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2020年05月23日
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齊海梅主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 呃，現(xiàn)在呢，很多家里呢，呃都養(yǎng)一些寵物像狗啊貓啊，你像我們家這個小niko，我就很喜歡，但是呢，大家一定要注意就是這些寵物啊，有時候會和主人玩的時候呢，他會很高興抓你一旦抓傷了我們?nèi)绾无k啊，我如何處理呃，有些人呢，當(dāng)這個貓和狗呃劃傷了自己的皮膚有一點點紅印或者一個爪子印的時候呢，不不不不進行處理，認(rèn)為沒有出血就不管他呃，這是不對的幾種傷口，我們都要注意，不管是它咬破了還沒咬破撓破了還沒撓破，只要造成劃痕以上的傷口，我們都要在家里第一步就是要清水沖洗，或者用肥皂水來洗也是可以的啊，然后第二步要打疫苗打狂犬疫苗，如果單純就是這個傷口是一個劃痕的話，我們就打狂犬疫苗就夠了，如果傷口已經(jīng)破了，有流血了，皮膚已經(jīng)有破損了這個時候呢，打疫苗也不夠，還要打免疫。 蛋白還要呢，打破傷風(fēng)啊，這個提醒大家一定要注意。2020年05月18日1014
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李民濤主治醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 血管外科 破傷風(fēng)是常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染。各種類型和大小的創(chuàng)傷都可能受到污染，特別是開放性骨折、含鐵銹的傷口、傷口小而深的刺傷、盲管外傷、火器傷，更易受到破傷風(fēng)梭菌的污染。小兒患者以手腳刺傷多見。若以泥土、香灰、柴灰等土法敷傷口，更易致病。 除了可能發(fā)生在各種創(chuàng)傷后，還可能發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒、非正規(guī)的人工流產(chǎn)術(shù)后。中耳炎、壓瘡、拔牙及宮內(nèi)放環(huán)等均有引起本病的可能。因吸毒人員因使用不潔注射器靜脈注射毒品而患破傷風(fēng)者亦呈增多趨勢。 致病菌破傷風(fēng)梭菌，為絕對厭氧菌，革蘭染色陽性。家畜和人的糞便中均可含菌，隨糞便排出體外后，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，尤以土壤中為常見，在土壤中生存數(shù)年之久。此菌對環(huán)境有很強的抗力，能耐煮沸15～90分鐘。破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生毒性極強的外毒素，即神經(jīng)痙攣毒素。毒素產(chǎn)生后，并不在局部引起炎癥，而是向周圍擴散，侵入肌肉組織，并沿著與神經(jīng)沖動相反的方向，向上傳遞，最終進入脊髓前角或腦干的運動神經(jīng)核。 雖然創(chuàng)傷傷口的污染率很高，戰(zhàn)場中污染率可達(dá)25%～80%，但破傷風(fēng)發(fā)病率只占污染者的1%～2%，提示發(fā)病必須具有其他因素，主要因素就是缺氧環(huán)境。創(chuàng)傷時，破傷風(fēng)梭菌可污染深部組織（如盲管外傷、深部刺傷等）。如果傷口外口較小，傷口內(nèi)有壞死組織、血塊充塞，或填塞過緊、局部缺血等，就形成了一個適合該菌生長繁殖的缺氧環(huán)境。如果同時存在需氧菌感染，后者將消耗傷口內(nèi)殘留的氧氣，使本病更易于發(fā)生。 一.臨床表現(xiàn) 感染破傷風(fēng)梭菌至發(fā)病，有一個潛伏期，破傷風(fēng)潛伏期長短與傷口所在部位、感染情況和機體免疫狀態(tài)有關(guān)，通常為7～8天，可短至24小時或長達(dá)數(shù)月、數(shù)年。潛伏期越短者，預(yù)后越差。約90%的患者在受傷后2周內(nèi)發(fā)病，新生兒破傷風(fēng)的潛伏期為斷臍帶后5～7天，偶見患者在摘除體內(nèi)存留多年的異物后出現(xiàn)破傷風(fēng)癥狀。 1.前軀癥狀 起病較緩者，發(fā)病前可有全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進等癥狀。 2.典型癥狀 主要為運動神經(jīng)系統(tǒng)脫抑制的表現(xiàn)，包括肌強直和肌痙攣。通常最先受影響的肌群是咀嚼肌，隨后順序為面部表情肌，頸、背、腹、四肢肌，最后為膈肌。肌強直的征象為張口困難和牙關(guān)緊閉，腹肌堅如板狀，頸部強直、頭后仰，當(dāng)背、腹肌同時收縮，因背部肌群較為有力，軀干因而扭曲成弓，形成“角弓反張”或“側(cè)弓反張”。陣發(fā)性肌痙攣是在肌強直基礎(chǔ)上發(fā)生的，且在痙攣間期肌強直持續(xù)存在。