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韓立坡副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院保定醫(yī)院 眼科 【概述】 前葡萄膜炎（anterior uveitis）又名虹膜睫狀體炎（iridocyclitis），虹膜發(fā)生炎癥后常影響睫狀體，故臨床上單獨的虹膜炎或睫狀體為是很少見的。常同時發(fā)病。 前葡萄膜炎又稱虹膜睫狀體炎，包括虹膜炎、睫狀體炎及虹膜睫狀體炎。因為虹膜和睫狀體在解剖上互相連接，關(guān)系密切，且同為虹膜大環(huán)供血，因此虹膜和睫狀體往往同時發(fā)炎。 虹膜睫狀體炎是常見的致盲眼病之一，是最常見的一種葡萄膜炎。臨床主要表現(xiàn)為眼紅痛、視力下降、房水混濁及角膜后沈著物，若治療不及時可能會發(fā)生繼發(fā)青光眼、并發(fā)白內(nèi)障以及眼球萎縮等嚴重并發(fā)癥而失明。 【臨床表現(xiàn)】 一、自覺癥狀 疼痛，畏光，流淚及視力減退等癥狀是本病的主要特征。 虹膜睫狀體的三叉神經(jīng)末梢受到毒性刺激，睫狀肌的收縮和腫脹組織的壓迫產(chǎn)生的疼痛，可反射到眉弓及頰部，睫狀體部有明顯的壓痛，夜間疼痛加劇。急性期常伴有角膜炎癥反應(yīng)而有羞明、流淚視力可突然下降，此因角膜內(nèi)水腫，角膜后沉著物以及炎性滲出影響光線的進入，睫狀體受炎癥刺激發(fā)生反射痙攣而造成假性近視。晚期可合并黃斑水腫及視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎。 二、體征 1.睫狀充血：有明顯的睫狀充血，嚴重病例還可形成混合性充血和結(jié)膜水腫。 2.角膜后沉著物（kerato-precipitates,KP）：房水腫炎性細胞及色素由于角膜后面和虹膜表面的溫差，隨著前房房水對流的離心力和重力影響粘著炎癥后粗糙的角膜內(nèi)皮上，即角膜后沉著物。沉著物多沉積在角膜中心偏下部呈三角形分布，尖端朝瞳孔區(qū)，大顆粒在下，小顆粒在上。 根據(jù)炎癥的性質(zhì)，滲出物的輕重、時間的長短，大小形態(tài)、數(shù)量不同而表現(xiàn)各異。大的灰白色羊脂樣KP是慢性炎癥的特點；細小灰色塵埃狀KP多見于急性或過敏性肉芽腫性疾患。個別正常人亦可見到白色KP，而無虹膜炎的表現(xiàn)，為生理性KP，故應(yīng)結(jié)合臨床其他體征進行鑒別確診。 3.房水混濁：由于炎癥使房水中蛋白含量增加，房水變混，在裂隙燈下房水中呈淡恢色反射性反光帶，名為Tyndall征。表示為活性炎癥體征。重者可出現(xiàn)纖維素性及膿性滲出物，因重力關(guān)系沉積在前房下部顯示一液平面即為前房積膿（hypopion）。如果血管破裂，紅細胞外溢，即產(chǎn)生前房積血（hyphema）。 前房水內(nèi)滲出物是虹膜睫狀體炎的重要體征，但需在裂隙燈顯微鏡下熟練的眼科醫(yī)師方可辨認。有三種表現(xiàn)，一般同時出現(xiàn)，但不盡然。 (1)房水內(nèi)浮游物：炎癥時，房內(nèi)水有游動的微細顆粒，為滲出的炎癥細胞。 (2)房水閃光陽性：房水閃光即丁道爾氏現(xiàn)象。正常情況下，丁道爾氏現(xiàn)象陰性。由于炎癥，房水內(nèi)蛋白質(zhì)及細胞數(shù)增加，當將裂隙燈點狀光源照射到角膜上時，房水中即出現(xiàn)一道光束，將角膜和晶體連成一條光帶，正有如飛塵滿空間的房間射進一道光束之所見。 (3)角膜后壁沉著物：簡稱KP，由淋巴細胞及漿細胞組成，小點狀，新鮮炎癥時呈色灰白，隨著炎癥的消退而色變深。無數(shù)個小點在角膜后壁排列成三角形狀，三角形之基底朝下。 4.虹膜紋理不清：虹膜炎時，虹膜血管擴張隨之水腫浸潤，色澤變暗，虹膜表面紋理不清，在肉芽腫性虹膜睫狀體炎時，可望見虹膜結(jié)節(jié)，有深層和淺層兩種。深層者位于瞳孔緣呈半透明小灰色團者稱koeppew結(jié)節(jié)，多見于亞急性或慢性炎癥早期，數(shù)目多少不一，可在數(shù)天內(nèi)消失。淺層結(jié)節(jié)多在虹膜卷縮輪的附近，故為Busacca結(jié)節(jié)。此結(jié)節(jié)可很快消失，偶爾可形成老化和新生血管。炎癥反復(fù)發(fā)作時，虹膜發(fā)生萎縮，其表面形成機化膜和新生血管，是為虹膜修復(fù)狀態(tài)。 5.瞳孔縮?。涸诤缒ぱ装Y早期，由于虹膜充血水腫，細胞浸潤，以及滲出物毒素刺激瞳孔括約肌及開大肌同時收縮，而表現(xiàn)出瞳孔縮小，無對光反射或劉光反應(yīng)不敏感。如后粘連廣泛成一周，則稱為瞳孔閉鎖，因房水不能從后房流人前房，可發(fā)生繼發(fā)性青光眼。大量炎癥滲出物覆蓋在瞳孔區(qū)，機化后稱為瞳孔膜閉。 6.玻璃體混濁：睫狀體和玻璃體相鄰，虹膜睫狀全炎的細小塵埃及絮狀滲出物可以侵入晶體后腔及玻璃體前部，使其混濁. 7．睫狀壓痛，指睫狀體部位的壓痛。