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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 破傷風是由破傷風梭狀芽孢桿菌感染引起的以全身肌肉強直性痙攣為特點的急性傳染病，臨床主要表現(xiàn)為：張口困難、牙關(guān)緊閉、肌肉強直、痙攣，重型患者可因喉痙攣或繼發(fā)嚴重肺部感染而死亡。新生兒破傷風是因為分娩時臍帶感染引起，病死率極高，在大中城市由于醫(yī)療水平比較發(fā)達，目前不多見;但在偏遠地區(qū)，特別是醫(yī)療水平不夠發(fā)達的地區(qū)，由于產(chǎn)婦分娩后家屬自行剪斷臍帶而感染者也不在少數(shù)，需要引起重視。雖然WHO積極推行了全球免疫計劃，但大數(shù)據(jù)顯示：全世界每年仍有近百萬破傷風病歷，有數(shù)十萬新生兒死于破傷風，因此需要引起高度重視。 破傷風桿菌普遍存在于人、畜糞便及土壤中，極易通過灰塵或直接污染各類傷口而感染。戰(zhàn)傷、開放性骨折、深刺傷、深切割傷、動物咬傷、產(chǎn)道感染等均有可能罹患破傷風?；颊呤軅螅ǔＯ扔谢撔愿腥?，特別是傷口較深，不易徹底清創(chuàng)引流或有異物殘留的傷口，受傷處很臟，又未能及時充分的消毒處理，極易感染破傷風，具體請參閱本人網(wǎng)站文章《破傷風發(fā)病的條件及影響因素》。在做小孩時，家長常叮囑：千萬別被生銹的鐵器或銳器劃傷，就是為了避免感染破傷風。既然破傷風的癥狀比較嚴重，那么受傷后在“第一時間”免疫接種TAT（破傷風抗毒素）就顯得非常重要了！究竟什么情況下需要注射TAT？我們首先要深入了解一下破傷風的發(fā)病條件才能下結(jié)論，其發(fā)病條件是：1.有外傷史、且傷口深，有局部組織壞死 2.先有傷口未及時處理或傷口同時合并有化膿性感染 3.有厭氧菌感染，特點是傷口有膿性分泌物，有腥臭味或惡臭，這是厭氧菌感染的特點之一。以上3條具備1條，需要引起重視；具備1+2，建議做好局部壞死組織的清創(chuàng)與消毒，注射TAT；3條都具備需要及時注射TAT，必要時可以考慮破傷風免疫球蛋白500~1000U肌內(nèi)注射。鐵器之所以生銹，并不是因為“泡了水”而是一種氧化還原的化學(xué)反應(yīng)，即空氣中“氧”與水的共同作用，因此，給金屬涂油漆是防銹措施之一。既然破傷風的發(fā)病有上述條件的“限制”，那么，被生銹的鐵器劃傷，未必一定會感染破傷風！ 預(yù)防：1.主動免疫，即百白破三聯(lián)疫苗，在破傷風高發(fā)地區(qū)，提倡孕婦在妊娠后期進行免疫接種，方法為每次破傷風類毒素0.5ml肌內(nèi)注射，共注射3次，每次間隔1個月，末次注射應(yīng)在分娩前1個月。2.被動免疫，主要適用于未進行破傷風主動免疫的受傷者，采用TAT1000~2000U，1次性注射。注射前需做皮試，若皮試陽性者需要采用脫敏注射法分次給予接種。根據(jù)WHO的計劃，希望在2000年全球基本消滅破傷風，可惜這一目標并未實現(xiàn)，只有英美等發(fā)達國家達到目標，因此，在發(fā)展中國家普及破傷風免疫計劃仍是需要深入研究的課題。3.合理處理傷口，需要對傷口及時徹底清創(chuàng)處理，能有效預(yù)防破傷風梭狀桿菌的感染和繁殖。自從新冠疫情后，人們將“碘伏”“酒精”作為萬能消毒劑而隨意使用，其實無論是碘伏還是酒精，均沒有殺滅破傷風桿菌的能力，更不用說殺滅芽孢。建議用3%雙氧水反復(fù)、徹底清洗傷口，如果沒有雙氧水，也可考慮生理鹽水反復(fù)沖洗。與預(yù)防狂犬病一樣，受傷后合理處理傷口，必要時及時免疫接種是可以大大降低發(fā)病風險的！2021年03月07日
