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堯凱主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 近期，中山大學(xué)腫瘤防治中心泌尿外科堯凱教授及其團(tuán)隊在EuropeanAssociationofUrology知名期刊發(fā)表了題為“PrognosticSignificanceofHER2ExpressioninPatientswithBacillusCalmette-Guérin-exposedNon-muscle-invasiveBladderCancer”的研究成果。研究指出，HER2是卡介苗（BCG）灌注治療非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）療效不佳的獨立預(yù)測因子。HER2過表達(dá)高危NMIBC患者使用BCG灌注治療后疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險高，對于這些患者，靶向HER2的治療方案值得臨床應(yīng)用。此項研究填補了NMIBC靶向HER2治療領(lǐng)域的空白?；诖耍袊t(yī)學(xué)論壇報社特邀堯凱教授圍繞研究設(shè)計、研究數(shù)據(jù)及臨床意義等相關(guān)話題進(jìn)行分享。本文整理訪談精要如下。論壇報：此項研究的背景及設(shè)計依據(jù)？堯凱教授：膀胱癌是世界范圍內(nèi)的高發(fā)惡性腫瘤，分為非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）和肌層浸潤性膀胱癌（MIBC），其中，NMIBC約占75%，5年復(fù)發(fā)率高達(dá)31%~78%。多部指南推薦膀胱內(nèi)灌注BCG作為中、高危NMIBC的首選治療方法，但患者治療響應(yīng)率、耐受性等均存在個體化差異，且部分患者治療結(jié)局差。而缺乏預(yù)測患者治療結(jié)局的生物標(biāo)記物，正是臨床長期以來的治療痛點！隨著ADC類藥物進(jìn)入膀胱癌領(lǐng)域，特別是HER2靶向抗體偶聯(lián)藥物（ADC）用藥經(jīng)驗的積累，我們敏銳地察覺NMIBC患者的HER2表達(dá)水平與BCG灌注治療療效或存在相關(guān)性。為了驗證猜想，我們開展了一項回顧性研究，共納入454例在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后2-6周開始膀胱內(nèi)BCG灌注，并在1年內(nèi)接受19次治療的NMIBC患者，并取得314例患者的HER2免疫組化（IHC）結(jié)果。希望通過分析IHC結(jié)果，探究HER2對于BCG灌注治療NMIBC患者的療效預(yù)測價值和意義，從而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)化、個體化治療患者。論壇報：此項研究取得的亮點數(shù)據(jù)有哪些？您如何評價和解讀這些結(jié)果？堯凱教授：過往HER2在膀胱癌領(lǐng)域的研究多聚焦在MIBC，涉及NMIBC的研究較少。長期的臨床實踐經(jīng)驗給予了我們以下啟發(fā)：①多數(shù)膀胱癌患者為NMIBC；②相當(dāng)比例NMIBC患者具有HER2表達(dá)；③HER2表達(dá)水平與BCG灌注治療NMIBC療效或存在相關(guān)性。因此，HER2表達(dá)對于NMIBC治療的臨床意義值得進(jìn)一步探索。?本研究取得314例患者的HER2免疫組化結(jié)果，其中，HER2有明確表達(dá)的患者比例高達(dá)70.4%，過表達(dá)（IHC2+/3+）患者占比35.7%，HER21+患者占比34.7%。研究結(jié)果顯示，HER2過表達(dá)（IHC2+/3+，n=112）患者的5年無復(fù)發(fā)生存（RFS）率顯著低于HER2陰性/低表達(dá)（IHC0/1+，n=202）患者（16.5%vs68.0%，p<0.001）。值得注意的是，HER2過表達(dá)的高危NMIBC患者失敗的風(fēng)險最高，5年RFS和無進(jìn)展生存（PFS）率分別僅為19.0%和58.2%。相反，HER2陰性的高危NMIBC患者使用BCG灌注治療能長期獲益，5年RFS和PFS率可達(dá)到80.8%和92.1%。上述結(jié)果驗證了我們的思考，HER2是BCG灌注治療NMIBC療效不佳的獨立預(yù)測因子。并且，研究結(jié)果提示，HER2過表達(dá)的高危NMIBC患者使用BCG灌注治療后疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險高，對于這些患者，靶向HER2的治療方案值得臨床應(yīng)用。論壇報：此項研究結(jié)果對于NMIBC患者管理有何意義？靶向HER2的治療方案在NMIBC治療格局中地位如何？堯凱教授：2022年，全國多中心尿路上皮癌（UC）真實世界HER2IHC檢測數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，HER2IHC總體表達(dá)率達(dá)71%，過表達(dá)患者（2+/3+）高達(dá)48%。2023年，四川大學(xué)華西醫(yī)院429例UCHER2IHC回顧性數(shù)據(jù)顯示，HER23+為5.6%，HER22+為40.1%，HER21+為34.0%，總體表達(dá)率高達(dá)79.7%。這些數(shù)據(jù)也與我們中心的檢測數(shù)據(jù)相一致。