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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡72歲，病齡十年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次一片，一天三次；金剛烷胺每次一次，一天兩次，服藥時間為早上和晚上。目前主要癥狀：特別容易累，走路前沖，腰部酸痛，幻覺，近期記憶力嚴(yán)重減退，自述記性不好，比如炒菜時候會想不起來有沒有放鹽，想去冰箱拿東西又想不起來要拿什么。想要咨詢的問題：請問教授記憶力減退是不是老年癡呆的前期表現(xiàn)？DBS手術(shù)對記憶力有要求嗎？記憶力差到什么程度就不能手術(shù)了？從患病到現(xiàn)在一直吃金剛丸銨，聽說這個藥會導(dǎo)致記憶力減退，是否該減量或者停藥？謝謝李教授。今天的主題關(guān)鍵話題就是“關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)了認(rèn)知退化應(yīng)該怎么辦，能不能做DBS手術(shù)”，我想可能是患者本人，也可能是患者的家屬提出的一個問題。因為這個患者年齡挺大的了，這個病史提供應(yīng)該是患者家屬提供的，應(yīng)該不是患者本人，那么這個患者女性72歲病史十年，診斷是帕金森病，現(xiàn)在用藥是美多芭每次一片一天三次，金剛烷胺每次一片一天兩次，服藥時間是早晨和晚上，大家記住早晨和晚上這個患者。有經(jīng)驗的患者或帕友，可以提出來她這個用藥有沒有問題，目前的癥狀是特別容易累，容易疲勞走路向前沖，腰部酸痛有幻覺，近期記憶力嚴(yán)重的減退，經(jīng)常自述記憶性不好，比如說炒菜的時候，經(jīng)常會想不起來有沒有放鹽，去冰箱拿東西想不起來要拿什么東西，她說的這些情況，大家是不是就像日常生活場景一樣，經(jīng)常在自己的生活中發(fā)生過，有時候炒菜放兩遍鹽，有的時候開柜門又想不起來拿東西，這是比較常見的一種情況。還想咨詢的問題想問一下，記憶力減退是不是老年癡呆的前期表現(xiàn)，DBS手術(shù)對記憶力有沒有要求，記憶力差到什么程度就不能夠做手術(shù)了，從患病到現(xiàn)在一直吃金剛烷胺，聽說這個藥會降低記憶力，是否該減藥或者停藥，那么就她提的幾個問題，我們逐一來進(jìn)行解答。首先大家對服藥的時間肯定是有疑問，金剛烷胺我們一般是主張早晨和中午，就下午四點之前服藥，因為服藥太晚，尤其是晚上服藥對睡眠會有很大的影響，因為它本身是會影響睡眠，因為帕金森患者本身就有睡眠的這種障礙，那么在用藥不合適會加重睡眠的異常。那么其他的呢容易疲勞，有幻覺包括向前沖的這種步態(tài)的障礙，凍結(jié)步態(tài)，包括記憶力減退這都是帕金森患者經(jīng)常容易出現(xiàn)的問題。那么對于這一個患者呢，她用藥的方式和這種方案，應(yīng)該不是一個就特別正規(guī)的一個治療方法，因為單純應(yīng)用美多芭缺少了受體激動劑，包括氮氧化物酶抑制劑，單純金剛烷胺服用的時間也不是特別理想，這一些藥物需要調(diào)整。首先我們來看第一個問題，記憶力減退是不是老年癡呆的一個前期表現(xiàn)，大家都會想，說帕金森癥狀都已經(jīng)是比較的嚴(yán)重了，嚴(yán)重地影響到了生活的這種狀態(tài)，那么再來一個癡呆，那么是不是雪上加霜的一個情況的確是，那么我們就會來鑒別一下，那么帕金森患者會不會出現(xiàn)癡呆，如果出現(xiàn)癡呆我們怎么來鑒別他。那么目前來講的話，我們應(yīng)該是在去年，去年發(fā)表在中國的神經(jīng)精神疾病雜志上發(fā)表了一個治療的診斷和指南，這個指南治療是關(guān)于帕金森的一個輕度的認(rèn)知障礙，大家可以把認(rèn)知障礙當(dāng)成一個什么呢？認(rèn)知障礙當(dāng)成一個記憶力減退，辦事做事精力不集中，整個狀態(tài)不穩(wěn)定，甚至說可以把它當(dāng)成一個癡呆的前期的一個表現(xiàn)，這我們就來分析。那么早期的癡呆，你可以理解成早期的癡呆，其實它概念不叫早期的癡呆，概念叫輕度的認(rèn)知障礙，那么目前對于帕金森的認(rèn)知障礙我們分為兩個類型，比較輕的我們叫輕度的認(rèn)知障礙，嚴(yán)重的就是帕金森癡呆。那么這種發(fā)生率是不是很高，它和老年癡呆有沒有關(guān)系，首先我們說輕度的認(rèn)知障礙，它發(fā)病率還是很高的，它可以在疾病的早期就出現(xiàn)，有的患者說我在出現(xiàn)手抖動作慢之前，記憶力就不大好，做事好像總是做不到位，那么這可能就是帕金森一個輕度認(rèn)知障礙的表現(xiàn)。大家可以想象到，這種輕度認(rèn)知障礙在早期患病率有多高，十個帕金森患者里面有四個就可能存在這種輕度認(rèn)知障礙，那么這個比例是很高的，所以說從這個角度來講的話，我們就知道，帕金森患者本身就很大的概率上存在著認(rèn)知障礙的這種可能性，就是很大的概率存在。那么認(rèn)知障礙呢這種情況出現(xiàn)之后，我們就擔(dān)心它會不會轉(zhuǎn)化成癡呆，會不會轉(zhuǎn)化成帕金森癡呆，它是會轉(zhuǎn)化的，它每年大約都有將近10%的概率轉(zhuǎn)化成帕金森的癡呆，這概率還是很高，每年轉(zhuǎn)化10%，這概率是很高的。