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2024年05月06日
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 總有病友問這個問題：用了抗病毒和軟肝的藥物，為何脾臟還是越來越大？脾功能亢進越來越嚴重？白細胞和血小板越來越低？還是有可能消化道出血？...應該說后面這些問題都屬于肝硬化晚期的并發(fā)癥，如果不用藥，肝硬化會越來越嚴重，這些并發(fā)癥會進展更快。用抗病毒等治療病因的藥以后，肝硬化會不再惡化或進展緩慢，肝硬化的并發(fā)癥也會發(fā)展的更緩慢。就像某個地方被水淹了會導致農作物受災，建筑破壞（類似肝硬化的并發(fā)癥），如果水不退（類似肝硬化持續(xù)存在），被淹的地方還是會越來越糟糕。這個時候大壩還是得加固（類似抗病毒），不然大壩垮了水淹更嚴重（類似肝硬化進展），水淹的后果也會更糟糕（類似并發(fā)癥快速惡化）。類似衰老的過程，肝硬化就像肝臟變得七老八十，目前沒有有效的藥物能夠逆轉肝硬化，許多軟肝的藥物對早期的肝纖維化還有些效果，對于晚期肝硬化基本無效，指南也不推薦。最根本的辦法是及時發(fā)現病因并治療病因。對于肝硬化的并發(fā)癥，主要是門靜脈高壓導致的，可以加用降低門靜脈壓力的藥物比如普萘洛爾或者卡維地洛，但血壓太低或者心率太慢需要慎用，可以延緩脾大脾亢和預防消化道出血，國內外指南均推薦使用。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。2024年02月21日226
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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 患者男，52歲，乙肝肝硬化脾亢門脈高壓多年，近期反復消化道出血，內鏡套扎治療效果不佳，患者拒絕tips治療，來我科求治，既往患者因肝癌破裂出血曾行tace及靶向治療。造影可見脾動脈增粗，肝動脈未見顯影，是脾動脈盜血導致。在脾動脈主干行彈簧圈栓塞限流治療。行脾微波消融治療，脾臟可見微波消融針。脾微波消融術中可見脾臟大片氣化。復查見脾臟大片無強化區(qū)，為消融后改變。右肝腫瘤碘油栓塞加消融后局部完全滅活。術前血小板29-45之間波動。術后血小板76-102之間波動。術后患者無再發(fā)消化道出血，且體質明顯改善，通過tace加微波消融完全滅活肝內腫瘤，目前患者肝癌破裂出血兩年余，繼續(xù)密切隨診。點評：脾動脈主干栓塞序貫脾微波消融治療為肝癌并門脈高壓消化道出血患者提供多一個治療的思路，效果值得同道進一步驗證。2024年02月20日183
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溫哲主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒童外科 肝膽外科 嗯，還有這個問題啊，就是手術以后一年多還是脾大，血小板還是低。 呃，白細胞低。 怎么想法能緩解？ 嗯，一般來說這個re手術我不知道你這個也沒寫做的什么手術啊，如果是做re手術以后，如果是一年之后還有脾大血管比較低，這種情況，說明效果還是稍微差了一點啊，他有可能呢，還是找原因啊。 他是因為這個門口狹窄了，還是。 嗯，還是這個這個大氣血管比較細等等原因，我們得看一看，嗯，另外如果是不做做的這樣的手術，比較做的手術啊。 這時候呢，呃，其實包仁手術本身手術以后效果那個和這手術啊，它在控制出血方面啊，其實效果是相當的啊，所以這包潤手術做完了以后，他能非常好的控制出血，但是他對脾大和脾亢的緩解呢，就稍微差了一點啊，根據這樣手術本身比較啊，還稍微差了一點，所以他有時候呃，他緩解的程度會稍微。 弱一點。2023年05月31日116