相應(yīng)的征象為蹙眉、口角下縮、咧嘴“苦笑”（面肌痙攣）；喉頭阻塞、吞咽困難、嗆咳（咽肌痙攣）；通氣困難、發(fā)紺、呼吸驟停（呼吸肌和膈肌痙攣）；尿潴留（膀胱括約肌痙攣）。強烈的肌痙攣，可使肌斷裂，甚至發(fā)生骨折?；颊咚劳鲈蚨酁橹舷?、心力衰竭或肺部并發(fā)癥。 上述發(fā)作可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、飲水等而誘發(fā)，也可自發(fā)。輕型者每日肌痙攣發(fā)作不超過3次；重型者發(fā)作頻發(fā)，可數(shù)分鐘發(fā)作一次，甚至呈持續(xù)狀態(tài)。每次發(fā)作時間由數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。 病程一般為3～4周，如積極治療、不發(fā)生特殊并發(fā)癥者，發(fā)作的程度可逐步減輕，緩解期平均約1周。但肌緊張與反射亢進可繼續(xù)一段時間；恢復(fù)期還可出現(xiàn)一些精神癥狀，如幻覺、言語、行動錯亂等，但多能自行恢復(fù)。 3.自主神經(jīng)癥狀 為毒素影響交感神經(jīng)所致，表現(xiàn)為血壓波動明顯、心率增快伴心律不齊、周圍血管收縮、大汗等。 4.特殊類型 （1）局限性破傷風(fēng) 表現(xiàn)為創(chuàng)傷部位或面部咬肌的強直與痙攣。 （2）頭面部破傷風(fēng) 頭部外傷所致，面、動眼及舌下神經(jīng)癱患者為癱瘓型，而非癱瘓型則出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、面肌及咽肌痙攣。 檢查 破傷風(fēng)患者的實驗室檢查一般無特異性發(fā)現(xiàn)，當(dāng)有肺部繼發(fā)感染時，白細(xì)胞計數(shù)可明顯增高，痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病原菌，傷口分泌物常常分離到需氧性化膿性細(xì)菌，約30%患者的傷口分泌物經(jīng)厭氧培養(yǎng)可分離出破傷風(fēng)梭菌，由于破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)較為特異，尤其癥狀典型時診斷不難，故作臨床診斷時不要求常規(guī)作厭氧培養(yǎng)和細(xì)菌學(xué)證據(jù)。 診斷 破傷風(fēng)癥狀比較典型，其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和有無外傷史。重點在于早期診斷，因此凡有外傷史，不論傷口大小、深淺，如果傷后出現(xiàn)肌緊張、扯痛、張口困難、頸部發(fā)硬、反射亢進等，均應(yīng)考慮此病的可能性。傷口分泌物培養(yǎng)陰性亦不能排除本病。對懷疑破傷風(fēng)的患者，可采用被動血凝分析測定血清中破傷風(fēng)抗毒素抗體水平，抗毒素滴定度超過0.01U/ml者可排除破傷風(fēng)。需注意與其他引起肌痙攣的疾病如各種化膿性腦膜炎、腦炎，手足搐搦癥相鑒別。 并發(fā)癥 吸入性肺炎、肺不張、肺栓塞；各種繼發(fā)性感染；心力衰竭；胃腸道出血；脊椎壓縮骨折等。 治療 破傷風(fēng)是一種極為嚴(yán)重的疾病，死亡率高，尤其是新生兒和吸毒者，為此要采取積極的綜合治療措施，包括清除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等。 二.治療措施主要有： 1.傷口處理 傷口內(nèi)的一切壞死組織、異物等均須清除，應(yīng)在抗毒素治療后，在良好麻醉、控制痙攣下進行傷口處理，徹底清創(chuàng)、充分引流，局部可用3%過氧化氫溶液沖洗，清創(chuàng)后傷口不必縫合包扎。有的傷口看上去已愈合，應(yīng)仔細(xì)檢查痂下有無竇道或死腔。 2.抗毒素的應(yīng)用 目的是中和游離的毒素，所以只在早期有效，毒素已與神經(jīng)組織結(jié)合，則難收效。但由于抗毒素有高達(dá)5%～30%的過敏率，故用藥前須做皮內(nèi)過敏試驗。破傷風(fēng)人體免疫球蛋白在早期應(yīng)用有效，一般只用一次。 3.控制痙攣 患者入院后，應(yīng)住隔離病室，避免光、聲等刺激；避免騷擾患者，減少痙攣發(fā)作。據(jù)情可交替使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物，以減少患者的痙攣和痛苦。可供選用的藥物有：地西泮（可阻斷神經(jīng)元間傳導(dǎo)，松弛肌肉），肌注或靜脈滴注，類似藥物還有勞拉西泮和咪達(dá)唑侖；氯丙嗪（可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕肌痙攣），肌注或靜脈滴注，與地西泮交替使用，但低血容量時忌用；苯巴比妥（鎮(zhèn)靜作用）每8～12小時肌注一次；10%水化氯醛（適合于痙攣嚴(yán)重者）口服或保留灌腸。