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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 目錄1、案例介紹2、臨床評估3、臨床診斷4、強(qiáng)迫癥(OCD)臨床評估的要點(diǎn)5、強(qiáng)迫癥選用CBT需要一種新的分類6、OCD的認(rèn)知行為分析需要關(guān)注三種成分：7、治療目標(biāo)和計劃8、治療過程9、討論1、案例介紹女，20歲，經(jīng)其他醫(yī)師介紹到我處求助，據(jù)其母提供的病史稱，17歲時女孩面部出現(xiàn)青春痘，此后開始怕臟、怕灰塵、怕油漆、怕?lián)p傷自己的皮膚，新買的牙刷、牙膏掉到地上后就不肯再用。每日洗手許多遍，每次要洗十多分鐘，以致雙手皮膚發(fā)白，不能自己控制，而且每次洗手時要將雙手在水龍頭下伸進(jìn)再縮回，如此伸進(jìn)縮回八次，并大聲叫喊：“水來了，好洗手了！”用肥皂擦洗多次，再用清水洗，然后將雙手舉起，雙臂屈曲，手指向上，仿佛外科醫(yī)生手術(shù)前洗手后的屈臂姿勢，并不用毛巾揩干，就這樣舉著雙臂走來走去，等其自干。又因其兄有足癬，她怕傳染到自己身上，將自己的臥床遠(yuǎn)離其兄臥床數(shù)尺仍不能安心。外出時如見馬路一側(cè)墻上有油漆大字，便要避至馬路另一側(cè)行走?；颊邔ψ约合词执螖?shù)太多深感煩惱，常索性臥床不起，不做任何事情，因為一旦做事后洗手不能自控，非要重復(fù)那一套動作不可。曾住上海市精神衛(wèi)生中心某病房七個月，醫(yī)生認(rèn)為她動作古怪，難以理解，生活疏懶，診斷為“精神分裂癥”，用氯丙嗪、氯氮平治療無效，怕臟、反復(fù)洗手更加嚴(yán)重。2、臨床評估我與患者會談時，發(fā)現(xiàn)患者接觸良好，很合作，應(yīng)答切題，覺得自己有病，迫切要求治療，沒有發(fā)現(xiàn)妄想和幻覺，承認(rèn)有重復(fù)洗手、擦肥皂，并有把手在水龍頭下伸進(jìn)伸出8次、后來增至18次、38次……98次的動作及叫喊、重復(fù)說“水來了，可以洗手了”之類的話，洗手后雙前臂上舉等其自干的奇怪行為，自知不合理但不能自制，經(jīng)常有怕臟、怕傷害皮膚等反復(fù)闖入的想法，出現(xiàn)這類想法時就覺得要去洗手，并且要做那一套動作，自己也很煩惱，但沒法克制，躺在床上不起來做事，是因為怕不停洗手的麻煩。檢查沒有發(fā)現(xiàn)腦部疾病或外傷證據(jù)。3、臨床診斷：患者的臨床表現(xiàn)具有強(qiáng)迫癥狀的特征：1重復(fù)出現(xiàn)，雖極力抵抗，卻無法控制；2自知癥狀的異常性；3沖突使病人焦慮和痛苦；4強(qiáng)迫思維和行為來源于自我。臨床判斷是否準(zhǔn)確關(guān)系治療的選擇和成敗，故先說明可能與強(qiáng)迫癥狀混淆的幾種情況是必要的。我在門診見到過一些患者有重復(fù)出現(xiàn)的行為，曾經(jīng)被醫(yī)生誤診為強(qiáng)迫癥(OCD)，如一位男性來訪者聲稱上班后出現(xiàn)不能自控的將兩大腿夾緊摩擦的行為，以引起陰莖勃起射精，伴有興奮感覺，曾用過氯米帕明無效。顯然這是一種“自我刺激行為”而非強(qiáng)迫癥，和動物實驗中小白鼠踏杠桿刺激其腦部愉快中樞后而持續(xù)不斷踏杠桿行為相似。只有改變這種行為的自我強(qiáng)化性質(zhì)，這種行為才可能改變。又如：一位青年女教師在其高考時父母代填了師范的志愿，雖非其所愿，但心知父母是“為她好”，畢業(yè)后到一所小學(xué)當(dāng)教師，發(fā)現(xiàn)自己并不喜歡教學(xué)工作，心情煩惱，見到小學(xué)生頑皮則動輒發(fā)怒，甚至毆打?qū)W生，又受到其他老師的批評和指責(zé)?；丶液蟪０l(fā)脾氣，數(shù)月來每天用刀、玻璃劃傷自己手臂皮膚，將家中冰箱內(nèi)剩菜摔到地上。因為在就醫(yī)時患者承認(rèn)行為不對，又聲稱“控制不住”，被多位精神科醫(yī)生診斷為“強(qiáng)迫癥”，用氯米帕明治療半年無效，因而到我的門診求助。會談時醫(yī)生以神入性理解方式幫助患者疏泄不良情緒、認(rèn)識自己問題的性質(zhì)，指出其反復(fù)自傷、摔東西是為了排解內(nèi)心煩惱的行為反應(yīng)，建議她考慮選擇其他有建設(shè)性而無傷害的排解煩惱的行為方式，如記錄自己的感覺和想法，參加打球等運(yùn)動，患者的重復(fù)行為很快改變，停止了自傷行為。繼續(xù)討論今后的生活目標(biāo)和應(yīng)對方法，患者的情緒和行為均獲得好轉(zhuǎn)，而未用任何藥物?，F(xiàn)在來我處就診的這位患強(qiáng)迫癥的女孩曾被診斷為“精神分裂癥”，長達(dá)7個月抗精神病藥治療沒有改善，說明強(qiáng)迫癥和精神分裂癥仔細(xì)鑒別也是非常重要的。審視當(dāng)時對這位患者的診斷依據(jù)為行為怪異與生活疏懶，其實患者過度洗手時伴隨的數(shù)數(shù)與叫喊是強(qiáng)迫癥的儀式行為。生活疏懶是指她整天臥床，不參加做任何事情，實際是患者對強(qiáng)迫洗手和一組儀式行為的煩惱而有意采取的回避行為。所以，行為怪異、生活疏懶看來不能用來鑒別強(qiáng)迫癥還是精神分裂癥。另外，有一種特殊類型的精神分裂癥患者出現(xiàn)假性幻覺和強(qiáng)制性思維以及被控制感、被洞悉感等一組癥狀，被稱為“Кандинский―Clérambault精神自動綜合征”，可能十分類似強(qiáng)迫癥。這種患者的“強(qiáng)制性思維”因其“異己性”、“不自主性”可能被患者看成是病態(tài)，給醫(yī)師有“自知力”的印象（“假性自知力”），有時還出現(xiàn)抑郁情緒與自殺念頭，但對同時存在的妄想或幻覺卻堅稱為事實，臨床上也需要注意鑒別。按照CCMD-3關(guān)于強(qiáng)迫癥的界定，強(qiáng)迫癥特點(diǎn)是有意識的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗到觀念或沖突系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制；病人也意識到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可能以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴(yán)重受損。因此，這位女患者的臨床表現(xiàn)符合強(qiáng)迫癥診斷，主要依據(jù)有：（1）患者有強(qiáng)迫洗手和一系列強(qiáng)迫性儀式行為及怕?lián)p害皮膚的強(qiáng)迫想法；（2）患者接觸“臟東西”時有顯著焦慮不安；（3）患者自知其重復(fù)洗手和儀式行為是過度的、不必要的；（4）患者認(rèn)識到自己有病，迫切要求治療；（5）沒有精神分裂癥證據(jù)，把儀式行為看成精神病人的“怪異”行為是醫(yī)生判斷錯誤。4、強(qiáng)迫癥(OCD)臨床評估的要點(diǎn)治療師要注意下列各點(diǎn)：（1）多維評估（生理、認(rèn)知、情緒、行為、情境、人際、家庭、社會），澄清患者問題的來龍去脈。（2）識別OCD的癥狀成分，包括：激起焦慮的強(qiáng)迫思維與行為、緩和焦慮的強(qiáng)迫行為反應(yīng)或儀式行為及回避行為，特別要注意識別內(nèi)隱的“精神儀式”，并注意癥狀間的相互作用。（3）強(qiáng)迫癥狀是原發(fā)或繼發(fā)？評估患者對認(rèn)知行為治療的適應(yīng)程度。（4）強(qiáng)迫癥患者由于其內(nèi)心沖突、反復(fù)抵抗而無法擺脫，治療又非常困難，藥物治療雖部分有效，但只是癥狀有所減輕，停藥則很快復(fù)燃，故患者往往態(tài)度消極，因此，治療師要注意了解患者對認(rèn)知行為治療(CBT)的態(tài)度和疑慮，我特別重視鼓勵患者在治療師幫助下自救。