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張建波副主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 疼痛科 偏頭痛有哪些？大多數(shù)偏頭痛在兒童或青年期起病，90%在40歲前起病，女性呢，多為男性，約60%病人呢，都有家族史，那么發(fā)作頻率從一周到一年數(shù)字不等，部分病人發(fā)作前都有這個(gè)視覺(jué)先兆，比如視物缺損啊，偏盲啊，散光感，還有流淚等等其他現(xiàn)狀，那么同時(shí)呢，或者隨后會(huì)出現(xiàn)一側(cè)的顳部寬厚的疼痛。 單側(cè)或者雙側(cè)的額部還有枕部的頭痛，那么部位可以不固定，有時(shí)候是左邊，有時(shí)是右邊，那么典型的一個(gè)發(fā)作的癥狀，就是呈波動(dòng)性的一個(gè)頭痛，可伴有胃光，胃生，惡心嘔吐等，那么可以持續(xù)數(shù)小時(shí)至一天，一般睡覺(jué)后都可以緩解，那么早期服用一些止痛藥都可以緩解，情緒激動(dòng)啊，劇烈活動(dòng)啊，以及環(huán)境溫度的一個(gè)忽冷忽熱，都可以加重這個(gè)頭痛癥狀，關(guān)注我，了解更多健康知識(shí)。2022年08月21日
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王東副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 頑固性偏頭痛的那種痛可以說(shuō)是求死不得的痛，十分的痛苦。在我們身邊肯定會(huì)有偏頭痛的人，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，偏頭痛不僅令他痛苦不堪，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致心情低落，更嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致抑郁。這就是頑固性偏頭痛的癥狀多數(shù)情況下是比較明顯的，并且病情會(huì)反復(fù)發(fā)作，令患者痛苦不堪。頑固性偏頭痛的典型癥狀有哪些？頑固性偏頭痛的典型癥狀主要表現(xiàn)為疼痛明顯的部位，常見(jiàn)的部位以眼睛的周圍、耳顳部以及枕部?；颊咴诓∏榘l(fā)作時(shí)，會(huì)疼痛的比較劇烈，一般表現(xiàn)為搏動(dòng)性的疼痛又或者是脹痛。疼痛會(huì)定期反復(fù)發(fā)作，并且不是持續(xù)的疼痛，有不少的患者會(huì)因?yàn)樘弁措y忍，而出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等各種不適。甚至還會(huì)更嚴(yán)重根據(jù)研究報(bào)告，大部分頑固性偏頭痛是發(fā)生于患者神經(jīng)與血管之間，主要是由于各式各樣的原因，導(dǎo)致血管對(duì)神經(jīng)造成了異常的壓迫又或者是纏繞而導(dǎo)致的。這種壓迫并不會(huì)直接導(dǎo)致疼痛，而是由于一些相關(guān)因素的作用釋放致痛遞質(zhì)，刺激相應(yīng)神經(jīng)從而引起疼痛。頑固性偏頭痛的危害比較大，一旦出現(xiàn)就要積極進(jìn)行有效治療。顯微血管減壓術(shù)，是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，該手術(shù)可以直達(dá)病灶，幫助患者解決病痛，令患者擺脫病痛折磨。2022年04月23日521
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鐘書(shū)主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 三國(guó)時(shí)期，一代梟雄曹操可是個(gè)大人物，但是你知道嗎，他長(zhǎng)期有復(fù)發(fā)性的劇烈頭痛，現(xiàn)代專家結(jié)合資料分析，曹操很可能患有偏頭痛。一、概述偏頭痛是臨床常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛，特征是發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動(dòng)樣頭痛，一般持續(xù)4-72小時(shí)，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或日?；顒?dòng)均可加重頭痛，安靜環(huán)境、休息可緩解。偏頭痛是一種常見(jiàn)的慢性神經(jīng)血管性疾患，患病率為5-10%。二、發(fā)病因素偏頭痛具有遺傳易感性，約60%的偏頭痛患者有家族史。本病女性多于男性，多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期容易發(fā)作，妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止，提示內(nèi)分泌和代謝因素可引起偏頭痛的發(fā)病。環(huán)境因素也參與偏頭痛的發(fā)作。含酪胺的奶酪、含亞硝酸銨的肉類和腌制食品、含苯乙胺的巧克力及口服避孕藥、硝酸甘油等可以誘發(fā)。另外，強(qiáng)光、過(guò)勞、應(yīng)激及應(yīng)激之后的放松、睡眠過(guò)度或減少、禁食、緊張、情緒不穩(wěn)等也是偏頭痛的誘發(fā)因素。三、臨床癥狀無(wú)先兆偏頭痛是最常見(jiàn)的偏頭痛類型，約占80%。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)額、顳部疼痛，呈搏動(dòng)性。常伴有惡心、嘔吐、畏聲光、出汗、全身不適、頭皮觸痛等癥狀。