痙攣發(fā)作頻繁不易控制者，可用硫噴妥鈉緩慢靜注，但要警惕發(fā)生喉頭痙攣和呼吸抑制，用于已作氣管切開者比較安全。但新生兒破傷風(fēng)要慎用鎮(zhèn)靜解痙藥物，可酌情用洛貝林、可拉明等。 4.注意防治并發(fā)癥 主要并發(fā)癥在呼吸道，如窒息、肺不張、肺部感染，因此對抽搐頻繁、藥物又不易控制的嚴(yán)重患者，應(yīng)盡早進行氣管切開，以便改善通氣；應(yīng)及時清除呼吸道分泌物，勤翻身、拍背，預(yù)防墜積性肺炎；氣管切開患者應(yīng)注意作好呼吸道管理，包括氣道霧化、濕化、沖洗等。必要時專人護理，防止意外；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止交叉感染。已并發(fā)肺部感染者，根據(jù)菌種選用抗生素。采用留置導(dǎo)尿管改善尿潴留，安置肛管改善腹脹。 5.營養(yǎng)支持 由于患者不斷陣發(fā)痙攣，出大汗等，故每日消耗熱量和水分丟失較多。因此要十分注意營養(yǎng)（高熱量、高蛋白、高維生素）補充和水與電解質(zhì)平衡的調(diào)整。必要時可采用中心靜脈腸外營養(yǎng)。 6.抗生素治療 抗生素可選用青霉素肌肉注射，或大劑量靜脈滴注，可抑制破傷風(fēng)梭菌。也可給甲硝唑，分次口服或靜脈滴注，持續(xù)7～10天。如傷口有混合感染，則相應(yīng)選用抗菌藥物。 預(yù)后 破傷風(fēng)患者死亡率較高，平均病死率為20%～30%，重癥患者高達(dá)70%，新生兒及老年人的病死率尤其高。影響預(yù)后的不利因素有：起病急；潛伏期短；在開放性骨折、深刺傷、嚴(yán)重?zé)齻木?、流產(chǎn)等基礎(chǔ)上發(fā)生者。主要致死原因為窒息、肺不張、心力衰竭、肺栓塞等。 預(yù)防 目前對破傷風(fēng)的認(rèn)識是防重于治。破傷風(fēng)是可以預(yù)防的，措施包括注射破傷風(fēng)類毒素主動免疫，正確處理傷口，以及在傷后采用被動免疫預(yù)防發(fā)病。 三.預(yù)防措施主要有： 1.主動免疫 注射破傷風(fēng)類毒素作為抗原，使人體產(chǎn)生抗體以達(dá)到免疫目的。采用類毒素基礎(chǔ)免疫通常需注射三次。首次在皮下注射0.5ml，間隔4～8周再注射0.5ml，第2針后6～12個月再注射0.5ml，此三次注射稱為基礎(chǔ)注射，可獲得較為穩(wěn)定的免疫力。以后每隔5～7年皮下注射類毒素0.5ml，作為強化注射，可保持足夠的免疫力。免疫力在首次注射后10日內(nèi)產(chǎn)生，30日后能達(dá)到有效保護的抗體濃度。有基礎(chǔ)免疫力的傷員，傷后不需注射破傷風(fēng)抗毒素，只要皮下注射類毒素0.5ml即可獲得足夠免疫力。 2.被動免疫 該方法適用于未接受或未完成全程主動免疫注射，而傷口污染、清創(chuàng)不當(dāng)以及嚴(yán)重的開放性損傷患者。破傷風(fēng)抗毒血清（TAT）是最常用的被動免疫制劑，但有抗原性可致敏。常用劑量是1500U肌注，傷口污染重或受傷超過12小時者，劑量加倍，有效作用維持10日左右。注射前應(yīng)做過敏試驗。TAT皮內(nèi)試驗過敏者，可采用脫敏法注射。2020年03月24日4433
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黃麗娜副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 線上診療科 破傷風(fēng)是破傷風(fēng)梭菌經(jīng)皮膚或黏膜傷口侵入人體，在厭氧環(huán)境中生長繁殖，分泌神經(jīng)毒素所引起的一種特異性感染。其臨床特征為肌肉痙攣，隨著病情的進展，輕微的刺激也有可能誘發(fā)全身強直性發(fā)作，從而導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，甚至引起死亡。近些年來隨著破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）、破傷風(fēng)抗毒素（TAT）和破傷風(fēng)類毒素（TT）的全面使用，破傷風(fēng)的發(fā)病率呈逐年下降的趨勢。2016年全球疾病負(fù)擔(dān)研究的數(shù)據(jù)顯示，2016年全國因破傷風(fēng)導(dǎo)致的全年齡傷殘調(diào)整壽命年（DALYs）為236萬，比1990年降低了90.5%。但對于我國而言，破傷風(fēng)還是需要重視的問題。目前我國破傷風(fēng)的發(fā)病率雖不明確，但時有發(fā)生，臨床醫(yī)生對于TIG、TAT、TT的應(yīng)用也存在許多誤區(qū)，需要引起注意。誤區(qū)一：只要是傷者，就可以注射TAT由于TAT具有療效肯定、價格低廉的特點，在我國常規(guī)用于外傷患者。有許多患者甚至醫(yī)生都認(rèn)為，受了傷就需要打破傷風(fēng)。