所以說，如果是進(jìn)化到了帕金森癡呆，那么這種對生活的影響，生活質(zhì)量的影響都非常嚴(yán)重。所以我們怎么在這種認(rèn)知障礙的早期，輕度認(rèn)知障礙的時期，我們能發(fā)現(xiàn)它，發(fā)現(xiàn)它再給予它一些治療的方法讓它轉(zhuǎn)化，有的患者說這種能轉(zhuǎn)化嗎？能轉(zhuǎn)化到正常嗎？它能的確是能，那么這種輕度認(rèn)知障礙可以雙向轉(zhuǎn)化，什么叫雙向轉(zhuǎn)化，它既能往帕金森癡呆轉(zhuǎn)化，也能一部分轉(zhuǎn)化到認(rèn)知正常，就是它是一個可變的，重一重就到了癡呆了，要輕一輕就回到正常。那么其實像癡呆輕度的認(rèn)知障礙向癡呆的方向轉(zhuǎn)化的概率更高，這是我們不希望見到的事情，有將近一半的患者，有將近一半的這種輕度認(rèn)知障礙的患者是往癡呆的方向發(fā)展的，而僅僅大約有多少，僅僅有10%-20%左右的輕度認(rèn)知障礙的患者，是能夠轉(zhuǎn)化到正常，就回到一個正常認(rèn)知的狀態(tài)。那么，還有一部分患者經(jīng)常抱怨，說我記憶力又不好了，說我的干活又不好了，精力老是不集中，丟三落四是不是得了癡呆，那么我們先不來評價到底是不是這種癡呆的情況，我們一定要做一個什么呢？一定要做一個量化的分析，因為我們這個量化分析有記憶力的，有執(zhí)行能力的一個綜合的評價體系下來之后，我們發(fā)現(xiàn)你的這個認(rèn)知功能是正常的，但是你為什么總覺得自己是不對勁，不對頭。那么我們這種情況，經(jīng)過了一個客觀的評價，就是經(jīng)過了認(rèn)知量表的一些相關(guān)的評價之后，就確定你是個正常的，那么這種情況我們把它定義為帕金森主觀的認(rèn)知減退，就主觀的認(rèn)知減退，并不是客觀，這主觀的一個情況。所以我們來講的話，主觀的認(rèn)知減退不是一個帕金森癡呆的一個具體情況，還有一些客觀的情況，我們再分析一下，就是帕金森的一個輕度的認(rèn)知障礙，它有沒有基礎(chǔ)，應(yīng)該講，這種認(rèn)知障礙，這種患者大家都知道，阿爾茲海默癥AD我們常說的這種老年癡呆，它是有一個特征性的變化。那么這種特征性的變化，很多就是看科普文章的帕友，大家都知道，它的病理改變就是β淀粉樣蛋白的一個沉積和神經(jīng)纖維的纏結(jié)，那么主要就是β淀粉樣蛋白的一個沉積。那么很多患者擔(dān)心是不是在帕金森的患者大腦皮層內(nèi)，也有不好的這種蛋白的沉積，是不是也有，那么有一些帕金森患者不光有帕金森的癡呆，隨著時間的延長，年齡的增大，他可能也會合并有阿爾茲海默癥（老年癡呆），有些患者大腦皮層，同時會存在阿爾法Her2的核蛋白，阿爾法Her2的核蛋白就是我們講的帕金森的壞蛋白，這種帕金森的壞蛋白的這種廣泛的沉積，以及這種老年癡呆的壞蛋白的沉積。于是大家一想，這種情況就覺得帕金森癡呆，是不是最終有雪上加霜的感覺，本身就是一個進(jìn)展不好的病人，到了癡呆以后還既有帕金森的這種壞蛋白的沉積，也有老年癡呆的這種壞蛋白的沉積。的確是有，但并不是所有的都是這樣子的，所以它我們講它呢，我們講它發(fā)病很多患者會關(guān)心，這個到底怎么長的呀，這個病是怎么來的，發(fā)生機(jī)理是怎么樣的，我平常生活中應(yīng)該注意什么，這就是它的發(fā)病的機(jī)理，我剛才講的雖然是發(fā)病的機(jī)制不是特別清楚，但是我們從大腦實際上的情況來看，就能看出來。那么哪一些患者出現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙的概率比較大呢？它是有特定人群的，比方說年齡越大，高齡是個風(fēng)險，另外男性要高于女性，再是受教育程度低的風(fēng)險要大一些，還有一些呢就運動癥狀比較嚴(yán)重的，就運動癥狀很嚴(yán)重的，這種出現(xiàn)的風(fēng)險比較高，運動癥狀比較輕雖然病史比較很長，比如說十年二十年，他的病史癥狀一直比較輕，不會影響他的生活質(zhì)量這種，相對出現(xiàn)認(rèn)知障礙要少一些。反而是在短期，比方四五年、三五年出現(xiàn)嚴(yán)重的運動癥狀僵直也好，動作遲緩也好，凍結(jié)不太好，這種更容易出現(xiàn)認(rèn)知障礙。另外有一些非運動癥狀它也是相關(guān)的，比如說在早期，很多帕友在早期出現(xiàn)嚴(yán)重的嗅覺障礙，嗅覺減退的非常嚴(yán)重，再很快嗅覺就已經(jīng)減退說完全喪失了，那么這一類患者出現(xiàn)的認(rèn)知障礙的風(fēng)險也是很高，還有一部分在早期出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮，抑郁情緒障礙這種，這些也是高風(fēng)險因素。那么還有睡眠障礙。比方說，在早期帕金森早期或者在運動癥狀的一些前期的時候，出現(xiàn)了嚴(yán)重的快速眼動期睡眠行為異常就是晚上大喊大叫又踢又打這種，這一種患者，出現(xiàn)認(rèn)知障礙的風(fēng)險，也比沒有這些癥狀的風(fēng)險要高，這是它的特點。