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虞賢賢主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒泌尿外科 呃，原發(fā)性的膀胱輸卵管反流是嬰幼兒種非常常見的一種泌尿系統(tǒng)異常。呃，從今天開始我會(huì)制作系列的科普視頻，希望能夠通過這一系列的視頻能夠幫助各位家長(zhǎng)更好的理解反流這個(gè)毛病。然后下面我就開始大概介紹一下膀胱輸尿管反流，今天先總體的介紹一下原發(fā)性的膀胱輸尿管反流是非常常見的一種泌尿系統(tǒng)異常。呃，在正常排尿的時(shí)候，小便是不會(huì)反流到輸尿管或者腎臟的，正常生理下的輸尿管，它是以一定角度進(jìn)入膀胱壁，形成長(zhǎng)度一定的一個(gè)粘膜下隧道，一般隧道的長(zhǎng)度和輸卵管的直徑的比例在5:1左右。 膀胱充盈時(shí)，膀胱壁的肌肉會(huì)收縮，壓迫這部分的粘膜下的輸尿管，關(guān)閉輸尿管的開口。 排尿時(shí)，膀胱內(nèi)的壓力進(jìn)一步升高，同時(shí)進(jìn)一步擠壓這個(gè)隧道，阻斷尿液的反流。 而原發(fā)性的膀胱血管反流通常就和輸尿管膀胱入口處的結(jié)構(gòu)的發(fā)育不良或不成熟有關(guān)，導(dǎo)致粘膜下隧道的長(zhǎng)度異?？s短或者開口過大。 呃，有些小朋友屬于輸尿管的直徑的比例僅僅是1:1或者2:1，造成尿液容易從膀胱反流到上尿路，引起尿路感染和腎臟瘢痕的形成。 最嚴(yán)重的后果可以導(dǎo)致高血壓、蛋白尿，甚至慢性的腎病。 呃，反流這個(gè)毛病其實(shí)還是蠻常見的，像我前面說(shuō)到，在兒科人群05月05日
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張勝利副主任醫(yī)師 鄭大一附院 小兒外科 上文介紹了腎盂積水合并輸尿管擴(kuò)張（梗阻型）的手術(shù)指征，另外還有一種常見的類型，即膀胱輸尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)。VUR主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者系輸尿管膀胱連接部先天性發(fā)育不全所致，后者繼發(fā)于下尿路梗阻，如后尿道瓣膜癥、神經(jīng)源性膀胱等。本文主要介紹原發(fā)性反流，關(guān)于繼發(fā)性反流將在后續(xù)文章中介紹。一、??病因正常輸尿管膀胱連接部分（即膀胱壁內(nèi)段）具有單向活瓣樣的功能，此功能只允許尿液自輸尿管流入膀胱，并在膀胱充盈時(shí)阻止尿液自膀胱反流入輸尿管。如果此活瓣功能受損，就會(huì)出現(xiàn)尿液自膀胱逆流入輸尿管甚至腎臟的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象就被稱為膀胱輸尿管反流(VUR)。二、??臨床表現(xiàn)VUR的臨床表現(xiàn)差異很大，其與VUR的反流分級(jí)、是否合并泌尿系統(tǒng)感染(urinarytractinfection,UTI)有密切的關(guān)系。目前根據(jù)排尿性膀胱尿道造影（voidingcystourethrography,VCUG）的影像學(xué)表現(xiàn)分為5級(jí)，見圖1。一般來(lái)說(shuō)，低級(jí)別VUR（I~II級(jí)，部分III級(jí)），不合并泌尿系統(tǒng)感染(UTI)，不合并臨床癥狀，一般這些不造成腎瘢痕形成，自愈可能性較大；高級(jí)別VUR（部分III級(jí)，IV~V級(jí)）可繼發(fā)泌尿系統(tǒng)感染(UTI)，常出現(xiàn)發(fā)熱，以致造成腎盂腎炎引起腎瘢痕形成、高血壓，甚至早期出現(xiàn)腎功能不全，影響患兒身體發(fā)育。三、??常規(guī)檢查1.??由于VUR和UTI可能影響患兒身體發(fā)育，平時(shí)需評(píng)估兒童發(fā)育狀況(身高、體重和基礎(chǔ)血壓)。2.??實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，血常規(guī)，腎功能、電解質(zhì)等。3.??影像學(xué)檢查:包括超聲檢查：泌尿系統(tǒng)彩超+殘余尿量、排尿性膀胱尿道造影(VCUG)和腎同位素檢查（包括腎動(dòng)態(tài)顯像和腎靜態(tài)顯像）。超聲檢查是評(píng)估腎臟情況的首選方法。VCUG是診斷VUR的金標(biāo)準(zhǔn)，可較客觀和準(zhǔn)確顯示反流程度，同時(shí)可清晰顯示膀胱和輸尿管形態(tài)，還可除外或診斷有無(wú)下尿路梗阻。腎同位素是顯示腎臟皮質(zhì)情況、檢測(cè)有無(wú)腎瘢痕形成、且能評(píng)估分腎功能。四、治療VUR的推薦治療原則是預(yù)防及減少腎盂腎炎的發(fā)生，保護(hù)腎臟功能，減少腎功能不全的發(fā)生。因?yàn)閂UR有自愈傾向、反流級(jí)別不同預(yù)后不同，所以絕大部分患者在確診VUR后均首選保守治療、定期隨訪而非手術(shù)治療。1.隨訪因產(chǎn)前腎積水合并輸尿管擴(kuò)張患兒中VUR發(fā)病率較高，建議出生后均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行泌尿系超聲檢查及隨訪（注：由于新生兒出生后處于生理性脫水狀態(tài)，第一次產(chǎn)后超聲建議在出生后3-7天進(jìn)行）。