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趙建通主任醫(yī)師 邯鄲市第一醫(yī)院 泌尿外科 膀胱鏡是泌尿外科最常用的檢查工具之一。膀胱鏡問世100多年以來，盡管對其外型、光源、導光系統(tǒng)以及視野范圍等進行了種種改進，但在國內至今臨床上基本延用的仍是金屬制硬性膀胱鏡，也就是咱們說的膀胱硬鏡。傳統(tǒng)硬鏡不僅疼痛、檢查時間長、損傷大，而且會使患者因恐懼而延遲復診，甚至堅決拒絕，部分患者坦言“象死過一次一樣”。作為醫(yī)生，在行膀胱鏡檢查的時候，經(jīng)常能聽到此起彼伏的慘叫聲，我們醫(yī)務人員倒是習慣了這樣的場景，這也是診斷疾病的一道必經(jīng)工序，但對于患者來說，揪心的疼痛難以言表?？墒前螂诅R檢查不僅最直接、準確性最高，而且也是膀胱、尿道疾病，尤其是膀胱腫瘤確診的金指標。那么，在醫(yī)學不斷發(fā)展的今天，能不能改善這一令患者痛苦的現(xiàn)狀呢？有！其實早在1986年，Olympus公司就制造出了全球第一臺專用軟式膀胱鏡，隨著技術更新?lián)Q代，如今的軟式膀胱鏡幾乎可以達到無痛的診斷效果，受到患者的廣泛接受。更可喜的是，國內一些醫(yī)療技術實力雄厚的診療機構也大有開展軟式膀胱鏡的趨勢。軟式膀胱鏡的優(yōu)點：1、鏡體柔軟，管徑細，可彎曲。成人用硬性膀胱鏡管徑一般為19.5-21F，而軟式膀胱鏡的管徑一般≤16F。由于管徑較細，在檢查時減少了患者的痛苦，檢查時無明顯疼痛感，但多數(shù)患者在鏡子進入后尿道時有輕微酸脹等不適感，待鏡子進入膀胱后立即消失。在整個檢查過程中，無論鏡體如何旋轉、提插均無不適感。絕大多數(shù)患者檢查后即刻排尿時無疼痛感。除少數(shù)患者檢查后有輕度肉眼血尿外，其余尿色均正常。2、在應用硬性膀胱鏡檢查時，患者只能采用截石位。而在應用軟式膀胱鏡檢查時，除截石位外，患者還可采用側臥位或仰臥位，這對于四肢癱瘓、截癱以及患有嚴重關節(jié)炎的患者來說是十分有意義的。3、由于軟式膀胱鏡在直視下通過尿道進入膀胱，且可隨尿道的正常生理彎曲而彎曲，所以避免了損傷尿道的可能。在以往用硬性膀胱鏡給植入半硬性陰莖假體的患者做檢查十分困難，且常常失敗。由于軟式膀胱鏡的長度和可操作性增加，使這項檢查現(xiàn)在很容易完成。4、一般在檢查尿道時使用0°直視鏡，而在檢查膀胱時需要使用30°-120°側視鏡，因此在使用硬性膀胱鏡檢查膀胱尿道時往往需要拆裝組件，更換不同角度觀察鏡以觀察膀胱各部位及進行腔內操作。使用軟式膀胱鏡在操作時則無這些不足之處。5、硬性膀胱鏡由于觀察角度的限制，膀胱內存在一定的盲區(qū)。軟式膀胱鏡則克服了這一缺點，直視下插入時可以觀察尿道，在膀胱內軟式膀胱鏡可彎曲，向上彎曲220°，向下彎曲90°，增大了觀察范圍，從一定程度上降低了疾病漏診率。6、接受軟式膀胱鏡檢查的病人的準備工作相對于硬性膀胱鏡來說簡單了許多，不需要切開取石包，也免除了昂貴的鋪單費用。皮膚和尿道的準備和放置輸尿管導管相同，而且不需要全麻，粘膜表面麻醉即可，這有效地提高了工作效率。7、軟式膀胱鏡其目鏡焦距可以調整，屈光不正者，不需要佩帶眼鏡即可通過目鏡觀察到清晰圖象。8、由于軟式膀胱鏡的可彎性，檢查者可以舒適地站在患者的一側，降低了操作者的損傷。做膀胱鏡到底難受不難受？?膀胱鏡檢查難受程度取決于很多因素，比如麻醉方式、麻醉效果、性別、尿道情況以及患者配合情況等。不同的情況，做膀胱鏡的感受是不同的。?一、麻醉方式?膀胱鏡選用的麻醉方式主要靜脈麻醉和尿道粘膜浸潤麻醉。?有些國家地區(qū)做膀胱鏡是用的靜脈麻醉，這種麻醉和做無痛腸鏡、胃鏡是一樣的，因此如果選用這種麻醉方式，那么不論男女，都是沒有痛感的。?