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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 1、臨床表現(xiàn)抗精神病藥所致帕金森病和特發(fā)性原發(fā)性帕金森病的臨床表現(xiàn)難以區(qū)分。此外，亞臨床帕金森氏病患者在服用抗精神病藥物時(shí)，往往會(huì)經(jīng)歷疾病的惡化。典型的三聯(lián)癥狀包括肌肉僵硬，可以是連續(xù)的(“鉛管”)或齒輪狀(不連續(xù)的棘輪狀肌肉運(yùn)動(dòng));運(yùn)動(dòng)障礙或運(yùn)動(dòng)遲緩，其特征是精神運(yùn)動(dòng)遲緩，自發(fā)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)最小化，言語遲緩，行走時(shí)手臂運(yùn)動(dòng)減少，步態(tài)拖曳，和面具臉。靜止性震顫通常表現(xiàn)為有節(jié)奏的振蕩(3至6Hz)，影響頭部、舌頭、下巴、腿和四肢，以單側(cè)或?qū)ΨQ的方式。雖然所有三種癥狀都可能出現(xiàn)，但診斷只需要一種。癥狀可在開始或增加藥物劑量或減少用于治療EPS的藥物后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)。標(biāo)準(zhǔn)中不包括其他帕金森癥狀(如平衡能力差、寫字過小癥、拖拽步態(tài))，這些癥狀通常出現(xiàn)在更嚴(yán)重的病例中，并以劑量相關(guān)的方式模擬帕金森病的進(jìn)展。女性比男性更容易出現(xiàn)，60歲以上人群的發(fā)病率更高。癥狀不能用精神或軀體障礙或其他藥物的不良反應(yīng)來更好地解釋。???2、病理生理藥物所致帕金森癥是由黑質(zhì)紋狀體多巴胺活性降低引起的。這可以由多種作用引起，包括突觸前儲(chǔ)存的多巴胺的消耗(如利血平);多巴胺阻滯劑(如抗精神病藥);以及非典型鈣阻滯劑(如肉桂堿[斯特格龍])。3、治療方案選擇及影響這種癥狀通常隨著劑量減少或停止用藥而消退。由于這并不總是一種最優(yōu)選擇，替代策略包括從高效價(jià)D2阻滯劑(如氟奮乃靜[Prolixin])切換到低效價(jià)FGA(如奮乃靜[Trilafon])或SGA(如喹硫平[思瑞康]);阿立哌唑[Abilify]，部分D2激動(dòng)劑)。輔助抗膽堿能藥物，如苯托品(Cogentin)，每天分次服用2至8毫克;苯海索(Artane)，分次劑量，每天6至10毫克;或鹽酸苯海拉明(Benadryl)分次服用，每天25至100毫克，通常可有效改善這種綜合征。多巴胺激動(dòng)劑如金剛烷胺(Symmetrel)，每天分次服用100至300毫克，在抗膽堿能藥物不能耐受或老年患者中也可能有幫助。因此，適當(dāng)?shù)母深A(yù)通常是通過改變多巴胺、乙酰膽堿或兩者的活性來實(shí)現(xiàn)的。此外，初步數(shù)據(jù)表明，在現(xiàn)有抗精神病藥物的基礎(chǔ)上口服脫氫表雄酮(DHEA)也可能改善假性帕金森病的癥狀。在這些不良反應(yīng)得到控制后，一些患者可以逐漸停用抗帕金森藥物，而不會(huì)出現(xiàn)EPS復(fù)發(fā)。——《喚醒自愈力：用禪的智慧療愈身心》2023年05月15日
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡65歲，病齡十年左右。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次四分之三片，一天三次；普拉克索每次一片，一天三次，藥效時(shí)間兩三個(gè)小時(shí)。目前主要癥狀：右上肢僵硬伴有不自主顫抖，情緒緊張時(shí)癥狀加重，起身困難，轉(zhuǎn)身困難，走路前沖，小碎步，容易跌倒，近一年出現(xiàn)了明顯的記憶力減退，情緒低落。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授帕金森患者出現(xiàn)記憶力減退和情緒低落的現(xiàn)象應(yīng)該怎么辦，怎樣治療可以改善癥狀呢，謝謝李教授。今天講的主要的重點(diǎn)話題不是運(yùn)動(dòng)方面的話題，我想今天的重點(diǎn)話題還是非運(yùn)動(dòng)癥狀。因?yàn)橹爸v過類似的一些問題。今天這個(gè)題目是帕金森患者出現(xiàn)了明顯的記憶減退，明顯的記憶力減退和情緒低落應(yīng)該怎么辦。我想接下來咱們就開始，患者是個(gè)女性65歲，病史十年左右，這個(gè)年齡段和病史都是比較典型的一個(gè)帕金森的發(fā)病的特點(diǎn)。在我們?cè)壕驮\過，目前的用藥，美多芭每次四分之三片，一天三次，普拉克索每次一片，一天三次，我想只要不寫劑量我都默認(rèn)為常規(guī)的0.5毫克的劑量（普拉克索），藥效只有兩三個(gè)小時(shí)。這種情況下，十年的病史這種劑量的一個(gè)藥物的服用能維持兩三個(gè)小時(shí)的時(shí)間其實(shí)還是可以的，也是很典型的過了藥物蜜月期期的一個(gè)表現(xiàn)。主要的問題、癥狀就是右側(cè)，右上肢僵硬，伴有不自主的震顫、緊張，情緒緊張的時(shí)候癥狀會(huì)加重，起身有困難。其實(shí)就是翻身，起身有困難、轉(zhuǎn)身也有困難，走路往前沖小碎步很容易跌倒，最近一年出現(xiàn)明顯記憶力減退，情緒的低落，想要問出現(xiàn)這兩種情況怎么辦，怎么治療改善。我想既然提問題的話，咱們的常規(guī)先解釋這種情況是怎么出現(xiàn)的，我想這個(gè)原因一定要給大家講，因?yàn)榇蠹乙欢ㄒ肋@些情況出現(xiàn)的原因，知道原因以后你可能會(huì)對(duì)它的機(jī)理以及相應(yīng)的預(yù)防措施可能會(huì)產(chǎn)生一些興趣，我們常規(guī)講帕金森病是運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀這兩大類。我們先講癡呆，這個(gè)認(rèn)知減退的問題，帕金森認(rèn)知障礙和帕金森癡呆又是兩個(gè)概念。輕度的認(rèn)知障礙和帕金森的癡呆，你可以把它當(dāng)成一種癥狀的兩個(gè)階段，輕度的認(rèn)知障礙你可以講，是癡呆沒有到癡呆的程度，有點(diǎn)這個(gè)癥狀，比較輕也可以當(dāng)做一個(gè)輕度的癡呆，嚴(yán)格來講不能這么講，但是這么講起來大家好理解，輕度的認(rèn)知障礙和重度的認(rèn)知障礙我們叫癡呆。對(duì)于帕金森來講，來講到了癡呆這個(gè)程度是一個(gè)嚴(yán)重的致殘的情況，因?yàn)槌霈F(xiàn)了癡呆之后，能夠使帕金森患者的病死率增加一倍，這個(gè)我們都能理解帕金森之后包括吞咽、運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)能力、康復(fù)能力都減退了，包括一些吞咽能力也減退了，一些該鍛煉的，該康復(fù)的做不到位了，那么這種情況就會(huì)增加它的一些的重癥的概率。在臨床上來講我們經(jīng)常會(huì)和路易體癡呆鑒別，這是一個(gè)專業(yè)的問題，因?yàn)槁芬左w癡呆可能有些癥狀和帕金森有些類似我們就會(huì)區(qū)別你是先出現(xiàn)了帕金森的癥狀還是先出現(xiàn)了癡呆，如果先有帕金森的癥狀一年后出現(xiàn)了癡呆，那么這是個(gè)帕金森的癡呆，如果反過來的話我們想就是路易體癡呆的可能性會(huì)比較大，這是臨床的一個(gè)鑒別診斷。大家要擔(dān)心了，有多少的患者有可能會(huì)出現(xiàn)癡呆，大家都不想出現(xiàn)這個(gè)情況，但是從統(tǒng)計(jì)來看的話，大約能有三分之一的帕金森患者可能會(huì)發(fā)生這種帕金森癡呆，就是在帕金森人群中間可能會(huì)有這么多，在所有的包括正常人群年齡老化出現(xiàn)的癡呆，其實(shí)帕金森的癡呆占的比例并不是特別高，比方說有一百個(gè)這種癡呆的患者的話，那么帕金森的癡呆可能占了3%-4%的這樣一個(gè)概率，這還是比較小的，但是在帕金森人群里面占得比例還是比較高，將近三分之一的比例，這種比例還是挺高的。我們?nèi)绾蝸眍A(yù)測(cè)，我想大家對(duì)預(yù)測(cè)還是更感興趣，哪一些患者可能會(huì)出現(xiàn)，因?yàn)檫@種認(rèn)知障礙也好、癡呆也好，個(gè)體化差異非常大，有的進(jìn)展的速度差異也很大，這是什么意思呢。就是說患者，比方說我們經(jīng)常講肢體僵直型的，肢體非常僵硬、動(dòng)作非常慢，凍結(jié)步態(tài)非常嚴(yán)重這種患者出現(xiàn)癡呆的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過震顫為主性的，天天抖啊抖這種情況，反而出現(xiàn)的要少，僵直型的出現(xiàn)得比較多，但是在僵直型的人群里面這種認(rèn)知障礙又存在個(gè)體化的差異，有的人說，我是僵直型的我怎么沒有癡呆，因?yàn)閭€(gè)體化差異很大，雖然癥狀很相似，但是癡呆的發(fā)生概率很大。還有一點(diǎn)大家比較關(guān)注認(rèn)知障礙進(jìn)展的速度，如果長期在一個(gè)輕度的認(rèn)知障礙的過程中大家也能接受，就是執(zhí)行力略微有點(diǎn)問題或者是記憶力略微有點(diǎn)下降，但是正常生活不影響，家庭交流也沒有問題，這種情況大家也能接受，這是一個(gè)良性的進(jìn)展。但是如果你這個(gè)進(jìn)展得非常迅速，早期能夠交流不到一兩年時(shí)間就完全癡呆，這種進(jìn)展速度非?？?，這種不能接受的，這種就是認(rèn)知障礙進(jìn)展的速度也存在很大的差異。那么這種差異性和哪一些是相關(guān)的，我們可以做哪一些提前的準(zhǔn)備呢？首先它和年齡是密切相關(guān)，比方說發(fā)病的年齡比較早，四五十歲開始起病，震顫為主這種情況進(jìn)展為認(rèn)知障礙、出現(xiàn)認(rèn)知障礙出現(xiàn)癡呆的概率相對(duì)低一點(diǎn)，如果是七十多歲以后，就是年齡越大出現(xiàn)的這種帕金森的癥狀以后，這種出現(xiàn)癡呆的概率是明顯的增高，比方說75歲以上診斷是帕金森病了，比65歲診斷為帕金森病這種出現(xiàn)的癡呆概率要高很多。還有一點(diǎn)就是受教育的程度，大家都說現(xiàn)在大學(xué)慢慢普及了，高等教育慢慢普及了，在早期的研究中間我們發(fā)現(xiàn)受過高等教育的患者比沒有受過高等教育的患者出現(xiàn)了癡呆的概率要低一些。也就是說受高等教育對(duì)認(rèn)知障礙其實(shí)是一個(gè)保護(hù)因素，其實(shí)也有的講，你即使是學(xué)歷不是很高，你善于學(xué)習(xí)，愿意讀書，那么這種發(fā)生癡呆的概率相對(duì)來講也是相對(duì)要低。剛剛還有一些重要的因素就是震顫，我想大家一定要記住這一點(diǎn)，平時(shí)只有震顫的癥狀，沒有這種僵直、僵硬的情況，也沒有明顯步態(tài)障礙的情況，就是步態(tài)不穩(wěn)、自主不穩(wěn)容易前沖的這種情況發(fā)生癡呆的概率就相對(duì)要低很多。如果出現(xiàn)了這種前沖步態(tài)、站不穩(wěn)、轉(zhuǎn)身也慢、肢體也僵硬，也容易跌倒，那么這種情況非常容易出現(xiàn)進(jìn)展性的認(rèn)知障礙。我講的這一點(diǎn)跟今天的這位女士特征性的患者是有相通的地方。大家在平時(shí)可以去觀察的患者，你平時(shí)的表達(dá)、說話、詞語的流暢性好不好，今天在門診看了很多帕金森的患者，有幾個(gè)有典型的重復(fù)語言，重復(fù)語言是什么意思，說話結(jié)巴，說一個(gè)詞比如說“蛋白質(zhì)”反復(fù)充分，蛋半天再蛋白質(zhì)說不出來，癡呆的話就是反復(fù)重復(fù)一個(gè)詞叫重復(fù)語言。這種情況在詞語的流暢性上有障礙的患者，比說話比較流暢的這種患者發(fā)生癡呆的概率又高很多，而且基本上是在出現(xiàn)了嚴(yán)重的詞語流暢性障礙的情況，三至五年左右，就很有可能發(fā)展為癡呆。上周末做了一臺(tái)手術(shù)，其中有一個(gè)老人給我的一個(gè)印象非常深，78歲一個(gè)男性的老人，上手術(shù)臺(tái)的時(shí)候說話聲音很洪亮，說話也很流暢，當(dāng)時(shí)我以為這個(gè)患者只有60歲左右，從各方面看都不像，他的反應(yīng)能力包括應(yīng)答能力都比一般的患者要好，就是這個(gè)語言的流暢性和整個(gè)癥狀的相關(guān)性還是非常強(qiáng)的。我最后跟他講了一講，他說你別看我快80的人，我喜歡跑，喜歡慢跑，閑不住，就是運(yùn)動(dòng)對(duì)于這種運(yùn)動(dòng)癥狀的改善，對(duì)于整個(gè)康復(fù)的運(yùn)動(dòng)的改善非常明顯，同時(shí)對(duì)于非運(yùn)動(dòng)癥狀，包括癡呆、認(rèn)知障礙、情緒都有很好的改善，所以我建議大家平時(shí)還是應(yīng)該多做運(yùn)動(dòng)，當(dāng)然這是有個(gè)體化的差異，有很多就是非常乏力的患者的確是，你想讓他動(dòng)起來很難。他為什么說話和癡呆有密切的關(guān)系，我們講語言經(jīng)常會(huì)有功能定位，在大腦皮層的表面有功能定位，無論是語言還有顳葉、視覺，就是知性能力，我們經(jīng)常講你看到什么東西，然后大腦視空間的一個(gè)分別能力，包括我看到東西之后我去執(zhí)行的能力，它和大腦的各個(gè)區(qū)域都有密切的關(guān)聯(lián)性，不是說單獨(dú)和大腦的左側(cè)或者右側(cè)，或者是前面或者是后面某一個(gè)區(qū)的關(guān)聯(lián)，并不是這樣的，它和大腦之間的幾個(gè)區(qū)域之間連接的功能，比如說前面和后面的連接我們說顳葉和枕葉的這種連接它是密切相關(guān)的，它的連接信號(hào)的傳導(dǎo)的強(qiáng)度，功能的連接性是密切相關(guān)的。我打個(gè)比方就像咱們的高鐵的動(dòng)車組一樣，你每個(gè)車廂都很重要，但是車廂和車廂之間的硬連接更重要，就是保證了這個(gè)高鐵這是一個(gè)整體去進(jìn)行一運(yùn)轉(zhuǎn)，如果你把這個(gè)車廂和車廂之間的硬連接脫鉤之后，那壞了車廂就分體了，就不是形成一個(gè)完整的動(dòng)作，我想大家可以理解，不同區(qū)域之間的信號(hào)傳導(dǎo)可以想象為高鐵每個(gè)動(dòng)車組之間、車廂之間的硬連接，溝通、信號(hào)傳導(dǎo)。當(dāng)這個(gè)疾病進(jìn)展到一定程度的時(shí)候大腦的顳葉也好、枕葉也好包括額葉一些情緒相關(guān)也好會(huì)慢慢出現(xiàn)功能減退，我們通過大腦功能和代謝的檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)這些區(qū)域有一些疾病的基礎(chǔ)了，這個(gè)時(shí)候如果你發(fā)現(xiàn)知性能力不行。