有電話會(huì)診，我在工作站里面會(huì)有電話會(huì)診的鏈接大家可以關(guān)注。有的患者說(shuō)在三年前給患者母親做了手術(shù)效果很好，患者效果好了，我們都非常開(kāi)心。肌張力的不同，就跟皮筋一樣，你這個(gè)皮筋用力多會(huì)往左側(cè)傾斜，右手拉得緊就會(huì)往右側(cè)傾斜，腰部和身上的肌肉也是一樣，哪一側(cè)的張力和用力高了，肌肉就會(huì)相應(yīng)往一側(cè)傾斜，這個(gè)就是中樞性引起的，環(huán)路里面的多巴胺產(chǎn)生問(wèn)題導(dǎo)致了肌張力的問(wèn)題，就是神經(jīng)相關(guān)的問(wèn)題。另外還有其他的問(wèn)題嗎？當(dāng)然是有的。很多帕金森患者說(shuō)我感覺(jué)手經(jīng)常麻，手放在哪一個(gè)地方感覺(jué)不出來(lái)，這是本體感覺(jué)，本體感覺(jué)是人的感覺(jué)系統(tǒng)，本體感覺(jué)異常我經(jīng)常閉著眼睛或者是我的手放在前方，我感覺(jué)不出來(lái)，有一部分帕金森患者會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，比如說(shuō)我兩個(gè)腳都踩著，哪一個(gè)腳在前哪一個(gè)在后，閉眼我能夠感覺(jué)出來(lái)，但是有的帕金森患者感覺(jué)不出來(lái)，本體感覺(jué)受到影響的一個(gè)表現(xiàn)，當(dāng)然還有平衡肌的調(diào)節(jié)問(wèn)題，都可以相應(yīng)有影響。另外外周肌肉的影響，大家有很多都知道的，今天正好和骨科的醫(yī)生在聊，我們做脊柱側(cè)彎，我們用手術(shù)方式方法去改善，脊柱側(cè)彎有很多原因，從帕金森病來(lái)講主要是中樞性的原因，因?yàn)榇竽X信號(hào)長(zhǎng)期的紊亂，大腦給兩側(cè)不對(duì)稱的信號(hào)傳導(dǎo)導(dǎo)致了兩側(cè)肌肉不平衡，長(zhǎng)期的肌肉不平衡就會(huì)有脊柱側(cè)彎的表現(xiàn)。我們知道這個(gè)情況如何來(lái)診斷？診斷在國(guó)際范圍內(nèi)并沒(méi)有說(shuō)彎曲到多少度就算屈曲，我們經(jīng)常說(shuō)駝背，駝背并不能完全代表帕金森肌肉的機(jī)型。如果說(shuō)前驅(qū)的標(biāo)準(zhǔn)，大家可以看到患者宣教的一些內(nèi)容，典型的帕金森患者頭低位，腰也慢慢往前趴。從側(cè)面看患者是這樣的情況，這種情況就是屈曲，屈曲多少度算是有姿勢(shì)異常？我們共識(shí)來(lái)講是30度-45度左右這就算是出現(xiàn)姿勢(shì)異常了。從前面或者是后面來(lái)看，患者脊柱往一側(cè)偏斜10度，稍微偏一點(diǎn)就算是脊柱側(cè)彎。在這種情況下有一個(gè)特點(diǎn)。這些患者往往在坐著的時(shí)候或者是平躺的時(shí)候，肢體能夠恢復(fù)到一個(gè)比較好的姿勢(shì)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)原來(lái)好像是站著的，時(shí)間長(zhǎng)了之后就慢慢駝背了，或者是往一側(cè)傾斜了，你躺下之活，這個(gè)患者看起來(lái)很筆直，躺下之后姿勢(shì)異常會(huì)得到一個(gè)比較好的糾正。躺下是一個(gè)放松的狀態(tài)，患者往往這種姿勢(shì)的異常是一種可逆的狀態(tài)，可逆的原因有很多，他對(duì)應(yīng)一些脊柱的小關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)間的一些連接，包括一些韌帶容易造成損傷，造成損傷以后是不可逆的。