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虞賢賢主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒泌尿外科 呃，原發(fā)性的膀胱輸卵管反流是嬰幼兒種非常常見的一種泌尿系統(tǒng)異常。呃，從今天開始我會(huì)制作系列的科普視頻，希望能夠通過(guò)這一系列的視頻能夠幫助各位家長(zhǎng)更好的理解反流這個(gè)毛病。然后下面我就開始大概介紹一下膀胱輸尿管反流，今天先總體的介紹一下原發(fā)性的膀胱輸尿管反流是非常常見的一種泌尿系統(tǒng)異常。呃，在正常排尿的時(shí)候，小便是不會(huì)反流到輸尿管或者腎臟的，正常生理下的輸尿管，它是以一定角度進(jìn)入膀胱壁，形成長(zhǎng)度一定的一個(gè)粘膜下隧道，一般隧道的長(zhǎng)度和輸卵管的直徑的比例在5:1左右。 膀胱充盈時(shí)，膀胱壁的肌肉會(huì)收縮，壓迫這部分的粘膜下的輸尿管，關(guān)閉輸尿管的開口。 排尿時(shí)，膀胱內(nèi)的壓力進(jìn)一步升高，同時(shí)進(jìn)一步擠壓這個(gè)隧道，阻斷尿液的反流。 而原發(fā)性的膀胱血管反流通常就和輸尿管膀胱入口處的結(jié)構(gòu)的發(fā)育不良或不成熟有關(guān)，導(dǎo)致粘膜下隧道的長(zhǎng)度異常縮短或者開口過(guò)大。 呃，有些小朋友屬于輸尿管的直徑的比例僅僅是1:1或者2:1，造成尿液容易從膀胱反流到上尿路，引起尿路感染和腎臟瘢痕的形成。 最嚴(yán)重的后果可以導(dǎo)致高血壓、蛋白尿，甚至慢性的腎病。 呃，反流這個(gè)毛病其實(shí)還是蠻常見的，像我前面說(shuō)到，在兒科人群05月05日
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劉超副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 泌尿外科 最近在網(wǎng)上接診了幾位小朋友，他們都是由于出生后反復(fù)出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染就醫(yī)的，在一系列檢查之后發(fā)現(xiàn)了膀胱輸尿管反流。 未來(lái)我會(huì)出幾期視頻，和家長(zhǎng)們聊聊兒童膀胱輸尿管返流的問(wèn)題。 眾所周知，尿液是由腎臟產(chǎn)生，由輸尿管向下流入膀胱進(jìn)行儲(chǔ)存，在排尿時(shí)再由尿道排出體外的。 如果由于某種原因致使尿液由膀胱逆流進(jìn)入輸尿管和腎臟的現(xiàn)象，那么就稱之為膀胱輸尿管反流。 首先呢，我們要先弄明白正常人不出現(xiàn)膀胱輸卵管反流的原因。 正常的輸尿管進(jìn)入膀胱的位置會(huì)在膀胱的粘膜下層前行一段，形成火瓣結(jié)構(gòu)。 這使得膀胱在儲(chǔ)尿時(shí)，隨著膀胱內(nèi)壓力的升高，導(dǎo)致粘膜下段的輸尿管被壓癟，這是自然形成的抗反流的基礎(chǔ)。 如果先天發(fā)育時(shí)膀胱粘膜下層前行段過(guò)短，就會(huì)導(dǎo)致在憋尿的時(shí)候膀胱壓力上升，尿液逆流進(jìn)入輸尿管并向上反流，這種就屬于原發(fā)性的膀胱輸尿管反流。 而由于其他繼發(fā)因素，比如下尿路梗阻、神經(jīng)源性膀胱等原因引起的反流，則不在這次介紹的范疇之內(nèi)。02月05日37
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2023年09月23日0
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張勝利副主任醫(yī)師 鄭大一附院 小兒外科 上文介紹了腎盂積水合并輸尿管擴(kuò)張（梗阻型）的手術(shù)指征，另外還有一種常見的類型，即膀胱輸尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)。VUR主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者系輸尿管膀胱連接部先天性發(fā)育不全所致，后者繼發(fā)于下尿路梗阻，如后尿道瓣膜癥、神經(jīng)源性膀胱等。本文主要介紹原發(fā)性反流，關(guān)于繼發(fā)性反流將在后續(xù)文章中介紹。一、??病因正常輸尿管膀胱連接部分（即膀胱壁內(nèi)段）具有單向活瓣樣的功能，此功能只允許尿液自輸尿管流入膀胱，并在膀胱充盈時(shí)阻止尿液自膀胱反流入輸尿管。如果此活瓣功能受損，就會(huì)出現(xiàn)尿液自膀胱逆流入輸尿管甚至腎臟的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象就被稱為膀胱輸尿管反流(VUR)。二、??