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楊程顯主治醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 骨科 強直性脊柱炎的臨床癥狀有哪些？一、腰背痛和僵硬是強直性脊柱炎的主要臨床癥狀：（1）活動后疼痛可以改善，休息無法改善；（2）疼痛在清晨和夜間加重，病人甚至可以在睡夢中痛醒；（3）臀部周圍可以出現(xiàn)疼痛。二、關節(jié)炎：脊柱、髖、膝的關節(jié)炎，導致關節(jié)畸形（脊柱后凸畸形、髖膝關節(jié)融合固定屈曲畸形）、活動受限，受累關節(jié)區(qū)域可以出現(xiàn)壓痛、皮膚紅腫等。三、肌腱和韌帶起止點炎：常見部位有脛骨上端的肌腱止點、跟腱、脊柱韌帶、肋骨和胸椎結合部韌帶。四、合并癥：（1）疲勞；（2）虹膜炎；（3）銀屑?。唬?）炎性腸病。2023年10月02日
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2023年07月25日63
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2023年07月06日79
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陳賓主任醫(yī)師 承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱外科 脊椎是負責支撐人體上半身的重要關節(jié)，脊椎患病，不僅會影響身體健康，還有可能影響體態(tài)，部分患者會因此產(chǎn)生心理壓力，導致心理疾病。因此，保護好脊椎關節(jié)是非常重要的。尤其是老年人，由于退行性病變，患關節(jié)疾病的風險更高。脊柱關節(jié)炎就是其中一種脊椎關節(jié)疾病。什么是脊柱關節(jié)炎？脊柱關節(jié)炎是一種發(fā)生于脊椎關節(jié)的疾病，會累及背部、盆骨、頸部甚至影響到腸道等器官。脊柱關節(jié)炎發(fā)病癥狀多為腰背疼痛、背部僵硬、疲乏等，脊柱關節(jié)炎治愈非常困難，病情嚴重的患者需要通過手術治療。脊柱關節(jié)炎的患病因素脊柱關節(jié)炎不同于其他關節(jié)炎，脊柱關節(jié)炎和遺傳以及環(huán)境因素有關，如果患者身上有脊柱關節(jié)炎的遺傳基因，再受到外部創(chuàng)傷、腸道或生殖系統(tǒng)感染、病毒感染等，會增加脊柱關節(jié)炎的患病風險。如果家中的直系親屬患有脊柱關節(jié)炎，一定要及時檢查身體。且在日常生活中要注意環(huán)境衛(wèi)生，尤其要注意飲食衛(wèi)生。特別是免疫力比較低的老年人，防止病菌入侵腸道。脊柱關節(jié)炎有哪些類型？強直性脊柱炎患病早期沒有癥狀，隨著疾病加重會感覺腰背痛、僵硬、關節(jié)活動受限等，甚至會出現(xiàn)關節(jié)畸形、駝背等現(xiàn)象。治愈難度大，因此感到腰背不適應及時就醫(yī)。反應性關節(jié)炎患者會感覺到腰背僵硬、發(fā)熱、體重下降，病變處會產(chǎn)生皮膚問題，手指腳趾呈現(xiàn)香腸狀，關節(jié)紅腫發(fā)熱疼痛。銀屑病關節(jié)炎常見手指變形，呈現(xiàn)香腸狀，指甲病變，且身體會出現(xiàn)丘疹、斑塊、銀白色鱗屑等類似于銀屑病的癥狀。腸病性關節(jié)炎經(jīng)常腹痛腹瀉或者便秘等，且出現(xiàn)腰背酸痛、下肢關節(jié)病變、皮膚出現(xiàn)紅斑等癥狀。圖文素材來源于網(wǎng)絡版權歸原作者所有如有侵權，請及時聯(lián)系我們予以刪除2023年06月29日46