5、強(qiáng)迫癥選用CBT需要一種新的分類過去臨床上習(xí)慣將強(qiáng)迫癥狀分為強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為兩類，強(qiáng)迫觀念包括強(qiáng)迫表象、想象、強(qiáng)迫沖動等；強(qiáng)迫行為指外顯的強(qiáng)迫動作如重復(fù)清洗或重復(fù)檢查等。但這種分類對CBT沒有幫助。1980年Foa和Tillmanns考慮了OCD與焦慮的關(guān)系后提出了另一種不同的分類：把激起焦慮的想法、表象、沖動及動作，稱為obsessions,通常是闖入性的，不隨意的觀念與想象，引起病人很大的不安、恐懼和不舒適，驅(qū)使患者急迫地采取行為消除其恐懼和不安；而把具有減輕焦慮的外顯行為或儀式行為包括頭內(nèi)的字句、想象等隱匿的精神儀式以及回避去想引發(fā)焦慮的事情與情境的想法或行為，稱為compulsions,通常是患者對obsessions的反應(yīng)，是患者隨自己意愿采取的，旨在抵消、防范、回避焦慮或想象的危險。兩者互相加強(qiáng)形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致強(qiáng)迫癥持續(xù)發(fā)展。理解Foa的這一分類對OCD的認(rèn)知行為治療是極為有用的。如下圖所示：按照整合模型構(gòu)思強(qiáng)迫癥發(fā)病的假說按照整合模型構(gòu)思強(qiáng)迫癥發(fā)病的假說：①過度激活的神經(jīng)回路和②強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為模型的構(gòu)建及③注意認(rèn)知行為分析的三種關(guān)鍵成分聯(lián)系起來考慮，這是對強(qiáng)迫癥的心理機(jī)制的新理解，是構(gòu)思強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為模型，找出治療目標(biāo)，思考治療策略和治療計劃，很重要的出發(fā)點(diǎn)。（1）過度活躍的神經(jīng)回路近20多年來，借助大腦成像技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，前額葉中部的眶額皮質(zhì)、前扣帶回、基底核的尾狀核及丘腦組成的神經(jīng)回路功能異常是強(qiáng)迫癥的神經(jīng)根源，其中前額葉的眶額皮質(zhì)活躍過度時能提醒我們可能犯了大錯，于是激活臨近的前扣帶回，從而引發(fā)焦慮。前扣帶回橫跨在負(fù)責(zé)思考的前額葉皮質(zhì)與負(fù)責(zé)情感的邊緣系統(tǒng)之間，并且與情緒和軀體功能相關(guān)，它和前額葉皮質(zhì)密切協(xié)作，調(diào)節(jié)我們的內(nèi)在狀態(tài)。焦慮會影響我們的心臟和胃腸道，使我們產(chǎn)生內(nèi)在的恐懼體驗，促使我們要去找出錯誤，并努力糾正過來。強(qiáng)迫癥患者大腦深部的尾狀核也高度活躍，尾狀核幫助我們變換思考方向和行動路線，好像汽車換擋，這是糾正錯誤不可或缺的步驟。但是，如果前額葉與尾狀核之間的連接卡在了“開啟”的位置，便會形成一個沒完沒了的擔(dān)憂與焦慮的循環(huán)，接著就激活腦干深層的警報系統(tǒng)，產(chǎn)生恐懼的杏仁核覺察到這些警報，并進(jìn)行放大，反饋給大腦皮質(zhì)，促使我們搜尋危險，而不管是否真有危險。2專欄：強(qiáng)迫癥和行為治療的研究———————————————————————————1992年L.R.Baxter報告了對強(qiáng)迫癥(OCD)經(jīng)行為治療與藥物治療后腦部尾狀核糖代謝率變化的研究結(jié)果,正電子發(fā)射斷層掃描成像（PET）研究顯示，OCD患者前額葉的活動高于正常人。將OCD患者分為兩組，一半接受氟西汀（商品名：百優(yōu)解，prozac），另一半人接受行為治療，經(jīng)過幾個月的治療，兩組病人的強(qiáng)迫行為逐漸消失，行為治療與藥物治療的結(jié)果沒有差別。用PET研究發(fā)現(xiàn)，行為治療后患者腦部尾狀核的活動有顯著降低，和百優(yōu)解治好的患者情況相同，但兩者對腦部活動的影響也有某些區(qū)域不同。這是第一次獲得改變行為能改變腦功能的科學(xué)證據(jù)。1998年Rauch采用正電子發(fā)射斷層掃描（PET）研究顯示，強(qiáng)迫癥患者的前額葉皮質(zhì)、基底核（特別是尾狀核）和扣帶回部位的腦代謝和血流增加，表明OCD患者腦的這些部位活動顯著增加。腦功能影像學(xué)研究獲得的數(shù)據(jù)和腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)研究結(jié)果一致，計算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像(MRI)兩種研究都發(fā)現(xiàn)雙側(cè)尾狀核縮小，功能性和結(jié)構(gòu)性影像研究結(jié)果和對治療有效的OCD患者涉及扣帶回的觀察和神經(jīng)檢查的發(fā)現(xiàn)一致?？傊?，腦影像研究提示，前額葉皮質(zhì)（尤其是眶額皮質(zhì)）-基底核丘腦回路在OCD中起了重要作用，這些神經(jīng)回路的功能失調(diào)可通過神經(jīng)心理學(xué)測驗和腦誘發(fā)電位檢查進(jìn)行評估，研究還顯示，OCD患者涉及前額葉皮質(zhì)系統(tǒng)的執(zhí)行功能減慢?！?）強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為模型強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為模型認(rèn)為：人們重復(fù)出現(xiàn)某些想法本應(yīng)視為正?，F(xiàn)象，在人類進(jìn)行創(chuàng)造性活動與解決問題時，同個體意圖有關(guān)的反復(fù)思考是適應(yīng)性的，健康的。在生活應(yīng)激事件作用下，個體對這些重復(fù)想法賦予負(fù)性認(rèn)知評價，激發(fā)了個體的焦慮、恐懼，才成為強(qiáng)迫觀念。由于這些觀念令患者如此恐懼、如此難受，迫使患者不得不采取緩和、克制或試圖回避的行為反應(yīng)與儀式行為，包括外顯的或隱匿的精神儀式。通?；颊呦仁墙吡Φ种啤褐?，如果抵制或克制不了，則采取儀式行為緩和焦慮，防范其想象的可能的危險。所以，激起焦慮、恐懼的強(qiáng)迫觀念或想象一出現(xiàn)，患者馬上用一連串的儀式行為包括精神儀式進(jìn)行反應(yīng)，以求減輕焦慮與不確定的感覺，結(jié)果由于強(qiáng)化的作用闖入性強(qiáng)迫想法更頻繁地產(chǎn)生，儀式行為也不斷增多，兩者惡性循環(huán)，疾病也遷延不愈。6、OCD的認(rèn)知行為分析需要關(guān)注三種成分：（1）激起焦慮的強(qiáng)迫觀念與沖動其特點(diǎn)是反復(fù)闖入性的，不隨意的，能引起患者極度的恐懼，這些癥狀其所以容易產(chǎn)生和患者早年教育形成的特殊的責(zé)任意識、完美主義和絕對化的思維模式以及負(fù)性認(rèn)知評價傾向有關(guān)。從神經(jīng)生物學(xué)角度看，這些激起焦慮的強(qiáng)迫想法與沖動是大腦神經(jīng)回路功能過度激活而發(fā)出的虛假信息。這些神經(jīng)回路包括腦干中戰(zhàn)斗—逃跑—僵住不動系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)中產(chǎn)生恐懼的杏仁核，以及前述的前額葉皮層與前扣帶回。這些經(jīng)過數(shù)百萬年進(jìn)化形成的神經(jīng)回路能引起恐懼、焦慮情緒，促使大腦去檢測、發(fā)現(xiàn)危險，大自然的這種設(shè)計有利于保護(hù)我們的生存。但如果個體具有易患素質(zhì)，表現(xiàn)易焦慮、怵惕不安的個性，絕對化與夸大危險的思維方式，這些回路就會過度激活，即使沒有危險，也會制造出危險的感覺，發(fā)出虛假的信息。