臨床表現(xiàn)VUR的臨床表現(xiàn)差異很大，其與VUR的反流分級(jí)、是否合并泌尿系統(tǒng)感染(urinarytractinfection,UTI)有密切的關(guān)系。目前根據(jù)排尿性膀胱尿道造影（voidingcystourethrography,VCUG）的影像學(xué)表現(xiàn)分為5級(jí)，見圖1。一般來(lái)說(shuō)，低級(jí)別VUR（I~II級(jí)，部分III級(jí)），不合并泌尿系統(tǒng)感染(UTI)，不合并臨床癥狀，一般這些不造成腎瘢痕形成，自愈可能性較大；高級(jí)別VUR（部分III級(jí)，IV~V級(jí)）可繼發(fā)泌尿系統(tǒng)感染(UTI)，常出現(xiàn)發(fā)熱，以致造成腎盂腎炎引起腎瘢痕形成、高血壓，甚至早期出現(xiàn)腎功能不全，影響患兒身體發(fā)育。三、??常規(guī)檢查1.??由于VUR和UTI可能影響患兒身體發(fā)育，平時(shí)需評(píng)估兒童發(fā)育狀況(身高、體重和基礎(chǔ)血壓)。2.??實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，血常規(guī)，腎功能、電解質(zhì)等。3.??影像學(xué)檢查:包括超聲檢查：泌尿系統(tǒng)彩超+殘余尿量、排尿性膀胱尿道造影(VCUG)和腎同位素檢查（包括腎動(dòng)態(tài)顯像和腎靜態(tài)顯像）。超聲檢查是評(píng)估腎臟情況的首選方法。VCUG是診斷VUR的金標(biāo)準(zhǔn)，可較客觀和準(zhǔn)確顯示反流程度，同時(shí)可清晰顯示膀胱和輸尿管形態(tài)，還可除外或診斷有無(wú)下尿路梗阻。腎同位素是顯示腎臟皮質(zhì)情況、檢測(cè)有無(wú)腎瘢痕形成、且能評(píng)估分腎功能。四、治療VUR的推薦治療原則是預(yù)防及減少腎盂腎炎的發(fā)生，保護(hù)腎臟功能，減少腎功能不全的發(fā)生。因?yàn)閂UR有自愈傾向、反流級(jí)別不同預(yù)后不同，所以絕大部分患者在確診VUR后均首選保守治療、定期隨訪而非手術(shù)治療。1.隨訪因產(chǎn)前腎積水合并輸尿管擴(kuò)張患兒中VUR發(fā)病率較高，建議出生后均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行泌尿系超聲檢查及隨訪（注：由于新生兒出生后處于生理性脫水狀態(tài)，第一次產(chǎn)后超聲建議在出生后3-7天進(jìn)行）。在隨訪過(guò)程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)身體發(fā)育情況包括身高、體重等；監(jiān)測(cè)血壓，定期復(fù)查尿常規(guī)，如檢查提示有UTI應(yīng)進(jìn)行尿培養(yǎng)檢查；定期復(fù)查泌尿系超聲評(píng)估腎臟發(fā)育情況和瘢痕情況，超聲檢查時(shí)應(yīng)注意觀察腎臟結(jié)構(gòu)、大小、腎實(shí)質(zhì)厚度和集合系統(tǒng)擴(kuò)張、腎盂分離前后徑、輸尿管擴(kuò)張等情況外，應(yīng)同時(shí)觀察膀胱充盈狀態(tài)和排空狀態(tài)下腎臟集合系統(tǒng)、輸尿管擴(kuò)張程度的變化，以及是否存在膀胱壁增厚等情況，以有助于初步判斷是否存在VUR。對(duì)于急性腎盂腎炎、反復(fù)UTI、超聲檢查疑似腎臟瘢痕形成或腎功能受累患兒應(yīng)進(jìn)行腎同位素檢查。2.連續(xù)性抗菌藥物預(yù)防（Continuousantibioticprophylaxis，CAP）治療 由于VUR分級(jí)不同、伴腎臟損傷程度不同、且不同個(gè)體情況差異較大，在一定程度上不能達(dá)成一致的藥物治療建議。但目前一般認(rèn)為，對(duì)于低級(jí)別VUR（I~II級(jí)，部分III級(jí)）患兒，首次發(fā)生的UTI不推薦使用CAP治療；對(duì)于擴(kuò)張型VUR（部分III級(jí)，IV~V級(jí)，）患兒合并UTI以及原因不明的復(fù)發(fā)UTI患者，則建議在急性發(fā)作控制后考慮CAP治療，以減少UTI的反復(fù)發(fā)生。預(yù)防用藥原則建議敏感抗菌藥物治療劑量的1/3-1/2睡前頓服，且最好采用每隔1-3個(gè)月不同敏感藥物交替口服的方法減少耐藥的發(fā)生。3.手術(shù)指征目前VUR患者手術(shù)指征包括CAP治療中合并反復(fù)UTI、隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腎發(fā)育障礙、VUR持續(xù)存在、腎同位素檢查發(fā)現(xiàn)新瘢痕出現(xiàn)等。目前通常認(rèn)為１歲以上、存在高級(jí)別反流、存在腎臟瘢痕、有反復(fù)發(fā)熱UTI病史的患兒需要手術(shù)治療可能性較大。