大家都會想哪一些患者會出現(xiàn)的更多一些，這就是它的一些高風(fēng)險的因素，那么在早期的時候有一些帕友并沒有完全注意到自己出現(xiàn)了這個問題，有的你在臨床比方說這個患者來門診，我跟他交流的過程中在詢問病史，你問東他答西，你問前他答后，你就覺得這個患者回答能力、反應(yīng)速度、定向能力都有明顯的減退，但是你問家屬說這個患者在平時生活中記憶能力怎么樣，認(rèn)知有沒有減退，家屬堅決否認(rèn)說他腦子可好了，但是你在通過了解，病史詢問進(jìn)行問答的過程中，他是一定存在這種認(rèn)知障礙的。那么這種認(rèn)知障礙他怎么來表現(xiàn)，醫(yī)生怎么來斷定你，記憶力并不是認(rèn)知障礙所有的表現(xiàn)，有的人記憶力還不錯，你甚至讓他記十年二十年之前的事情，他可能都能記住，但是短期記憶力減退，昨天發(fā)生的事情他可能就記不住，記憶力另外注意力不是很集中，注意力有的時候不正常，工作記憶中一些具體詳細(xì)的步驟，工作記憶力減退，還有執(zhí)行功能，你讓他做一個什么事情，做一個動作他很難給你做到位執(zhí)行能力，語言能力他有的時候想說一個表達(dá)一個詞語，表達(dá)一個場景，他表達(dá)不出來，語言能力的降低，還有是空間能力，包括了這么多方面，任何一個單一的一個因素影響降低，或者整個的（因素影響）方面的降低，都代表他的認(rèn)知能力減退。所以說，我們講認(rèn)知大家一定要經(jīng)過客觀的評價，因為在我們中心準(zhǔn)備做手術(shù)之前，都會做一個認(rèn)知功能的評價，這個患者關(guān)心的什么問題，擔(dān)心錯過手術(shù)時機(jī)，他會問，他問了一個問題，目前記憶力減退認(rèn)知功能降低會不會不給他做手術(shù)，會不會不能做手術(shù)，能不能夠做手術(shù)，我們有一項具體的標(biāo)準(zhǔn)，就是我們適應(yīng)癥再最后一條出現(xiàn)了嚴(yán)重的精神癥狀，比如說嚴(yán)重的幻覺，或者說嚴(yán)重的帕金森癡呆，那么這種情況，是不能做手術(shù)的，那么你是不是嚴(yán)重的帕金森癡呆，這個需要在臨床做一個具體的判斷，因為我們有很多評估量表，包括蒙特利爾（音）的認(rèn)知評估量表，還有帕金森病的認(rèn)知功能評估量表，就是我們常說的摩卡還有PD、CRS這些都是來進(jìn)行評價認(rèn)知方面的一些問題的。通過客觀的一些認(rèn)知，包括一些其他的簡易的精神狀態(tài)的檢查，包括MSE這些都是來進(jìn)行相關(guān)的檢查，有的患者說你通過這些檢查，是相對比較客觀，是不是也有一些主觀的成分，其實這就是一個比較客觀的評價，當(dāng)然還有一些客觀影像學(xué)的檢查，比如說結(jié)構(gòu)學(xué)的影像，比方磁共振，包括對你大腦皮層的灰質(zhì)的厚度，皮層的厚度分析，這也能得出他是不是有認(rèn)知功能的一個減退。比方我們經(jīng)常說的大家知道是海馬的結(jié)構(gòu)，海馬都知道這是跟記憶相關(guān)的，在一些磁共振里邊影像里邊，我們可以發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)認(rèn)知障礙的這部分患者，這海馬它的灰質(zhì)體積是下降的，那么這也是可以從另外一個方面得到證實，當(dāng)然還有一些的檢查，包括功能磁共振，包括派特檢查，也都能從不同的方面來進(jìn)行診斷。那么我們具體的一些情況，就是有很多患者說，如果是發(fā)展到帕金森癡呆，咱不說認(rèn)知障礙，輕度認(rèn)知障礙我覺得還有可逆，但到了癡呆怎么辦，應(yīng)該講，如果是說這個患者的生存期足夠長，最終發(fā)展的帕金森癡呆的患者就中期基本上能有70%-80%可能會發(fā)展到帕金森癡呆的這種情況，就隨著時間越來越長，患者的癡呆的程度發(fā)生的概率是逐漸的一個增高，那么這些我們都會有各種各樣的一些量表去進(jìn)行，那么出現(xiàn)這種情況，我們首先來講，怎么治療，治療首先我們要從藥物來進(jìn)行選擇，首先選擇藥物的時候，我們想選擇不是要增加藥物，首先要減少藥物，有的患者很奇怪，你既然要治療癡呆，治療認(rèn)知障礙為什么不增加藥物反而要減少藥物，因為在帕金森治療的很多藥物中間，很多的藥物中間，它有一些藥物會加重認(rèn)知障礙的癥狀。比方說，苯海索就是我們常說的安坦，安坦對于六十歲以上的老年人，認(rèn)知障礙的加重這是一個共識，另外還有金剛烷胺就是這個患者所服用的金剛烷胺，那么這兩者首先應(yīng)該是減藥，逐漸減藥停藥，你如果是突然一下子停掉，病人不一定能適應(yīng)，逐漸的減藥，逐漸的停藥，如果是考慮到出現(xiàn)這個情況，那怎么來評價是不是我再重復(fù)一遍，還是要進(jìn)行一個評估，客觀的一個量表的評估，你也可以到門診來進(jìn)行一個評估。另外一點就是你知道了這些可能存在的一些藥物存在的一些副作用，那么有沒有能改善認(rèn)知狀態(tài)的方法呢？那也有啊，首先來講藥物，藥物經(jīng)常大家說多奈哌齊這是一個一直在指南里邊推薦的一個藥物，另外還有卡巴拉汀是能夠改善帕金森癡呆的這種注意力，記憶力和執(zhí)行功能的一種藥物，這兩種藥物在臨床上用的比較多。另外還有一些呢，就是非藥物的治療，那么包括一些認(rèn)知的算法的訓(xùn)練，包括一些經(jīng)顱磁刺激，都從不同的角度對認(rèn)知能有一定的改善，我想這些認(rèn)知的變化一定是綜合性的一個調(diào)整，并不是一個局限。具體這個患者來講的話，它有幻覺，那么幻覺的話我們更應(yīng)該減少金剛烷胺的使用，所以說，我想先減少藥物的使用，另外用一些其他的藥物來替代，這是一些比較關(guān)鍵的一些措施。當(dāng)然幻覺的出現(xiàn)，當(dāng)你減少藥物使用的時候，患者癥狀加重，那么你還要應(yīng)用一些治療幻覺的一些藥物，比方說喹硫平那么這些藥物在使用之前，我還是建議到帕金森專科的門診就診來進(jìn)行藥物的選擇和藥物劑量的調(diào)整。所以說DBS手術(shù)還是要看你的評價、評估，你要是說可以，你可以到門診來進(jìn)行評估然后咱們再最終確定。2022年10月14日