雖然目前HER2表達(dá)臨床價值在NMIBC的研究較少，但通過分析本研究數(shù)據(jù)，我們驗證了HER2表達(dá)與NMIBC患者預(yù)后有強關(guān)聯(lián)性。另外，我們觀察到BCG灌注治療前患者HER2IHC檢測為低表達(dá)，但在BCG灌注治療失敗后，患者再次檢測結(jié)果顯示，HER2為高表達(dá)，我們認(rèn)為深入分析這部分資料或有助于從機(jī)制方面解釋患者治療失敗原因及進(jìn)一步探索如何提高療效。已有多項研究顯示UC患者HER2表達(dá)較高，并證實了HER2與UC患者預(yù)后密切相關(guān)。這些結(jié)果表明有必要進(jìn)一步檢測HER2，并可能將其納入到分子標(biāo)志物panel中，從而更可靠地預(yù)測侵襲性疾病狀態(tài)。值得注意的是，HER2表達(dá)不僅具有風(fēng)險評估意義，更是有著指導(dǎo)精準(zhǔn)治療的價值。HER2IHC檢測常規(guī)化，可幫助UC患者獲得最有針對性的治療，選擇最佳治療方案，同時避免不必要的或失敗率較高的治療所帶來的不良反應(yīng)。因此，我們希望常規(guī)HER2檢測能往前推，從MIBC與mUC向NMIBC過渡，實現(xiàn)UC全分期常規(guī)檢測。在本研究中，我們共取得314例患者的HER2IHC檢測結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)在高危的NMIBC患者中，不僅HER2過表達(dá)患者與HER2陰性患者之間獲益存在明顯差距，HER2低表達(dá)患者的累積RFS時間也比HER2陰性患者短，說明即便HER2IHC表達(dá)程度較弱，但仍與高危NMIBC的治療結(jié)局有較強的關(guān)聯(lián)性?？梢?，UC全分期HER2IHC分型檢測，特別是NMIBC的HER2IHC檢測具有很大的臨床價值和意義。未來，隨著UC全分期HER2IHC分型檢測向前推進(jìn)，靶向HER2的治療方案在NMIBC治療格局中將更為重要。已有研究顯示，HER2靶向ADC（如維迪西妥單抗）治療高危NMIBC患者，對于取得系統(tǒng)治療療效較好甚至達(dá)到CR者，能夠避免疾病進(jìn)展從而延遲根治性膀胱切除術(shù)（RC），獲得高生活質(zhì)量的長期生存；對于達(dá)到PR、保持SD者，在完全切除腫瘤后有望進(jìn)一步降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。?論壇報：為了進(jìn)一步提高NMIBC患者療效，您未來的研究方向是怎樣規(guī)劃的？對領(lǐng)域內(nèi)同道們，還有哪些建議和期待？堯凱教授：大部分高危NMIBC患者會接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）后輔以BCG膀胱灌注治療，但部分患者由于疾病進(jìn)展或BCG相關(guān)不良反應(yīng)而導(dǎo)致治療失敗。此時，RC成為唯一的選擇。雖然目前外科手術(shù)水平不斷提升，即使患者有了原位新膀胱，但術(shù)后仍會造成患者生活質(zhì)量的下降。因此，對于BCG難治性或BCG無法耐受的患者，應(yīng)積極探索全新的行之有效的治療方法，以期降低疾病進(jìn)展與復(fù)發(fā)風(fēng)險，從而保證疾病控制效果，避免高失敗風(fēng)險人群走到膀胱全切。?抗體偶聯(lián)藥物在這一方向非常有前景，針對高危NMIBC未被滿足的綜合治療需求，ADC勢必將開啟全新治療路徑和策略。高危NMIBC是一種異質(zhì)性較強的腫瘤，大比例患者會出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，相當(dāng)比例患者會出現(xiàn)疾病進(jìn)展，且不論是復(fù)發(fā)抑或進(jìn)展的風(fēng)險均存在較大變異度。在TURBT后、BCG灌注之前，會對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，但對于BCG灌注治療失敗的患者，指南“一刀切”地推薦進(jìn)行RC，并未進(jìn)一步細(xì)分低/中/高危人群、細(xì)分治療方案，而本研究很好地彌補了這方面的空白。我們可以根據(jù)患者在BCG灌注治療失敗之前/之后的HER2IHC檢測結(jié)果來預(yù)測有效率，從而帶來更好的治療模式，更好地提升BCG治療失敗患者的療效。其實，有27%~51%的膀胱癌患者在TURBT后診斷為T1期，但在行RC時已進(jìn)展至MIBC，這類腫瘤具有較高的侵襲性并威脅患者生命。在此階段，我們該如何制定聯(lián)合治療方案去避免疾病進(jìn)展，這是一個刻不容緩的問題。值得注意的是，NMIBC患者分層因素復(fù)雜，高危NMIBC患者的風(fēng)險因素不盡相同，分層因素有待完善和優(yōu)化，未來或許需要進(jìn)一步細(xì)分人群、細(xì)化治療方案，比如高級別腫瘤、CIS、T1期腫瘤或需要更強的治療方案，以抵抗其侵襲性更高的生物學(xué)行為。本研究發(fā)現(xiàn)，HER2表達(dá)超越其他病理學(xué)生物特征，簡單實用，真正與患者預(yù)后和治療選擇相關(guān)。在結(jié)合UC細(xì)胞分化程度、臨床特征差異、分子病理結(jié)果（以HER2為重點）的三維一體的架構(gòu)，制定臨床落地性強，類似于量化評分表的工具來指導(dǎo)我們來預(yù)測患者預(yù)后以及聯(lián)合治療方案選擇。未來或可憑借更多有針對性的臨床研究深入探索、精準(zhǔn)回答，從而改變和優(yōu)化NMIBC整體治療策略。?