檢查時囑患者下視，壓者以手指于上瞼觸壓眼球，有疼痛時為睫狀壓痛陽性，為睫狀體部炎癥的表現(xiàn)。 此外本病應(yīng)與急性充血性青光眼、急性結(jié)膜炎(特別是流行季節(jié)易忽略)鑒別(見青光眼)。 【治療措施】 急性虹膜睫狀體炎必須診斷準確，治療及時得當方可消除失明的危機，以保存較好的視力，其治療原則如下： 1.散瞳：一旦診斷明確，立即進行散瞳，使瞳孔擴大，這是治療的首要關(guān)鍵性措施。若一拖延，必然造成難以挽回的后果。 散瞳藥主要用阿托品類藥物，即1%阿托品眼藥水，每日3～6次，待瞳孔擴大，炎癥稍解后，每日1～2次，以保持擴大瞳孔至炎癥消退后半月至1月。以資鞏固。 阿托品的作用主要是睫狀機松弛減輕對動脈的壓力，以增強色素膜的血液循環(huán)，減低毛細血管的滲透性，使?jié)B出減少，起到消炎作用，促使炎癥吸收。此外，散大瞳孔，防止虹膜后粘連或使已形成的消除、解除或減輕瞳孔括約肌和睫狀肌的痙攣。使眼很好休息，達到止痛目的。 滴用阿托品時，必須壓迫淚囊部，以免淚囊和鼻腔膜吸收后中毒，特別對小兒使用要慎重，對老年人尤其是前房狹窄伴有青光眼素質(zhì)者也要慎之又慎。 如阿托品不能擴大瞳孔時，可加用1%可卡因和0.1%腎上腺等量混合液0.3ml，在粘連附近的結(jié)膜下注射，即所謂強力擴瞳。 2.皮質(zhì)激素的應(yīng)用：使用皮質(zhì)類固醇可以減輕和控制炎癥，起到抗炎抗過敏作用，降低毛細血管通透性，減少組織水腫和滲出，減輕纖維組織增生和膠原沉積。抑制過敏反應(yīng)。在用藥2周以上者不要突然停藥。酌情減量。 給藥方法： 有口服藥，滴眼劑或結(jié)膜下注射等方式：口服藥開始時要給足量，以便迅速控制炎癥，最后用最小最維持到炎癥活動完全消退為主。 前葡萄膜炎局部滴用0.5%的松或0.05%地塞米松，每日4～5次，或每小時點一次，恢復(fù)期減少。有時亦可球結(jié)膜下注射即可。 對全葡萄膜炎或脈絡(luò)膜炎患者，可用0.025%地塞米松0.3ml與結(jié)膜下或眼球筋膜下注射，或結(jié)合全身給藥，病重者氫化可的松200～250mg或地塞米松5～10mg靜脈滴注每日一次，這樣足量可以到達眼內(nèi)組織。 3.非激素性消炎劑：水楊酸鈉保泰松及消炎痛有鎮(zhèn)痛及消炎作用。主要抑制葡萄膜炎時前房中前列腺素的增高，以達到抗炎或降壓的作用，常用的阿斯匹林0.5g，每日3次，消炎痛25mg，每日三次。 4.抗生素：若系化膿性前葡萄膜炎可局部或全身應(yīng)用廣譜抗生素。 5.免疫治療：對嚴重的葡萄膜炎和交感性眼炎，使用激素?zé)o效時可考慮使用免疫抑制劑或免疫增強劑。以調(diào)整異常的免疫功能，常用的免疫抑制劑有： ⑴環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide）：可以單獨使用或配合類固醇治療，常用口服量50～100mg，每日二次分服，連服2周為一療程。靜脈注射將100～200mg溶于20ml的生理鹵水中，每日或隔日一次。應(yīng)檢查血象，防止副作用發(fā)作。 ⑵乙雙嗎啉（AT-1727），每次0.4g，每日三次，連服2～3周，停藥1周，再用1～2個療程。 ⑶痛可寧（chlocambucil,Leukeuan，苯丁酸氨芥）：一般開始每日2mg，加重每日2～10mg，最大劑量每日不能超過20mg。 常用的免疫增強劑有左旋咪唑，用于免疫功能低下者。 6.熱敷或短波療法：擴張血管，促進血液循環(huán)，加強炎癥吸收。 7.對癥治療 ⑴對繼發(fā)青光眼者可口服醋氨酰胺使眼壓下降。 ⑵對虹膜膨隆者可行虹膜穿刺或虹膜切除。 ⑶對虹膜周邊粘連引起繼發(fā)青光眼者可行虹膜周邊切除。 ⑷對并發(fā)白內(nèi)障者可在炎癥控制下行白內(nèi)障摘除術(shù)。 【并發(fā)癥】 1.角膜混濁：后彈力層皺褶和角膜上皮水泡樣角膜炎病變，晚期發(fā)生角膜帶狀皰前。 2虹膜后粘連：虹膜炎時，由于纖維素性滲出，使虹膜的瞳孔緣與晶體前囊之間產(chǎn)生粘連。早期粘連可用擴瞳劑拉開。如果滲出物已機化，粘連牢固，用擴瞳劑不易拉開，或拉開部分粘連瞳孔呈花瓣狀邊緣不整。 3.瞳孔閉鎖（seclusion of the pupil）虹膜后粘連全部纖維化后永遠拉不開，且瞳孔一周的虹膜，后面與晶體前表面完全粘連，前后房水循環(huán)中斷。 4.虹膜周邊前粘連（peripheral anterior synechia of iris）或房角粘連（goniosynechia）。由于后房壓增加或滲出物蓄積使周邊虹膜或虹膜根部與角膜后面粘連。 5.瞳也膜閉（occlusion of pupil）：瞳孔區(qū)內(nèi)沉積大量滲出物形成薄膜覆蓋在晶體前表面。 6.虹膜膨隆（iris bombe）：由于房水不能從后房向前流通，受阻在后房，使后房壓力增加，房水蓄積使虹膜向前推移而呈膨隆狀態(tài)。 7.并發(fā)白內(nèi)障：虹膜炎癥時，房水性質(zhì)改變，房水中的炎癥毒改變了晶體外在環(huán)境，從而也變了晶體正常的生理代謝，導(dǎo)致晶體前后皮質(zhì)都混濁，并很快形成完全性白內(nèi)障。 