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孟祥雷主治醫(yī)師 鄭大一附院 急診醫(yī)學(xué)部 1. 本文所指破傷風(fēng)為年齡超過(guò)28天的非新生兒破傷風(fēng)，以下簡(jiǎn)稱“破傷風(fēng)”。2. 破傷風(fēng)在無(wú)醫(yī)療干預(yù)下，病死率接近100%，及時(shí)經(jīng)過(guò)積極治療，全球范圍病死率仍高達(dá)30%-50%。3. 破傷風(fēng)病原菌為破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌，廣泛存在于自然界，土壤、糞便、灰塵中均有分布。4. 破傷風(fēng)嚴(yán)格厭氧，在有氧環(huán)境下無(wú)活力，在無(wú)氧環(huán)境下，分泌破傷風(fēng)溶血毒素和破傷風(fēng)痙攣毒素，破傷風(fēng)痙攣毒素是神經(jīng)毒素，是引起破傷風(fēng)臨床表現(xiàn)的主要致病物質(zhì)。5. 破傷風(fēng)常見(jiàn)病因有：①皮膚黏膜外傷或破損史（動(dòng)物致傷、毒品注射、分娩或流產(chǎn)等）；②皮膚黏膜細(xì)菌感染史（慢性中耳炎、慢性鼻竇炎、牙周感染、肛周感染等）；③消化道破損史（消化道手術(shù)史，消化道穿孔等）。6. 破傷風(fēng)潛伏期多為3-21天，可短至1天，超過(guò)半年及以上者罕見(jiàn)。7. 破傷風(fēng)分為：全身型、局部型、頭部型三種。8. 全身型先有全身肌肉痛性痙攣、逐漸發(fā)展為張口困難、苦笑面容、牙關(guān)緊閉，進(jìn)一步加重可有頸僵硬、角弓反張、板狀腹等。9. 因呼吸肌、聲門處肌肉收縮，可致呼吸暫停、氣道梗阻、吞咽困難等。10.光、聲、接觸等可誘發(fā)破傷風(fēng)全身癥狀。11.嚴(yán)重者可有自主神經(jīng)過(guò)度興奮表現(xiàn)，早期表現(xiàn)為易激惹、躁動(dòng)、出汗和心動(dòng)過(guò)速。晚期常有大量出汗、心律失常、高血壓、低血壓及發(fā)熱。12.壓舌板實(shí)驗(yàn)可誘發(fā)破傷風(fēng)患者反射性痙攣。13.局部型破傷風(fēng)發(fā)生在傷口附近，出現(xiàn)強(qiáng)直性和痙攣性肌肉萎縮。14.頭部型破傷風(fēng)見(jiàn)于頭面部受傷、慢性中耳炎、慢性鼻竇炎的患者，可表現(xiàn)為吞咽困難和顱腦神經(jīng)麻痹。最常侵犯面神經(jīng)，表現(xiàn)為面部表情肌的麻痹。15.鏡檢可見(jiàn)革蘭染色陽(yáng)性細(xì)菌，周身可見(jiàn)鞭毛。PCR可檢測(cè)出破傷風(fēng)桿菌的核酸。16.如患者破傷風(fēng)抗體檢測(cè)陽(yáng)性，患者患破傷風(fēng)可能性較小，有助于排除診斷。17.診斷破傷風(fēng)的兩個(gè)必要條件：①牙關(guān)緊閉或苦笑面容；②疼痛性肌痙攣；兩者至少滿足一項(xiàng)才能診斷破傷風(fēng)。18.壓舌板實(shí)驗(yàn)為用壓舌板輕觸患者咽后部，如果發(fā)生咬肌反射性痙攣為陽(yáng)性，正常的發(fā)射性惡心為陽(yáng)性，此法敏感性94%，特異性100%。2021年03月20日
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌感染引起的以全身肌肉強(qiáng)直性痙攣為特點(diǎn)的急性傳染病，臨床主要表現(xiàn)為：張口困難、牙關(guān)緊閉、肌肉強(qiáng)直、痙攣，重型患者可因喉痙攣或繼發(fā)嚴(yán)重肺部感染而死亡。新生兒破傷風(fēng)是因?yàn)榉置鋾r(shí)臍帶感染引起，病死率極高，在大中城市由于醫(yī)療水平比較發(fā)達(dá)，目前不多見(jiàn);但在偏遠(yuǎn)地區(qū)，特別是醫(yī)療水平不夠發(fā)達(dá)的地區(qū)，由于產(chǎn)婦分娩后家屬自行剪斷臍帶而感染者也不在少數(shù)，需要引起重視。雖然WHO積極推行了全球免疫計(jì)劃，但大數(shù)據(jù)顯示：全世界每年仍有近百萬(wàn)破傷風(fēng)病歷，有數(shù)十萬(wàn)新生兒死于破傷風(fēng)，因此需要引起高度重視。 破傷風(fēng)桿菌普遍存在于人、畜糞便及土壤中，極易通過(guò)灰塵或直接污染各類傷口而感染。戰(zhàn)傷、開(kāi)放性骨折、深刺傷、深切割傷、動(dòng)物咬傷、產(chǎn)道感染等均有可能罹患破傷風(fēng)?；颊呤軅螅ǔＯ扔谢撔愿腥?