本型偏頭痛常與月經(jīng)有明顯關(guān)系。有先兆偏頭痛，約占偏頭痛患者的10%。發(fā)作前數(shù)小時(shí)至數(shù)日可有倦怠、注意力不集中和打哈欠等前驅(qū)癥狀。在頭痛前或頭痛發(fā)生時(shí)，常以可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆，表現(xiàn)為視覺(jué)、感覺(jué)、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)的缺損或刺激癥狀?；顒?dòng)能使頭痛加重，睡眠后可緩解頭痛。頭痛可持續(xù)4-72小時(shí)，消退后常有疲勞、倦怠、煩躁、無(wú)力和食欲差等，1-2日后?？珊棉D(zhuǎn)。其他類型還包括視網(wǎng)膜性偏頭痛，常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征等。就診時(shí)根據(jù)偏頭痛發(fā)作的類型、家族史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，通常可作出臨床診斷。部分情況需要和叢集性頭痛、緊張性頭痛、痛性眼肌麻痹、癥狀性偏頭痛和藥物過(guò)度使用性頭痛相鑒別。四、治療偏頭痛的治療目的是減輕或終止頭痛發(fā)作，緩解伴發(fā)癥狀，預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)。治療包括藥物治療和非藥物治療兩個(gè)方面。非藥物治療主要是加強(qiáng)宣教，幫助患者建立科學(xué)、正確的防治觀念和目標(biāo)，保持健康的生活方式，尋找并避免各種偏頭痛的誘因。藥物性治療分為發(fā)作期治療和預(yù)防性治療，具體需根據(jù)醫(yī)囑用藥。大多數(shù)偏頭痛患者的預(yù)后良好。偏頭痛可隨年齡增長(zhǎng)而癥狀逐漸緩解，部分患者可在60-70歲時(shí)偏頭痛不再發(fā)作。曹操早年頭痛的記載符合偏頭痛的表現(xiàn)，但晚年頭痛愈烈，甚至出現(xiàn)幻覺(jué)。后人推測(cè)曹操此時(shí)不是單純的偏頭痛了，更可能已經(jīng)是腦腫瘤。當(dāng)華佗提出“以斧開(kāi)顱，取出風(fēng)涎”的治療方案時(shí)，曹操猜疑華佗要害他，致使一代神醫(yī)冤死獄中，一線生機(jī)就此斷絕。真是可悲，可嘆！更多醫(yī)學(xué)科普知識(shí)敬請(qǐng)關(guān)注“鐘書(shū)醫(yī)生”微信公眾號(hào)：2022年03月09日3030
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王雷波副主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作、一側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性中重度頭痛的疾病，多合并有惡心、嘔吐、畏光和畏聲等癥狀。該病發(fā)作時(shí)疼痛難忍，伴有難以名狀的身心不適感，常導(dǎo)致患者無(wú)法繼續(xù)正常工作，被迫休息，因此偏頭痛也被歸類為致殘性疾病之一。偏頭痛與多個(gè)系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加顯著相關(guān)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致腦白質(zhì)病變，引起認(rèn)知功能下降，精神系統(tǒng)疾病偏頭痛與抑郁互為因果關(guān)系。偏頭痛患者的抑郁風(fēng)險(xiǎn)是正常個(gè)體的2-2.5倍。約40%的偏頭痛患者合并抑郁，抑郁癥患者罹患偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)為正常對(duì)照組的3倍。心腦血管疾病與無(wú)偏頭痛者相比，偏頭痛患者的整體卒中、出血性卒中及缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)分別增加達(dá)55%，15%及64％。診斷標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)①符合“②”至“④”特征的至少5次發(fā)作。②頭痛持續(xù)4～72小時(shí)（未經(jīng)治療或治療無(wú)效）。③至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征。單側(cè)性。搏動(dòng)性。中或重度頭痛。日?；顒?dòng)（如步行或上樓梯）會(huì)加重頭痛，或頭痛時(shí)會(huì)主動(dòng)避免此類活動(dòng)。④頭痛過(guò)程中至少伴有下列1項(xiàng)：a.惡心和（或）嘔吐；b.畏光和畏聲。⑤不能歸因于其他疾病。應(yīng)該積極治療。重在預(yù)防。2022年03月08日620
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楊濤副主任醫(yī)師 黃河中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 1、頭痛，開(kāi)始常為隱約疼痛，逐漸變?yōu)椴珓?dòng)性疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，還可從頭的一側(cè)轉(zhuǎn)移至另一側(cè)，累及頭前部或整個(gè)頭部；2、對(duì)光線、噪音和氣味敏感；3、伴有惡心、嘔吐、腹瀉，胃部不適，腹部疼痛，食欲差；4、臉色蒼白，疲勞，頭暈，視野模糊；5、比較罕見(jiàn)的癥狀包括發(fā)燒、影響正常的肢體活動(dòng)。大多數(shù)患者的頭痛持續(xù)約4小時(shí)，但嚴(yán)重者可持續(xù)超過(guò)3天。偏頭痛的發(fā)生頻率因人而異，每月發(fā)生2~4次較為常見(jiàn)，但有些患者每隔幾天就會(huì)發(fā)生偏頭痛，也有些患者一年僅發(fā)生一兩次。2022年02月27日312