近年來靶向治療、免疫治療、基因療法等方法在膀胱腫瘤治療領(lǐng)域發(fā)展迅速，為臨床不斷增加武器，為患者帶來更多新的希望。BCG治療失敗的NMIBC患者，往往無法從BCG再挑戰(zhàn)的治療中獲益，雖然目前RC是這部分患者治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但保膀胱的必要性和價值不可忽視，臨床上往往仍有不少患者主觀不愿意接受“保帥舍車”的RC策略，或者因手術(shù)禁忌癥或其他身體因素?zé)o法完成RC手術(shù)。近年來，系統(tǒng)治療的新選擇，給予這些BCG治療失敗的NMIBC患者帶來了的新的治療機(jī)會，未來有待通過前瞻性的研究和相應(yīng)的數(shù)據(jù)去驗證。同時，我們也希望新的治療方案不要太復(fù)雜，避免給外地就醫(yī)的患者帶來生活不便利性及報銷困難問題。只有充分站在患者角度考慮療效、不良反應(yīng)、社會、經(jīng)濟(jì)等因素，才能為患者帶來最佳治療模式、最大化患者利益。最后，我希望我們泌尿系腫瘤醫(yī)生能夠沉下心來發(fā)現(xiàn)問題，并務(wù)實地解決每一個臨床痛點，從回顧性研究到臨床研究，一步步驗證哪些方案療效更好。同時，利用基礎(chǔ)研究挖掘新的治療機(jī)制，從而改善藥物治療的短板，推進(jìn)領(lǐng)域進(jìn)步。相信隨著我國泌尿腫瘤研究更加系統(tǒng)化，未來將大有可為。2024年01月14日
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堯凱主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 ????日前，中山大學(xué)腫瘤防治中心堯凱教授團(tuán)隊在《EuropeanUrologyOncology》期刊上發(fā)表了題為“非肌層浸潤性膀胱癌患者HER2表達(dá)與卡介苗膀胱癌灌注的療效關(guān)系及臨床意義”的研究成果（點擊文末閱讀原文）。該研究揭示了HER2表達(dá)分層能有效預(yù)測中、高危非肌層浸潤性膀胱癌患者術(shù)后接受卡介苗（BCG）膀胱灌注的療效，有助于提前甄別BCG灌注后高復(fù)發(fā)風(fēng)險患者，并提供個體化治療靶點。該刊物為歐洲泌尿外科學(xué)會(EuropeanAssociationofUrology,EAU)第一本完全致力于泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤研究的業(yè)內(nèi)高質(zhì)量期刊。上述成果后續(xù)有望被EAU、NCCN指南等引用?！狙芯勘尘啊???膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見的三大惡性腫瘤，其中超過75%的患者首診為非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是首選治療，術(shù)后病理證實約80%的患者為中?；蚋呶７謱?。指南建議術(shù)后對中、高危風(fēng)險患者行BCG膀胱內(nèi)灌注，以減少腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險。然而，一旦卡介苗灌注治療失敗且疾病進(jìn)展，患者將大概率接受根治性膀胱切除術(shù)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量與遠(yuǎn)期療效，還承擔(dān)卡介苗治療的額外費用以及并發(fā)癥風(fēng)險。為此，及早發(fā)現(xiàn)BCG灌注高復(fù)發(fā)風(fēng)險的NMIBC患者，并針對性采取積極有效的靶向治療，可顯著提高中、高危NMIBC患者的整體生存。????目前，抗HER2靶向藥物，尤其是HER2抗體偶聯(lián)藥物（ADC）在多種HER2高表達(dá)的實體瘤中療效顯著，并寫入多項治療指南。針對局部晚期/轉(zhuǎn)移性且HER2高表達(dá)的肌層浸潤性膀胱癌，HER2-ADC作為二線標(biāo)準(zhǔn)方案，已獲批用于一線鉑類化療抵抗的HER2高表達(dá)局部晚期/轉(zhuǎn)移性肌層浸潤性膀胱癌患者。而對于NMIBC患者，尚缺乏大樣本量且明確的研究探索HER2表達(dá)與BCG灌注的療效關(guān)系和HER2-ADC的應(yīng)用價值。???本研究首次通過大樣本量的臨床標(biāo)本揭示了我國中、高危NMIBC患者HER2的表達(dá)情況。其中HER2表達(dá)0，1+，2+，3+的患者分別為29.6%,34.7%,28.7%，7.0%。HER2高表達(dá)（IHC:2/3+)是卡介苗膀胱灌注治療失敗的獨立不良因素。HER2低表達(dá)（IHC:0/1+)的NMIBC患者卡介苗治療效果顯著優(yōu)于HER2高表達(dá)患者。亞組分析表明，高危HER2高表達(dá)的NMIBC卡介苗灌注失敗的風(fēng)險最高，3年RFS、PFS分別為35.6%和58.7%；相反，高危HER2陰性的NMIBC患者術(shù)后僅接受卡介苗膀胱灌注即可長期獲益（5年RFS、PFS：80.8%、92.1%）。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)BCG膀胱灌注前后HER2一直維持在低表達(dá)的患者，預(yù)后也要顯著優(yōu)于HER2表達(dá)升高的患者。為此，針對高危HER2高表達(dá)的NMIBC患者，積極且個性化的抗HER2靶向治療，可能有效預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)并改善預(yù)后。???