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唐國柯主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨科 上海市第一人民醫(yī)院唐國柯大家都知道，我們的關節(jié)都是可以運動的，但是你能不能想象，一個完全融合的關節(jié)是什么樣子的嗎？這是葡萄牙一名55的完全未診治的患者的x線片。對，他就是全部的關節(jié)已經(jīng)融合。是的，這就是強直性脊柱炎。強直性脊柱炎（AS）是以骶髂關節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的疾病。與HLA-B27呈強關聯(lián)。是四肢大關節(jié)，以及椎間盤纖維環(huán)及其附近結締組織纖維化和骨化，以及關節(jié)強直為病變特點的慢性炎性疾病。這個疾病，好發(fā)30歲左右青年，尤其是青年男性。強直性脊柱炎一般起病比較隱匿，早期可無任何臨床癥狀，后逐步約90%AS病人開始出現(xiàn)骶髂關節(jié)炎癥狀。以后上行發(fā)展至頸椎，表現(xiàn)為反復發(fā)作的腰痛，腰骶部僵硬感，間歇性或兩側(cè)交替出現(xiàn)腰痛和兩側(cè)臀部疼痛，可放射至大腿，無陽性體征，伸直抬腿試驗陰性。但直接按壓或伸展骶髂關節(jié)可引起疼痛。其后的發(fā)展就是逐步累積腰椎、胸椎直到頸椎，包括全身的關節(jié)在內(nèi)的所有關節(jié)包括肩關節(jié)、髖關節(jié)等逐步融合。它的恐怖之處還在于不僅僅是關節(jié)，在關節(jié)外也有病變，AS可侵犯全身多個系統(tǒng)，并伴發(fā)多種疾病。心血管系統(tǒng)以主動脈瓣病變較為常見。而眼部病變以虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎常見。眼部疾病常為自限性，在耳部病變則常常表現(xiàn)為慢性中耳炎。另外少數(shù)AS病人后期可并發(fā)上肺葉斑點狀不規(guī)則的纖維化病變，表現(xiàn)為咳痰、氣喘，甚至咯血，并可能伴有反復發(fā)作的肺炎、胸膜炎的肺部病變。目前我們主要的診斷手段就是通過影像學檢查骶髂關節(jié)并且根據(jù)實驗室進行HLA-B27檢測。如果出現(xiàn)了以下癥狀：1、下腰背疼痛至少持續(xù)3個月，活動以后疼痛會改善，但休息后不緩解。2、腰椎屈伸和側(cè)屈活動受限。3、胸廓擴展范圍小于同年齡和性別正常值。那就趕緊需要就診完善骶髂關節(jié)影像學檢查和實驗室HLA—B27檢查排除強直性脊脊柱炎。2023年04月03日38
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2023年03月21日58
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萬雙林主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 骨科 強直性脊柱炎的診治進展強直性脊柱炎（AS）是以骶髂關節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的疾病。與HLA-B27呈強關聯(lián)。某些微生物（如克雷白桿菌）與易感者自身組織具有共同抗原，可引發(fā)異常免疫應答。是四肢大關節(jié)，以及椎間盤纖維環(huán)及其附近結締組織纖維化和骨化，以及關節(jié)強直為病變特點的慢性炎性疾病。強直性脊柱炎屬風濕病范疇，病因尚不明確，是以脊柱為主要病變部位的慢性病，累及骶髂關節(jié)，引起脊柱強直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，是自身免疫性疾病。一、病因很可能在遺傳因素的基礎上的受環(huán)境因素（包括感染）等多方面的影響而致病。遺傳因素在AS的發(fā)病中具有重要作用。一般認為和HLA-B27有直接關系，HLA-B27陽性者AS發(fā)病率為10%～20%，免疫因素也是其中一個病因，有人發(fā)現(xiàn)60%AS患者血清補體增高，大部分病例有IgA型類濕因子，血清C4和IgA水平顯著增高。創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、代謝障礙和變態(tài)反應等亦被疑為發(fā)病因素。二、臨床表現(xiàn)1.初期癥狀對于16～25歲青年，尤其是青年男性。強直性脊柱炎一般起病比較隱匿，早期可無任何臨床癥狀，有些病人在早期可表現(xiàn)出輕度的全身癥狀，如乏力、消瘦、長期或間斷低熱、厭食、輕度貧血等。