8.繼發(fā)性青光眼：由于房角粘連，瞳孔閉鎖，加上急性炎癥期血管擴張、血漿漏出，前房水粘稠度增高導(dǎo)致眼壓升高，繼發(fā)青光眼。 9.眼底病變：病變后期或嚴重病例可并發(fā)有黃斑水腫或囊樣變性，或伴有視盤血管炎。 10.眼球萎縮：睫狀體附近滲出性機化組織形成纖維膜牽引視網(wǎng)膜脫離，破壞睫狀體使房水分泌減少，眼壓減低。加上睫狀體本身反復(fù)發(fā)炎變成壞死組織，導(dǎo)致眼球縮小而萎縮。 【診斷要點】 一、可有感染病灶，全身膠原性疾病等。 二、視力下降伴眼痛畏光流淚。 三、睫狀或混合性充血、睫狀區(qū)可有壓痛。 四、角膜后灰白色或棕灰色沉著物，下方為多。 五、前房混濁，絮狀滲出或前房積膿。 六、虹膜紋理不清，可有結(jié)節(jié)或萎縮紋，瞳孔縮小，對光反應(yīng)遲鈍，瞳孔緣后粘連，或虹膜周邊前粘連。 七、可引起角膜水腫，并發(fā)性白內(nèi)障和玻璃體混濁。 八、急性炎癥時與急性閉角性青光眼，急性結(jié)膜炎鑒別。 如發(fā)現(xiàn)睫狀充血、瞳孔縮小<排除藥物所致)、睫狀壓痛，應(yīng)高度懷疑本病。如能用裂隙燈顯微鏡觀察到前房水內(nèi)的滲出現(xiàn)象，即可確診。 【治療要點】 一、病因治療 二、散瞳阿托品，混合散瞳劑滴眼或結(jié)膜下注射。最重要常用1%阿托品眼藥水 三、皮質(zhì)類固醇局部使用為主，滴眼或結(jié)膜下注射，酌情全身使用。常用地塞米松眼藥水 四、抗前列腺素藥：常用消炎痛 五、抗生素有病灶感染者全身使用。 六、中藥治療。 七、理療。 八、減少光線刺激，可戴有色眼鏡。 【治療措施】 1．西醫(yī)藥治療 (1)散瞳：對于抑制炎癥、減少滲出和防止后粘連都極為有利。常用藥為阿托品液或膏，如用阿托品液，應(yīng)注意壓迫淚囊，以防中毒(因用1％—2％阿托晶液濃度較高)。 (2)皮質(zhì)類固醇 ①輕者可只滴可的松或地塞米松眼藥水，每日滴4—8次。 ②較重者可配合球結(jié)膜下注射地塞米松，每次2．5-3mg，每日或隔日1次。 ③嚴重者還應(yīng)配合全身用藥，靜脈或口服激素。如強的松每日可用30—60mg，早8點頓服，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量。 (3)濕熱敷，每日2—3次，每次20-30分鐘。 2．中醫(yī)藥治療：本病中醫(yī)稱為瞳神剿、癥，辨癥治療效果較好，可采用中西醫(yī)結(jié)合。 (1)肝經(jīng)風(fēng)熱：眼痛、頭痛、畏光流淚，抱輪紅赤，睫狀壓痛，角膜后壁沉著物，房水混濁，或口干，舌紅苔薄，脈弦數(shù)。 治法：疏肝散風(fēng)清熱。 方藥：見匐行性角膜炎。患眼赤痛甚，選加生地、丹皮、丹參、茺蔚子。 (2)肝膽火熾：瞳神甚小，珠痛拒按，痛連眉梭，房水混濁，兼口苦咽干；煩躁易怒，舌虹苔黃，脈弦數(shù)。 治法：清瀉肝膽。 方藥：見單皰病毒性角膜炎。 可加丹皮、赤芍等。 (3)風(fēng)濕夾熱：眼部癥狀加頭重胸悶，肢節(jié)酸痛，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或濡數(shù)。 治法：祛風(fēng)除濕清熱。 方藥：防風(fēng)、蔓荊子、前胡、羌活、白芷、防已、黃連各10克，黃柏、知母、黃芩、梔于各12克，生地15克，寒水石45克，生甘草6克。 (4)虛火上炎：病之后期巳成慢性，紅赤較輕或不紅而時痛，瞳神干缺，眼內(nèi)干澀不舒，兼見虛煩不眠，手足心熱，舌燥咽干，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。 治法：滋陰降火，清肝明目。 方藥：知母、黃柏、山萸肉、澤瀉、山藥、茯苓各12克，熟地20克，丹皮10克，丹參20克，決明子15克。 【預(yù)防與調(diào)養(yǎng)】 1．嚴格遵循醫(yī)囑用藥治療。 2．心情舒暢．防止急躁，充分睡眠有利疾病痊愈。 3．飲食宜清淡、富含維生素食品。 【療效評價】 1.治愈：眼痛消除，睫狀充血消失，房水Tydakk氏現(xiàn)象陰性，視力提高； 2.好轉(zhuǎn)：眼痛消除，睫狀充血消失，房水混濁減輕，角膜后沈著物減少； 3.未愈：癥狀體征未改善，出現(xiàn)并發(fā)癥。 【專家提示】 本病早期有些病人只是表現(xiàn)為眼紅，無明顯眼痛及視力下降，因此，往往會不加重視，不及時去醫(yī)院診治，或者自己去藥店購買眼藥水點眼；也有一些人去一些專科設(shè)備條件較差的醫(yī)療單位診治，因為沒有必要的眼科設(shè)備如裂隙燈等檢查設(shè)備，使得病人的輕微的前房混濁或角膜后沈著物等改變不能發(fā)現(xiàn)，容易誤診為“紅眼病”，因為未能得到及時的散瞳等治療而發(fā)生青光眼等并發(fā)癥的情況在臨床上并非罕見。 當然，有些病人即使去到較大的醫(yī)療單位就診，因為未給以仔細檢查或未作裂隙燈檢查而誤診為“紅眼病”也時有發(fā)生。因此，對于“紅眼”不要只是考慮到“紅眼病”。 本病的治療最重要的一點就是散瞳治療，但是在點阿托品散瞳時，尤其對于兒童，一定要注意壓迫淚囊區(qū)，以免因藥物吸收而引起中毒。另外，本病“治愈”后，有些病人可以出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，要注意避免一些誘因如“感冒，扁桃體炎，風(fēng)濕病”等，平時起居要有規(guī)律，避免過度勞累及精神緊張，一旦出現(xiàn)眼紅痛要及時就診和治療。2010年03月17日
