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徐偉洋醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 介入血管瘤&血管外科 脾功能亢進在青少年患者中并不常見，但可繼發(fā)于很多先天性疾?。ㄈ缜蛐渭t細胞癥，紅細胞貧血等），感染性疾病以及門脈高壓。脾抗會造成三系減少（紅細胞、白細胞、血小板），尤其是血小板，降低到一定程度（50以下）隨時都有出血的風險。目前針對增大的脾臟，常用的方法有脾切和部分脾栓塞術(shù)（PSE），其中PSE手術(shù)風險低，適當保留了脾臟功能，逐漸替代脾切除術(shù)。但目前PSE也會造成一定比例的嚴重術(shù)后并發(fā)癥，如脾栓塞術(shù)后綜合癥，間歇性發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等。有報道顯示間歇性部分栓塞可降低手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。作為一種微創(chuàng)技術(shù)，PSE已被用于脾功能亢進30余年，其療效得到多數(shù)學者的肯定，與常規(guī)開刀手術(shù)對比，操作時間短，無需輸血等。2022年07月19日
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方機成主治醫(yī)師 鄭大五附院 介入科 女性患者，肝硬化門靜脈高壓，脾功能亢進，血常規(guī)提示白細胞、血小板減少，近一年反復鼻出血，來我科行部分脾動脈栓塞，術(shù)后一周血小板明顯上升（從2×10?/L提高到100×10?/L），效果滿意！脾功能亢進是由多種疾病引起的、可導致一種或多種血細胞減少，產(chǎn)生嚴重后果的一種并發(fā)癥，最常見的是白細胞和血小板數(shù)量減少，有的同時還有紅細胞數(shù)量的減少和血色素的降低。傳統(tǒng)的治療方法是外科脾切除術(shù)。但由于脾切除術(shù)往往伴有機體免疫功能下降，易并發(fā)感染和出血，因此該方法的應用受到一定的限制。隨著介入放射學的發(fā)展，現(xiàn)多采用部分脾動脈栓塞術(shù)（PSE）為代替療法。2022年05月18日354
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張艷陽主治醫(yī)師 中山三院 介入科 脾臟位于人體左上腹部，在膈肌之下，呈卵圓形。正常成人脾臟大小長約10-12cm，寬約6-8cm，厚約3-4cm，重約150-250g。脾臟生理機能：1吞噬破壞衰老的血細胞；2儲存血液；3血液濾過；4具有免疫功能。脾功能亢進是由多種疾病引起的、可導致一種或多種血細胞減少，并產(chǎn)生嚴重后果的一種疾病。最常見的是白細胞和血小板數(shù)量減少，有的同時還有紅細胞數(shù)量的減少和血色素的降低。傳統(tǒng)的治療方法是外科脾切除術(shù)。但由于脾切除術(shù)往往伴有機體免疫功能下降，易并發(fā)感染和出血，因此該方法的應用受到一定的限制。隨著介入放射學的發(fā)展，現(xiàn)多采用部分脾動脈栓塞術(shù)（partial splenic embolization，PSE）為代替療法。部分性脾動脈栓塞術(shù)已成為脾功能亢進首選的治療方法，主要通過栓塞部分脾動脈分支，使之缺血梗死、機化萎縮，從而使脾臟體積縮小，潴留和吞噬作用降低，破壞血細胞的抗體減少，最終外周血象好轉(zhuǎn)。脾動脈部分栓塞可以改善脾功能亢進，短期內(nèi)可有效升高白細胞及血小板，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復較快，為一種較理想可選擇的治療方法，尤其對于肝硬化引起的脾功能亢進，還可以進一步降低門靜脈壓力，降低上消化道出血的發(fā)生率。部分性脾動脈栓塞術(shù)是經(jīng)皮膚穿刺股動脈后，插入一根很細的導管（直徑約1.5mm），在X線透視觀察下，將導管插入到脾動脈后，經(jīng)導管注入適量特制的顆粒栓塞劑，栓塞脾臟部分的小動脈，使相應部位的脾組織缺血、梗死、固縮，進入脾臟的血液減少。這樣既糾正了脾功能亢進，又保留了正常的脾臟功能。具有損傷小，療效好，恢復快，可重復治療等優(yōu)勢，大部分患者術(shù)后第二天即可下床活動。部分性脾動脈栓塞術(shù)所起的作用包括以下幾個方面：１脾臟縮小，并形成纖維包膜，可限制脾臟再生；２白細胞、血小板和紅細胞升高；３一分部患者可以改善肝功能，膽紅素水平下降；４降低門靜脈壓力；5在一定程度上預防、緩解或推遲發(fā)生晚期肝硬化一系列的并發(fā)癥，如：門靜脈高壓性胃腸道疾病，食道胃底靜脈曲張、大出血，頑固性腹水，感染，肝腎綜合癥，肝性腦病等。如果需要抗病毒（干擾素）治療，部分性脾動脈栓塞可使白細胞、血小板升高，避免治療期間血細胞進一步降低。