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吳曦主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 神經(jīng)外科 這個(gè)怕有，還有一個(gè)是就沒有藥效的時(shí)候，前腳尖踮腳走步，步子邁不開，怎么調(diào)，這個(gè)怎么調(diào)，那你得來了，我先看看這個(gè)參數(shù)才能調(diào)，調(diào)就一個(gè)，這是還要看他是是有藥效沒有藥效的狀態(tài)，因?yàn)橛械臅r(shí)候一些雞張里疙瘩的病人，就是他一吃完藥以后就開始顛腳，然后呢腿就硬硬掉，這種情況的話是藥量往下減，刺激參數(shù)的一些調(diào)整啊，如果說是關(guān)氣的癥狀的話，是C激參數(shù)往上調(diào)，這兩個(gè)方向不一樣了，他肯一定要來了，我們看著了才能才能給他調(diào)，還有一個(gè)患者一個(gè)之前的話是說喝水的，就是對(duì)喝術(shù)后喝水嗆調(diào)，如果他術(shù)。2024年10月27日
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）作為慢性進(jìn)展性神經(jīng)退行性疾病，是一種涉及多系統(tǒng)、多種神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙以及多種臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病?；诓煌R床表現(xiàn)或特點(diǎn)，PD可分為不同亞型；不同亞型的精準(zhǔn)治療和個(gè)體化管理是目前PD診療的發(fā)展方向。一、基于運(yùn)動(dòng)癥狀的分型（一）震顫為主型1.臨床特點(diǎn)（1）以震顫起病、單側(cè)肢體的靜止性震顫為主，強(qiáng)直及整體運(yùn)動(dòng)遲緩不嚴(yán)重。（2）起病年齡偏小、疾病進(jìn)展一般較慢，認(rèn)知障礙出現(xiàn)較晚。（3）多巴絲肼、卡左雙多巴控釋片等復(fù)方左旋多巴制劑對(duì)改善該型震顫效果一般，且可能較早誘發(fā)異動(dòng)癥、癥狀波動(dòng)等運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。（4）合并中等程度運(yùn)動(dòng)遲緩和強(qiáng)直的PD靜止性震顫患者對(duì)于多巴胺能藥物的反應(yīng)優(yōu)于合并輕度運(yùn)動(dòng)遲緩和強(qiáng)直的PD患者。2.治療建議（1）起始治療宜選擇普拉克索等多巴胺受體激動(dòng)劑或抗膽堿能藥物鹽酸苯海索，一般不首選多巴絲肼、卡左雙多巴控釋片等復(fù)方左旋多巴制劑。（2）鹽酸苯海索一般用于震顫明顯、60歲以下且無明顯認(rèn)知障礙的PD患者。（3）腦深部電刺激術(shù)可作為藥物抵抗型震顫的有效方法。（二）強(qiáng)直-少動(dòng)型1.臨床特點(diǎn)（1）肌強(qiáng)直及運(yùn)動(dòng)遲緩癥狀明顯，震顫癥狀長期較輕微甚至缺如。（2）相對(duì)容易早期出現(xiàn)抑郁等非運(yùn)動(dòng)癥狀，認(rèn)知減退進(jìn)展相對(duì)較快。2.治療建議（1）金剛烷胺（NMDA受體拮抗劑）、以雷沙吉蘭為代表的B型單胺氧化酶抑制劑為首選藥物。（2）中度的強(qiáng)直-少動(dòng)型PD，可添加復(fù)方左旋多巴制劑。（3）中-重度強(qiáng)直-少動(dòng)型PD，若大劑量復(fù)方左旋多巴制劑不能獲得滿意療效，可聯(lián)合腦深部電刺激術(shù)治療。（三）步態(tài)障礙型1.臨床特點(diǎn)（1）可較快出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)、起步困難甚至姿勢(shì)不穩(wěn)、跌倒。（2）起病3~5年內(nèi)出現(xiàn)明顯凍結(jié)步態(tài)時(shí)，應(yīng)注意與帕金森疊加綜合征、繼發(fā)性帕金森綜合征等相鑒別。2.治療建議（1）多巴胺反應(yīng)型：對(duì)于服用較大劑量美多巴可改善的凍結(jié)步態(tài)，通過多類型藥物聯(lián)合，以減少關(guān)期、延長開期，避免關(guān)期時(shí)的凍結(jié)步態(tài)。（2）多巴胺誘導(dǎo)型：對(duì)于服用較大劑量美多巴后凍結(jié)步態(tài)反而加重的患者，可減少美多巴劑量，試用金剛烷胺（NMDA受體拮抗劑）、B型單胺氧化酶抑制劑等藥物。（3）多巴胺抵抗型：對(duì)于服用較大劑量多巴絲肼后凍結(jié)步態(tài)既不減輕也不加重的情況，可嘗試特殊模式/靶點(diǎn)的腦深部電刺激術(shù)，或使用調(diào)節(jié)非多巴胺能遞質(zhì)的藥物（如屈昔多巴）。