當(dāng)然還有一點(diǎn)我要提醒一下，很多時(shí)候說老人記憶力還可以，并沒有癡呆，但是你回去觀察我們講的癡呆認(rèn)知障礙并不單純只指一個(gè)記憶力，記憶力僅僅是認(rèn)知功能的其中一小部分，這個(gè)認(rèn)知障礙包括了很多，有記憶能力還有執(zhí)行力、重復(fù)的能力這些包括的方面很多，知性能力差、視空間分別能力差這都是認(rèn)知的問題，這都是判斷未來是否會(huì)產(chǎn)生癡呆概率的因素。還有其他的一些，比如說有嚴(yán)重的嗅覺的功能障礙，有很多患者在很早就完全喪失嗅覺了，這一部分完全喪失嗅覺或者是嗅覺下降非常嚴(yán)重的患者，發(fā)生癡呆的概率也比輕度的嗅覺減退的這種患者要重得多，這是一個(gè)比較典型的一個(gè)預(yù)測(cè)因素。當(dāng)然睡眠和癡呆也是密切相關(guān)的。有些患者會(huì)發(fā)現(xiàn)，在早期的時(shí)候有一部分帕金森的患者會(huì)在睡眠過程中會(huì)有大喊大叫、亂踢亂蹬的這種行為，我們叫做快速動(dòng)眼周期的行為障礙（RBD），今天在門診也有三個(gè)患者有RBD的患者，隨著病程的進(jìn)展，這個(gè)快速動(dòng)眼這種睡眠行為異常有的患者慢慢減輕甚至消失了，有的患者是逐漸越來越重，那么對(duì)于這種越來越重的這種患者，就是晚上睡覺大喊大叫的這種情況，那么他們這個(gè)人群里面出現(xiàn)癡呆的這種概率是非常高，是比沒有這些是非常高的。那么檢測(cè)是怎么檢測(cè)的呢，其實(shí)我們現(xiàn)在檢測(cè)分這么幾種方面。一，認(rèn)知量表分析。所有過來做手術(shù)的患者都會(huì)做一個(gè)認(rèn)知的量表分析，通過量表分析我們可以判斷他目前有沒有這種認(rèn)知障礙的表現(xiàn)，如果有認(rèn)知障礙表現(xiàn)是輕度的、中度的還是重度的我們也可以給他區(qū)分出來。有沒有一些更可觀的，畢竟量表的分析畢竟是主觀的，大家在做化量表、做圖來分析，有沒有更客觀的呢，更客觀就是腦脊液的檢查，腦脊液的檢查就是這種情況我們并不建議，因?yàn)閷?duì)整個(gè)的患者是有創(chuàng)的操作。因?yàn)榇竽X里面那些阿爾法突觸核蛋白病理相關(guān)，這是這種癡呆的病理學(xué)基礎(chǔ)，當(dāng)然還有一半左右的患者有β淀粉樣的蛋白沉積聚焦的Aβ，當(dāng)然還有tau蛋白相關(guān)的一些神經(jīng)元纖維的沉積液等等。那么預(yù)測(cè)的指標(biāo)就是在腦脊液里面，做腰穿后去腦脊液來化驗(yàn)這三種蛋白，不好的蛋白的情況來做一個(gè)定性、定量的分析，這都是我們目前可以做的。那么治療首先早期所有的治療，無論是運(yùn)動(dòng)障礙還是非運(yùn)動(dòng)癥狀的，我都主張先進(jìn)行一些非藥物的治療。比方做一些練習(xí)，記憶力的練習(xí)，比方說背背唐詩宋詞或者是好的散文，多記憶、多干活、多勞動(dòng)這是個(gè)非常好的，因?yàn)檎J(rèn)知障礙不僅僅是對(duì)記憶力的一個(gè)分析判斷，它對(duì)執(zhí)行力也是一個(gè)綜合性的評(píng)價(jià)，就是你想到什么事情馬上去做千萬不要猶豫，尤其是患者和家屬要配合好。比如說家屬想要幫助患者進(jìn)行康復(fù)，我就個(gè)好的建議咱們現(xiàn)在就出去活動(dòng)活動(dòng)，患者因?yàn)榉αφf不行我再躺一會(huì)兒或者是我再坐一會(huì)兒，一耽誤這種其實(shí)就會(huì)增加癡呆的這種風(fēng)險(xiǎn)，如果你很積極，家屬一提這個(gè)建議，你說行咱們馬上出去，馬上動(dòng)起來活動(dòng)活動(dòng)，那么對(duì)患者未來的記憶的損傷是有極大的好處的。因?yàn)槲磥砣绻霈F(xiàn)了認(rèn)知障礙，那么不光是患者，患者的家屬生活質(zhì)量都會(huì)受到嚴(yán)重的影響，因?yàn)檎樟掀饋矸浅Ｂ闊?。今天在門診至少有兩個(gè)患者的家屬，他沒有抱怨，現(xiàn)在家屬都是非常理性，就是跟我說了一下這個(gè)情況，完善沒有辦法睡覺，只要他一動(dòng)家屬就要幫助他翻身，下床的小便、起夜都要家屬來，從躺著到翻身到坐起來這個(gè)周期很長，一晚上折騰兩三次，那么兩個(gè)人誰都別睡覺了。所以我想這不是一個(gè)人的問題，不是患者本人的問題，是整個(gè)家庭的問題。我想這一點(diǎn)大家還是應(yīng)該一定要知道，另外一點(diǎn)就是治療，如果是我剛剛講的非藥物治療效果不好，我們會(huì)同時(shí)結(jié)合藥物，前期的無論是安立生也好還是美金剛也好，對(duì)這種認(rèn)知障礙都有不同的療效，當(dāng)然我們現(xiàn)在的指南對(duì)卡巴拉汀也有很多的指南的推薦。這些藥物主要是膽堿酯酶的抑制劑，我想這些藥物可以選擇性的應(yīng)用。但是目前的確是從大規(guī)模的問卷的調(diào)查來看，并不是說你服藥后，剛剛講的膽堿酯酶的抑制劑、包括安立生還有卡巴拉汀并不是說很顯著的改善了這種認(rèn)知障礙，不是說很顯著說原來說有認(rèn)知障礙我吃完藥之后馬上記憶力恢復(fù)了，并不是，它的改善率可能并不是那么明顯但是有一定的幫助，比如說改善一兩層甚至是三層，這對(duì)臨床來說都是很大的進(jìn)步。當(dāng)然未來有很多的科研項(xiàng)目正在進(jìn)行，就是對(duì)于認(rèn)知障礙，不光是對(duì)帕金森的認(rèn)知障礙，對(duì)老年癡呆這種認(rèn)知障礙也有很多的臨床實(shí)驗(yàn)，包括藥物，包括前期還有一些藥物出現(xiàn)了怪圈。我說的這個(gè)臨床數(shù)據(jù)非常好，但是應(yīng)用起來并沒有想象得那么好，當(dāng)然有一些數(shù)據(jù)的問題我們就不去判斷了。但是未來大家關(guān)注得越多，我想這點(diǎn)呢可能被解決的可能性就越大，那么認(rèn)知障礙講了，我想今天時(shí)間是有限的，情緒的低落、焦慮也是非常典型的帕金森的這種癥狀，情緒的變化、精神情緒的癥狀比認(rèn)知障礙出現(xiàn)的概率更多，70%以上的患者都有可能出現(xiàn)這種情況，如果出現(xiàn)的話我想治療，大家都知道原理了，就是環(huán)路大腦里面?zhèn)鲗?dǎo)的環(huán)路，這一點(diǎn)我想可以在分期再給大家講，出現(xiàn)了之后怎么辦，很多帕金森患者在早期被當(dāng)成抑郁癥被治療，吃了很長時(shí)間抗焦慮、抑郁的藥物，但是慢慢出現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)癥狀之后發(fā)現(xiàn)這是帕金森的癥狀。這種情況我們也講，很多治療抑郁癥的一些藥物可能會(huì)加重帕金森的癥狀，吃藥之后發(fā)現(xiàn)抖動(dòng)癥狀加重了，目前指南，我們對(duì)于治療的專家共識(shí)比較推薦有烏拉法新也好、度洛西汀也好，當(dāng)然這并不是說對(duì)每一個(gè)患者都適合的，原來我們講的治療抑郁癥的精神癥狀的這種五朵金花、舍曲林包括還有一些西酞普蘭等等，這些我們依然在用，有些患者對(duì)這些藥物的反應(yīng)還是不錯(cuò)的，對(duì)于調(diào)節(jié)情緒的改善還是不錯(cuò)的。但是我們目前逐漸的根據(jù)臨床上反饋的信息，我們會(huì)逐漸的調(diào)整一些具體的用藥方案，現(xiàn)在一些新的出現(xiàn)癥狀可以去進(jìn)行藥物的治療，當(dāng)然還有一些行為療法，當(dāng)你出現(xiàn)負(fù)面情緒的話可以進(jìn)行溝通，可以進(jìn)行相關(guān)的行為療法去改善。在我這里來講的話，我是更主張非藥物的結(jié)合藥物共同來進(jìn)行改善，不要去迷信哪一種，我認(rèn)為要共同去改善。我的觀點(diǎn)對(duì)于帕金森的癥狀一樣，你單純的吃藥不行，一定是要結(jié)合康復(fù)鍛煉，到了后期后聯(lián)合手術(shù)治療是共同去改善。這個(gè)患者的一些問題我就解答到這里，如果有條件可以到門診進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)于運(yùn)動(dòng)癥狀也好、針對(duì)于非運(yùn)動(dòng)癥狀也好進(jìn)行評(píng)估再進(jìn)行分類、分別的一些藥物的治療。2023年05月11日64
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 常面部呆板，毫無表情，雙眼轉(zhuǎn)動(dòng)減少且瞬目減少，像是戴了一副面具，在帕金森病患者身上經(jīng)常會(huì)見到這樣的問題，也被稱為“面具臉”。其實(shí)造成患者這樣的表情主要是由于面部表情肌活動(dòng)減少所致。當(dāng)采用口服藥物等控制帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀時(shí)，患者顏面部表情常常隨之改善，因此這類患者日常做一些面部動(dòng)作的鍛煉是非常必要的。皺眉動(dòng)作：盡量皺眉，然后用力展眉，反復(fù)數(shù)次。用力睜閉眼鼓腮鍛煉：首先用力將腮鼓起，隨之盡量將兩腮吸入。露齒和吹哨動(dòng)作：盡量將牙齒露出，繼之作吹口哨的動(dòng)作。對(duì)鏡噘嘴：對(duì)著鏡子，讓面部表現(xiàn)出微笑、大笑、露齒而笑、撅嘴、吹口哨、鼓腮，搓臉等。除此之外：患者可以找一個(gè)安靜的地點(diǎn)，放暗燈光，將身體盡可能舒服地仰臥。閉上眼睛，開始深而緩慢地呼吸。腹部在吸氣時(shí)鼓起，并想象氣向上到達(dá)了頭頂，在呼氣時(shí)腹部放松，并想象氣從頭頂順流而下，經(jīng)過背部到達(dá)腳底，并想象放松全身肌肉。如此反復(fù)練習(xí)5-15分鐘。還可以取坐位，背靠椅背，全身放松，將兩手放于胸前做深呼吸。通過科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練等可以對(duì)帕金森治療起到輔助作用，但隨著病情的發(fā)展，藥物治療效果逐漸下降，患者如果需要更好的改善癥狀，獲得更高的生活質(zhì)量。可進(jìn)行腦深部電刺激治療（DBS）可改善帕金森患者所產(chǎn)生的動(dòng)作遲緩、肌肉僵直及震顫的癥狀，明顯降低服用帕金森藥物所產(chǎn)生的副作用，并縮短藥物“關(guān)期”的時(shí)間。許多患者因接受了腦深部電刺激療法，運(yùn)動(dòng)癥狀得到全面改善，生活質(zhì)量提高。腦深部電刺激治療是完全可逆的、非破壞的治療，不會(huì)破壞腦組織。植入體內(nèi)的裝置為某種目的也可以移除，因此也為患者保留了未來進(jìn)一步接受其他治療的可能性。手術(shù)以后，患者體內(nèi)的神經(jīng)刺激器參數(shù)可以通過體外無線遙測(cè)技術(shù)無創(chuàng)設(shè)置和調(diào)整，以適應(yīng)您的疾病進(jìn)展和變化，從而達(dá)到最佳的癥狀控制。這個(gè)過程就叫“程控”。2023年05月05日76
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 對(duì)于大多數(shù)帕金森患者來說，可能最難受、也是最想解決的問題，就是睡眠障礙。的確，人的一生，大約有三分之一的時(shí)間在睡眠中度過，許多帕金森患者晚上睡不著，白天總犯困，躺在床上半天其實(shí)只睡了兩個(gè)小時(shí)，這樣的問題不是個(gè)例，睡眠障礙問題在疾病早期，就開始影響帕金森患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致許多帕金森患者尋求安眠藥物，才能得以緩解。那么帕金森常見的睡眠障礙包括哪些呢？1、異態(tài)睡眠異態(tài)睡眠是帕金森患者最常見的睡眠問題，并且可以在疾病發(fā)生前幾年甚至幾十年一直存在。帕金森的主要表現(xiàn)形式有：患者在睡眠中噩夢(mèng)頻發(fā)，導(dǎo)致夢(mèng)中大喊大叫、手足舞動(dòng)、夢(mèng)見搏斗、有時(shí)把睡在旁邊的人打醒，或用力蹬腳踢到床板導(dǎo)致腳踝受傷，或墜床等；更嚴(yán)重的還有夢(mèng)游，睡眠中起身行走等。2、入睡困難正常人上床后半小時(shí)內(nèi)能夠進(jìn)入睡眠狀態(tài)，而有入睡困難的帕金森患者常常輾轉(zhuǎn)反側(cè)2-3小時(shí)都不能入睡，有的需要靠聽收音機(jī)或電視才能慢慢睡著。而帕金森患者入睡困難的原因不同，常見的有雙下肢或全身不適，不停變化姿勢(shì)以求片刻緩解；有的是周身沉重乏累或震顫疼痛等影響入睡；還有的患者并沒有明顯的軀體不適癥狀，而是大腦極其興奮不能入睡，平時(shí)白天不會(huì)想的事情和各種回憶像電影畫面一樣閃現(xiàn)，不能控制自己的思維，不能入睡。這些癥狀的發(fā)生都與帕金森本身相關(guān)，前者是由于帕金森癥狀控制不好，導(dǎo)致軀體難受影響入睡，后者是由于缺乏特殊的睡眠相關(guān)的神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)而不能很好地啟動(dòng)睡眠程序，常常與患者的焦慮、抑郁情緒等密切相關(guān)。3、睡眠時(shí)間短，醒后難以再次入睡有的患者第一覺入睡較快，然而睡眠時(shí)間維持得短，常常因?yàn)檎痤?、身體難受或者起夜等原因睡眠中斷；醒后由于周身難受或者雙下肢不適，感受到難以言語的不舒服；翻身困難，只能一個(gè)姿勢(shì)睡眠；煩躁、坐立不安，不斷下地行走，再次入睡非常困難；再入睡，睡眠不深，半夢(mèng)半醒，不能起到充分休息放松的作用。由此可知，引起帕金森患者睡眠障礙的問題很多。大多數(shù)患者都會(huì)選擇依靠安眠藥，或者一些助眠的西藥來進(jìn)行治療，但這些方式勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生依賴性和抗藥性，大家可以通過除藥物以外，有效果副作用又小的辦法來助眠。1、曬太陽有研究表明，多曬太陽能夠幫助提高我們體內(nèi)多巴胺的敏感性，調(diào)節(jié)帕金森患者體內(nèi)多巴胺分泌異常的問題，且對(duì)帕金森患者的日間嗜睡癥狀有著非常明顯的改善作用。因此，如果帕金森患者的睡眠存在問題，尤其是當(dāng)患者有白天容易昏睡、夜間不易入睡的情況時(shí)，每天多曬曬太陽是一個(gè)不錯(cuò)的治療方法。2、選擇合適的床鋪很多帕金森患者的腰腿不怎么靈便，所以不適合睡太軟的床。因?yàn)檐洿膊荒芎芎玫刂稳梭w的重量，人一睡上去就會(huì)陷下去，這樣容易增加腰酸背痛的程度。比較適合帕金森患者的床是硬板床，但是睡硬板床時(shí)，最好是將床墊稍微鋪得柔軟些，這樣就不會(huì)硌骨頭了。3、注意飲食問題帕金森患者不要服用含咖啡因或尼古丁的藥物或食物，特別是上床睡覺前4-6小時(shí)，這意味著假如你想有個(gè)好睡眠時(shí)間，后半天最好不要喝咖啡、濃茶，晚餐后不要吸煙。有研究表明睡前喝一杯牛奶，吃一根香蕉，會(huì)有利于提升睡眠質(zhì)量問題。4、每天堅(jiān)持適量的運(yùn)動(dòng)帕金森患者基本上活動(dòng)是很少的，而人缺少活動(dòng)，對(duì)睡眠是有影響的。因此，患者多到外面走動(dòng)一下，逛一下公園活動(dòng)筋骨，以讓身體的肌肉得到鍛煉。另外，多親近大自然，新鮮空氣，來提高睡眠質(zhì)量。2023年04月25日71
