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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 葡萄胎的診療一、什么是葡萄胎 葡萄胎是病理妊娠，屬于良性滋養(yǎng)細胞疾病(滋養(yǎng)細胞疾病包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎及絨毛膜癌)。葡萄胎是指婦女懷孕后由胎盤絨毛形成大小不等的水泡，小的水泡如小米?；螯S豆大，大的水泡如葡萄珠大，而且有蒂相連成一串串，形狀如同葡萄，故叫葡萄胎。葡萄胎有兩種：1.完全性葡萄胎，即整個子宮內(nèi)腔充滿水泡狀物，無胎兒及其附屬物。2.部分性葡萄胎，即胎盤絨毛的一部分形成水泡，另外還有胎兒或胎盤樣組織，胎兒可死亡或存活。二、葡萄胎是怎么得的 葡萄胎發(fā)病原因至今尚不十分清楚。多年來認為與種族因素、病毒感染、營養(yǎng)、卵巢功能紊亂、孕卵缺損或免疫因素相關(guān)。近年來發(fā)現(xiàn)葡萄胎的發(fā)生與精子的染色體異常有關(guān)。這種疾病多發(fā)生在已婚年輕婦女，而且常發(fā)生在第一次懷孕的婦女，如果惡化就會嚴重威脅婦女健康并給家庭帶來不幸。我國是本病的高發(fā)區(qū)，應特別重視對葡萄胎的早期診斷與治療。三、葡萄胎有哪些癥狀 1.閉經(jīng)：以往月經(jīng)規(guī)律的婦女，葡萄胎早期可有長短不一的閉經(jīng)史。 2.陰道出血：葡萄胎患者常于閉經(jīng)1～2個月，最遲2～3個月開始出現(xiàn)反復陰道出血，這是最常見的癥狀。最初血量少，呈暗紅色，逐漸增多，時出時止。患者常有不同程度的貧血。當葡萄胎即將自行排出前，常發(fā)生大量出血，若處理不及時，可導致休克甚至死亡。所以，當閉經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血時一定不要盲目保胎，應及時到醫(yī)院做B超檢查。若在排出的血液中見到小水泡，即可確定診斷?！ ?.妊娠嘔吐及妊娠高血壓綜合征：由于增生的滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生大量絨毛膜促性腺激素(HCG)，因此嘔吐往往比正常妊娠的早孕反應為重。有的患者在妊娠早期即出現(xiàn)水腫、高血壓、蛋白尿等，而發(fā)生妊娠高血壓綜合征，甚至發(fā)生急性心力衰竭或子癇?！ ?.子宮異常增大：葡萄胎子宮常比相應月份的正常妊娠子宮大。但也有少數(shù)患者子宮小于妊娠月份，可能與水泡退變，停止發(fā)育有關(guān)。 5.卵巢黃素囊腫：由于大量HCG刺激，患者雙側(cè)或一側(cè)卵巢往往呈多發(fā)性囊腫改變。葡萄胎排出后，絕大多數(shù)卵巢黃素囊腫亦隨之逐漸縮小，直至自然消失，對以后的卵巢功能無影響?！ ∷?、葡萄胎怎樣診斷 如出現(xiàn)上述癥狀，應高度懷疑葡萄胎，要及時去醫(yī)院做下列檢查?！ ?.絨毛膜促性腺激素(HCG)測定：葡萄胎患者血及尿中HCG含量比正常妊娠高，且持續(xù)時間較長?！ ?.B超檢查：這是最主要的輔助診斷方法，如在子宮腔內(nèi)充滿“雪花紛飛”樣光點，則是完全性葡萄胎的典型影像；部分性葡萄胎在上述影像中還會發(fā)現(xiàn)胎囊或胎兒?！ ?.婦科檢查：子宮增大變軟，半數(shù)以上大于妊娠月份，且子宮下段寬而軟呈球形，可在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸及增大的卵巢黃素囊腫。當子宮已增至孕4～5個月妊娠大時，仍然聽不到胎心，觸不到胎兒肢體，無胎動感覺?！ ∥?、葡萄胎應與哪些疾病鑒別 葡萄胎應與先兆流產(chǎn)、雙胎妊娠、羊水過多等鑒別，通過B超檢查即可明確診斷?！ ×⑵咸烟ゴ_診后如何治療和隨訪 1.徹底清宮：一旦確診應住院在輸液備血情況下盡快吸宮，清除宮腔內(nèi)葡萄胎組織。通常一周后再刮宮一次，以徹底清除宮腔內(nèi)殘留物。所有清除物，均需送病理檢查。 2.預防性化療：葡萄胎屬良性病變，絕大多數(shù)經(jīng)清宮治愈，但也有15％患者轉(zhuǎn)為惡性(侵蝕性葡萄胎)。