（4）非藥物治療：物理療法、作業(yè)療法對(duì)步態(tài)障礙型PD有良好療效。二、基于非運(yùn)動(dòng)癥狀的分型（一）認(rèn)知障礙型/淡漠型1.臨床特點(diǎn)（1）語義流暢性測(cè)試、五邊形畫圖測(cè)驗(yàn)表現(xiàn)較差。（2）容易發(fā)展成癡呆。2.治療建議（1）多巴胺替代療法聯(lián)合膽堿酯酶抑制劑。（2）可配合認(rèn)知訓(xùn)練。（二）自主神經(jīng)障礙型1.臨床特點(diǎn)（1）合并上/下消化道功能障礙、胃排空延遲，容易出現(xiàn)吸入性肺炎、體重下降、藥物吸收障礙、便秘等表現(xiàn)。（2）出現(xiàn)癥狀性體位性低血壓。2.治療建議（1）非口服形式的藥物治療（如貼劑）。（2）提供營養(yǎng)及飲食建議，補(bǔ)充益生菌。（3）多巴胺能藥物治療之外，防治體位性低血壓（屈昔多巴），預(yù)防跌倒。（三）疲勞型1.臨床特點(diǎn)：疲憊感明顯，類似慢性疲勞綜合征。2.治療建議：多巴胺能藥物治療的同時(shí)，可考慮添加5-羥色胺能藥物(受體激動(dòng)劑)。（四）睡眠障礙型1.臨床特點(diǎn)：合并失眠、嗜睡或快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期行為障礙。2.治療建議（1）針對(duì)嗜睡癥狀，需注意多巴胺D3受體激動(dòng)劑誘發(fā)的不良反應(yīng)（例如突然睡眠發(fā)作）。（2）行為干預(yù)，避免駕駛車輛、進(jìn)行重型機(jī)械作業(yè)或獨(dú)自游泳等。（3）5-羥色胺能藥物（受體激動(dòng)劑）可能有效。三、基于發(fā)病年齡的分型（一）早發(fā)型1.臨床特點(diǎn)（1）發(fā)病年齡相對(duì)較?。òl(fā)病年齡≤40歲或50歲，國際尚無統(tǒng)一界定），可能與遺傳因素相關(guān)。（2）與晚發(fā)型PD相比，肌強(qiáng)直、痛性肌痙攣和肌張力障礙在早發(fā)型PD中更常見，步態(tài)障礙則少見。（3）進(jìn)展相對(duì)較慢，出現(xiàn)多巴胺能藥物抵抗的中軸癥狀（如吞咽困難、姿勢(shì)不穩(wěn)、凍結(jié)、跌倒）和癡呆的時(shí)間較晚，治療“時(shí)間窗”較寬。（4）出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥較早；可能存在“脆性左旋多巴反應(yīng)”，意為服用很小劑量的美多巴（例如1/8~1/4片）即可出現(xiàn)異動(dòng)癥，常見于體重較輕、女性PD患者。（5）較容易出現(xiàn)抑郁、性功能障礙、沖動(dòng)控制障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀。2.治療建議（1）用藥時(shí)注意預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。（2）起始治療應(yīng)在多巴胺受體激動(dòng)劑、B型單胺氧化酶抑制劑（雷沙吉蘭為代表）、NMDA受體拮抗劑（金剛烷胺）等一線藥物中篩選。（3）隨著疾病進(jìn)展，可添加復(fù)方左旋多巴制劑等藥物，但需避免因過度追求療效而劑量過大、誘發(fā)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。（二）晚發(fā)型1.臨床特點(diǎn)（1）發(fā)病年齡相對(duì)較大（常在60~70歲以上）。（2）進(jìn)展較快，出現(xiàn)姿勢(shì)不穩(wěn)、跌倒以及癡呆、幻覺等認(rèn)知/精神障礙比較多。2.治療建議（1）及時(shí)有效治療，以便在相對(duì)較短的有效期充分獲益，延長獲益時(shí)間。（2）起始治療即可選擇復(fù)方左旋多巴制劑。（3）與早發(fā)型PD不同，晚發(fā)型PD治療應(yīng)保證藥物劑量足夠、以達(dá)到臨床獲益，避免過于保守。四、基于聚類分析的分型基于聚類分析的PD分型是一種數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的PD分型方法，這種分型的優(yōu)勢(shì)在于能夠避免主觀判斷的影響。目前有多種基于聚類分析的帕金森病分型，不同的聚類分析方法對(duì)帕金森病進(jìn)行的分型不全相同。常見的一種基于聚類分析的PD分型為：輕度運(yùn)動(dòng)為主型；中間型；彌漫惡化型。（一）輕度運(yùn)動(dòng)為主型臨床特點(diǎn)：發(fā)病年齡早，輕度運(yùn)動(dòng)癥狀，運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)多巴胺能藥物的應(yīng)答好，疾病進(jìn)展慢。