雖然是不真實的錯誤信息，但患者的極度恐懼和不確定感迫使患者不經(jīng)思考立即作出行為反應(yīng)。要治療這種強(qiáng)迫癥狀，需要有計劃、有步驟地對引起焦慮的情境及線索進(jìn)行暴露，使患者認(rèn)識到其想象的危險實際并不存在，這些想法和沖動才會減少。（2）減輕焦慮的強(qiáng)迫行為與儀式其特點(diǎn)是患者對闖入性強(qiáng)迫觀念與沖動的自發(fā)行為反應(yīng)，這種行為反應(yīng)是患者按照自己的意愿、通常是不假思索立即采取的自動的機(jī)械式的儀式行為，目的在于防范其想象的危險。如怕臟的患者主要是怕污染引起自己和家人患病，所以反復(fù)清洗旨在防止自己和家人生病，消除不確定的危險。由于患者相信她采取數(shù)數(shù)和反復(fù)洗手后雙臂上舉的儀式行為能使她擔(dān)心減輕，因此患者在下次恐懼性強(qiáng)迫觀念出現(xiàn)時更容易出現(xiàn)這些儀式行為，而闖入性強(qiáng)迫觀念或沖動也出現(xiàn)更多，形成惡性循環(huán)，如弗洛伊德所說“強(qiáng)迫癥的實質(zhì)是一個人的自相搏斗”，直到精疲力竭。由于減輕焦慮的強(qiáng)迫性儀式行為的出現(xiàn)，阻止了對恐懼性強(qiáng)迫觀念的暴露，患者覺得反復(fù)清洗后似乎“真的消除了污染患病的危險”。如果要使強(qiáng)迫癥治療有效，預(yù)防或阻止出現(xiàn)這種行為反應(yīng)，打破這一惡性循環(huán)是非常關(guān)鍵的，這就是“反應(yīng)預(yù)防”或“反應(yīng)阻止”。需要同患者一起商定反應(yīng)阻止的策略和全面細(xì)致的計劃，如：堅持不對闖入性強(qiáng)迫想法或沖動做出反應(yīng)，或延緩做出反應(yīng)的時間；或鼓勵患者集中全力去做其他的重要事件，最好是原先喜歡的容易做的事情。困難在于有時這種儀式行為不表現(xiàn)在外部，而是在頭內(nèi)制造“安全”的圖像（想象）或咒罵的語句，表現(xiàn)為一種“精神儀式”，則不易被察覺。我們發(fā)現(xiàn)，精神儀式未被識別和防止是強(qiáng)迫癥CBT失敗的一個常見而且極為重要的原因。（3）回避包括外顯的回避行為和隱匿的頭內(nèi)呈現(xiàn)的回避。如患者因為怕污染整天不接觸任何東西，甚至整天臥床不起，以避免不停地洗手或洗澡。同樣頭內(nèi)隱匿的回避也不易被察覺，如有些患者竭力回避去想那些會引起焦慮性強(qiáng)迫觀念的事情或線索。這些回避也是患者對闖入性的、糾纏不已的、使患者極為痛苦的強(qiáng)迫觀念的一種反應(yīng)形式，同樣會阻止對焦慮性強(qiáng)迫觀念、想象或沖動的暴露。處理這些回避包括隱匿的回避也是CBT的困難所在。參見：強(qiáng)迫癥的心理模型示意圖7、治療目標(biāo)和計劃強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為治療的目標(biāo)是對激起患者焦慮的強(qiáng)迫觀念、想象或沖動要達(dá)到最大程度的暴露而不發(fā)生減輕焦慮的“中性化”行為（包括儀式行為和回避）。我同患者商定經(jīng)過治療要達(dá)到的目標(biāo)是：“能平靜地做家務(wù)和料理個人衛(wèi)生，接觸日常生活用品，并且做到洗手適度，沒有儀式行為”。治療的三個關(guān)鍵是：（1）仔細(xì)考慮對患者回避的事物與情境的暴露。（2）對恐懼的刺激和想法設(shè)計暴露的步驟，根據(jù)患者年青、肯學(xué)習(xí)、求治心切、愿意配合的特點(diǎn)，擬用示范法促進(jìn)暴露。（3）對患者強(qiáng)迫洗手和儀式行為制定反應(yīng)預(yù)防的實施細(xì)則，達(dá)成一致的協(xié)議。由于仔細(xì)檢查該患者未見強(qiáng)迫性精神儀式和強(qiáng)迫詢問（尋求保證），故其反應(yīng)阻止較易操作，家庭作業(yè)可由其母協(xié)助監(jiān)督?；颊哂袃身椥枰┞兜娜蝿?wù)：怕灰塵泥土和怕顏料油漆，對油漆尤為恐懼，故宜先暴露對灰塵泥土的恐懼。她有洗手過度且有很多儀式行為與臥床不起的回避行為，是對怕臟怕污染強(qiáng)迫想法的反應(yīng)，需要幫助她預(yù)防或阻止這類行為反應(yīng)。反應(yīng)預(yù)防或反應(yīng)阻止是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵，需要和患者討論具體實施計劃。8、治療過程（1）心理健康教育：決心自救是強(qiáng)迫癥患者康復(fù)之路的起點(diǎn)在臨床工作中，我們注意到大多數(shù)OCD患者對治療持消極態(tài)度，缺乏信心。因為他們覺得對闖入性的、令他們焦慮不安而又糾纏不休的強(qiáng)迫想法克制不了，他們采取的儀式行為只有一時安寧，卻使痛苦的強(qiáng)迫想法出現(xiàn)更多、更頻繁，因此患者通常覺得束手無策，只有被動屈從。頭腦內(nèi)頻頻出現(xiàn)恐懼的強(qiáng)迫想法和怪誕的行為儀式更怕被人認(rèn)為是精神病，為他人訕笑或歧視，他們常回避接觸這些可怕的想法，也不相信能通過心理治療好轉(zhuǎn)，常不愿就醫(yī)，或不執(zhí)行醫(yī)囑包括家庭作業(yè)，常過早中斷治療。因此，幫助患者改變消極態(tài)度、建立希望和信心是CBT開始時的一項任務(wù)。首先要幫助這位女患者消除患精神病的誤解，我向患者解釋：大腦里面有神經(jīng)回路，具有檢測危險或威脅的功能，這對我們生存有好處，你想，如果危險來臨我們不能及時發(fā)現(xiàn)采取措施消除或避開，我們就可能受到傷害。但是，如果大腦神經(jīng)回路興奮過度，不斷發(fā)出“危險”的虛假信息，腦內(nèi)不停地闖入“危險”的想法，如你感到怕臟、怕污染會傷害皮膚的想法，這些想法出現(xiàn)后迫使你立即采取消除“危險”的行為反應(yīng)，包括反復(fù)洗手和數(shù)數(shù)等儀式化行為。所以，你要明白，是大腦檢測“危險”的系統(tǒng)過于興奮熱情引起了你的焦慮不安，不過你內(nèi)心要明白它本意是保護(hù)你的。你把這種闖入性想法和為了減輕擔(dān)憂的防范行為與儀式化行為反應(yīng)誤認(rèn)為是自己患了精神病，這是你的誤解，你并沒有精神分裂癥，你為過度洗手、數(shù)數(shù)和儀式化行為苦惱，迫切要求治療，因此這是一種“非精神病性心理障礙”，我們叫做“強(qiáng)迫癥”。這種心理疾病能夠通過適當(dāng)?shù)男睦碇委熁蛩幬镏委熀棉D(zhuǎn)，最后能重獲健康。希望她下決心在醫(yī)生的幫助下自救。（因此，我建議停用氯丙嗪和氯氮平，長達(dá)數(shù)月服用已證明對你的強(qiáng)迫癥無益。）我向患者說明通過CBT將能重新獲得自我控制的生活，幫助患者建立希望和信心。我在《讓心中的太陽發(fā)光—心理疾病患者的自助方法》（上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997）一書中說過：“決心自救是強(qiáng)迫癥患者康復(fù)之路的起點(diǎn)”，而且確實有患者在決心自救、解決了自己的心理問題后獲得了成功。因此，治療師鼓勵OCD患者樹立自救的態(tài)度作為治療的第一步，我認(rèn)為實在是非常重要的，對治療成功非常寶貴?。?）幫助患者認(rèn)識對危險的過度夸大，改變絕對化、完美主義的思維方式在臨床觀察中，我們發(fā)現(xiàn)患強(qiáng)迫癥的人常有過分而夸大的“責(zé)任感”和過度而僵硬的“道德心”，他們堅持絕對和完美主義的要求，過分地夸大可能的危險，從而引發(fā)了像反復(fù)清洗、檢查、尋求保證等一系列行為反應(yīng)，旨在排除、回避可能的危險。例如，這位怕污染引起自己皮膚病的強(qiáng)迫癥患者要求絕對干凈，常?？浯笫只蛏眢w弄臟后的危險。為了減少這種危險，于是她采取了過度洗手的行為和一套行為儀式。由于絕對和完美的要求，她失去了洗手的“度”，直到筋疲力盡。