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羅顏副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 耳鼻喉科 臨床神經(jīng)科醫(yī)生經(jīng)常觀察到眩暈和頭痛的癥狀。自 1984年以來(lái)，多項(xiàng)研究調(diào)查了成人前庭癥狀與偏頭痛的關(guān)系。已使用各種術(shù)語(yǔ)來(lái)描述這種組合，包括偏頭痛相關(guān)性眩暈、偏頭痛相關(guān)性頭暈、偏頭痛相關(guān)前庭病、偏頭痛性眩暈和良性陣發(fā)性眩暈。Dieterich 和 Brandt 是第一個(gè)使用術(shù)語(yǔ)“前庭偏頭痛”（VM）的人。VM 現(xiàn)在是與偏頭痛有因果關(guān)系的前庭癥狀的公認(rèn)名稱。國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)和國(guó)際 Bárány 神經(jīng)耳科學(xué)會(huì)已經(jīng)制定了一份關(guān)于VM 診斷標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)文件。這一診斷被包含在新的國(guó)際頭痛疾病分類 (ICHD)-3 beta 版頭痛分類的附錄中，作為一個(gè)需要進(jìn)一步研究的新興實(shí)體。 流行病學(xué)和人口因素 病例對(duì)照研究支持偏頭痛和眩暈的臨床關(guān)聯(lián)，表明偏頭痛在眩暈患者中比在年齡和性別匹配的對(duì)照中更常見(jiàn)，而且，眩暈在偏頭痛患者中更常見(jiàn)。 前庭性偏頭痛被認(rèn)為是復(fù)發(fā)性自發(fā)性眩暈發(fā)作的最常見(jiàn)原因。它在普通人群中的終生患病率約為 1%，1 年患病率為 0.9%，約占頭暈門診患者的 7% 和偏頭痛門診患者的 9%。盡管如此，它仍然未被充分診斷。最近在一家三級(jí)眩暈中心進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)診醫(yī)生僅懷疑 1.8% 的年輕患者患有 VM，而診斷率為20.2%。VM 在女性中的發(fā)生率是男性的 1.5 到 5 倍。有人提出，VM 有遺傳原因，即常染色體顯性遺傳模式，男性外顯率降低。 雖然 VM 可以在任何年齡發(fā)展，但它通常會(huì)影響有長(zhǎng)期偏頭痛病史的人。它被診斷為在偏頭痛首次發(fā)作后平均延遲 8.4 年。偏頭痛發(fā)作可以被絕經(jīng)后婦女的孤立性眩暈發(fā)作所取代。 流行病學(xué)數(shù)據(jù)證實(shí)，偏頭痛相關(guān)綜合征也是兒童眩暈和頭暈的最常見(jiàn)原因 。若兒童期眩暈發(fā)作為單一癥狀病程，無(wú)頭痛，則稱為“兒童期良性陣發(fā)性眩暈”。后者代表有先兆但沒(méi)有頭痛的VM。VM 是 39% 的兒童最常見(jiàn)的眩暈形式，其次是 21% 的心因性/功能性頭暈?！皟和诹夹躁嚢l(fā)性眩暈”的小兒偏頭痛變體的特征是與眼球震顫相關(guān)的短暫眩暈發(fā)作，始于 1 歲至 4 歲之間，僅持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，并在幾年內(nèi)自發(fā)消失。它是良性的和可治療的。有或沒(méi)有先兆的偏頭痛經(jīng)常轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌问降钠^痛。 臨床特征 癥狀 據(jù)報(bào)道，自發(fā)性眩暈發(fā)生在 21-83%，位置性眩暈和頭暈發(fā)生在 17-65%，頭部運(yùn)動(dòng)不耐受發(fā)生在 31-77% 的 VM。在一項(xiàng)基于電話訪談的大型人群研究中，67% 的 VM 參與者報(bào)告了自發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈，而 24% 的參與者患有位置性眩暈。移動(dòng)的視覺(jué)物體也會(huì)引起眩暈。此外，在頭痛診所的一項(xiàng)研究中，最常見(jiàn)的附加癥狀是不穩(wěn)定 (91%)、平衡問(wèn)題 (82%) 和眩暈 (57%); 這些是不符合國(guó)際 Bárány 協(xié)會(huì) VM 診斷標(biāo)準(zhǔn)的前庭癥狀。 眩暈持續(xù)時(shí)間可以從幾秒到幾天不等; 但是，VM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少需要 5 分鐘。僅 10-30% 的 VM 患者發(fā)現(xiàn)發(fā)作持續(xù) 5 至 60 分鐘并符合典型先兆標(biāo)準(zhǔn)，即大多數(shù)患者不符合 IHC 標(biāo)準(zhǔn)。前庭癥狀和頭痛的關(guān)聯(lián)很常見(jiàn)，但它因患者而異，因發(fā)作而異，即使在同一患者中也是如此。眩暈可以在頭痛之前或期間或之后發(fā)生。雖然不到 50 % 的人在每次發(fā)作時(shí)同時(shí)出現(xiàn)這兩種癥狀，但大約 6 % 的人報(bào)告孤立的眩暈發(fā)作與偏頭痛癥狀交替出現(xiàn)。除眩暈外，患者可能會(huì)提到畏光、畏聲、畏光、視覺(jué)和其他與確診相關(guān)的先兆。