部分性脾動脈栓塞術(shù)相關(guān)的一些問題：１.術(shù)后反應，腹痛、腹脹、發(fā)熱等，反應程度和時間不等，一般數(shù)天后逐漸減輕，需對癥治療；２.脾臟巨大時，一次栓塞術(shù)后反應較嚴重，需要分成二次或多次栓塞。術(shù)前準備1.器材準備 數(shù)字減影血管造影（DSA）機，高壓注射器，脾動脈造影導管導絲，穿刺針，造影劑，明膠海綿或不銹鋼螺圈等栓塞材料。2.常規(guī)術(shù)前檢查，明確肝功能、腎功能、凝血酶原時原時間、血象及脾臟腫大程度。3.術(shù)前30min預防性應用廣譜抗生素。并發(fā)癥1.栓塞后綜合征部分脾栓塞后幾乎所有患者皆有一過性發(fā)熱、左上腹疼痛和食欲不振。發(fā)熱一般在38℃左右，少數(shù)可達39℃以上，持續(xù)1～3周，中度腹痛，對癥處理即可。2.支氣管肺炎和胸腔積液多見于左側(cè)，與脾栓塞后疼痛限制左側(cè)呼吸運動及反應性胸膜炎有關(guān)。經(jīng)抗生素和對癥治療可以恢復。3.脾膿腫為細菌感染所致。與脾栓塞后脾靜脈血流減慢、腸道細菌逆流入脾組織及無菌操作不嚴有關(guān)?？刂扑ㄈ秶?、嚴格的無菌操作及圍手術(shù)期預防性抗生素的應用可有效降低脾膿腫的發(fā)生率。一旦出現(xiàn)脾膿腫，應積極抗炎，盡早穿刺置管引流，或行外科手術(shù)治療。4.脾破裂栓塞后脾臟淤血、水腫，當有囊腫或膿腫形成時，可能出現(xiàn)脾破裂。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需立即手術(shù)治療。5.意外栓塞常因栓塞劑應用過量所致。深入超選插管和透視下緩慢注射栓塞劑是避免意外栓塞的關(guān)鍵措施。文章引自星火介入醫(yī)學聲及第八版《外科學》，內(nèi)容有刪減，侵刪！2021年09月15日1979
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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 本文是我根據(jù)在山東濟南 中國抗癌協(xié)會腫瘤消融治療專業(yè)委員會2021年年會、 第五屆中國腫瘤消融論壇 的發(fā)言整理發(fā)布。導言：脾亢消融開展近20年，曾經(jīng)很多醫(yī)院嘗試，結(jié)果大部分都放棄了，一直開展脾消融的醫(yī)院并不多，因為很多醫(yī)院可能并沒有真正掌握脾消融的有效方法，脾消融對很多醫(yī)生來說還是比較神秘的手術(shù)，本幻燈詳細介紹我們開展脾消融的歷程和一點心得體會，供有興趣的同道參考。首先感謝組委會的邀請，我是來自深圳市人民醫(yī)院介入科的吳宇旋醫(yī)師，現(xiàn)在肝癌 、肺癌、、乳腺甲狀腺、腎臟、腎上腺等臟器的消融都已經(jīng)非常普遍，但是開展掌握脾消融的醫(yī)生還是非常少，我今天就向大家匯報一下脾消融相關(guān)的內(nèi)容。目前脾亢的治療主要有脾切除，部分脾動脈栓塞，2005年的時候，我已經(jīng)做過肝、肺、腎、腎上腺等臟器的消融治療，當時就想開展脾亢的消融治療。當時向科主任申請，我們老主任當時就問我：脾消融和脾栓塞比較有什么優(yōu)勢呢？我答不出來就沒有開展。06年，協(xié)和的周國鋒博士在我們科室經(jīng)常和我一起做消融，他說：我看你經(jīng)常做肝癌肺癌的消融，能不能做點良性病變呢？我當時做過肝血管瘤和巨大囊腫的消融，但因為看脾亢患者脾動脈部分栓塞后很多都比較辛苦，我很想做脾消融，當時我查閱文獻，知道劉全達博士在02年就開始做脾消融，他們團隊也發(fā)了不少文章，我再次向主任申請開展脾消融。主任說：脾栓塞治療脾亢已經(jīng)是介入科成熟的方案，而脾消融有很多未知的風險，你等張彥舫主任回來和他商量后再決定吧。當時張主任去德國學習血管介入治療技術(shù)，07年張主任回國，我和張主任提脾消融的想法，張主任很支持，就申報了醫(yī)院的新技術(shù)，可惜的是因為種種原因，有的患者病情太重，擔心發(fā)生并發(fā)癥，有的患者病情輕微，覺得沒有做的必要，結(jié)果脾消融還是一直沒有開展起來。一直到了2008年，有個湖南的患者專門找我做肝癌的消融，這個患者同時有脾亢，我想脾亢究竟能不能消融治療呢？我做完肝癌消融，用同一根射頻針插到脾臟，用200瓦的功率進行了50分鐘的消融，等于是做肝癌消融送脾消融，其實我早期不少案例都是一根針做完肝癌再做脾亢的。然后復查核磁共振發(fā)現(xiàn)脾臟大片壞死，血小板也從5萬升到9萬多左右，這是我做的第一例脾消融，通過這個案例我知道脾消融是確實有效的方法，值得嘗試。有了第一例成功的經(jīng)驗后，我把我肝癌的患者存在脾亢的，都進行脾消融糾正脾亢，這個患者肝癌緊貼著膽囊，我們對肝癌進行了徹底的消融，然后同樣用COOL-TIP 集束射頻針穿刺脾臟，用200瓦的功率進行長時間的消融，復查時候我們看到脾臟出現(xiàn)條片狀壞死區(qū)域，雖然范圍不算很大，術(shù)后患者血小板也明顯上升了。