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王莘智主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕內(nèi)科 在近幾年的門診工作中，接診了不少產(chǎn)后出現(xiàn)腰背疼痛，夜間疼痛加重的患者，CT診斷為致密性骶髂關(guān)節(jié)炎。由于疼痛出現(xiàn)在產(chǎn)后，有些被診斷為產(chǎn)后風(fēng)濕。又因為有腰背疼痛的特點，有些被診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，甚至被推薦使用生物制劑。特別提醒這樣的患者，不需要使用生物制劑，生物制劑對這類患者不會有太大意義，除了增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和風(fēng)險以外，不會有較大的治療作用。這種病怎么和強(qiáng)直性脊柱炎區(qū)別呢？它和產(chǎn)后風(fēng)濕有聯(lián)系嗎？它的治療和產(chǎn)后風(fēng)濕有區(qū)別嗎？女性分娩時骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性受到影響，周圍韌帶松弛，且髂骨本身及關(guān)節(jié)局部承受的異常應(yīng)力增加；再加上骶骨傾斜角增大，骨盆向前下傾斜，附著于髂骨上的韌帶對髂骨的牽拉影響了髂骨的血運，使局部血供減少而引起骨質(zhì)出現(xiàn)致密性改變。強(qiáng)直性脊柱炎的CT有侵蝕性改變，而致密性骶髂關(guān)節(jié)炎不會有這種特點。主要表現(xiàn)為腰骶部或下腰部疼痛，偶爾在臀下部及大腿后側(cè)出現(xiàn)向臀部的放射痛?；颊唧w型豐滿，且腰骶角較大，骶棘肌多處于緊張狀態(tài)，骨盆分離試驗及“4”字試驗陽性?；颊哐?xì)胞沉降率正常，且無細(xì)菌性炎癥表現(xiàn)。放射學(xué)主要表現(xiàn)為靠近骶髂關(guān)節(jié)面中的髂骨耳狀部骨質(zhì)密度增高，呈均勻濃白邊緣清晰三角形的骨質(zhì)致密帶，骨小梁消失，骶髂關(guān)節(jié)間隙整齊清晰，無骨質(zhì)破壞。至于HLA-B27陰性、陽性與否都對這個病無診斷意義。致密性骶髂關(guān)節(jié)炎以非手術(shù)療法為主。癥狀輕者，可適當(dāng)臥床休息，下床后宜用彈性圍腰保護(hù)；癥狀嚴(yán)重者可服用止痛劑，不過目前尚無證據(jù)顯示該病有炎癥的因素，因此應(yīng)用非甾體抗炎藥的指征亦不明確。并用支架保護(hù)，待疼痛減輕后鼓勵患者做腹肌鍛煉，并繼續(xù)用彈性腰圍保護(hù)。對有頑固性疼痛者，可考慮行骶髂關(guān)節(jié)融合手術(shù)。還有其他的方法治療這種致密性骶髂關(guān)節(jié)炎呢？和產(chǎn)后風(fēng)濕的治療有什么區(qū)別嗎？中醫(yī)對于致密性骶髂關(guān)節(jié)炎治療效果非常好，很多患者在接受中醫(yī)辨證施治后，能很快緩解癥狀，走上工作崗位，開始正常的工作學(xué)習(xí)。產(chǎn)后出現(xiàn)的致密性骶髂關(guān)節(jié)炎，一定要考慮患者產(chǎn)后的特點。這類患者與其他的產(chǎn)后風(fēng)濕癥有一些共同的特點。都是在耗氣傷血之后，感受寒濕之邪，既有氣血虧虛的特點，又有寒濕侵襲，產(chǎn)后風(fēng)濕與產(chǎn)后出現(xiàn)的致密性骶髂關(guān)節(jié)炎都應(yīng)該在補(bǔ)氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)上適當(dāng)散寒祛濕，切忌過于使用太多祛風(fēng)除濕的藥物，以免進(jìn)一步耗氣傷氣血。但是產(chǎn)后出現(xiàn)的致密性骶髂關(guān)節(jié)炎與產(chǎn)后風(fēng)濕又有不同，這種疾病還有損傷，可能夾雜血瘀。