然而根據(jù)研究經(jīng)驗，并不是所有的創(chuàng)傷都適合或需要注射TAT或TIG，要不要注射應(yīng)該根據(jù)傷者的免疫接種史和受傷的性質(zhì)來決定。破傷風(fēng)易感傷口和未充分主動免疫（注射過TT或含TT成分的疫苗）是感染破傷風(fēng)的高危因素。其中，區(qū)分患者的傷口是破傷風(fēng)易感傷口，還是非易感傷口是急診預(yù)防中的關(guān)鍵問題，但在臨床上區(qū)別這兩者并不容易。一般認(rèn)為，除了清潔的小傷口外都是破傷風(fēng)易感傷口，比如穿刺傷、撕脫傷、槍彈傷、擠壓傷、燒傷、凍傷、處理延遲超過6小時的傷口、傷口內(nèi)有異物等。不過，需要注意的是，傷口的大小不能作為區(qū)分的特征，研究發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)患者中30%是由輕微的外傷所引起。根據(jù)國內(nèi)外文獻和指南，部分傷口有比較高的破傷風(fēng)發(fā)生風(fēng)險，臨床醫(yī)生需要高度重視，可以酌情增加TAT或TIG的劑量。這些高風(fēng)險傷口包括傷口或燒傷有廣泛壞死組織或者刺傷，特別是被土壤或糞便污染過；傷口內(nèi)有污染異物；污染嚴(yán)重的開放性骨折；膿毒癥患者的傷口或燒傷；碾壓傷；動物咬抓傷；膿腫；污染傷口未徹底清創(chuàng)；廣泛的組織損傷；表淺傷口被土壤、灰塵、糞便污染等。簡單來講就是，有可能被破傷風(fēng)菌嚴(yán)重污染或含有廣泛失活組織的傷口。除此之外，壓瘡、肛周膿腫、胃腸道術(shù)后或穿孔的患者也有可能患上破傷風(fēng)，只是臨床上比較少見，但也有學(xué)者建議給予破傷風(fēng)預(yù)防措施。據(jù)《成人破傷風(fēng)急診預(yù)防及診療專家共識》，具體的注射建議為：誤區(qū)二：TAT或TIG必須在傷后24小時內(nèi)注射，否則無效的確，早期注射TAT或TIG效果更佳，應(yīng)該盡可能在傷后24小時內(nèi)注射。這是因為它們能中和體內(nèi)游離的破傷風(fēng)毒素，但不能透過血腦屏障，一旦毒素已經(jīng)和神經(jīng)結(jié)合，便難以與之中和，從而直接影響療效。但這就意味著超過24小時注射就完全沒意義了嗎？并不，超過24小時后仍有注射價值。我們知道，破傷風(fēng)24小時內(nèi)即可發(fā)病，但它的潛伏期可以是一周甚至更久。根據(jù)其發(fā)病機制，傷后24小時之內(nèi)甚至稍晚一些注射液TAT或TIG都是能起到預(yù)防作用的。而且，對于污染嚴(yán)重的創(chuàng)傷，即使超過了通常的潛伏期，也是需要注射的，而且還應(yīng)該適當(dāng)加大劑量。誤區(qū)三：注射TAT或TIG（被動免疫）能取代TT的主動免疫作用其實如果是想獲得長久的預(yù)防破傷風(fēng)效果，根本在于體內(nèi)是否有足量的主動免疫抗體。目前用于主動免疫的破傷風(fēng)疫苗，除了單一由破傷風(fēng)外毒素配制的TT，還有與白喉類毒素或與白喉類毒素和百日咳混合的疫苗。我國自上世紀(jì)70年代開始實施計劃免疫，并將破傷風(fēng)免疫納入計劃中，之后破傷風(fēng)的發(fā)病率明顯下降。據(jù)調(diào)查顯示，美國由于接種破傷風(fēng)疫苗，破傷風(fēng)總體發(fā)病率從1947年的0.4人/10萬下降到90年代后半期的0.02人/10萬，同期的病死率也從91%下降到11%；而據(jù)波蘭學(xué)者研究表明，高度的疫苗覆蓋率是使波蘭多年保持破傷風(fēng)低發(fā)病率的有效措施。所以，目前國際上大多數(shù)人認(rèn)為，擴大破傷風(fēng)疫苗預(yù)防接種的覆蓋率，是阻止破傷風(fēng)發(fā)生的有效措施。然而，目前我國整體破傷風(fēng)主動免疫的地區(qū)差異比較大，而且也沒有實行常規(guī)成年人破傷風(fēng)疫苗的定期加強免疫，有必要采取一定的改進措施或流程，比如在大部分醫(yī)院準(zhǔn)備疫苗，設(shè)立青少年、成人疫苗接種門診等。誤區(qū)四：隨著注射次數(shù)的增加，免疫效能會增加，TT能取代TAT或TIG的作用我們知道，TT是用破傷風(fēng)菌經(jīng)減毒加工處理后制成的，注射到人體10天后產(chǎn)生抗體，2～3月內(nèi)抗體逐漸增加，并維持滴度較高水平，這樣人體才會產(chǎn)生長達(dá)10年左右的自動免疫力，但由于不能產(chǎn)生終身免疫，所以需要定期強化免疫。不僅如此，即使傷者注射TT后，如果人體還未產(chǎn)生抗體或其他原因?qū)е卵h(huán)抗體水平不足0.01IU/ml時，還是存在著感染破傷風(fēng)的風(fēng)險，這時候，為了促使傷者的被動免疫與主動免疫銜接，以獲得緊急免疫預(yù)防保護，還是需要注射TAT或TIG的。此外，TAT強化免疫不宜注射過于頻繁，以免增加不良作用。誤區(qū)五：只要及時注射免疫預(yù)防藥物，破傷風(fēng)就能痊愈其實，破傷風(fēng)是一種極為嚴(yán)重的疾病，病死率高。