現(xiàn)在我們國家有很多地區(qū)做膀胱鏡用的還是局部麻醉，也就是將利多卡因膠漿擠入尿道，對尿道粘膜進行局部麻醉。這種方式對女性來說還比較能夠耐受，但是對于男生來說就比較遭罪，每次做完膀胱鏡都像一次用刑。?現(xiàn)在越來越多的地區(qū)選用靜脈麻醉，能夠大大降低男性朋友做膀胱鏡的痛苦。?二、性別差異男性的尿道較長，平均長度為18厘米左右，并且彎曲多，直徑也較小，可想而知如果往里面置入膀胱鏡是多么的痛苦。女性的尿道短，平均長度也就4cm左右，并且較直，直徑也較為寬敞，置入膀胱鏡相對是比較輕松的。?三、有無尿道狹窄、前列腺增生等有的患者尿道狹窄，在置入膀胱鏡的時候阻力就比較大，疼痛感就比較強。前列腺增生的患者在置入膀胱鏡時，其阻力也比較大，疼痛感明顯。女性患者雖然尿道相關問題較少，但是也有一些老年女性會出現(xiàn)膀胱頸抬高、尿道口萎縮等情況，這種情況也會給膀胱鏡檢查帶來麻煩。?四、有無膀胱及尿道的炎癥嚴重的尿路感染是不能做膀胱鏡的，輕度的炎癥和感染是可以做膀胱鏡的。在置入鏡子的時候會刺激到膀胱粘膜，讓原本就有炎癥感染的粘膜會產(chǎn)生痛感。如果膀胱內的液體充盈過多也會加重痛感。?五、膀胱鏡下可以清晰看到結石、腫瘤病灶，可以開展微創(chuàng)手術治療。五、膀胱鏡的類型?目前主要有軟鏡和硬鏡，這兩種鏡子沒有絕對的好壞，只能夠說各有優(yōu)勢，選擇哪種鏡子需要根據(jù)具體情況來。軟鏡檢查的痛苦相對會小很多，因為軟鏡比較軟，而且能夠彎曲，置入的時候和導尿差不多，因此痛苦要小不少。檢查的過程也會少一些痛苦，因為來回操作鏡子的幅度要小很多。六、個人痛感不同這個也是一個非常重要的因素，有的人對疼痛比較耐受，因此同樣的刺激下，有的人痛感比較明顯，有的人就比較輕。當然心理狀態(tài)也是非常重要的，有的人在檢查的時候比較緊張，痛感就會增強。?七、配合程度不同有的人能夠很好的配合醫(yī)生，檢查過程比較順利，疼痛就會比較輕一些。有的人配合較差，在檢查過程中就會增加痛苦。2024年05月25日
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱腫瘤和膀胱結石是困擾老年人的兩個常見泌尿外科疾病。膀胱腫瘤多為惡性，治療方法與膀胱結石差別較大，因此準確區(qū)分兩者很重要。膀胱腫瘤和膀胱結石表現(xiàn)的狀況不同，膀胱腫瘤通常表現(xiàn)為間斷尿血，沒有尿痛等狀況；膀胱結石可能表現(xiàn)為排尿中斷、排尿困難，常伴有尿痛等狀況。影像檢查方面，膀胱腫瘤與膀胱結石表現(xiàn)也不同，通常不難區(qū)分，但少數(shù)情況下膀胱腫瘤表面長結石，這時需要注意區(qū)分。膀胱結石可以活動，沒有血管與膀胱相連；而膀胱腫瘤不能活動，有血管與膀胱相連，影像檢查結合這兩個特點可以區(qū)分膀胱腫瘤和膀胱結石。比如說，超聲檢查除了兩者的聲像特點不同外，在檢查時通過改變體位動態(tài)觀察，膀胱結石可以觀察到在膀胱內活動，從一側移動到另外一側，而膀胱腫瘤不會從一側移動到另外一側；另外一個區(qū)分的要點是膀胱腫瘤可以觀察到血流，而膀胱結石則沒有血流。2023年08月13日202
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 做完膀胱鏡下的活檢或是手術腫瘤切除，拿到病理報告看著病理診斷是不是一臉懵？眼前一串不明白的名詞又為自己心頭平添許多焦慮。這篇文章將帶你認識膀胱腫瘤的病理診斷。告訴你：什么是乳頭狀腫瘤？什么是尿路上皮癌？原位癌？異形增生/不典型增生？惡性潛能？什么是低級別、高級別？非浸潤、浸潤又是什么意思？觀前提醒：“原位癌”、“癌”、“瘤”、“增生”、“異形增生/不典型增生”等腫瘤命名詞匯雖然相似，但是它們在病理學中的含義可以天差地別。