4.手術(shù)后隨訪 常規(guī)建議術(shù)后３個(gè)月復(fù)查泌尿系超聲，以明確有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)于有癥狀或超聲復(fù)查提示異常者均應(yīng)考慮進(jìn)一步復(fù)查VCUG進(jìn)行評(píng)估。5.長(zhǎng)期隨訪建議 對(duì)于治療前已經(jīng)存在腎瘢痕的VUR患兒，即使自愈或手術(shù)治愈后（即膀胱輸尿管反流消失后），仍應(yīng)定期隨診，監(jiān)測(cè)身體發(fā)育情況，定期復(fù)查腎功能、尿常規(guī)及泌尿系彩超情況。因VUR存在家族性聚集發(fā)病可能，應(yīng)告知家庭成員（同胞、后代等）存在VUR的可能，必要時(shí)進(jìn)行篩查（尿常規(guī)和泌尿系彩超）。對(duì)于VUR治愈后再次出現(xiàn)發(fā)熱性UTI的患兒，應(yīng)應(yīng)考慮進(jìn)一步復(fù)查VCUG進(jìn)行評(píng)估是否存在VUR復(fù)發(fā)。2022年09月07日850
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朱士博副主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)療中心 小兒泌尿外科 1.什么是膀胱輸尿管反流(VUR)？膀胱輸尿管反流是指部分尿液在體內(nèi)沿著異常方向流動(dòng)。正常情況下，腎產(chǎn)生尿液后經(jīng)輸尿管流向膀胱，然后經(jīng)過(guò)尿道排出體外，但膀胱輸尿管反流患兒的部分尿液會(huì)從膀胱經(jīng)輸尿管反流至腎臟，也就是說(shuō)尿液在泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生了逆流的情況。膀胱輸尿管反流最常見于嬰幼兒，往往會(huì)隨著年齡長(zhǎng)大而好轉(zhuǎn)或者消退，但是該病也見于年齡較大的兒童和成人。2.什么情況下醫(yī)生會(huì)懷疑孩子患有該?。勘静⊥ǔ]有癥狀，通常是表現(xiàn)為泌尿系彩超發(fā)現(xiàn)腎積水或出現(xiàn)反復(fù)泌尿道感染（UTI）。3.有針對(duì)性的檢查嗎？有的，這個(gè)檢查叫排尿性膀胱尿道造影（VCUG）。檢查時(shí)，醫(yī)生會(huì)將一根細(xì)的尿管置入患兒膀胱內(nèi)，然后用一種可在X線下顯影的特殊液體充盈膀胱，再讓患兒在X線檢查臺(tái)上排尿。檢查期間照射X線觀察尿液是否有逆流情況。4.如何治療?該病大多數(shù)無(wú)需治療即可自行消退，醫(yī)生會(huì)定期檢查患兒是否好轉(zhuǎn)。如果需要治療，可能包括：抗生素治療，預(yù)防泌尿道感染，每日使用藥物，但其劑量低于治療感染時(shí)的劑量手術(shù)，主要是輸尿管植入手術(shù)，包括開放和腹腔鏡手術(shù)?？勺柚鼓蛞簭陌螂追戳髦聊I臟。以上部分節(jié)選自u(píng)ptodate.2022年06月07日1191
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 一、流行病學(xué)、病因?qū)W和病理學(xué)膀胱輸尿管反流(vesicoureteralreflux，VUR)是小兒常見的泌尿系統(tǒng)異常，發(fā)病率約為1%。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)VUR在無(wú)癥狀小兒中的發(fā)生率為0.4%~1.8%，同產(chǎn)前診斷腎積水的小兒出生后VUR的發(fā)生率為16.2%，患兒兄弟姐們間發(fā)生VUR的概率是27.4%，下一代的發(fā)生率達(dá)到35.7%。VUR是一種可能造成如腎瘢痕化、腎性高血壓和腎功能衰竭等潛在的嚴(yán)重后果的解剖和(或)功能的異常。幸運(yùn)的是大多數(shù)VUR患兒都不會(huì)造成腎瘢痕化，也不需要特殊干預(yù)。VUR治療的主要目的是保護(hù)腎功能，減少腎盂腎炎的發(fā)生。VUR患兒合適的診治方法，如診斷步驟和方法、治療方式(藥物、內(nèi)鏡、手術(shù)治療)和治療合適的時(shí)間是主要關(guān)注的問(wèn)題。在患兒兄弟姐妹的篩查中發(fā)現(xiàn)如果有VUR大多是輕度和早期自愈的。如果兄弟姐們中因?yàn)槊谀蛳到y(tǒng)感染發(fā)現(xiàn)VUR的，一般會(huì)程度比較嚴(yán)重，合并反流性腎病的概率也比較高，特別是男性。在合并泌尿系統(tǒng)感染(UTI)的患兒中VUR的發(fā)生率根據(jù)年齡的不同可以達(dá)到30%~50%。UTI女孩較男孩常見，但在UTI患兒中男孩合并VUR的概率中高(29%：14%)，而且在早期診斷的病例中男孩發(fā)生VUR的級(jí)別通常更高，也容易自愈。