除了在益氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)上散寒祛濕以外，還要注意適當(dāng)?shù)幕钛铕?。產(chǎn)后出現(xiàn)的疾病在中醫(yī)辨證施治時，一定要注意產(chǎn)后耗氣傷血的特點，經(jīng)過正確的中醫(yī)辨證施治治療，產(chǎn)后出現(xiàn)的致密性骶髂關(guān)節(jié)炎與其他的產(chǎn)后風(fēng)濕一樣是可以很好地控制的。2014年03月08日
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鄒峻主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 本病90％以上為中年女性，以妊娠后期、尤其分娩后為多見，亦可見于尿路或女性附件慢性感染后，或盆腔內(nèi)其他感染。此外，臀骶部的外傷亦可誘發(fā)或引起本病。妊娠、分娩及骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎外傷均可引起骶髂關(guān)節(jié)韌帶的撕裂而易使局部的血供受阻。因此早期局部呈現(xiàn)充血、水腫及滲出增加等，漸而局部出現(xiàn)增生與變性反應(yīng)，隨著膠原纖維的致密化而向硬化演變；血管形成厚壁血管，易閉塞而引起髂骨耳狀面處缺血和缺氧，骨質(zhì)呈現(xiàn)硬化性改變，以致手術(shù)時局部出血較少。骶髂關(guān)節(jié)囊壁顯示纖維增生、彈性降低及松動樣改變。繼發(fā)于盆腔內(nèi)炎癥者亦出現(xiàn)相類似的病理改變，可能系細(xì)菌內(nèi)毒素作用所致。 髂骨致密性骨炎系一種以骨質(zhì)硬化為特點的非特異性炎癥，有高度致密的骨硬化現(xiàn)象，尤其以髂骨下2/3更為明顯，但關(guān)節(jié)間隙則無改變。因位于骶髂關(guān)節(jié)，且該關(guān)節(jié)癥狀明顯，故又稱之為“骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎”。髂骨致密性骨炎好發(fā)于女性，20～40歲中年女性多見?；加袕?fù)發(fā)性下腰痛，有時可向下放射至兩側(cè)臀部和大腿，但不是根性疼痛，下腰活動時可加重癥狀，有人認(rèn)為這是一種可以自愈的病，常有近期分娩史。2013年02月20日5920
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戴生明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 昨天我院湛教授找到我，他有一個朋友最近情緒比較低落，因為剛被診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，請我?guī)兔o患者再解釋一下病情?；颊呤且晃?2歲的女性，最近2 月有腰痛，但我經(jīng)過詳細(xì)了解她的疼痛特點，并重新閱讀了CT片，認(rèn)為她患的是致密性骨炎，而不是強(qiáng)直性脊柱炎。因?qū)＜议T診時也經(jīng)常遇到類似的案例，在這里給大家簡單介紹一下這兩種疾病的區(qū)別。1 什么是致密性骨炎？ 致密性骨炎一般是指骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎，好發(fā)于中青年女性，大部分患者沒有臨床癥狀，呈隱匿性發(fā)展，在攝X光片時才被無意發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者可能有下腰部、骶部(臀部)疼痛，多呈慢性、間歇性酸痛、隱痛，可向一側(cè)或雙側(cè)臀部及大腿后側(cè)擴(kuò)散，但不沿坐骨神經(jīng)方向放射，步行、站立、負(fù)重及勞累后加重，休息后癥狀減輕。