非專業(yè)人士很可能因為一字之差錯把良性腫瘤當成惡性，或是錯把惡性腫瘤當成良性。如果沒法在下文中確定地找到您感興趣的分類，還請咨詢專業(yè)的泌尿外科醫(yī)生或是病理科醫(yī)生。一、非浸潤性尿路上皮病變（Non-invasiveurothelialneoplasms）非浸潤性的尿路上皮病變是最常見的膀胱腫瘤性病變，這類病變中既包含良性腫瘤也包含惡性腫瘤（詳見下文）。其中“非浸潤”說明病變只局限于膀胱的表層，包括Ta，T1和Tis期膀胱癌，屬于這一大類中的惡性腫瘤預后相對較好，通過膀胱鏡進行手術——經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術（TURBt）往往可以很好地控制病情，但是也較易復發(fā)。其中包括以下多種類型：1.1非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌這類病變的特征是病灶在顯微鏡下由纖細的乳頭狀結構組成（這就是為什么叫“乳頭狀腫瘤”）。男女發(fā)生比約為2.9:1，臨床上大多數(shù)患者表現(xiàn)為血尿。在這類病變中，又可以根據(jù)癌細胞的形態(tài)分為“低級別”和“高級別”，分別代表了低惡性程度和高惡性程度（告訴你什么是低級別、高級別？）。（1）低級別非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌（LGPUC）這類病變的復發(fā)率為48-77%，進展率（進展為更為嚴重的浸潤性尿路上皮癌）為3-11%。對于低級別的病變，一般推薦在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術（TURBt）后即刻進行單次的膀胱內灌注化療，以減少復發(fā)或進展至肌層浸潤性膀胱癌的風險。（2）高級別非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌（HGPUC）這一類的病變相比低級別病變有更高的進展率，約為15-40%。所以這類病變的致死率也明顯高于低級別病變。對于高級別的病變，通常會在獲得病理報告后的一段時間內進行膀胱鏡復查，并且可能需要對原先的腫瘤區(qū)域進行再次切除（二次手術切除）。之后，還會使用結核疫苗——卡介苗（BCG）或諸如絲裂霉素C、表柔比星和吉西他濱的化療藥物進行膀胱內治療。由于這類病變具有一定的進展概率，所以建議在初次治療后密切隨訪。1.2尿路上皮乳頭狀瘤/乳頭狀尿路上皮腫瘤此類型也包括多種分型，如下：（1）低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀瘤（PUNLMP）惡性潛能未定的尿路上皮增生目前被認為是乳頭狀尿路上皮癌的前驅病變。低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀瘤具有較高的復發(fā)率，約為30-40%，進展為非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌的幾率也較高（29%），但繼續(xù)進展為浸潤性疾病并最終造成死亡的可能性也非常?。ㄊ裁词菒盒詽撃?？）。。這類病變沒有被冠以“癌”之稱，在切除后也不需要進行膀胱內化療，但是仍然需要在治療后進行密切隨訪。（2）內翻性尿路上皮乳頭狀瘤內翻性乳頭狀瘤為良性腫瘤，屬于較為罕見的膀胱腫瘤，它在尿路上皮腫瘤中的占比小于1%，男性多見，男女比例約6:1。這類病變大多數(shù)為良性病程，也不易于復發(fā)，復發(fā)率<2%。1.3尿路上皮原位癌尿路上皮原位癌是指具有非乳頭狀結構的非浸潤性高級別尿路上皮癌（什么是原位癌？）。它分化較差，發(fā)生進展（肌層浸潤）、復發(fā)的概率顯著高于其他類型，占尿路上皮腫瘤的1-3%。