綜上所述，該研究發(fā)現(xiàn)HER2高表達(dá)是NMIBC患者卡介苗灌注失敗的重要靶標(biāo)。臨床治療上，針對高危且HER2高表達(dá)的膀胱癌可聯(lián)合抗HER2靶向治療策略，進(jìn)一步降低患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展的風(fēng)險。對于HER2低表達(dá)患者，接受卡介苗膀胱灌注可取得長期獲益。通訊作者簡介：【堯凱】中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科科主任，主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。精通各類泌尿腫瘤開放和微創(chuàng)手術(shù)，疑難復(fù)雜病例的個體化診治經(jīng)驗非常豐富，領(lǐng)導(dǎo)的多學(xué)科診治團(tuán)隊治療各泌尿系腫瘤療效達(dá)國際和國內(nèi)先進(jìn)水平。特別擅長膀胱癌尿流改道和陰莖癌清掃重建，相關(guān)外科技術(shù)體系被國際指南引用。新膀胱技術(shù)免除膀胱全切患者掛尿袋同時能保留男性功能和即刻控尿，陰莖癌外科技術(shù)體系創(chuàng)新能顯著降低并發(fā)癥和重建恢復(fù)器官外形?！驹逆溄印縣ttps://doi.org/10.1016/j.euo.2023.10.0032024年01月14日1361
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 1例（男/74歲）膀胱癌多發(fā)轉(zhuǎn)移（肺、骨、肝、脾、胸膜、縱隔、腹膜后、皮膚等）-TOMO放療郭某某（BS），男，74歲（出生時間：1949-02-01）曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓(xùn)1例（女/82歲）膀胱癌根治性放療-深部熱療+節(jié)拍化療+TOMO放療曾輝博士談-出血性膀胱炎的診療PET／CT在放射治療計劃（RTP）中的應(yīng)用1例（89歲）前列腺癌骨轉(zhuǎn)移急診放療＆痔瘡/外痔放療-TOMO放療iSABR+直腸腺瘤低姑息放療該患者與89歲前列腺癌（張ZL）患者是親戚，因為療效，才決定做放療?？诒暖熐癙ET/CT（2023-12-06）：病變層面：姑息放療：患者主要是右邊手術(shù)切口及周邊疼的厲害，右側(cè)脅肋部疼可以觸及腫塊，現(xiàn)在說偶爾感覺右肺內(nèi)也會扯的疼。定位：多模態(tài)圖像融合（CTsim-PET融合）：放療處方劑量：2023年12月04日241
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侯騰主任醫(yī)師 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌是泌尿系統(tǒng)一種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率均較高，每年全球有近60萬人被診斷出患有這種疾病，造成20萬人死亡。膀胱癌分為肌層浸潤性膀胱癌和非肌層浸潤性膀胱癌，約75%的膀胱癌患者確診時屬于非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC），約25%的患者為肌層浸潤性膀胱癌或轉(zhuǎn)移性膀胱癌（MIBC）。對于MIBC和部分高危/復(fù)發(fā)的NMIBC來說，傳統(tǒng)的治療方式往往是進(jìn)行根治術(shù)膀胱切除手術(shù)，但這樣的方法需要行尿流改道，會對患者的身體和心理健康產(chǎn)生巨大的影響。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，保膀胱的治療方法逐漸被越來越多的醫(yī)生和患者所接受。本文將向大家詳細(xì)介紹膀胱癌保膀胱的宣傳內(nèi)容，包括保膀胱治療的概念、優(yōu)勢、適用范圍、注意事項以及成功案例。一、膀胱癌保膀胱治療的概念膀胱癌保膀胱治療是指在進(jìn)行膀胱癌治療時，不進(jìn)行根治性膀胱切除手術(shù)，而是采用綜合治療方法來保留膀胱的功能。這種治療方法通常包括膀胱腫瘤電切/剜除、化療、放療、免疫治療等多種手段，可以有效地控制腫瘤的生長和擴(kuò)散，同時保留患者的排尿功能和生活質(zhì)量。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切是針對NMIBC的經(jīng)典膀胱內(nèi)腫瘤切除方法，而膀胱腫瘤整塊切除時近年興起的新術(shù)式，與傳統(tǒng)術(shù)式相比大幅度降低的腫瘤細(xì)胞的殘留，尤其對于中高危的NMIBC更為適用。對于部分MIBC，也可以用電切為主的保膀胱策略。目前主流的做法是最大程度膀胱腫瘤電切+靜脈化療+局部放療，稱為“保膀胱三聯(lián)方案（TMT）”。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步及藥物臨床研究的進(jìn)展，保膀胱策略越來越多樣化，方案也越來越豐富。在不久的將來，勢必形成針對不同基因亞群的精準(zhǔn)靶向治療新局面。二、膀胱癌保膀胱治療的優(yōu)勢1.保留排尿功能：傳統(tǒng)的膀胱切除手術(shù)會導(dǎo)致患者失去自主排尿功能，需要進(jìn)行尿袋等輔助設(shè)備的使用。而保膀胱治療可以保留患者的排尿功能，避免對生活質(zhì)量造成影響。2.提高生活質(zhì)量：由于保膀胱治療不進(jìn)行膀胱切除手術(shù)，因此可以減少手術(shù)帶來的痛苦和不適，提高患者的生活質(zhì)量。