下尿路功能異常(LUTD)和VUR有明確關(guān)聯(lián)。LUTD包括尿急、尿線弱、排尿躊躇、尿頻和尿感等癥狀。據(jù)報(bào)道LUTD患兒中40%~60%合并VUR。瑞典對(duì)小兒VUR的大宗臨床報(bào)道證實(shí)VUR患兒中34%合并LUTD。VUR的自愈和發(fā)病的年齡、性別、反流級(jí)別、單雙側(cè)、臨床表現(xiàn)、解剖學(xué)改變等因素有關(guān)。年齡小于1歲，反流級(jí)別較輕的VUR患兒有更高自發(fā)緩解率。腎皮質(zhì)異常、膀胱功能障礙、有發(fā)熱的UTI是反流自發(fā)緩解的負(fù)面影響因素。有癥狀的VUR患兒中10%~40%有腎瘢痕化，可能和先天發(fā)育不良和(或)后天感染的腎臟損害有關(guān)，可造成患兒生長(zhǎng)識(shí)緩等后果。高度反流的VUR合并腎瘢痕化的概率更高。在產(chǎn)前診斷腎積水的病例中腎瘢痕化的概率達(dá)到10%，在合并下尿路異常的患兒中甚至可以達(dá)到30%。腎瘢痕化可以造成腎臟發(fā)育不良和影響腎功能，雙側(cè)腎瘢痕化會(huì)增加腎功能不全的可能性。反流性腎病(RN)是造成小兒腎性高血壓的最常見原因。隨訪發(fā)現(xiàn)10%~20%的RN患兒出現(xiàn)腎性高血壓和終末期腎病。二、分類1985年國(guó)際反流研究委員會(huì)引進(jìn)了VUR分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)逆行造影的結(jié)果和輸尿管、腎盂和腎盞擴(kuò)張的程度來(lái)分類。國(guó)際反流研究委員會(huì)根據(jù)VCUG制定的VUR分度標(biāo)準(zhǔn)：I度：反流未至腎盂；不同程度輸尿管擴(kuò)張Ⅱ度：反流至腎盂；腎集合系統(tǒng)不擴(kuò)張；腎小盞不擴(kuò)張III度：輸尿管輕至中度擴(kuò)張，有或者無(wú)迂曲；集合系統(tǒng)中度擴(kuò)張；正?；蛘咻p度變形的腎小盞IV度：中度擴(kuò)張的輸尿管,有或者無(wú)迂曲；中度擴(kuò)張的集合系統(tǒng)：腎小盞變鈍，但腎乳頭尚可見V度：輸尿管明顯擴(kuò)張迂曲，腎集合系統(tǒng)顯著擴(kuò)張；腎乳頭消失；腎實(shí)質(zhì)內(nèi)反流三、診斷小兒VUR的診斷包括整體健康狀況的評(píng)估、發(fā)育狀況的評(píng)估、有無(wú)UTI、腎功能狀況、VUR的級(jí)別和下尿路狀況等。體檢包括血壓檢查、尿常規(guī)檢查(有無(wú)蛋白尿)、尿培養(yǎng)，如雙側(cè)VUR有腎實(shí)質(zhì)損害的要檢測(cè)血肌酐。影像學(xué)檢查包括泌尿系統(tǒng)B超、VCUG、核素，但金標(biāo)準(zhǔn)還是VCUG，可以進(jìn)行VUR的具體分級(jí)以及提供準(zhǔn)確地解剖學(xué)特征。核素比VCUG的放射劑量少，但解剖學(xué)細(xì)節(jié)沒有VCUG清楚。二巰基丁二酸(DMSA)是顯示腎皮質(zhì)和區(qū)分雙腎功能的最佳制劑，由近端腎小管細(xì)胞攝取，是反映腎實(shí)質(zhì)功能的很好指標(biāo)。在腎臟急性感染或者瘢痕形成區(qū)域，DMSA攝取少顯示為冷區(qū)域，所以DMSA被用來(lái)檢測(cè)和掌握腎瘢痕化程度。剛明確診斷時(shí)初測(cè)的DMSA基線可以和隨診過(guò)程中復(fù)查的核素掃描對(duì)比。DMSA也可以用來(lái)作為可疑的急性腎盂腎炎的診斷手段。兒童急性UTI時(shí)DMSA掃描正常說(shuō)明腎功能損害較輕。只有在懷疑是繼發(fā)VUR的患兒中影像尿動(dòng)力學(xué)檢查才是比較重要的，如懷疑脊髓拴系或者后尿道額膜的患兒。(一)產(chǎn)前診斷腎積水的新生兒產(chǎn)前診斷腎積水的患兒產(chǎn)后超聲檢查是首選的評(píng)價(jià)督和膀胱情況的檢查。超聲檢查無(wú)創(chuàng)，可以獲得腎臟結(jié)構(gòu)、大小、實(shí)質(zhì)厚度和集合系統(tǒng)有無(wú)擴(kuò)張等有用的信息。B超應(yīng)該在出生后1周后做，因?yàn)樾律鷥?周內(nèi)為生理性少尿期。應(yīng)該同時(shí)行膀胱超聲，在膀胱空虛或充盈狀態(tài)下的集合系統(tǒng)擴(kuò)張程度的不同可以提示有VUR存在。膀胱壁增厚和形狀改變提示有下尿路功能異常(LUTD)和VUR。出生后B超未發(fā)現(xiàn)腎積水說(shuō)明泌尿系統(tǒng)沒有顯著的梗阻，但并不能排除VUR。仔細(xì)的B超檢查可以避免沒有必要的創(chuàng)傷性和有放射線的檢查，出生后1~2個(gè)月的兩次超聲檢查可以準(zhǔn)確的了解腎臟情況。在新生兒中兩次泌尿系統(tǒng)超聲顯示正常提示VUR存在的可能性不大，如果有VUR通常也是低度的。