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劉靜霞主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 眼科 一、什么是葡萄膜炎？首先需要了解一下什么是葡萄膜呢? 我們來看一張眼球結(jié)構(gòu)圖，眼睛是結(jié)構(gòu)最精密復(fù)雜的人體器官之一，由眼球和附屬器組成。顧名思義，眼球是一個球形的物體，人們平常肉眼能看到的是前面一段，比如黑眼球、眼白等結(jié)構(gòu)，而后面看不到的那一部分就是眼底。眼球前部有角膜、虹膜、睫狀體、晶狀體等，其后面有玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜以及血管、視神經(jīng)等組織。眼球壁從外向內(nèi)可分為三層結(jié)構(gòu)：外層是角膜和鞏膜（眼白），內(nèi)層是視網(wǎng)膜，位于內(nèi)外層之間的中層類似于照相機的暗盒，自前向后依次由虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜三部分組成，因其含有豐富的血管和色素，故稱作“色素膜”、“葡萄膜”、“血管膜”。葡萄膜炎是一類由多種原因引起的葡萄膜的炎癥，不同年齡發(fā)病，常累及雙眼，常反復(fù)發(fā)作，并可產(chǎn)生一些嚴重的并發(fā)癥和后遺癥，屬于眼科臨床常見病、多發(fā)病及疑難病，也是常見的致盲眼病之一。目前，葡萄膜炎的概念有狹義和廣義之分：狹義:指發(fā)生于虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜的炎癥；廣義:指發(fā)生于葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥。按炎癥累及的組織病位又分為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。 流行病學(xué)資料顯示，在美國約10%的盲目是由葡萄膜炎所致，在我國致盲眼病中約占第3～7位，也是北方地區(qū)多發(fā)性眼病和重要致盲性眼病之一，我國的葡萄膜炎患者至少約300萬，多發(fā)生于青壯年，且治療上相當棘手，纏綿難愈，多數(shù)葡萄膜炎患者因難以得到及時正確合理的診治而導(dǎo)致視力功能和視力嚴重下降，甚至失明，給家庭和社會帶來沉重的負擔，因此，該病在致盲性眼病中占據(jù)重要地位，越來越受到眼科醫(yī)生的廣泛關(guān)注。二、葡萄膜炎的發(fā)病原因葡萄膜炎的病因較為復(fù)雜，局部和全身因素均可引發(fā)。其病因大致可分為感染性和非感染性兩大類。（1）感染性：病毒：單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、艾滋病毒、巨細胞病毒細菌：結(jié)核、 G+ 球菌 、 G-桿菌、真菌原蟲：弓形體螺旋體：梅毒、包氏疏螺旋體（Lyme?。?）非感染性：可分為外源性和內(nèi)源性兩類。①外源性：主要由于外傷、手術(shù)等物理損傷和酸、堿及藥物等化學(xué)損傷所致。②內(nèi)源性：主要由于免疫反應(yīng)以及對變性組織、壞死腫瘤組織的反應(yīng)所致。雖有上述分類，但實際上能證實為單一病因所致的葡萄膜炎很少，免疫反應(yīng)常常參與了整個過程中，臨床上能夠找到可能病因者僅占10%，不少病人尚難查明確切病因，特別是自身免疫性葡萄膜炎。 由于葡萄膜的組織解剖和生理功能密切相連，且具有豐富的血管，對全身性疾病的影響極易產(chǎn)生反應(yīng)，如通過血流播散來的轉(zhuǎn)移性栓子，易在葡萄膜的血管內(nèi)停滯下來，引起葡萄膜炎病變。與其發(fā)病相關(guān)的全身性疾病因素有病毒性疾病、糖尿病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核、白塞氏綜合征、強直性脊柱炎、皮膚病、腫瘤等。因此說，葡萄膜炎是一組與感染和自身免疫有關(guān)的臨床常見致盲性眼病，在致盲性眼病中占據(jù)重要地位。三、葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)如前所述，葡萄膜炎病因復(fù)雜，病位廣泛，有前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎之分，其中前葡萄膜炎約占葡萄膜炎總數(shù)的50-60%，故臨床表現(xiàn)多種多樣。。 