在 38% 的患者中發(fā)現(xiàn)了聽(tīng)力障礙、耳鳴和聽(tīng)覺(jué)壓力等聽(tīng)覺(jué)癥狀，但聽(tīng)力通常僅受到輕微和短暫的影響。 無(wú)癥狀期臨床檢查 如果在發(fā)作之間進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，在無(wú)癥狀間隔內(nèi)，檢查結(jié)果通常是正常的。然而，8.6% 至 66% 的患者會(huì)出現(xiàn)中央前庭眼球運(yùn)動(dòng)異常，包括凝視誘發(fā)的眼球震顫、掃視追蹤、中央位置性眼球震顫、眼動(dòng)障礙或慢速掃視。最近的一項(xiàng)研究表明，發(fā)作間期眼球運(yùn)動(dòng)異常會(huì)隨著時(shí)間的推移而增加，在 5.5 至 11 年的隨訪期間發(fā)生在 16 至 41 % 的患者中。最常見(jiàn)的異常是中央位置性眼球震顫。 在一項(xiàng)為期 9 年的隨訪研究中，平均有 3% 至 12%記錄了涉及低頻的輕度耳蝸損失和 18% 的輕度雙側(cè)感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力損失 。 在急性發(fā)作期間，更多的患者 (70%) 出現(xiàn)自發(fā)性或位置性眼球震顫的病理性眼球震顫。在急性發(fā)作期間的這些發(fā)現(xiàn)代表 50% 的中樞前庭功能障礙和 15% 的外周前庭功能障礙的跡象；35% 的受累部位不清楚。這些患者的聽(tīng)力沒(méi)有受到影響 。 鑒別診斷/合并癥 梅尼埃病是主要的鑒別診斷。在疾病的早期階段，如果梅尼埃病沒(méi)有聽(tīng)覺(jué)癥狀，則可能難以區(qū)分梅尼埃病和VM。即使存在聽(tīng)覺(jué)癥狀，也可能很困難，因?yàn)樵?38% 的 VM 患者中也發(fā)現(xiàn)了聽(tīng)覺(jué)障礙、耳鳴和聽(tīng)覺(jué)壓力等聽(tīng)覺(jué)癥狀。更復(fù)雜的是，一些研究指出了梅尼埃病和 VM 之間的聯(lián)系。據(jù)報(bào)道，梅尼埃病患者的偏頭痛患病率是健康受試者的兩倍，最可靠的鑒別特征是梅尼埃病患者的低頻聽(tīng)力損失。一項(xiàng)回顧性研究表明，13% 的患者符合這兩種疾病的標(biāo)準(zhǔn)，從而使鑒別診斷更加復(fù)雜。事實(shí)上，應(yīng)用釓對(duì)比劑經(jīng)鼓室進(jìn)行的內(nèi)耳 MR 成像研究顯示，在 19 名出現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)癥狀的 VM 患者中，有 4 名（21%）出現(xiàn)耳蝸和前庭內(nèi)淋巴積水。這可以通過(guò)梅尼埃病和 VM 的巧合來(lái)解釋，或者可以通過(guò)假設(shè)水腫是 VM 引起的內(nèi)耳損傷的結(jié)果來(lái)解釋。梅尼埃病和 VM 也被認(rèn)為是具有可能共同遺傳基礎(chǔ)的廣泛疾病的一部分。例如，良性陣發(fā)性位置性眩暈 (BPPV) 也必須考慮在那些出現(xiàn)位置性眩暈發(fā)作的患者的鑒別診斷中，因?yàn)锽PPV 也通常與偏頭痛有關(guān)。焦慮是偏頭痛的常見(jiàn)合并癥，并且經(jīng)常與前庭疾病相關(guān)，尤其是與 VM。為了定義這種關(guān)聯(lián)，有人提出了一種名為 MARD（偏頭痛-焦慮相關(guān)頭暈）的新疾病 。 治療 一項(xiàng)對(duì) 100 名患者（中位年齡 47 歲，范圍 21-72 歲）的大型回顧性隊(duì)列評(píng)估比較了接受和不接受預(yù)防性偏頭痛治療的 VM 患者。所有接受預(yù)防性治療的患者都表現(xiàn)出發(fā)作性眩暈的持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度和頻率及其相關(guān)特征的減少。服用的藥物是美托洛爾（49 名患者，69%；中位劑量 150 mg）或普萘洛爾（31%；中位劑量 160 mg）、丙戊酸（6 名患者，8%；中位劑量 600 mg）、托吡酯（6 位患者，8 %；中位劑量 50 mg），蜂斗菜提取物（4 名患者，5 %；中位劑量 50 mg），拉莫三嗪（3 位患者，4 %；中位劑量 75 mg），阿米替林（2 位患者；100 mg 和 75 mg），氟桂利嗪（1 名患者；5 毫克）或鎂（3 名患者；中位劑量 400 毫克）。未接受預(yù)防性治療的患者遵循改變的生活方式，僅顯示眩暈強(qiáng)度降低。另一項(xiàng)包括 100 名偏頭痛相關(guān)頭暈患者的回顧性研究也報(bào)告了偏頭痛預(yù)防的積極作用。33 名反復(fù)眩暈發(fā)作和偏頭痛的患者：19 名患者 (57.6%) 的發(fā)作頻率完全降低，8 名患者 (24.2%) 的發(fā)作頻率降低了 50% 以上，5名患者降低了不到 50% (15.2%); 一名患者沒(méi)有減少。在這項(xiàng)研究中，12 名患者服用普萘洛爾，11 名服用氯硝西泮，7 名氟桂利嗪，2 名美托洛爾，另外 2 名患者服用阿米替林。 另外一項(xiàng)較小規(guī)模的隊(duì)列研究報(bào)告了單一藥物預(yù)防偏頭痛的效果。丙戊酸鈉沒(méi)有緩解12 名 VM 患者的前庭癥狀，但對(duì) 8 名患者的偏頭痛有相當(dāng)大的影響。 桂利嗪在一項(xiàng)關(guān)于與眩暈相關(guān)的 VM 和偏頭痛的回顧性、單中心、開(kāi)放標(biāo)簽調(diào)查中進(jìn)行了測(cè)試。該研究包括 24 名 VM 患者（23 名女性，1 名男性）和 16 名基底型偏頭痛患者（12 名女性，4 名男性）。患者年齡從 18 歲到 54 歲不等（平均 30 歲）。