在隨訪過程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)身體發(fā)育情況包括身高、體重等；監(jiān)測(cè)血壓，定期復(fù)查尿常規(guī)，如檢查提示有UTI應(yīng)進(jìn)行尿培養(yǎng)檢查；定期復(fù)查泌尿系超聲評(píng)估腎臟發(fā)育情況和瘢痕情況，超聲檢查時(shí)應(yīng)注意觀察腎臟結(jié)構(gòu)、大小、腎實(shí)質(zhì)厚度和集合系統(tǒng)擴(kuò)張、腎盂分離前后徑、輸尿管擴(kuò)張等情況外，應(yīng)同時(shí)觀察膀胱充盈狀態(tài)和排空狀態(tài)下腎臟集合系統(tǒng)、輸尿管擴(kuò)張程度的變化，以及是否存在膀胱壁增厚等情況，以有助于初步判斷是否存在VUR。對(duì)于急性腎盂腎炎、反復(fù)UTI、超聲檢查疑似腎臟瘢痕形成或腎功能受累患兒應(yīng)進(jìn)行腎同位素檢查。2.連續(xù)性抗菌藥物預(yù)防（Continuousantibioticprophylaxis，CAP）治療 由于VUR分級(jí)不同、伴腎臟損傷程度不同、且不同個(gè)體情況差異較大，在一定程度上不能達(dá)成一致的藥物治療建議。但目前一般認(rèn)為，對(duì)于低級(jí)別VUR（I~II級(jí)，部分III級(jí)）患兒，首次發(fā)生的UTI不推薦使用CAP治療；對(duì)于擴(kuò)張型VUR（部分III級(jí)，IV~V級(jí)，）患兒合并UTI以及原因不明的復(fù)發(fā)UTI患者，則建議在急性發(fā)作控制后考慮CAP治療，以減少UTI的反復(fù)發(fā)生。預(yù)防用藥原則建議敏感抗菌藥物治療劑量的1/3-1/2睡前頓服，且最好采用每隔1-3個(gè)月不同敏感藥物交替口服的方法減少耐藥的發(fā)生。3.手術(shù)指征目前VUR患者手術(shù)指征包括CAP治療中合并反復(fù)UTI、隨訪過程中發(fā)現(xiàn)腎發(fā)育障礙、VUR持續(xù)存在、腎同位素檢查發(fā)現(xiàn)新瘢痕出現(xiàn)等。目前通常認(rèn)為１歲以上、存在高級(jí)別反流、存在腎臟瘢痕、有反復(fù)發(fā)熱UTI病史的患兒需要手術(shù)治療可能性較大。4.手術(shù)后隨訪 常規(guī)建議術(shù)后３個(gè)月復(fù)查泌尿系超聲，以明確有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)于有癥狀或超聲復(fù)查提示異常者均應(yīng)考慮進(jìn)一步復(fù)查VCUG進(jìn)行評(píng)估。5.長(zhǎng)期隨訪建議 對(duì)于治療前已經(jīng)存在腎瘢痕的VUR患兒，即使自愈或手術(shù)治愈后（即膀胱輸尿管反流消失后），仍應(yīng)定期隨診，監(jiān)測(cè)身體發(fā)育情況，定期復(fù)查腎功能、尿常規(guī)及泌尿系彩超情況。因VUR存在家族性聚集發(fā)病可能，應(yīng)告知家庭成員（同胞、后代等）存在VUR的可能，必要時(shí)進(jìn)行篩查（尿常規(guī)和泌尿系彩超）。對(duì)于VUR治愈后再次出現(xiàn)發(fā)熱性UTI的患兒，應(yīng)應(yīng)考慮進(jìn)一步復(fù)查VCUG進(jìn)行評(píng)估是否存在VUR復(fù)發(fā)。2022年09月07日850
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徐國(guó)鋒主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒泌尿外科 氣膀胱手術(shù)是用CO2將膀胱撐大，然后在膀胱里面開展膀胱輸尿管返流，輸尿管下端狹窄，膀胱憩室等手術(shù)。孩子年齡越小，膀胱容量越小，操作空間越小，膀胱內(nèi)開展手術(shù)治療的難度越大。當(dāng)需要實(shí)施輸尿管裁減的手術(shù)時(shí)，更是需要精巧的操作，才能順利完成。由于手術(shù)難度大，我們?cè)谕瓿纱罅康臍獍螂资中g(shù)積累后，才從2019年初開始為6個(gè)月以下幼兒的氣膀胱手術(shù)，最小年齡為3月余，平均年齡為5.18月，主要治療的疾病是膀胱輸尿管返流和輸尿管末端狹窄。2019年8月前為Cohen術(shù)式，其后為L(zhǎng)eadbetter術(shù)式，13.3%病例術(shù)后腎臟、輸尿管積水明顯改善；輸尿管末端寬度>6mm病例，行輸尿管裁減，術(shù)后留置F4輸尿管支架。取出輸尿管后3個(gè)月無(wú)尿路感染，術(shù)后6個(gè)月同位素提示手術(shù)側(cè)排泄通暢，為手術(shù)成功。手術(shù)平均時(shí)間為118分鐘，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開放病例；3例病例由于輸尿管上端扭曲，輸尿管支架管不能置入腎盂，留置單J管；術(shù)后無(wú)尿外滲、皮下氣腫、排尿異常等并發(fā)癥。隨訪至今，無(wú)輸尿管末端狹窄和膀胱輸尿管返流并發(fā)癥發(fā)生。因此，氣膀胱手術(shù)可用于治療6個(gè)月以下輸尿管膀胱連接處畸形，對(duì)于輸尿管末端寬度>6mm的輸尿管裁減病例，術(shù)中應(yīng)常規(guī)留置輸尿管支架。2022年06月17日1323