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雷小光副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科 1817年，詹姆斯·帕金森首次定義“震顫麻痹”，而后，我們現(xiàn)在以他的名字命名了“帕金森病”。不到100年后，弗雷德里克·路易（FrederickLewy）報告了病人腦內(nèi)的包涵體，這種病理學(xué)發(fā)現(xiàn)至今仍被用于帕金森病的病理學(xué)診斷標(biāo)志。點擊圖片左上文字鏈接閱讀更多：帕金森本尊長啥樣?目前帕金森病的診斷確立，還是基于臨床的，意思是：帕金森病的診斷主要是通過臨床醫(yī)生進(jìn)行病史詢問和體格檢查來完成的，輔助的檢查更多是為了提供一些支持證據(jù)和排除其它疾病。“帕金森”到底啥意思“臨床診斷”是啥玩意兒但是，帕金森病的診斷，依然不容樂觀，它的診斷有很多不確定性，在某一個時點上來診斷的所謂的“正確率”并不高，而隨著長期的觀察，更有一些患者的診斷會發(fā)生變化。即使已經(jīng)做了基因檢查和高級的影像檢查，仍然存在這種可能。帕金森病有這么低的診斷正確率有很多疾病都有了分子生物學(xué)和病理學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，例如一些遺傳病有基因檢查的方法可以確診，阿爾茨海默病近來也有了定義較為良好的Aβ/Tau等系統(tǒng)進(jìn)行定義。目前學(xué)術(shù)界比較傾向認(rèn)為，有良好的分子生物學(xué)或者病理學(xué)定義，可能能讓一個疾病的定義更加準(zhǔn)確。臨床醫(yī)生也大致是這么認(rèn)為的。那么帕金森病是什么情況呢？事實上，帕金森病已經(jīng)有基因上的“定義”和病理上的“定義”?；蛏?，目前已經(jīng)找到了二十多種基因的異常，可能導(dǎo)致臨床上所見的“帕金森病”，而顯微鏡下，路易小體和α-突觸核蛋白也成為了帕金森病越來越明確的病理學(xué)“定義”。點擊圖片左上鏈接閱讀更多：哪些基因讓“帕金森”遺傳?基因不同,帕金森病不同帕金森病是一種突觸核蛋白病突觸核蛋白病之間在顯微鏡下也有區(qū)別但是，“帕金森病”這個和基因、衰老、環(huán)境有關(guān)的“疾病”，可能是多樣的。臨床診斷類似的疾病，可能有不同的病因和病理學(xué)表現(xiàn)，也就是可能是不同的病。而有類似病因或者類似基因改變的患者，卻有可能有不同的臨床表現(xiàn)，從而診斷為不同的病。類似這樣的多樣性動搖了“帕金森病”是“一個病”的信念。帕金森病可能不是“一個病”?多樣的“帕金森病”意味著研究者還要面臨更多的煩惱。比如，有研究者對LRRK2基因變異診斷的“帕金森病”人進(jìn)行病理學(xué)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些“基因確診”的病人，卻沒有病理學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)所要求的黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的丟失以及Lewy小體/α-突觸核蛋白形成的病理學(xué)表現(xiàn)。再比如，有研究發(fā)現(xiàn)一些基因異常的患者，有黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的丟失和Lewy小體/α-突觸核蛋白的病理學(xué)改變，卻表現(xiàn)得不像帕金森病該有的臨床表現(xiàn)。如果某一天，帕金森病的治療更加依據(jù)某個基因或者病理學(xué)改變，那么臨床醫(yī)生判斷的準(zhǔn)確性將遭到懷疑。即使是在同樣的家族中，擁有同樣基因突變的患者，臨床表現(xiàn)和病理學(xué)表現(xiàn)依然可以差別很大。這只能讓人推斷，其它基因和環(huán)境的共同作用，才最終導(dǎo)致疾病的不同表現(xiàn)。參考資料：Chen-PlotkinAS,ZetterbergH.UpdatingOurDefinitionsofParkinson'sDiseaseforaMolecularAge.JParkinsonsDis.2018;8(s1):S53-S57.SchneiderSA,AlcalayRN.Neuropathologyofgeneticsynucleinopathieswithparkinsonism:Reviewoftheliterature.MovDisord.2017Nov;32(11):1504-1523.2022年10月10日86
