診斷 皮肌炎的診斷依賴于特征性的皮疹，和血清肌酶譜以及肌活檢檢查。多數(shù)臨床醫(yī)生采納的仍是1975年Bohan和Peter提出的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，對稱性肢帶肌和頸屈肌進(jìn)行性無力，可有咽下困難或呼吸肌受累； 2.骨骼肌組織檢查顯示，Ⅰ型和Ⅱ型肌肉纖維壞死、吞噬、再生伴嗜堿變性，肌肉膜細(xì)胞核變大，核仁明顯，肌束膜萎縮，纖維大小不一，伴炎性滲出； 3.血清骨骼肌肌酶升高，如CK、ALD、AST、ALT和LDH； 4.肌電圖有三聯(lián)征改變：即時限短、低波幅多相運動電位；纖額電位，正銳波；高頻放電； 5.特征性皮膚改變包括：淡紫色眼瞼皮疹伴眶周水腫；Gottron征；手背特別是掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)背面的鱗屑狀紅色皮疹，皮疹也可累及雙側(cè)膝、肘、踝、面部、頸部和軀干上部 確診皮肌炎：符合第5條及1～4條中的任何3條標(biāo)準(zhǔn)； 擬診皮肌炎：符合第5條及1～4條中的任何2條標(biāo)準(zhǔn)； 可疑皮肌炎：符合第5條及1～4條中的任何1條標(biāo)準(zhǔn)。

概述 皮肌炎是炎性肌病的一種亞型，是主要累及皮膚和肌肉的自身免疫性疾病，可出現(xiàn)肺臟，心臟等重要內(nèi)臟損害。皮膚損害具有特征性，如眼眶周圍水腫性紫紅斑，關(guān)節(jié)身側(cè)紫紅色或粗糙性斑丘疹，技工手和四肢近端對稱近端肌無力。 本病的確切病因尚不清楚，一般認(rèn)為與遺傳和環(huán)境有關(guān)。

皮肌炎和多發(fā)性肌炎病友的飲食也應(yīng)遵循風(fēng)濕性疾病總的飲食原則；這些病友在疾病發(fā)熱期間會引起食欲不振，有的累及消化道或個別病友受藥物的影響會出現(xiàn)一些消化道的癥狀，所以飲食以清淡為主，食用半流質(zhì)，吃新鮮水果或者蔬菜，可飲清涼飲料。 疾病活動期，飲食調(diào)理應(yīng)以高熱量，高蛋白，容易消化、含豐富維生素食物為主；忌食生冷、油膩、甜粘及辛辣刺激食物，需戒煙、戒酒。

兩年前寫了MDA5抗體陽性皮肌炎12問這篇科普文章，反應(yīng)強烈，很多患者及家屬給予了認(rèn)可。因最近1年多時間工作繁忙未在網(wǎng)站回復(fù)患者咨詢，應(yīng)廣大患者要求，并且近期時間相對充裕，對MDA5皮肌炎一些新的認(rèn)識和診治經(jīng)驗與大家一同分享，共同交流。1、MDA5皮肌炎患者能不能打新冠疫苗？ 關(guān)于能否打疫苗的問題，很多患者比較關(guān)心。據(jù)最新的研究報道，國外的新冠疫苗可能與MDA5的結(jié)構(gòu)有交叉反應(yīng)，是否會引起疾病活動或者引起體內(nèi)MDA5抗體出現(xiàn)還需繼續(xù)跟蹤研究。但國外報道了疫苗引起肌炎和肘部皮疹的病例，而這種皮疹往往在MDA5皮肌炎患者中出現(xiàn)。我們也發(fā)現(xiàn)在疾病活動期注射疫苗后病情加重的病例。因此對于處于疾病活動期的患者不推薦注射疫苗，而穩(wěn)定期也要慎重考慮（個人意見，不作為參考）。2、MDA5型皮肌炎是否需要抗肺纖維化藥物？ 目前抗肺纖維化藥物主要有吡非尼酮、尼達(dá)尼布，另外乙酰半胱氨酸也有抗氧化、部分改善肺纖維化的作用。 吡非尼酮治療MDA5型的肺間質(zhì)病變，效果喜憂參半，尤其是大劑量時出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝功異常、面部皮疹等不良反應(yīng)，特別是皮疹的出現(xiàn)，可能會干擾對原發(fā)病活動的判斷，因此目前個人不推薦。尼達(dá)尼布治療MDA5型皮肌炎的難治性間質(zhì)性肺炎，安全性較好，尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。尼達(dá)尼布有抗肺纖維化和抗炎雙重作用，如果有經(jīng)濟(jì)能力，可以考慮應(yīng)用。目前，尼達(dá)尼布只在特發(fā)性肺纖維化和硬皮病導(dǎo)致的肺纖維化這兩種疾病中納入了醫(yī)保，相信不久的將來，風(fēng)濕免疫疾病導(dǎo)致的肺間質(zhì)病變都可以在醫(yī)保范圍內(nèi)應(yīng)用尼達(dá)尼布。需要注意的是，抗肺纖維化的藥物都是輔助藥物，原發(fā)病的診治還是離不開激素和免疫制劑治療。3、MDA5型皮肌炎在近期內(nèi)呼吸困難突然加重原因？ 經(jīng)常看到患者說本來好好的，這幾天憋氣突然加重。主要原因有以下幾個方面：一是合并了感染，往往是病毒感染或者PCP（肺孢子菌肺炎），類似與新冠病毒導(dǎo)致肺間質(zhì)病變急速進(jìn)展，其他病毒比如巨細(xì)胞病毒等也會導(dǎo)致ILD快速加重，而且不一定有發(fā)熱的癥狀；二是要注意出現(xiàn)縱隔氣腫，往往出現(xiàn)在提重物、劇烈咳嗽的患者；MDA5型皮肌炎中發(fā)生縱隔氣腫往往是自發(fā)性縱隔氣腫，所以有時候無聲無息。