3.更好的術(shù)后恢復(fù)：保膀胱治療相對于傳統(tǒng)的膀胱切除手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)更加迅速，最大程度減少手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，患者可以更快地回到正常的生活和工作。4.降低治療費用：由于保膀胱治療不需要進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)和術(shù)后護(hù)理，因此可以降低治療費用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三、膀胱癌保膀胱治療的注意事項1.定期隨訪：在進(jìn)行保膀胱治療后，患者需要定期進(jìn)行隨訪檢查，以確保腫瘤得到有效控制和治療。2.規(guī)范治療：患者需要遵循醫(yī)生的建議進(jìn)行規(guī)范的治療，包括化療、膀胱灌注化療、最大限度根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)、免疫治療等多種手段的綜合應(yīng)用。3.調(diào)整生活習(xí)慣：患者需要調(diào)整生活習(xí)慣，如戒煙、避免長期接觸有害物質(zhì)等，以降低腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。4.注意癥狀變化：患者需要注意自己的癥狀變化，如出現(xiàn)肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛等癥狀時及時就醫(yī)。2023年12月04日319
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鄧剛主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 最近73歲的李大伯可謂煩心事連連，一個月前反復(fù)出現(xiàn)胸口疼痛，心慌氣短，在家人勸說下前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。經(jīng)過一系列的檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈出現(xiàn)了嚴(yán)重的狹窄，狹窄程度達(dá)到了95%，已經(jīng)嚴(yán)重影響了心臟的供血，在醫(yī)生的建議下立即行了心臟支架置入術(shù)。做完了手術(shù)的李大伯剛松了口氣，結(jié)果又一樁煩心事讓大伯再次苦惱了起來...原來，做完心臟支架置入術(shù)后十余天的李大伯早起解手的時候突然發(fā)現(xiàn)自己小便顏色呈紅色，當(dāng)時還心想是不是跟自己吃的一大堆藥有關(guān)，所以就再度去醫(yī)院查了B超，發(fā)現(xiàn)了膀胱里長了塊東西，小便帶血都是因為這個。李大伯一開始也沒當(dāng)回事，但反反復(fù)復(fù)的血尿讓他十分不安，就慕名來了杭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科專家門診找鄧剛主任就診。鄧主任詳細(xì)了解了他血尿的癥狀，看到他的B超檢查報告后，當(dāng)即判斷李大伯發(fā)生膀胱腫瘤，遂安排了李大伯住院接受治療。住院后的李大伯又完善了一部分檢查，泌尿系CT考慮是膀胱惡性腫瘤，隨后又做了膀胱鏡檢查，膀胱鏡下可以發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有很大塊新生組織，取了組織活檢，活檢的病理結(jié)果顯示這是高級別膀胱尿路上皮癌，這是一種惡性程度很高的膀胱癌。這一結(jié)果頓時讓李大伯很不安，心沉入了谷底，當(dāng)即向鄧剛主任尋求建議。此時的鄧剛主任也陷入了兩難之際，原因是高級別膀胱癌理應(yīng)行膀胱癌根治性手術(shù)治療，可是李大伯本身有嚴(yán)重冠心病，高血壓病，糖尿病，且剛做完心臟支架置入術(shù)，目前在口服兩種強效抗凝藥：阿司匹林和氫氯吡格雷，手術(shù)中和手術(shù)后大出血、血管栓塞的風(fēng)險很大，而且術(shù)中李大伯脆弱的心臟耐受能力也是個未知數(shù)。當(dāng)即鄧剛主任也將這些高危風(fēng)險告訴了李大伯及家屬，李大伯非常信任鄧主任，堅決要求根治性膀胱腫瘤手術(shù)。鄧剛主任當(dāng)機(jī)立斷，立刻組織了多學(xué)科科室MDT，心內(nèi)科、麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科進(jìn)行多學(xué)科會診，對患者進(jìn)行全面的評估和準(zhǔn)備。由于風(fēng)險極大，有關(guān)科室甚至給出的意見是暫緩手術(shù)，一年后再行手術(shù)治療。鄧剛主任團(tuán)隊卻認(rèn)為病人病情等不起這么長時間，對于這種惡性程度很高的腫瘤，急需及早治療。立即組織全科室和醫(yī)療組成員進(jìn)行了多次討論，研究患者的手術(shù)方案。最終，鄧剛主任頂著圍手術(shù)期可能出現(xiàn)嚴(yán)重出血，心肺功能衰竭，靜脈栓塞等一系列不可估的狀況的嚴(yán)重并發(fā)癥壓力，在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科的主持下，與患者及其家屬行政談話并簽署了手術(shù)知情同意書。