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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 如何應對帕金森病異動癥？（建議收藏）帕金森病帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)是以震顫、運動遲緩和僵直為主要癥狀的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。目前，對于帕金森病的治療主要以左旋多巴及多巴胺受體激動劑等藥物治療為主。然而，長時間服用這些藥物可能會引起諸多并發(fā)癥，「異動癥」就是其中一種常見的運動并發(fā)癥！今天我們就來聊聊困擾帕金森病患者的異動癥?異動癥的類型根據(jù)患者病程、臨床表現(xiàn)與服藥的關系，一般將異動癥的發(fā)作類型分為劑峰異動癥、雙相異動癥和關期肌張力障礙。2023年06月17日
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病研究重要突破！《自然》揭示新機制，為晚期治療打開大門帕金森病是一種常見的神經(jīng)退行性疾病，發(fā)病率僅次于阿爾茨海默癥，其主要病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進行性變性缺失，導致顱腦內(nèi)多巴胺含量減少。多巴胺是大腦中含量豐富的兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)，它調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多種生理功能，包括運動、學習、記憶、認知、精神意志等。流行病學數(shù)據(jù)顯示，在我國65歲以上的中老年人發(fā)生帕金森病的幾率是17‰，即平均每1000個65歲以上的老人中有17個帕金森病患者，但年輕人也會有帕金森病患者，40歲之前患病也稱早發(fā)型帕金森病，但比例較少。左旋多巴是多巴胺的前體物質(zhì)，是國際上通用的藥物名稱，不同的廠家在藥品上市時有不同的商品名。口服左旋多巴片劑一般在胃內(nèi)崩解溶化，再排到十二指腸，然后到達小腸，在小腸上端吸收入血，很少一部分左旋多巴最終能夠通過“血腦屏障”進入腦，被黑質(zhì)神經(jīng)細胞或其他神經(jīng)細胞攝取，在多巴脫羧酶的作用下，脫去一個羧基，變成多巴胺，從而起到補充腦內(nèi)多巴胺，減輕帕金森病癥狀的作用?？墒?，隨著時間推移，左旋多巴變得不那么有效，使晚期帕金森病患者的治療格外困難。美國西北大學的科研人員揭示了帕金森病導致運動障礙的新機制，并基于新機制的發(fā)現(xiàn)設計了一項基因療法，有助于提高左旋多巴對晚期帕金森病的療效。在以往的研究中，人們發(fā)現(xiàn)大腦中一小塊被稱為黑質(zhì)的區(qū)域，其中釋放多巴胺的神經(jīng)元是在帕金森病中率先受損的神經(jīng)元。在這些神經(jīng)元中，研究人員還注意到了線粒體損傷這一特征。帕金森病患者與健康對照者在中腦黑質(zhì)致密部結(jié)構，基底神經(jīng)節(jié)（包括紋狀體、蒼白球、丘腦底核）腦區(qū)活動，以及中腦黑質(zhì)-基底節(jié)之間功能連接等方面的差異。我們知道，線粒體是細胞的“能量工廠”，通過呼吸作用為機體提供源源不斷的能量。除此之外，線粒體還參與到細胞分化和凋亡等過程，進而調(diào)控細胞生長。已有研究表明，線粒體功能障礙與多種神經(jīng)退行性疾病有關。線粒體相當于細胞的發(fā)電廠，是能量生產(chǎn)至關重要的一種細胞器。然而，線粒體損傷是帕金森病的成因還是結(jié)果，長期存在爭議。厘清這個問題，對于開發(fā)有效的療法非常關鍵。如果證明線粒體損傷是疾病的成因，那么設法保持線粒體的功能，有望減緩或阻止帕金森病的進展。研究人員發(fā)現(xiàn)，在線粒體受到損傷后，這些神經(jīng)元出乎意料地在相對長的時間內(nèi)保持完整。起初，這些神經(jīng)元延伸到相鄰腦區(qū)紋狀體的軸突減少多巴胺釋放。紋狀體失去多巴胺一直被認為是導致帕金森病運動障礙的唯一原因，然而實驗表明，僅僅是紋狀體減少多巴胺后，小鼠雖然會發(fā)生精細運動的障礙，但還不足以發(fā)生帕金森病相關的運動缺陷。研究人員觀察到，小鼠的這些神經(jīng)元實際上還通過胞體和樹突在黑質(zhì)部位釋放多巴胺，維持著特定的運動功能。一直到幾個月后，神經(jīng)細胞向黑質(zhì)釋放的多巴胺也越來越少，最終，軸突退化，細胞慢慢死亡。與此同時，這些小鼠表現(xiàn)出了人類晚期帕金森病中典型的運動障礙。根據(jù)實驗結(jié)果，研究者總結(jié)了兩項重要發(fā)現(xiàn)：線粒體功能受損足以導致帕金森病的發(fā)展，并且黑質(zhì)失去釋放多巴胺的功能是發(fā)生運動障礙的關鍵。這些新發(fā)現(xiàn)為提供了一個新的治療目標：在黑質(zhì)中補充多巴胺。研究人員設計了一種靶向黑質(zhì)的基因療法，使那里的細胞能夠把左旋多巴轉(zhuǎn)換為可利用的多巴胺。在小鼠中開展的概念性驗證實驗表明，這種療法有效提高了左旋多巴在帕金森病晚期階段的治療作用。2023年06月17日5340
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 我想今天的這個話題是帕金森病自主神經(jīng)功能一個紊亂的一個題目，這個題目說實在的起的比較專業(yè)化，我想今天晚上又很可能很多帕友，不一定能理解這個話題的意義，這個意義很大。如果能換成一種說法，比方說帕金森病患者出現(xiàn)了嚴重的便秘，有出現(xiàn)了流口水，出現(xiàn)了頭暈就躺著沒有問題，站起來以后就頭暈，還有一些其他的一些癥狀，有一些其他的比方說出汗了，大量的出汗這種一系列的癥狀，怎么處理？我想大家一下就明白了，原來是這些癥狀，那么出現(xiàn)了這些癥狀，我剛才講的都是帕金森病的自主神經(jīng)功能紊亂，有很多不僅是帕友了，我想很多專業(yè)的醫(yī)生也不一定能說的全。這一方面的問題。那么今天我就想給大家聊一聊帕金森病的自主神經(jīng)功能障礙的問題，包括了方方面面。當然我剛才講了不光是頭暈、體位性低血壓的問題，還有膀胱的一個問題，就是尿頻、尿急，有的甚至說尿褲子，常年的到了后期處于這種尿失禁的狀態(tài)，甚至有的說是尿潴留，想尿，尿排不出來，各種各樣的比較痛苦的一些癥狀，我想今天晚上給大家講一講，為什么要講這個話題，它有一個前提，因為我反復的講，帕金森病因為我們治療的越多，治療的越多，我們感受到這些非運動癥狀對帕金森病的生活質(zhì)量的影響越大。因為很多小的中心剛開始就開始講運動癥狀，我怎么來解決震顫、僵直，這也是應該通過手術我們手術治療能夠明顯緩解的癥狀，但是有一個難點，我們現(xiàn)在更加注重疑難的一些問題，就是非運動癥狀，當然非運動癥狀包括的范疇比較廣泛了，包括剛才我講的自主神經(jīng)功能的紊亂，還包括什么？睡眠的問題，睡眠的障礙，還包括精神情緒的問題，我們叫神經(jīng)精神癥狀，情緒的低落焦慮，一天到晚憂心忡忡，還有感覺那些障礙等等這些。那么今天我就重點還是來講好吧，自主神經(jīng)功能紊亂的情況。首先自主神經(jīng)功能紊亂的這種情況，包括的范圍這么幾大項，第一個剛才就是我講的體位性低血壓，當然不僅僅是體位性低血壓了，它是體位性低血壓，是自主神經(jīng)功能紊亂里邊就是心血管功能，心臟血管功能障礙里邊最突出的一個為什么說的最突出？因為大家可以想象，將近80%的患者就十個里邊，有八個會出現(xiàn)這種心臟的這種自主腎功能障礙，最常見的就是體位性低血壓。因為今天有兩個患者癥狀非常明顯，患者來門診就醫(yī)的時候，就跟我講說李教授我今天就是來看頭暈的，因為頭暈摔過很多跤再摔，能不能活下來都是個問題，為什么？這種體位性低血壓嚴重的時候，體位稍微有一變化，就平臥位到站立速度稍微快一點，血壓一下掉得非常大，落差非常大。大家可以想象大腦大腦是什么功能？大腦是掌管全身的一些一系列的司令部，它需要充分的供血，非常豐富的血液供應，如果是血液供應減退的話，那么它一下就會出現(xiàn)瞬間暈厥。暈厥以后，人是在一個沒有保護的情況一下就摔倒了。人在正常下不小心絆倒，不小心絆倒肢體，上肢會有一定的保護性的動作，比如說用手撐一下，用手扶一下，這個上半身還是有一定的肌肉的張力的，頭不會一下子就當沒有保護下摔在地上。但是人如果是說因為一過性的暈倒，身體一下是沒有張力的，這種摔傷是非常重，今天他的門診還給我看了他頭上摔的疤，瘢痕說我現(xiàn)在這個疤是剛摔的疤，是前段時間摔的第一個摔得很重，我想一定要強調(diào)，因為體位性低血壓發(fā)生的概率非常高，有的人早上起來的時候，早上起來之后，第一反應就先起床，一起床猛的一起身，一下暈倒了，摔倒還不知道什么原因，反復跌倒以后才來就醫(yī)，那么今天門診的病人就是說他是來看頭暈的，但是一進門的時候明顯的走路非常遲緩，動作非常慢。我說你這個不是頭暈為主，你這是帕金森為主，就是后來才有的帕金森。其實這個患者是先有了帕金森病合并，有了體位性低血壓。那么這種定義是怎么來定義的？我們會議讓患者測一個臥立位的血壓，在大家既然是波及了80%以上的患者，我想大家每個人都在家測量，避免不必要的這種受傷，這個受傷是非常嚴重的，有的人甚至一下子摔傷以后，一下就引起了生命的危險。