（二）中間型臨床特點(diǎn)：中等程度的運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀，運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)多巴胺能藥物的應(yīng)答為中度到好；疾病進(jìn)展速度為中度（三）彌漫惡化型臨床特點(diǎn)：發(fā)病年齡多變；伴有快速眼動(dòng)期睡眠障礙；伴有輕度認(rèn)知功能障礙；伴有直立位低血壓；嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)癥狀；早期出現(xiàn)步態(tài)問題。小結(jié)PD一種涉及多系統(tǒng)、多種神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙以及多種臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病?；诓煌\(yùn)動(dòng)癥狀或非運(yùn)動(dòng)癥狀、起病年齡等臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，PD可分為不同臨床亞型。建議針對(duì)不同亞型的PD患者，進(jìn)行精準(zhǔn)治療，更有助于改善患者癥狀、對(duì)抗疾病進(jìn)展，提升患者生活質(zhì)量。PD精準(zhǔn)治療，除了基于不同疾病分型特點(diǎn)，尚需結(jié)合藥物基因組學(xué)、患者個(gè)體化特點(diǎn)等其余因素，才能達(dá)到較理想治療效果。來源｜中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日神經(jīng)2024年10月20日476
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許志恩主任醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 上周日接診一位遠(yuǎn)道而來的病人，這位病人的遭遇，刷新了我從醫(yī)四十多年對(duì)帕金森病治療的認(rèn)知。是的，這位病人是一位帕金森病患者，她在很多地方，看了很多醫(yī)生，也服用了不少藥物，一直沒有見好轉(zhuǎn)，相反，病人自覺情況越來越差，經(jīng)人介紹，搶到一個(gè)門診號(hào)，于上周日來找我看病。病人和家屬帶來的門診手冊(cè)記錄極為簡單，根本看不出病人的用藥情況，所以，我必須從頭開始，慢慢問診。當(dāng)我問到病人現(xiàn)在的用藥情況時(shí)，病人的女兒告訴我，每天吃美多芭，每次吃一片或一片又四分之一，次數(shù)是根據(jù)病人的感覺來的，最多的時(shí)候，一天吃十五次左右。我細(xì)細(xì)算了一下，最多的時(shí)候，病人一天至少吃十六片美多芭，這樣的劑量，著實(shí)嚇了我一大跳，我也不好繼續(xù)問下去了。難怪病人坐在我旁邊時(shí)，我看見病人雙手在不規(guī)則的舞動(dòng)，這顯然是美多芭過量的表現(xiàn)。帕金森病是一種慢性病，發(fā)病年齡大多在50歲以后，有些在30多歲便開始發(fā)病。目前，對(duì)于帕金森病的發(fā)病機(jī)制還不是十分清楚，所以，沒有根治性的辦法，最常用和最有效的，還是替代治療，也就是用美多芭或者息寧，使病人腦內(nèi)的多巴胺濃度提高。這類藥的副作用很大的，如果看過美多芭的說明書的病人都知道，這種藥，每天服用的最大劑量最好不要超過1克，也就是4片。而這個(gè)病人每天服用了16片，確實(shí)是我從醫(yī)生涯第一次聽說，吃驚在所難免。帕金森病的治療，講究的是細(xì)水長流，病人和醫(yī)生，都必須將治療的期望值降低，最好的用藥方案，是保證病人生活能自理即可，而不是一上來就用大劑量的藥物，讓病人腦內(nèi)的多巴胺段時(shí)間內(nèi)迅猛增高，效果似乎很好，但是，這樣做，徹底透支了病人使用藥物的額度，使得病人的病情再再度惡化時(shí)，陷入無藥可用的狀態(tài)。在仔細(xì)進(jìn)行體格檢查后，我也認(rèn)為，這個(gè)病人的診斷是沒有問題的。我將這種疾病的治療原則告訴病人的家屬，在征得他們同意后，我開始著手為病人的用藥進(jìn)行“撥亂反正”，從小劑量開始進(jìn)行用藥。我還特意告訴病人和她的家屬，如果在討要期間，病人有什么不舒服，可以隨時(shí)聯(lián)系我們，或者前來醫(yī)院調(diào)整藥物。幾天過去了，沒有看到病人回來復(fù)診，也沒有看見病人的家屬反映用藥的問題，我愿意相信，在調(diào)整藥物后，病人的情況正在改善。在就診期間，病人的家屬還問我一個(gè)問題，能不能通過手術(shù)使病人的狀況得到大幅的改善。我告訴他們，在使用藥物有效且能保證生活自理的前提下，盡量不要考慮手術(shù)。手術(shù)，是這種病人的最后一種選擇，不到萬不得已，盡量不要?jiǎng)邮中g(shù)。希望我的感覺是對(duì)的，希望這個(gè)病人的病情正在改善，希望下次收到的信息是好的。2024年10月18日371