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朱士博副主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)療中心 小兒泌尿外科 1.什么是膀胱輸尿管反流(VUR)？膀胱輸尿管反流是指部分尿液在體內(nèi)沿著異常方向流動(dòng)。正常情況下，腎產(chǎn)生尿液后經(jīng)輸尿管流向膀胱，然后經(jīng)過尿道排出體外，但膀胱輸尿管反流患兒的部分尿液會(huì)從膀胱經(jīng)輸尿管反流至腎臟，也就是說(shuō)尿液在泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生了逆流的情況。膀胱輸尿管反流最常見于嬰幼兒，往往會(huì)隨著年齡長(zhǎng)大而好轉(zhuǎn)或者消退，但是該病也見于年齡較大的兒童和成人。2.什么情況下醫(yī)生會(huì)懷疑孩子患有該病？本病通常沒有癥狀，通常是表現(xiàn)為泌尿系彩超發(fā)現(xiàn)腎積水或出現(xiàn)反復(fù)泌尿道感染（UTI）。3.有針對(duì)性的檢查嗎？有的，這個(gè)檢查叫排尿性膀胱尿道造影（VCUG）。檢查時(shí)，醫(yī)生會(huì)將一根細(xì)的尿管置入患兒膀胱內(nèi)，然后用一種可在X線下顯影的特殊液體充盈膀胱，再讓患兒在X線檢查臺(tái)上排尿。檢查期間照射X線觀察尿液是否有逆流情況。4.如何治療?該病大多數(shù)無(wú)需治療即可自行消退，醫(yī)生會(huì)定期檢查患兒是否好轉(zhuǎn)。如果需要治療，可能包括：抗生素治療，預(yù)防泌尿道感染，每日使用藥物，但其劑量低于治療感染時(shí)的劑量手術(shù)，主要是輸尿管植入手術(shù)，包括開放和腹腔鏡手術(shù)。可阻止尿液從膀胱反流至腎臟。以上部分節(jié)選自u(píng)ptodate.2022年06月07日1191
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 一、流行病學(xué)、病因?qū)W和病理學(xué)膀胱輸尿管反流(vesicoureteralreflux，VUR)是小兒常見的泌尿系統(tǒng)異常，發(fā)病率約為1%。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)VUR在無(wú)癥狀小兒中的發(fā)生率為0.4%~1.8%，同產(chǎn)前診斷腎積水的小兒出生后VUR的發(fā)生率為16.2%，患兒兄弟姐們間發(fā)生VUR的概率是27.4%，下一代的發(fā)生率達(dá)到35.7%。VUR是一種可能造成如腎瘢痕化、腎性高血壓和腎功能衰竭等潛在的嚴(yán)重后果的解剖和(或)功能的異常。幸運(yùn)的是大多數(shù)VUR患兒都不會(huì)造成腎瘢痕化，也不需要特殊干預(yù)。VUR治療的主要目的是保護(hù)腎功能，減少腎盂腎炎的發(fā)生。VUR患兒合適的診治方法，如診斷步驟和方法、治療方式(藥物、內(nèi)鏡、手術(shù)治療)和治療合適的時(shí)間是主要關(guān)注的問題。在患兒兄弟姐妹的篩查中發(fā)現(xiàn)如果有VUR大多是輕度和早期自愈的。如果兄弟姐們中因?yàn)槊谀蛳到y(tǒng)感染發(fā)現(xiàn)VUR的，一般會(huì)程度比較嚴(yán)重，合并反流性腎病的概率也比較高，特別是男性。在合并泌尿系統(tǒng)感染(UTI)的患兒中VUR的發(fā)生率根據(jù)年齡的不同可以達(dá)到30%~50%。UTI女孩較男孩常見，但在UTI患兒中男孩合并VUR的概率中高(29%：14%)，而且在早期診斷的病例中男孩發(fā)生VUR的級(jí)別通常更高，也容易自愈。下尿路功能異常(LUTD)和VUR有明確關(guān)聯(lián)。LUTD包括尿急、尿線弱、排尿躊躇、尿頻和尿感等癥狀。據(jù)報(bào)道LUTD患兒中40%~60%合并VUR。瑞典對(duì)小兒VUR的大宗臨床報(bào)道證實(shí)VUR患兒中34%合并LUTD。VUR的自愈和發(fā)病的年齡、性別、反流級(jí)別、單雙側(cè)、臨床表現(xiàn)、解剖學(xué)改變等因素有關(guān)。年齡小于1歲，反流級(jí)別較輕的VUR患兒有更高自發(fā)緩解率。腎皮質(zhì)異常、膀胱功能障礙、有發(fā)熱的UTI是反流自發(fā)緩解的負(fù)面影響因素。有癥狀的VUR患兒中10%~40%有腎瘢痕化，可能和先天發(fā)育不良和(或)后天感染的腎臟損害有關(guān)，可造成患兒生長(zhǎng)識(shí)緩等后果。高度反流的VUR合并腎瘢痕化的概率更高。在產(chǎn)前診斷腎積水的病例中腎瘢痕化的概率達(dá)到10%，在合并下尿路異常的患兒中甚至可以達(dá)到30%。腎瘢痕化可以造成腎臟發(fā)育不良和影響腎功能，雙側(cè)腎瘢痕化會(huì)增加腎功能不全的可能性。反流性腎病(RN)是造成小兒腎性高血壓的最常見原因。隨訪發(fā)現(xiàn)10%~20%的RN患兒出現(xiàn)腎性高血壓和終末期腎病。