氣腫會影響肺組織，也會跑到頸部、腋窩、上肢、胸部皮下，會有握雪感。嚴(yán)重的話，會對心臟形成壓迫。另外，少部分原發(fā)病活動也會導(dǎo)致呼吸困難加重，但是注意與感染相鑒別。4、所有患者都要做肺部HRCT和肺功能嗎？多久做一次？支氣管鏡需要做嗎？ 推薦所有患者都做CT，嚴(yán)重的肺間質(zhì)病變甚至可能需要一周一次，這個時候需要根據(jù)CT的變化來判斷診治效果并及時調(diào)整治療方案；初診的患者，大概半個月到1個月做一次CT；病情穩(wěn)定的患者可以3個月到半年一次。 對于肺功能，可以每1-3月做一次；病情穩(wěn)定者，也可6-12月測一次肺功能；病情嚴(yán)重者不建議做肺功能，一是肺功能無法完成，二是用力吹吸氣可能導(dǎo)致病變加重，甚至出現(xiàn)縱隔氣腫。因此對于近期呼吸困難突然加重患者，應(yīng)先做肺部CT，沒有縱隔氣腫再做肺功能。 部分患者原發(fā)病和感染很難鑒別時需要做氣管鏡肺泡灌洗，完善病原學(xué)檢查，判斷有無肺部感染；但是出現(xiàn)縱隔氣腫的患者不建議做支氣管鏡。5、MDA5型皮肌炎不同的類型 隨著積累越來越多的病例，發(fā)現(xiàn)這個類型的皮肌炎，不是每個患者都會出現(xiàn)嚴(yán)重的肺間質(zhì)病變，有的患者血清鐵蛋白大于4000，但是沒有出現(xiàn)肺部病變，只是皮疹和肌痛比較明顯；有的患者皮疹破潰比較明顯，肺間質(zhì)病變較輕；有的患者血清鐵蛋白和淋巴細(xì)胞完全正常，但以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，發(fā)病時就出現(xiàn)明顯的活動后氣短；我們正在進(jìn)行MDA5型皮肌炎的分型研究，有利于患者的個體化治療。6、皮膚潰瘍?nèi)绾沃委? MDA5型皮肌炎皮膚的破潰比較難治，有的疼痛嚴(yán)重，明顯影響了日常工作和睡眠。上圖來自國外的病例報道，就是典型的MDA5皮肌炎破潰的部位。我們最近應(yīng)用擴(kuò)張小血管，改善微循環(huán)的藥物，不少患者破潰的皮疹好轉(zhuǎn)愈合。7、此類型皮肌炎還會累及哪些系統(tǒng)？ 臨床工作中經(jīng)常見到的是血液系統(tǒng)，出現(xiàn)白細(xì)胞減少，尤其是淋巴細(xì)胞減少，部分出現(xiàn)血小板減少，骨髓穿刺活檢往往沒有特異性的發(fā)現(xiàn)；我們也發(fā)現(xiàn)MDA5患者合并了嗜血綜合征，生存率較低；也會累及到肝臟，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶的升高，比如ALT、AST、GGT，往往GGT下降緩慢；還有少部分患者出現(xiàn)蛋白尿，個別出現(xiàn)大量蛋白尿；也有出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)腫脹、破壞的病例，尤其是CCP或RF陽性的患者。極個別患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。 心肌受累也不容忽視，患者心梗四項中往往TnI升高，提示有心肌病變，這部分患者做心肌核磁常顯示心肌灌注不良，心肌纖維化灶，因此心率增快除了與缺氧有關(guān)，也可能是心肌病變的原因。8、MDA5型皮肌炎為何要重視感染？ 我們的研究顯示，在肌炎患者當(dāng)中，發(fā)病年齡大于50歲、有肺間質(zhì)病變、淋巴細(xì)胞減少、大劑量激素沖擊、MDA5抗體陽性是發(fā)生感染的獨立危險因素，對于MDA5型皮肌炎來說，基本上都包含這幾個因素，因此感染的風(fēng)險是最高的。而且一旦出現(xiàn)感染，生存率要明顯低于未感染者，所以要積極尋找感染的蛛絲馬跡，并及時診治。9、最新的治療藥物有哪些？ 目前常用的藥物除了糖皮質(zhì)激素，有環(huán)孢素、他克莫司、環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、雷公藤等免疫制劑，根據(jù)病情輕重程度，選擇其中一種或者選擇合適的免疫制劑聯(lián)合應(yīng)用。目前的新藥主要是一些生物制劑和小分子藥物。比如JAK抑制劑（托法替布、巴瑞替尼），小劑量CD20抗體（美羅華），IL-6抑制劑（雅美羅）等。也有應(yīng)用阿巴西普的，因感染風(fēng)險較大，對于MDA5型皮肌炎是否適合應(yīng)用，需要進(jìn)一步研究。另外，不推薦肺移植。10、MDA5型皮肌炎下肢血栓風(fēng)險是否增加 一般來說，長期臥床的患者下肢靜脈血栓的風(fēng)險，相對增大。