X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的髂骨面呈均勻濃白邊緣清晰的骨質(zhì)致密帶、骨小梁消失，但骶髂關(guān)節(jié)面光整、無骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙整齊清晰。2 為什么會把致密性骨炎誤診為強(qiáng)直性脊柱炎？強(qiáng)直性脊柱炎最常見的癥狀也是下腰部痛和/或臀部痛，X線或CT檢查骶髂關(guān)節(jié)也可以有骨硬化的表現(xiàn)，這是發(fā)生誤診的主要原因。但這兩種病的疼痛特點不同：強(qiáng)直性脊柱炎的下腰痛常伴有晨僵，活動后減輕、休息后反而加重，常有夜間痛醒、翻身困難等；致密性骨炎的下腰疼痛在休息后可減輕，增加體力勞動或長時間行走后會加重。這兩種病的骶髂關(guān)節(jié)在X線或CT片上也有特征性的不同：強(qiáng)直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)面一般有破壞性改變，關(guān)節(jié)間隙可以狹窄等；致密性骨炎的骶髂關(guān)節(jié)面光整(即沒有破壞)，關(guān)節(jié)間隙一般正常。對于一個有經(jīng)驗的醫(yī)生，這兩種病在X線或CT片上是很容易鑒別的。另外，強(qiáng)直性脊柱炎好發(fā)于青年男性，90%以上患者的HLA-B27化驗為陽性，血沉增高也較常見。當(dāng)然，在極少數(shù)情況下這兩種病可以合并存在。3 為什么會患致密性骨炎？90%以上本病患者為已婚經(jīng)產(chǎn)婦女，以妊娠后期、尤其分娩后為多見，亦可見于尿路或女性附件慢性感染后，或盆腔內(nèi)其他感染。臀骶部的外傷亦可誘發(fā)或引起本病。即妊娠、分娩、外傷及盆腔感染是本病發(fā)生的主要原因。3 如何治療致密性骨炎？ 本病有自限性, 預(yù)后良好，即一般不會有后遺癥，因此在臨床上只需要對癥治療，而應(yīng)該避免過度治療。輕癥者可通過休息、熱敷理療、針灸等改善疼痛，中重度患者可以服用消炎止痛藥或局部封閉治療。2012年04月06日23707
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蔡建主任醫(yī)師 汕尾市人民醫(yī)院 骨科 髂骨致密性骨炎系一種以骨質(zhì)硬化為特點的非特異性炎癥，有高度致密的骨硬化現(xiàn)象，尤其以髂骨下2/3更為明顯，但關(guān)節(jié)間隙則無改變。因位于骶髂關(guān)節(jié)，且該關(guān)節(jié)癥狀明顯，故又稱之為“骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎”。髂骨致密性骨炎是發(fā)生于髂骨耳狀關(guān)節(jié)部分的骨質(zhì)密度增高性疾病。病因迄今不明，可能與妊娠、機(jī)械性勞損、病灶性炎癥有關(guān)。本病好發(fā)于20～35歲的育齡婦女，偶見男性。本病90％以上為中年女性，以妊娠后期、尤其分娩后為多見，亦可見于尿路或女性附件慢性感染后，或盆腔內(nèi)其他感染。此外，臀骶部的外傷亦可誘發(fā)或引起本病。妊娠、分娩及外傷均可引起骶髂關(guān)節(jié)韌帶的撕裂而易使局部的血供受阻。因此早期局部呈現(xiàn)充血、水腫及滲出增加等，漸而局部出現(xiàn)增生與變性反應(yīng)，隨著膠原纖維的致密化而向硬化演變；血管形成厚壁血管，易閉塞而引起髂骨耳狀面處缺血和缺氧，骨質(zhì)呈現(xiàn)硬化性改變，以致手術(shù)時局部出血較少。骶髂關(guān)節(jié)囊壁顯示纖維增生、彈性降低及松動樣改變。繼發(fā)于盆腔內(nèi)炎癥者亦出現(xiàn)相類似的病理改變，可能系細(xì)菌內(nèi)毒素作用所致。