先測一天我建議測三次。就是你平臥位，平臥位五分鐘躺五分鐘，讓這個人完全安靜下來測一個血壓，測血壓，這當成一個基礎血壓來算。然后你站起來，從平臥到站起來，完全直立起來之后，在三分鐘之內(nèi)，三分鐘之內(nèi)你再量個血壓，量個高壓，量個低壓數(shù)量壓，然后量完了以后它有這么個情況，如果是高壓壓差，這個明顯的高，收縮壓如果是說大于這個壓差大于20毫米汞柱。打比方說，你在平臥位的時候，收縮壓高壓是150，你到了站起來三分鐘之內(nèi)量過血壓，你發(fā)現(xiàn)你的高壓只有110，這是一個比較典型的體位性低血壓，就是150減去110是多少？是40，40毫米汞柱的差就大于20了。只要大于20，我們就可以初步推的范圍它是一個體位性的低血壓，那么低壓怎么來判斷呢？如果它原來的低壓是80，80毫米汞柱，站起來以后，他量的低壓是65毫米汞柱，80-65等于多少？15。15大于10個低壓，低壓的壓差，如果大于10個毫米汞柱的話，那么我們就可以判斷為它是一個體位性低血壓，這兩者不用說同時存在，或者是高壓高，或者是高壓的壓差大，或者說低壓的壓差大，如果兩者都壓差大的話，那是比較典型的一個了。所以我們一定要注意，你測血測流波率血壓的時候測多了以后，我們也會發(fā)現(xiàn)一個問題，就什么問題，有的患者有延遲的這種情況，怎么延遲我三分鐘沒事，三分鐘還挺好的。你到了五分鐘，慢慢血壓降下來了。剛開始我的壓差就是從躺著到站起來，也差不了太多。到了五分鐘以后，才出現(xiàn)了這種壓差增加這種情況。那么對于這種情況，如果我建議如果是這個患者有這種頭暈，剛開始站起來沒什么事，過一會才頭暈，我們建議他跟蹤去測量，怎么樣跟蹤測量？我三分鐘測一個，五分鐘測一個，十分鐘測一個，我看看到底這個壓差大不大？壓差大不大？如果這種有明顯的增多的話，它又一個判斷標準，就是高壓的壓差大于20，低壓的壓差大于10，那么我們就可以判斷，那么基本上有這種頭暈的患者，或者說你術前術后我們做評估的時候有這種情況，我都會讓患者去測一個臥立位的血壓，一天要量三次，要量三次，早中晚各一次。你這樣你匯總，你匯總因為患者的表現(xiàn)形形色色，的確是形形色色，有的是在早晨出現(xiàn)的頻率高一些，有的是在晚上頻率高一些。不管是早晚出現(xiàn)了這種臥立位血壓的這種壓差的增加，都會給患者帶來這種風險。我想建議大家一定要測，家里有血壓表的，都要測測這種這就是體位性的低血壓，我看有一個在線的，這些怕有時候講體位性低血壓，它就是一個體位性低血壓。那么這種情況如果是有的話，你怎么去規(guī)避是因為我們會有很多的這種治療方法，我想請給大家講風險動態(tài)的血壓監(jiān)測是非常必要的。因為我們現(xiàn)在醫(yī)院里也有這種動態(tài)血壓監(jiān)測的這種檢查，就是以前像背個動態(tài)心電圖一樣，你看看心臟有沒有問題，現(xiàn)在也可以背一個動態(tài)血壓監(jiān)測的檢測儀，他看你這24小時血壓一個波動，他為什么要查？因為我們說血壓的波動，他有個最大的風險是什么？夜間的一個高血壓，我們叫臥位的高血壓，臥位的高血壓風險是非常大的，你白天我站起來，我發(fā)現(xiàn)血壓低了，頭暈我受不了，供血供不上。我需要有供血的時候你跟不上，但是我夜間你平臥的時候壞事了，出現(xiàn)了臥位的高血壓。我們都知道在心腦血管這種事件，不管是心梗還是腦梗腦出血這些心腦血管的意外的這種卒中的事件，它發(fā)生了高風險的事件是什么階段？是夜間凌晨，你如果在夜間處于一個臥位的高血壓的狀態(tài)，那么這種風險的發(fā)生概率就會明顯的增高。所以我們一定要加倍的重視。有很多患者說我前段時間腦梗了，查了半天沒查出誰原因，說原來還不錯，就發(fā)現(xiàn)這個就會有頭暈的情況，然后一查它是個夜間臥位的高血壓，在睡覺的期間血壓高，白天反而沒事兒，白天走的時候還正常走，你坐著量血壓沒有問題，到了晚上躺了以后血壓高，所以說我們一定要注意他血壓和癥狀的波動是相關的，是相關的。那么還有什么時候要注意，就是說你吃完飯吃完飯要注意，那么這種情況我們一定要注意，對這種癥狀我們?nèi)ピ趺慈トジ纳?，怎么去改善？如果患者出現(xiàn)了頭暈，就是躺著沒有問題，躺著不頭暈，站起來以后就頭暈，看東西眼花模糊，甚至說暈過去這種情況，一定要測診斷明確之后，那么我們先不要吃藥，為什么不要吃藥？先從一些行為療法去改善，沒有那么高大上，就是說你改變一些生活習慣，生活習慣一個是避免長時間的站立，你要鍛煉沒有問題，你要鍛煉的時候肌肉收縮，它能維持一個相對比較好的一個血壓，但是你要長時間鍛煉，靜息狀態(tài)下，這個長時間站立的話是不好的，你要長時間臥床也不利，因為他對這種尤其是帕金森患者到了后期以后運動能力減退了，你總是長時間臥床，你猛的站起來那肯定受不了。另外動作要慢，尤其是你從躺著的情況下要站起來一動作要一點點的來，我經(jīng)常教大家，我說你分三步曲，你躺著的時候你旁邊放個小凳子，放個小凳子，你先坐在小凳子上，坐一會兒，做個一兩分鐘別著急，坐著覺得沒問題也不頭暈了，慢慢再換一個高一點的凳子，拿高一點的凳子，再坐一會兒一兩分鐘，然后再慢慢站起來，站起來以后你先慢慢走，周邊一定要有扶手，要有抓手的地方，如果是萬一出現(xiàn)了就趕緊坐下，然后再慢慢行走，覺得沒有問題了，周圍都平安無事了，你慢慢再進行鍛煉，所以動作要慢。還有一點，你吃完飯以后，吃完飯以后大家一定要注意，很多患者在吃完飯以后容易發(fā)生什么？白天的發(fā)作性睡眠，為什么？你吃完飯以后的血液都上了胃腸道了，它本身就有一個睡眠障礙，它發(fā)作性睡眠就一個頭懵懵的感覺。那么這個時候你在猛地站起來，那么這種發(fā)生體育性低血壓頭暈摔倒的可能性就更大了。所以說你吃完飯的時候一定要多坐一會兒，還有排便以后你一直坐著本身就便秘，一直坐著在猛地站起來就壞了，這種容易出現(xiàn)這種風險，所以說在這幾個時間點早晨起來的起床的時候，排便以后，還有這種吃飯以后都要緩慢的站起來，緩慢的進行三步曲，小凳子、高凳子然后站起來，這個一定大家要注意。那么吃飯還有個什么特點？就是一頓要少吃，不要一頓吃太多，吃得很飽，尤其是對帕金森患者本身一個多飲多食這種就是個不利健康的習慣，我們還是主張少食多餐，少吃多餐。為什么還有避免飲酒的習慣？飲酒有什么作用？短期有擴張血管的作用，那么它也會加重這種情況，所以喝酒的習慣我建議能戒酒戒酒。那么除了這些習慣還有一些哪些養(yǎng)成？我們一般會教大家穿彈力襪，彈力襪就是一個不吃藥的好辦法。一些老人他比較不習慣這種方法，就彈力襪你穿上要脫，就是你要躺下的話一定要脫下來，躺下一定要脫下來，這是一個必須的，你只要站起來，要站起來之前先穿上彈力襪。彈力襪不用我說，做這種全腿的膝蓋能在膝關節(jié)以下的這種半截彈力襪就管用，它能夠增加回信的血量。另外一點要多喝水，多喝水保證一定的血容量。多喝水，每天我給大家的要求不是8杯水，是10杯水，甚至更多。喝水多了之后對血容量有一定的改善，另外還能改善便秘的情況，這是一個一舉兩得的情況。另外一點如果的確存在，還得要增加這種鹽的攝入，比如說還有高血壓怎么辦？高血壓怎么辦？那么適當?shù)脑黾语嬎烤涂梢?。還有一些患者有高血壓，說我在吃藥吃降壓藥，現(xiàn)在降壓藥為了圖省事都吃長效的，一天只吃一片，一天一片能管一天，那么這種行不行？不建議，對于有體位性低血壓的患者我就強調(diào)了，你吃降壓藥，我還是建議吃一些短效的降壓藥，短效的，因為它能調(diào)節(jié)，你夜間，你吃了以后你可以控制夜間的癥狀，你白天你血壓低了以后，你再服用降壓藥，他一下子就會加重你的癥狀。這一定要明白這一點。那么除了這些方法以后，如果患者依然還不行，用了你說李教授你各種方案我都用了還不行，還是有這種情況怎么辦？只能應用藥物了。應用藥物，用藥物，那么我們以前的屈昔多巴、美多菌，這些可以選擇性的升高，站立式的這種血壓能夠改善這種頭暈的這種癥狀。當然到了夜間到了晚上我們一定要建議要頭高位，晚上不要睡低枕頭了，睡低枕頭以后頭部的血壓過高，會引起這種腦梗腦出血這種概率增高，所以一定要把上半身抬高頭高位，高枕頭也行，有的人不習慣高枕頭怎么辦？你可以買一個現(xiàn)在可以升降床頭的那種床，因為現(xiàn)在我看我也到市場看也有便宜的兩三千塊錢的這種床板上可以升降的這種，也可以改善你的癥狀，關鍵是減少它的風險。好了，體位性低血壓今天就講到這兒。第二個話題就是膀胱功能障礙，就是有的患者在早期尿頻的情況，尿頻尿急，甚至說尿失禁，當然尿失禁到了頻繁尿褲的情況一般是在帕金森疾病的晚期了，后期中后期出現(xiàn)就比較嚴重了，早期大部分是尿頻尿急，但是有一些中老年的婦女，比方說還經(jīng)常一咳嗽尿褲子，她和中老年婦女是這種盆底肌的一個叫薄弱有關系，并不是說你早期出現(xiàn)了，就是當成這個晚期的處理。那么這種泌尿系統(tǒng)就膀胱的這種功能障礙發(fā)生的概率也是挺高的，基本上是在我們統(tǒng)計是在一半以上的患者都會有一半以上的它發(fā)生的時間，我們初步的統(tǒng)計一般是在藥物的蜜月期以后出現(xiàn)的。就是在對藥物反應很好的時候，比方說我吃一點藥，四分之一的美多芭改善的非常好，能維持4-6個小時的時間，這種時期很少有出現(xiàn)，一般是在加了藥以后這個效果還不理想，我得吃到半片四分之三甚至一片，我才能改善個一兩個小時，那么這種時期容易出現(xiàn)這種夜尿的增多，我們叫夜間的膀胱過度活動的一個情況。