但是對于MDA5型皮肌炎患者尚未發(fā)現(xiàn)顯著的血栓風(fēng)險，但是仍需進(jìn)一步的分析研究。因為MDA5患者臥床時間相對較長，一旦出現(xiàn)下肢靜脈血栓，發(fā)生肺栓塞就極其危險。嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、雷公藤等免疫制劑，這些藥物可以單用，或者選擇合適的藥物聯(lián)合使用；最新的藥物主要是生物制劑和小分子藥物，比如JAK抑制劑（托法替布、巴瑞替尼），CD20抗體（美羅華），白介素-6抗體（雅美羅）；也有一些醫(yī)院嘗試應(yīng)用阿巴西普聯(lián)合他克莫司，但出現(xiàn)了嚴(yán)重的感染；個人推薦難治性的抗合成酶綜合征可以考慮應(yīng)用阿巴西普，對于MDA5皮肌炎有待進(jìn)一步研究。

皮肌炎是主要累及皮膚和肌肉的自身免疫性疾病，嚴(yán)重可累及呼吸肌、吞咽肌，甚至多臟器受累，最常累及肺和心臟，引起間質(zhì)性肺炎、心肌病變。 皮肌炎不積極治療，預(yù)后很差，10年累計生存率少于50%?？筂DA5抗體陽性皮肌炎和新冠肺炎具有相似性，可很快出現(xiàn)進(jìn)展性間質(zhì)性肺炎，死亡率極高。在臨床上大概9%-52%的皮肌炎患者容易并發(fā)腫瘤，年紀(jì)越大，并發(fā)腫瘤機(jī)會越高，死亡率也越高。

許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病如多肌炎、皮肌炎、重癥肌無力、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性周圍神經(jīng)病、腦血管炎等患者選擇口服硫唑嘌呤治療。硫唑嘌呤價格低廉，但副作用較多，如骨髓移植導(dǎo)致白細(xì)胞減少貧血、肝功能損害導(dǎo)致肝酶增高、增加感染風(fēng)險等等，以下建議有助于安全有效使用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤生產(chǎn)廠家不同，每片所含劑量不同；有些廠家的硫唑嘌呤不能掰開服用，使用前需認(rèn)真閱讀說明書；另外硫唑嘌呤需要堅持服用至少6個月以上才發(fā)揮其作用，故使用6個月內(nèi)出現(xiàn)疾病加重不能認(rèn)定硫唑嘌呤無效。每天總劑量分2-3次口服，并且餐后服用能減少消化道副作用如惡心嘔吐腹部不適等；使用硫唑嘌呤前最好檢測血硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMP）活性水平。TPMP活性完全缺乏者不建議使用硫唑嘌呤，盡管人群中完全缺乏TPMP酶活性者的比例僅僅0.3%。首次使用時先從小劑量開始，如每天25mg或50毫克，3-4周內(nèi)逐漸增加到治療劑量2-2.5mg/公斤體重/天。開始服用1個月內(nèi)每周檢測血常規(guī)、肝腎功能，第2個月每半月1次，3個月后1月一次，6個月后3-6月一次。如果在硫唑嘌呤使用過程中增加劑量，也應(yīng)該按照以上所述定期檢測血液學(xué)指標(biāo)。有條件者可以在使用硫唑嘌呤固定劑量4周后測定血6-巰嘌呤（6-TG）和6-甲基巰嘌呤（6-MMP）水平。如果6-TG水平在235-450 pmol/8×108RBC之間,6-MMP水平小于5700 pmol/8×108RBC,提示有效治療劑量，應(yīng)繼續(xù)原劑量口服，此時如果治療無效，建議改用其他免疫抑制劑。血常規(guī)中中性粒細(xì)胞小于1.5×109/L，白細(xì)胞總數(shù)小于3.5×109/L，或者血小板小于140×109/L應(yīng)及時復(fù)查；淋巴細(xì)胞小于0.6×109/L應(yīng)減量，白細(xì)胞小于1.5×109/L應(yīng)停止使用。肝功能中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）超過正常值上限5倍，并且總膽紅素超過2倍正常上限應(yīng)立即停用。腎小球濾過率低于30 ml/分/1.73m3患者硫唑嘌呤劑量應(yīng)低于100毫克/天。不要和別嘌呤醇、ACEI降壓藥物如依那普利類聯(lián)合使用，以免增加白細(xì)胞減少的風(fēng)險。硫唑嘌呤在妊娠期和哺乳期可以繼續(xù)使用，嬰兒可以母乳喂養(yǎng)。