脊柱我們講到脊柱有很多的錐體，一節(jié)一節(jié)這樣長(zhǎng)的，一節(jié)一節(jié)組成的。有頸椎、胸椎、腰椎組合成的，兩節(jié)錐體之間有很多韌帶和小關(guān)節(jié)在連接。長(zhǎng)期的異常彎曲會(huì)導(dǎo)致連接的韌帶過(guò)度的疲勞和緊張會(huì)產(chǎn)生小關(guān)節(jié)異常的鈣化、退行性變和韌帶的硬化，能出現(xiàn)這種情況，脊柱側(cè)彎會(huì)出現(xiàn)很大的影響。在這種情況之下是不可逆的，他有一個(gè)特點(diǎn)，患者躺下來(lái)之后姿勢(shì)異常得到了緩解，但是站起來(lái)慢慢走一段路出現(xiàn)疲勞感覺(jué)的時(shí)候，這個(gè)患者剛開(kāi)始站立的時(shí)候是直立的，越走越彎，一直到90度鞠躬的狀態(tài)，在我的門(mén)診里面我印象很深，有幾個(gè)記憶特別深的患者，在幾年前有一個(gè)患者因?yàn)樵谑中g(shù)之前跟了我四五年的時(shí)間，我剛接觸他的時(shí)候，他的腰彎的不是那么厲害，在45-60度左右，剛剛開(kāi)始彎。每年我們開(kāi)患者會(huì)他都會(huì)來(lái)，但是那個(gè)時(shí)候發(fā)病已經(jīng)將近十年了，當(dāng)時(shí)他自己下不了決心，隔了四五年之后就成了這樣的狀態(tài)，腰完全彎了，那個(gè)時(shí)候不能再等了，走路有的時(shí)候有什么事，他是低著頭臉往側(cè)面看開(kāi)始交流，不能像正常人面對(duì)面的平視，他彎著腰，頭往一側(cè)很痛苦，進(jìn)診室的時(shí)候我問(wèn)他，今年是不是不再等了，他說(shuō)不再等了，生活受影響很大，這個(gè)患者在手術(shù)以后，這個(gè)腰肉眼可見(jiàn)變直了，這個(gè)是印象非常深刻的一個(gè)事。還有很多患者已經(jīng)是彎腰進(jìn)來(lái)了，這種彎腰有一個(gè)特點(diǎn)是慢慢疲勞，行走一段時(shí)間之后出現(xiàn)了彎腰，慢慢的他還可以變直的。出現(xiàn)了這樣的情況，我們的治療方式是首先應(yīng)用常規(guī)帕金森治療的藥物，不管是左旋多巴胺制劑也好，受體激動(dòng)劑也好，這些都可以，因?yàn)槟銖陌l(fā)病的原理來(lái)講，就是少東西了，少了左旋多巴胺，為什么少了？因?yàn)槟X內(nèi)里面的多巴胺受影響了。追根溯源就是因?yàn)槎喟桶泛蜕窠?jīng)元慢慢凋亡，數(shù)量減少了，數(shù)量少了也就意味著分泌少了，我們可以通過(guò)補(bǔ)充藥物來(lái)改善它。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，這些藥物越來(lái)越不影響了，很多患者就說(shuō)了，這種情況還是不想做手術(shù)怎么辦？對(duì)于這一部分患者我們也有辦法，我們可以應(yīng)用藥物和康復(fù)的治療方法，康復(fù)治療方法是貫穿整個(gè)帕金森治療的始終，鍛煉也行，或者是做腰背的拉伸，讓兩側(cè)的肌張力得到平衡。得到平衡之后，這種癥狀就會(huì)逐漸的好轉(zhuǎn)。今天是我的門(mén)診日，因?yàn)榻裉煸陂T(mén)診上看到一個(gè)患者非常開(kāi)心，這個(gè)患者從發(fā)病到現(xiàn)在十一二年的時(shí)間了，他一停下來(lái)起步的時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，再走就走不動(dòng)了，在門(mén)口已經(jīng)做好走的準(zhǔn)備，已經(jīng)啟動(dòng)了，啟動(dòng)以后到診室要停住，要坐下來(lái)，再站起來(lái)起步就困難了，他說(shuō)話的聲音非會(huì)洪亮、表情很豐富，但是在坐的時(shí)候你看不出來(lái)是一個(gè)帕金森患者。