再是尿尿頻夜尿增多，尿頻尿急，那么這種情況我對男性女性是不一樣的，因為老年男性還有個前列腺的問題，前列腺增生有尿頻的時候，到了后期以后想尿不出來，就是總是排尿不暢，甚至尿儲留的情況，這種情況。那么這種情況它的確是帕金森的嚴重程度，其實我們從統(tǒng)計是相關的是相關的，雖然說目前在大的指南上并沒有說是一個明確的相關，但是他和生活質(zhì)量下降是明確的一致的，而且有這種尿頻的情況，他跌倒的風險也大，而且是護理的難度也會明顯的增也會明顯的增大。那么這種情況我們會來了臨床之后，我們一般會給患者做檢查一些檢查，做檢查對照一下，對照一下它到底是哪方面有問題，比方說年齡相關是年齡的問題，年齡越大是不是風險越大，還有殘余尿量，我們會做一些殘余尿量的檢查，這一系列檢查反正是怎么講會對患者是有幫助，那么他發(fā)生的機制發(fā)生的機制大家都說你要說一說發(fā)生的機制肯定有的，先提環(huán)路，大腦的環(huán)路，包括一些發(fā)病，等等，但是肌底對排尿有個抑制的作用，具體些整體來講的話，在大腦里邊可以大家想象就前額葉，就是大腦的前面是排列排尿的一個比較高的中樞，就是相對于司令部出現(xiàn)問題以后，它的就會有一定的問題。那么怎么來診斷我們是比較嚴格的。首先超聲。超聲就是對于周期性的評估，殘余尿量，殘余尿量這是個非常重要的一個指標，有的說我們有沒有尿頻的情況，但是殘留殘余尿量多了，就是膀胱排空的能力下降了，這是一個基礎。超聲是非常重要。另外尿動力學，因為有很多患者覺得尿動力學它是不是侵入性的，其實侵入性比較小，它可以比較精準的評估這種患者膀胱這種能力。所以尿動力學這個是比較重要的，它最主要的尿動力學的改變就是泌尿肌的無力，就是想排尿的時候，泌尿肌就是膀胱，你可以理解為收縮肌，膀胱的收縮肌有力量收縮以后能把它叫排干凈、排干凈，那么出現(xiàn)了這一系列的情況，出現(xiàn)這一系列的情況，我們怎么來處理？我想大家這一點是比較重視。首先行為療法，那是有所行為療法，我對帕金森患者所有的第一步上來，藥物排第二，第一步先習慣生活習慣，行為療法其實能改善的，比如說你飲水的習慣，你別到了晚上我就喝大量的水，本身你夜尿就多，你晚上又喝水多，那么你的晚上起來三次，你晚上睡眠就算報廢了。就沒個好的睡眠習慣，你白天可以多喝水嗎？晚上少喝水，飲食習慣的改變。在膀胱的訓練，膀胱的訓練，還有飲食的管理，飲食管理很重要，這是盆底肌的鍛煉，盆底肌的鍛煉，還有搞個訓練，還有生物反饋訓練，這些都是非常有效的一些方法，我說的一些概念大家可以上網(wǎng)查，可以去查，針對自己進行鍛煉。那么還有一些就是藥物了，說到最后還是歸到藥物。藥物方面剛才我講了有一些藥物，那么在膀胱過度活動的這種情況，比方說敖西布寧、佐利納新等等，這是我們都是比較常用的托普羅定的這一類的藥物，能夠改善泌尿系統(tǒng)的癥狀，但是這類藥物也有一些副反應，比方說口干口干便秘，還有一些加重認知障礙的這些副反應。所以我們?nèi)魏蔚乃幬锏氖褂靡胶?，它的利大還是弊大，有很多患者都跟我講，說李教授藥物副反應太重了，我們不想吃藥了。不想吃藥可以。但是你能不能改善你的癥狀，通過其他方式來改善你的癥狀。比方今天有個患者就到了門診來，患者很高興，因為做完手術這很長時間了，來了之后他讓我給他調(diào)藥，調(diào)藥，我一看到患者的狀態(tài)很好，我說你這個狀態(tài)這么穩(wěn)定，你還調(diào)什么藥？他說李教授不瞞你說，在手術之后，在做完我給他做完手術以后，他就不吃藥了，一點藥也不吃了。我說這可不行，我說我們在手術手術以后，我們要求簡要讓患者減少藥物的使用，可沒讓你停藥。他說我覺得吃不吃藥也沒什么事，做完手術整個改善很好，我就不吃藥了。我說你多長時間，他說快一年的時間不吃藥了。我一看既然不吃藥維持比較好的狀態(tài)，我說那樣我就不給你調(diào)了，你就不吃藥。就說有一些方法，你如果能夠真正的改善它的話，我們就可以不用藥物，藥物就放在第二位。但是對于帕金森術后的患者，我們建議原則上還是應該是減少藥量，而不是不吃藥不主張，但是有這種少數(shù)的患者能夠把藥物完全就排除掉，這也是對我們的一個肯定。那么對于膀胱過度活動癥或者膀胱的泌尿系統(tǒng)的癥狀之外，這些藥物是可以選擇的。如果實在還不行，如果實在還不行的話，比方說膀胱內(nèi)注射一些肉毒素，也是對于合并尿失禁的這種一個潛在的治療的措施，當然并不是所有的患者都適合。那么對于膀胱的一些癥狀，接下來就是一個大的大重點就是胃腸道的一個功能障礙，胃腸道大家都知道，患者有這個發(fā)病的概率都非常高，幾乎是不能說所有都太絕對了，百分之八九十的患者，百分之八九十的患者合并有這種胃腸道功能的紊亂，或者功能的障礙，這就是自主神經(jīng)功能障礙的其中的一種。大家可以知道自主適應功能障礙包括了多少，他有疾病的基礎的，是有疾病基礎的，整個消化道首先疾病的基礎是啥？我看叫阿爾法不是核蛋白的沉積，因為在整個腸道系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)里邊，腸道的審計系統(tǒng)里邊，它是有這種壞蛋白的沉積的，阿爾法都是含蛋白質(zhì)沉積的，但是到底這種沉積和這種癥狀，有沒有密切的或者我們有沒有證據(jù)證明它有關系，目前沒有明確的證據(jù)，但是從我們的分析來看，它是有存在一定的關系的。那么這些癥狀包括什么？包括比方說你流口水，唾液過多，吞咽到了后期吞咽困難，還有些惡心，很多患者說我吃了藥藥物副反應惡心，惡心。其實是藥物的副反應，并不一定是有可能帕金森本身的癥狀還有便秘，改變次數(shù)，減少排便困難。有時候患者跟我講，今天有個患者跟我講，他說便秘并不嚴重，說但是一個周一次就是排便有費力，也不干燥。那么這種情況我想給大家分析一下，首先流口水的問題。那么有一些在早期的研究說流口水是分泌增多了，但是我們都知道帕金森多半是口干的，唾液分泌其實是減少的，那么為什么流口水會增多？因為什么？因為吞咽的頻率大家發(fā)現(xiàn)帕金森面部表情是減少的，同時吞咽的頻率也下降。正常人你看說話說一會他會咽口水，帕金森病少，你看他半天他也沒有吞咽動作減少了，所以這個唾液就口水在口腔里邊積累的越來越多，這是一個方面。還有時間長大家都很清楚，帕金森患者有這種彎腰駝背的姿勢，我們叫前傾前屈位，體位會導致口腔是向下的，朝下的，那么這很容易導致口水往外流。這一說大家可能就會理解。所以說出現(xiàn)這種情況，我們一般的來說還是行為療法，行為療法一方面你可以練練吞咽，經(jīng)常練的吞咽放松或者說嚼口香糖。嚼口香糖其實是幫助這種吞咽動作的練練嚼口香糖，這種是對輕度的流口水是有幫助的，但重度你就沒幫助了。重度的比方說可以用個格隆秀安這種藥物。臨床實驗是對這種流口水是有一定的改善的作用。當然比較嚴重的情況下，我們可以用一些抗膽堿能的藥物，比方說哪一類大家比較熟悉的就是安坦鹽酸安溴索，當然還有一些其他類的藥物，或者說注射肉毒素，注射肉毒素也能有改善流口水的這種作用。很多患者說我不求你能把他的的動作慢、抖，你給我治好，你能把口水給我治好，我就謝天謝地了，為什么？大家可能沒有看到嚴重的流口水的這種患者是有多么痛苦，隨身要帶好幾包紙，隨身要帶好就保持就流不停的擦不停的流，出門特別害怕，為什么出門害怕？就是衣服你要帶多少衣服，你才能保持這衣服是干燥的，你換一身干燥的衣服一會就全都濕透了。所以這一點而且這種患者的口角長期是這種潰爛的，因為長期在濕潤泡著口水泡著，后來流口水也講完了以后，陪患者說提供一些建議，說炒麥芽也能治口水，他對輕度的有些中醫(yī)中藥對一些輕度的口水多它是有幫助的，但是對于帕金森到了后期吞咽困難嚴重的吞咽困難的這種口水增多的話，效果真正不是太理想。好了，接下來講第二個吞咽困難，吞咽困難其實怎么講，在到了帕金森的后期，有一大半的患者會有吞咽困難，同時伴有什么？說話聲音的減少，喝水的嗆咳，因為吞咽困難會有這種誤吸的可能性，然后引起了肺部的感染。所以風險危害都非常大，我們經(jīng)常講到了后期，因為吞咽困難患者不得不插胃管，甚至因為插胃管營養(yǎng)不及時?導致這種然后衰竭，引起生命的危險，所以這個吞咽是非常重要的。所以我經(jīng)常建議大家對于沒有吞咽，或者剛剛開始有吞咽困難的這種患者，大家也要練習吞咽的這種訓練。比方進行呼吸肌肉的訓練，語言的訓練，唱歌的訓練，練習咽部肌肉的這種訓練。反饋的訓練都要做。當然我們一些飲食的方法，比方說一些流質(zhì)的飲食或者飲食里邊加上一些順滑劑。對并發(fā)癥會減少并發(fā)癥，但是不是一個最重要，最重要的還是練習，發(fā)生訓練，練習咽喉部的肌肉，如果出現(xiàn)的話，你可以吃飯的時候把食物打碎，或者說小口，別一一來一大口，第一口沒咽下去，第二口就來了，千萬不要這樣會增加誤吸的風險飯菜都搶到肺里，這就風險就大了。那么后期手術不管DBS也好，我們做的腦起搏器也好，還有一些進入刺激也好，它對這有些癥狀是能改善的，是能改善的。當然我們講前期還是盡量用一些創(chuàng)傷小的一些方法，再就是便秘。便秘的確是80%以上的患者，這個是大家都有體會。對各種各樣的一些癥狀。那么便秘在有一些說話聲音小或者凍結(jié)步態(tài)的這種患者里邊，便秘更嚴重，大家可以自己分析，凍結(jié)步態(tài)輕，可能相對來說便秘比較輕，當然還有很多評估的一些標準，便秘的一些屏幕標準，羅馬的評估標準，還有便秘的評分標準，都可以來進行評估。當然有一些我們臨床檢查結(jié)腸鏡，還有一些膠囊胃鏡檢查腸鏡的檢查都可以去來來檢測。我們其實檢測我們沒必要這么嚴格，我們確定它有還是沒有。那么既然如果有的話，我們就先用非藥物的治療方法，增加運動腹部的按摩，少食多餐，增加膳食纖維水果蔬菜，當然有些糖尿病的時候有一點糖，哪怕水果的也不能吃怎么辦？