皮肌炎（DM）是一種以皮膚和肌肉慢性炎癥為特征的特發(fā)性炎性肌病。肌炎特異性自身抗體（MSAs）的存在通常表現(xiàn)為不同程度的皮膚或肌肉炎癥，這些自體抗體可用于疾病的診斷，治療和預(yù)后。DM特異性自身抗體包括抗MDA5、抗NXP2、抗SAE、抗Mi-2、抗ARS、抗TIF1-γ。本文對DM特異性自身抗體及臨床意義進(jìn)行簡要概括。 抗Mi-2抗體 抗Mi-2抗體在成人和青少年DM患者中都很常見，青少年中抗Mi-2抗體的頻率為5％－10％，低于成年人。抗Mi-2抗體與以皮膚癥狀為主的DM患者相關(guān)，如角質(zhì)層過度生長、Gottron丘疹、披肩征和向陽疹。臨床上，抗Mi-2抗體陽性的患者往往有輕微的組織炎癥，對治療反應(yīng)良好。此外，這些患者較不易患間質(zhì)性肺病（ILD）或惡性腫瘤等并發(fā)癥。因此，具有抗Mi-2抗體的DM患者預(yù)后相對良好。 抗小泛素樣修飾物激活酶（SAE）抗體 2007年，Betteridge及其同事在從DM患者的血清中發(fā)現(xiàn)了抗SAE抗體。此類抗體是DM特有的，在歐洲人群中抗SAE抗體陽性患者占DM病例的6％-8％。相反，在亞洲人群中發(fā)現(xiàn)該頻率很低在1.5％-3％之間?？筍AE抗體陽性的患者開始時經(jīng)常以臨床無肌炎皮肌炎的形式出現(xiàn)，后來發(fā)展為肌炎，其系統(tǒng)性特征的發(fā)生率更高。30% - 78%的抗SAE抗體陽性患者出現(xiàn)吞咽困難。在歐洲群體中，抗SAE抗體似乎與ILD沒有任何聯(lián)系，然而，它在亞洲群體中相當(dāng)普遍。Fujimoto等人研究發(fā)現(xiàn)日本人群中抗SAE抗體陽性患者的ILD通常較輕，對治療反應(yīng)良好。患者表型和頻率的變異可能與種族有關(guān)。 抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗體 有證據(jù)表明，大約有8種不同抗氨基酰 tRNA 合成酶抗體，包括抗Jo-1（組氨酰tRNA合成酶），抗PL-7（蘇氨酰tRNA合成酶），抗PL-12（丙氨酰tRNA合成酶），抗EJ（甘氨酰tRNA合成酶），抗OJ（異亮氨酰tRNA合成酶），抗KS（天冬氨酰tRNA合成酶），抗HA（酪氨酰tRNA合成酶）和抗Zo（苯丙氨酰tRNA合成酶）抗體?？笰RS誘導(dǎo)的DM最典型的表現(xiàn)之一是非特異性ILD。雖然抗ARS綜合征可能有相似的臨床癥狀，但根據(jù)患者中存在的不同的抗ARS抗體，能觀察到差異?？笿o-1、抗EJ和抗PL-7抗體已被證實與肌炎密切相關(guān)。具體來說，與抗Jo-1抗體陽性的DM相比，抗PL-7抗體的DM患者肌炎較輕，其特征是肌酸激酶水平較低。 抗NXP-2抗體 與成人相比，抗NXP-2抗體在青少年DM患者中已被明確，患病率為20%，通常與嚴(yán)重鈣質(zhì)沉積、肌肉萎縮、多關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)攣縮和腸血管炎有關(guān)。然而，在患有肌炎的成年DM患者中，只有1%的病例檢測到抗NXP-s，抗NXP-2抗體可能與較高的惡性腫瘤風(fēng)險有關(guān)，提示預(yù)后不良。 抗黑色素瘤分化相關(guān)蛋白5（MDA5）抗體 抗MDA5是DM特有的自身抗體，在所有DM病例中，約有7％-60％的患者可以檢測到抗MDA5抗體的陽性（這包括CADM），并且與較低水平的肌酸激酶（CK）和 較高ILD頻率（90%-95%）有關(guān)，尤其是進(jìn)展迅速ILD（50%-80%），且由于呼吸衰竭預(yù)后不良。其他與抗MDA5抗體相關(guān)的表現(xiàn)包括血管病變、紅斑丘疹、甲襞和關(guān)節(jié)伸肌表面的皮膚潰瘍等。 抗轉(zhuǎn)錄中介因子-1（T1F1）抗體 抗T1F1抗體包括抗TIF1α、抗TIF1β、抗TIF1γ抗體三種亞型。抗T1F1-γ抗體是青少年和成人DM患者中最常見的MSAs之一?？筎IF-1γ抗體最顯著的臨床特征是其惡性腫瘤風(fēng)險較高。存在抗TIF-1γ抗體的患者往往表現(xiàn)出嚴(yán)重和廣泛的皮膚癥狀，與DM皮損的頻率增加，如向陽疹和Gottron丘疹。與抗ARS或抗MDA5抗體不同，雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)炎和ILD的患病率相對較低，尤其是RP-ILD。 總之，肌炎特異性自身抗體與各種表型和治療效果密切相關(guān)。早期檢測這些抗體是至關(guān)重要的，因為它可以幫助預(yù)測患者的臨床病程和預(yù)后。 參考文獻(xiàn)： 1.Alenzi FM. Myositis Specific Autoantibodies: A Clinical Perspective[J]. Open Access Rheumatol. 2020;12:9-14. Published 2020 Jan 14. doi:10.2147/OARRR.S231195 2.李柳冰, 吳嬋媛, 王遷,等. 肌炎特異性自身抗體研究進(jìn)展[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2017, 056(012):958-961.