二、分類1985年國(guó)際反流研究委員會(huì)引進(jìn)了VUR分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)逆行造影的結(jié)果和輸尿管、腎盂和腎盞擴(kuò)張的程度來(lái)分類。國(guó)際反流研究委員會(huì)根據(jù)VCUG制定的VUR分度標(biāo)準(zhǔn)：I度：反流未至腎盂；不同程度輸尿管擴(kuò)張Ⅱ度：反流至腎盂；腎集合系統(tǒng)不擴(kuò)張；腎小盞不擴(kuò)張III度：輸尿管輕至中度擴(kuò)張，有或者無(wú)迂曲；集合系統(tǒng)中度擴(kuò)張；正常或者輕度變形的腎小盞IV度：中度擴(kuò)張的輸尿管,有或者無(wú)迂曲；中度擴(kuò)張的集合系統(tǒng)：腎小盞變鈍，但腎乳頭尚可見V度：輸尿管明顯擴(kuò)張迂曲，腎集合系統(tǒng)顯著擴(kuò)張；腎乳頭消失；腎實(shí)質(zhì)內(nèi)反流三、診斷小兒VUR的診斷包括整體健康狀況的評(píng)估、發(fā)育狀況的評(píng)估、有無(wú)UTI、腎功能狀況、VUR的級(jí)別和下尿路狀況等。體檢包括血壓檢查、尿常規(guī)檢查(有無(wú)蛋白尿)、尿培養(yǎng)，如雙側(cè)VUR有腎實(shí)質(zhì)損害的要檢測(cè)血肌酐。影像學(xué)檢查包括泌尿系統(tǒng)B超、VCUG、核素，但金標(biāo)準(zhǔn)還是VCUG，可以進(jìn)行VUR的具體分級(jí)以及提供準(zhǔn)確地解剖學(xué)特征。核素比VCUG的放射劑量少，但解剖學(xué)細(xì)節(jié)沒有VCUG清楚。二巰基丁二酸(DMSA)是顯示腎皮質(zhì)和區(qū)分雙腎功能的最佳制劑，由近端腎小管細(xì)胞攝取，是反映腎實(shí)質(zhì)功能的很好指標(biāo)。在腎臟急性感染或者瘢痕形成區(qū)域，DMSA攝取少顯示為冷區(qū)域，所以DMSA被用來(lái)檢測(cè)和掌握腎瘢痕化程度。剛明確診斷時(shí)初測(cè)的DMSA基線可以和隨診過程中復(fù)查的核素掃描對(duì)比。DMSA也可以用來(lái)作為可疑的急性腎盂腎炎的診斷手段。兒童急性UTI時(shí)DMSA掃描正常說(shuō)明腎功能損害較輕。只有在懷疑是繼發(fā)VUR的患兒中影像尿動(dòng)力學(xué)檢查才是比較重要的，如懷疑脊髓拴系或者后尿道額膜的患兒。(一)產(chǎn)前診斷腎積水的新生兒產(chǎn)前診斷腎積水的患兒產(chǎn)后超聲檢查是首選的評(píng)價(jià)督和膀胱情況的檢查。超聲檢查無(wú)創(chuàng)，可以獲得腎臟結(jié)構(gòu)、大小、實(shí)質(zhì)厚度和集合系統(tǒng)有無(wú)擴(kuò)張等有用的信息。B超應(yīng)該在出生后1周后做，因?yàn)樾律鷥?周內(nèi)為生理性少尿期。應(yīng)該同時(shí)行膀胱超聲，在膀胱空虛或充盈狀態(tài)下的集合系統(tǒng)擴(kuò)張程度的不同可以提示有VUR存在。膀胱壁增厚和形狀改變提示有下尿路功能異常(LUTD)和VUR。出生后B超未發(fā)現(xiàn)腎積水說(shuō)明泌尿系統(tǒng)沒有顯著的梗阻，但并不能排除VUR。仔細(xì)的B超檢查可以避免沒有必要的創(chuàng)傷性和有放射線的檢查，出生后1~2個(gè)月的兩次超聲檢查可以準(zhǔn)確的了解腎臟情況。在新生兒中兩次泌尿系統(tǒng)超聲顯示正常提示VUR存在的可能性不大，如果有VUR通常也是低度的。腎積水的程度并不是有無(wú)VUR的可靠指標(biāo)，盡管高度反流的病例中腎皮質(zhì)的改變更常見。B超下腎皮質(zhì)的改變，如皮質(zhì)變薄和不規(guī)則，腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)等提示可行VCUG排除可能存在的VUR。在B超發(fā)現(xiàn)雙側(cè)重度腎積水，重復(fù)腎合并腎積水、輸尿管囊腫、輸尿管擴(kuò)張、膀胱結(jié)構(gòu)異常等病例中建議行VCUG檢查，因?yàn)檫@些病例中VUR的發(fā)生率較高。產(chǎn)前診斷腎積水的患兒產(chǎn)后有UTI癥狀的建議行VCUG檢查。(二)VUR患者的兄弟姐妹或者后代兄弟姐妹或者后代中無(wú)癥狀者的篩查是有爭(zhēng)議的。一些學(xué)者認(rèn)為早期發(fā)現(xiàn)高危人群中的VUR患兒可以避免可能發(fā)生的UTI和腎瘢痕化，不同觀點(diǎn)是在無(wú)癥狀個(gè)體中的篩查可能導(dǎo)致明顯的臨床上的過度治療。在兄弟姐妹或者后代的腎皮質(zhì)異常的總體發(fā)生率為19.3%(11%~54%)，腎臟損害在無(wú)癥狀的患兒中的發(fā)生率為27.8%。在無(wú)癥狀的兄妹中腎臟損害的發(fā)生率為14.4%。早期的篩查和早期診治對(duì)防止進(jìn)一步的腎臟損害是有幫助的。但還缺乏臨床RCT的實(shí)驗(yàn)證明這個(gè)觀點(diǎn)。(三)小兒VUR篩查的建議告知VUR患兒的父母，其兄妹或后代中患VUR的概率較高（強(qiáng)烈推薦）兄妹中做B超篩查（強(qiáng)烈推薦）如果超聲有腎搬痕形成或有UTI病史的建議行VCUG檢查（推薦）在較大行如廁訓(xùn)練的孩子中的篩查VUR是沒有必要的（推薦）(四)有發(fā)熱的UTI的小兒0~2歲確診第一次有發(fā)熱的UTI后即建議行VCUG檢查。