破傷風(fēng)梭菌是厭氧菌，在小而深的傷口、厭氧的環(huán)境中極易生長繁殖，為此破傷風(fēng)處理原則包括：創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)；通過人工免疫，產(chǎn)生較為穩(wěn)定的免疫力，清除毒素來源，中和游離毒素；控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥等。而及時注射免疫預(yù)防藥物，只是眾多破傷風(fēng)綜合處理環(huán)節(jié)中的一環(huán)。參考文獻：[1]成人破傷風(fēng)急診預(yù)防及診療專家共識.[2]何慶,叢魯紅.人破傷風(fēng)免疫球蛋白、破傷風(fēng)抗毒素何破傷風(fēng)類毒素臨床應(yīng)用的認(rèn)識誤區(qū)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2003,12(8):559-560.- END -2020年01月20日3243
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高陽主治醫(yī)師 河北省兒童醫(yī)院 整形外科 活潑好動是每個小朋友的天性，于是乎皮外傷似乎變成了家常便飯，也是爸爸媽媽們最發(fā)愁的事情?？闹鲋⒉羵?、割傷燙傷……如此種種，小朋友一旦出現(xiàn)了這些情況要怎么處理呢，下面的一些原則您要注意：一、跌倒磕碰沒有破皮，需要處理嗎？如果家長目擊了小朋友的跌倒過程，且磕碰程度不重也沒有破皮，可以自行簡單處理，處理方法包括磕碰部位早期的冰敷（受傷后24小時內(nèi)），后期的熱敷（受傷后48小時），一定不要弄錯順序哦。特別提醒：肢體碰傷后要注意肢體活動有沒有異常，頭部碰撞后要詢問孩子有沒有惡心感，有沒有頭痛感，如果出現(xiàn)異常表現(xiàn)應(yīng)及時到相關(guān)科室就診。另外受傷部位千萬不要揉搓，小朋友皮膚嬌嫩揉搓會讓本來可能并未破裂的皮下血管破裂、出血，加重傷情。二、孩子碰破皮還出血了，怎么辦？1、表皮擦傷，表面滲血 首先需要碘伏消毒清除創(chuàng)面上的污物，再用無菌紗布或創(chuàng)可貼覆蓋，待出血停止后再外用紅霉素，百多邦等具有抗菌作用的藥物預(yù)防感染，最新的瘢痕理論認(rèn)為縮短愈合過程可以減少瘢痕發(fā)生的幾率，良好的傷口保護是傷口早期愈合的重要保證。2、傷口較深，創(chuàng)面有持續(xù)出血可直接將碘伏到在傷口上，再用無菌紗布或清潔的毛巾覆蓋，給予一定的壓力壓迫傷口止血，同時帶小朋友們到醫(yī)院就診，由專業(yè)的醫(yī)生幫您處理。三、傷口比較深是縫還是生物膠粘縫合是適用于各種傷口的方法，對于小朋友來說縫合主要的缺點就是耗時較組織膠水時間長，需要打麻藥，小朋友往往對有打針的操作都比較恐懼。家長基于心疼孩子的心理都是比較排斥縫針。但對于深度較深的傷口和特殊部位，如眼瞼、嘴唇、頭皮和肢體的傷口，縫線是最佳的選擇，尤其是面部外傷后的美容縫合是后期留疤大小的關(guān)鍵。膠水是指用于傷口粘合的生物膠，對于較淺，邊緣整齊的傷口，膠水粘傷口不留疤是誤解，但膠水粘合具有處理時間短，一般數(shù)分鐘內(nèi)即可完成，過程中小朋友的痛苦較縫針小，處理后無需拆線，沒有縫針的針眼等優(yōu)勢。膠水粘合后的需要家長們更多的關(guān)注，避免再次碰撞和小朋友“快手”的搔抓很有必要。四、受傷以后需要打破傷風(fēng)嗎？破傷風(fēng)是必須的嗎？關(guān)于打不打破傷風(fēng)的需要根據(jù)傷口的深度和小朋友預(yù)防接種情況綜合進行判斷。1、如果傷口僅僅是擦破皮一般是不需要打破傷風(fēng)的；2、如果傷口只是淺層的裂開，而小朋友已經(jīng)完成了基礎(chǔ)的百白破疫苗預(yù)防接種則一般不需要再次注射破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白。3、如果傷口較深，一般指清創(chuàng)可見脂肪時則建議在關(guān)閉傷口后注射破傷風(fēng)，即使已經(jīng)完成了百白破的接種?？傮w而言破傷風(fēng)的發(fā)病率是極低的，但一旦發(fā)生往往是不可逆的，很多家長可能沒有直觀感受，其實可以參照狂犬病，這么看是不是就覺得很有必要了呢。五、傷口怎么護理才最好呢？傷口的護理最重要的原則就是保持傷口部位的清潔，一般包括日常的保護和定期換藥兩個方面。日常保護主要是指不能沾水，不出大汗。換藥就是對傷口進行深度清潔，對于未進行縫合的傷口進行碘伏消毒后外用抗菌軟膏即可，對于縫合或粘合的傷口需要到醫(yī)院讓專業(yè)醫(yī)生判斷傷口恢復(fù)情況。五、受傷后有忌口的東西嗎？受傷后需要忌口的東西江湖上有很多的傳說，比如不能吃醬油，不能吃牛羊肉、雞蛋等等，其實都是沒有科學(xué)根據(jù)的，我們建議您再次期間避免辛辣刺激食物，但是魚蝦、牛奶、雞蛋、瘦肉及新鮮水果蔬菜是建議的，有營養(yǎng)了傷口才能好好長不是嗎。