他很驕傲，他說(shuō)我聽(tīng)你的講座之后，我每天都要唱歌、練歌、練聲音、跳舞、戶外鍛煉，這些癥狀得到了好轉(zhuǎn)，但是凍結(jié)步態(tài)很難環(huán)節(jié)，他轉(zhuǎn)身的時(shí)候需要靠蹦，蹦起來(lái)以后轉(zhuǎn)身，但是他的活動(dòng)能力很強(qiáng)。這說(shuō)明了什么問(wèn)題？康復(fù)鍛煉對(duì)于帕金森疾病的進(jìn)展有非常直接的減緩和踩剎車(chē)的作用，目前我們所了解的這些藥物達(dá)不到康復(fù)鍛煉的效果，所以我主張所有的帕友，你只要診斷是帕金森病就第一時(shí)間開(kāi)始康復(fù)鍛煉，這很重要。除了鍛煉藥物也可以用，如果口服藥物沒(méi)有效果，我們可以用肉毒素來(lái)進(jìn)行治療，用于過(guò)度緊張、肌張力過(guò)高肌肉的注射來(lái)緩解，注射的話我們中心有肉毒素的治療，針對(duì)于帕金森病足底的痙攣，關(guān)期的肌張力障礙。剛才有一個(gè)在線的朋友說(shuō)人吃藥吃傻了，時(shí)間比較長(zhǎng)了，可以治好嗎？并不是說(shuō)人吃藥吃傻了，而是帕金森病本身有很大的比例患者，有將近60%以上的患者會(huì)合并有認(rèn)知障礙，即使不吃藥時(shí)間長(zhǎng)了以后也會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙，并不是說(shuō)認(rèn)知障礙是人傻了，認(rèn)知障礙包括很多的方面，你的執(zhí)行能力，空間辨別能力和記憶力都是認(rèn)知障礙的范疇，認(rèn)知的范疇。有很多患者說(shuō)，我的記憶力很好，生日、每天每日做的東西都可以記住，你怎么可以說(shuō)我是認(rèn)知障礙？認(rèn)知障礙評(píng)分有很多的標(biāo)準(zhǔn)，其中包括執(zhí)行力，你腦子里面想一個(gè)事情，你再去執(zhí)行，或者說(shuō)幾個(gè)圖形差異能夠辨別出來(lái)，我們有個(gè)量表來(lái)評(píng)估，通過(guò)評(píng)估我們可以判斷認(rèn)知有沒(méi)有認(rèn)知障礙的問(wèn)題。我們通過(guò)肉毒素也可以緩解肌肉的張力，我們知道肌肉張力不平衡會(huì)導(dǎo)致姿勢(shì)的異常，當(dāng)你肌張力達(dá)到接近正常的狀態(tài)，就是脊柱拉力平衡的時(shí)候，姿勢(shì)異常自然可以得到環(huán)節(jié)。當(dāng)肉毒素的效果不理想怎么辦呢？我們就要通過(guò)手術(shù)治療了，咱們講到手術(shù)的名稱就叫腦神經(jīng)的刺激術(shù)，英文簡(jiǎn)稱DBS，俗稱叫做腦起搏器，這個(gè)大家已經(jīng)都知道了。腦起搏器的外形有一點(diǎn)像心臟起搏器，但是手術(shù)的方式和作用機(jī)理和心臟起搏器完全不同。但是一說(shuō)到腦起搏器大家也都知道，通過(guò)DBS手術(shù)來(lái)調(diào)節(jié)大腦信號(hào)，調(diào)節(jié)信號(hào)以后，相應(yīng)的信號(hào)得到了改善，其實(shí)腦起搏器并不是說(shuō)去刺激大腦產(chǎn)生相關(guān)的作用，不是說(shuō)刺激，不是說(shuō)強(qiáng)化，不是加強(qiáng)。