，特別是傷口較深，不易徹底清創(chuàng)引流或有異物殘留的傷口，受傷處很臟，又未能及時(shí)充分的消毒處理，極易感染破傷風(fēng)，具體請(qǐng)參閱本人網(wǎng)站文章《破傷風(fēng)發(fā)病的條件及影響因素》。在做小孩時(shí)，家長(zhǎng)常叮囑：千萬(wàn)別被生銹的鐵器或銳器劃傷，就是為了避免感染破傷風(fēng)。既然破傷風(fēng)的癥狀比較嚴(yán)重，那么受傷后在“第一時(shí)間”免疫接種TAT（破傷風(fēng)抗毒素）就顯得非常重要了！究竟什么情況下需要注射TAT？我們首先要深入了解一下破傷風(fēng)的發(fā)病條件才能下結(jié)論，其發(fā)病條件是：1.有外傷史、且傷口深，有局部組織壞死 2.先有傷口未及時(shí)處理或傷口同時(shí)合并有化膿性感染 3.有厭氧菌感染，特點(diǎn)是傷口有膿性分泌物，有腥臭味或惡臭，這是厭氧菌感染的特點(diǎn)之一。以上3條具備1條，需要引起重視；具備1+2，建議做好局部壞死組織的清創(chuàng)與消毒，注射TAT；3條都具備需要及時(shí)注射TAT，必要時(shí)可以考慮破傷風(fēng)免疫球蛋白500~1000U肌內(nèi)注射。鐵器之所以生銹，并不是因?yàn)椤芭萘怂倍且环N氧化還原的化學(xué)反應(yīng)，即空氣中“氧”與水的共同作用，因此，給金屬涂油漆是防銹措施之一。既然破傷風(fēng)的發(fā)病有上述條件的“限制”，那么，被生銹的鐵器劃傷，未必一定會(huì)感染破傷風(fēng)！ 預(yù)防：1.主動(dòng)免疫，即百白破三聯(lián)疫苗，在破傷風(fēng)高發(fā)地區(qū)，提倡孕婦在妊娠后期進(jìn)行免疫接種，方法為每次破傷風(fēng)類毒素0.5ml肌內(nèi)注射，共注射3次，每次間隔1個(gè)月，末次注射應(yīng)在分娩前1個(gè)月。2.被動(dòng)免疫，主要適用于未進(jìn)行破傷風(fēng)主動(dòng)免疫的受傷者，采用TAT1000~2000U，1次性注射。注射前需做皮試，若皮試陽(yáng)性者需要采用脫敏注射法分次給予接種。根據(jù)WHO的計(jì)劃，希望在2000年全球基本消滅破傷風(fēng)，可惜這一目標(biāo)并未實(shí)現(xiàn)，只有英美等發(fā)達(dá)國(guó)家達(dá)到目標(biāo)，因此，在發(fā)展中國(guó)家普及破傷風(fēng)免疫計(jì)劃仍是需要深入研究的課題。3.合理處理傷口，需要對(duì)傷口及時(shí)徹底清創(chuàng)處理，能有效預(yù)防破傷風(fēng)梭狀桿菌的感染和繁殖。自從新冠疫情后，人們將“碘伏”“酒精”作為萬(wàn)能消毒劑而隨意使用，其實(shí)無(wú)論是碘伏還是酒精，均沒(méi)有殺滅破傷風(fēng)桿菌的能力，更不用說(shuō)殺滅芽孢。建議用3%雙氧水反復(fù)、徹底清洗傷口，如果沒(méi)有雙氧水，也可考慮生理鹽水反復(fù)沖洗。與預(yù)防狂犬病一樣，受傷后合理處理傷口，必要時(shí)及時(shí)免疫接種是可以大大降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的！2021年03月07日1544
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高陽(yáng)主治醫(yī)師 河北省兒童醫(yī)院 整形外科 在日常生活中，很多家長(zhǎng)，甚至部分醫(yī)護(hù)人員都會(huì)有這樣一個(gè)疑問(wèn)，我受傷了，需要打破傷風(fēng)嗎？在網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，大家可以搜索到很多信息，有人說(shuō)是鐵器損傷的才需要，也有人說(shuō)是生銹的鐵器弄傷的才需要，各種說(shuō)法不一而足，大家看的也是迷迷糊糊。那到底什么情況下才需要打破傷風(fēng)呢？下面我們給您一些建議。1.什么是破傷風(fēng)，為什么會(huì)感染呢？我們常說(shuō)的破傷風(fēng)是指由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌侵入傷口導(dǎo)致的一種特異性感染，感染的方式可以是皮膚或者黏膜的傷口，燒燙傷后的無(wú)皮膚的創(chuàng)面等等。2.破傷風(fēng)感染之后的風(fēng)險(xiǎn)是什么呢？