蔬菜膳食纖維，谷類的麥片，這些都可以。都可以。前期還給大家講了一下，在抖音里邊還給大家講，因為現(xiàn)在我發(fā)現(xiàn)大家越來越關注抖音的一些宣傳，所以說視頻可能大家就愿意看，但是視頻怎么講它限制抖音限制太多，有些藥物的名稱包括一些具體治療方法他不允許講的，那么在抖音很簡單的講了一些飲食的方案，比方說水果類的，我們查過或者自己親身體驗過一些水果，哪一些對便秘幫助最大？火龍果、還有還有獼猴桃，那么這些對于便秘其實改善是最大的，當然還有說西瓜，還有一些還有些其他蘋果，蘋果是比較中性的，不管它不是一個良性的，在中醫(yī)來講的話，火龍果也好，獼猴桃也好，它是寒性的，它能夠促進排便。那么中性的我覺得蘋果我覺得是最接受的，最接受的。如果血液功能不行，大家可以打成果果汁來飲用，的確是有幫助。那么蔬菜類的芹菜、菠菜這些都可以，我建議減少咀嚼，你要是吞咽功能不行，打成汁，這樣喝下去就管用。在鍛煉不要是說中國人說一說有什么方法有什么吃的嗎？有什么吃的都能改善嗎？其實鍛煉非常有用。長期的慢跑，這種高抬腿的訓練，或者是你不愿出門的話，在家躺著鍛煉怎么躺著？基本上在我治療的都會給他推薦。你平臥以后兩個腿向天蹬，蹬自行車的狀態(tài)，一次蹬個三五分鐘，一天蹬個兩三次，就有很好的鍛煉作用，也能被動的按摩腹部，實在不行了，用藥物，你們要有什么通便靈，包括聚乙二醇，如果他的這些滲透性的這種瀉藥不能長期使用，不能長期使用。最后我想講一下，就是一些癥狀，就是腹脹、肚子脹、惡心嘔吐，其實這種惡心嘔吐它就是腸道腸道神經(jīng)受到影響了，腸道的神經(jīng)受到影響了，會導致腸道的感覺動力不足，又惡心嘔吐，有這種腹脹食欲不振的情況。那么這種情況其實怎么講？有一些藥物多潘立酮，多潘立酮可以緩解這類的癥狀，但是它也有一定的風險在臨床上是謹慎使用的。那么在我們臨床觀察，在臨床觀察我們做過做了很多手術，就DBS的手術做完手術以后，患者的這種腹脹、腹痛、惡心、便秘的這種癥狀都有不同程度的改善，基本上百分之三四十癥狀改善比較明顯的。當然雖然說DBS就腦起搏器的手術是重點改善運動癥狀，但是有相當比例的患者這些非運動癥狀也得到了明顯的緩解。2023年06月01日149
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 63歲賀某（化名）是一名患有帕金森病5年之久的患者，行走不穩(wěn)、步態(tài)異常、肢體震顫……5年里，賀某一直服用藥物進行治療，剛開始效果比較明顯，后隨著病情的進一步發(fā)展，行動越來越遲緩，左側(cè)肢體靜止性震顫也逐漸加重，藥效持續(xù)時間也大不如前，直到賀某無法自主下地活動，需要家人24小時陪護，這種困擾將他牢牢“困”在了家里，一直不敢出門。后來聽說西安交通大學第一附屬醫(yī)院帕金森病關愛中心陳偉教授在治療帕金森病方面有著豐富的經(jīng)驗，就抱著試一試的想法找到陳偉教授?？戳速R某的各項檢查后，經(jīng)過綜合評估，陳偉教授及其團隊決定為其行“腦深部電極植入術。手術分為兩大部分進行，陳偉教授先在機器人的輔助下為賀某植入電極。術中實時電生理監(jiān)測，確保電極植入大腦深處最精準的位置。隨后，將控制電極的刺激器植入胸部皮下，打通一條“路線”，將電極和刺激器連接起來。整個手術過程十分順利，整體情況已有顯著改善。三周后，經(jīng)過腦起搏器的開機調(diào)試，賀某心情愉悅，已經(jīng)可以邁步向前走了，原本僵硬的手臂現(xiàn)在靈活自如。陳偉教授提醒：出院后要堅持康復訓練，比如手部訓練（手要撐開，盡量做到手指分開）、擺臂訓練、下肢訓練以及語言表達的訓練。帕金森病可以治愈嗎？目前，帕金森病沒有能夠完全除根、完全治愈的方法。但是，在帕金森病專科醫(yī)生的指導下，可以以藥物治療為主要手段，結(jié)合手術治療、康復治療、心理治療，大大改善患者的生活質(zhì)量。帕金森病何時手術治療？這個需要根據(jù)患者的病情進展以及綜合評估來決定手術。一般5年以后，帕金森病患者的用藥量比較大，這時候藥效不能維持一種很好的狀態(tài)，則建議手術治療。在手術治療之前，要對患者進行全面的評估。另外，震顫型的帕金森病患者對手術治療的療效反應比較好，如果患者考慮手術治療，建議盡早。2023年05月30日39
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病相關的口腔干燥、唾液增多、口腔清潔度問題除了吞咽障礙，很多帕友還會面臨口腔干燥、唾液增多、口腔清潔度不佳等問題，今天為大家講解如何管理這些問題。01.口腔干燥口腔干燥是帕金森病的一種非運動癥狀，通常與自主神經(jīng)功能障礙或藥物副作用有關。改善口腔干燥的方法包括：含潤喉糖、經(jīng)常喝水、含或進食酸味的食物（如梅子、山楂）、喝酸味的飲品（如檸檬水）、使用人工唾液等。02.唾液增多唾液增多是另一種常見的非運動癥狀。唾液增多往往與自發(fā)吞咽唾液的頻率減少有關，而不是唾液分泌過多。若患者的口腔功能無法保持唾液，就會流口水。唾液增多的非藥物管理策略包括：及時用紙巾擦拭以避免尷尬、鼓勵患者保持直立姿勢（因為彎腰低頭容易導致流口水）、并經(jīng)常提醒患者吞咽唾液。藥物治療策略包括：①可以考慮使用抗膽堿能藥物來減少唾液分泌；然而，關于其安全性的數(shù)據(jù)不足。②唾液增多最有效的干預措施是局部注射肉毒桿菌毒素（血清型A或B）于腮腺和/或下頜下腺。需要注意的是，口腔分泌物明顯減少時可導致齲齒的發(fā)病率增加。因此，應該謹慎地選擇藥物治療策略。03.口腔清潔度由于運動癥狀、口腔干燥、吞咽障礙以及唾液增多，可能導致帕金森病患者難以進行常規(guī)口腔護理，因此大大增加了口腔健康狀況不良的風險?？谇唤】禒顩r不良會增加患齲齒、牙周病和牙齒脫落的風險，還會導致患者吸入性肺炎的風險增加。有研究發(fā)現(xiàn)，只有38%的已知誤吸患者患上了吸入性肺炎，并指出“…吞咽障礙和誤吸是肺炎的必要條件，但不是肺炎的充分條件。吸入性肺炎還受其他風險因素的影響?！毖芯勘砻?，在接受口腔護理的療養(yǎng)院居民中，肺炎的發(fā)病率有所降低。事實上，Bassim等人(2008)發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了其他風險因素后，未接受口腔護理的養(yǎng)老院居民中死于肺炎的可能性是接受口腔護理居民的3倍。因此，常規(guī)口腔護理對吞咽障礙的管理和預防吸入性肺炎至關重要。不管患者是什么牙齒狀態(tài)(天然牙、假牙或無牙)或喂養(yǎng)狀態(tài)(經(jīng)口進食或飼管進食)，都應完成口腔護理。口腔護理的建議是：每天至少2次口腔護理，并至少每6個月定期看牙醫(yī)。參考文獻：PatelBhavana,LegacyJoseph,HeglandKarenWetal.AcomprehensivereviewofthediagnosisandtreatmentofParkinson'sdiseasedysphagiaandaspiration.[J].ExpertRevGastroenterolHepatol,2020,14:411-424.2023年05月29日7132
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡45歲，病齡四年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次四分之一片，一天三次；金剛烷胺一天一次一片；安坦每次半片，一天兩次；阿普挫倫每次半片，一天三次。目前主要癥狀：肢體僵硬，腰腿疼痛，手抖的比較厲害，基本拿不了東西，近半年經(jīng)常整天的精神恍惚，靜不下心來，后背嚴重出虛汗，渾身難受。想要咨詢的問題：請問教授出現(xiàn)這種嚴重的精神恍惚癥狀應該怎樣治療呢，這種狀況已經(jīng)影響到平時的工作了，很擔心，麻煩教授給解答一下，謝謝李教授。今天有一個問題關注，帕金森患者出現(xiàn)了嚴重的精神恍惚，應該怎么辦的問題？其實今天這個主題是關注青年帕金森患者，出現(xiàn)嚴重的精神恍惚。但是今天我想講的還是一個帕金森患者的精神恍惚為什么？因為這種癥狀是一個相對來說比較普遍存在的，并不局限于青年帕金森。那么今天我給大家講一下患者病例，這個患者女性的45歲病史四年，其實大家一看這個病史，一個是年輕，再就是病史并不長，看她的治療的一個情況，美多芭每次四分之一片，一天三次，一天總量不多，還有金剛烷胺，每天一片。安坦，安坦大家都比較熟悉了，鹽酸苯海索，每次半片一天兩次，還有阿普唑侖，每次半片一天三次，阿普唑侖，阿普唑侖大家都知道，很多把它當成一個鎮(zhèn)靜的助眠的藥物，有很多的患者夜間的睡眠不好，服用阿普唑侖一定的效果，但是一天三次再看他為什么要吃。目前主要的癥狀就是肢體的僵硬，腰腿的疼痛，手抖的比較厲害，基本拿不了東西，大家可以想象拿不了東西，帕金森患者是這種癥狀嗎？是不是這種癥狀？帕金森患者有一個特點，是靜止性震顫為主，就是說你不拿東西的時候抖的厲害，你一拿東西的時候反而不抖了。但是不是所有的患者都這樣，并不是那么有一部分患者就有一些運動性的這個動作性的一些震顫，你不管是閑著手閑著，或者說在干什么活她都抖，那么這個患者就存在這種靜止性的和運動性的震顫，兩種癥狀，她基本上拿不了東西就震顫非常嚴重，這也是我們驗證了她為什么要吃鹽酸苯海索的原因。因為帕金森的震顫的癥狀對藥物的反應性不是太理想。