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于文強(qiáng)主管康復(fù)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)康復(fù)科 便秘是帕金森病患者常見的癥狀，不僅影響患者的藥效、食欲，還會(huì)因排便困難導(dǎo)致患者焦慮、情緒不佳，甚至誘發(fā)急性心腦血管事件，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，積極處理便秘對(duì)帕金森病患者刻不容緩。以下是幾個(gè)處理方法：1.養(yǎng)成好習(xí)慣：每日排便（清晨或餐后）；增加液體（每日飲水1.5~2L）和纖維（每日20-35g）的攝入量；適量運(yùn)動(dòng)。2.膳食改變：西梅、帶皮梨、豆類、菜花、菠菜、麩皮、燕麥花生含大量纖維素，建議每日進(jìn)食至少一種。搭配有潤滑、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的食物，如蜂蜜、火龍果、車前子、番茄葉、蘆薈、植物油等。?????3.補(bǔ)充腸道益生菌，益生菌作為一種腸道共生菌?？赡芡ㄟ^調(diào)節(jié)腸道菌群比例，增強(qiáng)腸道屏障功能，減少炎癥介質(zhì)的釋放，調(diào)節(jié)人體免疫力，對(duì)抗過敏、緩解便秘、腸絞痛。4.胃腸道動(dòng)力藥：莫沙必利、普盧卡必利、多潘立酮，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減輕消化不良、腹脹。5.中成藥治療，如麻仁潤腸丸，小檗堿，六味能消膠囊等可緩解幫助軟化大便，緩解便秘。6.瀉藥：中成藥治療無效時(shí)，使用膨脹性瀉藥（如車前子、甲基纖維素、聚卡波非鈣），以上藥物有效增加排便頻率和軟化糞便，不良反應(yīng)少。也可使用滲透性瀉藥（如聚乙二醇、山梨醇、乳果糖），增加腸道水分分泌，軟化大便，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及排便。必要時(shí)可短期使用刺激性瀉藥（如比沙可啶、番瀉葉和匹可硫酸鈉）。7.新型促排便藥物：利那洛肽、魯比前列素等也可嘗試。????????8.外用栓劑：若有便意，大便到肛周不易排出，可使用栓劑（如開塞露），需要擠入后，抬高臀部，保留20分鐘后，再排便。9.理療：可聯(lián)合行為療法（大便習(xí)慣訓(xùn)練）、生物反饋療法、經(jīng)顱磁刺激（骶神經(jīng)）、針刺療法、按摩推拿（如每天按摩腹部半小時(shí)，按順時(shí)針30次和逆時(shí)針30次依次進(jìn)行）等。10.精神心理治療：患者長期便秘多合并精神心理障礙，需加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，必要時(shí)聯(lián)合抗焦慮抑郁藥物和抗精神病藥物。11.患者內(nèi)科治療無效，有結(jié)腸傳輸障礙或結(jié)腸病變者，評(píng)估后可考慮手術(shù)治療。總體原則：盡量食療，不要長期依賴單一藥物。????2024年10月14日131
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胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 吳姐你好，我做做手術(shù)2年了，目前。 呃，說話越來越不清楚，調(diào)了幾次沒什么效果，呃說話不清楚的話，這個(gè)潘森病，他后面就是實(shí)際上做不做手術(shù)，到后面可能都會(huì)出現(xiàn)語言問題，當(dāng)然你刺激參數(shù)不合不合理，那也會(huì)影響語言，所以的話呃你調(diào)教呃一個(gè)的話，你也可以試驗(yàn)一下，就是說你把這個(gè)機(jī)器關(guān)一下，關(guān)個(gè)關(guān)個(gè)半個(gè)小時(shí)或者一個(gè)小時(shí)，假如說刺激參數(shù)不合理引起的，你機(jī)器關(guān)了以后呢，它語言功能呢就會(huì)正常，這個(gè)的話我們可以調(diào)刺激參數(shù)，然后呢怎么樣選。 點(diǎn)位，然后呢，盡量避免這個(gè)副作用，可以成成控一下，然后的話，假如說你機(jī)器關(guān)了以后照樣。 這樣講話講不清楚的，那可能跟刺激沒有關(guān)系，那這樣的話，那只能你平時(shí)通過語言功能功的訓(xùn)練，訓(xùn)練語言功能來解決，對(duì)吧，那平時(shí)可以多講話啊，多練練習(xí)練習(xí)練習(xí)發(fā)音啊可以。 平時(shí)可以讀報(bào)啊，看書啊，就念就讀報(bào)對(duì)吧，也可以跟著錄音機(jī)，我就要跟據(jù)電視，然后呢，就是跟著播音員來讀來念，對(duì)吧，鍛煉我們語言功能好吧，主要是通過這方面的解決。2024年10月13日101