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張金麗副主任醫(yī)師 河北省中醫(yī)院 肝膽科 當歸9克，白芍24克，川芎6克，茯苓20克，白術15克，澤瀉15克。水煎服。女人看到此方，一定要抄下來，說不定能幫你省掉一大筆錢，還能省掉不必要的痛苦。這張方子，究竟是什么原理？它為什么可以治療女人肚子痛？我想從3個方面，全方位給大家介紹此方：第一，我們可以從活血化瘀角度認識此方。女人肚子疼，很大程度上是由瘀血導致的。女人盆腔里的子宮，本身就是排血的，一旦排血不暢，有了淤血，阻滯在經脈里，就會導致經脈不通，不通則痛，這是瘀血疼痛，很多女人月經發(fā)黑、有塊，痛經，這顯然就是瘀血做痛。除了子宮，女人的輸卵管、盆腔里面也分布著大量的血管，一旦里面產生瘀血，都會導致疼痛。當歸芍藥散中，當歸、白芍、川芎，這3味藥都有活血的功效。比如當歸，它可以補血、活血，既能治療血虛，又能治療血瘀，令血消散，歸于當歸之處，這不就是活血嘛？所以當歸可以活血。而川芎，更是活血止痛的名藥，它既能行氣，又能活血，氣行則血行，血行則氣通，氣血皆通，疼痛就會消失，所以，川芎是活血止痛的名藥。而白芍，《神農本草經》中明確記載可以“除血痹”，血痹，就是閉阻的血液，也就是瘀血，可見，白芍也有活血止痛的作用。有了這3大活血祛瘀名藥，將盆腔、子宮、輸卵管處的瘀血消除，則疼痛就會消失。不但能夠消除疼痛，甚至有形的瘀血團塊，都可以消除，后面有一個卵巢囊腫的醫(yī)案，就講到了這個情況。當然啦，有瘀血的地方，由于不通，往往還會產生積液，瘀血和積液往往相伴而生，剩下的白術、茯苓、澤瀉就是消除積液的，比如盆腔積液，輸卵管積液。以上是從活血化瘀止痛、消除積液方面來說。有淤血的女人，如果出現疼痛，當然可以用此方來治療。第二，我們可以從“調和肝脾”的角度來認識這個方子。女人的肚子，按照醫(yī)學術語，稱作腹部，腹部，在中醫(yī)看來屬于脾的管控范圍，中醫(yī)講，脾主大腹，就是說整個腹部都歸脾管轄。而一旦脾虛，肝就會乘虛而入，因為肝屬木，脾屬土，木本來就能克土。現在脾土虛了，肝木就更加肆無忌憚，直接沖入脾的范圍中搗亂，這就叫“土虛木賊”。肝木一旦在腹部作威作福，那么腹部就會疼痛不安。所以，治療這種“土虛木賊”的腹痛，當然就得健脾抑木，健脾為主，抑木為輔。這個方子中，茯苓、白術都是直接健脾的藥物，可以充實脾氣，增強脾臟的正氣，這樣肝木就不敢虎視眈眈了，就不敢前來搗亂了，疼痛也就停止了，這是解決主要矛盾。另一方面，還要約束一下肝臟，讓它不要那么橫，不要欺負脾土，這就叫抑木。用什么來約束肝臟呢？其中，最重要的藥物就是白芍。白芍是酸性的藥物，具有收斂的能力，可以收斂肝氣，肝氣得到收斂，就不那么囂張了。在《金匱要略》原方中，白芍用到了一斤，用量是最大的，就是來收斂殘暴的肝氣，進而起到止痛作用。以上，是從輔脾抑肝的角度來分析。如果一個女人有點脾虛，經常拉肚子，或者舌苔發(fā)白，有濕氣，或者脾虛水腫，同時又愛腹痛，那么就可以用當歸芍藥散，輔脾抑木，止住腹痛，同時還能除濕。最后，我們還需要從祛濕的角度來理解一下這個方子，這對于治療白帶和盆腔積液有重要意義。前面講的，都是當歸芍藥散治療腹痛，其實當歸芍藥散對于各種盆腔積液、輸卵管積液、白帶過多，下肢腹中，也有很好地療效。為什么當歸芍藥散有這些功能？主要就是里面有茯苓、澤瀉、白術等藥。茯苓、白術可以健脾，脾主運化濕邪，脾強大了，停聚的濕邪就會減少。而澤瀉，更是直接排水的藥物，對各種積液都有直接的排泄作用。所以，一個女人，如果腹腔有各種積液，或者白帶淋漓不盡，就可以用這個方子來調。尤其是很多女人一旦來月經，就會出現水腫，這就是脾虛，水濕太過造成的。2023年05月12日686
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李龍主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 小兒外科 啊，你這孩子，呃，這個大便黑，血小板低，是有門脈高壓嗎？現在脾功能亢進，是不是有門脈高壓呀，門脈高壓的話。 呃，大便如果黑的話，說明上消化道有出血呀，合并消化道出血，這種情況呢，治療上來講，應該盡快到醫(yī)院來治療，查查到底這個大便黑的原因啊，如果有食道靜脈曲張的話，有脾功能亢進的話，門白膏壓的話，應該進一步的，呃，需要外科治療啊，外科治療保守治療呢，保皮都可以保，現在的觀點來看呢，啊，門脈高壓啊，或者是膽道閉鎖啊，術后這種，呃，存在這個肝硬肝纖維化呀，門脈高壓以及這個門靜脈海綿變，這種門脈高壓呢，都需要包皮啊，現在已經不切皮了啊，以前20年前呢，切皮是一個治療門脈高壓的一個辦法啊，一個步驟，現在這個已經過時了，不主張在切皮了啊，直接手術啊，做手術做分流啊，剝皮手術這樣效果。 會比較好。2022年11月27日194