有發(fā)熱的UTI病史以及B超腎臟有不正常表現(xiàn)的小兒發(fā)生腎瘢痕化的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議行有關(guān)VUR的檢查。如果VUR診斷成立，應(yīng)該進(jìn)一步做DMSA核素腎圖。有些文獻(xiàn)報(bào)道建議在有發(fā)熱的UTI發(fā)作不久行DMSA掃描來(lái)發(fā)現(xiàn)是否存在腎孟腎炎，如果有腎孟腎炎就行VCUG檢查。DMSA掃描正常而未行VCUG檢查可能會(huì)漏診5%~27%的VUR病例，但漏診的多數(shù)是程度較輕的病例，但為50%以上的小兒避免了不必要的VCUG檢查。(五)有下尿路癥狀和VUR的小兒在治療VUR時(shí)一定要檢查是否有LUTD存在。合并LUTD的VUR在LUTD糾正后緩解較快，合并LUTD的患兒出現(xiàn)UTI和腎瘢痕化的風(fēng)險(xiǎn)更高。如果臨床上有尿頻、濕褲、便秘或排尿不暢等提示LUTD的表現(xiàn)，建議詳細(xì)詢問病史和檢查，包括尿動(dòng)力學(xué)檢奮和膀胱殘余尿檢查等。四、治療有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種治療方法(一)非手術(shù)治療1、非手術(shù)治療的目的是預(yù)防伴發(fā)熱的UTI在年齡小和低度反流的患兒中VUR可自行緩解。在4~5年的隨訪中發(fā)現(xiàn)I度和Ⅱ度反流80%可自行緩解，Ⅲ度和IV度反流30%~50%可自行緩解。雙側(cè)高度反流的自行緩解率較低。當(dāng)患兒沒有泌尿系統(tǒng)感染和下尿路功能正常時(shí)，VUR并不損害腎功能。沒有證據(jù)顯示小的腎臟瘢痕可以造成腎性高血壓、腎功能不全或妊娠時(shí)腎功能不全。事實(shí)上，以上這些問題只存在于嚴(yán)重的雙側(cè)腎損害的病例中。非手術(shù)治療包括觀察，間斷或持續(xù)服用抗生素預(yù)防感染，合并LUTD的患兒的膀胱康復(fù)。新生兒早期的包皮環(huán)切也可以看作是非手術(shù)治療的一部分，因?yàn)榭梢詼p少正常小兒中UTI的風(fēng)險(xiǎn)。2、隨訪規(guī)律的隨訪，包括VCUG、核素膀胱造影、DMSA掃描等對(duì)非手術(shù)治療中了解VUR是否自行緩解和腎臟狀態(tài)是很有必要的。不管是否有預(yù)防使用抗生素，所有VUR病例如果有爆發(fā)的伴發(fā)熱的UTI后都應(yīng)該進(jìn)一步治療。3、持續(xù)預(yù)防用抗生素(CAP)VUR特別是合并LUTD的VUR患兒發(fā)生UTI和腎瘢痕化的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。許多前瞻性研究報(bào)道了長(zhǎng)期預(yù)防用抗生素可預(yù)防反復(fù)發(fā)作的UTI和腎瘢痕化。并不是對(duì)每個(gè)VUR患兒都需要預(yù)防使用抗生素。在低度反流患兒中CAP用處不大，在Ⅲ、IV度反流中可有效預(yù)防UTI的發(fā)生，但是否能預(yù)防腎臟損害尚無(wú)定論。RIVUR是迄今為止最大的、隨機(jī)性、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心的研究，包括了607名2~72個(gè)月I~IV度反流的患兒，顯示CAP可以減低50%的UTI發(fā)生率，但腎瘢痕化和由此導(dǎo)致的腎性高血壓和腎衰竭的發(fā)生率沒有變化。在III、IV度沒有LUTD的VUR患兒中沒有明顯幫助。選擇哪些患兒使用CAP有時(shí)很難決定，和發(fā)生UTI的風(fēng)險(xiǎn)因素如年齡小、高度反流、是否如廁訓(xùn)練狀態(tài)、女性、是否行包皮環(huán)切等有關(guān)。雖然文獻(xiàn)中也沒明確給出CAP的具體時(shí)長(zhǎng)，但根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。CAP的使用應(yīng)該到小兒進(jìn)行如廁訓(xùn)練以后并目確定沒有LUTD，如廁訓(xùn)練和合并LUTD的患兒可以明顯從CAP獲益。CAP在合并LUTD的VUR患兒中是強(qiáng)制使用的。CAP停用后仍要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)UTI的發(fā)生。隨診計(jì)劃和決定是否要行抗反流手術(shù)或者停用CAP也要看患兒家長(zhǎng)的意愿。強(qiáng)烈建議要和患兒家屬仔細(xì)談?wù)揅AP的好處和壞處。(二)外科治療對(duì)Ⅲ級(jí)以上的VUR患兒如有下列情況，宜盡早進(jìn)行手術(shù)：①預(yù)防感染不能有效控制尿路感染的反復(fù)；②就診時(shí)即發(fā)現(xiàn)腎發(fā)育延遲：③隨訪中出現(xiàn)腎功能不全，產(chǎn)生新的瘢痕。VUR的外科治療包括內(nèi)鏡下膨脹劑的注射和輸尿管再植手術(shù)。1、膀胱鏡下輸尿管黏膜下注射隨著可生物降解材料的運(yùn)用，內(nèi)鏡下輸尿管黏膜下膨脹劑的注射成為在部分VUR患兒中替代長(zhǎng)期口服抗生素或者手術(shù)治療的方法。膀胱鏡下，膨脹材料被注射在膀胱辟內(nèi)段的輸尿管黏膜下方，使遠(yuǎn)端輸尿管及輸尿管開口位置抬高，輸尿管腔變窄，從而防止尿液反流進(jìn)輸尿管，但仍可順行排入膀胱。