增生活躍的滋養(yǎng)細胞極易在很早期就通過血液轉(zhuǎn)移到肺、陰道甚至腦等部位，造成極大危害。根據(jù)臨床經(jīng)驗有下列高危因素患者應給予預防性化療，以減少惡變風險：①年過40歲。②葡萄胎排出前有咯血史。③清除物以小水泡為主。④葡萄胎兩次刮宮仍見生長活躍的滋養(yǎng)細胞。⑤刮宮后陰道仍有持續(xù)不規(guī)則出血。⑥葡萄胎生長特快，血及尿HCG明顯升高。⑦葡萄胎排出后2～3個月HCG測定值仍不正常，或一度正常又復升高者。(補充:此點與第五版教科書有些不同之處,見書P352,還有子宮明顯大于停經(jīng)月份;無條件隨訪者;黃素化囊腫直徑大于6厘米.) 3.嚴密隨訪：雖然目前仍無法預測惡變，但早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，對減少惡變危害關(guān)系重大。一般在葡萄胎排出后，開始三個月每周作血尿HCG測定一次，8周應下降至正常。以后三個月每半月一次；然后每月一次持續(xù)半年,第二年起改為每半年一次共隨訪兩年。同時還應做B超、胸部X片及婦科檢查?；颊邞獔猿直茉?~2年。2011年04月04日
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2011年01月06日6445
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曾誠主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 婦科 葡萄胎，腫瘤還是怪胎？ 曾誠廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科教授 小張的妻子懷孕了，“愛情小結(jié)晶”的到來讓兩口子欣喜萬分。但是近日可苦了妻子，幾乎“吃什么嘔什么”，讓小張好心疼。聽老一輩說，一般懷孕2個月左右嘔得最厲害，算算日子，現(xiàn)在距離末次月經(jīng)才40天左右呀，怎么妻子這么早就會有這么厲害的反應？于是小張夫婦來到醫(yī)院就診。醫(yī)生讓妻子先去做個B超。當夫婦把B超的結(jié)果拿到醫(yī)生面前，醫(yī)生說：“這是葡萄胎，你們必須盡快終止妊娠。”夫婦倆頓感疑惑：葡萄胎是什么？怎么會得個怪胎？期待中的寶寶，為什么就成了串“葡萄”？ 葡萄胎的真正發(fā)病原因尚未明確研究發(fā)現(xiàn)葡萄胎的發(fā)生與營養(yǎng)狀況社會經(jīng)濟及年齡有關(guān)飲食中缺乏維生素A及前體胡蘿卜素和動物脂肪者發(fā)生葡萄胎的幾率顯著升高。年齡是另一高危因素年齡大于35歲和40歲的婦女妊娠時葡萄胎發(fā)生率分別是年輕婦女的2倍和7.5倍；相反，年齡小于20歲發(fā)生葡萄胎發(fā)生率也顯著升高，可能與這兩個年齡階段婦女容易發(fā)生受精缺陷有關(guān)。葡萄胎到底是腫瘤還是怪胎？ 葡萄胎是一種因妊娠引起的疾病。正常妊娠子宮腔內(nèi)應是胎兒與胎盤，而葡萄胎卻不一樣：妊娠時，胎盤絨毛上的滋養(yǎng)細胞不正常的分裂和增殖，使胎盤絨毛形成無數(shù)大小不等的水泡，小的僅可看見，大的似手指頭，水泡之間還有細蒂相連成串，形酷似葡萄，故得名葡萄胎。葡萄胎又分為完全性葡萄胎與部分性葡萄胎。完全性葡萄胎是沒有胚胎的，而部分性葡萄胎有胚胎組織，又有葡萄樣的組織，但研究證實這部分患者的胚胎組織多有缺陷。從臨床上看，完全性葡萄胎比較多見。 懷上“葡萄胎”的婦女，會與正常懷孕一樣，出現(xiàn)食欲不振、厭食油膩、惡心嘔吐等早孕反應，但是這些癥狀出現(xiàn)的時間較正常妊娠早，癥狀嚴重且持續(xù)時間長，就像小張的妻子一樣，出現(xiàn)嘔吐的時間較早，而且嘔吐嚴重，“吃什么嘔什么”，若嘔吐未能及時糾正，可能出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。此外，因一串一串的“葡萄”迅速增長及宮腔內(nèi)積血，可致約半數(shù)的葡萄胎妊娠子宮大于停經(jīng)月份，因此子宮達四五個月妊娠大小時，孕婦還感覺不到胎動，觸不到胎塊，也聽不到胎心。