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2019年08月07日
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江亞副主任醫(yī)師 合肥市第三人民醫(yī)院 骨科 生活中免不了一些小磕、小碰、割傷、扎傷之類的。對于比較深、污染較重的傷口，在消毒止血包扎后，往往還要打「破傷風針」。 其實，每個人對于「破傷風針」都不陌生。因為每個孩子從小就要注射的「百白破疫苗」，里面的那個「破」字其實就是「破傷風針」（破傷風類毒素）。 但是，由于對于「破傷風」和「破傷風針」的誤解，坊間一直廣為流傳這么一個說法： 「破傷風針要在受傷24小時內打，超過24小時再打破傷風針就沒用了。」 可見，「破傷風針，超過24小時再打就沒用了」這一說法的影響力之大，影響范圍之廣....... 然而，今天咱們就是來辟這個謠的。是的，這其實是個謠言。真相是： 如果傷口有必要打破傷風針，的確是越早注射越好。但是超過24小時后再注射，依舊有效果、有意義。 當然，人們之所以對「破傷風」和「破傷風針」有如此深的誤解，主要的原因是：大家沒搞明白「破傷風」和「破傷風針」這倆東西到底是個啥。 1、「破傷風」，到底是個啥？ 所謂的「破傷風」，并不是「破了的傷口受風了」，而是一種叫「破傷風桿菌」（全稱：破傷風梭狀芽孢桿菌）的特殊細菌，從傷口進入人體，而后引起的一種特殊的感染。 可是，自然界那么多細菌，平時那么多細菌感染，為什么非要單獨把這個「破傷風桿菌」感染拎出來獨立叫個名字，獨立制成疫苗呢？ 主要原因有兩點： （1）破傷風桿菌，在自然界中非常常見。并不像大家以為的：只在生銹的釘子上有。 破傷風桿菌，是一種厭氧菌，在自然界中分布廣泛。比如土壤中，再比如哺乳動物的糞便。 是的，我們每個人腸道和糞便中都有破傷風桿菌，所以這也是為什么腸道破裂、肛周膿腫手術，很多術后也需要注射破傷風針，盡管他們并沒有被釘子扎。 而破傷風桿菌，主要是通過皮膚或黏膜傷口侵入人體。最常見于外傷和燒燙傷患者、不潔接生的新生兒及手術器械消毒不嚴等情況。 （2）破傷風桿菌，一旦在傷口中繁殖產生外毒素，后果十分嚴重。 破傷風桿菌進入傷口后，可能在感染的傷口中繁殖。其實這個細菌本身并不可怕，但是它會像西毒歐陽鋒一樣，產生并釋放一種可怕的外毒素。 破傷風的這種外毒素會直接進入脊髓和大腦，作用于人體的中樞神經系統(tǒng)，引起嚴重的神經肌肉功能改變。 表現(xiàn)為全身肌肉痙攣、強直，重癥患者可發(fā)生喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一種極為嚴重的致命性疾病。 2、「破傷風針」，到底又是干啥的？ 你一定會認為：「破傷風針」，是用來專門殺破傷風桿菌的吧？ 實際上，并不是！ 簡單說： 臨床上所有的「破傷風針」，無論是「破傷風類毒素」，還是「破傷風抗毒素」，亦或是「破傷風人免疫球蛋白」，都是用來懟破傷風桿菌產生的外毒素的，而不是用來懟破傷風桿菌的。 比如：類似于疫苗作用，刺激人體主動免疫的「破傷風類毒素」（說明書見上圖）。它并不是把滅活的細菌注射到人體里以產生抗體，而是把細菌產生的外毒素注射到人體中產生抗體（當然，要把外毒素處理下，去掉其致病性但保留抗原性，再注射到人體中）。所以，這個藥最終達成的效果，是讓人體產生對外毒素的抗體，而不是對破傷風桿菌本身。 同樣的，破傷風抗毒素和破傷風人免疫球蛋白，也是用來中和破傷風桿菌產生的外毒素的，它們并不是來殺死破傷風桿菌這個細菌的。 因此，非常反直覺的結論就是： 我們打的破傷風針，只是針對破傷風桿菌產生的外毒素，而對破傷風桿菌這個罪魁禍首，沒用...... 意不意外，驚不驚喜？ 3、「破傷風針」，24小時后打，有用！ 如果你明白了這個前提： 我們打的「破傷風針」，只是針對破傷風桿菌產生的「外毒素」，而對破傷風桿菌壓根兒就沒用 那么很自然的，你就會明白： 破傷風針，只要有必要打，即使在受傷24小時后打，依舊有用！更極端的，哪怕是破傷風發(fā)作了 ，打了都有用。 如果傷口在處理后確實需要打破傷風針，自然應及時注射，越早越好。但實際上，從破傷風桿菌感染到人體發(fā)病，是有潛伏期的，一般會6-12天。所以，傷后24小時 之內甚至稍晚應用破傷風免疫制劑，均能起到預防作用；即使發(fā)病，癥狀也應該較輕[1]。 4、綜上 不能把「距離受傷24小時」作為可否接受免疫預防的時間界限。 雖然越早打越好，但只要未發(fā)病，傷后２周內注射破傷風免疫制劑，都可以視為有預防作用。2019年06月05日7394
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2019年05月29日1064