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王學(xué)廉主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 腦起搏器手術(shù)治療可以幫助患者恢復(fù)正常生活，對(duì)于自己是不是要手術(shù)治療？能不能手術(shù)治療？手術(shù)后效果如何？是大家比較關(guān)心的問題。適不適合腦起搏器手術(shù)治療，要滿足這些條件：1、原發(fā)性帕金森病(PD)，帕金森綜合征的患者手術(shù)治療效果較差。2、早期服用復(fù)方左旋多巴(美多巴或息寧)曾經(jīng)有良好療效，但是目前療效已明顯下降或出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)或異動(dòng)癥，影響生活質(zhì)量的；3、沒有癡呆和嚴(yán)重的精神疾病，能夠配合手術(shù)治療前評(píng)估、術(shù)中測(cè)試，術(shù)后程控，以及康復(fù)訓(xùn)練等，如果無法配合，會(huì)影響到手術(shù)治療效果。4、術(shù)前評(píng)估，美多芭沖擊試驗(yàn)評(píng)分大于30，適合手術(shù)治療，評(píng)分越高，預(yù)后的效果越好。病程也是帕金森病手術(shù)治療要考慮的條件由于PD早期患者對(duì)于藥物治療反應(yīng)良好，故不建議患者早期接受DBS療法。另外，帕金森疊加綜合征如多系統(tǒng)萎縮(40%)、進(jìn)行性核上性麻痹(20%)等在疾病早期得癥狀與PD相似，且對(duì)復(fù)方左旋多巴制劑反應(yīng)也可良好，也是不建議過早接受DBS療法。所以，目前通常建議符合以下病程條件的患者可以考慮手術(shù)。(1)患病3-5年以上或藥物治療已經(jīng)無效的；(2)確診的原發(fā)性帕金森病(PD)患者，以震顫為主，經(jīng)規(guī)范藥物治療震顫改善不理想，且震顫嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，如患者強(qiáng)烈要求盡早手術(shù)以改善癥狀，經(jīng)過評(píng)估后可放寬至病程已滿3年以上。(3)患者年齡應(yīng)不超過75歲；(4)老年患者進(jìn)行受益和風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估后可放寬至80歲左右；(5)以嚴(yán)重震顫為主的老年患者，可適當(dāng)放寬年齡限制。年齡并不是決定因素，是否可以選擇手術(shù)需要臨床進(jìn)行全面評(píng)估。以上是帕金森病手術(shù)治療前評(píng)估首要考慮的內(nèi)容，精確的評(píng)估，才能提高治療效果。2023年04月24日67
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韓順昌副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 帕金森?。≒D）醫(yī)療管理的進(jìn)步導(dǎo)致殘疾壽命延長。雖然殘疾在疾病過程中會(huì)惡化，但即使在早期階段也有殘疾的跡象。一些研究顯示，步態(tài)和平衡的早期下降以及前驅(qū)期非運(yùn)動(dòng)體征的高患病率導(dǎo)致早期殘疾。越來越多的證據(jù)表明，物理治療和運(yùn)動(dòng)對(duì)減輕運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)體征，同時(shí)改善身體機(jī)能和減少殘疾的益處。早期殘疾的存在加上運(yùn)動(dòng)的益處表明，應(yīng)在疾病早期開始物理治療。1817年，詹姆斯·帕金森（JamesParkinson）博士的出版物《關(guān)于搖晃麻痹的論文》（AnEssayontheShakingPalsy）記錄了一系列運(yùn)動(dòng)體征和癥狀，這些體征和癥狀導(dǎo)致了相當(dāng)大的發(fā)病率和最終死亡率。直到1960年代后期，多巴胺替代療法才可用，直到世紀(jì)之交，深部腦刺激才成為可行的手術(shù)治療選擇。雖然這些藥物和手術(shù)治療方案極大地改善了縱向癥狀控制，并將從診斷到死亡的平均生存期延長到幾十年，但它們有效地延長了帕金森?。≒D）患者與殘疾共存的時(shí)間。由于帕金森病的治療方法無法治愈，并且帕金森病在向嚴(yán)重殘疾發(fā)展的過程中仍然不懈，因此有效物理治療（PT）和康復(fù)管理的作用越來越大。雖然PD的運(yùn)動(dòng)體征自詹姆斯·帕金森（JamesParkinson）時(shí)代以來就已被識(shí)別，但直到過去二十年才完全了解前驅(qū)體征和癥狀以及非運(yùn)動(dòng)體征的星座。在出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)體征之前的許多年，可能會(huì)積累抑郁、焦慮和睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)體征。在確定帕金森病的診斷時(shí)，運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)體征的存在會(huì)產(chǎn)生可測(cè)量的殘疾，這些殘疾可能適合治療。因此，在疾病早期優(yōu)化狀態(tài)和延緩進(jìn)一步殘疾應(yīng)該是帕金森病管理的首要任務(wù)。特發(fā)性帕金森病影響約1.6%至1.8%的65歲或以上人口以及一些年輕人，預(yù)計(jì)到2040年患病率將翻一番。平均發(fā)病年齡為61歲;但是，高達(dá)13%的人將在50歲之前被診斷出來。特發(fā)性帕金森病的特征是紋狀體多巴胺能丟失以及基底神經(jīng)節(jié)和運(yùn)動(dòng)回路的相關(guān)破壞。PD病理學(xué)的一個(gè)有用的，但不是普遍接受的概念化總結(jié)了α-突觸核蛋白的獨(dú)特神經(jīng)元內(nèi)聚集的進(jìn)展，其形式為球狀路易體和紡錘狀路易神經(jīng)突，在脆弱的神經(jīng)元中發(fā)育。10這種病理從下腦干發(fā)展到中腦，最終擴(kuò)散到邊緣和新皮質(zhì)區(qū)域。某些非運(yùn)動(dòng)癥狀（例如，自我報(bào)告的嗅覺、情緒、睡眠變化）可能在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)前20年出現(xiàn)，反映了早于黑質(zhì)受累的腦干病變。帕金森病的臨床診斷通常在過程到達(dá)黑質(zhì)并出現(xiàn)經(jīng)典運(yùn)動(dòng)體征時(shí)做出。目前，PD的藥物治療純粹是對(duì)癥治療，因?yàn)闆]有可用的神經(jīng)保護(hù)治療。帕金森病的藥物治療側(cè)重于多巴胺替代和運(yùn)動(dòng)癥狀的緩解。其他藥物干預(yù)可用于減輕一些非運(yùn)動(dòng)癥狀;然而，非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療仍然有限且不令人滿意，因?yàn)槊绹称泛退幬锕芾砭郑‵DA）批準(zhǔn)的用于這些問題的藥物數(shù)量有限。越來越多的證據(jù)表明存在早期非運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙，支持在病程早期進(jìn)行有效的非藥物干預(yù)。雖然流行病學(xué)證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)可以降低患PD的風(fēng)險(xiǎn)，再加上運(yùn)動(dòng)對(duì)毒素誘導(dǎo)的PD動(dòng)物模型的有益影響的證據(jù)，已經(jīng)引起了人們對(duì)PD患者的運(yùn)動(dòng)和身體活動(dòng)研究的極大興趣，但仍有許多工作要做。在基礎(chǔ)科學(xué)層面，各種運(yùn)動(dòng)益處背后的神經(jīng)/生理機(jī)制尚不完全清楚。然而，大多數(shù)控制良好的運(yùn)動(dòng)研究揭示了各種行為結(jié)局的益處，這表明運(yùn)動(dòng)在PD管理中起著核心作用。但是，這些結(jié)果反映了群體均值。并非所有參與者都改善，有些人比其他人進(jìn)步得更多。尚未探索針對(duì)特定運(yùn)動(dòng)表型的個(gè)性化干預(yù)措施，這些干預(yù)措施可以優(yōu)化結(jié)局。還需要進(jìn)一步的研究來檢查運(yùn)動(dòng)對(duì)非運(yùn)動(dòng)特征（如認(rèn)知、抑郁、疲勞、疼痛和自主神經(jīng)功能障礙）的生理測(cè)量的影響。重要的是，大量研究揭示了帕金森病存在早期殘疾。鑒于運(yùn)動(dòng)在改善許多早期體征（即步態(tài)、平衡和認(rèn)知障礙）方面的益處，應(yīng)在診斷時(shí)推薦物理治療，以建立長期、持續(xù)的運(yùn)動(dòng)護(hù)理計(jì)劃。然而，從衛(wèi)生服務(wù)/健康結(jié)局的角度來看，需要更多的研究來確定早期康復(fù)干預(yù)（即二級(jí)預(yù)防方法）在降低醫(yī)療保健成本、減緩殘疾進(jìn)展和提高PD患者長期生活質(zhì)量方面的益處。鑒于越來越多的證據(jù)表明PT的益處，對(duì)PD早期殘疾的認(rèn)識(shí)提高，醫(yī)療保險(xiǎn)政策的變化以及最近用于治療PD的AAN質(zhì)量措施，需要未來的研究來檢查PT利用率。文章摘自：塞明神經(jīng)。2021年19月10日在線發(fā)布。DOI：1055.0041/s-1725133-＜帕金森病早期和定期物理治療和運(yùn)動(dòng)的證據(jù)＞2023年04月24日52
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龍浩主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病目前并不能治愈，但它是可治療的疾病，能夠通過藥物、手術(shù)、康復(fù)等方法改善癥狀。干細(xì)胞治療等新技術(shù)目前還在探索階段，并沒有成熟應(yīng)用到臨床。帕金森病屬于神經(jīng)退行性疾病，跟人的自然衰老相關(guān)，治療目標(biāo)并不是根治，而是控制癥狀，提高生活治療。對(duì)待帕金森病可以當(dāng)作高血壓、糖尿病類似的慢性疾病，雖然無法治愈，但只要正規(guī)治療，可以與疾病長期共存，一般不影響壽命。帕金森病本身不是一種致命性的疾病，隨著現(xiàn)代科學(xué)、醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展和治療手段的多樣化，越來越多的患者通過綜合治療等手段能夠維持非常好的生活質(zhì)量，帕金森病患者的壽命已經(jīng)與正常人群相差無幾。2023年04月20日53
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趙華主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病，全球第二大常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，也是一類終身性疾病，隨著年齡的增長，患者病情會(huì)緩慢加重，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量逐漸下降，所以帕金森病也被人們稱為“不死的癌癥”。流行病學(xué)調(diào)查顯示，該病主要發(fā)生于中老年人，平均發(fā)病年齡為60歲左右。我國65歲以上人群患病率為1.7%，隨著人口老齡化加劇和環(huán)境因素惡化，帕金森病患者總數(shù)逐年增長，到2030年預(yù)計(jì)有300萬患者。該病給患者本人、家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。目前，帕金森病的治療方法和手段包括藥物治療、手術(shù)治療、照料護(hù)理等。帕金森病早期的藥物治療效果顯著，被稱之為藥物治療的“蜜月期”，大約4至5年，隨著疾病的進(jìn)展，藥物療效明顯減退，或并發(fā)嚴(yán)重的癥狀波動(dòng)或異動(dòng)癥，這時(shí)需外科手術(shù)治療。DBS又稱為“腦深部電刺激”手術(shù)，通過立體定向技術(shù)將微電極植入患者腦內(nèi)特定核團(tuán)（丘腦底核或者蒼白球內(nèi)側(cè)核），脈沖發(fā)生器發(fā)出微電流刺激腦內(nèi)核團(tuán)，調(diào)節(jié)黑質(zhì)紋狀體通路功能，從而達(dá)到改善帕金森病癥狀的效果。這種微弱的電流來源于胸前面埋藏一個(gè)小小的電脈沖發(fā)生器（俗稱電池），脈沖發(fā)生器通過皮下埋藏一根延伸導(dǎo)線（類似“電線“），到頭部放置在腦核團(tuán)里面的兩根類似鉛筆芯粗細(xì)的電極。微電流從胸部“電池“，通過皮下“電線“，傳導(dǎo)到頭部“核團(tuán)“，進(jìn)行刺激，產(chǎn)生作用，從而可以明顯改善患者的臨床癥狀。2023年04月20日387