六、什么時候拆線？拆線是不是很痛？1、身體的不同部位皮膚的愈合時間是不同的，過早的拆線可能導(dǎo)致傷口裂開，時間過久則有可能因為風(fēng)險的刺激出現(xiàn)異物反應(yīng)。我們建議顏面部的傷口可以在7天左右拆除、四肢建議2周拆線，頭皮和軀干10天左右，關(guān)節(jié)部位可適當(dāng)延長，而眼瞼部分可適當(dāng)縮短。2、拆線一般是不痛的，小朋友的不適感往往是來源于未知事物的恐懼和掙扎是牽扯導(dǎo)致的。七、孩子這么小，能不留疤嗎？疤痕治療是世界級難題，目前沒有辦法完全根治疤痕，但是恰當(dāng)?shù)膫谔幚砗桶毯坌迯?fù)是可以達(dá)到避免和減輕疤痕的目標(biāo)地。1、促進傷口的早期愈合，最新的整形外科理念認(rèn)為把傷口的愈合時間縮短在3-5天內(nèi)可以顯著減少后期疤痕的形成和增生。2、傷口處理最佳方案是美容縫合，尤其是對于面部的傷口，這方面就要借助整形外科或皮膚外科的醫(yī)生進行了。3、如果把傷口修復(fù)比作建房子的話，精細(xì)的縫合就是理順房屋的各種管道線路，后期的疤痕藥物和激光修復(fù)就是對房子的精美裝修。一個住的舒心的房子必然是設(shè)計合理，裝修精美的。一般在傷口愈合后早期即需要進行外用抗疤痕藥物及脈沖激光治療。在這里要特別提到一點目前國際公認(rèn)的最佳疤痕修復(fù)方式就是激光聯(lián)合藥物治療，其中激光治療是占最主要地位的。對于淺表的疤痕序列化的疤痕治療是有可能實現(xiàn)無痕的。我們?nèi)粘：芏嗳?，甚至是我們的醫(yī)務(wù)工作者對激光的作用是存在著很大的誤解的。時代是進步的，不能總是固守著以前的理念。八、孩子已經(jīng)留疤了，還能處理嗎？一旦小朋友身上已經(jīng)形成疤痕了，就要到專業(yè)的科室進行治療了，多數(shù)醫(yī)院是整形外科或者皮膚外科，可選擇適合的方法進行淡化、阻斷其進一步進展。目前常用的疤痕處理方式包括外用抗疤痕藥物、激光、射頻、手術(shù)、放療、壓力加壓等各種方法，并且針對不同時期和不同類型的疤痕各有不同，總體而言療效較為滿意。疤痕藥物在疤痕形成早期使用，效果最為理想，激光在新疤舊疤都可以用，但也是在早期應(yīng)用效果最佳。簡而言之，疤痕治療一定要趁早，等等看的心態(tài)要不得。2020年01月18日2590
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任舉山副主任醫(yī)師 呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院 骨科 生活中免不了一些小磕、小碰、割傷、扎傷之類的。對于比較深、污染較重的傷口，在消毒止血包扎后，往往還要打「破傷風(fēng)針」。其實，每個人對于「破傷風(fēng)針」都不陌生。因為每個孩子從小就要注射的「百白破疫苗」，里面的那個「破」字其實就是「破傷風(fēng)針」（破傷風(fēng)類毒素）。但是，由于對于「破傷風(fēng)」和「破傷風(fēng)針」的誤解，坊間一直廣為流傳這么一個說法：「破傷風(fēng)針要在受傷24小時內(nèi)打，超過24小時再打破傷風(fēng)針就沒用了?！贡热邕@樣的：再比如，這樣的：還有這樣的：甚至，連某醫(yī)院科普官V也寫過這樣的：可見，「破傷風(fēng)針，超過24小時再打就沒用了」這一說法的影響力之大，影響范圍之廣.......然而，今天咱們就是來辟這個謠的。是的，這其實是個謠言。真相是：如果傷口有必要打破傷風(fēng)針，的確是越早注射越好。但是超過24小時后再注射，依舊有效果、有意義。當(dāng)然，人們之所以對「破傷風(fēng)」和「破傷風(fēng)針」有如此深的誤解，主要的原因是：大家沒搞明白「破傷風(fēng)」和「破傷風(fēng)針」這倆東西到底是個啥。1、「破傷風(fēng)」，到底是個啥？所謂的「破傷風(fēng)」，并不是「破了的傷口受風(fēng)了」，而是一種叫「破傷風(fēng)桿菌」（全稱：破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌）的特殊細(xì)菌，從傷口進入人體，而后引起的一種特殊的感染?？墒?，自然界那么多細(xì)菌，平時那么多細(xì)菌感染，為什么非要單獨把這個「破傷風(fēng)桿菌」感染拎出來獨立叫個名字，獨立制成疫苗呢？主要原因有兩點：（1）破傷風(fēng)桿菌，在自然界中非常常見。并不像大家以為的：只在生銹的釘子上有。破傷風(fēng)桿菌，是一種厭氧菌，在自然界中分布廣泛。比如土壤中，再比如哺乳動物的糞便。是的，我們每個人腸道和糞便中都有破傷風(fēng)桿菌，所以這也是為什么腸道破裂、肛周膿腫手術(shù)，很多術(shù)后也需要注射破傷風(fēng)針，盡管他們并沒有被釘子扎。而破傷風(fēng)桿菌，主要是通過皮膚或黏膜傷口侵入人體。最常見于外傷和燒燙傷患者、不潔接生的新生兒及手術(shù)器械消毒不嚴(yán)等情況。