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劉震洋主任醫(yī)師 山西白求恩醫(yī)院 神經(jīng)外科 1、如何區(qū)別帕金森病智力減退與阿爾茨海默癥早期癥狀?帕金森病早期可能會感覺思維緩慢、記憶力下降,但檢査一般不會有明確的智能減退,癡呆多在病后數(shù)年甚至10年以上才會發(fā)生。帕金森病癡呆以注意力,視空間能力及執(zhí)行力下降(如原來會做的日常事務(wù)不會做了)更突出。阿爾茲海默癥(AD)早期主要臨床特征為記憶損害,以近期情景記憶損害為主,即對新近發(fā)生的事件場景無記憶,如對剛吃完的飯食內(nèi)容不能回憶且給以提示也不能幫助回憶,可以有淡漠,易激惹,缺乏主動性活動等表現(xiàn),但不會出現(xiàn)帕金森病的運動癥狀。兩者早期鑒別不難,帕金森病認(rèn)知障礙首先有帕金森病的運動癥狀而AD沒有。晚期帕金森病亦表現(xiàn)為全面的認(rèn)知功能減退,與AD的認(rèn)知損害相似。2、沒有肢體顫抖能診斷為帕金森病嗎?能。肢體顫抖是帕金森病最具有標(biāo)志性的癥狀之但是并非所有的帕金森病患者都會出現(xiàn)肢體顫抖。診斷帕金森病主要根據(jù)發(fā)病年齡、隱匿性起病、緩慢進(jìn)展的3大主征一肢體顫抖、肌肉僵硬、運動遲緩,其中3大主征中只要具備前兩項中的任一項,再加上運動退緩即可診斷為帕金森病。目前,研究數(shù)據(jù)顯示,15%的帕金森病患者沒有肢體顫抖出現(xiàn),尤其是70歲以上的老年患者更為常見。3、帕金森病的治療原則有哪?2014年發(fā)布的《中國帕金森病治療指南(第三版)》對國內(nèi)外帕金森病的治療理念和治療方法進(jìn)行了更新。指南推薦對帕金森病患者實施綜合治療及長期管理。每一例帕金森病患者都可以先后或同時表現(xiàn)出運動癥狀和非運動癥狀,但在整個病程中都會伴有這兩類癥狀,有時會產(chǎn)生多種非運動癥狀。不僅運動癥狀影響了患者的工作和日常生活能力,非運動癥狀也明顯干擾了患者的生活質(zhì)量。因此,我們應(yīng)該對帕金森病的運動癥狀和非運動癥狀采取全面綜合的治療。治療方法和手段包括藥物治療、手術(shù)治療、運動療法心理疏導(dǎo)及照料護(hù)理等;治療不僅要立足當(dāng)前,并且需要長期管理,以達(dá)到長期獲益。意指對于一個病人的治療不是一個簡單短暫的治療,治療不能只顧眼前,更應(yīng)該考慮將來幾十年的病程,要兼顧近期和遠(yuǎn)期療效。4、如何個性化制定抗帕方案?如何檢測病情的發(fā)展?帕金森病治療包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療及心理治療。選擇何種藥物治療,應(yīng)考慮患者年齡、病程分期、嚴(yán)重程度、運動障礙類型(強(qiáng)直為主還是震顫為主),非運動癥狀(例如有無認(rèn)知功能障礙)、職業(yè)和生存質(zhì)量要求、潛在不良反應(yīng)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素。對于年齡<65歲或不伴有智能減退者,可給予:①多巴胺受體激動劑;②MAO-B抑制劑;③復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑;④金剛烷胺或抗膽堿能藥;③復(fù)方左旋多巴。年齡≥65歲或者伴有認(rèn)知障礙者,或患者因工作需求,須顯著改善患者運動癥狀,首選復(fù)方左旋多巴,可加用多巴胺受體激動劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑。對于有手術(shù)指征者可行手術(shù)治療,在治療過程中應(yīng)注意對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、中醫(yī)針灸或其他康復(fù)治療并對患者日常生活進(jìn)行訓(xùn)練和指導(dǎo)目前用于檢測病情進(jìn)展的方法主要還是立足于患者的臨床癥狀,包括運動癥狀和非運動癥狀,輔以必要的檢査。包括UPDRS評分、HY分期、非運動癥狀的量表評估,患者主觀感受,輔助檢査(如功能影像學(xué)檢査：PET或SPECT與特定的放射性核素檢査)。2022年09月26日72
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邵明主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 專家簡介：邵明，神經(jīng)病學(xué)博士、博士后，教授，主任醫(yī)師，現(xiàn)任廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦系科醫(yī)院腦科書記、腦病中心主任。擅長帕金森病、原發(fā)性震顫、扭轉(zhuǎn)痙攣以及重度強(qiáng)迫癥、抑郁癥的內(nèi)科與腦深部電極植入的治療,在腦血管病、頭痛、眩暈、睡眠障礙以及其它神經(jīng)系統(tǒng)的疑難雜癥方面有豐富的臨床經(jīng)驗和診治心得，在帕金森病與腦卒中的臨床與康復(fù)一體化有獨到的見解與經(jīng)驗。2022年08月05日75