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王磊副主任醫(yī)師 山東第二醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 中華神經(jīng)科雜志?文章來源：中華神經(jīng)科雜志,2020,53(12):973-986作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組摘要帕金森病是一種常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，近年來，我國學(xué)者無論是對(duì)帕金森病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，對(duì)早期診斷生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，還是對(duì)治療理念的更新以及治療方法和手段的探索，都有了顯著的進(jìn)步。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組于2006、2009年和2014年制定了第一、二、三版中國帕金森病治療指南。6年來，國內(nèi)外在該治療領(lǐng)域又有了一些治療理念的更新和治療方法的進(jìn)步。為了更好地適應(yīng)其發(fā)展，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，本文對(duì)6年前制定的第三版治療指南進(jìn)行了必要的修改和更新。帕金森?。≒arkinson′sdisease）是一種常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性退變和路易小體形成的病理變化，紋狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)降低、多巴胺與乙酰膽堿遞質(zhì)失平衡的生化改變，震顫、肌強(qiáng)直、動(dòng)作遲緩、姿勢(shì)平衡障礙的運(yùn)動(dòng)癥狀和睡眠障礙、嗅覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知和精神障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀的臨床表現(xiàn)為顯著特征。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示歐美國家60歲以上帕金森病患病率達(dá)到1%，80歲以上超過4%［1］，我國65歲以上人群患病率為1.7%，與歐美國家相似［2］。我國是世界上人口最多的國家，未來我國帕金森病患病人數(shù)將從2005年的199萬人上升到2030年的500萬人，幾乎占到全球帕金森病患病人數(shù)的一半［3］。隨著疾病的進(jìn)展，帕金森病的運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀會(huì)逐漸加重，一方面會(huì)損害患者本身的日?；顒?dòng)，另一方面，也會(huì)帶來巨大的社會(huì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。近年來，我國學(xué)者無論是對(duì)帕金森病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，對(duì)早期診斷生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，還是對(duì)治療理念的更新以及治療方法和手段的探索，都有了顯著的進(jìn)步。同時(shí)國外尤其是歐美國家的治療指南給了我們很好的啟示和借鑒。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組分別于2006、2009年和2014年制定了第一、二、三版中國帕金森病治療指南［4,?5,?6］，對(duì)規(guī)范和優(yōu)化我國帕金森病的治療行為和提高治療效果均起到了重要的作用［7］。近6年來，無論國外還是國內(nèi)在該治療領(lǐng)域都有治療理念的更新和治療方法的進(jìn)步。為了更好地適應(yīng)其發(fā)展，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，我們對(duì)6年前制定的第三版治療指南進(jìn)行必要的修改和更新。帕金森病的治療原則一、綜合治療（integratedtherapy）每一位帕金森病患者可以先后或同時(shí)表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀，但在整個(gè)病程中都會(huì)有這兩類癥狀，有時(shí)會(huì)產(chǎn)生多種非運(yùn)動(dòng)癥狀。不僅運(yùn)動(dòng)癥狀會(huì)影響患者的工作能力和日常生活能力，非運(yùn)動(dòng)癥狀也會(huì)明顯干擾患者的生活質(zhì)量［8］。因此，應(yīng)對(duì)帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀采取全面綜合治療。二、多學(xué)科治療模式（multipledisciplinaryteam）帕金森病治療方法和手段包括藥物治療、手術(shù)治療、肉毒毒素治療、運(yùn)動(dòng)療法、心理干預(yù)、照料護(hù)理等。藥物治療作為首選，且是整個(gè)治療過程中的主要治療手段，手術(shù)治療則是藥物治療不佳時(shí)的一種有效補(bǔ)充手段，肉毒毒素注射是治療局部痙攣和肌張力障礙的有效方法，運(yùn)動(dòng)與康復(fù)治療、心理干預(yù)與照料護(hù)理則適用于帕金森病治療全程。因此，在臨床條件允許的情況下，組建以神經(jīng)內(nèi)科、功能神經(jīng)外科、神經(jīng)心理、康復(fù)乃至社區(qū)全科醫(yī)生等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生，可以更有效地治療和管理帕金森病患者，更好地為患者的癥狀改善和生活質(zhì)量提高帶來更大的益處［9］。三、全程管理（long-termmanagement）目前應(yīng)用的治療手段，無論藥物或手術(shù)，只能改善癥狀，不能阻止病情的發(fā)展，更無法治愈。因此，治療不僅立足當(dāng)前，而且需長期管理，以達(dá)到長期獲益。藥物治療一、帕金森病的用藥原則疾病的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀都會(huì)影響患者的工作和日常生活能力，因此用藥的原則以達(dá)到有效改善癥狀、避免或降低不良反應(yīng)、提高工作能力和生活質(zhì)量為目標(biāo)。提倡早期診斷、早期治療，不僅可以更好地改善癥狀，而且可能達(dá)到延緩疾病的進(jìn)展。應(yīng)堅(jiān)持“劑量滴定”以避免產(chǎn)生藥物急性不良反應(yīng)，力求實(shí)現(xiàn)“盡可能以小劑量達(dá)到滿意臨床效果”的用藥原則，可避免或降低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥尤其是異動(dòng)癥的發(fā)生率。事實(shí)證明我國帕金森病患者的異動(dòng)癥發(fā)生率明顯低于國外的帕金森病患者［10］。治療應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化特點(diǎn)，不同患者的用藥選擇需要綜合考慮患者的疾病特點(diǎn)（是以震顫為主，還是以強(qiáng)直少動(dòng)為主）和疾病嚴(yán)重度、發(fā)病年齡、就業(yè)狀況、有無認(rèn)知障礙、有無共病、藥物可能的不良反應(yīng)、患者的意愿、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素。盡可能避免、推遲或減少藥物的不良反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥?？古两鹕∷幬镏委煏r(shí)不能突然停藥，特別是使用左旋多巴及大劑量多巴胺受體激動(dòng)劑時(shí)，以免發(fā)生撤藥惡性綜合征。二、早期帕金森病的藥物治療根據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重度的不同，將Hoehn-Yahr分級(jí)1.0~2.5級(jí)定義為早期。疾病一旦發(fā)生將隨時(shí)間推移而漸進(jìn)性加重，有證據(jù)提示在疾病早期階段的病程進(jìn)展較后期階段進(jìn)展快。因此一旦早期診斷，即應(yīng)開始早期治療，爭(zhēng)取掌握疾病修飾時(shí)機(jī)，對(duì)于疾病治療的長程管理有重要作用。早期治療可以分為非藥物治療（包括認(rèn)識(shí)和了解疾病，補(bǔ)充營養(yǎng)、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)、堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心，以及社會(huì)和家人對(duì)患者的理解、關(guān)心與支持）和藥物治療。一般開始多以單藥治療，但也可采用兩種不同作用機(jī)制（針對(duì)多靶點(diǎn)）的藥物小劑量聯(lián)合應(yīng)用，力求療效最佳，維持時(shí)間更長，而急性不良反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率更低。（一）早期帕金森病的疾病修飾療法疾病修飾治療藥物除有可能的疾病修飾作用外，也具有改善癥狀的作用；癥狀性治療藥物除能夠明顯改善癥狀外，其中部分也可能兼有一定的疾病修飾作用。疾病修飾治療的目的是既能延緩疾病的進(jìn)展，又能改善患者的癥狀。目前臨床上尚缺乏具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的疾病修飾作用的藥物，可能有疾病修飾作用的藥物主要包括單胺氧化酶B型抑制劑（monoamineoxidasetypeBinhibitor，MAO-BI）和多巴胺受體激動(dòng)劑（dopaminereceptoragonists，DAs）。MAO-BI中的雷沙吉蘭和司來吉蘭可能具有疾病修飾的作用［11,?12,?13］；REAL-PET研究提示DAs中的羅匹尼羅可能有疾病修飾作用［13,?14］。非藥物運(yùn)動(dòng)療法證據(jù)不足，待進(jìn)一步研究［13］。（二）早期帕金森病的癥狀治療目前臨床上有多種可以有效改善帕金森病的藥物［13］。每一類藥物都有各自的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，在臨床選擇藥物時(shí)應(yīng)充分考慮到以患者為中心，根據(jù)患者的個(gè)人情況，如年齡、癥狀表現(xiàn)、疾病嚴(yán)重程度、共患病、工作和生活環(huán)境等進(jìn)行藥物選擇和調(diào)整［15,?16］。1.復(fù)方左旋多巴（多巴絲肼、卡比雙多巴）：左旋多巴是治療帕金森病的標(biāo)準(zhǔn)療法，是帕金森病藥物治療中最有效的對(duì)癥治療藥物［17］。然而，在大多數(shù)患者中，隨著疾病進(jìn)展和左旋多巴長期使用會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，包括癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥［10］。需要指出的是，現(xiàn)有證據(jù)提示早期應(yīng)用小劑量左旋多巴（400mg/d以內(nèi)）并不增加異動(dòng)癥的產(chǎn)生［18,?19］；與左旋多巴的治療時(shí)間相比，高劑量的左旋多巴和長病程對(duì)異動(dòng)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)影響更大［20,?21］。因此，早期并不建議刻意推遲使用左旋多巴，特別對(duì)于晚發(fā)型帕金森病患者或者運(yùn)動(dòng)功能改善需求高的較年輕患者，復(fù)方左旋多巴可以作為首選，但應(yīng)維持滿足癥狀控制前提下盡可能低的有效劑量。復(fù)方左旋多巴常釋劑具有起效快之特點(diǎn)，而緩釋片具有維持時(shí)間相對(duì)長，但起效慢、生物利用度低，在使用時(shí)，尤其是兩種不同劑型轉(zhuǎn)換時(shí)需加以注意。2.多巴胺受體激動(dòng)劑：有兩種類型：麥角類DAs和非麥角類DAs，其中麥角類由于可能引起瓣膜病變的嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床已不主張使用，而主要推崇采用非麥角類，并作為早發(fā)型患者病程初期的首選藥物，包括普拉克索（pramipexole）、羅匹尼羅（ropinirole）、吡貝地爾（piribedil）、羅替高汀（rotigotine）和阿撲嗎啡（apomorphine）［前4種藥物被2018國際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)（MDS）循證評(píng)估為有效，臨床有用］［13，?22,?23］。需要指出的是多巴胺受體激動(dòng)劑大多有嗜睡和精神不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，需從小劑量滴定逐漸遞增劑量。在疾病早期左旋多巴和多巴胺受體激動(dòng)劑均小劑量聯(lián)合使用，充分利用兩種藥物的協(xié)同效應(yīng)和延遲劑量依賴性不良反應(yīng)，臨床上現(xiàn)很常用［3，?24］，早期添加DAs可能推遲異動(dòng)癥的發(fā)生［13］。上述5種非麥角類藥物之間的劑量轉(zhuǎn)換為：普拉克索∶羅匹尼羅∶羅替高汀∶吡貝地爾∶阿撲嗎啡=1∶5∶3.3∶100∶10，因個(gè)體差異僅作參考［25］。3.MAO-BI：包括第一代MAO-BI司來吉蘭常釋片和口崩片（國內(nèi)未上市）及第二代MAO-BI雷沙吉蘭，以及國內(nèi)尚未上市的雙通道阻滯劑沙芬酰胺、唑尼沙胺。對(duì)于帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀有改善作用，同時(shí)在目前所有抗帕金森病藥物中可能相對(duì)有疾病修飾作用的證據(jù)，主要推薦用于治療早期帕金森病患者，特別是早發(fā)型或者初治的帕金森病患者［26］，也可用于進(jìn)展期的帕金森病患者的添加治療。在改善運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥方面，雷沙吉蘭相對(duì)于司來吉蘭證據(jù)更充分［13］。使用司來吉蘭時(shí)勿在傍晚或晚上應(yīng)用，以免引起失眠。4.兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（catechol-O-methyltransferaseinhibitor，COMTI）：主要有恩他卡朋（entacapone）、托卡朋（tolcapone）和奧匹卡朋（opicapone）以及與復(fù)方左旋多巴組合的恩他卡朋雙多巴片（為恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴復(fù)合制劑，按左旋多巴劑量不同分成4種劑型）。在疾病早期首選恩他卡朋雙多巴片治療可以改善癥狀，但是否能預(yù)防或延遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生，目前尚存爭(zhēng)議［27,?28］，在疾病中晚期添加COMTI治療可以進(jìn)一步改善癥狀［29］。需指出的是恩他卡朋須與復(fù)方左旋多巴同服，單用無效，托卡朋每日首劑與復(fù)方左旋多巴同服，此后可以單用，一般每間隔6h服用，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。5.抗膽堿能藥：國內(nèi)有苯海索（benzhexol），主要適用于有震顫的患者，而對(duì)無震顫的患者不推薦應(yīng)用［30］。對(duì)60歲以下的患者，需告知長期應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，所以要定期篩查認(rèn)知功能，一旦發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能下降則應(yīng)停用；對(duì)60歲以上的患者盡可能不用或少用；若必須應(yīng)用則應(yīng)控制劑量。6.金剛烷胺：有兩種劑型：常釋片和緩釋片，國內(nèi)目前僅有前者，對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有改善作用，對(duì)改善異動(dòng)癥有效（MDS循證：有效，臨床有用）［13］。推薦意見：（1）早發(fā)型帕金森病患者，不伴智能減退，可有如下選擇：①非麥角類DAs；②MAO-BI；③復(fù)方左旋多巴；④恩他卡朋雙多巴片；⑤金剛烷胺；⑥抗膽堿能藥。伴智能減退，應(yīng)選擇復(fù)方左旋多巴。