相反通過(guò)腦起搏器的作用抑制大腦的異常系統(tǒng)。大家可以這樣理解，大腦里面對(duì)患者來(lái)講有很多不正常的信號(hào)在運(yùn)轉(zhuǎn)和傳導(dǎo)。這些不正常的信號(hào)可以導(dǎo)致患者各種各樣的問(wèn)題，比如說(shuō)姿勢(shì)異常、僵硬、抖動(dòng)，我們把異常的信號(hào)抑制住之后，癥狀得到明顯的環(huán)節(jié)，所以DBS手術(shù)可以解決50%以上的姿勢(shì)障礙的影響。這是我們今天講到這一部分的內(nèi)容。其他還有一些新的治療方式，比如說(shuō)其他的神經(jīng)調(diào)控的治療方法，脊髓刺激，這都是我們專業(yè)范疇的手術(shù)方式。有一個(gè)患者說(shuō)，肌張力障礙不太管用，肌張力障礙是這樣的，我們有兩種情況，一種是單純的肌張力障礙，單純的肌張力障礙又分很多種，有階段性的肌張力障礙，有一些口下頜的肌張力障礙，還有頸部的肌張力障礙，還有軀干的肌張力障礙，也有的是局部性的。也有的是全身性的，扭轉(zhuǎn)痙攣，這是區(qū)別于帕金森病合并的肌張力障礙，另外帕金森病也可以合并肌張力障礙。比方說(shuō)，帕金森病合并的足底合并的肌張力障礙，我們經(jīng)常講帕金森在藥物的關(guān)期會(huì)出現(xiàn)腳底抽筋的改變，非常疼痛，但是吃了藥之后慢慢抽筋的情況可以得到緩解，這也是帕金森病合并肌張力障礙的情況，當(dāng)然帕金森病還有其他的肌張力障礙。今天有問(wèn)題咱們隨時(shí)展開(kāi)講，其他的肌張力障礙就是眼瞼的肌張力障礙，有很多帕金森病到了后期眼睛睜不開(kāi)，總是愿意睜著眼沒(méi)有精神，這也是肌張力障礙的一種表現(xiàn)，DBS手術(shù)對(duì)于肌張力障礙也有不同程度的表現(xiàn)，但是的確有少部分的帕金森患者在手術(shù)后腳底的肌張力障礙緩解并不是特別顯著，可能緩解百分之二三十，很難完全緩解，但是步態(tài)、震顫和肌張力都有一個(gè)緩解，我們可以應(yīng)用肉毒素來(lái)坐通治療，肉毒素在較低選擇性的注射，注射以后環(huán)節(jié)足底的痙攣，疼痛就會(huì)得到顯著改善。今天因?yàn)槭且粋€(gè)重點(diǎn)話題，我們可能會(huì)展開(kāi)講得比較多。針對(duì)于這個(gè)患者我們來(lái)分析一下，腰彎接近90度，就跟我們剛才講到的，他是一個(gè)脊柱屈曲，向前屈曲的畸形，脊柱的屈曲畸形，前驅(qū)畸形，這種情況如果藥物劑量比較大，美多芭一天總量是三片，泰舒達(dá)是三片，金剛烷胺兩片，這些藥物劑量比較多了。在這種情況下單純靠藥物很難緩解，而且出現(xiàn)了精神癥狀，有幻覺(jué)。有幻覺(jué)我們就要判斷是哪些原因?qū)е碌模吭蛭覀兪紫纫Y查，第一部分要篩除藥物引起的幻覺(jué)，我們經(jīng)常講帕金森藥物長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)有幻覺(jué)可能性，藥物篩查我們首先要排除鹽酸苯海索這個(gè)藥物，然后是金剛烷胺，再往后就是抑制劑，司來(lái)吉蘭，雷沙吉蘭，再往后排就是受體激動(dòng)劑，吡貝地爾或者說(shuō)普拉克索這一類(lèi)的藥物，你依次去減量，你會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)患者的幻覺(jué)可能會(huì)存在略微減輕的情況。如果減輕了。