子宮過度快速擴張，可出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛。約97%的葡萄胎者會在懷孕二三個月時出現(xiàn)陰道出血，時斷時續(xù)，多少不定，細心的孕婦會發(fā)現(xiàn)里面夾有薄薄的膜樣物。當懷孕之后出現(xiàn)以上這些情況，各位準媽媽應提高警惕，及時到醫(yī)院診治，排除異常情況。 葡萄胎確診后，應盡快行清宮術(shù)，清除宮腔內(nèi)組織物，并送組織學病理檢查。葡萄胎子宮大而且軟，里面有數(shù)不清的水泡，這些內(nèi)容物一次很難清除干凈。而且，過長時間地清理子宮內(nèi)容物有子宮穿孔或增加術(shù)中出血的風險，對患者不利。所以，主張子宮大于妊娠12周或術(shù)中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)一次性清除有困難，可行抗感染治療并于初次清宮后一周后第二次清宮術(shù)。第一次將絕大部分內(nèi)容物吸干凈，過一周后待子宮收縮使子宮腔小一些，子宮壁更加緊硬，再進行刮宮，會更加安全、徹底、出血少，患者恢復更快。 葡萄胎清宮后也不能掉以輕心，患者應高度關(guān)注病理組織學結(jié)果，對于部分性葡萄胎和大部分完全性葡萄胎，一般不化療；但對于那些年齡大于40歲等有高危因素或隨訪條件差（如農(nóng)村、邊遠山區(qū)等再次就診不方便）的完全性葡萄胎患者，可選擇預防性化療。若病理組織學提示侵蝕性葡萄胎（或稱惡性葡萄胎）或絨癌，患者已是屬于妊娠滋養(yǎng)葉細胞腫瘤，需行足夠療程和劑量的抗腫瘤治療（化療）。定期隨訪不容忽視 隨訪，顧名思義，就是治療結(jié)束后醫(yī)生對患者隨后的訪視和追蹤觀察。一些葡萄胎患者經(jīng)兩次刮宮治療后，便以為一切已經(jīng)過去，可以高枕無憂了。若有這種想法是很危險的，因為葡萄胎排空后，子宮局部侵犯或遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約15%和4%，尤其是年齡＞40歲時，發(fā)生轉(zhuǎn)移的危險性達37%，若＞50歲者則高達56%。因此，隨訪就非常關(guān)鍵。規(guī)則的隨訪可早期發(fā)現(xiàn)葡萄胎轉(zhuǎn)移導致的滋養(yǎng)葉細胞腫瘤，并使患者能夠及時得到治療。 隨訪主要通過抽血測定HCG定量：HCG轉(zhuǎn)陰后，前3個月，應每周測一次，此后的3個月，每2周測一次，此后半年每月測一次；最好一共監(jiān)測兩年。或許不少女性朋友急著再次懷孕，曾誠副教授在這里強調(diào)：在這兩年的隨訪期間，應嚴格避孕，因為一旦懷孕，HCG陽性，很難界定是上次葡萄胎后HCG值下降后再上升或已經(jīng)陰性后又轉(zhuǎn)陽性（均提示惡變可能），還是新一輪的妊娠的結(jié)果。也有學者認為，葡萄胎后過早的懷孕有增加再次葡萄胎的風險。 避孕方式首選避孕套，也可以用口服避孕藥，為避免混淆子宮出血的原因，一般不選用上環(huán)。當然，隨訪期間除了HCG測定，還應注意月經(jīng)是否規(guī)則，有無異常陰道出血，有無咳嗽、咳血等癥狀，間隔一段時間應行B超檢查。當出現(xiàn)咳嗽或咳血的癥狀是，行肺部X線檢查以排除滋養(yǎng)葉細胞腫瘤肺部轉(zhuǎn)移。注：本文已在《家庭醫(yī)生》雜志發(fā)表，如需引用，請與作者本人聯(lián)系。未經(jīng)許可，不得轉(zhuǎn)載或引用。2010年03月27日19281