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張建斌副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 是手術(shù)，并不是魔術(shù)，那么腦起搏器并不是萬能的，大家好，我是山東省立第三醫(yī)院的張建民醫(yī)生，不管是在這個(gè)病友群還是我們視頻的這種評(píng)論區(qū)，總有怕友去問我啊，有的這種留言評(píng)論說，哎，我現(xiàn)在站不起來，做完手術(shù)可以站起來走路了嗎？啊對(duì)于這個(gè)問題啊，我的回答是DBS是手術(shù)，但不是魔術(shù)，患者術(shù)后的改善程度和術(shù)前的你那個(gè)狀態(tài)有非常大的關(guān)系，如果怕友們已經(jīng)進(jìn)入到這種晚期啊，即使是藥物最好的時(shí)間段，你也無法去生活自理了，那么這種基本上是沒有手術(shù)的必要的啊，這一類患者我們見的比較多，也非常非常痛心，如果怕有手術(shù)之前或者藥效好的時(shí)候啊，可以去獨(dú)立的行走啊，藥效差的時(shí)候呢，不能夠生活自體，那么這種情況如果我們?cè)u(píng)估合適的話，可以做手術(shù)，那么。 最后就相對(duì)會(huì)好一些啊，為什么我們一直建議這二點(diǎn)，5期到4期的患者啊，這種怕油要積極的考慮手術(shù)治療呢？答案也就是在這里，在手術(shù)的時(shí)間窗內(nèi)，那么越早手術(shù)，你的獲益就越大，手術(shù)的效果也就會(huì)越好。我是神經(jīng)外科的張建斌醫(yī)生，致力于每一天為大家分享一點(diǎn)帕金森的知識(shí)，感謝大家的關(guān)注。2024年10月10日36
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韓彥明主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病手術(shù)治療，即神經(jīng)調(diào)控的方法，可以改善因?yàn)榕两鹕∫鸬膹?qiáng)直性癥狀，如行走緩慢的癥狀。通常情況下，在帕金森病進(jìn)入中晚期，患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，包括異動(dòng)癥和靜坐不能等。肌張力障礙時(shí)可以用手術(shù)的方法來改善癥狀，主要是改善肌張力障礙，如肌強(qiáng)直和行走緩慢的癥狀。做了手術(shù)之后，病人用藥劑量有可能大幅的減少，可以調(diào)到一個(gè)比較好的狀態(tài)，恢復(fù)一定的社會(huì)功能以及生活能力，但是要恢復(fù)到像正常人一樣，是不可能的。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腦起搏器治療對(duì)帕金森的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀都有96%的改善率，治療效果是非常好的。但是這并不是老百姓眼里那種治愈，因?yàn)榕两鹕瓫]法通過手術(shù)治愈的。手術(shù)治療之前一定要經(jīng)過仔細(xì)的評(píng)估：第一點(diǎn)，必須是原發(fā)性帕金森病的患者。第二點(diǎn)，患者服用左旋多巴類的藥物，效果非常的好。第三點(diǎn)，沒有認(rèn)知障礙，術(shù)后可以配合醫(yī)生進(jìn)行程控、康復(fù)訓(xùn)練。帕金森病手術(shù)以后，患者癥狀是能減輕的，但是并不是治愈這種疾病，還是需要長期口服藥物，并配合手術(shù)調(diào)節(jié)電刺激的頻率的。因次帕金森病的手術(shù)可以進(jìn)行，但是一定要經(jīng)過非常嚴(yán)格的評(píng)估。2024年09月26日267