首選藥物并非按照以上順序，需根據(jù)不同患者的具體情況，而選擇不同方案。若順應(yīng)歐美治療指南首選①方案，也可首選②方案，或可首選③方案［16］；若因特殊工作之需，力求顯著改善運(yùn)動(dòng)癥狀，則可首選③或④方案；也可小劑量應(yīng)用①或②方案時(shí)，同時(shí)小劑量合用③方案；若考慮藥物經(jīng)濟(jì)因素，對(duì)強(qiáng)直少動(dòng)型患者可首選⑤方案，對(duì)震顫型患者也可首選⑥方案。（2）晚發(fā)型帕金森病患者，或伴智能減退的早發(fā)型患者：一般首選復(fù)方左旋多巴治療。隨癥狀加重、療效減退時(shí)可添加DAs、MAO-BI或COMTI治療?？鼓憠A能藥盡可能不用，尤其老年男性患者，因有較多不良反應(yīng)。圖1是主要依據(jù)臨床癥狀和不同年齡以及病情發(fā)展情況下推薦如何選擇用藥的詳細(xì)流程圖，以供參考。圖1?帕金森病的藥物治療流程Figure1?FlowofmedicationforParkinson′sdisease三、中晚期帕金森病的藥物治療根據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重度的不同，將Hoehn-Yahr分級(jí)3~5級(jí)定義為中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，其中有疾病本身的進(jìn)展，也有藥物不良反應(yīng)或運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的因素參與。對(duì)中晚期帕金森病患者的治療，既要繼續(xù)力求改善運(yùn)動(dòng)癥狀，又要妥善處理一些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀。（一）運(yùn)動(dòng)癥狀及姿勢(shì)平衡障礙的治療疾病進(jìn)入中晚期階段，運(yùn)動(dòng)癥狀進(jìn)一步加重，行動(dòng)遲緩更加嚴(yán)重，日常生活能力明顯降低，出現(xiàn)姿勢(shì)平衡障礙、凍結(jié)步態(tài)，容易跌倒［31］。力求改善上述癥狀則需增加在用藥物的劑量或添加尚未使用的不同作用機(jī)制的抗帕金森病藥物，可以根據(jù)臨床癥狀學(xué)（震顫還是強(qiáng)直少動(dòng)為突出），以及對(duì)在用多種藥物中哪一藥物劑量相對(duì)偏低或治療反應(yīng)相對(duì)更敏感的藥物而增加劑量或添加藥物。凍結(jié)步態(tài)是帕金森病患者摔跤的最常見原因，易在變換體位如起身、開步和轉(zhuǎn)身時(shí)發(fā)生，目前尚缺乏有效的治療措施，調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效［26］，部分患者對(duì)增加復(fù)方左旋多巴劑量或添加MAO-BI和金剛烷胺可能奏效。此外，適應(yīng)性運(yùn)動(dòng)康復(fù)、暗示治療，例如：步態(tài)和平衡訓(xùn)練、主動(dòng)調(diào)整身體重心、踏步走、大步走、視覺提示（地面線條，規(guī)則圖案或激光束）、聽口令、聽音樂或拍拍子行走或跨越物體（真實(shí)的或假想的）等可能有益［32］。必要時(shí)使用助行器甚至輪椅，做好防護(hù)。隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展，智能穿戴設(shè)備以及虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在改善姿勢(shì)平衡障礙、凍結(jié)步態(tài)方面帶來益處（二）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥（癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥）是帕金森病中晚期階段的常見癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給臨床治療帶來較棘手的難題。通過提供持續(xù)性多巴胺能刺激（continuousdopaminergicstimulation，CDS）的藥物或手段可以對(duì)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥起到延緩和治療的作用［33］，調(diào)整服藥次數(shù)、劑量或添加藥物可能改善癥狀，以及手術(shù)治療如腦深部電刺激（deepbrainstimulation，DBS）亦有效。1.癥狀波動(dòng)的治療（圖2）：癥狀波動(dòng)主要有劑末惡化（endofdosedeterioration）、開-關(guān)現(xiàn)象（on-offphenomenon）等。對(duì)劑末惡化的處理方法有：（1）避免飲食（含蛋白質(zhì)）對(duì)左旋多巴吸收及通過血腦屏障的影響，需在餐前1h或餐后1.5h服用復(fù)方左旋多巴，調(diào)整蛋白飲食可能有效［34］。（2）不增加服用復(fù)方左旋多巴的每日總劑量，而適當(dāng)增加每日服藥次數(shù)，減少每次服藥劑量（以仍能有效改善運(yùn)動(dòng)癥狀為前提）。（3）復(fù)方左旋多巴由常釋劑換用緩釋片以延長作用時(shí)間，更適宜在早期出現(xiàn)的劑末惡化，尤其發(fā)生在夜間時(shí)為較佳選擇，但劑量需增加20%~30%［美國指南不認(rèn)為能縮短“關(guān)”期，是C級(jí)證據(jù)［35］，而英國NICE（NationalInstituteforHealthandCareExcellence）指南推薦可在晚期患者中應(yīng)用，但不作為首選，是B級(jí)證據(jù)［36］。新型的左旋多巴/卡比多巴緩釋膠囊（Rytary）可以快速到達(dá)并較長維持血藥多巴濃度，減少給藥次數(shù)，縮短“關(guān)”期，減少癥狀波動(dòng)［37］，因此左旋多巴/卡比多巴緩釋膠囊對(duì)癥狀波動(dòng)的治療被評(píng)估為有效、臨床有用。（4）加用對(duì)紋狀體產(chǎn)生CDS的長半衰期DAs（美國指南中普拉克索、羅匹尼羅為B級(jí)證據(jù)；NICE指南中為A級(jí)證據(jù)；普拉克索和羅匹尼羅的常釋片及緩釋片、羅替高汀貼片及阿撲嗎啡間斷皮下輸注對(duì)癥狀波動(dòng)的治療均被MDS循證評(píng)估為有效，臨床有用，阿撲嗎啡持續(xù)輸注對(duì)癥狀波動(dòng)的治療被評(píng)估為可能有效，臨床可能有用）［13］。若已用DAs中的一種而出現(xiàn)不良反應(yīng)或療效減退可試換用另一種。另外，2017年NICE指南指出DAs在減少“關(guān)”期時(shí)間相對(duì)于MAO-BI和COMTI更多，但是幻覺的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高［16］。（5）加用對(duì)紋狀體產(chǎn)生CDS的COMTI（美國指南中恩他卡朋為A級(jí)證據(jù)，托卡朋為B級(jí)證據(jù)；英國NICE指南為A級(jí)，恩他卡朋作為首選；恩他卡朋和奧匹卡朋對(duì)癥狀波動(dòng)的治療被評(píng)估為有效，臨床有用，托卡朋被評(píng)估為有效，臨床可能有用）。（6）加用MAO-BI（美國指南中雷沙吉蘭為A級(jí)證據(jù)，司來吉蘭為C級(jí)證據(jù)；NICE指南中是A級(jí)；雷沙吉蘭、沙芬酰胺和唑尼沙胺對(duì)癥狀波動(dòng)的治療被評(píng)估為有效，臨床有用）。（7）腺苷A2受體拮抗劑伊曲茶堿對(duì)癥狀波動(dòng)的治療被評(píng)估為可能有效，臨床可能有用。（8）雙側(cè)丘腦底核-DBS和蒼白球內(nèi)側(cè)部（globuspallidusinternus，GPi）-DBS對(duì)癥狀波動(dòng)的治療均被評(píng)估為有效，臨床有用。單側(cè)蒼白球損毀術(shù)相對(duì)于單側(cè)丘腦和丘腦底核損毀術(shù)以及單側(cè)丘腦刺激術(shù)，對(duì)于改善癥狀波動(dòng)的證據(jù)更為充分，因此單側(cè)蒼白球損毀術(shù)對(duì)癥狀波動(dòng)的治療被評(píng)估為有效，臨床有用［13］。對(duì)開-關(guān)現(xiàn)象的處理較為困難，方法有：（1）選用長半衰期的非麥角類DAs，其中普拉克索、羅匹尼羅、羅替高汀證據(jù)較為充分，吡貝地爾證據(jù)不充分［13］。每日1次的DAs緩釋片較常釋片的血藥濃度更平穩(wěn)，可能改善“開-關(guān)”現(xiàn)象的作用更滿意，以及依從性更高。如羅匹尼羅的PREPARED研究表明緩釋片相對(duì)于常釋片能夠帶來更長“關(guān)”期時(shí)間的減少［38］。（2）對(duì)于口服藥物無法改善的嚴(yán)重“關(guān)期”患者，可考慮采用持續(xù)皮下注射阿撲嗎啡（continuoussubcutaneousapomorphineinfusion）或左旋多巴腸凝膠灌注（levodopa-carbidopaintestinalgel）。（3）手術(shù)治療（丘腦底核-DBS或GPi-DBS）［28，?39］。圖2?帕金森病患者癥狀波動(dòng)的處理原則Figure2?PrinciplesofmanagementofsymptomfluctuationsinParkinson′sdiseasepatients2.異動(dòng)癥的治療（圖3）：異動(dòng)癥包括劑峰異動(dòng)癥（peak-dosedyskinesia）、雙相異動(dòng)癥（biphasicdyskinesia）和肌張力障礙（dystonia）。對(duì)劑峰異動(dòng)癥的處理方法為：（1）減少每次復(fù)方左旋多巴的劑量，若伴有劑末現(xiàn)象可增加每日次數(shù)。（2）若患者是單用復(fù)方左旋多巴，可適當(dāng)減少劑量，同時(shí)加用DAs，或加用COMTI。（3）加用金剛烷胺或金剛烷胺緩釋片（MDS循證：“有效”“臨床有用”），后一劑型是目前唯一獲批用于治療左旋多巴相關(guān)的異動(dòng)癥口服藥物［30］。（4）加用非經(jīng)典型抗精神病藥如氯氮平（MDS循證：有效，臨床有用）。（5）若在使用復(fù)方左旋多巴緩釋片，則應(yīng)換用常釋劑，避免緩釋片的累積效應(yīng)。對(duì)雙相異動(dòng)癥（包括劑初異動(dòng)癥和劑末異動(dòng)癥）的處理方法為：（1）若在使用復(fù)方左旋多巴緩釋片應(yīng)換用常釋劑，最好換用水溶劑，可以有效緩解劑初異動(dòng)癥。（2）加用長半衰期的DAs或加用延長左旋多巴血漿清除半衰期、增加曲線下面積（AUC）的COMTI，可以緩解劑末異動(dòng)癥，也可能有助于改善劑初異動(dòng)癥。目前的MDS循證提示普拉克索被評(píng)估為證據(jù)不足，待進(jìn)一步研究。肌張力障礙包括清晨肌張力障礙、關(guān)期肌張力障礙和開期肌張力障礙。對(duì)清晨肌張力障礙的處理方法為：（1）睡前加用復(fù)方左旋多巴緩釋片或DAs。（2）也可在起床前服用復(fù)方左旋多巴水溶劑或常釋劑。對(duì)“關(guān)”期肌張力障礙的處理方法為：（1）增加復(fù)方左旋多巴的劑量或次數(shù)。（2）加用DAs、COMTI或MAO-BI。對(duì)“開”期肌張力障礙的處理方法為：（1）與劑峰異動(dòng)癥的處理方法基本相同。（2）若調(diào)整藥物治療無效時(shí)，可在肌電圖引導(dǎo)下行肉毒毒素注射治療。對(duì)于某些藥物難治性異動(dòng)癥的處理方法為：可以使用左旋多巴/卡比多巴腸凝膠制劑、丘腦底核-DBS和GPi-DBS手術(shù)治療可獲裨益（MDS循證有效，臨床有用），也可使用阿撲嗎啡皮下注射。其他正在進(jìn)行臨床研究的治療異動(dòng)癥的藥物主要是作用于5-羥色胺能、谷氨酸能、γ-氨基丁酸能和去甲腎上腺素能等非多巴胺通路途徑［40］。圖3?帕金森病患者異動(dòng)癥的處理原則Figure3?PrinciplesofmanagementofdyskinesiainParkinson′sdiseasepatients四、非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀涉及許多類型，主要包括睡眠障礙、感覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙和精神及認(rèn)知障礙［41］。非運(yùn)動(dòng)癥狀在整個(gè)帕金森病的各個(gè)階段都可能出現(xiàn)，某些非運(yùn)動(dòng)癥狀，如嗅覺減退、快速眼球運(yùn)動(dòng)期睡眠行為異常（rapideyemovementsleepbehaviordisorder，RBD）、便秘和抑郁可以比運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)得更早。非運(yùn)動(dòng)癥狀也可以隨著運(yùn)動(dòng)波動(dòng)而波動(dòng)（non-motorfluctuations）［30］。非運(yùn)動(dòng)癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此在管理帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀的同時(shí)也需要管理患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀。（一）睡眠障礙的治療60%~90%的患者伴有睡眠障礙，睡眠障礙是最常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀，也是常見的帕金森病夜間癥狀之一。睡眠障礙主要包括失眠、RBD、白天過度嗜睡（excessivedaytimesleepiness，EDS）和不寧腿綜合征（restlesslegssyndrome，RLS）［42,?43］；其中約50%或以上的患者伴有RBD，伴RBD患者的處理首先是防護(hù)，發(fā)作頻繁可在睡前給予氯硝西泮或褪黑素，氯硝西泮有增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，一般不作為首選［42］。失眠和睡眠片段化是最常見的睡眠障礙，首先要排除可能影響夜間睡眠的抗帕金森病藥物，如司來吉蘭和金剛烷胺都可能導(dǎo)致失眠，尤其在傍晚服用者，首先需糾正服藥時(shí)間，司來吉蘭需在早、中午服用，金剛烷胺需在下午4時(shí)前服用，若無改善，則需減量甚至停藥。若與藥物無關(guān)則多數(shù)與帕金森病夜間運(yùn)動(dòng)癥狀有關(guān)，也可能是原發(fā)性疾病所致。若與患者的夜間運(yùn)動(dòng)癥狀有關(guān)，主要是多巴胺能藥物的夜間血藥濃度過低，因此加用DAs（尤其是緩釋片）、復(fù)方左旋多巴緩釋片、COMTI能夠改善患者的睡眠質(zhì)量［43,?44］。若是EDS要考慮是否存在夜間的睡眠障礙，RBD、失眠患者常常合并EDS，此外也與抗帕金森病藥物DAs或左旋多巴應(yīng)用有關(guān)［42］。如果患者在每次服藥后出現(xiàn)嗜睡，提示藥物過量，適當(dāng)減小劑量有助于改善EDS；如果不能改善，可以換用另一種DAs或者可將左旋多巴緩釋片替代常釋劑，可能得到改善；也可嘗試使用司來吉蘭。