那么不管是遲緩也好，僵硬也好，你吃完藥以后感覺癥狀改善非常好，但是震顫的確是這么講，大部分的這種震顫對藥物反應并不是特別理想。那么最近半年經(jīng)常出現(xiàn)了整天的神志恍惚，她自己描述精神恍惚，靜不下心來，后背嚴重的出虛汗，渾身難受。大家可以想象一下她這種精神恍惚，靜不下心來。他想問主要想咨詢的問題就是想出現(xiàn)這種嚴重的精神恍惚癥狀應該怎么治療？這種狀態(tài)已經(jīng)影響到平時的工作了，非常擔心。想希望通過今天這一次的這個出發(fā)時間給他做一個解答。那么很多患者一聽就明白了這是一種什么樣的癥狀，其實這是帕金森病的一個非運動癥狀，大家想想非運動癥狀的確是影響影響到患者的一個生活質(zhì)量。那么從這個角度出發(fā)，在早些年的時候，比方說十年前，我們做了大量的手術，剛開始做手術的時候，我們非常關注帕金森的運動癥狀，震顫、僵硬，運動遲緩，做完手術以后這個癥狀馬上立竿見影的得到了緩解。那時候醫(yī)生都非常高興，包括小大夫都非常高興，說你看你要是做完手術以后，這個病人癥狀馬上得到緩解了，隨著時間的延長，我們更多的關注點在哪里呢？關注到患者一個生活質(zhì)量的全面的改善，那么這種全面的改善就包括了既包括了運動癥狀，我們?nèi)庋劭梢姷倪@種震顫僵直遲緩得到改善，還包括另外一些你看不見摸不著的一些癥狀的改善。那么這些癥狀叫非運動癥狀。其實非運動癥狀不管在國內(nèi)國際，大家都在普遍的逐漸的關注度越來越多，越來越高。那么針對于這種情況，國際上在最近一次專家共識是在2019年就在四年前，四年前，我們都知道有一個國際帕金森病及運動障礙協(xié)會，我們叫MDS。在2019年針對于非運動癥狀出臺的一個治療的指南，專門針對于非運動癥狀。那么非運動癥狀包括哪一些？包括了神經(jīng)精神癥狀，那么這一類的癥狀包括的范圍比較廣了，包括了焦慮、抑郁，還有一些精神癥狀，都是一些恍惚的情況，有一些認知的障礙，認知障礙大家好理解，就是這個腦子不大好使，就是感覺滯留減退，這是大家普遍理解的一些認知障礙，其實認知障礙包括的范圍非常廣，不光包括你反應的遲鈍，記憶力的減退，還包括你執(zhí)行能力的一個下降。你想做一個什么事，正常人馬上就可以做好，有啟動能力，有把它做好的能力，有把它完成的能力，帕金森患者就會出現(xiàn)這種執(zhí)行能力減弱，完成度降低的這種情況，還有淡漠，對周邊的事物沒有興趣，提不起興趣的感覺，這個人不近人情的感覺，還有沖動控制障礙以及相關的一些障礙。那么還有些憤怒癥狀，包括這些自主腎功能紊亂，那么這些大方面就包括比較熟悉的便秘，睡眠的障礙，還有一些多汗，患者也包括容易后背出汗的比較多，那么還有流口水、垂性低血壓、頭暈，包括心功能障礙等等。那么這一系列大家越來越重視以后，在2019年我剛講國際上先出臺了，那么到了國內(nèi)是隔了一年2020年，就在三年前我們國內(nèi)也出現(xiàn)了出臺了一部帕金森病的非運動癥狀的管理的一個專家共識。那么從這些專家共識我們就開始發(fā)現(xiàn)，的確是很多患者有所這方面的問題，有這方面問題。那么統(tǒng)計了一下大約有90%以上的患者，大家一聽原來這么多了，幾乎是所有不能說所有太太絕對90%的患者，實際上的話有不同程度、不同種類的非運動癥狀，那么這些非運動癥狀，尤其是精神類的癥狀，很容易受到大家的忽視。那么精神癥狀剛剛講了，包括的面比較廣，焦慮、抑郁、淡漠、幻覺，還有一些類似精神癥狀恍惚、沖動控制障礙等等。那么首先我們一部分一部分的講，首先抑郁，抑郁是其實發(fā)病率是非常高的，抑郁非常高，高到什么程度？抑郁在這種帕金森患者里邊大約能占50%以上，可有一半的患者都會有這種，當然也有的統(tǒng)計說我們中醫(yī)統(tǒng)計只有30%、40%，但從國際上大范圍統(tǒng)計來說的話，平均20~70%不到，有的中心統(tǒng)計可能會更高，我們采取一個折中數(shù)50%以上左右，對抑郁是一種什么表現(xiàn)？對周邊的事物沒有興趣，情緒很低落，你讓他干什么事沒有興趣，容易疲勞。我們說的容易疲勞，并不是說體力上的。體力上反而更多的指的是這種精神上的疲勞，我好像什么事不干，覺得疲勞感特別強，就不想動。你感覺他每天在床上躺著，沙發(fā)上坐著就是疲勞感很強，欲望也降低，欲望也降低。所以說我們經(jīng)常講有些癥狀是共通的，你看名詞很多，有抑郁焦慮、淡漠，其實這幾種癥狀往往是共存的，因為這幾種癥狀之間有這種相似的表現(xiàn)，那么哪一類的患者有更容易出現(xiàn)這種癥狀？首先一點女性更多，女性的患者更多。我們在做帕金森，你來了門診以后，進入到手術流程以后都可以做一些評估，包括什么帕金森量表的一些打分，打分里邊的第一第二部分的分值率越高，這種抑郁的情況我們就會越多。那么還有一部分患者就是你步態(tài)不好，走路不好，有凍結(jié)步態(tài)，或者說有平衡的問題，這一部分患者發(fā)病率會更高一些，還有一些當你出現(xiàn)了這種反應減退、記憶力減退、執(zhí)行力下降這種認知的障礙的時候，那么這一部分患者出現(xiàn)了焦慮抑郁的情況會更多一些。那么還有一點，就是早發(fā)型的，就是年輕發(fā)病，年輕四十歲，甚至說四十歲之前就發(fā)病的，這一部分患者，那么抑郁這種情況出現(xiàn)的更多，為什么大家都好理解？你影響的工作了，你退休以后你可能對這方面要求并不多，你有點抖動，有點這個動作慢，你覺得年齡大了也就差不多這樣，你可能這種抑郁焦慮的情緒會低一些，但是對于早發(fā)型的三十四歲或四五十歲正在工作狀態(tài)中間，那么出現(xiàn)這種情況它會嚴重的影響，嚴重的影響這種情緒的變化。當然我們說這是有因有果，那么帕金森病它本身它就會產(chǎn)生這種焦慮抑郁的情緒，它因為和大腦的環(huán)路有關系和受損的部位有關系，那么我們這時候就要研究它為什么會出現(xiàn)這種問題。當然一說這個機制我們又要講神經(jīng)遞質(zhì)，就是這種你也把想象一種可以想象的激素，其實它就是神經(jīng)質(zhì)的一種，比方說多巴胺，還有五羥色胺出現(xiàn)腎上腺素等等這些遞質(zhì)。那么這些遞質(zhì)受到累積、受到受損以后，我們講大腦里邊有控制人情緒的中樞，中樞分布在大腦的前面，我們叫額葉還有扣帶回這一部分受到影響了?？蹘Щ氐钠べ|(zhì)，還有包括一些，因為大腦里的網(wǎng)絡是你可以想象的最復雜，最復雜的一種神經(jīng)傳導網(wǎng)絡，大腦的網(wǎng)絡。那么在這些網(wǎng)絡中間，任何一個節(jié)點出現(xiàn)問題，那么就出現(xiàn)了相關的一些癥狀。那么出現(xiàn)癥狀之后，我們想怎么來治療？怎么來治療？治療其實我最主張的一些非藥物治療，非藥物治療。那么這些非藥物治療很多患者一上來最簡單的方法說，李教授你給我開點藥，我來治療癥狀，其實這是一種比較消極的一些治療手段，積極的治療手段就是用一些非藥物的，比方說第一個體育鍛煉，為什么體育鍛煉我們功能鍛煉能增加，β-內(nèi)啡肽的釋放？β-內(nèi)啡肽，它比我們可以想象，你比方說你把這個體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)分層級的話，你多巴胺你可以看成一個相對比較低級的水平，那么β-內(nèi)啡肽相當于一個比較高級的水平，怎么理解？比方說我吃一塊糖?；蛘哂邢矚g抽煙的我抽根煙，那么馬上有多巴胺就會稍微多一點。但是你如果是說通過自己有意識有目的的去學習去鍛煉，它產(chǎn)生內(nèi)啡肽，它付出努力了，你獲得的他們產(chǎn)生更好的一個效果。那么他對這種抑郁的情緒會產(chǎn)生這種非常好的一個治療的效果，這是一種方法。另外有一些認知行為療法，這個是我最主張的一些方法，大家可以去學習。另外如果是你覺得這方法不行，我想盡快的把情緒給他客服，那么我們就進入到藥物治療的環(huán)節(jié)。那么對帕金森病的患者藥物，最常用的其實治療帕金森病的藥物，就是受體激動劑，尤其是普拉克索。普拉克索，那么普拉克索對于輕度的抑郁的確是有比較好的一些效果。當然還有其他的以前我們經(jīng)常講的五朵金花，治療抑郁癥的五朵，不管是咱們西酞普蘭等等這些藥物都有不同的作用，但是我們現(xiàn)在的指南五。我們經(jīng)常講醫(yī)生看病一個是憑經(jīng)驗，另外在經(jīng)驗的基礎之外，還有一些專家共識和指南。那么這些相關指南就推薦什么文拉法辛，包括普拉西林這些藥物。那么打個比方說今天來就診的一個沈陽患者，前段時間因為情緒不好，癥狀又反復又加重，其實他術后癥狀改善非常好，他自己非常滿意。當然我給她推薦我說你不行，情緒有問題，焦慮的比較明顯，抑郁有癥狀的話你吃了以后，可能有些副作用，她自己主動放棄了沒跟我講，這次今天來的時候她就跟我講，說你既然你覺得這個藥物對你不合適，你可以跟我講，我再給你調(diào)整藥物，因為帕金森不管運動癥狀，還是非運動癥狀的藥物的種類非常多，這種不適合你，我們可以換用其他的藥物，或者是我們增減劑量都可以來改善你的癥狀。所以很多帕友不建議，堅決不建議自己在家里調(diào)整用藥，我調(diào)整藥物的種類，調(diào)整藥物的劑量，你可能自己原來有二分之一或四分之一，一下變成一片，這都可能產(chǎn)生相關的一些副作用，所以我不主張，你要是有變化的話，你還是只有建議到門診，或者說我們線上留的在線上留的一些溝通平臺可以進行交流。那么說完了抑郁，我想談一談焦慮，焦慮大家可能不大理解這種是什么樣的表現(xiàn)對未來的一個不確定性，有廣泛性的焦慮，有驚恐障礙，有社交的障礙，比如說我出去見人是不見人，我見人以后別人會不會笑話我？