皮疹、氣短、反復(fù)白細(xì)胞/淋巴細(xì)胞減少--抗MDA5陽性皮肌炎伴快速進(jìn)展型肺間質(zhì)病變--疾病進(jìn)展/感染難平衡--煞費苦心終絕處逢生原創(chuàng)風(fēng)濕科咸陽市一院風(fēng)濕科前天作者：田妍 黃慧云 編輯、修定：李治琴沒聽說過的病、堪比"癌癥"的風(fēng)濕病--抗MDA5陽性的皮肌炎??作為一個患者，說到皮肌炎，一定比較陌生，大概是皮膚肌肉有炎癥吧。而作為一個風(fēng)濕科醫(yī)生，談到抗MDA5陽性的皮肌炎，必定聞之色變，如臨大敵。它是何方妖魔呢？皮肌炎其實就是皮膚肌肉組織的免疫性的炎癥，皮肌炎/多發(fā)性肌炎屬于特發(fā)性炎癥性肌病(idiopathicinflammatorymyositis，IIM)范疇，是一組以橫紋肌和皮膚慢性炎癥為特征的異質(zhì)性肌病，主要表現(xiàn)為對稱性近端肌無力和肌酶升高?？梢詸z測一些肌炎特異性的抗體，幫助肌炎分型、預(yù)測進(jìn)展及并發(fā)癥，決定治療方案，其中10年生存率最差的是抗MDA5抗體陽性的皮肌炎?？筂DA5抗體全稱是黑色素瘤分化相關(guān)基因5(melanoma differentiation associated gene 5，MDA5)，常與臨床無肌病性皮肌炎相關(guān)，患者更易出現(xiàn)皮膚潰瘍、觸痛性手掌丘疹等特異性皮膚表現(xiàn)，且常合并快速進(jìn)展性間質(zhì)性肺?。≧P-ILD），起病急，進(jìn)展快，預(yù)后差，病死率高，簡直甚比"癌癥"。對于風(fēng)濕科醫(yī)生來說，談“抗MDA5陽性"色變，一點都不夸張，這個名詞意味著死神的召喚，意味著它堪比肺癌的死亡速度和概率，尤其是對亞裔，成人肺間質(zhì)病變發(fā)生率高達(dá)90∽95%，一旦被判定為快速進(jìn)展型肺間質(zhì)病變，那患者的生命之燭已岌岌可危，死亡率近乎超過50%。話不多說，讓我們從一個活生生的例子來看看它究竟有多可怕，多難纏吧！咳嗽、氣短--由"感冒"到"間質(zhì)性肺炎"原因為何？??張女士，46歲，2020.11.18開始咳嗽、氣短，眼瞼和手關(guān)節(jié)處還有紅色皮疹，想著感冒了，便到當(dāng)?shù)卦\所去治療。將近一周的"頭孢"治療后，氣短越來越重。想著應(yīng)該是肺部感染了，2020.11.25來到縣醫(yī)院就診，首先做個胸部CT吧，結(jié)果提示間質(zhì)性肺炎。醫(yī)生換了更好的抗生素“頭孢曲松+莫西沙星”等抗感染，用藥3周后2020.12.14復(fù)查肺部CT卻沒有好轉(zhuǎn)，反而加重了。聽醫(yī)生介紹及網(wǎng)上查詢，知道肺間質(zhì)纖維化起病隱襲、進(jìn)行性加重，最終導(dǎo)致肺、心功能衰竭，成為不可預(yù)防、不易早期發(fā)現(xiàn)、不好治療、進(jìn)行性損害的絕癥，被俗稱為：亞癌。愁云籠罩了整個家族，家族中有人患有風(fēng)濕病，知道一部分風(fēng)濕病會引起肺間質(zhì)病變，便把咸陽市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科李治琴主任介紹給了張女士。外省千里求助--以"眶周紅斑、關(guān)節(jié)伸面紅色丘疹"為線索--妙手仁心找到罪魁禍?zhǔn)?皮肌炎"??李主任和張女士通過電話、微信、視頻、照片等溝通，張女士訴說起病時上眼瞼、雙手背側(cè)關(guān)節(jié)伸面散在紫紅色皮疹，伴有口腔潰瘍、聲音嘶啞、無力?？吹降湫偷钠ふ睿Y(jié)合肺間質(zhì)病變，李主任考慮皮肌炎可能。張女士慕名來到了咸陽一院風(fēng)濕科?？焖龠M(jìn)展的間質(zhì)性肺炎、肌酸激酶CK正常、肌電圖及肌力正常--李主任反倒皺起了眉頭??張女士一家急忙從外省來到咸陽，2020.12.15日張女士即入住咸陽市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，李主任立即做了相關(guān)檢查：①血常規(guī)：白細(xì)胞2.7410^9/L，淋巴細(xì)胞數(shù)0.5910^9/L；②C反應(yīng)蛋白：14.29mg/L；③血沉：37mm/h；④血清鐵蛋白：806ng/mL；⑤血氣分析：氧分壓58mmHg（I型呼衰）；⑥心肌酶：肌酸激酶（CK）199lU/L、乳酸脫氫酶326IU/L；⑦肌電圖：正常；⑧肌力：正常。肌酶不高，肌力正常，李主任皺起了眉毛，難道是MDA5陽性的無肌病皮肌炎？等了2天，肌炎抗體譜：MDA5陽性++。家人趕緊詢這個MDA5陽性是什么意思?？筂DA5抗體是肌炎特異性抗體，正如張女士的皮疹，陽性患者更易出現(xiàn)皮膚潰瘍、觸痛性手掌丘疹等特異性皮膚表現(xiàn)，常合并快速進(jìn)展性間質(zhì)性肺病（RP-ILD），起病急，進(jìn)展快，預(yù)后差，病死率高達(dá)45%-60%。故對于抗MDA5抗體陽性患者，應(yīng)重點關(guān)注其肺部病變進(jìn)展情況，盡早給予積極治療，以改善患者預(yù)后。