腎積水的程度并不是有無(wú)VUR的可靠指標(biāo)，盡管高度反流的病例中腎皮質(zhì)的改變更常見。B超下腎皮質(zhì)的改變，如皮質(zhì)變薄和不規(guī)則，腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)等提示可行VCUG排除可能存在的VUR。在B超發(fā)現(xiàn)雙側(cè)重度腎積水，重復(fù)腎合并腎積水、輸尿管囊腫、輸尿管擴(kuò)張、膀胱結(jié)構(gòu)異常等病例中建議行VCUG檢查，因?yàn)檫@些病例中VUR的發(fā)生率較高。產(chǎn)前診斷腎積水的患兒產(chǎn)后有UTI癥狀的建議行VCUG檢查。(二)VUR患者的兄弟姐妹或者后代兄弟姐妹或者后代中無(wú)癥狀者的篩查是有爭(zhēng)議的。一些學(xué)者認(rèn)為早期發(fā)現(xiàn)高危人群中的VUR患兒可以避免可能發(fā)生的UTI和腎瘢痕化，不同觀點(diǎn)是在無(wú)癥狀個(gè)體中的篩查可能導(dǎo)致明顯的臨床上的過(guò)度治療。在兄弟姐妹或者后代的腎皮質(zhì)異常的總體發(fā)生率為19.3%(11%~54%)，腎臟損害在無(wú)癥狀的患兒中的發(fā)生率為27.8%。在無(wú)癥狀的兄妹中腎臟損害的發(fā)生率為14.4%。早期的篩查和早期診治對(duì)防止進(jìn)一步的腎臟損害是有幫助的。但還缺乏臨床RCT的實(shí)驗(yàn)證明這個(gè)觀點(diǎn)。(三)小兒VUR篩查的建議告知VUR患兒的父母，其兄妹或后代中患VUR的概率較高（強(qiáng)烈推薦）兄妹中做B超篩查（強(qiáng)烈推薦）如果超聲有腎搬痕形成或有UTI病史的建議行VCUG檢查（推薦）在較大行如廁訓(xùn)練的孩子中的篩查VUR是沒有必要的（推薦）(四)有發(fā)熱的UTI的小兒0~2歲確診第一次有發(fā)熱的UTI后即建議行VCUG檢查。有發(fā)熱的UTI病史以及B超腎臟有不正常表現(xiàn)的小兒發(fā)生腎瘢痕化的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議行有關(guān)VUR的檢查。如果VUR診斷成立，應(yīng)該進(jìn)一步做DMSA核素腎圖。有些文獻(xiàn)報(bào)道建議在有發(fā)熱的UTI發(fā)作不久行DMSA掃描來(lái)發(fā)現(xiàn)是否存在腎孟腎炎，如果有腎孟腎炎就行VCUG檢查。DMSA掃描正常而未行VCUG檢查可能會(huì)漏診5%~27%的VUR病例，但漏診的多數(shù)是程度較輕的病例，但為50%以上的小兒避免了不必要的VCUG檢查。(五)有下尿路癥狀和VUR的小兒在治療VUR時(shí)一定要檢查是否有LUTD存在。合并LUTD的VUR在LUTD糾正后緩解較快，合并LUTD的患兒出現(xiàn)UTI和腎瘢痕化的風(fēng)險(xiǎn)更高。如果臨床上有尿頻、濕褲、便秘或排尿不暢等提示LUTD的表現(xiàn)，建議詳細(xì)詢問(wèn)病史和檢查，包括尿動(dòng)力學(xué)檢奮和膀胱殘余尿檢查等。四、治療有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種治療方法(一)非手術(shù)治療1、非手術(shù)治療的目的是預(yù)防伴發(fā)熱的UTI在年齡小和低度反流的患兒中VUR可自行緩解。在4~5年的隨訪中發(fā)現(xiàn)I度和Ⅱ度反流80%可自行緩解，Ⅲ度和IV度反流30%~50%可自行緩解。雙側(cè)高度反流的自行緩解率較低。當(dāng)患兒沒有泌尿系統(tǒng)感染和下尿路功能正常時(shí)，VUR并不損害腎功能。沒有證據(jù)顯示小的腎臟瘢痕可以造成腎性高血壓、腎功能不全或妊娠時(shí)腎功能不全。事實(shí)上，以上這些問(wèn)題只存在于嚴(yán)重的雙側(cè)腎損害的病例中。非手術(shù)治療包括觀察，間斷或持續(xù)服用抗生素預(yù)防感染，合并LUTD的患兒的膀胱康復(fù)。新生兒早期的包皮環(huán)切也可以看作是非手術(shù)治療的一部分，因?yàn)榭梢詼p少正常小兒中UTI的風(fēng)險(xiǎn)。2、隨訪規(guī)律的隨訪，包括VCUG、核素膀胱造影、DMSA掃描等對(duì)非手術(shù)治療中了解VUR是否自行緩解和腎臟狀態(tài)是很有必要的。不管是否有預(yù)防使用抗生素，所有VUR病例如果有爆發(fā)的伴發(fā)熱的UTI后都應(yīng)該進(jìn)一步治療。3、持續(xù)預(yù)防用抗生素(CAP)VUR特別是合并LUTD的VUR患兒發(fā)生UTI和腎瘢痕化的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。許多前瞻性研究報(bào)道了長(zhǎng)期預(yù)防用抗生素可預(yù)防反復(fù)發(fā)作的UTI和腎瘢痕化。