由此可見，強(qiáng)迫癥患者是有認(rèn)知障礙的，對危險的過度夸大、絕對性思考、完美主義的標(biāo)準(zhǔn)是強(qiáng)迫癥認(rèn)知障礙的核心。明白了強(qiáng)迫癥的認(rèn)知問題在哪里以后，我們怎么辦呢？首先要幫助患者辨別絕對性思考、完美主義的不合理，要記住“物極必反”的道理，選擇積極靈活的思維方式?！巴昝乐髁x意味著癱瘓”，可說是一句至理名言！我們鼓勵患者準(zhǔn)備接受新的觀點(diǎn)，嘗試自己原先不敢做的行為方式，放棄原先僵化的信念和陷入惰性的行為反應(yīng)。我以騎自行車為例，向患者說明改變認(rèn)知和行為的重要性。假如我們在大路上騎著自行車高速前進(jìn)，我們興高采烈。但是，不料在前面出現(xiàn)了一個急轉(zhuǎn)彎，此時如果我們執(zhí)意要求高速度，那么將會來不及轉(zhuǎn)彎，于是從車上跌下來，跌破頭皮或發(fā)生手足骨折。所以為了騎車的穩(wěn)定，我們需要放棄原先使我們高興的高速度，改變車速以適應(yīng)轉(zhuǎn)彎的要求。這就是靈活性，不固守原先的信念和行為模式。如果強(qiáng)迫癥患者能夠勇敢地跳出思維的誤區(qū)，知道日常生活中的一切觀點(diǎn)、看法都是有條件的、相對的，人們對待同一事物、同一問題的解決方法可以有多種不同的選擇，那么他們實際上已邁出了重要的一步。（3）向患者說明治療原理向患者解釋治療原理時要鼓勵患者說出其不同意見和憂慮。要講清暴露的好處，說明能暴露于困難處境將使應(yīng)對日常情境變得更為容易，鼓勵患者逐步接觸使其恐懼的情境和刺激。為了說明反應(yīng)阻止的意義，治療師要善于解釋直面焦慮而不采用行為儀式來減輕焦慮擔(dān)憂的重要性。在說明治療原理之后，可詢問患者是否理解了治療師所說，請她說說治療包含哪些成份。患者最常見的擔(dān)憂是怕暴露時焦慮加重而不能承受，治療師要告訴患者暴露初期焦慮可能會暫時加重，但經(jīng)過一段時間后焦慮將逐步減輕?？烧埢颊咦⒁?，如果2小時堅持不回避、不做強(qiáng)迫性儀式行為，看看會發(fā)生什么（實際上可能焦慮已經(jīng)顯著減輕）?；颊邔て鸾箲]的強(qiáng)迫觀念和想象所做的行為反應(yīng)如強(qiáng)迫性儀式行為、精神儀式及回避行為要細(xì)心評估，要和患者討論這些強(qiáng)迫性行為反應(yīng)的作用，幫助患者認(rèn)清激起焦慮的強(qiáng)迫觀念與減輕焦慮的強(qiáng)迫性行為反應(yīng)之間的惡性循環(huán)。并且，要告訴患者：如果沒有對這些強(qiáng)迫性行為反應(yīng)的阻止，暴露將毫無作用。我對這位年輕的女患者經(jīng)過全面評估，確診為強(qiáng)迫癥之后，引入暴露與反應(yīng)阻止的原理說明：“根據(jù)你所說的病史和行為會談，你患了強(qiáng)迫癥，你有怕臟、怕污染后損傷皮膚和生病的想法。一般情況下接觸一些沾有灰塵的東西并不會就造成皮膚傷害或生病，但你覺得如果不采取行動防范的話你不能排除危險，所以你開始反復(fù)洗手，一天洗許多次，而且還采取了一種洗手儀式，采取像外科醫(yī)生手術(shù)前洗手的姿勢，不過這樣做只能暫時好一點(diǎn)，你對反復(fù)洗手的儀式行為感到煩惱，就竭力回避接觸任何東西，甚至整日臥床不起，同樣這也只是暫時輕松一些，怕臟、怕污染的強(qiáng)迫想法和儀式行為反而出現(xiàn)更多，這就是說，你越想通過反復(fù)洗手的儀式行為或回避接觸物品來防范你想象的危險，危險就似乎越真實，你的恐懼性強(qiáng)迫想法也更多。你的情況和我說的符合嗎？（注意患者的反饋?。Ω哆@些怕臟想法的最好方式是接受并習(xí)慣它們而不去做反復(fù)洗手、數(shù)數(shù)和刻板儀式或回避之類的行為。這樣做有幾方面的好處：你能習(xí)慣于使你焦慮的事物，逐步回到平常的生活方式，你會發(fā)現(xiàn)你害怕的事情并沒有發(fā)生。治療的主要目的是幫助你找到這樣一種方法，就是你能越來越多地同你感到焦慮煩惱的事物接觸，直到你對它們習(xí)慣為止。停止過度洗手和儀式以及回避行為是很重要的，這樣你才能發(fā)現(xiàn)你所擔(dān)心的事情并未發(fā)生。開始時你會感到焦慮，但后來你會發(fā)現(xiàn)焦慮越來越輕，通常比你預(yù)想的更快。這種形式的治療你愿意接受嗎？”（4）講清暴露的意義和方法患者在暴露初期常感到很痛苦，故治療師常覺得暴露較困難。不過，如果患者相信治療會有效的話，他們通常能忍受很大程度的痛苦。而暴露是治療的關(guān)鍵，必須幫助患者確立信心，鼓勵患者逐步完成暴露的任務(wù)。講清暴露的意義和方法可參照如下指導(dǎo)語：“通常，當(dāng)你開始做這種項目時就會有些焦慮發(fā)生，這是治療的一個重要的部分，人們通常以為焦慮會延續(xù)，變得不能忍受，而通過治療你會明白一件有價值的事，就是焦慮不會增強(qiáng)到不能忍受的程度，常常焦慮消退比你預(yù)料的快得多，有時候，焦慮在20分鐘內(nèi)就開始消退，一般而言，經(jīng)過半小時至一小時焦慮會消退。你將發(fā)現(xiàn)另一件事是，在你暴露2～3次后，你最初感到的不舒服變得越來越輕，這是治療發(fā)揮作用的最好說明。隨著時間的推移，你發(fā)現(xiàn)你將能以這種方式繼續(xù)暴露其他項目而沒有任何不舒適。”焦慮及其減輕應(yīng)采取設(shè)身處地理解（“共情”）的方式討論，但不要向患者擔(dān)保某個特定任務(wù)的安全性，如不要對怕接觸某種液體物質(zhì)的患者試圖保證液體的安全性（事實上有些液體物質(zhì)可能有害）。對激起焦慮、恐懼的刺激之暴露應(yīng)按困難的梯級去做，從容易做的項目開始（老子：“圖難于其易”），以增強(qiáng)患者的信心。（5）示范法促進(jìn)暴露與反應(yīng)阻止考慮這位女患者年輕，學(xué)習(xí)積極性高，我決定采用示范法促進(jìn)暴露與反應(yīng)阻止。臨床經(jīng)驗表明，示范有兩方面的幫助，一是示范顯示在暴露與反應(yīng)阻止治療期間需要什么樣的行為；二是示范增加對治療和家庭作業(yè)的依從性。治療師在患者面前演示要求患者暴露的任務(wù)，如果治療師對恐懼刺激的暴露比要求患者做的更強(qiáng)，患者的依從性會增加。反應(yīng)阻止是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵，需要和患者討論具體實施計劃。請看示范方法：醫(yī)生：洗手、講衛(wèi)生是正常的，但過度就不好，你覺得接觸東西會弄臟手、一定會損傷皮膚，你把這種想法絕對化了，好像真的有這種危險，所以你拼命洗手，還有一系列刻板儀式，用來防范危險，可是這樣做恰恰增強(qiáng)了對“臟”的恐懼，癥狀反而加重了。你看你雙手都洗白了，并不能讓你放心，還可能對皮膚造成真正的損傷，更容易生病，是不是？所以，洗手要適度。你看一般人一天要洗幾次手？患者：（稍想一會兒）大約5～6次吧。醫(yī)生：好，可以允許你一天洗8次。如果你做不到，下次來要說明原因。你看，健康人每次洗手洗多長時間？患者：我爸爸洗手2分鐘就好了。醫(yī)生：好，你從現(xiàn)在起每次洗手不要超過5分鐘，而且，不可以再做那一套沒有用處的儀式，可以做到嗎？患者：我努力做，讓媽媽督促我。醫(yī)生對其母說：“請你幫助她執(zhí)行這個計劃，做到之后，希望她把洗手時間再縮短，做到每次不超過2分鐘，不可以再有那一套儀式。”在決定了反應(yīng)阻止的目標(biāo)和計劃后，我采取示范方式推動對灰塵泥土的暴露：醫(yī)生：現(xiàn)在，我們一起來對付你害怕的灰塵泥土，看看接觸了以后到底會怎樣。你跟著我做，我怎樣做你也怎樣做。（醫(yī)生用手掌觸地后再摸鞋底一遍，要病人也同樣用手觸地再摸自己的鞋底一遍，一起看看手掌的污染情況，其后繼續(xù)摸鞋底共12遍，要她跟著做，做完后要她看看兩人的手，我的手掌比她臟得多。）醫(yī)生：現(xiàn)在我們不要急著洗手，等20分鐘再去，行嗎？患者：行。（等了約20分鐘）醫(yī)生：現(xiàn)在去洗手，記住我們的約定，不可以再做那一套行為儀式，注意洗手不要超過時間。（醫(yī)生和患者一起去洗手，患者沒有出現(xiàn)儀式行為，醫(yī)生與她同時洗好擦干。）