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張建斌副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦起搏器開機(jī)以后出現(xiàn)了明顯的異動(dòng)，可能這并不是一件壞事情，大家好，我是山東省立第三醫(yī)院的張建斌醫(yī)生，很多的怕友做完這個(gè)腦起搏器手術(shù)啊，開了機(jī)了，會(huì)出現(xiàn)一個(gè)明顯的異動(dòng)，其實(shí)呀，怕友們大可不必過于的恐慌，那么腦起搏器手術(shù)發(fā)揮的是一個(gè)電子藥物作用之后，還沒有在調(diào)整藥物的劑量的前提下呢，這個(gè)腦起搏器還有藥物，它會(huì)同時(shí)發(fā)揮作用，共同對(duì)于我們的身體產(chǎn)生一個(gè)這種刺激作用，就會(huì)出現(xiàn)這種藥物劑量過大的一個(gè)副作用，那么這個(gè)副作用最典型的一個(gè)表現(xiàn)呢，就是移動(dòng)，那么在這個(gè)情況下，我們一般會(huì)給患者減少藥物的劑量，或者呢調(diào)整這個(gè)腦起搏器的一個(gè)參數(shù)，總之呢，讓我們怕有保持一個(gè)就是比較相對(duì)比較穩(wěn)定的一個(gè)狀態(tài)啊，我是神經(jīng)外科的張建民醫(yī)生，每天分享一點(diǎn)帕金森的知識(shí)，感謝關(guān)注。2024年09月23日67
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 這一期來認(rèn)識(shí)一下多巴胺，以及它是怎么和帕金森病聯(lián)系起來的。多巴胺是一種神經(jīng)遞質(zhì)，它在大腦的多種基本功能中發(fā)揮重要作用，比如行動(dòng)執(zhí)行、運(yùn)動(dòng)控制、動(dòng)機(jī)產(chǎn)生、喚醒、強(qiáng)化和獎(jiǎng)賞等高級(jí)而復(fù)雜的活動(dòng)，也包括一些基礎(chǔ)而低級(jí)的活動(dòng)，如泌乳、性滿足、反胃反應(yīng)等。作為一種信號(hào)分子，多巴胺負(fù)責(zé)細(xì)胞與細(xì)胞之間的通信。在大腦中，多巴胺是由特定的神經(jīng)細(xì)胞合成并釋放到需要的大腦區(qū)域，在那里與下游神經(jīng)細(xì)胞上的多巴胺受體結(jié)合，啟動(dòng)這些細(xì)胞的生物過程。這些多巴胺受體就好比是一把鎖，而多巴胺則是一把鑰匙，這把鑰匙可以開啟5種不同的鎖（對(duì)應(yīng)5種不同的多巴胺受體）。當(dāng)多巴胺與某個(gè)神經(jīng)細(xì)胞特定的受體結(jié)合時(shí)，它可以觸發(fā)這個(gè)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的電信號(hào)或化學(xué)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而將信息（指令）傳遞給別的細(xì)胞。因此，多巴胺被稱為神經(jīng)遞質(zhì)。這5種不同的多巴胺受體（多巴胺受體1，2，3，4，5）可以根據(jù)多巴胺結(jié)合以后觸發(fā)的生物行為分為兩大類，多巴胺受體1和5被稱為D1樣受體，而多巴胺受體2，3，4則被稱為D2樣受體。在神經(jīng)系統(tǒng)中，神經(jīng)元上的D1樣受體被活化（與多巴胺結(jié)合）后通?？梢援a(chǎn)生興奮或抑制作用。而D2樣受體被活化后則通常產(chǎn)生抑制作用。通過這些不同的受體配對(duì)，多巴胺可以在大腦中影響不同的活動(dòng)。由此可知說多巴胺是傳遞興奮信號(hào)或者抑制信號(hào)都不準(zhǔn)確，而是要看它與什么受體結(jié)合以及該神經(jīng)元上的各受體分布才能判斷。多巴胺的合成、存儲(chǔ)、釋放和再吸收人體中的多巴胺主要由大腦和腎臟合成。大腦中的多巴胺由神經(jīng)元合成（也稱為多巴胺能神經(jīng)元），而腎臟中的多巴胺由腎上腺髓質(zhì)中的細(xì)胞合成。多巴胺可存在于多種食物中，但因其無法穿越血腦屏障，所以無法從食物中攝取，因此大腦中的多巴胺只能由大腦中的多巴胺能神經(jīng)元合成。大腦中的多巴胺水平需要被精準(zhǔn)的調(diào)控，以保證在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候產(chǎn)生合適的反應(yīng)。多巴胺在細(xì)胞中合成后被運(yùn)輸?shù)酵挥|囊泡中，在此等待指令，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候釋放到突觸間隙中去。通過突觸間隙與突觸后神經(jīng)元樹突上的受體結(jié)合，或者與突觸前神經(jīng)元的軸突末端上的受體結(jié)合。當(dāng)多巴胺與受體結(jié)合并將其活化后，信息就傳遞成功了，于是多巴胺就立刻與受體解離，被膜轉(zhuǎn)運(yùn)體重新送回多巴胺細(xì)胞內(nèi)。