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李蕢煜主治醫(yī)師 四川省建筑醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病患者的檢查項目具體如下：1、黑質(zhì)超聲：超聲檢查簡便易廉，如果超聲下黑質(zhì)檢查有問題，可能判斷為帕金森病，如果還要進(jìn)一步確診，可以依據(jù)影像學(xué)檢查。2、CT、核磁共振：CT、核磁的影像學(xué)表現(xiàn)除具有普遍性的腦萎縮以外，可見基底節(jié)的鈣化有利于鑒別帕金森病、帕金森綜合征。3、SPECT-CT：通過多巴胺受體的功能顯像來診斷早期帕金森病，但是的SPECT-CT只能檢測出多巴胺受體的數(shù)目，不能幫助是否為原發(fā)性帕金森??；通過多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白功能現(xiàn)象反映中樞不同區(qū)域的多巴胺功能轉(zhuǎn)運蛋白的數(shù)量，早期帕金森患者基底節(jié)區(qū)多巴胺功能轉(zhuǎn)運蛋白數(shù)量明顯減少，可以確診早期帕金森病。4、PET-CT：PET-CT可以對帕金森病進(jìn)行早期診斷，可提高高危人群的早期診斷，是判斷病情嚴(yán)重程度的一種客觀標(biāo)準(zhǔn)。5、還需輔助進(jìn)行實驗室檢查，比如血清腎素活性、γ-氨基丁酸；生化檢查包括放射免疫腦脊液生長抑素，尿中多巴胺及其代謝產(chǎn)物和腎上腺素、去甲腎上腺素。帕金森病是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)診斷，并不一定要依據(jù)實驗室檢查或者影像學(xué)檢查。帕金森病患者臨床表現(xiàn)主要是面具臉，即面無表情、肌肉僵硬，還有靜止性震顫，包括手或頭、腿震顫，在活動時這些震顫會減輕；還有姿勢異常，表現(xiàn)為身體站起來以后前傾前屈。但是早期的帕金森病患者臨床癥狀不典型，需要輔助檢查確診，尤其是影像學(xué)檢查特別重要。2022年06月18日264
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孫虹副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 帕金森病中晚期可能會出現(xiàn)認(rèn)知問題，推薦簡單的AD8量表和畫鐘試驗進(jìn)行篩查。AD8量表一共8個問題，每個問題1分，大于等于2分說明可能有問題，需要到醫(yī)院找醫(yī)生進(jìn)一步檢查。(1)判斷力有困難(2)對業(yè)余愛好、活動的興趣下降(3)反復(fù)重復(fù)相同的事情(4)學(xué)習(xí)使用工具等存在困難(5)忘記正確的月份和年份(6)處理復(fù)雜的財務(wù)問題存在困難(7)記住約定的時間有困難(8)每天都有思考和（或）記憶方面的問題畫鐘試驗具體操作：請畫一個鐘面并把數(shù)字標(biāo)在正確的位置上。畫好后，再把指針標(biāo)于十一點十分。如畫鐘有扣分，也需要找醫(yī)生面診。評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）畫出一個閉合的圓1分（2）數(shù)字的位置準(zhǔn)確1分（3）12個數(shù)字均沒有漏掉1分（4）指針位置正確1分2022年06月03日985
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石林副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病肯定是要做腦部核磁的，它需要，呃，做手術(shù)之前呢，需要排除一下，你這個不是帕金森綜合癥，因為帕金森綜合癥的話呢，通常來說效果不會就是，呃，它也會有效，但是呢，呃，通常來說這種病人呢，我們我們不做手術(shù)，我們還是對這種原發(fā)性帕金森病的做手術(shù)的居多啊，我們需要做腦部核磁共振來排除一下，因為就是如果是帕金森病呢，他的這個腦部的萎縮的情況，以及腦部的這種異常的改變呢，都會比較少，那么如果是帕金森綜合癥，或者說繼發(fā)性的一個帕金森癥狀的話呢，可能會有腦部的問題，比如說多系統(tǒng)萎縮，就是腦部萎縮的非常明顯啊，比如說肌底節(jié)的一些病變啊，包括腫瘤，包括一些其他的問題呢，都會出現(xiàn)基底節(jié)的這個問題，那么做核磁共振是需要排除這些的，那么這也是做手術(shù)之前必須要，呃，完善的一個一個檢查，嗯。 行，那我今天的這個。2022年05月25日235