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孔為民主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 文/首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院李靜 孔為民王女士今年35歲，懷孕已經(jīng)2個多月了，細心的母親發(fā)現(xiàn)她的胎兒很大，說女兒懷的是雙胞胎。但近幾天王女士發(fā)現(xiàn)陰道有不規(guī)則流血，并伴有下腹痛，懷疑自己要流產(chǎn)，急忙去醫(yī)院要求保胎，而醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)王女士不是正常的妊娠，而是葡萄胎，建議王女士盡快手術(shù)治療。王女士不解：葡萄胎是一種什么??？我怎么會得葡萄胎呢？Q葡萄胎是怪胎嗎？早在公元前就有婦女產(chǎn)子六百的紀錄，當時稱之為“奇胎”或“水泡狀胎塊”。后來人們漸漸知道這種所謂的怪胎是因為妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質(zhì)水腫而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，看上去像一串串葡萄，所以得名葡萄胎。葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)細胞腫瘤，病變特點是完全局限于子宮，水泡狀組織不侵入肌壁，也不出現(xiàn)其他器官的轉(zhuǎn)移，因此又稱良性葡萄胎。包括完全性葡萄胎和部分性葡萄胎，以完全性葡萄胎多見。Q為什么妊娠會發(fā)生葡萄胎呢？葡萄胎發(fā)生于生育年齡婦女，其發(fā)生的確切原因尚不清楚，但研究表明以下因素與葡萄胎的發(fā)生有關(guān)：1．種族因素：葡萄胎多見于亞洲各國，尤其是東南亞國家，而歐美國家相對少見，有人認為可能與種族有關(guān)。我國流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每1290次妊娠發(fā)生一次葡萄胎，壯族和蒙古族葡萄胎的發(fā)生率高于漢族。2．營養(yǎng)因素：根據(jù)葡萄胎的地理分布，多發(fā)生于食米國家，有人認為可能與居民的飲食習慣有關(guān)。有研究表明，如果食物烹調(diào)不當，丟失大量的蛋白質(zhì)和維生素A，以及食物中前體胡蘿卜素和動物脂肪缺乏都將導致葡萄胎的發(fā)生率增加。3．感染因素：認為葡萄胎的發(fā)生與感染有關(guān)。有人曾在葡萄胎組織中分離出一種“親病毒基因”，但其與葡萄胎是否有因果關(guān)系尚不十分清楚。4．內(nèi)分泌失調(diào)：有人認為葡萄胎的發(fā)生與卵巢功能衰退有關(guān)，所以葡萄胎多見于40歲以上的婦女，有研究表明，在懷孕早期切除卵巢，可以使胎盤發(fā)生水泡樣變，因而認為雌激素缺乏可能是誘發(fā)葡萄胎的因素之一。5．高齡：母親年齡大于35歲之后，妊娠后葡萄胎的發(fā)生率將成倍增加，大于35歲和40歲的婦女妊娠時葡萄胎的發(fā)生率分別是年輕婦女的2倍和7.5倍。6．遺傳因素：正常妊娠細胞遺傳學檢查均為46條染色體（即二倍體），其中23條來自父親，23條來自母親。而葡萄胎細胞遺傳學檢查結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)：完全性葡萄胎雖然大部分為46條染色體，但均來自父親，無母源成分；部分性葡萄胎則均發(fā)現(xiàn)為69條染色體，其中46條來自父親，23條來源于母親，即過多的父源成分促使胎盤絨毛的異常增生而導致葡萄胎的發(fā)生。Q有哪些表現(xiàn)應警惕葡萄胎呢？葡萄胎也是一種妊娠，同樣有停經(jīng)和早孕反應，當出現(xiàn)以下情況時應警惕葡萄胎。1．停經(jīng)后陰道流血：是最常見的癥狀。常在停經(jīng)8～12周開始出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，量多少不定，當葡萄胎組織自行排出前將發(fā)生大出血，嚴重時可危及生命。2．子宮增大速度快：由于葡萄胎的迅速增長以及宮腔內(nèi)出血，常使子宮迅速增大，子宮大于正常妊娠相應停經(jīng)月份。3．下腹痛：因葡萄胎快速增長，子宮迅速擴張所致，為陣發(fā)性下腹痛，一般不劇烈，可忍受。4．妊娠嘔吐：由于滋養(yǎng)細胞過度增生產(chǎn)生大量的人絨毛膜促性腺激素（HCG），使得葡萄胎患者的嘔吐較正常妊娠出現(xiàn)早，癥狀重，且持續(xù)時間長。5．