在多巴胺細(xì)胞內(nèi)，它們被降解或者重新包裹到囊泡中等著再次被釋放到突觸間隙。多巴胺的釋放主要來自兩種信號(hào)指令，一種是由多巴胺細(xì)胞中的電位驅(qū)動(dòng)變化信號(hào)觸發(fā)的，被稱為相位傳遞（phasictransmission）；一種是在沒有動(dòng)作電位觸發(fā)的情況下，有少量的多巴胺被釋放，這種情況被稱為緊張性傳遞（tonictransmission），由多種因素調(diào)節(jié)，包括其他神經(jīng)元的活動(dòng)和神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取影響。具有生物活性的多巴胺由一系列酶的作用下代謝為非活性化合物，這些酶包括單胺氧化酶（monoamineoxidase,MAO），兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶（catechol-O-methyltransferase,COMT），以及醛脫氫酶（aldehydedehydrogenase,ALDH）。多巴胺除了和以上提到的氧化還原酶代謝，還會(huì)和氧氣直接發(fā)生氧化反應(yīng)，產(chǎn)生醌和各種自由基，它們會(huì)對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生毒性。這也是帕金森病中神經(jīng)元死亡的一個(gè)原因之一。圖1.多巴胺的合成、釋放和代謝（參考資料1）大腦中的多巴胺通路多巴胺能神經(jīng)元在神經(jīng)元中占比相對(duì)較少，在人腦中僅約400，000個(gè)。多巴胺能神經(jīng)元的胞體被限制在大腦中少數(shù)幾個(gè)區(qū)域，主要包括黑質(zhì)（substantianigra）、腹側(cè)被蓋區(qū)（ventraltegmentalarea，VTA）、下丘腦后部（posteriorhypothalamus）、弓狀核（arcuatenucleus）、未定帶（zonaincerta）以及腦室周圍核（periventricularnucleus）。位于大腦黑質(zhì)的多巴胺能神經(jīng)元投射到背側(cè)紋狀體（dorsalstriatum），這一通路被稱為黑質(zhì)-紋狀體通路（nigrostriatalpathway），在控制運(yùn)動(dòng)功能和學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)技能方面發(fā)揮重要作用。如果這條通路被破壞，那么就會(huì)出現(xiàn)帕金森病的主要癥狀。圖2.?大腦中的主要多巴胺通路（參考資料2）腹側(cè)被蓋區(qū)（VTA）中有一組多巴胺能神經(jīng)元投射到大腦的前額葉皮層（prefrontalcortex），被稱為中腦-皮層通路（mesocroticalpathway）；另有數(shù)量較少的一組多巴胺能神經(jīng)元投射到伏隔核（nucleusacumbens），稱為中腦-邊緣系統(tǒng)通路（mesolimbicpathway）。VTA中有一部分多巴胺能神經(jīng)元還向杏仁核（amygdala）、扣帶回（cingulategyrus）、海馬體（hippocampus）和嗅球（olfactorybulb）投射。這些中腦皮質(zhì)邊緣神經(jīng)元在獎(jiǎng)勵(lì)和動(dòng)機(jī)方面發(fā)揮核心作用。下丘腦后部的多巴胺能神經(jīng)元投射到脊髓，這一投射的主要功能機(jī)制還不是很清楚，但是有證據(jù)表明這一區(qū)域和一種被稱為不安腿綜合征（restlesslegsyndrome）的病理狀況相關(guān)。這種綜合征會(huì)讓患者產(chǎn)生一種強(qiáng)烈的移動(dòng)肢體的沖動(dòng)，尤其是腿部，從而導(dǎo)致難以入睡。弓狀核和室周核內(nèi)的多巴胺能神經(jīng)元投射到腦垂體（pituitarygland），形成結(jié)節(jié)-漏斗通路（tuberoinfundibularpathway），影響催乳素的分泌。未定帶中的多巴胺能神經(jīng)元投射到下丘腦的多個(gè)區(qū)域，參與控制促性腺激素的釋放，對(duì)青春期后激活生殖系統(tǒng)的發(fā)育不可或缺。除了以上提到的多巴胺能神經(jīng)元和它們的投射區(qū)域，在眼睛的視網(wǎng)膜中還發(fā)現(xiàn)了另一組分泌多巴胺的神經(jīng)元。它們沒有軸突，因此無法產(chǎn)生投射，但它們可以將合成的多巴胺釋放到細(xì)胞外介質(zhì)，增強(qiáng)視錐細(xì)胞的活性，抑制視桿細(xì)胞的活性。這些多巴胺神經(jīng)元的釋放在白天活躍，夜晚沉默，因此可以在明亮條件下增加對(duì)顏色和對(duì)比度的敏感性，昏暗條件下降低敏感度。