這是一種焦慮的情緒。當然在帕金森里邊以廣泛性的這種焦慮為主，那么這種焦慮以哪些患者為主？早發(fā)型的帕金森患者，為什么？你到了正常發(fā)病的時間，比方說六十歲六十五歲以上你發(fā)病了，周圍人老人很多，即使沒有帕金森病，他動作也比較緩慢，你覺得這種焦慮情緒對你影響不是很大？我剛才又重復一遍，對早發(fā)型的影響還是比較大的。那么另外一點，當你病情穩(wěn)定的時候，就是在藥物的蜜月期的時候，你這種焦慮并不是特別明顯。就是在我們蜜月期的時候，你吃一點藥對你的癥狀改善非常明顯，所以你這種焦慮情緒或者說類似的精神癥狀并不是特別明顯的，當你過了藥物的蜜月期，有的時候病史過了四五年以后，你發(fā)現(xiàn)這個癥狀控制的不是太理想了，而且在逐漸的加重。那么患者這種焦慮情緒會怎么樣逐漸的加重，而且同時伴有步態(tài)障礙的，有這種開關現(xiàn)象波動的，我們說叫到了運動并發(fā)癥時期的，有了異動扭來扭去的，那么這種情況就會大大的增加患者的這種焦慮情緒。那么除了剛才講的神經(jīng)遞質(zhì)，就所謂的是個激素類的這些東西之外，不管是血壓腎上腺素，還有多巴胺還有一些膽堿能的，還有伽馬的氨基酸的平衡失調(diào)之外，大家做磁共振的時候經(jīng)常會看到一個結(jié)論叫什么？叫腦白質(zhì)病變。腦白質(zhì)病變對這種焦慮影響還是很明顯的，因為你要看病變，白質(zhì)病變在哪個部位，是不是所有的部位都會影響，并不是。如果腦白質(zhì)病變正好累積了這種我們說前額葉就礦額葉，因為前額葉包括邊緣系統(tǒng)這一類的區(qū)域，它是一個情緒調(diào)節(jié)控制的中樞，當你中樞區(qū)域出現(xiàn)了腦白質(zhì)的病變的時候，它怎么樣？它會影響到你的情緒和情感的這種調(diào)節(jié)。所以說我們說因為腦白質(zhì)病變，大家看區(qū)域如果出現(xiàn)的話，它也會引起這種情緒的障礙，精神的問題。那么我經(jīng)常還會有一些，我們在門診也會給一些特定的患者做一些黑質(zhì)超聲，如果黑質(zhì)超聲這種超聲回聲增強的面積增大，這也是它一個原因，這也是一個原因。因為它和這種鐵的超負荷是有關系的，我們都說在黑質(zhì)里面有鐵升級，經(jīng)常大家說鐵不是好東西，但是你過量在不同的區(qū)域平衡打破了，它就會出現(xiàn)問題，這是一個問題。那么怎么治療？有一些非藥物的剛才我都也說了，包括一些大家經(jīng)常講有些患者給我提問過，經(jīng)常有中心講，有經(jīng)顱磁刺激好不好用，如果好用的話可以自己買一個，我不介意，在這我提出一點，我不建議自己上來就買設備，因為一方面設備不便宜都是一兩萬，甚至說更貴，你可能買回家的時候發(fā)現(xiàn)對自己不合適，用了之后沒有改善，那么這種情況你可能浪費了，而且會增加你焦慮情緒和方案，你就會想我買了這么貴的東西對我治療都沒有效果，那么我可能是不是這一種就是沒有方法，其實不然還有方法。對于這種有享用這種設備的，我建議你先到醫(yī)院來，先到醫(yī)院來，先經(jīng)過一個療程的測試以后發(fā)現(xiàn)，如果這個方法對你有用，你可以買，如果發(fā)現(xiàn)測試以后，你發(fā)現(xiàn)對這個方法對我沒用，你不要去買這個東西沒有必要，因為成本太高。因為這個的確是你這個社交是非常影響你的病情，有很多帕友會發(fā)現(xiàn)，如果和好朋友非常開心的聊天，哪怕是半個小時一個小時，你這一天的運動功能都會得到明顯的改善。還有的帕友跟我講說教授我現(xiàn)在看著你的門診，雖然沒有吃藥，但是我今天的狀態(tài)特別好，我現(xiàn)在沒吃藥，我自己走了回家了，都是通過一些行為療法來改善你的一些具體的方法。當然在這一類的治療中間，受體激動劑還是首選的，它是首選的。那么還有一些患者有些淡漠，包括神志恍惚，剛才這個患者描述得非常清楚，那么這種情況還包括一些認知功能障礙，中樞性的疲勞感，沒有快感，就干什么事都沒興趣。那么這一類的患者其實他的受累積的區(qū)域就是大腦我剛才講的所謂的這種精神的情感的中樞，前額葉的皮質(zhì)下的一些結(jié)構，它跟它是密切相關的。那么治療其實除了剛才我講的藥物，還有指南，我們講的卡巴拉汀那么對這些淡漠、認知障礙都有改善。那么很多人講你卡巴拉烴我并不了解，它是不是改善認知，的確它對認知有改善，我們會發(fā)現(xiàn)有一些藥物有多面性，有多面性，既能這樣也能那樣，包括我們剛才講的普拉克索，既能改善帕金森病的運動癥狀，比如說震顫、僵直、動作遲緩，還能調(diào)節(jié)患者的一些情緒，比如說早期的輕度的抑郁，它是不是能改善所有患者的所有抑郁患者的癥狀，并不是，它不是說對所有的患者都有作用，大家一定要記住，藥物的個體化非常明顯，那么有些藥對有的患者有用，有的對患者沒有用，今天有一個患者又來跟我講，說李教授你治好了一個患者，治好了以后他非常高興，他知道我用藥了，他告訴我用什么藥，我說你這種方法是錯誤的，是錯誤的，為什么？因為個體化的差異是不一樣的。那么除了剛才講的，包括還有我們做手術，比方說做了DBS手術，腦起搏器的手術，放在丘腦底核術后很多患者會發(fā)現(xiàn)自己的情緒改善了，原情緒非常低落，非常焦慮，一天惶惶不可終日做完手術以后情緒改善非常明顯，也樂觀了，也愿意聊天了，臉上有笑容了，當然肢體的活動能力改善的是不必再多說的。那么這種其實它和刺激了丘腦底核以后，其實我們說靶點以后的它改善了他邊緣系統(tǒng)的一些反應能力，這個是有一定的關系。那么最終我想患者今天比較姓展的患者提出問題說精神恍惚，那么恍惚我在猜測、我的猜測，因為說的并不是特別確切，那么有這種情緒的問題，可能有這種神不守舍，甚至是有幻覺的這種可能性。那么這種幻覺我們講幻覺理解大家理解的程度不一樣，有的理解是幻覺，就是說眼前有這種活靈活現(xiàn)的人和事物，這叫幻覺。其實在有一些我們在問診過程中說你有沒有幻覺，或者說我沒有幻覺，但是對于這些自己表達沒有幻覺的這種患者中間，我們做一些調(diào)查隨訪，就會發(fā)現(xiàn)這類的患者有這種感覺的這種模糊，什么叫模糊？它的感覺并不是特別的這種確定這種模糊非常多的這種感覺，感覺模式的這種模糊狀態(tài)。所以雖然它自己表達沒有幻覺，那么這一部分患者可能存在這種神志恍惚的狀態(tài)，那么有些患者就說我腦子特別好使，我心里相當清楚我有沒有幻覺，有沒有幻覺，但是對這種認知比較完整的患者中間，我們也發(fā)現(xiàn)了這種沒有非視覺的這種幻覺，我們是幻覺，就是你看到了什么？看到了根本不存在的人和事物，我們這叫幻覺其實并不是的。有一些非患者非看到的就是說，我不知道大家能不能理解，有一些你可能就是腦子里感覺的這種幻覺，它也是一種幻覺，也是一種幻覺。往往一些腦子比較清楚，早期的早中期的一些患者，它也存在這種感覺模式?？赡芪蚁虢裉焯岢龅倪@種情況。那么對于早期的這種情況，到了隨著時間的延長，到了中后期到了晚期，它可能就會發(fā)展成這種幻想妄想，這種妄想往往是這種真是不存在的這種想象，比方說被害妄想總覺得周圍人在排擠她，在迫害她，這種情況。那么她和哪一些因素有關？就哪一些患者更容易出現(xiàn)我剛才講的這種幻覺或者是妄想？首先女性最多，那么隨著年齡的增加，隨著年齡的增加或者是藥物劑量的增加，病史的這種延長。那么這種情況出現(xiàn)的這情況越來越多，而且尤其是你睡眠慢慢的受到影響了，失眠，或者說有些其他的癥狀都會加重你這種情況，那么疲勞感精神性的疲勞感你都會加重。那么出現(xiàn)這種情況的話，我們一般的來講會應用藥物來進行治療，應用藥物來進行治療，在應用藥物治療之前，我們有措施，什么叫減藥的措施？我們都知道很多帕金森的藥物會加重這種精神癥狀的這種這個產(chǎn)生的作用。比方說抗膽堿能的藥物，大家都知道這是什么藥物，就是安坦我們最常用的安坦就是鹽酸苯海索，它是第一位的，如果出現(xiàn)類似的癥狀的話，我們首先要減量或甚至說停藥，那么排第一位的就是減量，停藥的順序第一位。安坦就是鹽酸苯海索。第二位金剛烷胺。第三位就是單氧化酶選擇性的抑制劑，就是司來吉蘭。第四位，受體劑的東西，包括了普拉克索、吡貝地爾等等。那么最后一位索性多巴胺制劑比如說巴曲寧等，這是它一個減藥甚至停藥的一個過程。但是大家都講，如果減藥停藥，那么癥狀誰來控制？癥狀加重以后怎么辦？這是我們一個驗證的過程，并不是說讓大家一定要可以在減藥停藥的過程中可以有替代，但也有的人說我上來就停掉行不行，不行，你上來就停掉，可能會引起一個藥物的介質(zhì)的反應，一下會加重。我都不知道。你分別的小劑量的減藥對病情沒有多大影響，大家一定要記住，這是可以在安全的情況下來進行。如果在你減藥甚至停藥過程中，你發(fā)現(xiàn)我的精神癥狀，精神恍惚或一些焦慮抑郁、幻覺沒有受到?jīng)]有改善怎么辦？這個時候我們就要考慮，這是帕金森病本身合并的一些癥狀。也就是說你中樞受到累積了，我剛才講白質(zhì)病變或者說這種整個大腦控制情感控制精神狀態(tài)的一個中樞受到影響了，這時候我們就需要藥物干預了。比方說早期我們用的氯氮平，而這些癥狀我們不希望患者自己來調(diào)整用藥，這時候反復強調(diào)為什么？因為這些藥都有相應的一些副作用，比如說氯氮平，氯氮平雖然你能改善一些患者的癥狀，但是它有粒細胞減少的副作用，粒細胞減少副作用，對一些患者我們要謹慎，甚至說禁止使用，這是大家一定要注意的。還有一些藥物，比方說我剛才講的卡巴拉汀，它可能會改善的認知的情況下，它改善患者的一些一些癥狀，這是我們在比較各種藥物的使用，我們會做一些推薦。那么今天我對因為這個癥狀對我來說是非常重要，可能是講的比較多，那么針對這個患者，因為畢竟比較年輕，比較年輕，有這種整天的精神恍惚，首先要改善睡眠，改善睡眠阿普佐倫，你可以如果是阿普唑侖效果不好的話，可以調(diào)整其他的一些是助眠的一些藥物。那么不管反彈，金剛烷胺我建議你逐漸的減量，不要同時減，先減其中的一種小劑量一些，比方說每次你半片，你先把半片再減去一半，就是先減去四分之一，然后再把另外一次的減去四分之一。觀察癥狀的變化，我們經(jīng)常說減量的過程可能是要半個月一個月甚至更長的時間去減，這是提示一個簡要的趨勢，不做一個具體的實行的標準，還是建議到門診來，還是建議到門診來，因為我要看你的運動癥狀的變化，還有其他的綜合的考慮。有的患者說我減去安坦，那么癥狀震顫抖得非常嚴重了，我說怎么辦？所以說我一定要全面的進行評估。我想這是今天我著重講的一個問題，著重講的話題，當然并不是針對這一個患者，這是很多患者都有類似的問題。2023年05月25日62