這個患者也是用集束射頻針進行長時間的消融，術(shù)后脾臟也出現(xiàn)了壞死區(qū)，但是范圍不是很大，通過十幾個案例的嘗試，我們就知道脾消融是治療脾亢的有效方案，但是效果不算太滿意，因為消融的范圍還是比較小。于是我們總結(jié)了初期做脾消融的案例發(fā)表了一篇文章，后來竇主任和我說，雜志主編程教授說沒找到合適的審稿人，因為那個時候可能放射介入領域還沒有多少專家開展脾消融。這篇文章我們最早發(fā)現(xiàn)脾消融后血小板是先下降再上升的現(xiàn)象，我把這個叫做彈簧理論，其實也不是很貼切，但知道脾消融后血小板會先下降的現(xiàn)象非常重要，可以減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。我們說脾消融是有效的方法，那么為什么脾消融開展近20年來開展的醫(yī)院寥寥無幾？并沒有像想象中那樣成為主流的方案？為什么沒有讓廣大患者真正獲益？那我們先看看脾消融的缺點：以往的脾消融案例是使用爪式射頻針，子針展開的過程中，稍有不慎可能會誤傷脾外器官，風險比較大，很多是開腹下消融，創(chuàng)傷大，不能體現(xiàn)微創(chuàng)，需要全麻，和脾動脈栓塞比較費用貴，和脾切除比較時間長，過程麻煩，反正不夠安全，不夠微創(chuàng)，不夠便宜，也不夠高效。但是上面說的僅僅是表面的缺點，如果僅有上面的缺點，脾消融還是會被廣泛接受的，其實脾消融致命的缺點是：消融后會出現(xiàn)短期內(nèi)血小板急劇下降的情況，如果消融時間不足，消融范圍不夠則無法取得理想的效果。長時間消融則極可能術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生嚴重凝血功能障礙，甚至DIC導致患者死亡。其實有的醫(yī)院一開展脾消融就出現(xiàn)患者死亡的嚴重并發(fā)癥。那么脾消融是否應該淘汰？有沒有改進的機會？？？為了破解脾消融的困境，我們對脾消融進行了一系列的改進，首先是用22G細針先試穿固定脾臟，然后再用射頻針穿刺，避免射頻針直接穿刺到脾外，然后用直頭的射頻針代替爪式射頻針，避免子針展開時候誤傷脾外結(jié)構(gòu)，大大減少穿刺引起的嚴重并發(fā)癥。同時我們采取CT下引導穿刺，不需要腹或者腹腔鏡，經(jīng)皮穿刺就可以完成手術(shù)，手術(shù)全程的局麻下完成，患者全程清醒，可以和醫(yī)師隨時溝通，大大提高手術(shù)的微創(chuàng)性，現(xiàn)在我們手術(shù)已經(jīng)安全而微創(chuàng)，下面最關(guān)鍵的問題，如何才能做到真正有效？如果沒有效果，一切都是零。為了提高脾消融的效果，我們在2008年就提出了兩個很關(guān)鍵的觀點：第一是脾門部消融，第二是先脾動脈主干栓塞再消融。只有聯(lián)合了這個兩個技術(shù)，才能讓脾消融真正安全微創(chuàng)高效從而造福廣大的患者，為了推廣這個理念，我們申報了深圳的課題。2008年8月我們申報了深圳的科研項目，提出脾動脈主干栓塞后脾消融的方法治療脾亢，做了一批患者，到2011年順利結(jié)題，后來我也通過這個課題獲得主任醫(yī)師的資格，遺憾的是我們雖然最先提出先脾動脈主干栓塞的觀點，也做了不少案例，但是由于沒有認真設計，很多數(shù)據(jù)很難匹配，最后并沒有發(fā)表相關(guān)的文章，第一篇脾動脈主干栓塞聯(lián)合脾消融的文章還是劉全達博士發(fā)表的。以往的文章幾乎都提出射頻針要遠離脾門部，認為那樣才能保證安全，但是遠離脾門部消融范圍不足，做不出真正的療效，就沒有太大的意義了。脾門部消融究竟行不行？大家看這個脾門部消融后脾臟大范圍的壞死了。這個是脾門部消融的案例，我們優(yōu)先消融脾門部，然后消融另外兩個位點。術(shù)后復查，大家可以看到脾臟壞死范圍非常大，以往有的醫(yī)生做脾消融和我說沒有效果，我一看消融范圍非常小，有時候甚至只有一個類似針道消融的痕跡，那樣肯定很難有滿意的效果。這個患者肝癌我們通過碘化油栓塞加消融做到CR，脾亢也的得到滿意的治療，可惜最后因為腦出血去世。那么為什么要做主干栓塞？其實也是為了提高消融的效率，我們看左邊沒有先主干栓塞的，壞死范圍比較小，而做了主干栓塞的可見脾臟大范圍壞死。主干栓塞后才能在盡量短的時間內(nèi)獲得足夠的消融范圍，從而避免術(shù)后嚴重的凝血功能障礙的發(fā)生。這個患者是巨脾脾亢，之前對脾消融有顧慮，不愿意治療，后來出現(xiàn)腦出血，治療后患者堅決要求治療脾亢，我們先做脾動脈主干栓塞，減少脾動脈血流。然后用集束射頻針穿刺脾臟并進行大功率的消融，術(shù)中就可以看到脾臟氣化，提示消融范圍比較滿意。術(shù)后可以看到消融范圍很大，多年隨診，患者血小板一直比較穩(wěn)定，體質(zhì)也明顯改善。