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高陽主治醫(yī)師 河北省兒童醫(yī)院 整形外科 在日常生活中，很多家長，甚至部分醫(yī)護人員都會有這樣一個疑問，我受傷了，需要打破傷風嗎？在網(wǎng)絡(luò)時代，大家可以搜索到很多信息，有人說是鐵器損傷的才需要，也有人說是生銹的鐵器弄傷的才需要，各種說法不一而足，大家看的也是迷迷糊糊。那到底什么情況下才需要打破傷風呢？下面我們給您一些建議。1.什么是破傷風，為什么會感染呢？我們常說的破傷風是指由破傷風梭狀芽孢桿菌侵入傷口導(dǎo)致的一種特異性感染，感染的方式可以是皮膚或者黏膜的傷口，燒燙傷后的無皮膚的創(chuàng)面等等。2.破傷風感染之后的風險是什么呢？破傷風感染后其毒素可以影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能改變，表現(xiàn)就是全身骨骼肌的持續(xù)強直和痙攣，重癥患者甚至出現(xiàn)喉痙攣、窒息和器官功能衰竭，破傷風感染可以在各個年齡段發(fā)病，在不進行醫(yī)療干預(yù)情況下死亡率接近100%，即使干預(yù)其死亡率也能達到30—50%，因此破傷風感染的預(yù)防大家一定要重視。3.說的這么可怕，那破傷風怎么預(yù)防呢？破傷風的預(yù)防重于治療，那么怎么預(yù)防呢？破傷風的預(yù)防包括主動免疫和被動免疫兩種預(yù)防方式。主動預(yù)防是指打疫苗，所有的寶寶在出生后都會進行“百白破”和“白破”疫苗的接種，其中的“破”就是破傷風疫苗（具體成分是破傷風類毒素），通過疫苗注射后產(chǎn)生的抗體對寶寶進行保護。 被動預(yù)防是指受傷以后才會注射的破傷風抗毒素或者破傷風免疫球蛋白，他們并不是通過產(chǎn)生抗體發(fā)揮作用，而是直接和破傷風作戰(zhàn)，起到臨時保護作用。4.寶寶打過百白破疫苗了是不是受傷以后就不會感染破傷風了呢？各位家長，這樣理解是錯誤的。破傷風疫苗產(chǎn)生有效的保護作用需要有下面幾個前提：①寶寶在規(guī)定時間內(nèi)完成了至少3次的破傷風疫苗接種，這樣才能產(chǎn)生足夠的抗體；②寶寶處在抗體產(chǎn)生后的保護時間段內(nèi)，具體來說就是全程免疫后的5-10年內(nèi)是有抗體保護作用的。在抗體保護時間段內(nèi)，感染破傷風的幾率是極低的。5.什么樣的傷口需要被動免疫呢？需要在受傷后進行被動免疫的傷口主要是下面幾種情況：①沒有進行破傷風疫苗接種或者接種不完全；②超出了疫苗抗體的保護時間；③未全程免疫，傷口較深，損傷重且污染嚴重；④特殊的非外傷性損傷且無主動免疫抗體保護的情況，比如腸道破裂穿孔、肛周膿腫切開，體內(nèi)異物取出等。6.如果需要被動免疫，最佳的時間點是什么呢？目前常規(guī)推薦破傷風被動免疫在受傷后的24小時內(nèi)效果最佳。但破傷風感染后的潛伏期一般為6-12天，因此也有觀點認為傷后2周內(nèi)進行被動免疫也是有預(yù)防作用的。對于主動免疫未達要求的寶寶在受傷后盡早注射是最佳選擇。7.寶寶受傷以后也進行了被動免疫，是不是再受傷就不用打了呢？被動免疫注射的一般是破傷風抗毒素或者破傷風免疫球蛋白，作用發(fā)揮快的同時維持時間也短，抗毒素的維持時間只有2-4天，免疫球蛋白也只能維持2-3周。因此，接受被動免疫并不會產(chǎn)生長期保護作用。8.孩子已經(jīng)超過10歲了，還需要打疫苗主動免疫嗎？是需要的，目前建議每5-10年加強免疫接種一次，特殊情況下可3-5年加強接種一次。部分內(nèi)容引用文獻來源：佚名. 中國破傷風免疫預(yù)防專家共識[J]. 中華外科雜志, 2018(3):161-167.莊天從, 陳慶軍. 兒童外傷后破傷風的預(yù)防誤區(qū)與策略[C]// 2019中國動物傷害救治高峰論壇. 0.圖片來自網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系作者刪除。2021年02月18日2240
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 由于對破傷風的認識不足，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員告訴患者應(yīng)該在外傷后24h內(nèi)接受免疫預(yù)防，否則無效；某些醫(yī)療單位甚至拒絕對外傷超過24h的患者給予免疫預(yù)防。 而實際上破傷風感染后發(fā)病的潛伏期為6-12d，根據(jù)其發(fā)病機制，傷后24h之內(nèi)甚至稍晚應(yīng)用破傷風免疫制劑均能起到預(yù)防作用；即使發(fā)病，癥狀也應(yīng)該較輕。因此，不應(yīng)把24h作為可否接受免疫預(yù)防的時間界限。臨床上應(yīng)強調(diào)盡早應(yīng)用，但只要未發(fā)病，傷后2周內(nèi)應(yīng)用破傷風抗毒素或免疫球蛋白均應(yīng)視為有預(yù)防作用。2020年12月16日1514