你剛才做得很好，現(xiàn)在感覺怎樣？患者：開始摸鞋底有點(diǎn)怕，但有醫(yī)生在旁邊一起做，就慢慢心定了，現(xiàn)在沒有不舒服。醫(yī)生：很好，你原來不敢接觸的東西現(xiàn)在接觸了，結(jié)果什么危險也沒有發(fā)生?；厝ヒ院笠埬阕黾彝プ鳂I(yè)鞏固你的成績，每天摸鞋底12遍，也不要急于洗手，不可以有儀式，由你媽媽監(jiān)督你，好嗎？一周后復(fù)診，患者報告了自己的進(jìn)步，其母認(rèn)為病情有了明顯改善，不再害怕灰塵泥土，敢于掃地、揀菜、洗自己的衣物，洗手次數(shù)和洗的時間和常人無異，沒有再出現(xiàn)儀式動作。據(jù)此我們決定進(jìn)一步暴露對油漆的恐懼，在其左前臂內(nèi)側(cè)用油彩筆畫一個錢幣大小的圓點(diǎn)，囑她一周內(nèi)不要洗去，外出時希望她從墻上有油漆大字的一側(cè)道路行走。經(jīng)過8次會談，最后她的強(qiáng)迫癥狀消除，開了一個飲食店，專程到醫(yī)院向醫(yī)務(wù)人員表示謝意。（6）延長的暴露與反應(yīng)阻止此例治療完成預(yù)定目標(biāo)，在此有必要補(bǔ)充說明幾點(diǎn)：其一，臨床研究表明，延長暴露與反應(yīng)阻止的時間，治療效果更好。治療初期每周暴露與反應(yīng)阻止次數(shù)可以2-3次，暴露時間一次需要1—2小時或更長。一般地說，患者的焦慮到達(dá)高峰或焦慮還很明顯時不應(yīng)停止治療，要延長暴露時間直到不舒適感覺明顯減輕。暴露時間過短，不充分，在仍有明顯焦慮時結(jié)束治療可能導(dǎo)致治療失敗。兩周后治療間隔時間可延長為每周一次或更長。其二，對任何回避和“中性化”行為（各種儀式行為）進(jìn)行反應(yīng)阻止是非常關(guān)鍵的。用來識別回避和中性化行為的問題，如：假如你有使你擔(dān)心害怕的強(qiáng)迫想法，你（患者）會做哪些能使你擔(dān)心害怕減輕的反應(yīng)和行為？或者反過來問：假如你沒有使你擔(dān)心害怕的強(qiáng)迫想法，你會做這些行為（指能減輕內(nèi)心不安的行為反應(yīng)）嗎？（對后一個問題，如果回答是“不會做”，那么，可以確認(rèn)這些行為是回避或“中性化”行為；如果回答是“也會做”，那么這些行為不能確認(rèn)是回避或“中性化”的行為反應(yīng)。）治療師還要注意，有些強(qiáng)迫檢查、怕傷害他人的患者焦慮常較重，為了減輕出錯的責(zé)任，這些患者常常反復(fù)向治療師“尋求保證”（此例沒有這一情形），這也是一種回避形式，需要把對責(zé)任的暴露納入治療項目。尋求保證也是一種回避形式、需要討論予以阻止。討論反應(yīng)阻止之后，可請患者自己設(shè)計作業(yè)，無須告訴治療師細(xì)節(jié)，但要患者對自己的作業(yè)負(fù)責(zé)，強(qiáng)調(diào)患者不可再做儀式化行為反應(yīng)與回避行為。其三，患者可能發(fā)生依從性問題，特別是對家庭作業(yè)缺乏信任時可能忽略或不做家庭作業(yè)，治療師要說明家庭作業(yè)的重要性，告訴患者暴露和反應(yīng)阻止的家庭作業(yè)有困難者并不少見，使患者對家庭作業(yè)的困難有精神準(zhǔn)備。為了幫助該患者執(zhí)行暴露和反應(yīng)阻止的家庭作業(yè)，我請患者母親作為“協(xié)同治療者”監(jiān)督患者執(zhí)行情況。請患者在完成作業(yè)出現(xiàn)困難時寫下發(fā)生的具體情況，以便在今后更好地對付這種情況。這不但對進(jìn)一步了解患者的病情有益，而且也有利于修改治療計劃。最后，我還想說明，OCD患者的癥狀有各種不同的形式，他們對這種疾病的看法、對CBT的態(tài)度以及學(xué)習(xí)、理解的能力也各不相同，因此，盡管CBT治療OCD的原理相同，但用于不同患者時的策略、方法和進(jìn)度卻是各不相同的。9、討論（1）需要發(fā)展強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為治療強(qiáng)迫癥歷來被認(rèn)為是難治的疾病，藥物治療只對部分患者有效，大約近60%的患者癥狀減輕，但以后仍會出現(xiàn)癥狀反復(fù)。傳統(tǒng)心理分析的效果未能獲得證實。1971年Rachman提出了治療OCD的預(yù)設(shè)反應(yīng)阻止的暴露法（Exposurewithresponseprevention,ERP），現(xiàn)已成為治療OCD的經(jīng)典方法。1980年Marks等對40例OCD進(jìn)行氯米帕明和行為治療對照研究，結(jié)果顯示，氯米帕明改善強(qiáng)迫癥狀與情緒，行為治療能明顯改善強(qiáng)迫行為，但對心境作用不明顯。1985年Foa等報告用反應(yīng)預(yù)防暴露法(ERP)治療OCD200例，65%-75%獲得改善，隨訪時仍良好。1988年Salkovskis開始了對OCD的認(rèn)知行為治療研究，Emmelkamp和Beens（1991）比較理性情緒行為療法（REBT）和反應(yīng)預(yù)防暴露法，發(fā)現(xiàn)兩者對OCD均有效。1998年Hohagen等比較氟伏沙明+行為治療和安慰劑+行為治療對OCD療效，[60例，9周雙盲對照，氟伏沙明(蘭釋)300mg/日]，前者好轉(zhuǎn)率88%，后者60%，表明OCD行為治療改善也能達(dá)到60%，和藥物治療的療效相等，藥物聯(lián)用行為治療則增加了行為治療效果。1998年Rachman指出，ERP對大多數(shù)OCD患者至少是中等有效的，但在引入認(rèn)知分析之前，行為技術(shù)還不能認(rèn)為是充分有效的，在導(dǎo)入認(rèn)知分析和程序后取得的初步結(jié)果是令人鼓舞的（Salkovskis＆Kirk,1997），認(rèn)知行為治療(CBT)擴(kuò)大了治療OCD的范圍，增強(qiáng)了治療的力度。大部分接受并依從CBT的患者，在完成治療后90％有效。我認(rèn)為，OCD需要認(rèn)知行為治療，有下列理由：1強(qiáng)迫癥本質(zhì)上是心理障礙，表現(xiàn)為認(rèn)知和行為的障礙，藥物治療只對約60%的患者有效，約40%的患者療效不佳，且有效的患者只是癥狀減輕，其后仍易復(fù)燃。2有些患者不適應(yīng)藥物治療，或因藥物的不良反應(yīng)而中斷治療。3認(rèn)知行為治療有良好療效，已經(jīng)獲得充分的證據(jù)支持。4CBT能幫助患者加深對OCD的理解和洞察，增強(qiáng)患者應(yīng)對OCD的能力，促進(jìn)其心理發(fā)展與成長。據(jù)我的臨床觀察，OCD的認(rèn)知行為治療還有改進(jìn)發(fā)展的余地：1受單純生物醫(yī)學(xué)模式影響，OCD患者和臨床醫(yī)師都看重藥物治療，對心理治療有較多忽視?；颊吆歪t(yī)師對心理治療多采取消極態(tài)度，研究顯示，OCD患者對認(rèn)知行為治療也有25%不依從，而臨床醫(yī)師“不依從”（指不做CBT者）高達(dá)85%，在我看來，改變患者與醫(yī)師的消極態(tài)度，對CBT抱有熱切的期望，增加患者對治療的依從性，相信能提高CBT的療效。因此，我強(qiáng)調(diào)患者要有自救的態(tài)度，“決心自救，你就站到了康復(fù)之路的起點(diǎn)”，這樣就造成一種態(tài)勢，醫(yī)患密切協(xié)作共同完成全程治療。2OCD患者的認(rèn)知障礙需要處理，雖然1985年Beck不推薦將CBT用于OCD患者，這可能是因為OCD患者常有僵化的思維模式，非常固執(zhí)，不易改變。如果醫(yī)師對CBT運(yùn)用不當(dāng)，認(rèn)知方法使用膚淺或錯誤，可能形成醫(yī)患沖突。