并不是對(duì)每個(gè)VUR患兒都需要預(yù)防使用抗生素。在低度反流患兒中CAP用處不大，在Ⅲ、IV度反流中可有效預(yù)防UTI的發(fā)生，但是否能預(yù)防腎臟損害尚無(wú)定論。RIVUR是迄今為止最大的、隨機(jī)性、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心的研究，包括了607名2~72個(gè)月I~IV度反流的患兒，顯示CAP可以減低50%的UTI發(fā)生率，但腎瘢痕化和由此導(dǎo)致的腎性高血壓和腎衰竭的發(fā)生率沒有變化。在III、IV度沒有LUTD的VUR患兒中沒有明顯幫助。選擇哪些患兒使用CAP有時(shí)很難決定，和發(fā)生UTI的風(fēng)險(xiǎn)因素如年齡小、高度反流、是否如廁訓(xùn)練狀態(tài)、女性、是否行包皮環(huán)切等有關(guān)。雖然文獻(xiàn)中也沒明確給出CAP的具體時(shí)長(zhǎng)，但根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。CAP的使用應(yīng)該到小兒進(jìn)行如廁訓(xùn)練以后并目確定沒有LUTD，如廁訓(xùn)練和合并LUTD的患兒可以明顯從CAP獲益。CAP在合并LUTD的VUR患兒中是強(qiáng)制使用的。CAP停用后仍要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)UTI的發(fā)生。隨診計(jì)劃和決定是否要行抗反流手術(shù)或者停用CAP也要看患兒家長(zhǎng)的意愿。強(qiáng)烈建議要和患兒家屬仔細(xì)談?wù)揅AP的好處和壞處。(二)外科治療對(duì)Ⅲ級(jí)以上的VUR患兒如有下列情況，宜盡早進(jìn)行手術(shù)：①預(yù)防感染不能有效控制尿路感染的反復(fù)；②就診時(shí)即發(fā)現(xiàn)腎發(fā)育延遲：③隨訪中出現(xiàn)腎功能不全，產(chǎn)生新的瘢痕。VUR的外科治療包括內(nèi)鏡下膨脹劑的注射和輸尿管再植手術(shù)。1、膀胱鏡下輸尿管黏膜下注射隨著可生物降解材料的運(yùn)用，內(nèi)鏡下輸尿管黏膜下膨脹劑的注射成為在部分VUR患兒中替代長(zhǎng)期口服抗生素或者手術(shù)治療的方法。膀胱鏡下，膨脹材料被注射在膀胱辟內(nèi)段的輸尿管黏膜下方，使遠(yuǎn)端輸尿管及輸尿管開口位置抬高，輸尿管腔變窄，從而防止尿液反流進(jìn)輸尿管，但仍可順行排入膀胱。近年來(lái)常用的膨脹劑包括Deflux(2001年美國(guó)FDA認(rèn)證)和Vantris。注射后隨訪發(fā)現(xiàn)2年內(nèi)的VUR復(fù)發(fā)率可高達(dá)20%。在5527例患兒8101側(cè)VUR患兒的Meta分析中，經(jīng)過(guò)注射方法治療的VUR緩解率在Ⅰ度和Ⅱ度患兒中的比例為78.5%，Ⅲ度患兒緩解率為72%，IV度為63%，V度為51%。如果首次注射失敗，第二次注射治療的成功率為68%，第三次注射治療的成功率為34%。一次或多次注射治療的總體成功率線為85%。對(duì)重復(fù)腎、重復(fù)輸尿管的成功率明顯下降(50%：73%)，神經(jīng)源性膀胱的成功率也明顯下降(62%：74%)近期的前瞻和隨機(jī)的臨床研究對(duì)203例1~2歲III/IV度VUR患兒分為內(nèi)鏡下注射治療、預(yù)防性使用抗生素、單純觀察三組。隨訪2年的結(jié)果內(nèi)鏡下注射獲得最好的療效，有71%的緩解率，后兩組分別是39%和47%的緩解率，發(fā)生有發(fā)熱的UTI和腎痕化的比率在單純觀察組內(nèi)最高。新的腎癲痕形成的比率在注射組明顯高于單純預(yù)防使用抗生素組。2、手術(shù)治療(1)開放手術(shù)技術(shù)：多種膀胱內(nèi)和膀胱外的手術(shù)可以用來(lái)矯治VUR。盡管各種手術(shù)方式都有不同的優(yōu)點(diǎn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，其基本原則都是通過(guò)膀胱黏膜下包埋部分輸尿管增加了輸尿管的膀胱壁內(nèi)段。所有經(jīng)典的手術(shù)方式并發(fā)癥都較少，療效也很確切。最常用和可信的開放手術(shù)是Cohen手術(shù)，此手術(shù)方式的主要顧慮是患兒長(zhǎng)大過(guò)程中如果輸尿管需要內(nèi)鏡處理比較困難。其他膀胱內(nèi)輸尿管再植手術(shù)包括輸尿管開口上方的再植Politano-Leadbetter手術(shù)，輸尿管開口下方的再植Glenn-Anderson手術(shù)。如果計(jì)劃做膀胱外輸尿管再植Lich-Gregoir手術(shù)，術(shù)前應(yīng)該行膀胱鏡檢查了解膀胱黏膜的情況和辨認(rèn)輸尿管開口的位置。