正是因為我們08年發(fā)現(xiàn)了脾亢消融的彈簧理論，我們知道如何有效避免這個風險，所有我們開展脾消融十幾年來一直算比較順利，每次自己小心翼翼如履薄冰的做脾消融，雖然有部分患者效果不算太滿意，但是總算沒有發(fā)生很嚴重的并發(fā)癥。我記得2000年的時候我向仁濟翟博教授匯報我們做脾消融的體會，當時很多醫(yī)生其實還不相信脾消融可以治療脾亢，翟教授對這個手術(shù)也很有興趣并邀請我到上海講脾消融，當時我覺得劉全達教授比我更加有經(jīng)驗，后來推薦劉全達博士講脾消融，我講了自己更加擅長的巨大肝癌消融治療。經(jīng)過十幾年的積累，其實現(xiàn)在我可以回答當年主任問我的問題：脾消融和脾栓塞比較究竟有什么優(yōu)勢？脾栓塞確實是治療脾亢的微創(chuàng)有效的方法，但是患者術(shù)后反應比較大，疼痛比較嚴重，而脾消融對脾包膜影響很小，術(shù)后患者反應輕微，多數(shù)患者不需用止痛藥，脾消融術(shù)后是凝固性壞死，術(shù)后液化膿腫的機會很小，所以術(shù)后也不需要很多高級的消炎藥，消融后脾臟有多種密度改變，后續(xù)會發(fā)生殘脾實變，脾臟萎縮比較明顯，效果比栓塞更加持久。當然脾消融和脾栓塞不是互相排斥的，而是可以聯(lián)合應用的，最少是為脾亢治療提供多一種方案。這個是消化科的患者同時有肝硬化脾亢消化道出血和肝癌，血小板非常低，只能靠輸血小板維持，做任何操作都危險極大，我們和患者溝通，患者比較積極也比較理解病情的嚴重性，我們就積極治療。首先做了脾動脈主干的栓塞，減少脾動脈的血流。這個是2011年左右，我們已經(jīng)開始做微波消融，這個是用微波雙針同時消融，95瓦的功率，消融大概五十分鐘，術(shù)后可見脾臟大片壞死，也是有多種密度的改變，術(shù)后血小板上升到6萬左右 ，算是擺脫了危險，我們又對肝癌進行治療，肝動脈介入栓塞后行肝腫瘤的微波消融治療，術(shù)后肝腫瘤完全滅活了。后面幾年隨診，患者無再發(fā)消化道出血。這個患者也是肝癌并脾亢行脾動脈主干栓塞治療，早年我們沒有interlock，一般用COOK的8*4或者10*4的彈簧圈栓塞脾動脈主干或者一級分支。栓塞后我們做脾射頻消融，多層面多位點大功率的消融。術(shù)后可見脾臟大片壞死。這個患者肝硬化脾亢嚴重，但是脾不大，我們一樣做了脾動脈主干栓塞加脾消融，術(shù)后消融效果良好，血小板基本正常，提示脾不大的患者也可以有效。這個患者沒有做脾門部消融，術(shù)后復查消融范圍稍微小一點，但是效果也還不錯。脾動脈主干栓塞聯(lián)合脾消融的臨床意義究竟是什么？大家可能會覺得肯定是治療脾亢，其實我早就不是這個想法了，其實治療脾亢只是我次要的目的，我現(xiàn)在主要的目的是糾正脾動脈盜血，可惜的是一直以來大家對于脾動脈盜血認識不夠，也可能是覺得知道了也沒有什么辦法解決有關(guān)，但是和患者說治療脾動脈盜血，患者很難理解，我們說治療脾亢患者就能接受。大家看這個案例，脾動脈非常粗大，肝動脈細小，最后導致肝臟一直缺血缺氧而逐漸萎縮硬化。脾動脈盜血在我眼里是非常需要盡快干預的治療靶點，脾動脈盜血甚至會影響肝癌的診斷，導致肝癌的漏診，因為肝動脈細小，很多時候肝癌在常規(guī)的掃描中，不會表現(xiàn)出快進快出的表現(xiàn)，而是到了門脈期才逐漸緩慢強化。其實治療脾動脈盜血也很簡單，我們只有阻斷脾動脈的血流，我們在脾動脈主干釋放彈簧圈阻斷脾動脈血流就可以減輕脾動脈盜血，而且更加重要的是可以降低門脈壓力，減少消化道出血的風險，大家看這兩個患者做了脾動脈主干栓塞后肝動脈就明顯增粗了。我十幾年來做了脾動脈主干栓塞加消融的患者很少再發(fā)消化道出血的。所以我現(xiàn)在對存在脾功能亢進的、脾動脈盜血的和門脈高壓的患者都會建議患者積極做脾動脈主干栓塞加脾消融。這張是劉全達博士的幻燈大家可以看到脾動脈主干栓塞后肝動脈明顯增粗，下面這個案例患者做了脾消融后肝臟出現(xiàn)了明顯的再生?，F(xiàn)在大家一定要認識到很多肝硬化是可以逆轉(zhuǎn)的，我們對乙肝肝硬化患者要積極抗病毒治療，包括服用扶正化瘀膠囊之類的中藥，積極的內(nèi)鏡下套扎治療，并及時聯(lián)合脾動脈主干栓塞及脾消融治療，這樣可能緩解甚至逆轉(zhuǎn)肝硬化，有患者甚至出現(xiàn)肝臟再生。最后小結(jié)一下：脾動脈主干栓塞聯(lián)合脾消融是治療脾功能亢進安全微創(chuàng)有效的方法，隨著大家認識的深入，這個方法會讓更多的患者獲益，但是我們必須承認脾亢是很難根治的，很多的患者需要分次的治療才有效，有不少有效的患者隨診的過程中會有脾亢的復發(fā)，需要再次治療，而且有部分患者特別是高齡、嚴重酒精性肝硬化、肝功能C級和部分合并肝性腦病的患者即使我們多次治療仍然無法取得滿意的效果，這是因為這個彈簧本身彈性太差了，壓下去也彈不起來，壓得太狠可能就會徹底塌掉而無法恢復。不過我目前的案例肝功能A和B級的患者大部分效果是比較滿意的。這個課題還有很多值得探討的問題，今天時間關(guān)系匯報到此結(jié)束。謝謝大家！2021年09月10日1836