近年來(lái)常用的膨脹劑包括Deflux(2001年美國(guó)FDA認(rèn)證)和Vantris。注射后隨訪發(fā)現(xiàn)2年內(nèi)的VUR復(fù)發(fā)率可高達(dá)20%。在5527例患兒8101側(cè)VUR患兒的Meta分析中，經(jīng)過注射方法治療的VUR緩解率在Ⅰ度和Ⅱ度患兒中的比例為78.5%，Ⅲ度患兒緩解率為72%，IV度為63%，V度為51%。如果首次注射失敗，第二次注射治療的成功率為68%，第三次注射治療的成功率為34%。一次或多次注射治療的總體成功率線為85%。對(duì)重復(fù)腎、重復(fù)輸尿管的成功率明顯下降(50%：73%)，神經(jīng)源性膀胱的成功率也明顯下降(62%：74%)近期的前瞻和隨機(jī)的臨床研究對(duì)203例1~2歲III/IV度VUR患兒分為內(nèi)鏡下注射治療、預(yù)防性使用抗生素、單純觀察三組。隨訪2年的結(jié)果內(nèi)鏡下注射獲得最好的療效，有71%的緩解率，后兩組分別是39%和47%的緩解率，發(fā)生有發(fā)熱的UTI和腎痕化的比率在單純觀察組內(nèi)最高。新的腎癲痕形成的比率在注射組明顯高于單純預(yù)防使用抗生素組。2、手術(shù)治療(1)開放手術(shù)技術(shù)：多種膀胱內(nèi)和膀胱外的手術(shù)可以用來(lái)矯治VUR。盡管各種手術(shù)方式都有不同的優(yōu)點(diǎn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，其基本原則都是通過膀胱黏膜下包埋部分輸尿管增加了輸尿管的膀胱壁內(nèi)段。所有經(jīng)典的手術(shù)方式并發(fā)癥都較少，療效也很確切。最常用和可信的開放手術(shù)是Cohen手術(shù)，此手術(shù)方式的主要顧慮是患兒長(zhǎng)大過程中如果輸尿管需要內(nèi)鏡處理比較困難。其他膀胱內(nèi)輸尿管再植手術(shù)包括輸尿管開口上方的再植Politano-Leadbetter手術(shù)，輸尿管開口下方的再植Glenn-Anderson手術(shù)。如果計(jì)劃做膀胱外輸尿管再植Lich-Gregoir手術(shù)，術(shù)前應(yīng)該行膀胱鏡檢查了解膀胱黏膜的情況和辨認(rèn)輸尿管開口的位置。對(duì)雙側(cè)反流的病例，建議行膀胱內(nèi)抗反流手術(shù)，因?yàn)橥瑫r(shí)行雙側(cè)Lichi-Gregoir手術(shù)會(huì)增加術(shù)后尿潴留的概率?？傊?，所有外科手術(shù)方式如果可以正確運(yùn)用都可以起到明確的抗反流作用，都有很高的成功率。(2)腔鏡和機(jī)器人輔助手術(shù)：腔鏡手術(shù)主要是經(jīng)腹腔的膀胱外抗反流和氣膀胱下的膀胱內(nèi)輸尿管再植，技術(shù)上都是可行的。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下的抗反流手術(shù)也有多種方法報(bào)道，最常用的還是膀胱外抗反流手術(shù)。盡管有一些腔鏡和機(jī)器人手術(shù)和開放手術(shù)療效比較的報(bào)道，微創(chuàng)手術(shù)的成功率、性價(jià)比等還是要進(jìn)一步探討。微創(chuàng)手術(shù)的缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，從而導(dǎo)致接受程度減低。而且腔鏡和機(jī)器人手術(shù)仍比內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷大，相比開放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)也有爭(zhēng)論。所以現(xiàn)在腔鏡手術(shù)不作為常規(guī)手術(shù)治療VUR，但在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)成熟的中心可以供患兒家屬選擇。五、隨訪根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)分組的患兒的管理和隨訪如下：2022年06月05日429
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林德富副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 泌尿外科 原發(fā)性膀胱輸尿管反流——兒童泌尿系感染常見病因之一 林德富 腎臟產(chǎn)生的尿液經(jīng)輸尿管流入膀胱，正常情況下，輸尿管和膀胱連接處的“單向閥”只允許尿液自上而下流動(dòng)，當(dāng)該“單向閥”發(fā)育異常時(shí)，膀胱內(nèi)的尿液會(huì)逆流而上至輸尿管和腎臟。反流引發(fā)的不良后果是：帶有細(xì)菌的尿液從膀胱流入了腎臟。此外，存在反流時(shí)泌尿系統(tǒng)細(xì)菌清除減少，故患兒可反復(fù)的發(fā)生急性腎盂腎炎。反復(fù)發(fā)作的腎炎會(huì)導(dǎo)致腎臟瘢痕、腎性高血壓甚至是終末期腎病。 目前國(guó)內(nèi)治療膀胱輸尿管反流的方法主要有長(zhǎng)期密切監(jiān)測(cè)、口服預(yù)防量抗生素、膀胱輸尿管再植手術(shù)治療。