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張鷹副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心 普通外科診療中心 臨床中會接診到一部分門脈高壓癥患者，沒有嘔血、黑便病史，沒有嚴重的食道胃底靜脈曲張；或者有過嘔血、黑便病史，但是經過多次內鏡治療后食道胃底靜脈曲張明顯緩解或者消失。食道胃底靜脈曲張導致的出血風險小，對于患者的生活質量或者生命安全不構成影響。但是患者卻有顯著增大的脾臟，嚴重的脾功能亢進導致的白細胞、血小板顯著降低。由于腹腔中有巨大的脾臟，脾臟從左側腹腔過中線延伸到右側腹腔，患者自覺腹脹，自己能觸及腹腔中的巨大脾臟。每次檢查化驗，白細胞、血小板會特別低，而且隨時間的推移越來越低，有些患者白細胞低于1.010^9/L，血小板低于20.010^9/L。由于白細胞顯著降低，可以出現免疫功能減退，普通的感冒也能演化成為重癥肺炎。由于血小板顯著降低，患者凝血功能會明顯受到影響，容易牙齦出血，身體皮膚黏膜出現瘀血瘀斑。脾大脾亢特別嚴重的患者還能夠合并膽紅素增高……這類患者雖然沒有食道胃底曲張靜脈破裂出血導致的嘔血、黑便問題，但是顯著增大的脾大和脾功能亢進已經影響到患者的生活質量及身體機能。有這類情況的患者，體會特別深。肚子里面有個大大的脾臟，壓著胃腸等臟器，吃點東西就飽。自己都能摸著大大脾臟，擔心碰著磕著給整脾破裂了，脾破裂可是能死人的。牙齦出血、身體瘀血瘀斑，每次化驗白細胞、血小板越來越低，凝血功能越來越差，膽紅素越來越高……除了身體不舒服，就是極度的揪心。針對這部分患者，平常的升白升血小板的藥物治療，一般沒有什么明顯且持續(xù)的療效，用藥后白細胞、血小板會短暫性的增高，過段時間又會降低。脾栓塞治療也是短暫的能夠將白細胞、血小板升高，但是時間久了，白細胞、血小板又會降低。而且有可能會導致脾臟壞死后的廣泛腹腔粘連、脾膿腫等可能。這類患者，目前沒有引起醫(yī)生們的足夠重視，大部分患者就診消化內科的時候基本都是開點藥，或者被告知沒什么特別有效的辦法。所以很多患者就是這么拖著，脾越來越大，脾亢越來越重……最后拖得指標越來越差，什么治療也做不了…近年來，隨外科技術水平的不斷提升，針對門脈高壓癥患者形成的脾大脾亢，對于門脈高壓癥外科來說，不是特別棘手的問題。通過脾臟部分切除術，切除患者大部分脾臟，保留脾臟很小的一部分及其血管，就能夠很好的解決脾大脾亢的問題。手術效果立竿見影，術后不到一周，患者白細胞、血小板就能夠恢復正常，而且療效持久，能夠長久維持。由于大部分脾臟被切除，對于巨脾導致的腹腔壓迫癥狀，術后立馬消失?；謴秃弥?，患者由于腹腔沒有巨脾，而是一個相對正常大小的脾臟，所以患者術后自我感覺上異常輕松。從日常的活動，到適當的鍛煉，再到相對劇烈一點的運動，患者自己都能覺察到身體的變化。脾臟部分切除，由于保留了部分脾臟的血管，使得門靜脈系統(tǒng)有來自剩余脾臟的血液回流，避免脾血管盲端的形成，所以患者術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的幾率也大大降低，解除了很多患者擔心門靜脈系統(tǒng)血栓形成的后顧之憂。下面展示的就是近日行脾部分切除的一例巨脾患者，脾臟顯著增大，脾功能亢進重，白細胞、血小板顯著降低。術后不到一周白細胞、血小板恢復正常。術后腹腔巨脾的壓迫感和沉重感立馬消失。由于門脈高壓癥特殊的病理生理狀態(tài)，針對門脈高壓癥患者的脾部分切除術，如果沒有門脈高壓癥外科相關的技術手段及臨床經驗，做這類手術風險較大，術中術后出血風險也高。所以能夠開展脾部分切除的醫(yī)療單位不多。很多門脈高壓癥患者各地就診的時候可能就沒聽過脾部分切除術。但是我相信，隨著醫(yī)療科普的不斷普及，這類患者會越來越多知道這項技術，也能夠受惠于這項技術。2022年09月04日780