桂利嗪治療 3 個(gè)月后，眩暈的平均頻率以及每月偏頭痛的平均頻率、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度顯著降低。 氟桂利嗪治療無(wú)先兆偏頭痛和眩暈與普萘洛爾治療偏頭痛或倍他司汀治療眩暈相比，氟桂利嗪都顯示出相當(dāng)大的療效。然而，這兩項(xiàng)研究都沒(méi)有具體包括 VM 患者，因此氟桂利嗪對(duì)這種情況的療效仍未得到證實(shí)。一個(gè)三級(jí)學(xué)術(shù)中心的唯一一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了氟桂利嗪對(duì) 48 名 VM 患者在 12 周內(nèi)與接受 16 mg 倍他司汀和前庭鍛煉的患者的效果。氟桂利嗪治療降低了眩暈發(fā)作的頻率，眩暈的嚴(yán)重程度得到改善。然而，兩個(gè)治療組的頭痛頻率和嚴(yán)重程度沒(méi)有顯著差異。氟桂利嗪的副作用是體重增加和嗜睡。 一項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告了用拉莫三嗪成功治療偏頭痛先兆、孤立性先兆以及在較小程度上偏頭痛相關(guān)的頭痛。另一項(xiàng)回顧性研究表明，100 mg 拉莫三嗪在 3-4 個(gè)月內(nèi)對(duì) 19 名 VM 患者（13 名女性，6 名男性）具有中等療效。眩暈頻率從 18.1 降低到 5.4（平均每月），頭痛頻率從 8.7 降低到 4.4，但這沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，拉莫三嗪可能主要減輕但頭痛程度較輕患者的前庭癥狀。據(jù)報(bào)道，拉莫三嗪對(duì) 5 年以上的 3 名基底型偏頭痛患者有用 。 一項(xiàng)有趣的研究調(diào)查了34 名 VM 患者戒斷咖啡因和使用托吡酯和去甲替林治療所產(chǎn)生的效果組合。14% 戒斷咖啡因的患者的癥狀得到改善。相比之下，托吡酯減輕了 25% 患者的癥狀，去甲替林減輕了 46% 患者的頭暈。因此，75% 的 VM 患者從這些治療干預(yù)中獲得了可衡量且有意義的益處；因此，他們沒(méi)有改用其他治療方法。 據(jù)報(bào)道，偏頭痛治療中不太成熟的藥物，如苯二氮卓類藥物、選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑 (SSRI)、吡唑替芬、多硫平、乙酰唑胺和包括特殊飲食在內(nèi)的行為改變對(duì) VM 有積極影響。然而，從這些數(shù)據(jù)中無(wú)法輕易得出針對(duì) VM 特定治療的明確治療建議。此外，必須考慮到在許多這些研究中使用了不一致的 VM 定義，尤其是在較舊的研究中，因此檢查的隊(duì)列非常異質(zhì)。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)將在未來(lái)消除這一明顯的缺陷，并帶來(lái)更多可比性、更高質(zhì)量的研究。 前庭康復(fù)訓(xùn)練在 VM 患者中被證明是有效的，可作為藥物治療的附加治療或作為獨(dú)立治療選擇。有前庭癥狀的 36 名患者（VM = 20，前庭損傷 = 16）參加了為期 9 周的前庭康復(fù)計(jì)劃。每位患者在 6 個(gè)月內(nèi)參加了 5 次治療。雖然 VM 組在治療開(kāi)始時(shí)表現(xiàn)出較差的主觀表現(xiàn)，但兩組均從康復(fù)中受益。無(wú)論用藥方案如何，在偏頭痛組中都觀察到了相同程度的改善。因此，無(wú)論使用何種醫(yī)學(xué)預(yù)防性治療，前庭康復(fù)訓(xùn)練都可能對(duì) VM 有效。這與眾所周知的運(yùn)動(dòng)對(duì)減少偏頭痛發(fā)作頻率有積極作用一致。2022年01月19日635
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羅顏副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 耳鼻喉科 門診經(jīng)常會(huì)碰到發(fā)作性的眩暈、 耳悶 、主觀聽(tīng)力下降的患者，經(jīng)過(guò)聽(tīng)力測(cè)試發(fā)現(xiàn)低頻的感音神經(jīng)性耳聾，根據(jù)癥狀往往考慮梅尼埃病給予激素、擴(kuò)張血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，耳內(nèi)注射等針對(duì)相關(guān)治療療效不佳或者反復(fù)發(fā)作，需要門診多次就醫(yī)，患者因此造成嚴(yán)重的困擾。 面對(duì)這樣治療效果不佳的局面，醫(yī)生也往往非常困惑。最新的臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，前庭性偏頭痛也可能是造成這種癥狀的原因。 雖然前庭性偏頭痛和梅尼埃病各自有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是梅尼埃病和前庭性偏頭痛可以有相同的癥狀。兩者都可以出現(xiàn)發(fā)作性的眩暈、耳鳴及聽(tīng)力下降的癥狀。約20%～30%的前庭性偏頭痛患者可出現(xiàn)耳蝸癥狀，聽(tīng)力損害多為輕度且不會(huì)進(jìn)一步加重，還有約20%的患者會(huì)雙耳受累。也就是說(shuō)低頻的聽(tīng)力下降伴眩暈并不是梅尼埃的獨(dú)特表現(xiàn)。 ? 由于兩種疾病可以表現(xiàn)出癥狀重疊，而且皆為臨床診斷（客觀性生物標(biāo)志缺乏）結(jié)合排除其他疾病，故梅尼埃病與前庭性偏頭痛的鑒別診斷存在一定困難。反復(fù)發(fā)作的眩暈，梅尼埃病只要兩次或以上的發(fā)作就可以診斷，而前庭性偏頭痛眩暈發(fā)作次數(shù)至少五次，后者的發(fā)作持續(xù)時(shí)間的跨度也比梅尼埃病要更寬泛。