這個(gè)患者有金剛烷胺，我把金剛烷胺的藥物減少一半，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)很明顯的作用，我把一片完全減掉了以后，發(fā)現(xiàn)幻覺(jué)改善了，甚至幻覺(jué)消失了，我們可以認(rèn)定是因?yàn)榻饎偼榘愤@個(gè)藥引起的幻覺(jué)，那還需不需要繼續(xù)服用氯氮平，就不需要了。幻覺(jué)消失你就不需要了。按照這個(gè)方式去依次減藥停藥。如果減少一片幻覺(jué)沒(méi)有明顯改善，就排除了藥物的作用，那么氯氮平還要繼續(xù)用，說(shuō)明患者是因?yàn)榧膊∵M(jìn)程本身帶來(lái)的，和藥物沒(méi)有關(guān)系?；糜X(jué)加重之后，出現(xiàn)了嚴(yán)重幻覺(jué)我們說(shuō)到是接近帕金森病的中末期，因?yàn)樵谂两鹕中g(shù)里面有一個(gè)禁忌癥，什么樣的患者不能夠做手術(shù)？一方面是到了終末期，完全臥床和沒(méi)有自理能力了，另外一方面是合并嚴(yán)重的認(rèn)知障礙（癡呆），或者說(shuō)有嚴(yán)重的幻覺(jué)，嚴(yán)重的幻覺(jué)是什么樣的概念？這個(gè)患者有迫害妄想，不僅僅是說(shuō)眼前飄過(guò)一個(gè)人影或者是一個(gè)小動(dòng)物，不是這么簡(jiǎn)單的，感覺(jué)有人要害他，這種情況我們叫做嚴(yán)重的精神癥狀，嚴(yán)重的幻覺(jué)迫害妄想，這種癥狀為什么是手術(shù)禁忌，因?yàn)閲?yán)重的患者往往合并有認(rèn)知障礙和嚴(yán)重的癥狀，比如說(shuō)凍結(jié)步態(tài)或者說(shuō)完全不能夠行走，在這個(gè)階段你通過(guò)DBS手術(shù)對(duì)于整個(gè)環(huán)路的錯(cuò)誤信號(hào)進(jìn)行抑制，已經(jīng)達(dá)不到我們所需要的治療效果了。你達(dá)不到一種要求干嘛還要做手術(shù)？而且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)還很大，對(duì)于這種患者來(lái)講我們還是建議積極進(jìn)行評(píng)估，精神癥狀如何處理我也講過(guò)了，就是進(jìn)行手術(shù)評(píng)估。有很多患者說(shuō)年齡是不是問(wèn)題，過(guò)了75歲、76歲、77歲、80多歲對(duì)于目前治療大中心來(lái)講，年齡不是主要問(wèn)題，因?yàn)楝F(xiàn)在老齡化的過(guò)程是越來(lái)越多的，全中國(guó)范圍內(nèi)老年人口越來(lái)越多，但是目前生活條件改善了，你看很多80歲的老人整個(gè)的身體狀態(tài)和六七十歲的人非常相象。有很多八九十歲的，甚至是騎自行車(chē)外出賣(mài)菜、做飯、家庭的工作一樣不落。對(duì)于這樣的人群以年齡來(lái)評(píng)價(jià)身體狀態(tài)是偏頗的，我們還是要具體評(píng)估患者的心肺功能看看能不能達(dá)到手術(shù)耐受的標(biāo)準(zhǔn)，我們?cè)俅_定這個(gè)患者能不能進(jìn)行手術(shù)治療。2023年10月12日81
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王學(xué)廉主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 許多早期、癥狀較輕的帕金森病患者常以為，動(dòng)作緩慢或者手抖是老年人的正常老化現(xiàn)象，尤其是有些患者僅有動(dòng)作遲緩而無(wú)手抖時(shí)，忽略了就醫(yī)。更嚴(yán)重的是，一大部分患者早期已經(jīng)出現(xiàn)感覺(jué)障礙、精神問(wèn)題等癥狀，在震顫僵直出現(xiàn)前十年已經(jīng)出現(xiàn)，這部分患者更是走了不少?gòu)澛?