髂骨致密性骨炎系一種以骨質(zhì)硬化為特點的非特異性炎癥，有高度致密的骨硬化現(xiàn)象，尤其以髂骨下2/3更為明顯，但關(guān)節(jié)間隙則無改變。因位于骶髂關(guān)節(jié)，且該關(guān)節(jié)癥狀明顯，故又稱之為“骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎”。髂骨致密性骨炎好發(fā)于女性，20～40歲中年女性多見。患有復(fù)發(fā)性下腰痛，有時可向下放射至兩側(cè)臀部和大腿，但不是根性疼痛，下腰活動時可加重癥狀，有人認(rèn)為這是一種可以自愈的病，常有近期分娩史。病因病理1、病因?qū)W本病90％以上為中年女性，以妊娠后期、尤其分娩后為多見，亦可見于尿路或女性附件慢性感染后，或盆腔內(nèi)其他感染。此外，臀骶部的外傷亦可誘發(fā)或引起本病。2、病理學(xué)妊娠、分娩及外傷均可引起骶髂關(guān)節(jié)韌帶的撕裂而易使局部的血供受阻。因此早期局部呈現(xiàn)充血、水腫及滲出增加等，漸而局部出現(xiàn)增生與變性反應(yīng)，隨著膠原纖維的致密化而向硬化演變；血管形成厚壁血管，易閉塞而引起髂骨耳狀面處缺血和缺氧，骨質(zhì)呈現(xiàn)硬化性改變，以致手術(shù)時局部出血較少。骶髂關(guān)節(jié)囊壁顯示纖維增生、彈性降低及松動樣改變。繼發(fā)于盆腔內(nèi)炎癥者亦出現(xiàn)相類似的病理改變，可能系細(xì)菌內(nèi)毒素作用所致。3、臨床表現(xiàn)與影像診斷本病的診斷主要根據(jù)：（1）既往史：多有妊娠、外傷及盆腔感染史。（2）主訴：骶髂部疼痛，80％為一側(cè)性，尤以步行、站立及負(fù)重為劇，但多可忍受。（3）體征：①骶髂關(guān)節(jié)部叩痛及壓痛。②骨盆分離擠壓試驗、“4”字試驗及蓋氏試驗等均陽性。（4）X線平片：早期無變化，后期顯示髂骨面骨質(zhì)硬化，但無骨質(zhì)破壞。鄰近骶髂關(guān)節(jié)的髂骨硬化改變，常累及關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)1／2區(qū)域，有時兩側(cè)同時受累。為可能是分娩前分泌松弛素作用于骨盆關(guān)節(jié)的骨質(zhì)反應(yīng)。4、鑒別診斷本病主要與骨性關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎早期及化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎等鑒別。后兩種多為一側(cè)關(guān)節(jié)受累，兩側(cè)極罕見。臨床表現(xiàn)與體征患者腰骶部疼痛，多呈慢性、間歇性酸痛、隱痛，可向一側(cè)或雙側(cè)臀部及大腿后側(cè)擴(kuò)散，但不沿坐骨神經(jīng)方向放射，步行、站立、負(fù)重及勞累后加重，咳嗽、打噴嚏不能使疼痛明顯加重，休息后癥狀減輕。患者腰骶角加大，局部有壓痛和肌緊張，骨盆分離和擠壓試驗陽性，“4”字試驗陽性，化驗檢查多在正常范圍內(nèi)。X線檢查，骶髂關(guān)節(jié)間隙整齊清晰，靠近骶髂關(guān)節(jié)面中的髂骨耳狀關(guān)節(jié)部分骨質(zhì)密度增高，呈均勻濃白邊緣清晰的骨質(zhì)致密帶，骨小梁消失，無骨質(zhì)破壞。治療原則1. 輕者：以緊身褲，多可痊愈或好轉(zhuǎn)。2. 重者：指影響步行及工作者，可行骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)。一般僅需上方關(guān)節(jié)融合即可，勿需全關(guān)節(jié)融合，以免誤傷臀上動脈而引起嚴(yán)重后果。3. 各種非手術(shù)療法，如中藥、理療、推拿、針灸、火罐及非甾體類抗炎藥等均可選用。2012年01月11日11116
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