（2）破傷風(fēng)桿菌，一旦在傷口中繁殖產(chǎn)生外毒素，后果十分嚴(yán)重。破傷風(fēng)桿菌進入傷口后，可能在感染的傷口中繁殖。其實這個細(xì)菌本身并不可怕，但是它會像西毒歐陽鋒一樣，產(chǎn)生并釋放一種可怕的外毒素。破傷風(fēng)的這種外毒素會直接進入脊髓和大腦，作用于人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起嚴(yán)重的神經(jīng)肌肉功能改變。表現(xiàn)為全身肌肉痙攣、強直，重癥患者可發(fā)生喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一種極為嚴(yán)重的致命性疾病。2、「破傷風(fēng)針」，到底又是干啥的？你一定會認(rèn)為：「破傷風(fēng)針」，是用來專門殺破傷風(fēng)桿菌的吧？實際上，并不是！簡單說：臨床上所有的「破傷風(fēng)針」，無論是「破傷風(fēng)類毒素」，還是「破傷風(fēng)抗毒素」，亦或是「破傷風(fēng)人免疫球蛋白」，都是用來懟破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素的，而不是用來懟破傷風(fēng)桿菌的。比如：類似于疫苗作用，刺激人體主動免疫的「破傷風(fēng)類毒素」（說明書見上圖）。它并不是把滅活的細(xì)菌注射到人體里以產(chǎn)生抗體，而是把細(xì)菌產(chǎn)生的外毒素注射到人體中產(chǎn)生抗體（當(dāng)然，要把外毒素處理下，去掉其致病性但保留抗原性，再注射到人體中）。所以，這個藥最終達(dá)成的效果，是讓人體產(chǎn)生對外毒素的抗體，而不是對破傷風(fēng)桿菌本身。同樣的，破傷風(fēng)抗毒素和破傷風(fēng)人免疫球蛋白，也是用來中和破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素的，它們并不是來殺死破傷風(fēng)桿菌這個細(xì)菌的。因此，非常反直覺的結(jié)論就是：我們打的破傷風(fēng)針，只是針對破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素，而對破傷風(fēng)桿菌這個罪魁禍?zhǔn)?，沒用......意不意外，驚不驚喜？3、「破傷風(fēng)針」，24小時后打，有用！如果你明白了這個前提：我們打的「破傷風(fēng)針」，只是針對破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的「外毒素」，而對破傷風(fēng)桿菌壓根兒就沒用。那么很自然的，你就會明白：破傷風(fēng)針，只要有必要打，即使在受傷24小時后打，依舊有用！更極端的，哪怕是破傷風(fēng)發(fā)作了 ，打了都有用。如果傷口在處理后確實需要打破傷風(fēng)針，自然應(yīng)及時注射，越早越好。但實際上，從破傷風(fēng)桿菌感染到人體發(fā)病，是有潛伏期的，一般會6-12天。所以，傷后24小時 之內(nèi)甚至稍晚應(yīng)用破傷風(fēng)免疫制劑，均能起到預(yù)防作用；即使發(fā)病，癥狀也應(yīng)該較輕[1]。4、綜上不能把「距離受傷24小時」作為可否接受免疫預(yù)防的時間界限。雖然越早打越好，但只要未發(fā)病，傷后２周內(nèi)注射破傷風(fēng)免疫制劑，都可以視為有預(yù)防作用。2020年01月05日5577
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徐學(xué)俊主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 感染性疾病科 全面、及時給寶寶接種疫苗是家長送給孩子最好的健康禮物。 寶寶從出生開始，就要接種各類疫苗，尤其是在1周歲內(nèi)，需要接種的疫苗高達(dá) 20 多劑次，本身已經(jīng)足夠?qū)毎謱殝専X，再加上各地五花八門的不科學(xué)的管理規(guī)定，如不允許同時接種，兩種不同類疫苗必須間隔 15 天甚至要求間隔一個月等等，往往會導(dǎo)致寶寶很多疫苗不得不推遲接種，從而讓寶寶錯失最佳的接種時機。 今天我們就聊聊兩種或兩種以上的多種疫苗到底能不能同時接種？ 不同種類的疫苗之間如何間隔？ 接種了免疫球蛋白，哪些疫苗需要推遲接種？需要推遲多久？ 為了解答這些問題，我們需要先了解疫苗的分類。 疫苗分類 按抗原活性分：可將疫苗分為【減毒活疫苗】和【滅活疫苗】，部分基因工程類疫苗、裂解、亞單位疫苗、多糖及多糖結(jié)合疫苗等不存在活性，可視作滅活疫苗。 按接種途徑分：可將疫苗分為【注射疫苗】和【口服疫苗】，此外還有即將獲批上市的【鼻噴疫苗】。 按費用承擔(dān)分：可將疫苗分為【免疫規(guī)劃疫苗】（即第一類疫苗，又叫免費疫苗）和【非免疫規(guī)劃疫苗】（即第二類疫苗，又叫自費疫苗）。 一、可以同時接種多種疫苗嗎？