但是，我們的臨床觀察表明，OCD患者存在明顯的認(rèn)知歪曲，對危險的過度夸大、絕對性思考方式和強(qiáng)制性生活哲學(xué)是其認(rèn)知圖式的核心，所以，我認(rèn)為可以在“反應(yīng)預(yù)防暴露法”基礎(chǔ)上加入認(rèn)知治療成分，并在治療過程的前、中、后注意識別和矯正其認(rèn)知歪曲，而在同患者探討認(rèn)知問題時，治療師則需注意避免認(rèn)知技術(shù)誤用，特別要避免說教，切忌把自己的觀點(diǎn)強(qiáng)加于患者，那么，OCD患者的CBT獲得治療成功是可以期待的。（2）強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為治療失敗的可能原因除了前述患者態(tài)度消極，依從性缺乏外，還有下列的可能原因：1暴露不充分?；颊邔σ┞兜氖挛锘蚯榫秤袕?qiáng)烈的恐懼，不敢面對，或暴露時間過短，傾向立即回避，其家屬遷就患者的回避愿望，不了解暴露的治療意義，阻止患者接觸需要暴露的事物。2沒有事先做好周密的反應(yīng)阻止。OCD患者的儀式化強(qiáng)迫行為是患者對其焦慮性強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫想象所采取的行為反應(yīng)，患者是為了減輕其焦慮、恐懼立即采取的，可以形成復(fù)雜的行為儀式，由于減輕焦慮痛苦的“負(fù)強(qiáng)化”（相當(dāng)于撤除“懲罰”）作用會導(dǎo)致這種強(qiáng)迫癥狀增多，形成惡性循環(huán)。如果不打破這種惡性循環(huán)，對其儀式化強(qiáng)迫行為阻止暴露的認(rèn)識不足，將導(dǎo)致治療失敗。由于強(qiáng)迫行為反應(yīng)可能多樣，并且有多種回避方式，因此，治療師要深入了解患者對焦慮性強(qiáng)迫觀念、想象采取了哪些反應(yīng)，并向患者說明反應(yīng)阻止的重要意義，同患者討論反應(yīng)阻止的方法，并且力求預(yù)設(shè)周密的反應(yīng)阻止的計劃。3沒有認(rèn)識和處理“隱匿的精神儀式”?！半[匿的精神儀式”不易識別，但它也是減輕焦慮的反應(yīng)方式，必須設(shè)法阻止，否則，也會導(dǎo)致治療失敗。還要注意患者反復(fù)尋求保證也是一種緩和焦慮的“中性化”行為，同樣要納入反應(yīng)阻止。4治療師對患者的認(rèn)知和行為進(jìn)行簡單化的說教與批評，限入“對或錯”的爭論；或簡單地要求“患者自己控制”，而患者覺得控制不了，反而增加了患者的焦慮，以致中斷治療。思考題1.強(qiáng)迫癥患者的臨床評估有哪些要點(diǎn)？2.對強(qiáng)迫癥患者做認(rèn)知行為分析時要注意哪三種成分？3.治療強(qiáng)迫癥患者運(yùn)用反應(yīng)預(yù)防暴露法有哪些要點(diǎn)？導(dǎo)入認(rèn)知方法有哪些理由？4.強(qiáng)迫癥患者認(rèn)知行為治療失敗的可能原因有哪些？作者徐俊冕簡介徐俊冕，男，教授。1962年上海第一醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系畢業(yè)。復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院（原上海醫(yī)科大學(xué)）中山臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)心理學(xué)教研室主任。曾任中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科主任，精神病學(xué)和精神衛(wèi)生學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼。徐俊冕教授1987年起在國內(nèi)開展認(rèn)知心理治療實踐，在上海市綜合醫(yī)院開設(shè)第一家心理門診，是國內(nèi)最早從事認(rèn)知心理治療的學(xué)者之一，首創(chuàng)中醫(yī)藥治療兒童多動癥，獲上海市西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)優(yōu)秀論文獎，率先研究誤診為精神分裂癥的情感性疾病，獲上海精神醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎，“抑郁癥的治療項目“獲培林臨床醫(yī)療成果獎，《醫(yī)學(xué)心理學(xué)課程創(chuàng)立與培訓(xùn)》獲1993年上海市高等教育優(yōu)秀成果二等獎，主編《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》獲衛(wèi)生部1996年第三屆高等優(yōu)秀教材一等獎，2000年7月15日香港現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中心授予“紫荊花杰出醫(yī)學(xué)成就獎“。2004年4月中國心理學(xué)會醫(yī)學(xué)心理學(xué)專業(yè)委員會頒發(fā)“醫(yī)學(xué)心理學(xué)科貢獻(xiàn)獎“。主要專業(yè)特長：擅長心理治療和心理咨詢，在行為醫(yī)學(xué)和心身醫(yī)學(xué)方面也有較多研究。暴露反應(yīng)阻斷技術(shù)（上）視頻來源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版權(quán)所屬：Dr.ToddL.Grande暴露反應(yīng)阻斷技術(shù)（上）視頻來源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版權(quán)所屬：Dr.ToddL.Grande2022年10月29日
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鄭會蓉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心理精神科 強(qiáng)迫癥是一組以強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為為主要臨床表現(xiàn)的精神心理問題，其特點(diǎn)為有意識的強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，反復(fù)去思考某些問題或做某些行為，明知道沒有必要，但是不能控制?；颊唠m體驗到這些想法或沖動是來源于自身，極力擺脫，但始終無法控制，二者強(qiáng)烈的沖突使其感到巨大的焦慮和痛苦。強(qiáng)迫、焦慮、抑郁三者之間有著密切相連，相互作用的關(guān)系。強(qiáng)迫的核心是焦慮情緒，包括對事物的不確定性、不安全感，它是一種自我壓抑的、矛盾的、隔離的焦慮。強(qiáng)迫行為或思維的出現(xiàn)是為了抵御或替代焦慮情緒，同時，焦慮情緒和抑郁情緒就像一對孿生姐妹，如影相隨，抑郁往往伴隨著焦慮，而焦慮到某種程度，也會出現(xiàn)強(qiáng)迫或抑郁癥狀。就癥狀表現(xiàn)而言，多數(shù)強(qiáng)迫癥伴隨的是焦慮，少數(shù)伴隨的是抑郁，還有部分強(qiáng)迫癥既混合著焦慮，也混合著抑郁。就發(fā)病假說而言，強(qiáng)迫癥、焦慮癥、抑郁癥，都是源于五羥色胺、多巴胺、谷氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)的功能受損，雖然具體機(jī)制尚未明確，但治療強(qiáng)迫癥的用藥思路是和治療焦慮癥、抑郁癥的基本思路是一致的，區(qū)別在于強(qiáng)迫癥用藥量更大、療程更長，而且需要聯(lián)合用藥。強(qiáng)迫癥、焦慮癥、抑郁癥的診斷目前都是根據(jù)癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，尚缺乏客觀指標(biāo)，比較具有主觀性，很可能因癥狀組合在某階段變化或病史提供的不同，診斷標(biāo)簽就隨之變化，所以不用太在意診斷標(biāo)簽，它只是描述了某種狀態(tài)，我們需要關(guān)注的是治療方案的及時評估和調(diào)整優(yōu)化。2022年10月05日1673