值得慶幸的是張女士目前間質(zhì)性病變尚不重，但是后續(xù)如何發(fā)展，不好說……后續(xù)密切觀察……皮疹、進(jìn)展型肺間質(zhì)纖維化、抗MDA-5陽性--診斷：抗MDA5陽性無肌病皮肌炎--各項檢查提示預(yù)后不良??短短1月，從感冒肺炎間質(zhì)性肺炎皮肌炎抗MDA5陽性皮肌炎……家屬看著病人氣短越來越重，焦急地懇求李主任給予治療，我媽媽還年輕，我們無論如何都會配合治療。李主任看到張女士起病近3周肺部CT并沒有快速進(jìn)展，心里暗自慶幸，要知道MDA-5抗體陽性皮肌炎是所有皮肌炎中愈后最差的。李主任注意到患者不僅MDA5抗體陽性，而且鐵蛋白升高、C反應(yīng)蛋白升高、白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計數(shù)下降等均是快速進(jìn)展性間質(zhì)性肺病的獨立危險因素，以上都提示李女士愈后不良，需重點關(guān)注。也就是說，雖然目前間質(zhì)性肺病病情不重且抗炎治療后好像穩(wěn)定，沒有出現(xiàn)快速進(jìn)展，由于愈后不良因素多，風(fēng)險大，隨著病情的進(jìn)展，隨時會出現(xiàn)炎癥因子的級聯(lián)反應(yīng)，出現(xiàn)肺間質(zhì)病變的快速進(jìn)展而致生命威脅，而且白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞低，隨時有細(xì)菌、病毒、真菌等感染的可能，如何用藥，李主任陷入兩難中……白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減少--免疫抑制劑會加重骨髓抑制、激素和免疫抑制劑會增加感染機(jī)會？--兩難的選擇??2020.12.15血常規(guī)（入院時）：白細(xì)胞2.810^9/L，淋巴細(xì)胞數(shù)0.8110^9/L白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減少，而患者需要使用激素及免疫抑制劑，感染像一把懸在頭頂?shù)倪_(dá)摩克利斯利劍，隨時可能掉下來，但是考慮患者是抗MDA5陽性皮肌炎，李主任還是給予了甲強龍80mg的起始量，聯(lián)合環(huán)磷酰胺控制病情，而環(huán)磷酰胺又是可以導(dǎo)致骨髓抑制進(jìn)一步導(dǎo)致淋巴細(xì)胞及白細(xì)胞減少的……使用甲強龍80mg5天后，復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常：2020.12.22血常規(guī)：白細(xì)胞6.1710^9/L，淋巴細(xì)胞數(shù)1.0310^9/L。但是隨著甲強龍減量至40mg，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞激素卻再次下降：2020.12.28血常規(guī)：白細(xì)胞2.9210^9/L，淋巴細(xì)胞數(shù)0.6510^9/L。行骨髓活檢未見異常，考慮還是皮肌炎所致。給予粒細(xì)胞刺激因子后白細(xì)胞升至正常，但是淋巴細(xì)胞總是偏低，治療中感染風(fēng)險太大，怎么辦……李主任給予了小劑量白介素-2（lL-2）促進(jìn)淋巴細(xì)胞生長，之后淋巴細(xì)胞及白細(xì)胞逐漸上升……九死一生的快速進(jìn)展的肺間質(zhì)病變還是來了??--激素+丙球+環(huán)磷酰胺沖擊終挽救生命??該來的還是來了，在積極抗炎2周后，2021.1.3張女士卻出現(xiàn)氣短加重，血氣分析氧分壓為56mmHg。復(fù)查胸部CT，肺部炎癥較入院時加重。李主任考慮是出現(xiàn)了快速進(jìn)展型間質(zhì)性肺炎（RPILD）?？焖龠M(jìn)展型間質(zhì)性肺炎是指1個月內(nèi)出現(xiàn)的影像學(xué)加重的肺間質(zhì)性改變、進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥。李主任當(dāng)機(jī)立斷，甲強龍500mg+丙種球蛋白沖擊治療，5天后患者氣短逐漸減輕，氧分壓逐漸上升至正常。隨著病情的控制及間斷小劑量白介素-2（lL-2）的使用，患者淋巴細(xì)胞逐漸在恢復(fù)正常。隨后患者每2周入院復(fù)診，行環(huán)磷酰胺的治療，患者激素逐漸減量，皮疹逐漸好轉(zhuǎn)，胸部CT逐漸恢復(fù)，C反應(yīng)蛋白恢復(fù)至正常，血清鐵蛋白逐漸隨著病變的變化而變化，也逐漸在下降?？傊?，治療還在繼續(xù)，一切正在變得越來越好……肺間質(zhì)病變與結(jié)締組織相關(guān)的占25∽50%，肺間質(zhì)纖維化伴如下癥狀請到風(fēng)濕免疫科就診彌漫性肺間質(zhì)纖維化是由多種原因引起的肺間質(zhì)的炎癥性疾病，病變主要累及肺間質(zhì)，也可累及肺泡上皮細(xì)胞及肺血管。病因有的明確，有的未明。明確的病因有吸人粉塵如石棉、煤、棉塵、煙塵等；細(xì)菌、真菌；藥物影響及放射性損傷；還有繼發(fā)于自身免疫性疾病。