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郭偉賓主治醫(yī)師 石家莊市第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 VP的臨床表現(xiàn)1.運動癥狀：VP顯著的臨床特征是雙下肢帕金森綜合征，即雙側(cè)對稱性的步態(tài)障礙。2.非運動癥狀：認(rèn)知障礙尤其是癡呆和小便失禁是最常見的非運動癥狀，少數(shù)患者甚至需要留置尿管。3.其他少見的癥狀和體征：可見Myerson征即眉間叩擊征（glabellartapsign）陽性，罕見嗅覺障礙及視幻覺。4.起病形式和病情進(jìn)展差異較大推薦意見：應(yīng)詳細(xì)了解帕金森綜合征的起病形式、發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)、診療情況及其與腦血管病損害之間的關(guān)系，了解是否有血管危險因素及其干預(yù)情況，了解是否有腦血管病及其防治情況。應(yīng)對患者進(jìn)行一般體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，尤其是運動功能、認(rèn)知功能、神經(jīng)心理和自主神經(jīng)功能評估及檢查；同時，應(yīng)尋找腦血管病的證據(jù)，并排除其他可導(dǎo)致帕金森綜合征的疾病。VP的影像學(xué)1.CT與MRI：CT與MRI主要顯示廣泛的腦室周圍白質(zhì)損害。2.SPECT：帕金森病顯示示蹤劑攝取顯著降低；而VP一般顯示正常。推薦意見：對所有疑診VP的患者應(yīng)進(jìn)行腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，如頭顱MRI檢查，序列包括T1WI、T2WI、FLAIR；對沒有條件進(jìn)行MRI檢查的單位，亦可行CT檢查；對于和帕金森病臨床鑒別診斷困難的病例，結(jié)合SPECTDAT顯像有助于VP和帕金森病的鑒別。VP的診斷與鑒別診斷VP診斷常用2004年提出的標(biāo)準(zhǔn)：(1)有帕金森綜合征的表現(xiàn)，即必須具有運動遲緩，并具有下列癥狀之一：靜止性震顫、肌強(qiáng)直和姿勢不穩(wěn)，姿勢不穩(wěn)排除由原發(fā)性視覺、前庭、小腦及本體感覺異常引起。(2)具有腦血管病的表現(xiàn)，可以為腦影像學(xué)的表現(xiàn)，也可以是由卒中引起的局灶性癥狀和體征。(3)上述(1)和(2)之間必須有關(guān)聯(lián)：卒中后急性發(fā)病或在1年內(nèi)逐漸出現(xiàn)帕金森綜合征的表現(xiàn)，卒中受累部位主要引起基底節(jié)區(qū)運動輸出功能增強(qiáng)(蒼白球外側(cè)部或黑質(zhì)致密部)或丘腦皮質(zhì)通路功能減低(丘腦的腹后外側(cè)核，額葉大面積梗死)，導(dǎo)致對側(cè)肢體以少動-強(qiáng)直為主要表現(xiàn)的帕金森綜合征；隱匿性起病、由皮質(zhì)下腦白質(zhì)損害引起的早期雙下肢步態(tài)障礙或認(rèn)知功能障礙。(4)排除標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)顱腦外傷；確診腦炎；起病時有抗精神病藥物治療史；MRI或CT證實腦腫瘤或交通性腦積水；其他原因引起的帕金森綜合征等。VP有兩種類型，診斷主要依據(jù)：(1)老年發(fā)病，卒中后急性發(fā)病或在1年內(nèi)逐漸出現(xiàn)卒中部位對側(cè)肢體以少動-強(qiáng)直為主要表現(xiàn)的偏側(cè)帕金森綜合征；(2)隱匿性起病，早期出現(xiàn)雙下肢步態(tài)障礙、姿勢不穩(wěn)或癡呆，上肢癥狀較輕，無典型的4~6Hz搓丸樣靜止性震顫，腦CT或MRI可見廣泛皮質(zhì)下腦白質(zhì)損害，多巴胺能藥物療效欠佳，又稱“下半身帕金森綜合征”(lowerbodyparkinsonism)?VP的鑒別診斷：VP需與其他可表現(xiàn)為帕金森綜合征、步態(tài)異常及認(rèn)知障礙的疾病相鑒別。推薦意見：VP診斷需具備下列3個核心要素：（1）帕金森綜合征：表現(xiàn)為雙下肢步態(tài)障礙或偏側(cè)肢體運動障礙；（2）腦血管病損害的證據(jù)：可以是影像學(xué)表現(xiàn)或由卒中引起的局灶性癥狀和體征；（3）帕金森綜合征與腦血管病損害有因果關(guān)系：通過詢問病史、體格檢查、實驗室和頭顱影像學(xué)檢查確定帕金森綜合征與腦血管病損害有因果關(guān)系，并能除外其他導(dǎo)致帕金森綜合征的原因。VP的治療（一）帕金森綜合征的治療1.多巴胺能藥物：部分患者腦血管病變損害了黑質(zhì)紋狀體通路，多巴胺能藥物可以改善帕金森綜合征。由腦白質(zhì)病變引起的帕金森綜合征，多巴胺能藥物以及其他的治療帕金森病藥物療效欠佳。2.其他方法：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)可以改善步態(tài)障礙。推薦意見：多巴胺能藥物治療VP可能有效。其他治療方法有待進(jìn)一步研究。（二）腦血管病的治療及血管性危險因素的控制由腦梗死或腦出血引起的急性ＶＰ應(yīng)按照我國急性缺血性腦卒中或腦出血診治指南進(jìn)行卒中的急性期處理，并進(jìn)行相應(yīng)的二級預(yù)防。嚴(yán)格控制各種血管性危險因素對防治卒中及認(rèn)知障礙是有益的。推薦意見：急性VP應(yīng)按照我國相應(yīng)指南進(jìn)行卒中的急性期處理，并進(jìn)行相應(yīng)的二級預(yù)防。積極干預(yù)各種血管性危險因素，是否可以有效地延緩VP的進(jìn)展，尚有待研究。（三）認(rèn)知功能障礙的治療VP認(rèn)知障礙的治療主要依據(jù)血管性認(rèn)知障礙(vascularcognitiveimpairment)的治療。多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀等膽堿酯酶抑制劑和興奮性氨基酸受體拮抗劑美金剛對于輕中度血管性癡呆(vasculardementia,VaD)患者的認(rèn)知功能有輕度改善作用,可用于VaD的治療。推薦意見：膽堿酯酶抑制劑和美金剛對于VaD患者的認(rèn)知功能可能有改善作用，植物提取物銀杏制劑對改善患者認(rèn)知功能可能有效，但對于VP治療仍需要進(jìn)一步研究。轉(zhuǎn)載自醫(yī)脈通臨床指南2022年04月27日334