來到手術(shù)當(dāng)天，麻醉起效后，鄧剛主任以及他的醫(yī)療組成員立即行動了起來，精準(zhǔn)熟練地手術(shù)，忙碌了大半天時間，成功給李大伯做了腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)＋回腸膀胱術(shù)+腸粘連松解術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中鄧主任可謂步步為營，將出血的可能降到了最低，手術(shù)可謂相當(dāng)成功。術(shù)后，李大伯恢復(fù)的也很快，沒過多少天就開心的出院了，畢竟這顆膀胱里的“定時炸彈”已經(jīng)被鄧剛主任安全的拆除了。膀胱惡性腫瘤作為泌尿外科最高發(fā)的泌尿系腫瘤，近些年來發(fā)病率也日益增加。低級別、單發(fā)腫瘤可以通過微創(chuàng)的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)以及術(shù)后膀胱灌注化療進(jìn)行治療，但高級別的膀胱腫瘤則需要行全膀胱切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)并尿流改道手術(shù)。隨著醫(yī)療的進(jìn)步，一般的全膀胱切除術(shù)已經(jīng)成了比較常規(guī)的手術(shù)，但像李大伯這種合并多種的嚴(yán)重病癥的病人也越來越多，極大增加了手術(shù)難度，但是，兵來將擋水來土掩，我們杭州市一醫(yī)院泌尿外科團(tuán)隊總能找到一套最安全可靠的手術(shù)方案。也許你也有認(rèn)識的病人，那么不妨來杭州市一醫(yī)院，來找鄧剛主任及其團(tuán)隊。膀胱癌相關(guān)資料：世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居泌尿系腫瘤第1位，居全身惡性腫瘤的第9位，在男性排第7位，女性排在第10位之后，死亡率居惡性腫瘤的第13位。膀胱癌可發(fā)生在任何年齡，甚至兒童也可能發(fā)生。膀胱癌的年齡發(fā)病率在45歲前處于較低水平，自45歲開始逐漸升高，農(nóng)村地區(qū)發(fā)病高峰岀現(xiàn)在80歲。膀胱癌的年齡死亡率在60歲以上組逐漸增高，85歲以上組死亡率最高。中國相對于其他國家而言，膀胱癌發(fā)病水平中等。但近10年間，不論是男性還是女性，也不論城市或農(nóng)村，膀胱癌發(fā)病率均呈現(xiàn)逐年增長趨勢，應(yīng)引起重視。血尿是膀胱癌最常見的癥狀，80%-90%的患者以間歇性、無痛性全程肉眼血尿為首發(fā)癥狀。血尿程度可由淡紅色至深褐色不等，多為洗肉水色，可形成血凝塊。有些也可表現(xiàn)為初始血尿或終末血尿，前者常提示膀胱頸部病變，后者提示病變位于膀胱三角區(qū)、膀胱頸部或后尿道。少數(shù)患者僅表現(xiàn)為鏡下血尿。血尿持續(xù)的時間、嚴(yán)重程度和腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目和形態(tài)并不一致。膀胱癌患者亦有以尿頻、尿急和尿痛，即膀胱刺激征為首發(fā)癥狀，此為膀胱癌另一類常見的癥狀，常與彌漫性原位癌或肌層浸潤性膀胱癌有關(guān)。其他癥狀還包括：輸尿管梗阻導(dǎo)致的腰部疼痛，膀胱出口梗阻導(dǎo)致的尿潴留，營養(yǎng)不良或靜脈、淋巴管堵塞導(dǎo)致的下肢水腫，巨大腫瘤導(dǎo)致的盆腔包塊。晚期患者可表現(xiàn)為體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛。少部分患者是體檢或因其他疾病進(jìn)行例行檢查時偶然發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤。膀胱癌患者一般無臨床體征，體檢觸及盆腔包塊是局部進(jìn)展性腫瘤的證據(jù)國，因此查體對早期患2023年12月02日334
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劉海龍主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 平時注意事項1、尿量！尿量！尿量！建議每日尿量1500-2000ml或更多。多飲水，不但可以防止感染，還可以避免支架管附壁結(jié)石形成。2、輸尿管支架管阻塞如出現(xiàn)尿量較平日明顯減少、引流袋內(nèi)尿色渾濁、尿液惡臭、單側(cè)腰酸腰脹，甚至發(fā)熱，可能是支架管堵住了，請通過好大夫網(wǎng)上診室告知醫(yī)生，并及時找主診醫(yī)生線下就診。3、輸尿管支架管脫出更換造口袋時，尤其是揭掉舊的造口袋時，動作一定要輕柔，避免更換過程中意外地拽出管子。有時隨著體位活動，支架管也會自行脫出。日?；顒訒r盡量避免深蹲彎腰以及手向上舉等過度拉伸動作。如果脫出距離不長、出尿通暢，可以繼續(xù)觀察。也將外露部分的刻度通過好大夫工作站拍照發(fā)給醫(yī)生幫助判斷。如果支架管完全脫出，需要急診處理。記得把支架管用干凈的袋子裝好，一并帶到醫(yī)院，掛號急診創(chuàng)傷科，我們會安排值班醫(yī)生會診處理。4、血尿更換支架管后或者活動后可能出現(xiàn)淡血性尿液，像洗肉水的顏色，多數(shù)屬于正?，F(xiàn)象，一般不需特殊處理，幾天后會自行好轉(zhuǎn)。如果出現(xiàn)明顯的鮮紅色血尿、血塊或血尿持續(xù)不緩解，建議線下就診。輸尿管支架多久更換一次一般3個月需要更換一次，否則導(dǎo)管可能受尿液持續(xù)腐蝕而出現(xiàn)腐蝕、堵塞、不易拔除或產(chǎn)生結(jié)石等情況。如頻繁阻塞，需要提前更換。如何預(yù)約更換輸尿管支架管更換輸尿管支架管需要預(yù)約日間病房，請?zhí)崆?-2周到線下門診掛號預(yù)約。外地患者可先通過好大夫網(wǎng)站，與主診醫(yī)生線上確認(rèn)預(yù)約日期后，再線下掛號。關(guān)于造口袋造口袋具有抗反流功能，但是尿液達(dá)到造口袋的1/3~1/2時需要及時排空尿液。夜間睡眠時可將造口袋連接床邊引流袋，注意造口袋不要扭曲，避免引流不通暢。更換造口袋時需要將皮膚擦干，否則造口袋可能粘貼不牢靠。造口洗凈擦干后可用干凈的棉簽、棉球、紙巾、醫(yī)用紗布臨時放在造口上吸取尿液，以防打濕周圍皮膚和衣物，影響造口袋粘貼。晨起時相對尿量少，更適合更換造口袋。如果在飯后或飲水后進(jìn)行，尿液流出增多，護(hù)理不便。2023年12月01日396