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黃金波副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院 血液內科 【概述】1.???????各種不同疾病引起脾大，一種或多種血細胞減少的綜合癥。2.???????特征：脾大，一種或多種血細胞減少、骨髓造血細胞相應增生；脾切除后血象可基本恢復正常，癥狀緩解。?【病因】1.???????原發(fā)性：原因不明，甚為少見。2.???????繼發(fā)性：在原發(fā)疾病基礎上并發(fā)，居多（1）???????慢性感染：l??病毒性肝炎l??結核病l??亞急性感染性心內膜炎l??傳單l??瘧疾l??黑熱病l??血吸蟲病l??布魯菌病l??梅毒（2）???????免疫性疾病l??系統(tǒng)性紅斑狼瘡l??Felty綜合征l??類風濕性關節(jié)炎l??結節(jié)病l??單核-吞噬細胞增多癥（3）???????充血性脾大：l??門靜脈高壓l??肝內阻塞（肝硬化）l??肝外阻塞（門靜脈、脾靜脈、肝靜脈血栓形成）l??充血性心衰l??含鐵血黃素沉著癥l??Budd-Chiari綜合癥（4）???????血液系統(tǒng)疾?。簂??慢粒l??骨纖l??慢淋l??多毛細胞白血病l??淋巴瘤l??惡性組織細胞病l??遺傳球l??自身免疫性溶血性貧血l??重型珠蛋白生成障礙性貧血（5）???????脂質貯積?。焊曛x病、尼曼-皮克病（6）???????脾臟疾患：l??脾囊腫或假性囊腫l??脾動脈瘤及海綿狀血管瘤?【脾主要生理功能】1.???????處理抗原以產生抗體2.???????扣留并吞噬、破壞異常或衰老的血細胞、細菌以及外源性顆粒物質；3.???????掐除紅細胞內異常的包涵體，而并不完全破壞紅細胞4.???????滯留貯存血細胞，正常的脾貯存量很小，而在脾大后可明顯增多5.???????胎兒期參與造血，出生后在某些病理情況下可進行髓外造血6.???????與血漿容量的恒定有關，當脾大時，血漿容量也增加7.???????可能產生某種分泌因子，對骨髓造血有抑制作用。?【臨床表現】脾功能亢進大多為繼發(fā)性，以脾大、血細胞減少和骨髓增生為主要臨床表現。主要包括：1、?原發(fā)疾患的表現。2、?脾大：大多在肋緣下3~6cm3、?血細胞減少1)???????Pltand/orWBC減少，晚期RBC減少（溶血例外）2)???????多數患者雖白細胞或血小板數量減少，而感染或出血的表現并不嚴重【實驗室和特殊檢查】1.???????血象：l?一系、兩系乃至三系同時減少。減少與脾大程度不一定成比例。l?各系列細胞的減少程度也不一致，一般早期以白細胞或（和）血小板減少為主，晚期常發(fā)生全血細胞減少。正細胞正色素性l?白細胞減少則以中性粒細胞減少為主，淋巴細胞相對增多l(xiāng)?Ret輕度增加：RBC破壞，骨髓代償性增加，周血Ret增加，但Ret易被脾阻留破壞，故輕度增加。2.???????骨髓象：l?活躍或明顯活躍l?一般均伴有相應系列細胞的成熟障礙，如粒細胞系列可見分葉核細胞減少，產血小板型巨核細胞減少?？赡芤蛲庵苎毎罅科茐?，使相應系列的成熟細胞釋放過多而造成骨髓象呈成熟障礙。?【治療】1.???????概述避免兒童期進行切脾（存在反復感染可能）2.???????治療手段：(1)????脾區(qū)放射治療(2)????脾部分栓塞術(3)????脾切除(4)????治療原發(fā)疾患3.???????脾切除術的適應證（1）???脾大明顯，造成嚴重壓迫癥狀。（2）???門脈血栓形成。（3）???血小板減少重、出血。（4）???有嚴重貧血，尤其為溶血性貧血。（5）???白細胞極度減少并伴有反復感染者。（6）???原發(fā)性脾功能亢進者。4.???????脾栓塞術（1）?????????不能耐受脾切除術者（2）?????????并發(fā)癥：l脾梗后綜合癥：水腫、壞死、液化l胸膜炎l自發(fā)性腹膜炎l脾區(qū)疼l肝衰???5.???????脾切除的并發(fā)癥（1）???血栓形成和栓塞?l?常于術后數周至數月內發(fā)生。系由脾切除后血小板計數急劇增高所致l?切除后血呈高凝狀態(tài)，不建議使用止血藥物（2）???感染?脾切除后，脾細胞的吞噬功能消失，抗體形成減少，細胞免疫與體液免疫均受影響，易合并感染，尤其在5歲以下兒童，發(fā)病率更高，且易發(fā)生致死性敗血癥，應嚴格掌握手術適應證。（3）???原發(fā)病的惡化。2022年08月24日386
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