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劉亞麗主治醫(yī)師 蘭州大學第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 經(jīng)常有患者分不清帕金森病與帕金森綜合征，其實，這兩者是完全不同的疾病，帕金森病也叫做原發(fā)性的帕金森病，它的病因不明確，主要是因為顱內(nèi)黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元的凋亡導致，是沒有辦法針對病因治療的。帕金森綜合征是有病因可尋的，它應該也叫做繼發(fā)性的帕金森綜合征，它是因為其他的疾病，引起了它一些癥狀，跟帕金森病類似。比如說有一些震顫，或者說肢體有僵硬等等，出現(xiàn)這么些癥狀，比如說像腦炎、頭部的外傷，以及腦血管病等等。甚至有些疾病屬于那種，大腦中特殊的一些部位的一些萎縮，一些退變，比如說像多系統(tǒng)萎縮，或者是叫進行性核上性麻痹等等這些疾病，它伴隨了帕金森病類似的癥狀，這一部分我們稱之為帕金森疊加綜合征。那么這些疾病，它在做藥物治療也好，就是說補充多巴胺治療，或者是手術治療的話，效果都不太理想。帕金森病與帕金森綜合征診斷的區(qū)別影像學上，包括CT、核磁共振這些檢查，如果是帕金森綜合征的話，一般來說能夠發(fā)現(xiàn)這些異常，包括腦萎縮這些結(jié)構的變化，但帕金森病的話，做CT、核磁，一般來說是正常的。根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)，服用美多芭藥物測試效果好。腦起搏器手術治療帕金森病效果好，綜合征效果好腦深部電刺激手術，俗稱腦起搏器，是目前帕金森病患者在中晚期唯一有效的方法，術后患者震顫、僵直效果顯著，恢復自主生活的能力，但是帕金森綜合征的患者，腦起搏器手術治療的話，效果不好，這是術前需要鑒別的重要內(nèi)容。2023年05月24日177
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劉云云副主任醫(yī)師 中山六院 神經(jīng)科 1.問：早發(fā)型帕金森病分為幾種?年齡小于50歲青少年型帕金森綜合征＜21歲青少年型帕金森?。?1歲2.問：早發(fā)型帕金森病的治療策略？DAsMAO-BI金剛烷胺復方左旋多巴復方左旋多巴+COMTI3.問：早發(fā)型帕金森病的特點？非震顫起?。ㄗ藙莓惓?，肌張力障礙嗎，僵直）相對病程進展更慢非運動癥狀風險大，程度更重異動癥和癥狀波動的發(fā)病率更高4.早發(fā)型帕金森病的基因異常有哪些？其相關致病基因包括：常染色體顯性遺傳基因：SNCA、LRRK2、UCH-L1、VPS35；常染色體隱性遺傳基因：Parkin、PINK1、DJ-1、ATP13A2、PLA2G6；易感基因：GBA、MAPT、SNCA等。5.問：青少年型帕金森病藥物治療注意事項？（1）對于25歲以下，特別是青少年期及兒童期患者，由于左旋多巴制劑會影響骨骼發(fā)育，因此不推薦使用。（2）DAs較易出現(xiàn)與非麥角類DR激動劑相關的發(fā)作性睡眠及沖動控制障礙；對于青少年期患者應慎用，兒童期患者不推薦使用。（3）MABOI對于青少年期患者及兒童期患者不推薦使用。(4)COMT抑制劑對于青少年期患者及兒童期患者不推薦使用。(5)抗膽堿藥物：長期服用可導致認知功能損害。對于青少年期及兒童期患者應慎用。（6）金剛烷胺，對于青少年期患者應慎用，兒童期患者不推薦使用。帕金森病患者需要進行綜合治療以及個體化治療，藥物調(diào)整非常關鍵，早發(fā)型帕金森病具有一定的臨床特點，需要區(qū)別進行對待，非常歡迎大家線上線下找我咨詢。2023年05月22日142
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王學廉主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 只有出現(xiàn)運動遲緩、震顫、肌張力增高等運動癥狀，達到帕金森診斷標準，其實結(jié)合病理改變和其發(fā)展程度以及臨床運動和非運動癥狀可將帕金森病分為3個階段：(1)臨床前期：僅有帕金森病病理改變而無任何相關癥狀；(2)前驅(qū)期：出現(xiàn)非運動癥狀，乃至輕微運動癥狀，但還不符合帕金森病臨床診斷標準，未來10年內(nèi)發(fā)展為帕金森病風險極高；(3)臨床期：存在運動癥狀并達到臨床診斷標準。從出現(xiàn)第一個疾病相關的非運動癥狀到符合臨床診斷標準被診斷為帕金森病的前驅(qū)期階段可長達20年，精神障礙、睡眠障礙、感覺障礙、自主神經(jīng)障礙等非運動癥狀，這些癥狀對患者的社會功能和生活質(zhì)量也可造成嚴重危害，甚至超過運動癥狀的影響。因此，應對帕金森病患者整個疾病發(fā)展過程中，甚至還包括前驅(qū)期，各個方面進行管理和治療。一、帕金森病前驅(qū)期：早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早干預！一般來說主要包括以下四個癥狀：嗅覺減退嗅覺減退是帕金森病最早的重要非運動癥狀之一，往往早于運動癥狀數(shù)年就出現(xiàn)。約90%帕金森病患者存在有嗅覺減退。仔細觀察，如日常生活中有聞不到飯香味或?qū)苯?、焦糊味等刺激性氣味反應明顯減退，需警惕是否有帕金森表現(xiàn)。睡眠障礙帕金森患者睡眠障礙經(jīng)常為快速眼動期軀體行為障礙（通?？s寫為RBD），主要表現(xiàn)在夜間噩夢增多、大喊大叫，拳打腳踢，可造成自身及同床者傷害并破壞睡眠。往往伴有不寧腿綜合癥（RLS）表現(xiàn)：如強烈的活動下肢的沖動、下肢不適感，休息或靜止狀態(tài)下上述不適加重，活動后癥狀可有緩解，夜間癥狀加重。便秘主要是指排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費力等。上述癥狀同時存在2種以上時，可診斷為癥狀性便秘。大約70-80%的帕金森病都會出現(xiàn)不同程度的便秘，可以在運動癥狀出現(xiàn)前十數(shù)年就有表現(xiàn)。自主神經(jīng)功能紊亂如皮脂腺分泌增多導致頭面部油膩、唾液腺分泌增多引發(fā)的流口水，汗分泌增多導致的大汗淋漓或分泌減少導致閉汗等。這些前驅(qū)癥狀通常并不能確診帕金森病，也可能和別的疾病相混淆，但如果關注到這些癥狀，會更容易早期識別帕金森病，早發(fā)現(xiàn)，早干預，不至于因為“腰痛”“便秘”等長期就診于骨科、消化科等?？?。二、帕金森病早期由于帕金森病會隨時間推移不斷加重，且疾病在早期會進展得更快。因此，早期一旦確診，應盡早啟動早期治療，對于疾病治療的長程管理有重要作用！早期治療可以分為非藥物治療（包括認識和了解疾病，補充營養(yǎng)、加強運動康復、堅定戰(zhàn)勝疾病的信心，以及社會和家人對患者的理解、關心與支持）和藥物治療。這個時期也是對疾病最好管理的時期，目前臨床上有多種可以有效改善帕金森病的藥物。每一類藥物都有各自的優(yōu)勢和劣勢，在臨床選擇藥物時應充分考慮到以患者為中心，根據(jù)患者的個人情況，如年齡、癥狀表現(xiàn)、疾病嚴重程度、共患病、工作和生活環(huán)境等進行藥物選擇和調(diào)整。三、帕金森病中晚期隨著疾病進展,患者腦內(nèi)的多巴胺能神經(jīng)元不斷死亡，與正常多巴胺水平之間的缺口越來越大，對藥物的需求量越大。除運動癥狀明顯加重外,中晚期帕金森病患者通常出現(xiàn)運動并發(fā)癥，如癥狀波動及異動癥。此外,還可出現(xiàn)左旋多巴抵抗癥狀,包括姿勢不穩(wěn)和跌倒、言語和吞咽困難。其中有疾病本身的進展，也有藥物不良反應或運動并發(fā)癥的因素參與。對中晚期帕金森病患者的治療，既要繼續(xù)力求改善運動癥狀，又要妥善處理一些運動并發(fā)癥和非運動癥狀。因此,中晚期帕金森病的治療更為復雜。手術治療是藥物治療不佳時的一種有效補充手段。腦深部電刺激（Deep?Brain?Stimulation，DBS）俗稱腦起搏器，能有效從而改善帕金森病患者癥狀和并發(fā)癥，使病人恢復原有活動能力和自理能力，已經(jīng)成為治療中晚期帕金森病的有效方法。2023年05月19日102