，醫(yī)生們也容易忽視。帕金森這些癥狀，可能提前10年就已經(jīng)出現(xiàn)感覺(jué)障礙：早期出現(xiàn)嗅覺(jué)減退、睡眠障礙，尤其是夜間出現(xiàn)大喊大叫、拳打腳踢需注意，中、晚期常伴有肢體麻木、疼痛。自主神經(jīng)功能障礙：臨床常見(jiàn)，如便秘、多汗、流涎等。精神認(rèn)知障礙：約50%有抑郁，伴有焦慮，晚期會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙或者癡呆，以及幻覺(jué)。帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀也是十分常見(jiàn)和重要的臨床癥狀，甚至可以早于運(yùn)動(dòng)癥10年出現(xiàn)或者伴隨運(yùn)動(dòng)癥狀而發(fā)生。尤其是早期出現(xiàn)嗅覺(jué)減退、夜間睡眠中出現(xiàn)大喊大叫或拳打腳踢時(shí)，也需要及時(shí)就醫(yī)，警惕是否存在早期帕金森病可能了。帕金森癥在患者身體里潛伏時(shí)，常常給人一些常見(jiàn)病癥的錯(cuò)覺(jué)。這是因?yàn)榕两鹕Y的征兆可能會(huì)被誤認(rèn)為是腰腿疼、疲勞、頭痛等常見(jiàn)病癥。如果合并這些癥狀要高度警惕帕金森病1.?運(yùn)動(dòng)遲緩：患者的身體動(dòng)作必須緩慢和小心，尤其是在日常生活中如穿衣服、洗澡、刷牙等活動(dòng)上。2.?肢體顫抖：患者可能會(huì)感到某個(gè)肢體在靜止時(shí)會(huì)發(fā)生顫動(dòng)。這種顫抖經(jīng)常在手臂、手指、腳和下頜部出現(xiàn)。這些顫抖通常在匆忙、疲勞、精神緊張和激動(dòng)情況下更加明顯。3.?肌肉僵硬：這種感覺(jué)就像肌肉難以通過(guò)受控運(yùn)動(dòng)顫動(dòng)，感覺(jué)很僵硬，尤其是在脖子、肩膀、手臂和腿部。4.?轉(zhuǎn)移性姿勢(shì)不穩(wěn)：患者可能會(huì)感到整個(gè)身體不穩(wěn)定，常表現(xiàn)出搖晃不止和步履蹣跚，這也可能導(dǎo)致突然摔倒。還有一些容易忽視的癥狀，比如突然鞋容易掉、一邊腿沉無(wú)力，手腳活動(dòng)感覺(jué)沒(méi)勁。2023年10月11日419
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張根明主任醫(yī)師 東直門(mén)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 這個(gè)粉絲問(wèn)到啊，那頭部不停的晃動(dòng)是怎么回事，一般來(lái)講臨床可以多見(jiàn)兩種情況，一種情況呢，就是我們稱為良性特發(fā)性震顫，特別是在緊張的時(shí)候，顫動(dòng)的比較明顯，另外呢就是一類(lèi)就是帕金森病，它會(huì)有多種癥狀的組合，那帕金森病的治療呢，是按照規(guī)范的流程來(lái)進(jìn)行治療啊，也能夠得到很好的一個(gè)疾病的控制，這兩類(lèi)問(wèn)題在臨床上是比較多見(jiàn)的，細(xì)節(jié)的管理呢，都能夠有一個(gè)比較好的一個(gè)預(yù)后。2023年09月26日87
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帕金森相關(guān)科普號(hào)
周香雪醫(yī)生的科普號(hào)
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