對(duì)雙側(cè)反流的病例，建議行膀胱內(nèi)抗反流手術(shù)，因?yàn)橥瑫r(shí)行雙側(cè)Lichi-Gregoir手術(shù)會(huì)增加術(shù)后尿潴留的概率?？傊?，所有外科手術(shù)方式如果可以正確運(yùn)用都可以起到明確的抗反流作用，都有很高的成功率。(2)腔鏡和機(jī)器人輔助手術(shù)：腔鏡手術(shù)主要是經(jīng)腹腔的膀胱外抗反流和氣膀胱下的膀胱內(nèi)輸尿管再植，技術(shù)上都是可行的。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下的抗反流手術(shù)也有多種方法報(bào)道，最常用的還是膀胱外抗反流手術(shù)。盡管有一些腔鏡和機(jī)器人手術(shù)和開放手術(shù)療效比較的報(bào)道，微創(chuàng)手術(shù)的成功率、性價(jià)比等還是要進(jìn)一步探討。微創(chuàng)手術(shù)的缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，從而導(dǎo)致接受程度減低。而且腔鏡和機(jī)器人手術(shù)仍比內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷大，相比開放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)也有爭(zhēng)論。所以現(xiàn)在腔鏡手術(shù)不作為常規(guī)手術(shù)治療VUR，但在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)成熟的中心可以供患兒家屬選擇。五、隨訪根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)分組的患兒的管理和隨訪如下：2022年06月05日429
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黃立渠副主任醫(yī)師 南京市兒童醫(yī)院 泌尿外科 各位好朋友大家好，今天黃醫(yī)生在門診祝福各位節(jié)日快樂，平臺(tái)上有家長(zhǎng)問(wèn)黃醫(yī)生能夠我們能不能談一談膀胱腎臟反流這個(gè)疾病，其實(shí)這個(gè)疾病是非常有意思的一個(gè)疾病，也是黃醫(yī)生感興趣的疾病之一，也研究了好多年，付出了很多努力，嗯，總體來(lái)說(shuō)黃醫(yī)生管理的膀胱輸尿管反流的患兒。 隨訪發(fā)現(xiàn)都恢復(fù)得非常好。 今天來(lái)談?wù)勑∮谝粴q的小朋友，如果說(shuō)一個(gè)小朋友，他小于一歲，同時(shí)反復(fù)的發(fā)燒，但是他的咳嗽，拉肚子的癥狀都不明顯，這樣的小朋友我都會(huì)建議他去做一個(gè)尿常規(guī)，如果發(fā)燒的時(shí)候尿常規(guī)明顯的異常，就要來(lái)泌尿外科看看是否。 存在膀胱輸尿管反流這個(gè)疾病了，否則很容易被耽誤。2022年06月04日356
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黃文華主治醫(yī)師 福建省婦幼保健院 小兒外科 什么是膀胱輸尿管反流？ 正常的尿液形成及排泄的大概過(guò)程是血液里的尿素等毒素經(jīng)過(guò)腎臟過(guò)濾形成原尿，經(jīng)腎盂、輸尿管、膀胱、尿道排出體外，從上到下這個(gè)過(guò)程是不可逆，比如正常情況下是尿液從輸尿管到膀胱，膀胱的尿液是不能反流到輸尿管的，但是“膀胱輸尿管反流”這個(gè)疾病就是出現(xiàn)了膀胱里面的尿液反流到輸尿管里面的異常表現(xiàn)。 小孩為什么會(huì)得膀胱輸尿管反流？是先天性的嗎？ 膀胱輸尿管反流分為原發(fā)性和繼發(fā)性，最主要原因是膀胱輸尿管連接部異常（原發(fā)性），在排尿時(shí)不能阻止尿液進(jìn)入輸尿管，是先天性的泌尿道發(fā)育畸形引起的是一種結(jié)構(gòu)的畸形，原發(fā)性膀胱輸尿管連接部瓣膜機(jī)制不全，膀胱三角區(qū)和輸尿管終末段平滑肌發(fā)育不全，輸尿管在膀胱粘膜下潛行段短于0.6cm；繼發(fā)性膀胱輸尿管反流較少見，繼發(fā)于膀胱內(nèi)壓增高，如神經(jīng)性膀胱、非神經(jīng)性膀胱功能不全和膀胱出口阻塞等；繼發(fā)于膀胱炎、膀胱異物和結(jié)石、輸尿管膀胱連接部手術(shù)等。很顯然絕大部分膀胱輸尿管反流是先天性的。 膀胱輸尿管反流會(huì)遺傳嗎？再生一個(gè)孩子會(huì)不會(huì)再得膀胱輸尿管反流？ 