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張清華主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 神經(jīng)內(nèi)科 干細胞治療帕金森病的臨床研究及案例前言19世紀英國醫(yī)生詹姆斯?帕金森(JamesParkinson)在自己住所樓上觀察到了幾個鄰居肢體抖動、走路姿勢前傾、動作緩慢，感覺智力正常，常容易跌倒，病情會逐漸惡化。讓他意識到了這是一種新的疾病，并對其進行了詳細記錄，在1817年首次公開報道，根據(jù)臨床癥狀將此病稱為“震顫麻痹。后來由法國著名神經(jīng)病學家夏科（J．M．Charcot）醫(yī)師又補充了肌強直體征，又進一步完善了對該病的正確認識。為了紀念了帕金森醫(yī)師對認識該病的貢獻改名為“帕金森?。≒arkinsondisease,PD）”。帕金森（Parkinson’sDisease，PD）是一種常見的神經(jīng)退行性疾病，常見度僅次于阿爾茨海默癥，其病理發(fā)展是因為控制運動的大腦區(qū)域中的神經(jīng)元或神經(jīng)細胞受損并死亡，這些神經(jīng)元的死亡降低了多巴胺的水平，多巴胺有助于大腦控制運動。帕金森通常開始于一只手輕微的震顫和身體僵硬的感覺，并隨著大腦區(qū)域的逐漸受損而加深，臨床上以震顫、麻痹、運動遲緩和姿勢步態(tài)異常等運動癥狀為主，隨著病程的惡化，還可能出現(xiàn)思維過程和行為的改變（癡呆癥），睡眠困難，抑郁，疲勞和記憶力問題等非運動癥狀。一、致病因素帕金森：抖、慢、僵年齡被認為是帕金森的明顯危險因素，帕金森平均發(fā)病年齡為60歲左右，75歲以上老人患病率達10%，50歲以上患者占總患病人數(shù)的90%以上。帕金森發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢，低于40歲發(fā)病的青年帕金森患者約占10%。帕金森氏病并非單一因素致病，可能多種因素參與，帕金森其他風險因素可包括：多巴胺水平低多巴胺的釋放有助于大腦控制運動與協(xié)調(diào)。隨著腦內(nèi)多巴胺水平的下降，帕金森患者癥狀會逐漸變得更加嚴重。去甲腎上腺素水平低去甲腎上腺素是另一種對控制許多自動身體功能（例如血液循環(huán)）很重要的神經(jīng)遞質(zhì)。在帕金森中產(chǎn)生這種神經(jīng)遞質(zhì)的神經(jīng)末梢死亡，更容易出現(xiàn)頭暈眼花與體位性低血壓。遺傳因素帕金森似乎在家庭中傳播，被認為是遺傳因素+環(huán)境因素的組合引起，接觸毒素，例如農(nóng)藥，溶劑，金屬和其他污染物。免疫因素一些研究發(fā)現(xiàn)患有自身免疫性風濕病的人相比沒有相關疾病的人更易患上帕金森，比例高達1.37。二、不可逆轉(zhuǎn)的「顫抖命運」在神經(jīng)退行性疾病中，帕金森病的患病率、致殘率和死亡率增長最快，是嚴重威脅老年人身心健康的第三大殺手。全球約有700萬至1000萬人受此病影響，目前我國帕金森發(fā)病人數(shù)超過350萬，每年新發(fā)病例10萬以上，伴隨著人口老齡化問題的日益嚴重，預計到2030年我國帕金森人數(shù)將突破500萬。由于帕金森氏病的許多主要特征是由多巴胺能神經(jīng)元喪失而引起的，因此傳統(tǒng)治療的重點是補充多巴胺受體激動劑和增強劑等藥物治療，來延緩帕金森氏病發(fā)展進程。但隨著時間的推移，這些藥物的療效會消失并會產(chǎn)生副作用，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。所以藥物的治療只能緩解癥狀，而不能治愈此疾病，而最有希望逆轉(zhuǎn)疾病進展的方法是替換在疾病過程中丟失的特定多巴胺神經(jīng)元。那如何找回導致多巴胺就分泌不足的神經(jīng)元呢？研究人員將目光轉(zhuǎn)向了具有自我更新和多向分化能力的干細胞，并認為使用干細胞療法來替換疾病發(fā)生過程中丟失的多巴胺神經(jīng)元是根治這項疾病的療法！三、干細胞療法：找回丟失的神經(jīng)元已有的試驗表明，通過間充質(zhì)干細胞移植治療，可在短期內(nèi)能有效地部分改善帕金森患者的震顫、強直、運動遲緩、體位不穩(wěn)等臨床癥狀。間充質(zhì)干細胞治療帕金森具備優(yōu)勢。干細胞具有自我更新能力和多向分化潛能，可定向分化替代變性或缺失的多巴胺能神經(jīng)元；其旁分泌作用還可起神經(jīng)保護、抗細胞凋亡、微血管再生、免疫調(diào)控和抗炎作用，促進受損細胞重建并減少細胞凋亡。中國科學院院士周琪曾表示：“帕金森的臨床實驗，五年的時間觀察下來，這個治療方案（用干細胞治療帕金森?。┦前踩?，沒有發(fā)現(xiàn)任何不良反應，也是有效的，它的行為學分析，病理學的癥狀都得到了緩解”。骨髓間充質(zhì)干細胞?：骨髓間充質(zhì)干細胞細胞移植能夠能明顯減少腦多巴胺的損傷與丟失，并且增強受損組織的細胞增生，這可能與其發(fā)揮抗炎作用并分泌多種生長因子促進神經(jīng)再生與修復有關。臍血間充質(zhì)干細胞?：動物在體試驗表明臍血間充質(zhì)干細胞可同時發(fā)揮抗炎作用以改善損傷部位的微環(huán)境，促進組織再生與修復，達到改善帕金森運動癥狀效果。目前臍血間充質(zhì)干細胞治療帕金森已登記的臨床試驗均呈現(xiàn)招募在研狀態(tài)。脂肪間充質(zhì)干細胞?：有大量研究表明，脂肪間充質(zhì)干細胞可通過各種方式體外誘導為多巴胺，是周圍神經(jīng)再生的理想細胞，可進行腦內(nèi)移植促進組織再生與修復，改善帕金森癥狀。臍帶間充質(zhì)干細胞?：人臍帶間充質(zhì)干細胞可以分化成為免疫保護作用的膠質(zhì)細胞，使外周神經(jīng)損傷后的軸突再生，起到神經(jīng)修復再生的作用。我國已有的臨床試驗表明，通過頸動脈移植臍帶源性間充質(zhì)干細胞，能夠明顯改善患者病情。四、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀2018年10月，日本京都大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院實施了世界上首例ips細胞治療帕金森的手術?；颊呤且幻?0多歲的男性，被移植的是由他人IPS細胞培養(yǎng)的多巴胺神祖細胞。醫(yī)生向這位患者腦部兩側(cè)注入了約240萬個多巴胺神經(jīng)祖細胞，以修補生成多巴胺的神經(jīng)細胞。目前患者恢復情況良好，會伴隨2年的跟蹤觀察。而在此之前，該研究團隊已成功在動物模型上完成實驗，治療效果顯著且兩年內(nèi)沒有出現(xiàn)異?；虬┳?，相關動物實驗的細節(jié)發(fā)表在2017年8月30日的Nature雜志上。我國實行干細胞項目備案制度之后，已有三個關于帕金森的備案獲批：《人胚胎干細胞來源的神經(jīng)前體細胞治療帕金森病》（2017年首批）、《人源神經(jīng)干細胞治療早發(fā)型帕金森病伴運動并發(fā)癥的安全性與初步有效性評價》、《人源神經(jīng)干細胞治療帕金森病的安全性和有效性臨床研究》。研究員對帕金森受試者進行干細胞移植，震顫、運動遲緩等癥狀得到明顯改善，干細胞在腦內(nèi)增殖分化為神經(jīng)膠質(zhì)細胞和神經(jīng)元，分泌NT-3、GDN、BDNF等多種細胞因子，改善腦內(nèi)微環(huán)境，發(fā)揮神經(jīng)修復與再生的作用。此外，干細胞還能發(fā)揮抗炎作用以改善損傷部位，減少腦內(nèi)神經(jīng)元的繼續(xù)性損傷，促進腦內(nèi)組織修復。案例1：對20例帕金森受試者進行干細胞移植（鞘內(nèi)注射），在1個月、3個月、6個月隨訪，發(fā)現(xiàn)UPDRS總分都均有下降，失眠、焦慮等情緒有所改善，與對照組相比，改善運動障礙更為明顯。案例2：2010年10月至2011年4月來自蘭州總醫(yī)院干細胞治療中心19例患者，其中男8例，女11例，中位年齡64歲，所有患者均經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科?？拼_診為PD，患病時間平均為4.5年，多數(shù)患者經(jīng)過左旋多巴、美多巴等藥物治療或繼續(xù)藥物治療，癥狀持續(xù)加重。行腰穿鞘內(nèi)注射了間充質(zhì)干細胞0.5×107個，治療后多數(shù)患者的部分癥狀得到改善，尤其以肌張力增高引起的異常癥狀改善明顯，敏感的患者治療后即有肌肉僵硬減輕，從Webster評分也可以看出，其中強直、姿勢、步態(tài)、震顫、面容改善較明顯（P均<0.01）。19例帕金森病患者MSC治療前后神經(jīng)系統(tǒng)評分比較小結(jié)帕金森病從被發(fā)現(xiàn)以來,其相關研究已經(jīng)走過了近200年歷程。通過近30年的研究證實干細胞移植治療帕金森病的方法是可行的。從胚胎干細胞到誘導多能干細胞、間充質(zhì)干細胞，科學家們正在嘗試多種途徑來提高帕金森患者的生活質(zhì)量，隨著干細胞技術的不斷發(fā)展和優(yōu)化，為實現(xiàn)治療帕金森病提供了希望。??2023年05月17日248
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