局部表現(xiàn)主要以疼痛，畏光，流淚，視力減退，眼前閃光和黑影飛舞，或有小視癥和大視癥為癥狀特征，嚴重者可僅存手動或光感，甚至失明；眼部檢查可發(fā)現(xiàn)睫狀充血，角膜后沉著物，房水混濁，虹膜紋理不清，瞳孔縮小或后粘連而變形，玻璃體混濁，視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜及其血管炎性病變（出血、滲出、水腫等），眼底呈散在性或彌漫性灰、白、黃色病灶，甚至視網(wǎng)膜壞死、脫離等體征，還可出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、眼球萎縮等。 除了眼局部的表現(xiàn)以外，還可見到相關(guān)的全身表現(xiàn)，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕、結(jié)核、糖尿病、白塞氏病、葡萄膜大腦炎、強直性脊柱炎等全身性疾病的癥狀表現(xiàn)。四、葡萄膜炎的診斷葡萄膜炎一般都有明顯的眼前段和（或）眼后段改變，然而葡萄膜炎又是一類復(fù)雜的眼病，從炎癥發(fā)生部位來看就有10余種，從病因、種類及合并的全身性疾病上來看有100余種，臨床上要診斷出確切的病因和類型并非易事。就某種意義上而言，診斷葡萄膜炎是一系統(tǒng)工程，需要眼科醫(yī)生明確了解患者所處的地理位置、家族史、年齡、性別、個人史、全身病史、眼病史、現(xiàn)病史，不同類型葡萄膜炎的臨床特征以及相關(guān)合適的實驗室檢查等內(nèi)容。因此，診斷葡萄膜炎需要的常規(guī)檢查有視力、眼壓、裂隙燈及眼底鏡檢查。必要時還需進行眼底熒光血管造影、視野、光學(xué)相干斷層成相術(shù)（OCT）、活體超聲顯微鏡檢查（UBM）、眼球超聲和CT、磁共振、X線，以及實驗室檢查（如白細胞計數(shù)、血沉、白細胞相關(guān)抗原）等多種輔助檢查手段方可較為明確的診斷。因此，當人們發(fā)覺自己的眼睛出現(xiàn)了上述某種癥狀時，就應(yīng)該及時到正規(guī)醫(yī)院眼科去就診，以免誤診或錯過最佳治療時機。五、中西醫(yī)結(jié)合治療葡萄膜炎的方法及優(yōu)勢葡萄膜炎的治療尚缺乏根治措施，西醫(yī)對于葡萄膜炎這類與感染和自身免疫有關(guān)的眼底病，多采用非特異療法，如局部的散瞳、激素或非激素性消炎劑點眼治療，以及全身應(yīng)用激素、免疫抑制劑、抗生素治療，雖有一定的臨床療效，但同時也帶來了許多嚴重的副作用。由于葡萄膜炎多纏綿難愈，治療棘手，臨床上常用皮質(zhì)類固醇藥物治療，雖能取得一定療效，但存在停藥后激素“反跳”致疾病反復(fù)發(fā)作特點，長期應(yīng)用會產(chǎn)生較明顯的副作用，如激素性青光眼和白內(nèi)障，低血鉀癥和高血壓、應(yīng)激性潰瘍、腎上腺皮質(zhì)功能紊亂┅┅等等一系列并發(fā)癥。此外，由于葡萄膜炎可引起一些并發(fā)癥，對于并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、玻璃體混濁、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變等這些并發(fā)癥有時可通過手術(shù)進行治療，但對手術(shù)適應(yīng)癥的不正確擴大和手術(shù)時機把握不當，也給患者帶來不可逆的后果乃至終生遺憾。鑒于葡萄膜炎的復(fù)雜病因類型，多種臨床表現(xiàn)及非一致的治療效果是眼科其他疾病所少有的，因此，要求我們以理性思維充分認識葡萄膜炎的復(fù)雜性、多樣性、普遍性和特殊性，透過表面現(xiàn)象看疾病的本質(zhì)，全面考慮患者的自身因素，科學(xué)地制定個體化治療方案。因此嘗試從中醫(yī)中藥角度尋找治療本病的有效方法以彌補西醫(yī)療法之不足，已成為中醫(yī)眼科領(lǐng)域研究探討的重要課題。中醫(yī)學(xué)認為，導(dǎo)致葡萄膜炎的病因既可因于外感六淫之邪、外傷，亦可因于相鄰組織的病變，還可因于全身性疾病累及，其病邪皆為熱、濕、毒、瘀等因素，是屬多因病癥，熱毒濕瘀并存，內(nèi)外因相關(guān)。其發(fā)病部位在瞳神，與肝膽腎心諸臟都有關(guān)聯(lián)，葡萄膜炎屬于中醫(yī)眼科學(xué)“瞳神疾病”范疇。中醫(yī)學(xué)的基本特點就是整體觀念和辨證施治，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，在辨證分型中注重宏觀整體辨證與微觀眼局部辨證相結(jié)合，判定陰陽、表里、寒熱、虛實，根據(jù)眼與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的關(guān)系，患者的機體狀況，個體差異，因人、因地、因時制宜，制定相應(yīng)的治則治法， “實則瀉之”，“虛則補之”，或“攻補兼施”，采用中藥內(nèi)服、外用、針灸及理療等多種治法，達到祛風(fēng)清熱利濕、解毒涼血、化瘀通絡(luò)、清肝瀉火、滋陰降火、益氣養(yǎng)血、補益肝腎、利竅明目之功。