無(wú)論選擇何種方法，均需要關(guān)注如下要點(diǎn)：1.預(yù)防復(fù)發(fā)性泌尿系感染的發(fā)生；2. 預(yù)防腎損害的持續(xù)加重，減少腎瘢痕的形成；3. 盡量減少治療的并發(fā)癥；4.識(shí)別和治療排尿排便功能障礙。 膀胱輸尿管再植手術(shù)治療 手術(shù)治療不適合低級(jí)別反流，因?yàn)槟挲g較小的低級(jí)別反流患者具有一定的自愈性且腎臟發(fā)生瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)較低。手術(shù)治療更適合存在高級(jí)別反流且年齡大于2或3歲的兒童，因?yàn)?歲后反流自行消退的可能性低，如有反復(fù)的感染癥狀繼續(xù)觀察意義不大，適時(shí)的手術(shù)治療可減少腎臟的進(jìn)一步損傷。對(duì)于中度的反流患兒而言，存在如下情況也可考慮行手術(shù)治療：1. 不能耐受抗菌藥物長(zhǎng)期的預(yù)防量治療；2. 抗菌藥物預(yù)防性治療過程中仍發(fā)生發(fā)熱性泌尿系感染。 無(wú)論是經(jīng)典的開放手術(shù)還是近些年發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)治療的原理是相同的，均是增加輸尿管膀胱段在膀胱黏膜下的長(zhǎng)度，重建“單向閥”的功能，達(dá)到抗反流的目的。 經(jīng)典的開放手術(shù)技術(shù)成熟，成功率為95%-99%，北京兒童醫(yī)院泌尿外科采取的Cohen術(shù)式經(jīng)過多年的經(jīng)驗(yàn)積累，效果確切，是目前常用的治療方法。 微創(chuàng)手術(shù)常選用Lich-Gregoir術(shù)，通過膀胱外入路，在不完全切開膀胱的情況下延長(zhǎng)膀胱黏膜下段的長(zhǎng)度，其較開放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是手術(shù)后住院時(shí)間短，術(shù)后疼痛程度輕，恢復(fù)較快。 術(shù)后隨訪 手術(shù)后的1-2個(gè)月，因?yàn)槭中g(shù)部位仍未徹底消腫，腎臟超聲可能顯示腎積水，但大部分為一過性的，不需要臨床關(guān)注。 術(shù)后常規(guī)復(fù)查的時(shí)間是手術(shù)后6個(gè)月，復(fù)查的項(xiàng)目是超聲和排尿性膀胱尿路造影，如造影檢查正常，通常再無(wú)需重復(fù)該檢查，以后每1-2年定期復(fù)查超聲即可，直至青春期結(jié)束。少數(shù)患者術(shù)后初次造影檢查可能發(fā)現(xiàn)反流仍然存在的現(xiàn)象，但大部分反流的級(jí)別會(huì)逐漸降低直至消退，不需要進(jìn)一步干預(yù)。 對(duì)于手術(shù)前就發(fā)現(xiàn)腎瘢痕形成的患者而言，術(shù)后的隨訪尤為重要，因?yàn)檫@類患者容易出現(xiàn)腎性高血壓和腎功能受損等并發(fā)癥。建議在青春期結(jié)束前每年評(píng)估1次，內(nèi)容為：測(cè)量生長(zhǎng)情況（身高、體重）和血壓，尿常規(guī)檢查（有無(wú)蛋白、細(xì)菌、白細(xì)胞等），超聲和腎DMSA掃描。2022年01月13日1298
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黃文華主治醫(yī)師 福建省婦幼保健院 小兒外科 膀胱輸尿管反流如何治療？ 膀胱輸尿管反流的治療根據(jù)寶寶的年齡及反流的嚴(yán)重程度，選擇不同的治療方式， 在臨床上大部分反流是不需要手術(shù)的，原發(fā)性反流隨年齡增長(zhǎng)有自己痊愈的可能。對(duì)于輕度的Ⅰ~Ⅱ度無(wú)輸尿擴(kuò)張的反流，絕大部分可以自己好，這個(gè)比例可以達(dá)到75%～85%；Ⅲ~Ⅴ度伴輸尿管擴(kuò)張的反流，自己好的概率也可達(dá)到25%～30%，但Ⅲ度以上的反流，如果輸尿管有較明顯擴(kuò)張者，反流自然消失的機(jī)會(huì)明顯變少，在10%以下。隨著年齡增大，反流自然消失的可能性也逐漸降低，到青少年，原發(fā)性膀胱輸尿管反流不會(huì)自然消失。所以，要根據(jù)寶寶反流程度，尿路感染好不好控制，還要小孩的年齡來(lái)決定行保守治療還是手術(shù)治療。 1. 保守治療的方法及注意事項(xiàng) 對(duì)于年齡比較小（10個(gè)月內(nèi)）的小寶寶，以及I、Ⅱ、Ⅲ度無(wú)癥狀的膀胱輸尿管反流小孩。首先是保守治療，常規(guī)用抗生素預(yù)防感染，需要幾個(gè)抗生素輪換使用，這樣減少耐藥性，抗生素一般是睡前頓服，每1-2周需要復(fù)查尿液常規(guī)；一旦有癥狀時(shí)（出現(xiàn)尿路感染）需要做尿培養(yǎng)，根據(jù)尿液培養(yǎng)出的細(xì)菌和藥敏實(shí)驗(yàn)選著敏感的抗生素。保守治療的過程中，一般每半年復(fù)查一次膀胱造影檢查，評(píng)估反流程度的變化；多喝水，勤排尿，能預(yù)防尿路感染，就算沒有尿意，每超過3～4h都要去排尿1次。定期的泌尿系彩超在兒童中約一半病人應(yīng)用保守治療后可獲得滿意結(jié)果。 2.藥物治療原則 輕度的原發(fā)性膀胱輸尿管反流，隨著寶寶的生長(zhǎng)發(fā)育，目前的研究數(shù)據(jù)顯示，大部分可自己痊愈，在沒有尿路感染的情況下，反流本身對(duì)腎的影響是很小的。