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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 嚴重的肝硬化患者經(jīng)常伴有脾動脈盜血綜合癥，由于脾動脈增粗，肝動脈細小，肝臟有氧的動脈血供減少，最后形成脾越來越大，肝越來越小的惡性循環(huán)。這個現(xiàn)象一直沒有得到充分重視，主要是一般認為即使發(fā)現(xiàn)也無法有效干預。 常規(guī)的部分脾動脈栓塞對脾亢效果顯著，但是多數(shù)術(shù)后反應較大，對降低門脈高壓及脾動脈盜血作用有限。我們 2008年開始開展脾動脈主干栓塞聯(lián)合脾消融治療，術(shù)后多數(shù)患者反應輕微，不但有效治療脾功能亢進，而且可以部分糾正脾動脈盜血及降低門脈壓力，大部分術(shù)后肝功能得以改善，甚至有望部分減輕肝硬化程度。這個方案缺點是費用較常規(guī)脾動脈栓塞稍高，而且一般需要二到四次的治療才能取得滿意療效。 下面分享兩個糾正脾動脈盜血綜合癥的案例： 案例1 患者肝硬化脾功能亢進腹腔動脈造影見脾動脈明顯增粗，肝動脈細小，肝動脈分支稀疏，細小，肝臟難以得到充足的動脈血供，這可能是即使積極抗病毒治療，肝硬化仍然一直進展的主要原因。 行脾動脈主干栓塞及脾消融治療后，脾功能亢進得以部分糾正的同時，再次腹腔動脈造影，可見脾動脈血流基本被阻斷，肝動脈明顯增粗，肝動脈分支血流增加，肝臟動脈血流明顯增加。 案例2 患者肝硬化脾功能亢進行腹腔動脈造影見脾動脈明顯增粗，迂曲，脾臟血流增多。肝動脈細小，肝動脈分支稀疏，細小，肝臟動脈血供明顯不足。這可能是即使積極抗病毒治療，肝硬化仍然一直進展的主要原因。 行脾動脈主干栓塞及脾微波消融治療后，再次腹腔動脈造影，可見脾動脈血流明顯減少，肝動脈增粗，肝動脈分支血流增加，肝臟動脈血流明顯增加，對改善肝臟缺氧的狀態(tài)有顯著的意義。 脾動脈主干栓塞對糾正脾功能亢進、降低門脈壓力及糾正脾動脈盜血綜合癥意義顯著，值得大家關(guān)注。 注：做脾動脈主干栓塞及脾消融十幾年，這個方法在業(yè)界一直備受爭議，主要是很多醫(yī)生未能充分理解脾動脈盜血的危害及糾正脾動脈盜血給患者帶來的獲益。2021年04月30日1396
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張鷹副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心 普通外科診療中心 患者脾臟如果超過肚臍及過腹壁正中線，我們將其稱之為巨脾。導致巨脾的原因很多，有血液系統(tǒng)疾病、病毒細菌感染、寄生蟲病、先天性疾病及門脈高壓癥等等。在此我們僅探討門脈高壓癥導致的巨脾的治療，對于其他原因?qū)е碌木奁⒌闹委煼绞皆诖瞬蛔鲈斒?。門脈高壓癥導致的巨脾的本質(zhì)原因是門靜脈系統(tǒng)內(nèi)壓力增高，脾靜脈血液回流入門靜脈系統(tǒng)阻力增加，導致脾臟由內(nèi)向外承受一定的壓力而形成的脾臟增大。此類巨脾由于脾臟顯著增大占據(jù)腹腔大量空間從而壓迫周圍臟器而導致腹脹；脾臟增大后功能增強導致其對白細胞、血小板、紅細胞破壞增加，導致白細胞、血小板顯著降低；因紅細胞破壞過多導致貧血及膽紅素增高（以間接膽紅素增高為主）；因血小板低及合并肝硬化等因素導致凝血功能差（凝血活動度低）……總結(jié)起來其臨床表現(xiàn)有腹脹、白細胞低、血小板低、貧血、膽紅素增高、凝血功能差等等。對于門脈高壓癥導致的巨脾，藥物治療幾乎沒有作用；脾動脈栓塞術(shù)須多次栓塞，短期效果可，長期效果欠佳，且一旦形成脾膿腫，常常是持續(xù)長期發(fā)熱，經(jīng)久難愈，治療棘手，嚴重者可導致死亡；外科手術(shù)治療被認為是效果最佳、預后最好、副作用總體最小的方式。目前外科手術(shù)治療方式包括脾全切除術(shù)及脾部分切除術(shù)，脾部分切除術(shù)是指切除脾臟大部分，僅留小部分脾臟，即能解除脾臟壓迫癥狀、解除脾功能亢進，還能保留脾臟功能。由于保留了一部分脾臟及其完整的流入流出血管，其可以有效的減少術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成幾率及嚴重程度。脾部分切除效果要優(yōu)于脾全切除。但是脾部分切除手術(shù)難度要大于脾全切除，術(shù)中出血風險也大于脾全切除術(shù)。是否能夠行脾部分切除術(shù)完全取決于脾臟的血管分布情況，如果血管分布均勻，容易分離出預留的脾臟部分血管，則可行脾部分切除術(shù)。若脾門部血管都蜷縮在一起，不易分離，則只能行脾全切除術(shù)。2020年09月18日2665