從診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，梅尼埃病容易被泛化。 ? 那么怎么鑒別呢？ 很多的研究探討兩者之間的輔助檢查不同來(lái)區(qū)別，研究發(fā)現(xiàn)耳蝸電圖、前庭功能檢查等特異性并不強(qiáng)，近年來(lái)呼聲比較高的是內(nèi)耳釓造影的檢查，但是這個(gè)檢查也沒(méi)有成為鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，總有一些特殊的病例啪啪打臉，比如高度懷疑梅尼埃病的病例沒(méi)有發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳積水，發(fā)現(xiàn)有內(nèi)耳頂轉(zhuǎn)積水耳鳴眩暈的病例最后診斷是后循環(huán)缺血引起的最后發(fā)展出現(xiàn)了腦梗。所以現(xiàn)在釓造影的意義在于如果明顯積水梅尼埃病可能性大。否則診斷上不能區(qū)別。 在這一問(wèn)題上，賴仁淙教授最早給出了全世界最前沿領(lǐng)先的觀點(diǎn)。來(lái)自臺(tái)灣光田醫(yī)院的賴仁淙教授的長(zhǎng)期大量臨床病例觀察研究發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力追蹤5年以上，聽(tīng)力損害達(dá)到3期的持續(xù)性聽(tīng)力損害才能確定是肯定的梅尼埃病。而5年以上的病程中前庭性偏頭痛的聽(tīng)力不會(huì)進(jìn)行性下降至重度耳聾，多只是輕度的波動(dòng)性的損害。 因此對(duì)于梅尼埃病和前庭性偏頭痛初期不能鑒別的患者，按照梅尼埃病治療效果不好，也許就是一個(gè)偽裝成梅尼病的前庭性偏頭痛，可以按照前庭性偏頭痛試驗(yàn)性治療也許會(huì)收到明顯的效果。這一點(diǎn)也有2021年最新的文獻(xiàn)類似的研究支持。 這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)突發(fā)感音神經(jīng)性聾（SSNHL）的多模式治療中，激素加抗偏頭痛藥物治療，可能會(huì)明顯改善低頻聽(tīng)力閾值。推測(cè)SSNHL可能具有類似于偏頭痛的潛在血管或神經(jīng)源性炎癥的病理生理機(jī)制。 基于這樣一項(xiàng)發(fā)現(xiàn)，仔細(xì)想來(lái)，也許以往我們臨床醫(yī)生見(jiàn)山不是山，把很多前庭性偏頭痛誤診成為了梅尼埃病。因?yàn)閱螁螐陌l(fā)病率來(lái)說(shuō)，前庭性偏頭痛遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于梅尼埃病。這兩種疾病的藥物治療方法差異并不太大。但是如果把前庭性偏頭痛當(dāng)做頑固的梅尼埃病給患者去做手術(shù)，不單收獲不到治療效果，更給患者帶來(lái)了身體和心理的創(chuàng)傷。 守得云開(kāi)見(jiàn)月明，靜待花開(kāi)終有時(shí),梅尼埃病和前庭性偏頭痛的鑒別診斷——時(shí)間是最好的答案。長(zhǎng)期連續(xù)動(dòng)態(tài)隨訪觀察聽(tīng)力的變化可以用來(lái)鑒別診斷。在疾病初期兩者不能夠很好的鑒別時(shí)，不要急于給出最終的答案，按照梅尼埃病治療不好，也可以按照前庭性偏頭痛試驗(yàn)性治療，另外也要注意前庭性偏頭痛的認(rèn)知行為治療。 當(dāng)然前庭性偏頭痛和梅尼埃病共病的情況也要考慮。部分患者的前庭癥狀發(fā)作可能是不同疾病的發(fā)作，故可能有些符合前庭性偏頭痛、有些符合梅尼埃病，兩個(gè)疾病同時(shí)診斷的情況也可能存在。2022年01月08日748
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王林主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 偏頭痛和三叉神經(jīng)痛盡管疼痛部位都位于頭部，但是兩者還是有明顯區(qū)別的，一般可以從以下幾個(gè)方面來(lái)加以鑒別： 一、發(fā)病年齡：三叉神經(jīng)痛好發(fā)于中老年人，偏頭痛青壯年時(shí)期是發(fā)病高峰。 二、疼痛程度：偏頭痛多為中度，少部分為重度，三叉神經(jīng)痛大多數(shù)患者疼痛劇烈，號(hào)稱天下第一痛。 三、疼痛性質(zhì)：偏頭痛多數(shù)為搏動(dòng)性疼痛，而三叉神經(jīng)痛多數(shù)為針刺樣、火燒樣、電擊樣疼痛。 四、病因：三叉神經(jīng)痛的病因多數(shù)是顱內(nèi)血管壓迫三叉神經(jīng)根導(dǎo)致三叉神經(jīng)功能紊亂，偏頭痛病因是外周神經(jīng)受到周圍血管、軟組織的壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)卡壓癥狀。 五、疼痛范圍：三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域的發(fā)作性劇烈疼痛，大多數(shù)為面部疼痛。偏頭痛根據(jù)受累的神經(jīng)可表現(xiàn)為額部，顳部，枕部的疼痛。三叉神經(jīng)痛往往有扳機(jī)點(diǎn)，而偏頭痛沒(méi)有。 六、疼痛持續(xù)時(shí)間：典型的三叉神經(jīng)痛發(fā)作時(shí)疼痛時(shí)間往往十幾秒至幾十秒，可自行緩解，偏頭痛發(fā)作時(shí)疼痛時(shí)間往往持續(xù)幾小時(shí)至幾天。2021年12月01日510