筆者在臨床中注重突出中醫(yī)藥特色，采用辨病與辨證相結(jié)合，中醫(yī)藥傳統(tǒng)作用與中醫(yī)藥的現(xiàn)代治療機理相結(jié)合，局部治療與全身治療相結(jié)合，針灸與藥物并用，中西醫(yī)結(jié)合治療各種葡萄膜炎及其它疑難眼病，提高了臨床綜合療效和遠期療效。根據(jù)中藥藥理研究成果，中藥不僅具有確切的抗菌消炎、抗病毒作用，而且還有類似激素、免疫調(diào)節(jié)劑、免疫抑制劑的作用，可以減少這些西藥的用量及其毒副反應(yīng)。針對葡萄膜炎多因熱、濕、毒、瘀、陰虛為患的病因病機理論制定了中藥配方復(fù)方目炎寧，聯(lián)合中藥抗炎或免疫調(diào)節(jié)制劑局部和全身給藥及散瞳劑、非甾體類消炎藥等西醫(yī)對癥治療，經(jīng)臨床觀察具有雙向調(diào)節(jié)免疫，抗氧化，減少炎癥介質(zhì)釋放的功能，并有增強皮質(zhì)類固醇治療作用，減輕或消除其毒副作用，減免并發(fā)癥發(fā)生、縮短葡萄膜炎療程，減少復(fù)發(fā)的優(yōu)勢。由此可見，中醫(yī)藥治療葡萄膜炎有著獨特的優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合可以有效的彌補西醫(yī)治療之不足，提高葡萄膜炎的臨床綜合療效。六、葡萄膜炎的防治常識1、無論成人或兒童，特別是患有風(fēng)濕、類風(fēng)濕、結(jié)核、糖尿病、白塞氏病等全身性疾病的患者，或有此類疾病家族史者，當出現(xiàn)眼紅、眼痛、視力減退、眼前黑影等癥狀時，應(yīng)及時到眼科診查，以便及時發(fā)現(xiàn)葡萄膜炎，并得到科學(xué)、規(guī)范、合理的治療。2、葡萄膜炎種類之繁多、病程之復(fù)雜、治療之多樣化、隨訪之必要、后果之嚴重在眼科疾病中是不多見的，故需要醫(yī)患之間的密切溝通和配合，患者要謹遵醫(yī)囑，切忌盲目用藥、濫用藥物、擅自停藥或中止治療和隨訪。3、加強對傳染病防治常識的宣傳與學(xué)習(xí)，注意個人生活調(diào)攝，保持健康衛(wèi)生的生活習(xí)慣。應(yīng)避免食用未煮熟的食品，避免與貓、狗等寄生蟲的自然宿主密切接觸，避免不潔性交，避免共用注射器等。2009年10月29日13198
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侯習(xí)武主任醫(yī)師 鄭大一附院 眼科中心 （大部分是我寫的，也參考了許多資料，希望對廣大葡萄膜炎患者能起到一些普及作用。）11什么是后葡萄膜炎？后葡萄膜炎是一組累及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥性疾病，臨床上包括脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎和視網(wǎng)膜血管炎等。后葡萄膜炎的特點是一般不出現(xiàn)疼痛，有視力下降及明顯眼前黑影。12后葡萄膜炎的治療原則是什么？（1）確定為感染因素所致者，應(yīng)給予相應(yīng)的抗感染治療。 （2）由免疫因素引起的炎癥主要使用免疫抑制劑治療。（3）單側(cè)受累者可給予糖皮質(zhì)激素后Tenon囊下注射治療。（4）雙側(cè)受累或單側(cè)受累不宜行后Tenon囊下注射者，則宜口服糖皮質(zhì)激素、苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺和環(huán)孢霉素A等。13什么是全葡萄膜炎？全葡萄膜炎是指累及整個葡萄膜的炎癥，常伴有視網(wǎng)膜和玻璃體的炎癥。常見的全葡萄膜炎主要為Vogt－小柳原田病、Behcet病性等。由于一些類型的全葡萄膜炎較為頑固，免疫抑制劑應(yīng)用時間應(yīng)足夠長，聯(lián)合用藥常能降低藥物的副作用、增強療效。在治療過程中應(yīng)定期檢查腎臟功能、血常規(guī)等，以免出現(xiàn)嚴重的副作用。14什么是交感性眼炎？交感性眼炎是指一眼遭受穿通性眼外傷（或手術(shù)）后引起非化膿性葡萄膜炎。健眼的葡萄膜也發(fā)生同樣性質(zhì)的急性彌漫性的炎癥，受傷眼稱為刺激眼，未受傷眼稱為交感眼，交感性眼炎為其總稱。交感性眼炎病因不明，現(xiàn)認為其發(fā)病與免疫因素有關(guān)。15交感性眼炎臨床表現(xiàn)？交感性眼炎在外傷后的潛伏時間不等，短者幾小時，長者可達40年以上，90%發(fā)生在1年以內(nèi)，最危險的時間最受傷后4～8周。特別是傷及睫狀體或傷口內(nèi)有葡萄膜嵌頓，或眼內(nèi)有異物更容易發(fā)生。