原位癌在診斷性電切后建議輔以卡介苗（BCG）進行膀胱內灌注作為后續(xù)治療。是否需要根治性切除請咨詢主診醫(yī)生。1.4尿路上皮異形增生/尿路上皮不典型增生尿路上皮異形增生被定義為細胞結構存在異常，但這種異常又沒法被歸入尿路上皮原位癌，它被認為是一種“癌前病變”。癌前病變是指一類具有癌變傾向，但不一定都會變癌的非癌良性病變。目前對于這種病變的描述和研究甚少，不同病理醫(yī)生間診斷的可重復性差，這種病變與隨后發(fā)生原位癌的相關性并不十分清楚。所以目前對于這類病變仍然需要進行定期隨訪，警惕其發(fā)展成為原位癌。1.5惡性潛能未定/不確定惡性潛能的尿路上皮增生這是在2016年的WHO泌尿系統(tǒng)腫瘤分類中新加入的一類病變。這類病變主要發(fā)生在先前存在非浸潤性尿路上皮癌的患者，或存在于靠近乳頭狀病變的周圍膀胱黏膜中，這些病變便可能在初次治療后的膀胱鏡復查中被發(fā)現(xiàn)。目前對于這一類病變的研究尚少，所以對于這類病變仍然建議遵醫(yī)囑定期隨訪膀胱鏡。二、浸潤性尿路上皮癌（invasiveurothelialcarcinoma）浸潤性尿路上皮癌的特征為癌細胞侵入了膀胱更深層的組織中（浸潤又是什么意思？）。所以如果病理報告中出現(xiàn)了“浸潤性”這一字眼，那您要小心了。浸潤性尿路上皮癌的治療方式主要是通過膀胱鏡進行的經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術（TURBt）加或不加膀胱內治療（膀胱內化療或膀胱內卡介苗治療），以及切除整個膀胱的根治性膀胱切除術。然而，如果病理報告中出現(xiàn)了“肌層浸潤”或“侵及肌層”等描述，說明癌細胞已經(jīng)侵入了膀胱的肌肉組織，那么經(jīng)尿道切除術可能不能充分切除腫瘤。在這種情況下，通常會考慮進行更積極的治療，如根治性膀胱切除術。在浸潤性尿路上皮癌這一類型下，WHO分類還確認了幾種不同的組織學亞型，包括了鱗狀分化、腺樣分化、巢狀變異型、微囊變異、微乳頭狀變異、肉瘤樣、透明細胞等。這些組織學亞型對疾病預后的影響較小，但是，其中一些亞型含有可用于靶向治療的基因變異，另一些亞型具有較強的侵襲性從而更容易發(fā)生轉移。限于篇幅，這些亞型之間的區(qū)別就不在此繼續(xù)展開了。結語除了上述這些較為常見的病理類型，膀胱原發(fā)腫瘤還包括：鱗狀細胞腫瘤、臍尿管癌、腺癌、神經(jīng)內分泌腫瘤等。由于這些病理類型相對少見，也就不在此一一介紹。病理報告就像一張說明書，在癌癥的診斷和治療中起到了指導性的作用。了解自己的病理診斷有助于充分認識自身所患的疾病，更好地配合治療。最后，也請各位讀者妥善保存好自己的病理診斷報告，在每次就診過程中都能夠主動拿出這份“說明書”。2022年12月02日1877
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朱清毅主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 泌尿外科 有些患者朋友覺得膀胱不舒服；出現(xiàn)不明原因的尿頻、血尿；體檢彩超發(fā)現(xiàn)膀胱內有腫物或者有異常，去醫(yī)院就診，結果醫(yī)生告知最好做膀胱鏡檢查，但是很多人對這種檢查方式不夠了解，沒有心理準備，甚至有恐懼心理。今天我們一起來了解一下泌尿外科最常用的一種檢查方式——膀胱鏡檢查。01什么是膀胱鏡檢查？膀胱鏡，是泌尿外科常見一種檢查儀器，和支氣管鏡、胃鏡、腸鏡類似，是內窺鏡的一種，其主要作用是觀察人體內膀胱的情況，以更好的診斷疾病，實現(xiàn)給患者治療的效果。