繼發(fā)于結(jié)締組織的結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾?。–TD-ILD）僅次于特發(fā)性（原因不明）間質(zhì)性肺炎（IPF），成為排名前二的間質(zhì)性肺疾?。↖LD），占25%∽50%，常見的有硬皮病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、皮肌炎/肌炎、干燥綜合征等。如果肺間質(zhì)纖維化伴如下情況，請到風(fēng)濕免疫科就診或會診：（1）CTD常見臨床癥狀，如發(fā)熱、消瘦、關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、口眼干、皮疹、肌痛、肌無力和雷諾現(xiàn)象等；（2）CTD常見臨床體征，如關(guān)節(jié)腫脹/壓痛，Gottron's疹/征、技工手、甲周紅斑、指端血管炎、猖獗齒、硬指等；（3）自身抗體譜檢測應(yīng)作為ILD的常規(guī)檢查，包括抗核抗體（ANA）、抗可提取核抗原抗體（ENA）、肌炎特異性抗體（如抗合成酶抗體譜、抗MDA5抗體等）、抗CCP抗體、抗中心粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）等，有助于發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)隱匿的CTD。上述自身抗體有異常需到風(fēng)濕科就診。如果需要幫助，就聯(lián)系我們吧??作者：田妍 黃慧云修改、定稿：李治琴來源：咸陽市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕免疫科門診就診信息：李治琴主任：周二、四全天，周六上午黃慧云副主任醫(yī)師：周一、三、五全天關(guān)注我們，請長按下方二維碼??

皮膚病變居然與間質(zhì)性肺炎有關(guān)？王倩 戴生明上海市第六人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科3個月前29歲的美女小張的雙手、雙肘部及雙膝均出現(xiàn)了皮膚粗糙、顏色變深，均在關(guān)節(jié)伸側(cè)，略高出皮面，呈片狀，不痛也不癢。小張未當(dāng)回事兒。后來她因為出現(xiàn)胸悶伴干咳，這才去醫(yī)院呼吸科就診，拍了胸部CT后，顯示小張的雙下肺出現(xiàn)了炎癥的表現(xiàn)。于是在她被安排住院，但她的經(jīng)治醫(yī)生也未重視小張的皮膚問題，僅予以抗生素“消炎”治療后出院。出院還不到1個月，小張的胸悶癥狀逐漸加重，伴活動后呼吸困難，復(fù)查胸部CT，發(fā)現(xiàn)肺部的病灶反而擴(kuò)大了。 小張至我院后被呼吸科醫(yī)生轉(zhuǎn)診至風(fēng)濕免疫科。我們先看了她的CT片，然后又檢查了她的皮膚等，檢查了她的皮膚等，發(fā)現(xiàn)高雪氏(Gottron)疹，包括雙手掌面、雙膝伸側(cè)(見下圖)的皮膚很粗糙，有皸裂，蛻皮的表現(xiàn)。至此，我們已可給她明確診斷“皮肌炎合并間質(zhì)性肺炎”，她的肺部病變和皮疹有很大的關(guān)聯(lián)，但她本人起初表示很費解。 那么皮肌炎是什么？它和肺又有什么關(guān)系呢？ 皮肌炎是一種自身免疫性疾病，它往往有典型的皮疹，除了上圖說到的Gottron疹，還可有眼眶周圍紅色或紫色皮疹，以及頭面部、頸部、肩部的紅色皮疹。部分患者雙手皮膚還會變得粗糙，存在過度角化等，被稱為“技工手”。肌肉方面的癥狀主要有四肢近端、頸周肌肉進(jìn)行性肌無力，可有肌肉痛。而肺是皮肌炎最常見的受累器官，嚴(yán)重的肺部病變甚至可影響生命。肺部病變在皮肌炎中的發(fā)生率可高達(dá)45%-61%，以肺間質(zhì)病變最為常見。肺間質(zhì)病變是不同于普通“肺炎”的累及肺泡壁及其相鄰支撐結(jié)構(gòu)的非感染性疾病。正常的肺舒張靈活，呼吸自如，間質(zhì)病變的肺猶如肺上長了疤痕，拉升的靈活性下降了，會導(dǎo)致患者咳嗽，以干咳為主，隨著病情的加重還可能出現(xiàn)胸悶，活動后氣喘、呼吸困難。部分患者只有Gottron疹，沒有肌肉乏力的表現(xiàn)，也無肌酶的化驗異常，此時稱為“無肌病皮肌炎”，也可以伴發(fā)嚴(yán)重的甚至致死性的間質(zhì)性肺炎，該類患者非常容易被漏診、誤診。隨著對皮肌炎這類疾病研究的深入，我們發(fā)現(xiàn)一些特定類型的皮肌炎往往合并快速進(jìn)展的間質(zhì)性肺炎，其進(jìn)展快、肺部受累面積廣、治療棘手、病死率高，常有其特異性自身抗體(例如抗MDA5抗體)存在。所以往往風(fēng)濕科醫(yī)生看見這樣的典型皮疹，會讓患者立即完善胸部高分辨CT及血液免疫學(xué)檢查，以明確有無肺部受累。當(dāng)然皮肌炎有時也很狡猾，部分患者會僅僅以肺部病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，而皮疹很輕微，很容易被醫(yī)生忽視。這就給醫(yī)生的診斷帶來一定的挑戰(zhàn)。有經(jīng)驗的醫(yī)生就會尋找蛛絲馬跡，完善自身抗體及肌炎相關(guān)抗體的檢查，尋找證據(jù)。我們向小張解釋了病情，加之她自己學(xué)習(xí)能力較強，很快就理解了看似不相關(guān)的皮疹和肺部病變的關(guān)系。經(jīng)治療后小張出院時復(fù)查胸部CT顯示其肺部病變已經(jīng)有所吸收。(注：皮肌炎合并的間質(zhì)性肺炎，其CT的影像學(xué)表現(xiàn)與正在國內(nèi)肆虐的“新冠肺炎”很難區(qū)分，而且死亡率顯著高于“新冠肺炎”)。(王倩 主治醫(yī)師；戴生明主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師)