刺激眼的表現(xiàn)：眼球受傷后傷口愈合不良，或愈合后炎癥持續(xù)不退，頑固性睫狀充血，同時出現(xiàn)急性刺激癥狀，眼底后極部水腫，視盤充血，角膜后有羊脂狀KP，房水混濁，虹膜變厚發(fā)暗。交感眼的表現(xiàn)：起初有輕微的自覺癥狀，眼痛、畏光、流淚、視力模糊，刺激癥狀逐漸明顯，輕度睫狀充血，房水混濁，細小KP，隨著病情發(fā)展出現(xiàn)成形性炎癥反應(yīng)，虹膜紋理不清，瞳孔縮小而虹膜后粘連，瞳孔緣結(jié)節(jié)、瞳孔閉鎖，玻璃體混濁，視乳頭充血、水腫。周邊部脈絡(luò)膜可見細小黃白色類似玻璃膜疣樣病灶，逐漸融合擴大，并散布到整個脈絡(luò)膜，恢復(fù)期后眼底遺留色素沉著，色素脫色和色素紊亂，眼底可能出現(xiàn)晚霞樣改變。16急性視網(wǎng)膜壞死綜合征急性視網(wǎng)膜壞死綜合征由皰疹病毒感染引起，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜壞死、以視網(wǎng)膜動脈炎為主的血管炎、玻璃體渾濁和后期視網(wǎng)膜脫離。可發(fā)生于任何年齡，以15－75歲多見，性別差異不大，多單眼受累。本病病程分三期：急性期、退行期、終末期。病程規(guī)律，不復(fù)發(fā)，病情有輕重，重者視網(wǎng)膜大片壞死，無數(shù)大小裂孔，視網(wǎng)膜形同破布或魚網(wǎng)，最終眼球萎縮，約1/3的患者完全失明，預(yù)后極差。輕癥者及時治療預(yù)后尚好。17急性視網(wǎng)膜壞死綜合征治療有那些？（1）抗病毒制劑： 無環(huán)鳥苷，15mg/kg，靜脈滴注，每日3次，治療10-21d，改為400-800mg口服，一日5次，連用4-6周。（2）抗凝劑：可選用肝素，也可選用小劑量的阿司匹林口服。（3）糖皮質(zhì)激素： 在抗病毒治療的同時可選用潑尼松1mg/（kg/d），治療4周。（4）激光光凝：光凝對預(yù)防視網(wǎng)膜脫離可能有一定的作用。（5）發(fā)生視網(wǎng)膜脫離時，應(yīng)行玻璃體切除聯(lián)合玻璃體氣體填充、硅油填充等手術(shù)。18什么是Vogt-小柳原田?。?Vogt-小柳原田病，又稱Vogt-小柳原田綜合征，是一種伴有毛發(fā)變白、脫發(fā)、皮膚脫色斑及聽力損害的雙眼葡萄膜炎。本病多見于黃種人，容易反復(fù)再發(fā)，病程有長達數(shù)年乃至數(shù)十年者。發(fā)病之前可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、頸項強直等癥。19 Vogt-小柳原田病臨床表現(xiàn)？此病有典型的臨床進展過程：①前驅(qū)期（ 葡萄膜炎發(fā)病前約1周內(nèi)），患者可有頸項強直、頭痛、耳鳴、聽力下降和頭皮過敏等改變；②后葡萄膜炎期（葡萄膜炎發(fā)生后2周），典型地表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性脈絡(luò)膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視乳頭炎、神經(jīng)上皮淺脫離等；③前葡萄膜受累期（發(fā)病后約2周－2個月），除后葡萄膜炎期的表現(xiàn)外，往往伴有滲出性視網(wǎng)膜脫離，并出現(xiàn)非肉芽腫性前葡萄膜炎的改變；④前葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作期（約于發(fā)病2個月），典型地表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性肉芽腫性前葡萄膜炎，常有晚霞狀眼底改變、Dalen－Fuchs結(jié)節(jié)和眼部并發(fā)癥。上述4期并非在所有患者均出現(xiàn)，及時治療可使疾病中止于一期，并可能獲得治愈。除上述表現(xiàn)外，在疾病的不同時期，還可出現(xiàn)脫發(fā)、毛發(fā)變白、白癜風(fēng)等眼外改變。常見的并發(fā)癥有并發(fā)性白內(nèi)障、激發(fā)性青光眼和滲出性視網(wǎng)膜脫離。20 Vogt-小柳原田病的治療？對初發(fā)者主要給予潑尼松口服，一般開始劑量為1－1.2mg/（kg·d），于10－14d開始減量，維持劑量為15－20mg/d（成人劑量），治療多需8個月以上。對于復(fù)發(fā)的患者，一般應(yīng)給予其他免疫抑制劑，如苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A等，也可聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療；對于繼發(fā)性青光眼和白內(nèi)障，應(yīng)給予相應(yīng)的藥物和手術(shù)治療。2008年07月30日16021