人體的免疫系統(tǒng)是否負(fù)擔(dān)得起？ 答：可以，幾乎所有符合免疫程序的疫苗都可以在不同部位同時接種，雙側(cè)大腿前外側(cè)、雙上臂三角肌、甚至臀部都是疫苗接種的有效部位，還可以同時口服一劑疫苗。 同時在不同部位接種多種疫苗不會降低疫苗的安全性和有效性。 但 13 價肺炎球菌結(jié)合疫苗和腦膜炎球菌結(jié)合疫苗Menactra（未在內(nèi)地獲批）同時接種可能存在干擾而影響免疫效果，需要間隔至少 4 周。 很多家長會擔(dān)心:一次接種多種疫苗,寶寶承受得了嗎？ 其實人體的免疫系統(tǒng)非常強悍，一項基于人體每毫升血液中 B 細(xì)胞和 T 細(xì)胞數(shù)量、產(chǎn)生有效抗體濃度所需 B 細(xì)胞數(shù)、B 細(xì)胞倍增時間等諸多條件建立起來的數(shù)學(xué)模型，計算結(jié)果可能驚掉你的下巴：理論上，人體一次可以同時對多達(dá) 10 萬種的疫苗作出應(yīng)答，而且這個數(shù)字可能還被嚴(yán)重低估了。 在很多國家以及中國的港澳臺地區(qū)一次同時接種多種疫苗是常態(tài)，我國《預(yù)防接種工作規(guī)范（2016 版）》也明確說明：現(xiàn)階段的國家免疫規(guī)劃疫苗均可按照免疫程序或補種原則同時接種，兩種及以上注射類疫苗應(yīng)在不同部位接種。 一次同時接種多種疫苗在科學(xué)上有諸多優(yōu)點：疫苗能夠更及時接種、效率更高、去接種門診的次數(shù)更少，由此可以減少交通開支和交通風(fēng)險，減少寶寶在醫(yī)院內(nèi)交叉感染的機會等等。 二、免費疫苗和自費疫苗可以同時接種嗎？為什么有些地方要求分開接種？ 答：科學(xué)上，免費疫苗和自費疫苗完全可以同時接種。 免費疫苗和自費疫苗在科學(xué)本質(zhì)上沒有任何區(qū)別，只是在費用負(fù)擔(dān)和管理上有所不同，免費疫苗不是真正的免費，而是政府財政負(fù)擔(dān)疫苗費用，目標(biāo)人群免費使用。 的確有部分省份要求免費疫苗和自費疫苗分開接種，主要是因為這兩類疫苗引起的異常反應(yīng)補償(賠償)費用承擔(dān)方不同，自費疫苗引起的異常反應(yīng)由生產(chǎn)企業(yè)予以經(jīng)濟賠償，免費疫苗引起的異常反應(yīng)由省級財政予以經(jīng)濟補償。 有些地方要求分開接種是為了更利于判定異常反應(yīng)的肇事疫苗。 但是實際上疫苗引起的達(dá)到補償（或賠償）標(biāo)準(zhǔn)的異常反應(yīng)發(fā)生率極低，通常都低于百萬分之一。 三、一表不同類疫苗接種間隔 不同類疫苗的接種間隔時間，實際上只有兩種注射類減毒活疫苗在未能同時接種的情況下需要間隔至少 28 天，如果間隔時間太近，會影響后接種的減毒活疫苗的免疫應(yīng)答，降低其免疫效果，但不會降低疫苗的安全性。 1. 無細(xì)胞百白破和四價流腦結(jié)合疫苗（Menactra，內(nèi)地?zé)o此產(chǎn)品），如未同時接種，則需要間隔至少 4 周。 2. 肺炎球菌結(jié)合疫苗和 Menactra 不可同時接種，需要間隔至少 4 周。 四、寶寶因故使用了免疫球蛋白或者含免疫球蛋白的血液制品，應(yīng)該間隔多長時間接種疫苗？ 肌肉注射或靜脈輸注免疫球蛋白（包括特異性免疫球蛋白）及血液制品可能會中和部分減毒活疫苗中的病毒抗原，干擾減毒活疫苗在人體內(nèi)的復(fù)制和免疫應(yīng)答，從而降低減毒活疫苗的免疫效果，免疫球蛋白及血液制品的用量越大，干擾持續(xù)的時間和強度就會越大。 但是對滅活疫苗的影響非常有限。 因此，如非特別需要，一般建議使用免疫球蛋白前后的一定時間內(nèi)盡量避免接種注射類減毒活疫苗。 我國《藥典》和部分減毒活疫苗的說明書對免疫球蛋白的間隔規(guī)定相對比較粗獷，一般是建議使用免疫球蛋白至少 3 個月才能接種減毒活疫苗，對先接種減毒活疫苗者，間隔多長時間接種免疫球蛋白沒有具體規(guī)定，見下表。 我國《藥典 2015 版》對免疫球蛋白和減毒活疫苗間隔規(guī)定 注：《中國特殊健康狀態(tài)兒童與預(yù)防接種專家共識之靜脈注射免疫球蛋白和預(yù)防接種》對接種免疫球蛋白后再接種含麻疹成分疫苗作出了具體規(guī)定：推遲含麻疹成分疫苗的接種至接受大劑量（2 g/kg）靜脈注射免疫球蛋白 8～9 個月后。 美國免疫咨詢委員會（ACIP）對使用含抗體制品（免疫球蛋白、全血、壓積紅細(xì)胞、血漿和血小板制品等）和疫苗接種的間隔的規(guī)定相對更加科學(xué)和具體。 美國含抗體制品和疫苗接種間隔建議 例外：黃熱病疫苗、輪狀病毒疫苗、口服傷寒 Ty21a 疫苗、鼻噴流感減毒活疫苗和帶狀皰疹疫苗不受抗體制品干擾，可以在含抗體制品使用前后任意間隔時間或同時接種。 美國含抗體制品與接種麻疹疫苗或水痘疫苗的推薦間隔2019年11月29日18270
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