對(duì)頑固性EDS患者可以使用精神興奮劑莫達(dá)菲尼［16］。帕金森病患者也常伴有RLS，治療優(yōu)先推薦DAs［45］，在入睡前2h內(nèi)選用DAs如普拉克索、羅匹尼羅和羅替高汀治療十分有效，或用復(fù)方左旋多巴也可奏效。（二）感覺障礙的治療最常見的感覺障礙主要包括嗅覺減退、疼痛或麻木。90%以上的患者存在嗅覺減退，且多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)癥狀之前多年，可是目前尚缺乏有效措施能夠改善嗅覺障礙。40%~85%的帕金森病患者伴隨疼痛，疼痛的臨床表現(xiàn)和潛在病因各不相同，其中肌肉骨骼疼痛被認(rèn)為是最常見的［46］，疼痛可以是疾病本身引起，也可以是伴隨骨關(guān)節(jié)病變所致。疼痛治療的第一步是優(yōu)化多巴胺能藥物。特別是癥狀波動(dòng)性的疼痛，如果抗帕金森病藥物治療“開期”疼痛或麻木減輕或消失，“關(guān)”期復(fù)現(xiàn)，則提示由帕金森病所致，可以調(diào)整多巴胺能藥物治療以延長“開”期，約30%患者經(jīng)多巴胺能藥物治療后可緩解疼痛［46］。反之則由其他共病或原因引起，可以予以相應(yīng)的治療，如非阿片類（多乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥）和阿片類鎮(zhèn)痛劑（羥考酮）、抗驚厥藥（普瑞巴林和加巴噴?。┖涂挂钟羲帲ǘ嚷逦魍。?。通常采用非阿片類和阿片類鎮(zhèn)痛劑治療肌肉骨骼疼痛，抗驚厥藥和抗抑郁藥治療神經(jīng)痛［46,?47］。（三）自主神經(jīng)功能障礙的治療最常見的自主神經(jīng)功能障礙包括便秘、泌尿障礙和位置性低血壓等。對(duì)于便秘，攝入足夠的液體、水果、蔬菜、纖維素或其他溫和的導(dǎo)瀉藥，如乳果糖（lactulose）、龍薈丸、大黃片等能改善便秘；也可加用胃蠕動(dòng)藥，如多潘立酮、莫沙必利等；以及增加運(yùn)動(dòng)。需要停用抗膽堿能藥。對(duì)泌尿障礙中的尿頻、尿急和急迫性尿失禁的治療，可采用外周抗膽堿能藥，如奧昔布寧（oxybutynin）、溴丙胺太林（propantheline）、托特羅定（tolterodine）和莨菪堿（hyoscyamine）等；而對(duì)逼尿肌無反射者則給予膽堿能制劑（但需慎用，因會(huì)加重帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀）；若出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)采取間歇性清潔導(dǎo)尿，若由前列腺增生肥大引起，嚴(yán)重者必要時(shí)可行手術(shù)治療。位置性低血壓患者應(yīng)增加鹽和水的攝入量；睡眠時(shí)抬高頭位，不要平臥；可穿彈力褲；不要快速地從臥位或坐位起立；首選α-腎上腺素能激動(dòng)劑米多君（midodrine）治療，且最有效；也可使用屈昔多巴和選擇性外周多巴胺受體拮抗劑多潘立酮［30］。（四）精神及認(rèn)知障礙的治療最常見的精神及認(rèn)知障礙包括抑郁和（或）焦慮、幻覺和妄想、沖動(dòng)強(qiáng)迫行為和認(rèn)知減退及癡呆。首先需要甄別可能是由抗帕金森病藥物誘發(fā)，還是由疾病本身導(dǎo)致。若是前者因素則需根據(jù)最易誘發(fā)的幾率而依次逐減或停用如下抗帕金森病藥物：抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO-BI、DAs；若仍有必要，最后減少復(fù)方左旋多巴劑量，但要警惕可能帶來加重帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀的后果［48］。如果藥物調(diào)整效果不理想，則提示可能是后者因素，就要考慮對(duì)癥用藥。1.抑郁、焦慮和淡漠：約35%的患者伴隨抑郁，31%的患者伴隨焦慮，其中抑郁伴焦慮的類型居多［49,?50］。抑郁可以表現(xiàn)為“關(guān)”期抑郁，也可與運(yùn)動(dòng)癥狀無明確相關(guān)性，治療策略包括心理咨詢、藥物干預(yù)和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）［41］。當(dāng)抑郁影響生活質(zhì)量和日常生活時(shí)，可加用DAs、抗抑郁藥物包括五羥色胺再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs）、五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotoninandnoradrenalinereuptakeinhibitors，SNRIs）或三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclicantidepressants，TCAs）。中國抑郁障礙防治指南中，SSRIs和SNRIs可有效治療抑郁（A級(jí)）。目前，DAs類中的普拉克索和SNRIs藥物文拉法辛證據(jù)較充分（MDS指南：證據(jù)有效，臨床有用）；TCAs藥物中的去甲替林和地昔帕明改善抑郁癥狀證據(jù)其次（MDS指南：證據(jù)可能有效，臨床可能有用），但需要注意的是TCAs藥物存在膽堿能不良反應(yīng)和心律失常的不良反應(yīng)，不建議用于認(rèn)知受損的老年患者；其他SSRIs和SNRIs類藥物如西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林、氟西汀和TCAs藥物阿米替尼臨床療效結(jié)果不一（MDS循證：證據(jù)不充分，臨床可能有用）。但需注意，SSRIs在某些患者中偶爾會(huì)加重運(yùn)動(dòng)癥狀；西酞普蘭日劑量20mg以上可能在老年人中引起長QT間歇，需謹(jǐn)慎使用［30，?41］。目前關(guān)于帕金森病伴焦慮的研究較少，常見的治療方式包括抗抑郁藥物、心理治療等；對(duì)于帕金森病伴淡漠的治療也缺乏證據(jù)充分的藥物，DAs類藥物吡貝地爾、膽堿酯酶抑制劑利伐斯的明可能有用［41］。2.幻覺和妄想：帕金森病患者的精神癥狀，如幻覺和妄想等發(fā)生率為13%~60%，其中視幻覺是最常見癥狀［51］。首先要排除可能誘發(fā)精神癥狀的抗帕金森病藥物，尤其是抗膽堿能藥、金剛烷胺和DAs。若排除了藥物誘發(fā)因素后，可能是疾病本身導(dǎo)致，則可給予對(duì)癥治療，多推薦選用氯氮平或喹硫平，前者的作用稍強(qiáng)于后者，證據(jù)更加充分，但是氯氮平會(huì)有1%~2%的幾率導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥，故需監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)，因此臨床常用喹硫平［30］。另外，選擇性5-羥色胺2A反向激動(dòng)劑匹莫范色林（MDS循證：證據(jù)有效，臨床有用）的臨床證據(jù)也較充分，由于不加重運(yùn)動(dòng)癥狀在國外被批準(zhǔn)用于治療帕金森病相關(guān)的精神癥狀［30，?41］。其他抗精神病藥由于可加重運(yùn)動(dòng)癥狀，不建議使用；對(duì)于易激惹狀態(tài)，勞拉西泮（lorazepam）和地西泮很有效。所有的精神類藥物都不推薦用于伴隨癡呆的帕金森病患者［30］。3.沖動(dòng)強(qiáng)迫行為（impulsecompulsivebehaviors，ICBs）：是困擾帕金森病患者的精神性非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，主要包括：沖動(dòng)控制障礙（impulsecontroldisorders，ICDs）、多巴胺失調(diào)綜合征（dopaminedysregulationsyndrome，DDS）和刻板行為（punding），后兩種也稱為ICDs的相關(guān)疾?。?2］。3種類型在帕金森病中的發(fā)生率分別為13.7%、0.6%~7.7%和0.34%~14.00%。亞洲人群較西方人群低，可能與使用抗帕金森病藥物劑量偏低有關(guān)［53］。ICDs包括病理性賭博、強(qiáng)迫性購物、性欲亢進(jìn)、強(qiáng)迫性進(jìn)食等；DDS是一種與多巴胺能藥物濫用或成隱有關(guān)的神經(jīng)精神障礙，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的但可耐受的異動(dòng)癥、“關(guān)”期的焦慮以及與多巴胺藥物成癮性相關(guān)的周期性情緒改變；刻板行為是一種重復(fù)、無目的、無意義的類似于強(qiáng)迫癥的刻板運(yùn)動(dòng)行為，如漫無目的地開車或走路、反復(fù)打掃衛(wèi)生或清理東西等，并且這種刻板行為通常與先前所從事的職業(yè)或愛好有關(guān)。ICBs發(fā)病機(jī)制尚不明確，認(rèn)為ICDs可能與多巴胺能神經(jīng)元缺失和多巴胺能藥物的使用有關(guān)，尤其是DAs，多巴胺能藥物異常激活突觸后D3受體，引起異常興奮［54］；DDS可能與左旋多巴或者短效的DAs（如阿撲嗎啡）濫用有關(guān)；刻板行為通常與長期過量服用左旋多巴或DAs有關(guān)，且常伴隨嚴(yán)重異動(dòng)癥，同時(shí)與睡眠障礙、ICDs以及DDS有關(guān)。對(duì)ICDs的治療可減少DAs的用量或停用，若DAs必須使用，則可嘗試換用緩釋劑型；托吡酯、唑尼沙胺、抗精神病藥物（喹硫平、氯氮平），以及金剛烷胺治療可能有效（MDS循證：證據(jù)不充分，待進(jìn)一步研究）；阿片類拮抗劑（納曲酮和納美芬）治療可能有用，但尚需進(jìn)一步研究。認(rèn)知行為療法（cognitive-behavioraltherapy，CBT）也可以嘗試（MDS循證：可能有效，臨床可能有用）［41，?53］。對(duì)DDS的治療可減少或停用多巴胺能藥物可以改善癥狀，短期小劑量氯氮平和喹硫平可能對(duì)某些病例有幫助，持續(xù)的左旋多巴灌注和丘腦底核-DBS可以改善某些患者的癥狀［54］。嚴(yán)重的異動(dòng)癥和“關(guān)”期情緒問題可以通過皮下注射阿樸嗎啡得到改善。對(duì)刻板行為的治療，減少或停用多巴胺能藥物也許有效，但需要平衡刻板行為的控制和運(yùn)動(dòng)癥狀的惡化；氯氮平和喹硫平、金剛烷胺以及rTMS可能改善癥狀，但需進(jìn)一步驗(yàn)證［53］。以上3種ICBs的治療尚缺乏有效的循證干預(yù)手段，臨床處理比較棘手，因此重在預(yù)防。4.認(rèn)知障礙和癡呆：25%~30%的帕金森病患者伴有癡呆或認(rèn)知障礙［55］。臨床上首先需排除可能影響認(rèn)知的抗帕金森病藥物，如抗膽堿能藥物苯海索。若排除了藥物誘發(fā)因素后可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，其中利伐斯的明（rivastigmine）證據(jù)充分，臨床有用；多奈哌齊（donepezil）和加蘭他敏（galantamine）由于證據(jù)有限，被認(rèn)為臨床可能有用（MDS循證），目前還沒有充分的證據(jù)證明美金剛有效。除此之外，對(duì)于帕金森病伴輕度認(rèn)知障礙的患者也缺乏有效的藥物證據(jù)［41］，可以應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑治療。手術(shù)治療帕金森病早期對(duì)藥物治療效果顯著，但隨著疾病的進(jìn)展，藥物療效明顯減退，或并發(fā)嚴(yán)重的癥狀波動(dòng)或異動(dòng)癥，這時(shí)可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)方法主要有神經(jīng)核毀損術(shù)和DBS，DBS因其相對(duì)無創(chuàng)、安全和可調(diào)控性而成為目前的主要手術(shù)選擇［35］。DBS手術(shù)治療適應(yīng)證詳見《中國帕金森病腦深部電刺激療法專家共識(shí)》［56,?57］。手術(shù)靶點(diǎn)主要包括GPi和丘腦底核，目前認(rèn)為這2個(gè)靶點(diǎn)對(duì)震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和異動(dòng)癥均有顯著療效，但丘腦底核-DBS在顯著減少抗帕金森病藥物劑量上更具優(yōu)勢(shì)［28］。術(shù)前對(duì)左旋多巴敏感可作為丘腦底核-DBS治療估計(jì)預(yù)后的指標(biāo)（B級(jí)證據(jù)），年齡和病程可作為丘腦底核-DBS估計(jì)預(yù)后的指標(biāo)，病程短的年輕患者可能較年長且病程長的患者術(shù)后改善更為顯著（C級(jí)證據(jù)）［35］。但同時(shí)需要強(qiáng)調(diào)的是，手術(shù)雖然可以明顯改善運(yùn)動(dòng)癥狀，但并不能根治疾?。恍g(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可減少劑量，同時(shí)需對(duì)患者進(jìn)行優(yōu)化程控，適時(shí)調(diào)整刺激參數(shù)。手術(shù)須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，非原發(fā)性帕金森病的帕金森疊加綜合征患者對(duì)手術(shù)無效，是手術(shù)的禁忌證。手術(shù)對(duì)肢體震顫和（或）肌強(qiáng)直有較好療效，但對(duì)中軸癥狀如嚴(yán)重的語言吞咽障礙、步態(tài)平衡障礙療效不顯著，或無效，另外對(duì)一些非運(yùn)動(dòng)癥狀如認(rèn)知障礙亦無明確療效，甚至有可能惡化?？祻?fù)與運(yùn)動(dòng)療法康復(fù)與運(yùn)動(dòng)療法對(duì)帕金森病運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀改善乃至對(duì)延緩病程的進(jìn)展可能都有一定的幫助，特別是帕金森病患者多存在步態(tài)障礙、姿勢(shì)平衡障礙、語言和（或）吞咽障礙等軸性癥狀，這些癥狀對(duì)于藥物療效甚微，但是可以從康復(fù)和運(yùn)動(dòng)療法中獲益［58］。因此，康復(fù)治療建議應(yīng)用于帕金森病患者的全病程。臨床上，可以根據(jù)不同的行動(dòng)障礙進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如健走、太極拳、瑜伽、舞蹈、有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練等。國外已證明有效的帕金森病康復(fù)治療包括：物理與運(yùn)動(dòng)治療（physiotherapyandphysicalactivity）、作業(yè)治療（occupationaltherapy）、言語和語言治療（speechandlanguagetherapy）以及吞咽治療（swallowingtherapy）。