破傷風(fēng)感染后其毒素可以影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能改變，表現(xiàn)就是全身骨骼肌的持續(xù)強(qiáng)直和痙攣，重癥患者甚至出現(xiàn)喉痙攣、窒息和器官功能衰竭，破傷風(fēng)感染可以在各個(gè)年齡段發(fā)病，在不進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)情況下死亡率接近100%，即使干預(yù)其死亡率也能達(dá)到30—50%，因此破傷風(fēng)感染的預(yù)防大家一定要重視。3.說(shuō)的這么可怕，那破傷風(fēng)怎么預(yù)防呢？破傷風(fēng)的預(yù)防重于治療，那么怎么預(yù)防呢？破傷風(fēng)的預(yù)防包括主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫兩種預(yù)防方式。主動(dòng)預(yù)防是指打疫苗，所有的寶寶在出生后都會(huì)進(jìn)行“百白破”和“白破”疫苗的接種，其中的“破”就是破傷風(fēng)疫苗（具體成分是破傷風(fēng)類毒素），通過(guò)疫苗注射后產(chǎn)生的抗體對(duì)寶寶進(jìn)行保護(hù)。 被動(dòng)預(yù)防是指受傷以后才會(huì)注射的破傷風(fēng)抗毒素或者破傷風(fēng)免疫球蛋白，他們并不是通過(guò)產(chǎn)生抗體發(fā)揮作用，而是直接和破傷風(fēng)作戰(zhàn)，起到臨時(shí)保護(hù)作用。4.寶寶打過(guò)百白破疫苗了是不是受傷以后就不會(huì)感染破傷風(fēng)了呢？各位家長(zhǎng)，這樣理解是錯(cuò)誤的。破傷風(fēng)疫苗產(chǎn)生有效的保護(hù)作用需要有下面幾個(gè)前提：①寶寶在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成了至少3次的破傷風(fēng)疫苗接種，這樣才能產(chǎn)生足夠的抗體；②寶寶處在抗體產(chǎn)生后的保護(hù)時(shí)間段內(nèi)，具體來(lái)說(shuō)就是全程免疫后的5-10年內(nèi)是有抗體保護(hù)作用的。在抗體保護(hù)時(shí)間段內(nèi)，感染破傷風(fēng)的幾率是極低的。5.什么樣的傷口需要被動(dòng)免疫呢？需要在受傷后進(jìn)行被動(dòng)免疫的傷口主要是下面幾種情況：①?zèng)]有進(jìn)行破傷風(fēng)疫苗接種或者接種不完全；②超出了疫苗抗體的保護(hù)時(shí)間；③未全程免疫，傷口較深，損傷重且污染嚴(yán)重；④特殊的非外傷性損傷且無(wú)主動(dòng)免疫抗體保護(hù)的情況，比如腸道破裂穿孔、肛周膿腫切開(kāi)，體內(nèi)異物取出等。6.如果需要被動(dòng)免疫，最佳的時(shí)間點(diǎn)是什么呢？目前常規(guī)推薦破傷風(fēng)被動(dòng)免疫在受傷后的24小時(shí)內(nèi)效果最佳。但破傷風(fēng)感染后的潛伏期一般為6-12天，因此也有觀點(diǎn)認(rèn)為傷后2周內(nèi)進(jìn)行被動(dòng)免疫也是有預(yù)防作用的。對(duì)于主動(dòng)免疫未達(dá)要求的寶寶在受傷后盡早注射是最佳選擇。7.寶寶受傷以后也進(jìn)行了被動(dòng)免疫，是不是再受傷就不用打了呢？被動(dòng)免疫注射的一般是破傷風(fēng)抗毒素或者破傷風(fēng)免疫球蛋白，作用發(fā)揮快的同時(shí)維持時(shí)間也短，抗毒素的維持時(shí)間只有2-4天，免疫球蛋白也只能維持2-3周。因此，接受被動(dòng)免疫并不會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)期保護(hù)作用。8.孩子已經(jīng)超過(guò)10歲了，還需要打疫苗主動(dòng)免疫嗎？是需要的，目前建議每5-10年加強(qiáng)免疫接種一次，特殊情況下可3-5年加強(qiáng)接種一次。部分內(nèi)容引用文獻(xiàn)來(lái)源：佚名. 中國(guó)破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識(shí)[J]. 中華外科雜志, 2018(3):161-167.莊天從, 陳慶軍. 兒童外傷后破傷風(fēng)的預(yù)防誤區(qū)與策略[C]// 2019中國(guó)動(dòng)物傷害救治高峰論壇. 0.圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系作者刪除。2021年02月18日2240