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潘宜新副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 帕金森病是中老年常見的神經(jīng)退行性疾病，帕金森病的診斷主要基于病史和體格檢查。病史應(yīng)評估運動和非運動癥狀。一級親屬有帕金森病家族史可增加診斷帕金森病的可能性。帕金森病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)要求個體患有帕金森病，定義為運動遲緩伴靜止性震顫、強(qiáng)直或兩者兼有。對于臨床確診的帕金森?。椿谂R床表現(xiàn)而非病理證實的確定性），個體還需要滿足4項支持性標(biāo)準(zhǔn)中的至少2項：(1)靜止性震顫，(2)與多巴胺能（例如左旋多巴卡比多巴）治療相關(guān)的顯著改善，（3）存在左旋多巴引起的運動障礙，或（4）碘123-間-碘芐基胍心肌閃爍顯像（影像學(xué)檢查）存在嗅覺喪失或心臟交感神經(jīng)去神經(jīng)支配評估心臟去甲腎上腺素的攝取，這取決于完整的節(jié)后交感神經(jīng)元功能[帕金森病中降低]）。運動障礙是多巴胺能治療時發(fā)生的不自主的舞蹈樣舞蹈手足徐動運動。運動障礙通常在開始使用帕金森病藥物后數(shù)年發(fā)生，并且在癥狀發(fā)作時對診斷的益處有限。在某些情況下，如果藥物可能導(dǎo)致患者的體征和癥狀，或者如果其他發(fā)現(xiàn)提示另一種診斷，則無法確認(rèn)帕金森病。多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(DaT-SPECT)通過顯示與基底神經(jīng)節(jié)中多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合的放射性示蹤劑的攝取減少來識別帕金森病和其他神經(jīng)退行性帕金森病中存在的突觸前多巴胺神經(jīng)元功能障礙。DaT-SPECT在檢測帕金森癥患者黑質(zhì)紋狀體細(xì)胞丟失方面具有高度準(zhǔn)確（98%-100%的敏感性和特異性）。2011年，美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)了DaT-SPECT成像，用于區(qū)分帕金森病和原發(fā)性震顫，但通常不需要這些掃描。DaT掃描通常僅在檢查時不確定是否存在帕金森病時才有用。如果患者有明確的帕金森病，則掃描通常是陽性的，對診斷評估的幫助很小。它們無法區(qū)分帕金森病和其他帕金森?。ɡ缍嘞到y(tǒng)萎縮，進(jìn)行性核上性麻痹），這些疾病也涉及多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白功能障礙。磁共振成像(MRI)通常對診斷帕金森病沒有幫助。特定的MRI表現(xiàn)（例如，進(jìn)行性核上性麻痹中異常的磁共振帕金森指數(shù)）可以幫助區(qū)分帕金森病和其他帕金森病；先進(jìn)的技術(shù)具有未來的診斷和預(yù)后潛力。廣泛腦血管疾病或基底神經(jīng)節(jié)腔隙的MRI發(fā)現(xiàn)可以提示潛在的血管貢獻(xiàn)。在美國以外大量使用的碘-123-間碘芐基胍心肌閃爍顯像有助于評估交感神經(jīng)功能障礙，交感神經(jīng)功能障礙通常作為帕金森癥的一部分發(fā)生。2022年04月14日488
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占世坤主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 有朋友問啊，這個朋友。 他說怎么確診是。 得了帕金森病啊，剛才我已經(jīng)講的很清楚了，帕金森病首先要臨床表現(xiàn)啊，常見的臨床表現(xiàn)包括一個震顫斗，但是它的斗呢，是靜止性的震顫。 就是不做事情的時候震顫啊，手腳抖，然后一般性呢，是一個有慢性的一個發(fā)展過程啊，從一邊開始，慢慢到全身早期，可能有些別的癥狀，比方說嗅覺減退啊，小便障礙，大便障礙啊，對吧，那除了正常以外，還有一個啊肢。 姿態(tài)的失衡，容易往前沖，小步態(tài)，如果出現(xiàn)這些癥狀以后，那么就需要去醫(yī)院進(jìn)行診斷，那么診斷的醫(yī)生會給他查體體征，如果證明這個并有的張力明顯升高的，那么還可以做一些啊，相關(guān)的一些帕金森病的一些磁共振的檢查，Pet的檢查。 明確診斷。 這個病友。2022年04月13日434
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