對(duì)有感染者，要有效的抗生素抗感染治療。感染控制后抗生素輪替預(yù)防感染，直至反流消失。5歲以內(nèi)的小孩，輕度反流的自愈率仍比較高，所以定期檢測(cè)、動(dòng)態(tài)觀察、預(yù)防感染治療。 3.什么情況下手術(shù)治療？ 適應(yīng)證：持續(xù)Ⅳ度以上反流；伴反復(fù)尿路感染；伴腎的濾過率有損害、腎生長(zhǎng)受抑制、進(jìn)行性腎瘢痕；伴有梗阻、膀胱憩室；伴輸尿管異位開口、囊腫、開口形態(tài)異常者。尿路感染應(yīng)用保守治療療效不佳；保守治療1年仍有明顯反流存在。 膀胱輸尿管反流飲食注意事項(xiàng)，哪些東西不適合吃、哪些適合吃？ 膀胱輸尿管反流需要預(yù)防尿路感染，飲食宜清淡、易消化，清熱利尿下火，比如蕨菜，冬瓜這類食物。 忌吃辛辣上火，油炸類的少吃，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營(yíng)養(yǎng)充足，尤其要注意多飲水。 預(yù)防 膀胱輸尿管反流常合并疾病有哪些？ 本病通常繼發(fā)于其他先天性疾病，如先天性輸尿管發(fā)育異常輸尿管旁憩室、輸尿管囊腫、輸尿管開口于膀胱憩室、異位輸尿管開口等輸尿管異常也可造成膀胱輸尿管反流。 膀胱輸尿管反流的并發(fā)病癥有哪些？ 在膀胱收縮時(shí)，反流使部分尿液從輸尿管逆行向上，為細(xì)菌從膀胱逆行至腎盂提供了通路。因此反流最常見并發(fā)癥是尿路感染，可出現(xiàn)發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、畏冷寒顫等急性腎盂腎炎的臨床癥狀和無(wú)癥狀的慢性腎盂腎炎的病理過程。有研究發(fā)現(xiàn)腎瘢痕者97%有膀胱輸尿管反流，而重度反流在小嬰兒中更易產(chǎn)生腎瘢痕。 本文是福建省兒童醫(yī)院（福建省婦幼保健院）小兒外科黃文華醫(yī)生根據(jù)十余年臨床經(jīng)驗(yàn)及參考最新的專業(yè)書籍所寫的科普文章，盡可能通俗易懂，讓寶爸寶媽們能了解這個(gè)疾病，如果覺得有幫助，請(qǐng)幫我點(diǎn)贊、好評(píng)一下哈。2021年12月08日1301
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方曉亮副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 泌尿外科 兒童輸尿管膀胱連接部狹窄（UVJO)和膀胱輸尿管反流(VUR)是兒童泌尿系統(tǒng)常見畸形,臨床治療方法之一是行輸尿管膀胱再植術(shù),兒童輸尿管膀胱再植術(shù)按照手術(shù)路徑可分為膀胱外輸尿管再植和膀胱內(nèi)輸尿管再植,膀胱外輸尿管再植經(jīng)典手術(shù)方式為L(zhǎng)ich-gregoir(圖1),膀胱外切開膀胱底部肌肉層形成膀胱粘膜下隧道行輸尿管膀胱吻合,此方法不推薦用于雙側(cè)輸尿管病變的治療,原因在于雙側(cè)膀胱底部肌肉切開部分患者可能存在膀胱去神經(jīng)化導(dǎo)致術(shù)后排尿困難和尿潴留.膀胱內(nèi)路徑最經(jīng)典術(shù)式為Cohen【圖2（圖片引自坎貝爾泌尿外科學(xué))】和Politano-leadbetter法【圖3（圖片引自坎貝爾泌尿外科學(xué))】,Cohen法是將膀胱粘膜下隧道向?qū)?cè)輸尿管口附近延伸,新的輸尿管口將開口于對(duì)側(cè)輸尿管開口附近,形成交叉,優(yōu)點(diǎn)是粘膜下隧道可做的比較長(zhǎng),缺點(diǎn)是輸尿管開口位置變到對(duì)側(cè),術(shù)后正常路徑的經(jīng)尿道輸尿管鏡檢查無(wú)法進(jìn)行.Leadbetter法是將輸尿管開口在原位,而將原輸尿管入膀胱處換個(gè)新的地方入膀胱而增加膀胱粘膜下隧道,優(yōu)點(diǎn)是保留輸尿管原開口.三種手術(shù)方式總體手術(shù)成功率相似,無(wú)差異,有效率在93%以上.這三種經(jīng)典手術(shù)方式均可通過傳統(tǒng)開放手術(shù)和氣膀胱手術(shù)完成,其手術(shù)成功率是相似的，無(wú)差異，Lich-gregoir開放和微創(chuàng)手術(shù)效果相似,微創(chuàng)創(chuàng)更小,Cohen和Leadbetter法開放手術(shù)因需要切開膀胱,術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后血尿、術(shù)后膀胱痙攣等均較氣膀胱手術(shù)要高,總體來(lái)說(shuō)，微創(chuàng)是趨勢(shì)，術(shù)后創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。國(guó)內(nèi)目前較常用的是Lich-gregoir和Cohen，氣膀胱下Leadbetter法輸尿管再植國(guó)內(nèi)開展的單位不多，本人2019年在科室率先開展了氣膀胱下Leadbetter法輸尿管再植技術(shù)，取得良好手術(shù)效果，目前基本可以做到不需要留置輸尿管支架管，術(shù)后3-4天即可出院。2021年03月29日14735
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