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李民濤主治醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 血管外科 破傷風(fēng)是常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性的感染。 各種類型和大小的創(chuàng)傷都可能受到污染，以下傷口需要預(yù)防破傷風(fēng)的感染。 第一個(gè)是開(kāi)放性的骨折。 第二個(gè)是小兒深的傷口，比如說(shuō)釘子或者木屑刺傷。 第三個(gè)是含鐵銹的金屬物品所造成的皮膚損傷。 第四個(gè)是泥土、灰塵污染的傷口。 若發(fā)生上述的外傷，請(qǐng)盡快去醫(yī)院進(jìn)行傷口的處理，并進(jìn)行破傷風(fēng)疫苗的注射。2020年08月14日1762
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姜斌副主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 小兒外科 小編在出急診的時(shí)候，每天多多少少都要看幾個(gè)外傷或者燒傷的孩子，在處理完傷口之后我們還建議患兒打一支破傷風(fēng)針，那破傷風(fēng)是什么呢？怎么有的破傷風(fēng)針需要皮試，而有的不需要皮試？小編帶你簡(jiǎn)單了解一下破傷風(fēng)。 破傷風(fēng)桿菌(clostridiumtetani)是引起破傷風(fēng)的病原菌,其中“桿”指的是細(xì)菌的形態(tài)，類似的命名還有幽門螺旋桿菌，葡萄球菌，肺炎鏈球菌等。 破傷風(fēng)桿菌大量存在于生銹器皿的表面以及灰塵、土壤、人或動(dòng)物的糞便中，可經(jīng)皮膚或粘膜的傷口侵入人體引起感染。 破傷風(fēng)梭菌要想真正的感染人體還需要一個(gè)特殊的條件，那就是厭氧環(huán)境。 所謂厭氧環(huán)境就是氧氣稀薄的地方，比如被釘子刺傷之后的傷口，破口小，深度深，傷口內(nèi)有壞死組織或血塊等有利于形成一個(gè)缺氧的環(huán)境；再比如燒傷或者擠壓傷之后的傷口，創(chuàng)面壞死組織多，局部血管破壞嚴(yán)重，也容易形成一個(gè)缺氧的環(huán)境。這些都為破傷風(fēng)梭菌的生長(zhǎng)繁殖提供了溫床。 破傷風(fēng)桿菌感染傷口之后會(huì)分泌一種毒素--- 破傷風(fēng)痙攣毒素，它是世界上最毒的毒物之一，1克破傷風(fēng)痙攣毒素能毒死600萬(wàn)以上人口。聽(tīng)名字就知道，它可以引起全身的肌肉強(qiáng)烈收縮，如牙關(guān)緊閉、角弓反張等，活活的把人“抽”死。 破傷風(fēng)一旦發(fā)病，療效不佳，所以預(yù)防極為重要。 預(yù)防破傷風(fēng)除了及時(shí)徹底地清除傷口內(nèi)的壞死組織、異物等，還需要注射破傷風(fēng)免疫制劑，根據(jù)免疫制劑的不同，又可分為主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫兩種。 主動(dòng)免疫即注射含破傷風(fēng)類毒素的疫苗，注意這里說(shuō)的是“類”，即和破傷風(fēng)痙攣毒素類似。簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是一次針對(duì)破傷風(fēng)桿菌感染的軍事演習(xí)，模擬被感染的整個(gè)過(guò)程，刺激人體主動(dòng)訓(xùn)練出針對(duì)破傷風(fēng)毒素的警察（抗體），這些特殊警察日后一旦發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)毒素即刻將其推到制服。 目前我國(guó)主要采取了針對(duì)嬰幼兒的主動(dòng)免疫，而缺乏針對(duì)成人的主動(dòng)免疫。嬰幼兒按規(guī)定分別在3月齡、4月齡、5月齡和18月齡接種百白破聯(lián)合疫苗，其中的破指的就是破傷風(fēng)疫苗，百和白則分別指代百日咳和白喉。前三次為基礎(chǔ)免疫，能夠獲得3~5年的保護(hù)，第四次為增強(qiáng)免疫，可延遲保護(hù)時(shí)間至10年。6歲時(shí)再接種一劑百白破聯(lián)合疫苗，這樣孩子將在成年之前都獲得很好的免疫力。 主動(dòng)免疫的特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，但是其缺點(diǎn)是起效慢，需要按序注射多次才能獲得持久的免疫力。 說(shuō)完主動(dòng)免疫我們?cè)僬f(shuō)一下被動(dòng)免疫。