很多寶爸寶媽很關(guān)心膀胱輸尿管反流會(huì)不會(huì)遺傳，擔(dān)心再生一個(gè)孩子會(huì)不會(huì)又得膀胱輸尿管反流，目前的研究并沒有發(fā)現(xiàn)膀胱輸尿管反流具有明顯的遺傳傾向，現(xiàn)實(shí)生活中，爸媽是膀胱輸尿管反流生的孩子是膀胱輸尿管反流的情況是罕見的，膀胱輸尿管反流孩子的兄弟姐妹有膀胱輸尿管反流的這種情況也是罕見的。所以寶寶有膀胱輸尿管反流，再生一個(gè)孩子又有膀胱輸尿管反流的概率是很低的，就跟彩票中大獎(jiǎng)一樣，不要太擔(dān)心。 膀胱輸尿管反流有哪些癥狀？ 1.部分膀胱輸尿管反流無(wú)任何癥狀，只是偶爾因?yàn)槠渌蜃霭螂着判乖煊皶r(shí)才被發(fā)現(xiàn)。 2.膀胱輸尿管反流常常合并尿路感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、脈快、嗜睡乏力、厭食、惡心嘔吐等全身中毒癥狀，大孩子會(huì)描述腎區(qū)或腹部疼痛不適，可有尿頻、尿急及尿痛甚至尿失禁等表現(xiàn)，尿常規(guī)常提示細(xì)菌數(shù)、白細(xì)胞、紅細(xì)胞升高，血常規(guī)常有炎癥指標(biāo)升高。 3.腎小管和腎小球的功能先后受損，感染可促進(jìn)病情惡化。小孩可表現(xiàn)為高血壓（發(fā)生率5%～20%），影像學(xué)檢查可見腎疤痕形成和腎生長(zhǎng)遲緩。反流、感染消失后，部分腎功能會(huì)好轉(zhuǎn)。 4.長(zhǎng)期反流的小孩，腎的生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)受到不同程度影響，反流和感染都很嚴(yán)重的話，腎的生長(zhǎng)發(fā)育也會(huì)比較差。如果有很多腎瘢痕的小孩，即使反流消失了，腎的生長(zhǎng)形態(tài)也不容易恢復(fù)至正常。一側(cè)腎有明顯瘢痕，對(duì)側(cè)腎會(huì)代償性肥大。 膀胱輸尿管反流如何診斷？ 大部分輸尿管反流本身很少引起臨床癥狀，首發(fā)癥狀常常是尿路感染，不明原因的發(fā)熱，常被誤診為感冒，反復(fù)多次發(fā)熱，尿常規(guī)提示尿路感染，抗生素控制感染后，做膀胱造影檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，膀胱尿道造影檢查是金標(biāo)準(zhǔn)。 什么是排尿性膀胱尿道造影（MCU）？ 排尿性膀胱尿道造影是確定診斷和反流分級(jí)的可靠方法。具體怎么做呢？首先在需要將導(dǎo)尿管留置好，就是將尿管插如膀胱內(nèi)，小孩在X線拍片機(jī)下，將造影劑（一般是復(fù)方泛影葡胺或優(yōu)維顯）注入膀胱內(nèi)，看膀胱形態(tài)及有無(wú)造影劑到輸尿管內(nèi)。 根據(jù)膀胱造影結(jié)果，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)將膀胱輸尿管反流分為5度； I度：反流僅達(dá)下段輸尿管。 Ⅱ度：反流至腎盂、腎盞，但無(wú)擴(kuò)張。 Ⅲ度：反流并有輕或中度腎盂擴(kuò)張，但無(wú)或僅輕度穹窿變鈍。 Ⅳ度：腎盂腎盞中度擴(kuò)張或（和）輸尿管紆曲，但多數(shù)腎盞維持乳頭狀態(tài)。 V度：腎盂腎盞嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，多數(shù)。腎盞失去乳頭形態(tài)，輸尿管紆曲。 2.靜脈腎盂造影（IVP） 靜脈腎盂造影能很好顯示腎盂、腎盞的輪廓，輸尿管的形態(tài)，輸尿管全程擴(kuò)張時(shí)，表示其下端有梗阻或存在反流。 3.超聲檢查 超聲檢查能了解腎盂、輸尿管、膀胱的積液情況，測(cè)量器官的厚度，腔內(nèi)壁是否光滑等。能顯示腎瘢痕情況。是首選的檢查項(xiàng)目。 4.腎核素掃描 腎核素掃描能了解腎功能、梗阻狀況，可用于評(píng)價(jià)腎小球和腎小管的功能。顯示腎瘢痕的敏感性很高。 5.增強(qiáng)CT 能了解腎功能及腎盂、輸尿管、膀胱的形態(tài)，也是較理想的檢查手段。 6.磁共振成像（MRU） 磁共振成像能顯示尿路積液形態(tài)，對(duì)確定梗阻部位甚有幫助。 7.膀胱鏡檢查 膀胱鏡檢查能了解輸尿管口的位置、形態(tài)、粘膜下結(jié)構(gòu)以及膀胱有無(wú)憩室和后尿道有無(wú)梗阻等，并能作逆行造影。 8.感染時(shí)，尿液中有膿細(xì)胞，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性。 本文是福建省兒童醫(yī)院（福建省婦幼保健院）小兒外科黃文華醫(yī)生根據(jù)十余年臨床經(jīng)驗(yàn)及參考最新的專業(yè)書籍所寫的科普文章，盡可能通俗易懂，讓寶爸寶媽們能了解這個(gè)疾病，如果覺得有幫助，請(qǐng)幫我點(diǎn)贊、好評(píng)一下哈。2021年12月07日1416
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