膀胱鏡檢查是指將膀胱鏡經(jīng)尿道外口插入膀胱以直接觀察膀胱內和尿道內的病變的情況，對疾病形成直觀的了解。如果膀胱內有病變，還可以取活檢進行病理學檢測，為疾病性質的判斷提供重要的科學依據(jù)，對進一步的治療提供方向性指導。02我院門診膀胱軟鏡診治的開展但較多患者，尤其男性患者，比較畏懼膀胱鏡檢查甚至因拒絕進行膀胱鏡檢查而沒有及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復發(fā)及進展，從而延誤治療，甚至危急生命。傳統(tǒng)的膀胱鏡是一種金屬硬鏡，管徑比較粗，且不能彎曲，從尿道插入時，會對周圍組織造成較大的損傷。而男性的尿道平均20cm長，有兩處彎曲（恥骨前彎和恥骨下彎）。因此，在膀胱硬鏡檢查時，男性患者常常要忍受很大的痛苦，甚至少部分患者會出現(xiàn)嚴重膀胱痙攣而無法完成檢查。近日，南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科開啟門診軟性膀胱鏡檢查新時代，使其在診治水平上達到了一個新的層面。我們大力推廣膀胱軟鏡技術，是因其使采用復合材料制作的可彎曲的“軟管”，讓患者實實在在的感受到：原來膀胱軟鏡檢查可以如此輕松，像做無痛胃腸鏡檢查一樣簡單，沒有任何負擔。03膀胱軟鏡的優(yōu)點目前膀胱軟鏡設備不斷優(yōu)化，具有以下明顯的優(yōu)點：1、可彎曲、舒適度高、鏡體柔軟、管徑細，大大減小了患者的痛苦及尿道的損傷；2、體位不限，檢查時還可以采用仰臥位、側臥位和截石位等各種體位，適用于四肢癱瘓、截癱以及嚴重的關節(jié)炎患者；3、觀察不存在盲區(qū)，除了通過彎曲的鏡體可以觀察任意的膀胱壁外，還可以反過來觀察膀胱頸部；4、采用電子數(shù)碼成像圖像清晰度高；5、創(chuàng)傷小，相比膀胱硬鏡而言，對尿道黏膜的損傷小，有效避免了尿道黏膜的撕脫及穿孔；6、特有的窄譜光觀察模式更適合腫瘤患者的診斷和復查。04哪些人需要做膀胱軟鏡檢查？1.?不明原因的血尿，尤其是肉眼血尿，需進一步明確原因和部位者。2.?膀胱疾病的確診，如腫瘤、異物和結石等。3.對于輸尿管梗阻或腫瘤壓迫造成腎積水需要留置輸尿管支架管緩解腎積水的患者。4.需經(jīng)膀胱鏡進行治療，如取異物、腫瘤活檢、電灼止血等。5.膀胱周圍有病變，通過膀胱鏡檢查幫助了解病變對膀胱的侵犯程度。?05哪些人不適合做膀胱軟鏡檢查？1.?泌尿生殖系統(tǒng)感染的急性期：急性尿道炎、膀胱炎、急性前列腺炎、附睪炎。因可導致炎癥擴散，而且膀胱的急性炎癥充血，還可使病變分辨不清。2.膀胱容積過小，在50ml以下者，行膀胱鏡檢查，容易導致膀胱破裂。3.?包莖、重度前列腺增生、先天性尿道畸形、尿道狹窄或尿道內結石嵌頓等無法插入膀胱者。3.?腎功能嚴重減退、高血壓且心功能不全者。病情危重、惡性高血壓、嚴重心臟病疾病患者不適合做膀胱鏡檢查。4.?距前一次膀胱鏡檢查不足1周者；全身出血性疾病及感染性疾?。?.?骨關節(jié)畸形不能采取截石位者；6.?女性月經(jīng)期、妊娠3個月以上。06做完膀胱軟鏡檢查后注意什么？1.緩慢起身下床，避免因體位突然改變引起低血壓。2.檢查結束，在檢查室外休息觀察30分鐘。3.檢查完后，排尿時會有輕微灼痛和少量血尿，一般1-3天后癥狀會自動消失。4.檢查后多飲水，可有效緩解尿道的刺激癥狀，清淡飲食，還要注意外陰部清潔衛(wèi)生，尤其是女性患者，防止逆行的尿路感染，并且注意定期復。5.如果出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、持續(xù)血尿等癥狀時，及時聯(lián)系醫(yī)護人員。2022年09月05日411
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