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姜斌副主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 小兒外科 小編在出急診的時候，每天多多少少都要看幾個外傷或者燒傷的孩子，在處理完傷口之后我們還建議患兒打一支破傷風針，那破傷風是什么呢？怎么有的破傷風針需要皮試，而有的不需要皮試？小編帶你簡單了解一下破傷風。 破傷風桿菌(clostridiumtetani)是引起破傷風的病原菌,其中“桿”指的是細菌的形態(tài)，類似的命名還有幽門螺旋桿菌，葡萄球菌，肺炎鏈球菌等。 破傷風桿菌大量存在于生銹器皿的表面以及灰塵、土壤、人或動物的糞便中，可經(jīng)皮膚或粘膜的傷口侵入人體引起感染。 破傷風梭菌要想真正的感染人體還需要一個特殊的條件，那就是厭氧環(huán)境。 所謂厭氧環(huán)境就是氧氣稀薄的地方，比如被釘子刺傷之后的傷口，破口小，深度深，傷口內(nèi)有壞死組織或血塊等有利于形成一個缺氧的環(huán)境；再比如燒傷或者擠壓傷之后的傷口，創(chuàng)面壞死組織多，局部血管破壞嚴重，也容易形成一個缺氧的環(huán)境。這些都為破傷風梭菌的生長繁殖提供了溫床。 破傷風桿菌感染傷口之后會分泌一種毒素--- 破傷風痙攣毒素，它是世界上最毒的毒物之一，1克破傷風痙攣毒素能毒死600萬以上人口。聽名字就知道，它可以引起全身的肌肉強烈收縮，如牙關(guān)緊閉、角弓反張等，活活的把人“抽”死。 破傷風一旦發(fā)病，療效不佳，所以預(yù)防極為重要。 預(yù)防破傷風除了及時徹底地清除傷口內(nèi)的壞死組織、異物等，還需要注射破傷風免疫制劑，根據(jù)免疫制劑的不同，又可分為主動免疫和被動免疫兩種。 主動免疫即注射含破傷風類毒素的疫苗，注意這里說的是“類”，即和破傷風痙攣毒素類似。簡單地說，就是一次針對破傷風桿菌感染的軍事演習，模擬被感染的整個過程，刺激人體主動訓(xùn)練出針對破傷風毒素的警察（抗體），這些特殊警察日后一旦發(fā)現(xiàn)破傷風毒素即刻將其推到制服。 目前我國主要采取了針對嬰幼兒的主動免疫，而缺乏針對成人的主動免疫。嬰幼兒按規(guī)定分別在3月齡、4月齡、5月齡和18月齡接種百白破聯(lián)合疫苗，其中的破指的就是破傷風疫苗，百和白則分別指代百日咳和白喉。前三次為基礎(chǔ)免疫，能夠獲得3~5年的保護，第四次為增強免疫，可延遲保護時間至10年。6歲時再接種一劑百白破聯(lián)合疫苗，這樣孩子將在成年之前都獲得很好的免疫力。 主動免疫的特點是持續(xù)時間長，但是其缺點是起效慢，需要按序注射多次才能獲得持久的免疫力。 說完主動免疫我們再說一下被動免疫。如果是主動免疫是一次軍事演習，那么被動免疫就是真刀真槍的反恐實戰(zhàn)了。被注射到機體內(nèi)的破傷風抗毒素或者免疫球蛋白迅速分布全身，一旦發(fā)現(xiàn)破傷風毒素立刻將其逮捕，不給他們搞破壞的機會。和主動免疫正相反，被動免疫的的警察是外來的，雖然起效快，但是持續(xù)時間短，最長不超過4周。 其中破傷風抗毒素（TAT）是從馬身上提取出來的，價格相對便宜，我們醫(yī)院是20多塊錢，但是過敏率高，使用前必須進行過敏試驗。破傷風免疫球蛋白（TIG）則是從人身上提取出來的，幾乎不會發(fā)生過敏，但是價格相對較貴，大概需要300多塊錢。后者的效果持續(xù)時間也要比前者稍長。 目前流傳著一種說法，就是說破傷風免疫制劑在受傷24小時之后打就沒有意義了。 從破傷風桿菌感染到機體發(fā)病一般需要7-10天，這段時間我們稱為潛伏期。這就好比有人給你打電話說： 7天后我有可能要燒你家房子！你是不是要報警啊，而且越早越好，恨不得警察立刻、馬上就住你家里。沒有人會因為超過24小時就選擇不報警，干等著犯罪分子燒你家。 對了，目前認為，預(yù)防破傷風最好采用主動免疫和被動免疫相結(jié)合的方式。2020年07月04日4324