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王明杰主任醫(yī)師 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仁愛(ài)分院 骨傷科 偏頭痛是臨床上常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛之一,表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的、一側(cè)或雙側(cè)的搏動(dòng)性頭痛,發(fā)作時(shí)常伴有惡心、嘔吐、畏光和畏聲等癥狀。偏頭痛多發(fā)生于中青年,且具有高發(fā)病率和高致殘率的特點(diǎn)。 枕大神經(jīng)性偏頭痛常見(jiàn)的癥狀為頭暈、惡心，后腦勺發(fā)沉，偏頭痛，目昏，好像總睡不醒，中年、青年和老年人均可發(fā)生。如在胸鎖乳突肌后上緣或乳突后部（耳后）也有疼痛和壓痛時(shí)，提示枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)也得病了。 枕大神經(jīng)性偏頭痛的發(fā)病機(jī)制，可歸納為：頸部肌肉勞損發(fā)炎腫脹，“卡壓”了枕大神經(jīng)。 長(zhǎng)時(shí)間低頭工作或玩手機(jī)、電腦，“膩歪”在床上或沙發(fā)上看電視等，使維持頸椎生理平衡的肌肉， 特別是枕下小肌群和附著在枕外粗隆與頸椎橫突的頭半棘肌、頭最長(zhǎng)肌及肩胛提肌，很容易受到異常向前彎曲應(yīng)力的牽拉損傷，引起肌肉的無(wú)菌性炎癥腫脹，在枕外粗隆及其下方（中醫(yī)風(fēng)池血的內(nèi)上部），形成壓痛點(diǎn)。 枕大神經(jīng)容易受壓迫的部位主要有: (1) 穿斜方肌腱膜處, 此處神經(jīng)和纖維緊密接觸, 且纖維孔道不能擴(kuò)展, 容易造成神經(jīng)卡壓; (2) 枕大神經(jīng)在穿經(jīng)各個(gè)肌肉時(shí), 由于肌肉的收縮作用, 可導(dǎo)致神經(jīng)受壓迫。神經(jīng)在皮下筋膜處活動(dòng)度小, 為固定區(qū), 在下方的肌肉段活動(dòng)度大, 為活動(dòng)區(qū), 兩部位之間易造成神經(jīng)的牽拉、卡壓; (3) 在枕大神經(jīng)走形的過(guò)程中, 如腫大的淋巴結(jié)、扭曲的血管等也可騷擾枕大加之頭頸部姿勢(shì)不正確和錯(cuò)誤的活動(dòng)習(xí)慣等造成局部結(jié)構(gòu)長(zhǎng)期摩擦產(chǎn)生水腫和無(wú)菌性炎癥及外傷、瘢痕等, 這均是枕大神經(jīng)受卡壓的原因。 枕大神經(jīng)為頸2神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支，經(jīng)穿行于這些肌內(nèi)段之間，淺出肌肉筋膜，當(dāng)肌肉勞損發(fā)炎時(shí)，發(fā)炎肌肉痙攣收縮卡壓神經(jīng)而產(chǎn)生臨床癥狀，轉(zhuǎn)動(dòng)頸部時(shí)“卡壓”加重，故患者不敢轉(zhuǎn)頭，頸2神經(jīng)支配后腦勺、半側(cè)頭皮和眼眶，所以枕大神經(jīng)疼痛發(fā)病時(shí)常感到有后腦勺發(fā)沉，偏頭痛，目昏，總“睡不醒”；枕大神經(jīng)在出椎管時(shí)，與鄰近椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)的分支伴行，當(dāng)枕大神經(jīng)在受發(fā)炎肌肉痙攣收縮卡壓時(shí)。可反射性地引起頸交感神經(jīng)的興奮性增高，兒茶酚胺釋放增多，刺激椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈，造成血管痙攣，可引起暫時(shí)性的腦供血不足，而發(fā)生頭暈，在轉(zhuǎn)動(dòng)頸部致使神經(jīng)卡壓加重，可引發(fā)頭暈、天旋地轉(zhuǎn)，有時(shí)甚至?xí)灥埂?診斷：上述臨床癥狀和枕外粗隆骨隆稍下方有壓痛點(diǎn)，頸椎X線片結(jié)果無(wú)其他明顯異常，并除外了其他頭暈疾病之后，即可確診斷為本病。 治療：了解了枕大神經(jīng)痛發(fā)病的生物力學(xué)原理，就容易理解防與“治標(biāo)”、“治本”的關(guān)系和先后順序，患者來(lái)治病當(dāng)然首先要解除他的癥狀，鎮(zhèn)痛、去除枕大神經(jīng)走行中的卡壓因素，但是要記住針對(duì)性的鍛煉是預(yù)防治療枕大神經(jīng)痛的關(guān)鍵。 1、消除炎癥水腫和放松痙攣的肌肉及減輕癥狀 比如口服：阿司匹林、布洛芬、萘普生、雙氯芬酸等消炎鎮(zhèn)痛的藥物。 2、封閉治療 比如，生理鹽水和0.5%布比卡因或者2%利多卡因2ml和曲安奈德5mg，在枕外粗隆骨隆處封閉，癥狀可立刻緩解。以上治療都是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)暈的“治標(biāo)”措施，仍易復(fù)發(fā)。 3、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療 4、針刺或者針刀治療 5、手法治療，正骨復(fù)位、筋膜松解、手法按摩等等 6、運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療 醫(yī)師和患者都應(yīng)明白，枕大神經(jīng)性疼痛治療還必須配合有針對(duì)性的鍛煉，進(jìn)行輕柔點(diǎn)頭和后伸頭動(dòng)作，頭暈嚴(yán)重者可頭頸部枕靠在椅子背上，用力做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，以帶動(dòng)頭頸部小肌肉收縮鍛煉，有助于頭暈頭痛頭暈緩解減輕。 