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羅雁主治醫(yī)師 廈門大學附屬中山醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 近期收治一41歲女性患者，吸毒病史，突發(fā)牙關緊閉，全身肌肉僵硬入院，查體腹股溝多個針眼，頭顱CT，腰穿未見異常，考慮破傷風，由我負責診治，患者入院后持續(xù)全身抽搐，并出現(xiàn)意識障礙，行氣管插管機械通氣，大劑量鎮(zhèn)靜，冬眠療法，破傷風抗毒素及破傷風免疫球蛋白治療，仍不能有效緩解抽搐，加用肌松藥控制，行氣管切開氣道管理，克服肺部感染，尿路感染，肝功能損害等并發(fā)癥，一月后患者恢復清醒，停用肌松鎮(zhèn)靜藥物，成功脫離呼吸機，拔除氣切管，氣切口愈合出院！ 本文系羅雁醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年01月22日5904
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2012年11月27日9374
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陳遠卓副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 急診危重病學科 此類問題患者問的很多，而網(wǎng)上的回答五花八門，而且很多屬互相抄襲，錯誤很多，包括一些官方的資料也存在誤導，讓廣大患者摸不著頭腦。到底什么情況下需要打破傷風針，破傷風皮試過敏怎么辦？破傷風桿菌是厭氧菌，在無氧的條件下或傷口較深并伴有有氧菌感染的情況下容易生長繁殖(有氧菌消耗氧氣使厭氧菌容易繁殖)。由于破傷風桿菌的生長特性和特殊環(huán)境要求，破傷風桿菌在泥土及鐵銹中多見，這點符合老百姓常識，但需注意的是，并非只有鐵銹和泥土才有破傷風桿菌。臨床上，較深的污染的傷口特別是泥土污染的傷口或被鐵銹類鐵器扎傷時應考慮打破傷風針。一般來說，只是劃傷表皮，或者傷口不深，較干凈，只要做好適當?shù)那鍎?chuàng)，可以不打破傷風針。常說的打破傷風針是通過被動免疫獲得保護。被動免疫是指面臨可能的感染后，通過注射抗破傷風球蛋白獲得保護抗體的方式，常用的有兩種制劑：1）破傷風抗毒素(TAT，來源于馬)。2）人破傷風免疫球蛋白(TIG，來源于人),前者需要皮試，價格十余元，后者不需作皮試，價格稍貴。還有一種是通過主動免疫獲得保護，主動免疫是指即通過注射破傷風類毒素，誘導機體自身產生抗體獲得保護的方式。這里糾正一個誤區(qū)，醫(yī)學上的破傷風疫苗是指破傷風類毒素制劑，是類毒素而不是抗毒素。而上文說的TAT，TIG有時被叫做破傷風疫苗是個常識性的誤區(qū)，它們屬于治療類生物制品，不是疫苗。我們常說的小兒百白破疫苗里的“破”即指破傷風類毒素。主動免疫是通過系列接種注射獲得的，其獲得方法及有效保護期臨床較復雜，加之許多人大都沒有嚴格完成此道程序，或者無法確認，故臨床受到可能感染的外傷后仍多采取被動免疫。破傷風針皮試過敏臨床上主要是指破傷風抗毒素(TAT，來源于馬)皮試過敏，可改為注射人破傷風免疫球蛋白（TIG，來源于人）來獲得保護。如沒有TIG，可采取TAT脫敏注射，具體方法可咨詢就診處醫(yī)護人員。如果有過嚴格疫苗接種史的，可根據(jù)病情咨詢就診醫(yī)生，如在保護期內（下文所述），不一定需要打破傷風針。還有個大家經常問的問題：破傷風針受傷后多長時間內打最好？能保護人體多久？孕婦要注意什么？TAT和TIG當然是受傷后越早注射越好，一般不超過24小時，但超過后仍有注射價值（因為雖然破傷風24小時內即可發(fā)病，但潛伏期可為一周或更久）。TAT保護時間為2-3天左右，TIG保護時間為2-3周，這是綜合藥理和臨床研究所得，但并無絕對定論，超過這個時間再次面臨感染風險，需要再次注射。而注射破傷風疫苗獲得主動免疫的保護時間，相對較復雜，可咨詢就診醫(yī)生，一般情況是：自最后1次接種后3年以內受傷時，不需再次針對破傷風特殊處理。超過3年者應加強注射破傷風類毒素1次。嚴重污染的創(chuàng)傷，除注射破傷風類毒素外，可酌情在另一部位注射TAT或TIG。按破傷風防治標準流程，如果沒有免疫接種史者，面臨可能感染后，在注射TAT或TIG獲得保護的同時，情況允許的話，還應該注射破傷風類毒素獲得主動免疫。但臨床限于個人，醫(yī)院及無疫苗等原因并未采取此種措施，仍以單純注射TAT或TIG為主。針對孕婦，TAT或TIG毒理作用不明，需慎重。但破傷風類毒素（即破傷風疫苗）是安全的，一般來說，使用方法同常人。而對于預防新生兒破傷風，如果孕婦過去接種過破傷風類毒素，只要在妊娠早期，最遲在分娩前3周，注射一針破傷風類毒素即可，抗體可以通過胎盤使胎兒也獲得這種保護性抗體，如果孕婦過去沒有注射過破傷風類毒素，則應在首次注射后4周，再注射一針，以作加強。本文系陳遠卓醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2010年05月30日534267
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