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葉云林副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 對，這個膀胱小細(xì)胞癌的話。 除了做電切，還是要把后面的全身治療加上去，因為這個小細(xì)胞癌它跟我們常見的膀胱癌不一樣，我們常見的膀胱癌是尿路上皮癌啊，小細(xì)胞癌它是一種內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，它的惡性度非常高，非常高，有時候甚至說嗯，做了電切很快，如果你不理他的話，很快它就會出現(xiàn)一個轉(zhuǎn)移的情況。 有時候膀胱腫瘤還很小的時候，他就會出現(xiàn)遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移啊，所以說這個做了僅僅說電切是肯定是不夠的，后面一定要加化療，嗯，即使是這樣，有一些患者的效果還不是特別好，所以這個要一定要積積極的治療。 啊，通過電解再加這個化療。2023年12月01日55
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，而轉(zhuǎn)移是膀胱癌最常見的并發(fā)癥之一。當(dāng)膀胱癌發(fā)生轉(zhuǎn)移時，患者常采用綜合治療，包括手術(shù)、放療、化療、免疫治療及營養(yǎng)支持等多種治療手段。其中，藥物治療是膀胱癌轉(zhuǎn)移治療中不可或缺的一部分。根據(jù)治療原理和作用機(jī)制的不同，膀胱癌轉(zhuǎn)移的治療藥物可以分為以下幾類：化療藥物：化療是治療轉(zhuǎn)移膀胱癌的主要手段之一，常用的化療藥物包括順鉑、卡鉑、紫杉醇、阿霉素、吉西他濱等。這些藥物可以單獨使用，也可以聯(lián)合使用，以達(dá)到更好的治療效果。免疫藥物：免疫治療通過激活患者自身的免疫系統(tǒng)來攻擊腫瘤細(xì)胞。常用的免疫藥物包括PD1抑制劑和PDL1抑制劑等?？贵w偶聯(lián)藥物：抗體偶聯(lián)藥物是將高選擇性的抗體和強力細(xì)胞毒藥物通過連接鏈共價偶聯(lián)而得的新型生物藥。如針對Her2基因的抗體偶聯(lián)藥物。靶向藥物：靶向藥物可以針對腫瘤細(xì)胞的特定受體或信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長和擴(kuò)散。此外，有些藥物可以幫助患者緩解癥狀、提高生活質(zhì)量。例如，使用鎮(zhèn)痛藥物緩解腫瘤相關(guān)疼痛；營養(yǎng)支持改善患者身體狀況等。2023年11月30日277
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劉晟驊主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 什么是Turbt膀胱癌根據(jù)生長深度是否侵犯固有肌層，可分為肌層浸潤膀胱腫瘤和非肌層浸潤膀胱腫瘤兩大類，非肌層浸潤膀胱腫瘤占初診膀胱腫瘤70%。根據(jù)目前臨床指南，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切仍然是手術(shù)治療非肌層浸潤膀胱腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切，英文全稱為Transurethralresectionofbladdertumor，簡稱為TURBt。TURB是使用電切鏡，通過患者的尿道進(jìn)入膀胱進(jìn)行手術(shù)，沒有皮膚可見的傷口。使用切除環(huán)通過高頻電外科發(fā)生器輸送電流達(dá)到切割作用?；颊咝枰砺樽砘蛴材ね饴樽砘蜓?。TURBt的歷史可以追溯至19世紀(jì)，德國醫(yī)生尼采利用當(dāng)時愛迪生發(fā)明的電燈泡作為光源，設(shè)計了首款用于手術(shù)膀胱鏡，使用冷熱電線環(huán)電灼膀胱息肉。此后，經(jīng)過不斷地改進(jìn)，才有的今天的實時內(nèi)鏡下電切設(shè)備。在TURBt手術(shù)中。醫(yī)生要評估腫瘤大小、部位、數(shù)量。確定腫瘤后，進(jìn)行分塊切除，切除范圍至少應(yīng)達(dá)到肌層，這樣可以提供足夠標(biāo)本判斷是否存在肌層浸潤，切除邊緣應(yīng)擴(kuò)大到腫瘤外2-3cm范圍，直到肉眼判斷腫瘤已切干凈。TURBt的局限性雖然TURBt手術(shù)長期被認(rèn)為是非肌層浸潤膀胱腫瘤電切的金標(biāo)準(zhǔn)，但是TURBt手術(shù)也存在相應(yīng)的局限性，首先，將腫瘤分塊切除，無疑違反了一貫?zāi)[瘤處理時“整塊切除”的無瘤原則，可能造成潛在的腫瘤細(xì)胞的種植播散。