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劉濤主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 小兒外科 兒童病理性脾腫大疾病大多繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病，常見的有遺傳性球形細胞增多癥、地中海貧血等，也有部分繼發(fā)于遺傳代謝病（如戈謝?。?。這類病人如果脾臟過于腫大，或出于干細胞移植的需要（一般針對于地中海貧血），需要行脾切除術(shù)。所以脾切除術(shù)的目的是切除病理性腫大的脾臟，減輕腹腔負荷，為干細胞移植提供更好的條件，而不是治療本身的原發(fā)疾病。術(shù)前完善常規(guī)檢查，需重視腹部超聲和CT檢查（平掃和增強，重建）。我們團隊目前常規(guī)開展腹腔鏡微創(chuàng)行脾切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，切口美觀，術(shù)后恢復快。術(shù)后定期復查血常規(guī)，注意血小板的變化，指導給予抑制血小板的抗凝治療。術(shù)后我們長期跟蹤隨訪，目前均恢復好、沒有門靜脈系統(tǒng)血栓等遠期并發(fā)癥發(fā)生。2020年09月07日1609
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王曉亮主任醫(yī)師 上海市浦東醫(yī)院 普外科 脾臟在兒童時期具有造血功能，然而成年人的脾臟不再具備造血功能，反而開始破壞血細胞。脾臟破壞血細胞與骨髓造血維持一個平衡狀態(tài)。如果在某種原因下，脾臟發(fā)生腫大，脾臟破壞血細胞的能力增強，平衡被打破，就會出現(xiàn)貧血、血小板減少、出血傾向等異常，比如皮膚出血點，血小板嚴重下降還會導致大腦及內(nèi)臟出血危及生命。這時候切除脾臟成為最有效的治療手段，切除腫大的脾臟后，血細胞受到的破壞減少，可以很快治愈貧血、血小板減少等疾病，效果立竿見影。以下幾種情況是常見的需要切除脾臟的疾病 ：1、脾臟腫瘤、囊腫、畸形等情況； 2、脾功能亢進，如肝硬化脾功能亢進等情況； 3、血液性疾病，比如白血病、血小板減少性紫癜，脾亢引起的貧血等。4.脾臟梗死、膿腫等感染發(fā)生。 是否脾臟腫大都需要切除脾臟呢？取決于3點： 1.貧血、血小板減少是由于脾臟腫大引起的。 2.脾臟腫大引起的貧血、血小板減少到了比較嚴重的程度，靠藥物治療效果不佳。 3.脾臟腫瘤、囊腫、壞死等情況。總之，脾臟由一個好人變成了壞分子，并且很壞，這時候它的存在有害無利，只能把它清除掉。脾臟切除的方法，盡量能夠采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)只需要在肚皮上打個小孔，就可以切除脾臟，創(chuàng)傷性、痛苦小、恢復快。我們開展過許多腹腔鏡微創(chuàng)脾臟切除術(shù)，包括肝硬化巨脾等難度大的脾臟微創(chuàng)手術(shù)?？傮w感覺微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢明顯。2020年03月07日2783
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 身體不適，憔悴不堪，原因何在？李大姐的身體狀況近年來一直不太好，但也沒有太過在意。然而，最近幾個月似乎有每況愈下之感，老覺得身體不妥，時常疲憊發(fā)熱，面色也失去了自然的紅潤，姣好的容顏逐漸憔悴。終于頂不住了，只得去醫(yī)院檢查！經(jīng)過體檢、化驗和超聲檢查，醫(yī)生的結(jié)論出來了——脾功能亢進，簡稱“脾亢”！診斷脾亢的依據(jù)是什么？化驗結(jié)果顯示：李大姐不但有貧血，還有白細胞減少，血小板計數(shù)也很低；體檢和超聲檢查發(fā)現(xiàn)：李大姐有一個超出正常許多倍的巨大脾臟！醫(yī)生根據(jù)李大姐脾臟增大，同時又伴有血中紅細胞、白細胞、血小板減少，即有所謂的“全血細胞減少”或“血細胞三系降低”，基本上就認定了“脾亢”的診斷。再結(jié)合她有肝炎、肝硬化的病史，又排除了其它引起脾腫大和血細胞減少的疾病，脾亢診斷也就確立了！脾亢到底是一種什么?。科⒖浩鋵嵅⒎翘囟ǖ募膊?，而是一種相對常見的病理狀態(tài)，可由多種不同的疾病引起，從體征和影像學表現(xiàn)來看，則表現(xiàn)為脾臟的體積增大，甚至形成“巨脾”。脾臟是人體內(nèi)的一個器官，與中醫(yī)所說的“心肝脾肺腎”中的脾并不等同。脾臟的主要功能是清除血液中“老弱病殘”的紅細胞、白細胞和血小板，維持血液成分的正常穩(wěn)定。然而，脾臟增大后，清除上述細胞的能力也就“水漲船高”，功能過于強大，就是所謂的“功能亢進”了。脾亢的危害在于“擴大了打擊面”，把很大一部分“年青力壯”的紅細胞、白細胞和血小板清除了——所以才會血細胞減少。