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侯習(xí)武主任醫(yī)師 鄭大一附院 眼科中心 葡萄膜炎科普知識（一）葡萄膜炎科普知識（一）（大部分是我寫的，也參考了許多資料，希望對廣大葡萄膜炎患者能起到一些普及作用。）1、什么是葡萄膜？難道葡萄膜炎與“葡萄” 有關(guān)嗎？人的眼球壁分為三層，中間一層叫葡萄膜，又稱為色素膜，富含色素和血管。它包括虹膜，睫狀體和脈絡(luò)膜三部分。剖去最外面一層白色組織的眼球壁標本，由于中層色素膜外露，其形狀與顏色如同“一粒葡萄” ，所以色素膜也稱為葡萄膜。其實葡萄膜炎與“葡萄”無關(guān)。2、葡萄膜病有哪幾類？葡萄膜病包括炎癥、腫瘤、先天異常、退行性變等，其中以炎癥最為常見。3、葡萄膜炎分為哪幾類？葡萄膜炎分類復(fù)雜，一般臨床常用的有下面幾種：（1）按病因分類：感染性和非感染性。（2）按臨床和病理特點分類：肉芽腫性和非肉芽腫性。（3）按解剖部位分類：前、中間、后和全葡萄膜炎。4、青壯年男性容易患葡萄膜炎嗎？青壯年確實是葡萄膜炎的多發(fā)年齡，但是少年兒童以及老年人也可以患病，所以任何年齡的人群都應(yīng)該重視葡萄膜炎的發(fā)生。男性和女性都可以患葡萄膜炎。但具體到某個特定類型的葡萄膜炎來說發(fā)，性別以及年齡不同可以有不同的發(fā)病率和患病率。5、前葡萄膜炎就是虹膜炎嗎？前葡萄膜炎包括虹膜炎、虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎三種類型，前葡萄膜炎是葡萄膜炎中最常見的一種類型。6、急性前葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)有哪些？患者常常會突然感到眼痛、視物模糊，可以同時伴有眼紅、畏光、流淚等癥狀。眼部檢查可以發(fā)現(xiàn)視力下降、角膜后沉著物（KP）形成、房水閃輝發(fā)生、前方內(nèi)炎癥細胞出現(xiàn)；嚴重的患者可以出現(xiàn)前房積膿或房水大量纖維素性滲出；虹膜后粘連以及瞳孔變形。有的病例可以出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障等發(fā)生。也有的病例可以出現(xiàn)眼底病變。7、急性前葡萄膜炎必須散瞳嗎？急性虹膜睫狀體炎的治療首先是擴散瞳孔，其治療目的在于防止和拉開虹膜后粘連、減輕前葡萄膜充血和水腫、避免并發(fā)癥發(fā)生。擴散瞳孔可以根據(jù)病情選用復(fù)方托吡卡胺滴眼液、阿托品眼膏，必要時可以結(jié)膜下注射強力散瞳劑。同時滴用糖皮質(zhì)激素以及非甾體類消炎藥滴眼液，如地塞米松滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液等。根據(jù)病情選用全身糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等。當出現(xiàn)并發(fā)癥時，對癥處理。8、什么是中間葡萄膜炎？中間葡萄膜炎是一組主要累及睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的炎癥性和增殖性疾病。中間葡萄膜炎可以發(fā)生于任何年齡，但以少年兒童以及青壯年多發(fā)?？杀憩F(xiàn)為急性發(fā)病或慢性發(fā)病，常常累及雙眼。9、中間葡萄膜炎的患者可有什么癥狀？中間葡萄膜炎多見于青壯年，男性居多，為一種睫狀體平部、玻璃體基底部、周邊視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜的慢性肉芽腫性炎癥。本病有不同的臨床表現(xiàn)，可分成不同類型：1、良性型 預(yù)后較好，發(fā)病數(shù)月后眼底周邊部和前房角滲出消失。或遺留視網(wǎng)膜萎縮斑及虹膜周邊前粘連。2、血管閉塞型 開始在近鋸齒緣處有滲出物，視網(wǎng)膜周邊血管伴有白鞘。病變逐漸向后擴展，血管發(fā)生閉塞，可導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮。3、嚴重型 眼底周邊部有大塊雪堤狀滲出，并形成睫狀膜和玻璃體機化膜；膜上有血管，常引起脈絡(luò)膜或視網(wǎng)膜脫離，預(yù)后不良。10、為什么中間葡萄膜炎易漏診或誤診？因為多數(shù)患者在病程之初均無明顯感覺，或僅有視物朦朧及飛蚊癥，只有在眼底后極部或晶狀體后囊（后囊后面或后囊下皮質(zhì)）受到損害后，才出現(xiàn)視力障礙。所以在臨床上易被誤診或漏診，因此應(yīng)進行詳細檢查，對以下情況應(yīng)進行三面鏡、雙目間接眼鏡及周邊眼底檢查：①出現(xiàn)飛蚊癥并有加重傾向；②其他原因難以解釋的晶狀體后囊下渾濁；③不能用其他原因解釋的黃斑囊樣水腫。熒光素眼底血管造影可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管炎、黃斑囊樣水腫、視乳頭水腫等改變，有助于診斷。2008年07月30日16385
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