皮膚是人體最大的體表器官，各種皮膚表現(xiàn)某種程度上反映了人體的生理和病理狀態(tài)。皮肌炎是一種臨床累及皮膚和肌肉的自身免疫性疾病，常伴有肺臟的損傷，表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化，嚴(yán)重者可危及生命。近日，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院皮膚科在國際上首次報道了一種特殊類型的皮肌炎，并命名為脂溢性皮炎樣皮肌炎（Seborrheic dermatitis-distributed dermatomyositis，SD-distributed DM）。該類型不同于既往報道的皮肌炎，患者皮疹常常很輕微，僅表現(xiàn)為面部，如眉弓、眼內(nèi)齜和鼻唇溝等脂溢性部位的輕微紅斑和脫屑，常被誤診為脂溢性皮炎或過敏性皮炎而延誤了病情。該研究成果近期在線發(fā)表在美國皮膚學(xué)會會刊（Journal of the American Academy of Dermatology，JAAD），通訊作者為皮膚科楊驥主任醫(yī)師，醫(yī)師徐欣植、陳冰琳和黃俊霞為共同第一作者，該研究得到了皮膚科李明教授的指導(dǎo)和幫助。此次發(fā)現(xiàn)的脂溢性皮炎樣皮肌炎是基于團(tuán)隊對近10年來臨床病例的深入分析得出的研究成果，通過以皮膚的表型變化為線索，對復(fù)雜自身免疫性疾病進(jìn)行早期診斷、早期治療，減輕重要內(nèi)臟器官的損傷，并提高患者預(yù)后。該研究發(fā)現(xiàn)，患脂溢性皮炎樣皮肌炎的患者除了面部有脂溢性皮炎樣皮疹，亦可出現(xiàn)Gottron征/丘疹（指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)伸側(cè)的扁平紫紅色斑疹或丘疹）和反向Gottron征/丘疹（指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)的紅色斑疹或丘疹，可伴疼痛）、皮膚潰瘍和脫發(fā)等臨床表現(xiàn)?；颊咻^少出現(xiàn)皮肌炎特征性的Heliotrope征（又叫向陽征，表現(xiàn)為上眼瞼水腫性紫紅斑）、胸前V字征（胸前區(qū)V型紅斑）和披肩征（頸肩背部紅斑），這也是臨床上容易被誤診和漏診的原因。在實驗室檢測反應(yīng)肌肉損傷的肌酶大多數(shù)基本正常，但抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5（melanoma differentiation associated gene 5, MDA5）抗體常有陽性。脂溢性皮炎樣皮肌炎脂溢性皮炎樣皮肌炎是一種特殊類型的皮肌炎，初發(fā)臨床表現(xiàn)和癥狀很輕，并沒有引起患者和醫(yī)生的足夠重視。然而病情進(jìn)展幾乎都有肺的累及，主要為肺間質(zhì)纖維化，并很快進(jìn)展為呼吸衰竭，一旦病情啟動病死率較高。目前數(shù)據(jù)表明，患者出現(xiàn)面部皮疹到診斷肺間質(zhì)纖維化的平均時間約2-3個月，死亡病例從診斷到死亡約3-4個月，常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療并不能有效阻止病情進(jìn)展和提高預(yù)后，因此對于此類患者早期診斷和早期積極綜合治療尤為重要。傳統(tǒng)暫定診斷無肌病性皮肌炎需要至少6個月以上、有皮疹、但無肌炎和影像學(xué)異常。在本研究中，楊驥主任醫(yī)師團(tuán)隊結(jié)合患者皮疹和抗體檢測診斷皮肌炎的時間僅為2個月左右，比傳統(tǒng)暫定診斷提前了4個月，這給臨床醫(yī)生提供了更為充足的治療時間窗。激素聯(lián)合免疫抑制劑和丙種球蛋白治療可以幫助脂溢性皮炎樣皮肌炎患者控制病情，緩解和阻止肺的急性進(jìn)展，并提高患者的整體預(yù)后。脂溢性皮炎樣皮肌炎的診斷流程示意圖復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院皮膚科長期致力于通過皮膚病的皮膚表型對復(fù)雜自身免疫性疾病進(jìn)行早期診斷，為重要器官可能出現(xiàn)的累及進(jìn)行早期預(yù)判，并指導(dǎo)復(fù)雜自身免疫性疾病開展治療，前期相關(guān)研究成果已在英國醫(yī)學(xué)雜志【BMJ, 2018;361:k2016】發(fā)表。