早期帕金森病患者即推薦咨詢專業(yè)的物理、作業(yè)和言語治療師進(jìn)行評(píng)估以尋求康復(fù)治療建議（B級(jí)證據(jù)，NICE指南）；對(duì)于平衡及運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者，需要給予帕金森病特異性的物理治療（A級(jí)證據(jù)，NICE指南）；伴有日常功能活動(dòng)障礙者，需給予帕金森病特異性職業(yè)治療（A級(jí)證據(jù)，NICE指南）；對(duì)于存在交流障礙、吞咽障礙及唾液增多的患者，應(yīng)給予言語及語言治療，以提高言語及溝通的能力，并減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（NICE指南）［16］。需要注意的是，在進(jìn)行康復(fù)和運(yùn)動(dòng)治療時(shí)，安全性是第一位。另外，需要針對(duì)不同的患者特點(diǎn)制定個(gè)體化和適應(yīng)性康復(fù)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃；同時(shí)需要確保長期依從性，若能每日?qǐng)?jiān)持，則有助于提高患者的生活自理能力，改善運(yùn)動(dòng)功能，并能延長藥物的有效期。心理干預(yù)臨床上，除主要采用藥物治療外，心理干預(yù)十分必要。心理干預(yù)，特別是認(rèn)知訓(xùn)練（cognitivetraining）、CBT就提供了一種可行的非藥物治療方案［59］。目前，認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)改善帕金森病患者的認(rèn)知功能障礙可能有益，但仍需要高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證實(shí)（MDS循證：研究中）［41］；CBT對(duì)帕金森病合并抑郁或ICDs治療可能有效（MDS循證），英國NICE指南推薦CBT可用于調(diào)整多巴胺能藥物無效的患者［16］；同時(shí)，對(duì)于睡眠障礙，特別是失眠，CBT治療獲得美國睡眠協(xié)會(huì)的A級(jí)推薦［60］。因此，對(duì)帕金森病患者的神經(jīng)-精神癥狀應(yīng)予有效的心理干預(yù)治療，與藥物應(yīng)用并重，以減輕身體癥狀，改善心理精神狀態(tài)，達(dá)到更好的治療效果。照料護(hù)理對(duì)帕金森病患者除了專業(yè)性藥物治療以外，科學(xué)的護(hù)理對(duì)維持患者的生活質(zhì)量也是十分重要［61］。科學(xué)的護(hù)理往往能對(duì)有效控制病情和改善癥狀起到一定的輔助治療作用；同時(shí)更能夠有效地防止誤吸或跌倒等可能意外事件的發(fā)生。應(yīng)針對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀進(jìn)行綜合護(hù)理，包括藥物護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練。向患者普及藥物的用法和注意事項(xiàng)等從而有利于規(guī)范藥物使用，避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生；定制針對(duì)性飲食方案改善患者營養(yǎng)狀況和便秘等癥狀；及時(shí)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，予以積極引導(dǎo)，調(diào)節(jié)患者的負(fù)面情緒，提高患者生活質(zhì)量，與家屬配合，督促患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以維持患者良好的運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的自理能力。人工智能及移動(dòng)技術(shù)人工智能及移動(dòng)技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于帕金森病管理的諸多方面。一、遠(yuǎn)程醫(yī)療就診更方便，從而增加醫(yī)患間的互動(dòng)頻率，有助于醫(yī)生全面評(píng)估病情從而指導(dǎo)治療。二、可穿戴設(shè)備一方面能夠?qū)ΠY狀進(jìn)行客觀評(píng)估與監(jiān)測(cè)，有助于病情的準(zhǔn)確評(píng)估和個(gè)體化方案的制定；另一方面可作為輔助治療手段改善患者的生活質(zhì)量，如防抖勺輔助進(jìn)食，視/聽覺提示改善凍結(jié)步態(tài)等。三、智能手機(jī)應(yīng)用有利于患者信息的收集，病情評(píng)估以及患者教育［62］。四、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可用于康復(fù)訓(xùn)練［63］。盡管以上技術(shù)在帕金森病中具有應(yīng)用前景，但也存在一定的局限性。例如，遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)網(wǎng)絡(luò)條件要求高［64］，可穿戴設(shè)備采集的數(shù)據(jù)是否有效，移動(dòng)應(yīng)用對(duì)于老年人使用可能過于復(fù)雜，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)康復(fù)訓(xùn)練需要特定場(chǎng)地等。因此，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)當(dāng)定期評(píng)估人工智能及移動(dòng)技術(shù)在患者管理方面的有效性及可能存在的問題?？偨Y(jié)本指南較上版指南主要在以下內(nèi)容方面進(jìn)行了更新：第一，更加詳細(xì)地提出了帕金森病的單藥治療和聯(lián)合用藥治療、癥狀波動(dòng)處理和異動(dòng)癥處理的治療方案和流程；第二，疾病早期不建議刻意推遲使用左旋多巴，根據(jù)需要可以作為首選，但應(yīng)維持滿足癥狀控制前提下盡可能低的有效劑量；第三，新增了開-關(guān)現(xiàn)象的處理方法；第四，更加詳細(xì)地介紹了非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療方案；第五，新增了治療進(jìn)展的若干新藥物；第六，新增了人工智能及移動(dòng)技術(shù)應(yīng)用于帕金森病的治療管理；第七，更新了許多藥物在治療作用方面的循證證據(jù)。帕金森病的治療沒有絕對(duì)的固定模式，因?yàn)椴煌颊咧g的癥狀可有區(qū)別，對(duì)治療的敏感性也存在差異，不同患者對(duì)治療的需求存在不同，同一患者在不同病情階段對(duì)治療的需求也不盡相同。因此，本指南可能適用于一般規(guī)律，在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)，需注意詳細(xì)了解患者的病情（疾病嚴(yán)重度、癥狀類型等）、治療反應(yīng)情況（是否有效、起效時(shí)間、作用維持時(shí)間、治療“開”期延長和“關(guān)”期縮短時(shí)間、有無不良反應(yīng)或并發(fā)癥）等等，結(jié)合您自己的治療經(jīng)驗(yàn)，既遵循指南，又體現(xiàn)個(gè)體化原則，以期達(dá)到更為理想的治療效果。附：抗帕金森病藥物的應(yīng)用及注意事項(xiàng)（表1）目前國內(nèi)外已上市的抗帕金森病藥物主要包括多巴胺能藥物以及非多巴胺能藥物。多巴胺能藥物包括：復(fù)方左旋多巴、DAs、MAO-BI、COMTI，非多巴胺能藥物包括：抗膽堿能藥物、抗谷氨酸能藥物和腺苷A2受體拮抗劑。在抗帕金森病藥物的使用過程中，均需要平衡療效與不良反應(yīng)。原則上應(yīng)從小劑量開始，逐漸遞增劑量至獲得滿意療效而不出現(xiàn)不良反應(yīng)為止；每位患者對(duì)藥物治療的敏感性不盡相同，應(yīng)注意劑量和反應(yīng)的個(gè)體化。執(zhí)筆:?陳生弟專家委員會(huì)成員（按姓氏筆畫排序）:?萬新華（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、王麗娟（廣東省人民醫(yī)院）、王堅(jiān)（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、王含（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、王青（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院）、王春喻（中南大學(xué)湘雅二院）、王振福（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心）、王曉平（上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院）、王濤（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、王銘維（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、盧曉東（杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院）、葉民（南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院）、葉欽勇（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）、樂衛(wèi)東（四川省人民醫(yī)院）、馮濤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院）、劉衛(wèi)國（南京腦科醫(yī)院）、劉藝鳴（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、劉春風(fēng)（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、劉軍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、劉振國（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、盧宏（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、盧曉東（杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院）、孫圣剛（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、孫相如（北京大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、朱曉冬（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、楊任民（安徽中醫(yī)藥大學(xué)）、楊新玲（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、肖勤（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、鄒海強(qiáng)（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院）、吳云成（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院）、吳逸雯（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、張玉虎（廣東省人民醫(yī)院）、張克忠（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張寶榮（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、張振濤（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、張振馨（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、陳生弟（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、陳先文（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、陳玲（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳彪（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、陳海波（北京醫(yī)院）、陳蕾（天津市環(huán)湖醫(yī)院）、邵明（四川省康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、沈岳飛（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬院）、蘇聞（北京醫(yī)院）、羅曉光（深圳市人民醫(yī)院）、羅蔚鋒（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、承歐梅（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、金莉蓉（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、胡興越（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、徐評(píng)議（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、唐北沙（中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院）、陶恩祥（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、黃衛(wèi)（南昌大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、商慧芳（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、梁秀齡（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、梁戰(zhàn)華（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、崔桂云（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、彭國光（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、焦玲（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、蔣雨平（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、程焱（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、謝安木（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、靳令經(jīng)（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院）、蔡曉杰（北京醫(yī)院）、薛崢（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）參考文獻(xiàn)略2023年04月19日731