多巴胺與帕金森病當(dāng)你想要移動(dòng)一下你的手或者腿的時(shí)候，這個(gè)運(yùn)動(dòng)的起始需要大腦皮層控制運(yùn)動(dòng)的區(qū)域發(fā)出指令而觸發(fā)。這一區(qū)域包含太陽穴正上方到頭蓋骨頂部的區(qū)域，稱為運(yùn)動(dòng)皮層。運(yùn)動(dòng)皮層還可以分為很多小區(qū)域，它們分別控制不同肢體部位的運(yùn)動(dòng)，比如頭頂中心的區(qū)域控制了腿部的運(yùn)動(dòng)，而嘴巴和舌頭的運(yùn)動(dòng)則是由靠近太陽穴的區(qū)域控制的。雖然運(yùn)動(dòng)信號(hào)是從大腦的運(yùn)動(dòng)皮層觸發(fā)的，但是實(shí)際的動(dòng)作指令卻是在一個(gè)叫做基底神經(jīng)節(jié)（basalganglia）的部位控制的。當(dāng)基底神經(jīng)節(jié)接收到來自運(yùn)動(dòng)皮層的信號(hào)之后，會(huì)將接收到的信息進(jìn)行處理，然后再把這些處理后的信號(hào)通過脊髓傳遞到肌肉從而起始動(dòng)作的發(fā)生。我們可以理解為大腦皮層就像一個(gè)興奮的孩子，想要去做一些事情，而基底神經(jīng)節(jié)則像是家長，對(duì)孩子的想法進(jìn)行判斷，決定哪些可以去做哪些不要去做。參與基底神經(jīng)節(jié)信號(hào)調(diào)節(jié)的主要區(qū)域是丘腦（thalamus）。丘腦位于大腦中心部位，其作用類似于大腦的中央控制器。所有經(jīng)由脊髓傳入大腦的信號(hào)都會(huì)通過丘腦，同樣的，所有從大腦發(fā)出的指令也會(huì)經(jīng)過丘腦。因此丘腦在運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中起到了非常重要的作用。基底神經(jīng)節(jié)處理運(yùn)動(dòng)信號(hào)有間接和直接兩種途徑。所謂的直接途徑是激勵(lì)運(yùn)動(dòng)信號(hào)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)起始，與之相對(duì)的間接途徑則是抑制動(dòng)作的實(shí)施。這兩種途徑就像精心編排的交響樂一樣精密合作，對(duì)運(yùn)動(dòng)的實(shí)施進(jìn)行調(diào)節(jié)?；咨窠?jīng)節(jié)發(fā)出的直接和間接信號(hào)途徑都能傳遞到丘腦中，丘腦于是按照接收到的信號(hào)來決定到底是應(yīng)該傳遞興奮起來、運(yùn)動(dòng)的信號(hào)還是不要興奮、別運(yùn)動(dòng)的信號(hào)。在正常情況下，多巴胺能神經(jīng)元在基底神經(jīng)節(jié)釋放多巴胺，刺激直接通路，抑制間接通路。帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀（如運(yùn)動(dòng)遲緩和靜止性顫抖）就是因?yàn)榛咨窠?jīng)節(jié)處理運(yùn)動(dòng)信號(hào)的這兩條通路出現(xiàn)問題引起的。當(dāng)多巴胺能神經(jīng)元缺失以后，間接通路的抑制被解除，導(dǎo)致丘腦接收到的抑制信號(hào)增強(qiáng)，因此傳出抑制信號(hào)，最終導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)無法正常工作，這就是帕金森病患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙的主要原理。醫(yī)生在診斷帕金森病的時(shí)候，有時(shí)會(huì)使用一種叫做DAT的腦部掃描測(cè)試。這種成像技術(shù)可以評(píng)估殼核區(qū)域的多巴胺釋放水平。當(dāng)患者被診斷為帕金森病的時(shí)候，其大腦多巴胺能神經(jīng)元通常已經(jīng)喪失了約50%了。主要參考資料1.Wikipedia-Dopamine2.KleinMO,BattagelloDS,CardosoAR,HauserDN,BittencourtJC,CorreaRG.Dopamine:Functions,Signaling,andAssociationwithNeurologicalDiseases.CellMolNeurobiol.2019Jan;39(1):31-59.doi:10.1007/s10571-018-0632-3.Epub2018Nov16.PMID:30446950.2024年09月22日979
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