7、改變不良習(xí)慣，常做健身椅子操 去除發(fā)病的生物力學(xué)紊亂這一根源，如果電腦、微信照樣玩，低頭、弓背姿勢(shì)工作依舊，本病很快就會(huì)復(fù)發(fā)，去除致病因素，有些容易做到——改掉不良的生活習(xí)慣，改掉不良的工作和休閑的姿勢(shì)即可。 但許多人因工作要求低頭姿勢(shì)，這就要求在工余時(shí)間，積極進(jìn)行有針對(duì)性的增強(qiáng)頭頸背部肌肉的體操鍛煉，增加相應(yīng)肌群的肌力和彈性回縮力的儲(chǔ)備，增強(qiáng)整個(gè)頸背肌群抗疲勞能力和持久的工作能力與耐力，這是根本的防治辦法——“治本”。體操鍛煉的設(shè)計(jì)原則是與損害應(yīng)力方向相反的運(yùn)動(dòng)——反向體操運(yùn)動(dòng)鍛煉，可增強(qiáng)頸部肌肉，改善頸椎的穩(wěn)定性，通過(guò)頸部體操運(yùn)動(dòng)，放松痙攣肌肉，活躍頸椎區(qū)域血液循環(huán)，消除水腫，從而減輕癥狀；可增強(qiáng)頸部肌肉及其對(duì)疲勞的耐受能力、抗天氣變化和濕冷等因素刺激能力，從而鞏固治療效果，防止反復(fù)發(fā)作。 8、物理治療 生物電治療、射頻治療、紅外線等等 9、手術(shù)2021年11月10日668
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郭偉賓主治醫(yī)師 石家莊市第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 作為一種中樞性和外周性的混合型眩暈疾病，前庭性偏頭痛臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，缺少特異性標(biāo)志，被業(yè)界戲稱為“眩暈界最大的模仿者”。在我國(guó)，前庭性偏頭痛已成為發(fā)病率僅次于耳石癥的第二位眩暈性疾病。患病人數(shù)約為“梅尼埃病”的5～10倍。 然而，臨床醫(yī)生對(duì)于前庭性頭痛仍缺乏足夠認(rèn)識(shí)，漏診及誤診率很高。其中，前庭性偏頭痛和梅尼埃病的鑒別，是臨床診療一大難點(diǎn)。 前庭性偏頭痛和梅尼埃病常常都是以頭暈、眩暈、耳鳴、耳悶不適、聽(tīng)力下降等癥狀予以診斷。診斷上主要依賴于病史，兩種疾病癥狀可有重疊。有些患者可同時(shí)符合這兩種疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)生對(duì)于一時(shí)鑒別確有困難的病例，隨訪可能是最好選擇，并可以下三個(gè)方面進(jìn)行鑒別。 聽(tīng)覺(jué)癥狀 前庭性偏頭痛的聽(tīng)覺(jué)癥狀一般比較穩(wěn)定，不進(jìn)展或進(jìn)展緩慢。梅尼?；颊叩穆?tīng)力下降初期以低頻下降為主，之后是高頻，呈“山峰型”聽(tīng)力曲線表現(xiàn)，最終是中頻，成平坦型曲線。發(fā)病初期聽(tīng)力下降呈波動(dòng)性，隨著發(fā)作次數(shù)增加，聽(tīng)力逐漸明顯下降，最終可能達(dá)重度感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降。同時(shí)，前庭性偏頭痛多為雙側(cè)耳聽(tīng)力下降的主觀感覺(jué)，無(wú)聽(tīng)力下降的客觀證據(jù)；雖然有雙耳梅尼埃病，但大多梅尼埃病單耳發(fā)病，可記錄波動(dòng)性感音神經(jīng)性耳聾，耳聾隨眩暈的反復(fù)發(fā)作而加重。 前庭癥狀 梅尼埃病是內(nèi)耳病、周圍性前庭疾病，而前庭性偏頭痛是中樞性前庭疾病。 在前庭癥狀上，前庭性偏頭痛是運(yùn)動(dòng)不耐受，為身體不穩(wěn)感，空間位置定向障礙，或身體主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)莫名的不安；梅尼埃病患者是眩暈，為運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)，描述為客觀上身體相對(duì)于地球引力的位置本身沒(méi)有改變，卻主觀感受身體運(yùn)動(dòng)，是自發(fā)性、旋轉(zhuǎn)性眩暈。 臨床醫(yī)生遇到眩暈的患者時(shí)，懷疑是前庭性偏頭疼時(shí)，當(dāng)眩暈持續(xù)時(shí)間為數(shù)秒或數(shù)十秒時(shí)，應(yīng)與耳石癥鑒別；當(dāng)持續(xù)時(shí)間為數(shù)小時(shí)時(shí)，應(yīng)與梅尼埃病鑒別；當(dāng)持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí)時(shí)，應(yīng)與前庭神經(jīng)炎或伴發(fā)眩暈的突發(fā)性耳聾或后循環(huán)卒中（首發(fā)）或多發(fā)性硬化疾?。ǚ磸?fù)發(fā)作）鑒別。 發(fā)病特點(diǎn) 前庭性偏頭痛的人發(fā)病形式有以下常見(jiàn)3種。 年輕時(shí)期出現(xiàn)偏頭痛表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作10年以上，中年出現(xiàn)前庭癥狀，頭痛表現(xiàn)反而逐漸減輕。 偏頭痛和頭暈共存，可能分離，亦可能伴隨。 完全沒(méi)有偏頭痛癥狀和病史，以反復(fù)發(fā)作性的頭暈/眩暈為主要表現(xiàn)。而梅尼埃病的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，61～70歲為高峰期。部分梅尼埃病與前庭性偏頭痛共病者可以每周發(fā)病。 轉(zhuǎn)載自健康報(bào)醫(yī)生頻道作者王中卿2021年10月14日2153
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