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 如果有人把強(qiáng)迫癥比作“心魔”，歸入人類靈魂最痛苦的疾病，請不要以為他在夸大其辭。因為強(qiáng)迫者在深受侵入性思維折磨的同時，還由于害怕自己身上被貼上邪惡或變態(tài)的標(biāo)簽而選擇守口如瓶，獨(dú)自咀嚼著無邊的苦澀。這是“常人”完全不能想象的“煉獄”，他們披風(fēng)瀝雨，不斷搏斗，卻總是一而再、再而三地陷入強(qiáng)迫思維-強(qiáng)迫行為惡性循環(huán)的沼澤，始終難以走出焦慮、恐懼、挫敗與無奈的絕境。我在《平息戰(zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強(qiáng)迫的折磨》這本書的前言中如此寫著。的確，精神/心理衛(wèi)生科的臨床工作經(jīng)驗也告訴我們，強(qiáng)迫癥非常頑固、癥狀多變、患者的痛苦體驗非常深刻，但傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法的療效有限。強(qiáng)迫者在服藥之后，原來嚴(yán)重的強(qiáng)迫思維和焦慮情緒許多時候會有所好轉(zhuǎn)。但這往往只是暫時的，一旦停藥，個體就會繼續(xù)深受強(qiáng)迫癥狀的折磨。這是因為，與消滅有機(jī)體患病過程中那些入侵病菌的原理相比，緩解強(qiáng)迫的藥物是在一個完全不同的原理上發(fā)生作用的。一些藥物會阻斷思維或情緒狀態(tài)所導(dǎo)致的讓人痛苦的結(jié)果，但是它們無論如何都不會對其病因產(chǎn)生任何效果。它們能夠改變有機(jī)體的反應(yīng)，但是它們卻不能觸及這些反應(yīng)原先為什么被歪曲這個問題。不過，如下圖所示，也有許多強(qiáng)迫癥患者治療得非常不錯的。有一次我在QQ上收到一位強(qiáng)迫癥學(xué)生如下的留言：“包醫(yī)生，看到你昨天發(fā)的這張圖突然想說些啥。已經(jīng)不知從何時開始，我不再在意自己強(qiáng)迫癥到底好沒好，不在執(zhí)著自己的癥狀是否有好轉(zhuǎn)，每天該用腦的時候很多，把腦力浪費(fèi)在這種問題上實在是不劃算。我慢慢地開始變得不再懼怕那些強(qiáng)迫念頭的出現(xiàn)，雖然現(xiàn)在我只是將其理解成是大腦的喃喃自語。當(dāng)其出現(xiàn)時真的沒什么好怕的，不過就是我們大腦在說說話而已。每當(dāng)這時，我便放空大腦，傾聽周圍的聲音，繼續(xù)干著自己該干的事，它慢慢地也就離去了，雖然會在之后可能會想起來，但這一切都很正常。在這段時間內(nèi)我發(fā)現(xiàn)我的改變也不限于此。在日常生活上，我慢慢地也變得不過度注重每一個細(xì)節(jié)，不過度在意別人的每一句話，漸漸的沒有那么敏感。并且，我的完美主義好像也慢慢地消失了誒！可能不完美才是事物最自然的樣子吧。還是覺得，每天有太多需要思考的東西，把精力放在那些沒有意義的東西上面太虧了?？傊F(xiàn)在真的真的自在瀟灑了很多。雖然已到高三，那些正念訓(xùn)練可能找不出完整的20-30分鐘去進(jìn)行。但我還是會在走路的時候很自然的去感受風(fēng)拂過耳旁，腳底接觸大地的感覺，這或許就是正念的感覺吧，真的很爽。無關(guān)病是否痊愈，只求過好當(dāng)下每分每秒，這可能就是我在這段時間內(nèi)最大的收獲吧”。這位強(qiáng)迫癥患者是一位高中學(xué)生，以強(qiáng)迫思維為主要表現(xiàn)。2年前他因強(qiáng)迫癥問題在某醫(yī)院心理科就診，建議服藥治療，該患者本人及父母都因擔(dān)心藥物副作用被接診醫(yī)生轉(zhuǎn)介到我這里做正念禪療。該患者的領(lǐng)悟力和自我療愈力都很強(qiáng)，恢復(fù)得非常不錯，變得不再刻板，具有“性格彈性”?，F(xiàn)把其在我QQ上的部分留言內(nèi)容分享如下，希望對強(qiáng)迫癥、焦慮癥等患者有所啟發(fā)，同時對該患者的分享表示感謝。2022年09月30日409
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鄭會蓉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心理精神科 文/楊璇受訪專家/廣東省人民醫(yī)院精神心理科副主任醫(yī)師鄭會蓉看到散落的筷子，巴不得馬上整理成一個朝向；走在人行道上，忍不住踩磚格；摸了摸公共場所的把手，立即跑去洗手……如果你有這些行為，很容易被人調(diào)侃為“強(qiáng)迫癥”。然而，強(qiáng)迫癥沒那么簡單。“有些人只是做事嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，有自己特定的習(xí)慣，并沒有對身心造成不良影響。真正的強(qiáng)迫癥患者控制不住自知不合理的沖動，被逼迫著進(jìn)行特定的思維和行動，內(nèi)心十分煎熬和無助?！睆?qiáng)迫癥專家、廣東省人民醫(yī)院心理精神科副主任醫(yī)師鄭會蓉介紹，目前醫(yī)學(xué)界已經(jīng)不再把強(qiáng)迫癥列入焦慮譜系范疇，而是單列為獨(dú)立診斷類別，坊間稱之為“腦鎖”。這才是強(qiáng)迫癥鄭會蓉介紹，強(qiáng)迫癥高發(fā)于25歲以下人群，患者通常具有嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、追求完美的性格特質(zhì)，比其他人更容易思慮和糾結(jié)。來問診的13歲男孩星星，近半年來就陷入了“完美主義”的焦慮。做作業(yè)必須查閱大量資料，確保答案準(zhǔn)確、完整；在白紙上寫字，必須用尺子等距間隔，保證書寫規(guī)整；外出回家必須從頭到腳噴灑酒精、全面消毒，連書包、雨傘也不放過。一開始，父母以為星星只是認(rèn)真，直到收到老師的提醒——星星也嫌棄同學(xué)“臟”，對方一碰自己的東西，他馬上掏出酒精消毒。不僅如此，他的一絲不茍嚴(yán)重拖慢進(jìn)度，為了完美地完成作業(yè)，常常通宵達(dá)旦。“第二天一直打瞌睡，真害怕學(xué)習(xí)跟不上。我的心好堵，感覺人生失控了?！毙切强蘖恕：髞?，他被診斷為強(qiáng)迫癥。鄭會蓉解釋，兒童和青少年處在快速成長期，碰到問題尚未有足夠積極和成熟的應(yīng)對方式。一旦外在壓力超出特定性格者的承受范圍，很有可能使大腦超負(fù)荷運(yùn)行，導(dǎo)致大腦遞質(zhì)失衡、腦功能改變，觸發(fā)潛伏的病癥?！敖陙韺W(xué)習(xí)、生活壓力越來越大，強(qiáng)迫癥發(fā)病率也攀升至2.4%?！彼M(jìn)一步介紹，高達(dá)75%的患者同時表現(xiàn)有強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為。有一類患者仿佛有“潔癖”，不小心觸碰外物便要一遍又一遍清洗雙手甚至全身，直到破皮、滲血；有一類患者總懷疑自己的判斷，于是忍不住反復(fù)檢查、計算，即使毫無必要；還有一類患者嚴(yán)格追求完美和對稱性，一定要按照特殊習(xí)慣來辦事。此外，還有五類強(qiáng)迫相關(guān)障礙：皮膚摳抓障礙、軀體變形障礙、拔毛發(fā)障礙、囤積障礙、物質(zhì)/藥物所致的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙。也有些患者僅有強(qiáng)迫思維，沒有對應(yīng)的行為。他們會不停歇地聯(lián)想，腦海中浮現(xiàn)一些毫無意義的字句或思緒，還可能出現(xiàn)從窗邊跳下去的沖動……這些想法壓都壓不下去?！氨M管強(qiáng)迫癥的表現(xiàn)形形色色、不一而足，但患者的感受是相似的。它不僅花費(fèi)患者大量時間，還給心理和身體帶來痛苦，甚至有患者因欲罷不休、不堪重負(fù)而自殺?！编崟亟榻B，強(qiáng)迫癥被世界衛(wèi)生組織列為十大致殘性疾病之一。