如果是主動(dòng)免疫是一次軍事演習(xí)，那么被動(dòng)免疫就是真刀真槍的反恐實(shí)戰(zhàn)了。被注射到機(jī)體內(nèi)的破傷風(fēng)抗毒素或者免疫球蛋白迅速分布全身，一旦發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)毒素立刻將其逮捕，不給他們搞破壞的機(jī)會(huì)。和主動(dòng)免疫正相反，被動(dòng)免疫的的警察是外來(lái)的，雖然起效快，但是持續(xù)時(shí)間短，最長(zhǎng)不超過(guò)4周。 其中破傷風(fēng)抗毒素（TAT）是從馬身上提取出來(lái)的，價(jià)格相對(duì)便宜，我們醫(yī)院是20多塊錢，但是過(guò)敏率高，使用前必須進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)。破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）則是從人身上提取出來(lái)的，幾乎不會(huì)發(fā)生過(guò)敏，但是價(jià)格相對(duì)較貴，大概需要300多塊錢。后者的效果持續(xù)時(shí)間也要比前者稍長(zhǎng)。 目前流傳著一種說(shuō)法，就是說(shuō)破傷風(fēng)免疫制劑在受傷24小時(shí)之后打就沒(méi)有意義了。 從破傷風(fēng)桿菌感染到機(jī)體發(fā)病一般需要7-10天，這段時(shí)間我們稱為潛伏期。這就好比有人給你打電話說(shuō)： 7天后我有可能要燒你家房子！你是不是要報(bào)警啊，而且越早越好，恨不得警察立刻、馬上就住你家里。沒(méi)有人會(huì)因?yàn)槌^(guò)24小時(shí)就選擇不報(bào)警，干等著犯罪分子燒你家。 對(duì)了，目前認(rèn)為，預(yù)防破傷風(fēng)最好采用主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫相結(jié)合的方式。2020年07月04日4324
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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 小孩子成長(zhǎng)過(guò)程中難免會(huì)磕磕碰碰，急診常常會(huì)遇見(jiàn)心急如焚的寶爸寶媽，“醫(yī)生，我女兒在幼兒園被別的小朋友咬了一下，需要打破傷風(fēng)針嗎？”生活真是處處有“驚喜”??！除了咬傷，也經(jīng)常有患者因?yàn)楣蝹?、割傷、擦傷、扎傷等?wèn)題來(lái)醫(yī)院咨詢是否需要接種破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白。本文詳細(xì)講述了破傷風(fēng)，破傷風(fēng)的潛伏期多久？什么情況下需要打？傷口的類型你知道嗎？什么是全程免疫？受傷超過(guò)24小時(shí)打有效果嗎？哪種情況只能短暫免疫？哪些傷口需上醫(yī)院處理？2020年05月23日2013
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李民濤主治醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 血管外科 破傷風(fēng)是常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染。各種類型和大小的創(chuàng)傷都可能受到污染，特別是開(kāi)放性骨折、含鐵銹的傷口、傷口小而深的刺傷、盲管外傷、火器傷，更易受到破傷風(fēng)梭菌的污染。小兒患者以手腳刺傷多見(jiàn)。若以泥土、香灰、柴灰等土法敷傷口，更易致病。 除了可能發(fā)生在各種創(chuàng)傷后，還可能發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒、非正規(guī)的人工流產(chǎn)術(shù)后。中耳炎、壓瘡、拔牙及宮內(nèi)放環(huán)等均有引起本病的可能。因吸毒人員因使用不潔注射器靜脈注射毒品而患破傷風(fēng)者亦呈增多趨勢(shì)。 致病菌破傷風(fēng)梭菌，為絕對(duì)厭氧菌，革蘭染色陽(yáng)性。家畜和人的糞便中均可含菌，隨糞便排出體外后，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，尤以土壤中為常見(jiàn)，在土壤中生存數(shù)年之久。此菌對(duì)環(huán)境有很強(qiáng)的抗力，能耐煮沸15～90分鐘。