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 關(guān)于帕金森病，你需要知道這些！4月11日是世界帕金森病日，今年帕金森病日的主題是：關(guān)注心理健康，全面全程管理。帕金森病又稱為震顫麻痹，因腦部神經(jīng)元變性引起。作為一種常見于中老年人的神經(jīng)變性病，在我國，大約有超過300萬的帕金森病患者，其中65歲以上中老年人發(fā)病率為1.7%。預(yù)計(jì)到2030年，中國帕金森病患者將達(dá)到490萬（全球約870萬），給家庭和社會(huì)都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。帕金森病會(huì)對(duì)患者的工作能力和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，出現(xiàn)哪些"信號(hào)"就要警惕？如何實(shí)現(xiàn)早診早治？身體出現(xiàn)這些“信號(hào)”，就要引起重視由于帕金森病起病的隱匿性，帕金森病的早期診斷率僅有26%，因此許多帕金森病患者錯(cuò)過了最佳的干預(yù)治療時(shí)機(jī)。臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，癥狀的及時(shí)識(shí)別是提高帕金森病患者早期診斷的關(guān)鍵和基礎(chǔ)，可以避免延誤治療。識(shí)別帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀帕金森病主要有四種癥狀，也是醫(yī)生們常說的運(yùn)動(dòng)癥狀：01抖：患者總是顫抖，手、腿不自覺的抖動(dòng)，但頭部抖動(dòng)很少見。抖動(dòng)還有一個(gè)特點(diǎn)，就是行走或安靜的時(shí)候出現(xiàn)抖動(dòng)，拿東西或活動(dòng)的時(shí)候反而減輕。02慢：動(dòng)作反應(yīng)變慢了，走路不怎么擺臂，穿衣系扣子不那么靈活了，面部表情也僵硬了，說話時(shí)的語速變慢了。03僵：肌肉很僵硬不自然，類似頭部前傾、軀干俯屈等。04倒：患者的姿勢(shì)和平衡能力也下降了，走路的步伐變小了，感覺是拖著腿走路，坐臥起立等姿勢(shì)變化時(shí)也更加困難了，當(dāng)然，這個(gè)現(xiàn)象往往是疾病中晚期出現(xiàn)，早期甚少發(fā)生。在帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀中，對(duì)日常生活和工作影響最大的是運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)平衡障礙。產(chǎn)生該癥狀群的主要原因是肌張力增高，合理規(guī)范的使用抗帕金森藥物可以有效改善運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)平衡障礙。但帕金森病是逐漸進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，藥物調(diào)整后的3~5年，該病的運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)平衡障礙等癥狀又會(huì)加重，影響病人的日常生活和工作能力，因此藥物也需要調(diào)整。藥物調(diào)整前需要進(jìn)行準(zhǔn)確的病情評(píng)估，需要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。靜止性震顫是帕金森病患者常見的臨床癥狀，由于該癥狀主要出現(xiàn)在安靜狀態(tài)下，而在相應(yīng)肢體活動(dòng)后靜止性震顫消失，因而對(duì)日常生活運(yùn)動(dòng)影響較小。但靜止性震顫影響個(gè)人形象，尤其在人群聚集的地方，對(duì)患者自身造成心理負(fù)擔(dān)，引起患者心理障礙，產(chǎn)生心理恐懼，因而靜止性震顫的患者不愿意參加社會(huì)活動(dòng)。靜止性震顫可以通過合理規(guī)范的藥物治療緩解，也可以通過手或下肢的運(yùn)動(dòng)，如手拿握力器、核桃及串珠等活動(dòng)，有效避免靜止性震顫的出現(xiàn)。了解帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀影響帕金森病患者日常生活且最為常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀為長期便秘，研究表明帕金森病有可能是由于腸道α-synuclein蛋白異常聚集并沿著迷走神經(jīng)逆行至中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起，且左旋多巴吸收受到近端小腸菌群的影響，因而合理飲食對(duì)于改善便秘、延緩帕金森病進(jìn)展以及促進(jìn)左旋多巴吸收非常重要。此外部分運(yùn)動(dòng)較少或低血壓患者，服用抗帕金森藥物后可以引起直立性低血壓，因而進(jìn)行合理飲食對(duì)于帕金森病的便秘和直立性低血壓也非常重要。研究表明地中海飲食有益于帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀的改善，因而建議患者多食用粗糧青菜等富含高纖維膳食，并輔以適當(dāng)?shù)鞍资澄锖投囡嬎木怙嬍?。約70%的帕金森患者伴有焦慮癥狀，常感到緊張不安、坐立不寧等；約50%存在抑郁癥狀，常表現(xiàn)為興趣減低、食欲減退、易疲勞、易哭泣、憂慮、失眠、自覺無用無能、自我評(píng)價(jià)降低等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)自殺傾向。影響帕金森病患者日常生活的另一常見非運(yùn)動(dòng)癥狀是睡眠節(jié)律紊亂，表現(xiàn)為夜間睡眠質(zhì)量低下、白天過度嗜睡和日間精神萎靡。夜間深度睡眠對(duì)帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病非常重要，NedergaardM等在Science雜志提出腦脊液為類淋巴系統(tǒng)的觀點(diǎn)，認(rèn)為深度睡眠狀態(tài)下，該系統(tǒng)流入大腦，白天細(xì)胞活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生且蓄積在細(xì)胞間的Tau蛋白和α-synuclein蛋白等神經(jīng)毒性物質(zhì)，會(huì)隨著腦脊液排出大腦，Tau蛋白和α-synuclein蛋白是阿爾茨海默病和帕金森病的致病蛋白，因而細(xì)胞間這兩種蛋白的清除可以避免神經(jīng)變性病的發(fā)生。因而帕金森病患者需要改善睡眠節(jié)律，早睡早起，必要時(shí)輔助以藥物，對(duì)于保證日間精力充沛，延緩帕金森病進(jìn)展非常重要。哪些人群易患帕金森病？帕金森病的病因目前仍不明確，國際上還沒有公認(rèn)的、毫無爭(zhēng)議的研究確切指出帕金森病的致病原因。01若年輕時(shí)過多的接觸殺蟲劑和除草劑，那么罹患帕金森病的概率會(huì)很大。02工作壓力大，大腦長期緊張運(yùn)轉(zhuǎn)得不到休息的白領(lǐng)們。03長期不良生活習(xí)慣的老年人，如酗酒抽煙、飲食不規(guī)律不健康等。04當(dāng)然還有10%左右的遺傳因素。目前研究推測(cè)大腦黑質(zhì)細(xì)胞退化，無法產(chǎn)生足夠的神經(jīng)遞質(zhì)——多巴胺。多巴胺調(diào)控大腦的運(yùn)動(dòng)功能來控制肌肉活動(dòng)，缺乏足夠的多巴胺就會(huì)產(chǎn)生各種活動(dòng)障礙。近期研究表明糖尿病是帕金森病的危險(xiǎn)因素，且由于多巴胺受體與胰島素受體具有高度同源性，因而胰島素抵抗也會(huì)損害多巴胺受體，導(dǎo)致抗帕金森藥物療效下降，因而帕金森病患者盡可能少食用甜食，如果已經(jīng)是糖尿病患者需要嚴(yán)格的糖尿病飲食。帕金森病對(duì)身體有哪些影響？疾病對(duì)身體的影響是整體的、系統(tǒng)的，且隨著時(shí)間，其影響會(huì)越來越重、越來越多。簡(jiǎn)單來說，疾病從上到下：影響患者的大腦，腦子變得不那么靈活了；影響嗅覺、吞咽功能等；影響胃腸道功能，影響食物的吸收，吃不好那免疫力就下降了，其他疾病也容易找上門；影響腿腳，走路不靈便，容易摔倒骨折等。避免壓抑焦慮、增強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)?全面全程管理實(shí)現(xiàn)"精準(zhǔn)治療"作為一種慢性病，帕金森病多數(shù)患者的病程都在十年以上，需要終身治療，目前沒有徹底治愈的辦法，發(fā)現(xiàn)越早，治療效果越好。針對(duì)帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀應(yīng)采取全面綜合的治療。治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療、運(yùn)動(dòng)療法等。藥物治療首選，是整個(gè)治療過程中的主要治療手段。（1）復(fù)方左旋多巴：補(bǔ)充人體內(nèi)多巴胺，對(duì)震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩等均有較好的療效。服用后最常出現(xiàn)異動(dòng)癥，表現(xiàn)為身體不自主運(yùn)動(dòng)。應(yīng)根據(jù)病情逐漸增加藥量，并維持不出現(xiàn)副作用的劑量。?（2）苯海索：對(duì)腦內(nèi)的膽堿有拮抗作用，可以治療帕金森病伴有震顫的患者，長期服用可能會(huì)導(dǎo)致其認(rèn)知功能下降。應(yīng)定期復(fù)查認(rèn)知功能，如果出現(xiàn)認(rèn)知功能下降須停用。（3）金剛烷胺：可能促進(jìn)腦內(nèi)多巴胺的釋放，對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有改善作用。腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍患者慎用，哺乳期婦女禁用。?（4）吡貝地爾：作用多巴胺受體，增強(qiáng)多巴胺作用，適用于早發(fā)型帕金森病的病程初期。毒副作用輕微，但有的患者會(huì)出現(xiàn)昏睡。（5）恩他卡朋：抑制體內(nèi)多巴胺的分解。疾病中晚期，當(dāng)復(fù)方左旋多巴療效減退時(shí)，可添加此藥物改善癥狀。手術(shù)治療是藥物治療的一種有效補(bǔ)充。手術(shù)方法主要包括神經(jīng)核毀損術(shù)和腦深部電刺激療法（DBS，俗稱“腦起搏器”），腦深部電刺激療法因其相對(duì)無創(chuàng)、安全和可調(diào)控性而作為主要選擇。運(yùn)動(dòng)治療帕金森病是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺產(chǎn)生減少引起，既通過黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)的損害引起肌張力增高，影響日常生活和工作能力導(dǎo)致日常運(yùn)動(dòng)減少，也可以引起額葉和邊緣系統(tǒng)多巴胺通路損害導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)力不足，患者內(nèi)心不愿意去參加運(yùn)動(dòng)。長期運(yùn)動(dòng)減少會(huì)導(dǎo)致肢體肌肉的失用性萎縮，肌張力增高和肌肉失用性萎縮相互影響，會(huì)更加影響患者的日常生活和工作能力，甚至引起跌倒。因而不同病程的帕金森病患者需要積極參加運(yùn)動(dòng)，最為簡(jiǎn)單的走路和跑步結(jié)合，國際推薦運(yùn)動(dòng)有跑步、太極、瑜伽等，國內(nèi)普及的乒乓球和羽毛球運(yùn)動(dòng)對(duì)于帕金森病患者的視覺-姿勢(shì)平衡訓(xùn)練也極為有效。帕金森病不單影響患者的運(yùn)動(dòng)能力，還會(huì)影響心理健康，其中最常見的心理問題是焦慮和抑郁。專家指出，隨著疾病的進(jìn)展，患者的心理問題可能越發(fā)凸顯，因此要注意學(xué)會(huì)肯定自己、接受自己，積極參加家庭及社會(huì)活動(dòng)，多與他人溝通交流，必要時(shí)適當(dāng)藥物干預(yù)。帕金森病患者日常注意事項(xiàng)01患者應(yīng)注意規(guī)律復(fù)診，按時(shí)按量服用藥物，不能自行減停藥；同時(shí)，配合康復(fù)鍛煉，比如：太極拳，散步等，但一定要注意勞逸結(jié)合，不可過量。?02患者在飲食上要注意均衡飲食、多吃高纖維的食物，適當(dāng)食用蛋白質(zhì)類，要多喝水；患者在起居方面，為了防止摔倒，在家中安裝防摔防滑的設(shè)備，吃飯喝水也配有防抖防灑的勺子和水杯等，睡覺的床墊也要軟硬適中，太軟不利于患者翻身起床。?03如果能外出活動(dòng)，盡量多出去，多與人聊天，避免產(chǎn)生負(fù)面消極情緒。外出務(wù)必要有人陪伴，不能獨(dú)自外出。?04患者和家屬都要正確面對(duì)疾病，積極樂觀的心態(tài)也是疾病治療的重要部分。?日常如何預(yù)防帕金森?。?1帕金森病與工作環(huán)境有較大關(guān)系，從事接觸重金屬、放射線污染的、要避免接觸殺蟲劑、除草劑、農(nóng)藥等有毒化學(xué)藥品；空氣環(huán)境比較差，比如汽車尾氣，一氧化碳、二氧化碳等較多有毒氣體，也會(huì)增加帕金森病的發(fā)生，建議遠(yuǎn)離這樣的環(huán)境或做好防護(hù)。?02要有意識(shí)地避免精神疲勞，放松身心，如果最近精神壓力特別大、用腦過多，容易導(dǎo)致腦細(xì)胞的提早衰老罷工；可以適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，比如散步、慢走、騎車等，均可以有效預(yù)防帕金森的發(fā)生。?03保持積極樂觀的心態(tài)也可以有效降低帕金森的發(fā)病概率，疾病發(fā)生和心理情緒有著一定的關(guān)聯(lián)，心理調(diào)理的方式也可以預(yù)防帕金森。?END2023年04月18日59
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