白細胞減少，就容易發(fā)生感染，而血小板減少則容易自發(fā)出血，紅細胞減少以及長期少量出血當然會造成貧血。有哪些病會引起脾大、脾亢呢？引起脾大、脾功能亢進的原因很多，可由脾臟自身疾病、肝膽系統(tǒng)疾病引起，也可由全身性疾病類引起。肝炎后肝硬化是我國民眾脾亢的最常見原因之一，其它的病因有慢性感染如瘧疾、血吸蟲病，肝炎病毒感染、結(jié)核等細菌感染、立克次體感染，類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嗜酸性顆粒細胞增多癥、脾淀粉樣變性、特發(fā)性血小板減少性紫癜、真性紅細胞增多癥、地中海貧血，充血性心力衰竭，惡性淋巴瘤及急慢性淋巴細胞性白血病等，均可引起繼發(fā)性的脾大、脾功能亢進。還有少數(shù)病例，一直查不出明確病因，就被稱為“原發(fā)性”脾功能亢進。有了脾亢后怎么辦？缺什么、補什么，如輸全血、輸紅細胞、輸血小板，可以填補被過多消除的“窟窿”；還有容易想到的辦法是用藥物，如用“升白藥”升高白細胞數(shù)量，或用止血藥來止血。但上述“治標”手段，只象在填“無底洞”，補的還沒有被破壞的多，補多少、補到何時才到頭？因此，積極處理脾功能亢進才是一個治本的方法。以往處理脾大、脾亢，是用外科手術(shù)將整個脾臟切掉。但這種“大刀闊斧”的辦法，無疑有很大的創(chuàng)傷，而且把脾的正常功能完全拋棄了！想想看，沒有了脾臟，那些“老弱病殘”的血細胞無法清除，血管中猶如多了許多垃圾，會誘發(fā)血栓等諸多問題。有沒有更好的辦法呢？答案是：當然有！告訴你吧！這種好辦法就是介入療法——部分性脾栓塞術(shù)（PSE），采用PSE處理脾功能亢進，創(chuàng)傷輕微，效果良好，值得推廣應用。所謂部分性栓塞，是指只栓塞顯得多余的那部分（通常是60~80%），而用來維持正常功能的那部分則需要留下。PSE只需要局部麻醉皮膚，用不到2毫米的針穿刺股動脈，將導管在電視透視的監(jiān)視下選擇性插入脾動脈，造影確定情況后，選用合適的栓塞劑經(jīng)導管注入脾臟下極及外周的脾動脈分支內(nèi)，將其栓塞就算完成了。被栓塞的那部分脾組織，將會因缺血而發(fā)生梗死，最后可被吸收消失，它那強烈的吞噬血細胞的功能也就隨之而滅失，治療作用也就實現(xiàn)了。還有哪些值得注意的？值得注意的是，部分患者的脾臟實在太大，可采取分次栓塞的辦法，防止過于強烈的栓塞后反應。盡管PSE是微創(chuàng)操作，術(shù)前術(shù)后當然也需要關(guān)注一些細節(jié)，不過，那是醫(yī)護人員的事，普通公眾只需做到遵醫(yī)囑就可以了。前面說到的李大姐，接受醫(yī)生建議，做了PSE介入一周后，血細胞指標就恢復到正常范圍，原有癥狀也消失了，一家人都很感到非常高興。原文請點擊我的公眾號查閱：誰在對健康血細胞殺傷無度？竟是過分膨脹的脾！看微創(chuàng)介入如何簡便化解2020年01月19日2865
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尹有寬主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 感染病科 肝硬化引起脾臟腫大，并由此導致貧血、白細胞減少、血小板減少等脾功能亢進表現(xiàn)，很多病人對肝硬化病情并不知曉，但對脾功能亢進導致的上述血象問題卻是能夠感受得到的，比如貧血會頭昏、頭暈，血小板下降會出現(xiàn)紫癜、瘀斑等，尤其很多醫(yī)生認為脾腫大會引起紅細胞、白細胞下降，導致免疫力下降，血小板下降會誘發(fā)出血等，認為脾臟切除可改善這些癥狀，甚至認為可以治療肝硬化。 筆者是十幾年來反對盲目脾切除手術(shù)的醫(yī)生之一，總體感覺現(xiàn)在比以前脾切除適應癥的選擇規(guī)范多了，但在基層醫(yī)院，很多外科醫(yī)生中仍然有不恰當?shù)膱?zhí)行者。 脾腫大是門靜脈高壓的一個癥狀，由肝硬化引起，也可非肝硬化引起。非肝硬化導致的脾腫大更加復雜，需要針對病因治療，這里主要講的是肝硬化導致的脾腫大，和相應的脾功能亢進。 【脾臟的功能】 脾臟是外周免疫器官之一，是人體最大的淋巴器官。一般來講，脾臟有三大功能： 首先它是人體的“血庫”，當人體休息、安靜時，它貯存血液，當處于運動、失血、缺氧等應激狀態(tài)時，它又將血液排送到血循環(huán)中，以增加血容量；其次，脾臟有產(chǎn)生淋巴細胞的功能，猶如一臺“過濾器”，當血液中出現(xiàn)病菌、抗原、異物、原蟲時，脾臟中的巨噬細胞、淋巴細胞就會將其吃掉；此外，脾臟還可以制造免疫球蛋白、補體等免疫物質(zhì)，發(fā)揮免疫作用。 脾臟是血循環(huán)中重要的濾過器，能清除血液中的異物、病菌以及衰老死亡的細胞，特別是紅細胞和血小板。因此，脾功能亢進時可能會引起紅細胞及血小板的減少。 