其次，TURBt的手術(shù)質(zhì)量參差不齊，難以標(biāo)準(zhǔn)化，對于基層或手術(shù)例數(shù)較少的醫(yī)生，容易因擔(dān)心膀胱穿孔，切除過淺，未切至肌層，切除邊緣不足等問題，研究報道，TURBt術(shù)后殘留率，對于Ta期腫瘤達(dá)17-72%，而對于T1期腫瘤，則高達(dá)33-78%，這導(dǎo)致了指南上對于以下幾種情況（見二次電切的指針），需要術(shù)后2-6周行二次電切。無疑增加了患者的治療負(fù)擔(dān)。最后，切碎的標(biāo)本也使得以病理醫(yī)生難以辨認(rèn)，往往無法分辨腫瘤浸潤深度，研究數(shù)據(jù)表明，對于NMIBC，首次電切15-30%的患者在二次電切會存在病理分期升高情況，即實際上是肌層浸潤的腫瘤，被誤判為非肌層浸潤腫瘤，導(dǎo)致治療不充分。?對膀胱腫瘤進(jìn)行電切（TURBt）二次電切的指針（引用自2022《中國泌尿外科和男科診療指南》）1）首次電切不充分；2）首次切除標(biāo)本中無肌層組織；3）T1期腫瘤；4）G3級別腫瘤；?ERBT，新的解決方案？整塊腫瘤切除術(shù)（En-blocresectionofbladdertumor）即將膀胱腫瘤自基底整塊切除，整塊切除歷史要追溯到2000年，日本學(xué)者首次報道使用“J”狀電極整塊切除膀胱腫瘤（UKAI，2000）。近10年來，隨著各種等離子電切設(shè)備以及激光技術(shù)的發(fā)展，ERBT越來越多被研究和推廣。目前，ERBT可以采用多種設(shè)備開展，如等離子針狀電極，或者各種激光如銩激光，紅激光，水刀等等。相比與傳統(tǒng)TURBt術(shù)，整塊切除對于肌層的組織切除率高，這樣對于病理判定更加準(zhǔn)確，膀胱穿孔，閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率更低（Takafumi，2022）。在二次電切時，ERBT的患者腫瘤殘留率僅為3.2%，這使得學(xué)界對于ERBT的患者是否還要接受二次電切引起了新的爭議。?然而，對于ERBT和TURBt相比，是否會降低患者的復(fù)發(fā)率，目前仍然存在爭議，之前幾項隨機(jī)對照的研究均表明，兩者短期內(nèi)復(fù)發(fā)率相當(dāng)（GallioliA，2022；D’AndreaD，2022）。但在最新的EAU2023會議發(fā)表的一項研究中，TeohY.C.J.等人設(shè)計開展了一項多中心、隨機(jī)的3期試驗。入組患者為膀胱腫瘤≤3厘米的患者，隨機(jī)分配至ERBT組或TURBt組。結(jié)果表明，在腫瘤≤3厘米的NMIBC患者中，與TURBt相比，接受ERBT的患者1年復(fù)發(fā)率明顯更低。這也是首個報道，ERBT在腫瘤控制方面優(yōu)于TURBt的RCT研究。?運用激光對膀胱腫瘤進(jìn)行整塊切除運用紐扣電極對膀胱腫瘤進(jìn)行整塊切除ERBT面臨的挑戰(zhàn)雖然整塊切除有更多的優(yōu)勢，但TURBt依然作為非肌層浸潤膀胱腫瘤電切的金標(biāo)準(zhǔn)，是有其道理的。受到大小，部位的限制，并不是所有腫瘤都適合整塊切除，大于3cm，前壁腫瘤進(jìn)行整塊切除的難度都明顯增大，整塊切除較電切手術(shù)時間延長，對于多發(fā)的腫瘤，全部要整塊切除對醫(yī)生的考驗也顯著增加。而且較大腫瘤整塊切除的標(biāo)本，目前還缺乏標(biāo)本取出的好的手段，由于難以通過鏡鞘取出，常常只能切碎或攪碎后取出，這又失去了整塊切除保持標(biāo)本完整的意義。??總結(jié)對于非肌層浸潤膀胱腫瘤，經(jīng)尿道腫瘤電切仍然是手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著各種能量平臺的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，整塊切除方式為手術(shù)治療提供了新的選擇方案。2023年11月19日627
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌治療方案有很多種，通常要根據(jù)患者的腫瘤類型及分期、身體狀況及醫(yī)院的醫(yī)療條件來制定。局限性膀胱癌根據(jù)腫瘤性質(zhì)及波及范圍可以選擇保膀胱和不保膀胱的方案。保膀胱方案通常采用微創(chuàng)手術(shù)切除腫瘤，再輔助膀胱灌注化療藥物或者卡介苗預(yù)防復(fù)發(fā)，有時需要結(jié)合放化療。不保留膀胱方案需要切除膀胱，男性通常包括前列腺，女性常包括子宮和卵巢。切除膀胱后，可以選擇截取腸管做成新膀胱連接尿道恢復(fù)排尿，也可以選擇腸管或輸尿管從腹壁開口掛尿袋排尿。膀胱癌轉(zhuǎn)移通常先選擇化療，目前有新的治療方案，如聯(lián)合PD1抑制劑、ADC藥物等等，部分患者能夠顯著改善療效。2023年11月15日531
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膀胱癌相關(guān)科普號
付德來醫(yī)生的科普號
付德來 副主任醫(yī)師
西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院
泌尿外科
1962粉絲36.9萬閱讀
張臨友醫(yī)生的科普號
張臨友 主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
胸外科
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張雪培醫(yī)生的科普號
張雪培 主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
泌尿外科
9562粉絲23萬閱讀