尋找“腦鎖”的鑰匙父母得知星星病情后非常重視，與學(xué)校溝通，暫時免除了星星的家庭作業(yè)要求。避開兒子，父母給鄭會蓉遞上一份工整的“給星星的信”，他們以學(xué)校老師的口吻，羅列了“不需用尺子間隔著寫字”等若干條建議?！皟鹤颖容^聽老師的話，鄭醫(yī)生您認(rèn)為信這么寫好嗎？”父母問。鄭會蓉肯定了父母的重視，卻指出這封信會加重星星的負(fù)擔(dān)。“他已經(jīng)給自己立下一系列條條框框，如果再定具體規(guī)則，會有更大的壓力和焦慮?！彼ㄗh給星星減壓，信可以這么寫：請星星同學(xué)學(xué)會放松心情，多參加體育活動，去感受大自然的美好?！安煌谟小竽X感冒’之稱的抑郁癥，強(qiáng)迫癥發(fā)病早、病程長，治療難度大，治療需要患者、家人和醫(yī)生投入大量的時間精力，光是首診就需要20~30分鐘。患者年紀(jì)越輕，治療過程越棘手?！编崟亟榻B，根據(jù)病情輕重、患者個人情況等，通常從心理、藥物、物理等三方面制定個體化治療方案，開展單一或聯(lián)合治療。對于輕癥患者，鄭會蓉建議尋求心理咨詢師的幫助。她開解一名僅有強(qiáng)迫思維的患者：“萬千思緒就像天上的云彩，不必過多分析每片云彩有什么特殊的意義，讓它們自然飄走吧?！睂τ诓∏閲?yán)重、影響日常生活的患者，鄭會蓉強(qiáng)調(diào)定期復(fù)診、調(diào)整藥物方案和聯(lián)合治療的重要性。她建議療程至少一年，治療早期每兩周定期復(fù)診，病情穩(wěn)定每月復(fù)診一次。如果不及時復(fù)診，幾個月用同一個藥方，治療戰(zhàn)線會越拉越長。至于強(qiáng)迫癥的治愈標(biāo)準(zhǔn)，包容度則比較高。一般來說，治療有效達(dá)50%~60%便可正常生活和工作。“病情留個‘小尾巴’沒關(guān)系的，可以后續(xù)慢慢調(diào)整?！编崟匦牢康乜吹?，如今越來越多人了解強(qiáng)迫癥，專業(yè)治療人才隊伍也不斷壯大，以往患者發(fā)病后7~10年甚至15年才第一次確診，現(xiàn)在首診平均縮短至發(fā)病后4年。強(qiáng)迫癥患者的治療條件也有值得改進(jìn)的地方。鄭會蓉提到患者小美，小美卡在自己的時間表里，必須完美地實施計劃，否則無法進(jìn)入下一個環(huán)節(jié)，因而總是出不了門就診?！叭绻t(yī)院能有針對性地為這類患者設(shè)置病房就好了。讓他們既有空間自己的強(qiáng)迫行為，又能及時、按時得到治療，一步步減緩癥狀?！薄凹?xì)致、認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)是很棒的性格特質(zhì)，患者應(yīng)懂得欣賞自己。”鄭會蓉說，這些性格特質(zhì)正如一把雙刃劍，關(guān)鍵在于如何看待，不必把它們當(dāng)作康復(fù)中的障礙。“家人可以對患者多加鼓勵和引導(dǎo)，也應(yīng)給予患者自主調(diào)整強(qiáng)迫行為的實踐空間，解鈴還須系鈴人?！?/a>2022年09月25日643
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2022年09月23日574
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戴俊平主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 強(qiáng)迫癥患者的性格有缺陷嗎？一般來說，好強(qiáng)性格的人更容易強(qiáng)迫自己嚴(yán)格克制自己，給自己制定很多的目標(biāo)，很多的規(guī)矩。具體的說有以下幾點(diǎn)，第一，過分崇尚思想。患者只要出現(xiàn)點(diǎn)滴負(fù)面的干擾性思想，就會將其無限夸大，變得無法承受。第二，無法忍受模棱兩可。不能容忍模棱兩可是強(qiáng)迫性信念的重要癥狀，也是性格影響強(qiáng)迫癥的最強(qiáng)烈的反應(yīng)。第三，完美主義。在性格影響強(qiáng)迫癥的因素中，這是最主要的。 因素，患者堅信任何事情都會有一個最完美的解決辦法，如果找不到這種完美的解決辦法，患者就會感到不能接受。 快手擁抱每一種生活。2022年09月11日157
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 如果有人把強(qiáng)迫癥比作“心魔”，歸入人類靈魂最痛苦的疾病，請不要以為他在夸大其辭。因為強(qiáng)迫者在深受侵入性思維折磨的同時，還由于害怕自己身上被貼上邪惡或變態(tài)的標(biāo)簽而選擇守口如瓶，獨(dú)自咀嚼著無邊的苦澀。這是“常人”完全不能想象的“煉獄”，他們披風(fēng)瀝雨，不斷搏斗，卻總是一而再、再而三地陷入強(qiáng)迫思維-強(qiáng)迫行為惡性循環(huán)的沼澤，始終難以走出焦慮、恐懼、挫敗與無奈的絕境。我在《平息戰(zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強(qiáng)迫的折磨》這本書的前言中如此寫著。不過，如圖所示，也有許多強(qiáng)迫癥患者治療得非常不錯的。昨天我在QQ上收到一位強(qiáng)迫癥學(xué)生如下的留言：“包醫(yī)生，看到你昨天發(fā)的這張圖突然想說些啥。已經(jīng)不知從何時開始，我不再在意自己強(qiáng)迫癥到底好沒好，不在執(zhí)著自己的癥狀是否有好轉(zhuǎn)，每天該用腦的時候很多，把腦力浪費(fèi)在這種問題上實在是不劃算。我慢慢地開始變得不再懼怕那些強(qiáng)迫念頭的出現(xiàn)，雖然現(xiàn)在我只是將其理解成是大腦的喃喃自語。當(dāng)其出現(xiàn)時真的沒什么好怕的，不過就是我們大腦在說說話而已。每當(dāng)這時，我便放空大腦，傾聽周圍的聲音，繼續(xù)干著自己該干的事，它慢慢地也就離去了，雖然會在之后可能會想起來，但這一切都很正常。在這段時間內(nèi)我發(fā)現(xiàn)我的改變也不限于此。在日常生活上，我慢慢地也變得不過度注重每一個細(xì)節(jié)，不過度在意別人的每一句話，漸漸的沒有那么敏感。并且，我的完美主義好像也慢慢地消失了誒！可能不完美才是事物最自然的樣子吧。還是覺得，每天有太多需要思考的東西，把精力放在那些沒有意義的東西上面太虧了。總之，現(xiàn)在真的真的自在瀟灑了很多。雖然已到高三，那些正念訓(xùn)練可能找不出完整的20-30分鐘去進(jìn)行。但我還是會在走路的時候很自然的去感受風(fēng)拂過耳旁，腳底接觸大地的感覺，這或許就是正念的感覺吧，真的很爽。無關(guān)病是否痊愈，只求過好當(dāng)下每分每秒，這可能就是我在這段時間內(nèi)最大的收獲吧”。2022年09月11日985
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 如圖，這位女士的焦慮癥、失眠癥和強(qiáng)迫癥好了，而且還把不孕問題解決了。圖片中的這位女士42歲，山東人。曾經(jīng)長期被不孕問題困擾。隨著年紀(jì)增大，她還患上了焦慮癥、失眠癥和強(qiáng)迫癥。2年前在當(dāng)?shù)鼐駥？漆t(yī)院睡眠中心住院治療一個月，出院后1年多仍服用兩個抗抑郁藥和一個安眠藥、一個中成藥治療，但焦慮、失眠和強(qiáng)迫癥狀反反復(fù)復(fù)，由于丈夫是獨(dú)子，家庭關(guān)系因不孕而緊張。該女士有一次無意中在我的公號（心理科包博士，baozuxiao）中看到正念治療不孕的文章。他們夫婦隨后在網(wǎng)上買了我的書“禪療四部曲”閱讀，覺得正念禪療適合于她的治療。于是，去年這個時候，他們夫婦從山東來到臨海，開啟了正念禪療之旅。今天5月她告訴懷孕的消息。今天一早，我收到她生下孩子的消息。對于一個醫(yī)生來說，這或許是這個中秋節(jié)收到最好的禮物了。2022年09月10日433
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