【脾功能亢進的后果】 肝硬化門靜脈壓力升高引起脾臟充血性腫大及脾臟纖維化進而脾功能亢進，發(fā)生率達50％～64％。血細胞減少癥在肝硬化脾功能亢進患者中非常常見。所以，脾亢的直接后果就是血細胞的減少，包括紅細胞、白細胞、血小板，帶來的臨床問題就是貧血、感染、出血。但問題是，脾功能亢進這些并發(fā)癥的發(fā)生是僅限于嚴重的貧血，如血紅蛋白小于50g/L，感染的增加也都發(fā)生在中性粒細胞計數(shù)小于1（2-4*10^9），內(nèi)臟出血的危險性增加一般也僅限于血小板小于3萬（10-100萬）。 目前大量的前瞻性研究均顯示，脾功能亢進不是影響肝硬化長期生存的獨立危險因素，簡單講，脾功能亢進并沒有增加肝硬化的死亡危險，相反，脾功能亢進的改善沒有增加肝硬化患者的長期生存。 【脾切除帶來的問題】 1.脾切除可以立即將原來肝硬化患者的低凝狀態(tài)改變?yōu)楦吣隣顟B(tài)，脾靜脈血栓、門靜脈血栓立即成為脾切除的常見并發(fā)癥，深靜脈血栓的生成發(fā)生在20-40%的脾切除患者中。門靜脈血栓的形成直接增加門靜脈高壓和消化道出血風險。 2. 脾臟是外周免疫器官之一，是人體最大的淋巴器官，可以制造免疫球蛋白、補體等免疫物質(zhì)，發(fā)揮體液免疫作用。脾切除對體液免疫系統(tǒng)的影響是終生的，不可逆的! 3. 當人體感染病菌、抗原、異物、原蟲時，脾臟中的巨噬細胞、淋巴細胞就會將其吃掉，這是脾臟在發(fā)揮細胞免疫作用，脾臟切除，細胞免疫功能大受影響！ 4. 脾臟是清道夫，是人體衰老細胞的清除場，是人體廢物的利用站，沒有了脾臟，這些物質(zhì)如何清除，是否會危害人體其他臟器功能，我們尚不得知！ 5. 脾臟是個重200克左右的人體重要臟器，目前醫(yī)學對其功能了解，只是冰山一角。 【脾亢治療的適應癥】 需要手術(shù)等侵入性治療，如腫瘤手術(shù)，病人患有嚴重脾亢，如血小板計數(shù)小于3萬，手術(shù)會帶來嚴重出血等并發(fā)癥。 【微創(chuàng)及局部治療成為脾亢治療的主要手段】 1.腹腔鏡脾切除術(shù)目前已成為肝炎肝硬化脾功能亢進的標準治療方法，且其微創(chuàng)性也是開腹手術(shù)所不能相比的。但其血栓等并發(fā)癥的發(fā)生仍然是不可避免的，一項前瞻性研究通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝炎肝硬化患者脾切除術(shù)后脾靜脈血栓的發(fā)生率約為12.3％，通過低分子肝素以及后續(xù)的華法林治療，脾靜脈血栓發(fā)生率降至4％。脾靜脈血栓發(fā)生風險和術(shù)前脾臟體積、脾切術(shù)后升高的血小板數(shù)以及門靜脈內(nèi)血流量降低、流速減慢有關(guān)。 2.部分脾栓塞術(shù)可以替代脾切除術(shù)，成為有效的治療方式。與脾切除術(shù)不同，脾栓塞術(shù)通過在脾動脈注射栓塞劑減少脾血流，達到血液學指標的改善。要求栓塞面積在50％以上，因為血細胞恢復和脾梗死體積成正比。其缺點主要是易并發(fā)脾膿腫、肺炎和敗血癥等，但這些并發(fā)癥可以通過技術(shù)的改善和保守治療得到有效的控制。目前認為脾動脈栓塞術(shù)具有較少的并發(fā)癥且均在可控范圍內(nèi)，并且由于足夠脾臟組織的保留，其免疫系統(tǒng)未受到明顯破壞，同時因其微創(chuàng)性，逐漸得到了廣泛的應用。 3.射頻消融術(shù)的工作原理是利用射頻熱能的作用使脾臟局部凝固性壞死，以及壞死周圍射頻所產(chǎn)生的“旁觀者效應”使部分脾臟發(fā)生不可逆的功能損害，進而降低脾功能，糾正脾功能亢進，其安全性和有效性在多個實驗研究中已得到證明。不論從技術(shù)還是患者的術(shù)后臨床觀察研究均表明脾臟射頻消融術(shù)是一個成熟、微創(chuàng)、安全性高的治療方法。當然這項技術(shù)也存在著無法跨越的難題：(1)脾臟周圍臟器的熱損傷；(2)栓塞面積的精確控制；(3)對富含血竇的脾臟操作存在出血及死亡風險。 4.肝移植是終末期肝病根本性的治療措施，不僅完全糾正了肝硬化，同時門靜脈壓力的降低也減輕了脾功能亢進。 【個人體會】 脾功能亢進是肝硬化的一個臨床癥狀，脾亢的改善無助于病人肝細胞癌、死亡等終極事件的發(fā)生，如果不具有脾亢治療的適應癥，不需要任何治療手段干預脾亢，確實具有適應癥也以微創(chuàng)為主。 參考文獻：何維陽等.肝硬化門靜脈高壓癥患者脾功能亢進的治療.中華肝膽外科雜志.2018.24:133-136. 本文由 江蘇大學附屬鎮(zhèn)江三院譚友文醫(yī)生 原創(chuàng)投稿，肝膽相照平臺編輯，歡迎轉(zhuǎn)載，但請務必標明出處。 原創(chuàng)： GanDanXiangZhao 肝膽相照平臺 2019年6月6日2019年09月21日2918
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