破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生毒性極強(qiáng)的外毒素，即神經(jīng)痙攣毒素。毒素產(chǎn)生后，并不在局部引起炎癥，而是向周圍擴(kuò)散，侵入肌肉組織，并沿著與神經(jīng)沖動(dòng)相反的方向，向上傳遞，最終進(jìn)入脊髓前角或腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核。 雖然創(chuàng)傷傷口的污染率很高，戰(zhàn)場(chǎng)中污染率可達(dá)25%～80%，但破傷風(fēng)發(fā)病率只占污染者的1%～2%，提示發(fā)病必須具有其他因素，主要因素就是缺氧環(huán)境。創(chuàng)傷時(shí)，破傷風(fēng)梭菌可污染深部組織（如盲管外傷、深部刺傷等）。如果傷口外口較小，傷口內(nèi)有壞死組織、血塊充塞，或填塞過(guò)緊、局部缺血等，就形成了一個(gè)適合該菌生長(zhǎng)繁殖的缺氧環(huán)境。如果同時(shí)存在需氧菌感染，后者將消耗傷口內(nèi)殘留的氧氣，使本病更易于發(fā)生。 一.臨床表現(xiàn) 感染破傷風(fēng)梭菌至發(fā)病，有一個(gè)潛伏期，破傷風(fēng)潛伏期長(zhǎng)短與傷口所在部位、感染情況和機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān)，通常為7～8天，可短至24小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)數(shù)月、數(shù)年。潛伏期越短者，預(yù)后越差。約90%的患者在受傷后2周內(nèi)發(fā)病，新生兒破傷風(fēng)的潛伏期為斷臍帶后5～7天，偶見(jiàn)患者在摘除體內(nèi)存留多年的異物后出現(xiàn)破傷風(fēng)癥狀。 1.前軀癥狀 起病較緩者，發(fā)病前可有全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無(wú)力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)等癥狀。 2.典型癥狀 主要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)脫抑制的表現(xiàn)，包括肌強(qiáng)直和肌痙攣。通常最先受影響的肌群是咀嚼肌，隨后順序?yàn)槊娌勘砬榧?，頸、背、腹、四肢肌，最后為膈肌。肌強(qiáng)直的征象為張口困難和牙關(guān)緊閉，腹肌堅(jiān)如板狀，頸部強(qiáng)直、頭后仰，當(dāng)背、腹肌同時(shí)收縮，因背部肌群較為有力，軀干因而扭曲成弓，形成“角弓反張”或“側(cè)弓反張”。陣發(fā)性肌痙攣是在肌強(qiáng)直基礎(chǔ)上發(fā)生的，且在痙攣間期肌強(qiáng)直持續(xù)存在。相應(yīng)的征象為蹙眉、口角下縮、咧嘴“苦笑”（面肌痙攣）；喉頭阻塞、吞咽困難、嗆咳（咽肌痙攣）；通氣困難、發(fā)紺、呼吸驟停（呼吸肌和膈肌痙攣）；尿潴留（膀胱括約肌痙攣）。強(qiáng)烈的肌痙攣，可使肌斷裂，甚至發(fā)生骨折。患者死亡原因多為窒息、心力衰竭或肺部并發(fā)癥。 上述發(fā)作可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、飲水等而誘發(fā)，也可自發(fā)。輕型者每日肌痙攣發(fā)作不超過(guò)3次；重型者發(fā)作頻發(fā)，可數(shù)分鐘發(fā)作一次，甚至呈持續(xù)狀態(tài)。每次發(fā)作時(shí)間由數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。 病程一般為3～4周，如積極治療、不發(fā)生特殊并發(fā)癥者，發(fā)作的程度可逐步減輕，緩解期平均約1周。但肌緊張與反射亢進(jìn)可繼續(xù)一段時(shí)間；恢復(fù)期還可出現(xiàn)一些精神癥狀，如幻覺(jué)、言語(yǔ)、行動(dòng)錯(cuò)亂等，但多能自行恢復(fù)。 3.自主神經(jīng)癥狀 為毒素影響交感神經(jīng)所致，表現(xiàn)為血壓波動(dòng)明顯、心率增快伴心律不齊、周圍血管收縮、大汗等。 4.特殊類型 （1）局限性破傷風(fēng) 表現(xiàn)為創(chuàng)傷部位或面部咬肌的強(qiáng)直與痙攣。 （2）頭面部破傷風(fēng) 頭部外傷所致，面、動(dòng)眼及舌下神經(jīng)癱患者為癱瘓型，而非癱瘓型則出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、面肌及咽肌痙攣。 檢查 破傷風(fēng)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查一般無(wú)特異性發(fā)現(xiàn)，當(dāng)有肺部繼發(fā)感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯增高，痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病原菌，傷口分泌物常常分離到需氧性化膿性細(xì)菌，約30%患者的傷口分泌物經(jīng)厭氧培養(yǎng)可分離出破傷風(fēng)梭菌，由于破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)較為特異，尤其癥狀典型時(shí)診斷不難，故作臨床診斷時(shí)不要求常規(guī)作厭氧培養(yǎng)和細(xì)菌學(xué)證據(jù)。 診斷 破傷風(fēng)癥狀比較典型，其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和有無(wú)外傷史。重點(diǎn)在于早期診斷，因此凡有外傷史，不論傷口大小、深淺，如果傷后出現(xiàn)肌緊張、扯痛、張口困難、頸部發(fā)硬、反射亢進(jìn)等，均應(yīng)考慮此病的可能性。傷口分泌物培養(yǎng)陰性亦不能排除本病。對(duì)懷疑破傷風(fēng)的患者，可采用被動(dòng)血凝分析測(cè)定血清中破傷風(fēng)抗毒素抗體水平，抗毒素滴定度超過(guò)0.01U/ml者可排除破傷風(fēng)。需注意與其他引起肌痙攣的疾病如各種化膿性腦膜炎、腦炎，手足搐搦癥相鑒別。 并發(fā)癥 吸入性肺炎、肺不張、肺栓塞；各種繼發(fā)性感染；心力衰竭；胃腸道出血；脊椎壓縮骨折等。 治療 破傷風(fēng)是一種極為嚴(yán)重的疾病，死亡率高，尤其是新生兒和吸毒者，為此要采取積極的綜合治療措施，包括清除毒素來(lái)源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等。 二.治療措施主要有： 1.傷口處理 傷口內(nèi)的一切壞死組織、異物等均須清除，應(yīng)在抗毒素治療后，在良好麻醉、控制痙攣下進(jìn)行傷口處理，徹底清創(chuàng)、充分引流，局部可用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，清創(chuàng)后傷口不必縫合包扎。有的傷口看上去已愈合，應(yīng)仔細(xì)檢查痂下有無(wú)竇道或死腔。 2.抗毒素的應(yīng)用 目的是中和游離的毒素，所以只在早期有效，毒素已與神經(jīng)組織結(jié)合，則難收效。但由于抗毒素有高達(dá)5%～30%的過(guò)敏率，故用藥前須做皮內(nèi)過(guò)敏試驗(yàn)。破傷風(fēng)人體免疫球蛋白在早期應(yīng)用有效，一般只用一次。 3.控制痙攣 患者入院后，應(yīng)住隔離病室，避免光、聲等刺激；避免騷擾患者，減少痙攣發(fā)作。據(jù)情可交替使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物，以減少患者的痙攣和痛苦?？晒┻x用的藥物有：地西泮（可阻斷神經(jīng)元間傳導(dǎo)，松弛肌肉），肌注或靜脈滴注，類似藥物還有勞拉西泮和咪達(dá)唑侖；氯丙嗪（可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕肌痙攣），肌注或靜脈滴注，與地西泮交替使用，但低血容量時(shí)忌用；苯巴比妥（鎮(zhèn)靜作用）每8～12小時(shí)肌注一次；10%水化氯醛（適合于痙攣嚴(yán)重者）口服或保留灌腸。痙攣發(fā)作頻繁不易控制者，可用硫噴妥鈉緩慢靜注，但要警惕發(fā)生喉頭痙攣和呼吸抑制，用于已作氣管切開(kāi)者比較安全。但新生兒破傷風(fēng)要慎用鎮(zhèn)靜解痙藥物，可酌情用洛貝林、可拉明等。 4.注意防治并發(fā)癥 主要并發(fā)癥在呼吸道，如窒息、肺不張、肺部感染，因此對(duì)抽搐頻繁、藥物又不易控制的嚴(yán)重患者，應(yīng)盡早進(jìn)行氣管切開(kāi)，以便改善通氣；應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，勤翻身、拍背，預(yù)防墜積性肺炎；氣管切開(kāi)患者應(yīng)注意作好呼吸道管理，包括氣道霧化、濕化、沖洗等。