妊娠高血壓綜合征表現(xiàn)：少數(shù)病人可在妊娠24周前出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿，嚴重者發(fā)生抽搐、昏迷和心力衰竭。6．卵巢黃素化囊腫：由于葡萄胎患者產(chǎn)生大量的HCG，刺激卵巢發(fā)生多房性囊腫改變。這種囊腫多在葡萄胎排出后1～3個月自然消失，有時需要6個月，消失后對卵巢功能無影響。7．甲狀腺功能亢進癥狀：少數(shù)患者出現(xiàn)輕度的甲狀腺功能亢進表現(xiàn)，如心動過速、皮膚潮濕和震顫。因而，一旦停經(jīng)后出現(xiàn)上述癥狀應及時就醫(yī)，并進行人絨毛膜促性腺激素測定和B超檢查，即可確診。Q確診葡萄胎后該怎么辦呢？1．吸宮術(shù)：葡萄胎確診后要立即清除宮腔內(nèi)容物，一般選用吸宮術(shù)。子宮小于妊娠12周可以一次刮凈，子宮大于12周可于一周后行第二次刮宮。卵巢黃素化囊腫在葡萄胎清宮后會自行消失，一般不需要處理。絕大多數(shù)葡萄胎在清宮后可以治愈，不需要化療。2．化療：對于存在以下高危因素時，應考慮行單一藥物化療：年齡大于40歲；血HCG水平大于1000000國際單位/升；子宮體積明顯大于停經(jīng)月份；卵巢黃素化囊腫大于6厘米；病理以小葡萄狀水泡為主（直徑小于0.4厘米）；重復性葡萄胎。3．子宮切除術(shù)：對于年齡大于40歲，無生育要求，有高危因素者可行全子宮切除，但雙側(cè)卵巢應保留。Q葡萄胎為良性病變，為什么治療后還要隨診？葡萄胎雖是一種良性腫瘤，但與一般的早孕流產(chǎn)不同，并不是清宮后就沒有問題了。作為一種異常妊娠，絕大多數(shù)葡萄胎可以通過清宮得到治愈，但仍有20%或更多的病人可進一步發(fā)展為惡性葡萄胎或絨癌，如不治療，可以威脅患者的生命。所以對所有葡萄胎病人均應進行嚴密監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)異常，則應立即化療。隨診內(nèi)容包括：血HCG測定、婦科檢查、定期復查B超、X線胸片或CT檢查。還應注意月經(jīng)恢復情況，有無異常陰道流血，有無咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀。隨診期間嚴格避孕，即避孕兩年，首選避孕套，避免用宮內(nèi)節(jié)育器。Q哪些表現(xiàn)提示可能發(fā)生惡變？當隨診中發(fā)現(xiàn)陰道流血、咯血、腹痛、劇烈頭痛等癥狀；葡萄胎清宮術(shù)后2個月血HCG水平持續(xù)不降，或降低后再度升高；B超檢查發(fā)現(xiàn)異?；芈暭纯纱_診為葡萄胎惡變。發(fā)現(xiàn)葡萄胎惡變后應及時予以化療。一般無生命危險。Q會重復出現(xiàn)葡萄胎嗎？一般認為，一次葡萄胎后，重復葡萄胎的風險為1%，而兩次葡萄胎后，再次出現(xiàn)葡萄胎的風險可達20%。有研究表明，重復性葡萄胎的惡變機會將增加3～4倍，因此，重復性葡萄胎清宮后應立即進行預防性化療，以防止其惡變的發(fā)生。雖然葡萄胎患者治愈后發(fā)生重復性葡萄胎的機會大于正常人，但絕大多數(shù)均可獲得正常嬰兒，因此，再次妊娠時也不必要過分的擔心。Q葡萄胎患者生活中應注意什么？葡萄胎患者應進食高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物，適當活動，保證睡眠充足。每次刮宮術(shù)后要禁止性生活一個月，保持外陰清潔，以防感染。定期隨診，并嚴格避孕兩年。2008年05月03日58526
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華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院
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首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū)
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