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廖愷主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-湖南 線上診療科 現(xiàn)在很多人受了傷已經(jīng)知道要打針預(yù)防破傷風了，但關(guān)于什么情況需要打針預(yù)防破傷風，要怎么打，還是有點模糊。 我們根據(jù) 2019 年的《外傷后破傷風疫苗和被動免疫制劑使用指南》來學(xué)習一下。 要不要打破傷風、怎么打，跟以下因素有關(guān)系： 哪里受了傷？傷口情況怎么樣？ 誰受了傷，對破傷風有沒有免疫力？ 傷口情況 根據(jù)受傷的部位和傷口情況，可以把傷口分為下面幾類： 清潔傷口： 位于身體細菌定植較少的區(qū)域傷口； 在傷后立即得到處理的簡單傷口。 不潔傷口： 位于身體細菌定植較多的區(qū)域，如腋窩、腹 股溝及會陰等的傷口； 超過 6 小時未處理的簡單傷口。 污染傷口： 被污物、有機泥土、 糞便或唾液（動物或人）污染的傷口； 已經(jīng)感染的傷口； 含有壞死組織的傷口，如已經(jīng)發(fā)生壞疽，或者火器傷、凍傷、燒傷等。 怎么判斷對破傷風有沒有免疫力？ 想要獲得對破傷風的免疫力，有主動免疫和被動免疫兩種方式。 打破傷風疫苗或者百白破疫苗屬于主動免疫；我們說的受傷之后打針預(yù)防破傷風，一般指被動免疫。 主動免疫 全程接種了破傷風疫苗（TTCV）的患者，完成接種后，其保護作用可達 5～10 年。 另外，我國計劃免疫中也有百白破疫苗接種，完成接種程序的兒童，在最后一次接種的 5 年內(nèi)，都是有保護作用的。 被動免疫 對破傷風沒有免疫力的外傷患者，根據(jù)傷口情況可能需要被動免疫，包含破傷風抗毒素 (Tetanus antitoxin, TAT)、馬破傷風免疫球蛋白 [equine anti-tetanus F(ab')2, F(ab')2] 和破傷風人免疫球蛋白 (Human tetanus immunoglobulin, HTIG)。 被動免疫優(yōu)先選擇肌內(nèi)注射 HTIG，在沒有條件注射 HTIG 的條件下，可以選擇 F(ab')2，其次是 TAT。 F(ab')2 和 TAT 易引起過敏，且保護時間短（10 天），肌內(nèi)注射前應(yīng)該先進行皮試，皮試陰性才可以進行肌注，且注射后需要觀察至少 30 min。 污染嚴重的傷口，一周后需要重新注射 F(ab')2 或 TAT。 一般人群外傷后的處理 受傷后，先看受傷人對破傷風的免疫狀態(tài)，然后根據(jù)傷口類型決定后續(xù)處理，包括主動免疫和被動免疫兩種處理。 1. 全程免疫且最后一次注射后的 5 年內(nèi)。 所有類型傷口，均不推薦使用 TTCV、HTIG 或 F(ab')2/TAT。 2. 全程免疫最后一次注射后 ≥ 5 年，但不足 10 年。 清潔傷口不推薦使用 TTCV、HTIG 或 F(ab')2/TAT。 不潔傷口及污染傷口應(yīng)加強接種 1 劑 TTCV，不推薦使用 HTIG 和 F(ab')2/TAT。 3. 全程免疫最后一次注射已 ≥ 10 年。 部分患者體內(nèi)抗體水平降至保護水平以下，所有類型傷口均應(yīng)接種 1 劑 TTCV，以快速提高體內(nèi)抗體水平，不推薦使用 HTIG 和 F(ab')2/TAT。 4. 免疫接種史不詳或不足 3 次接種。 清潔傷口僅需全程接種 TTCV。 不潔傷口和污染傷口在全程接種 TTCV 的同時應(yīng)注射 HTIG 或 F(ab')2/TAT。 高危人群的預(yù)防 既往無破傷風免疫史的高危人群，如軍人、警察、軍校和 警校等院校在校學(xué)生、建筑工人、野外工程作業(yè)人員 (石油、 電力、鐵路等) 及廚師等，建議按推薦程序盡早完成暴露前免疫。2020年05月30日3054
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