必要時(shí)專人護(hù)理，防止意外；嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止交叉感染。已并發(fā)肺部感染者，根據(jù)菌種選用抗生素。采用留置導(dǎo)尿管改善尿潴留，安置肛管改善腹脹。 5.營(yíng)養(yǎng)支持 由于患者不斷陣發(fā)痙攣，出大汗等，故每日消耗熱量和水分丟失較多。因此要十分注意營(yíng)養(yǎng)（高熱量、高蛋白、高維生素）補(bǔ)充和水與電解質(zhì)平衡的調(diào)整。必要時(shí)可采用中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)。 6.抗生素治療 抗生素可選用青霉素肌肉注射，或大劑量靜脈滴注，可抑制破傷風(fēng)梭菌。也可給甲硝唑，分次口服或靜脈滴注，持續(xù)7～10天。如傷口有混合感染，則相應(yīng)選用抗菌藥物。 預(yù)后 破傷風(fēng)患者死亡率較高，平均病死率為20%～30%，重癥患者高達(dá)70%，新生兒及老年人的病死率尤其高。影響預(yù)后的不利因素有：起病急；潛伏期短；在開(kāi)放性骨折、深刺傷、嚴(yán)重?zé)齻?、壞疽、流產(chǎn)等基礎(chǔ)上發(fā)生者。主要致死原因?yàn)橹舷?、肺不張、心力衰竭、肺栓塞等?預(yù)防 目前對(duì)破傷風(fēng)的認(rèn)識(shí)是防重于治。破傷風(fēng)是可以預(yù)防的，措施包括注射破傷風(fēng)類毒素主動(dòng)免疫，正確處理傷口，以及在傷后采用被動(dòng)免疫預(yù)防發(fā)病。 三.預(yù)防措施主要有： 1.主動(dòng)免疫 注射破傷風(fēng)類毒素作為抗原，使人體產(chǎn)生抗體以達(dá)到免疫目的。采用類毒素基礎(chǔ)免疫通常需注射三次。首次在皮下注射0.5ml，間隔4～8周再注射0.5ml，第2針后6～12個(gè)月再注射0.5ml，此三次注射稱為基礎(chǔ)注射，可獲得較為穩(wěn)定的免疫力。以后每隔5～7年皮下注射類毒素0.5ml，作為強(qiáng)化注射，可保持足夠的免疫力。免疫力在首次注射后10日內(nèi)產(chǎn)生，30日后能達(dá)到有效保護(hù)的抗體濃度。有基礎(chǔ)免疫力的傷員，傷后不需注射破傷風(fēng)抗毒素，只要皮下注射類毒素0.5ml即可獲得足夠免疫力。 2.被動(dòng)免疫 該方法適用于未接受或未完成全程主動(dòng)免疫注射，而傷口污染、清創(chuàng)不當(dāng)以及嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷患者。破傷風(fēng)抗毒血清（TAT）是最常用的被動(dòng)免疫制劑，但有抗原性可致敏。常用劑量是1500U肌注，傷口污染重或受傷超過(guò)12小時(shí)者，劑量加倍，有效作用維持10日左右。注射前應(yīng)做過(guò)敏試驗(yàn)。TAT皮內(nèi)試驗(yàn)過(guò)敏者，可采用脫敏法注射。2020年03月24日4433
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2019年12月10日4807
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邢濤副主任醫(yī)師 蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 急診科 大家好，今天我跟大家講一下。 就是破傷風(fēng)感染了以后如何治。 如果一旦破傷風(fēng)感染以后。 經(jīng)過(guò)潛伏期發(fā)病了。 那么這個(gè)時(shí)候呢。 是就一般的來(lái)講，是需要對(duì)癥治療的，因?yàn)槠苽L(fēng)桿菌呢，它會(huì)產(chǎn)生破傷風(fēng)的一個(gè)。 呃，毒素外毒素主要是與神經(jīng)系統(tǒng)相結(jié)合，破壞神經(jīng)系統(tǒng)，那這個(gè)時(shí)候呢，就需要打破傷風(fēng)的抗毒素就是我們平常所說(shuō)的tat。 呃，如果T不能打的話或者過(guò)敏的話，那么需要打破傷風(fēng)免疫人免疫球蛋白，這個(gè)去綜合它的一個(gè)外毒素。 然后緩解。 破傷風(fēng)的一個(gè)癥狀。 破傷風(fēng)免疫球蛋白，是不需要做皮試的，但是tat破傷風(fēng)抗毒素是需要做皮試的。2019年09月24日3109
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