由于病情較輕，病人大多不能早期發(fā)現(xiàn)，致使病情延誤，失去最佳治療時機。2.關節(jié)病變表現(xiàn)AS病人多有關節(jié)病變，且絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關節(jié)，以后上行發(fā)展至頸椎。少數(shù)病人先由頸椎或幾個脊柱段同時受侵犯，也可侵犯周圍關節(jié)，早期病變處關節(jié)有炎性疼痛，伴有關節(jié)周圍肌肉痙攣，有僵硬感，晨起明顯。也可表現(xiàn)為夜間疼，經(jīng)活動或服止痛劑緩解。隨著病情發(fā)展，關節(jié)疼痛減輕，而各脊柱段及關節(jié)活動受限和畸形，晚期整個脊柱和下肢變成僵硬的弓形，向前屈曲。（1）骶髂關節(jié)炎約90%AS病人最先表現(xiàn)為骶髂關節(jié)炎。以后上行發(fā)展至頸椎，表現(xiàn)為反復發(fā)作的腰痛，腰骶部僵硬感，間歇性或兩側(cè)交替出現(xiàn)腰痛和兩側(cè)臀部疼痛，可放射至大腿，無陽性體征，伸直抬腿試驗陰性。但直接按壓或伸展骶髂關節(jié)可引起疼痛。有些病人無骶髂關節(jié)炎癥狀，僅X線檢查發(fā)現(xiàn)有異常改變。約3%AS頸椎最早受累，以后下行發(fā)展至腰骶部，7%AS幾乎脊柱全段同時受累。（2）腰椎病變腰椎受累時，多數(shù)表現(xiàn)為下背部和腰部活動受限。腰部前屈、背伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動均可受限。體檢可發(fā)現(xiàn)腰椎脊突壓痛，腰椎旁肌肉痙攣；后期可有腰肌萎縮。（3）胸椎病變胸椎受累時，表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，最常見為駝背畸形。如肋椎關節(jié)、胸骨柄體關節(jié)、胸鎖關節(jié)及肋軟骨間關節(jié)受累時，則呈束帶狀胸痛，胸廓擴張受限，吸氣咳嗽或打噴嚏時胸痛加重。嚴重者胸廓保持在呼氣狀態(tài)，胸廓擴張度較正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸輔助。由于胸腹腔容量縮小，造成心肺功能和消化功能障礙。（4）頸椎病變少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射。頸部肌肉開始時痙攣，以后萎縮，病變進展可發(fā)展至頸胸椎后凸畸形。頭部活動明顯受限，常固定于前屈位，不能上仰、側(cè)彎或轉(zhuǎn)動。嚴重者僅能看到自己足尖前方的小塊地面，不能抬頭平視。（5）周圍關節(jié)病變約半數(shù)AS病人有短暫的急性周圍關節(jié)炎，約25%有永久性周圍關節(jié)損害。一般多發(fā)生于大關節(jié)，下肢多于上肢。肩關節(jié)受累時，關節(jié)活動受限，疼痛更為明顯，梳頭、抬手等活動均受限。侵犯膝關節(jié)時則關節(jié)呈代償性彎曲，使行走、坐立等日常生活更為困難。極少侵犯肘、腕和足部關節(jié)。此外，恥骨聯(lián)合亦可受累，骨盆上緣、坐骨結節(jié)、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎癥狀，早期表現(xiàn)為局部軟組織腫、痛，晚期有骨性粗大。一般周圍關節(jié)炎可發(fā)生在脊柱炎之前或以后，局部癥狀與類風濕關節(jié)炎不易區(qū)別，但遺留畸形者較少。3.關節(jié)外表現(xiàn)AS的關節(jié)外病變，大多出現(xiàn)于脊柱炎后，偶有骨骼肌肉癥狀之前數(shù)月或數(shù)年發(fā)生關節(jié)外癥狀。AS可侵犯全身多個系統(tǒng)，并伴發(fā)多種疾病。（1）心臟病變以主動脈瓣病變較為常見。臨床有不同程度主動脈瓣關閉不全者約1%；約8%發(fā)生心臟傳導阻滯，可與主動脈瓣關閉不全同時存在或單獨發(fā)生，嚴重者因完全性房室傳導阻滯而發(fā)生阿—斯綜合征。當病變累及冠狀動脈口時，可發(fā)生心絞痛。少數(shù)發(fā)生主動脈肌瘤、心包炎和心肌炎。（2）眼部病變長期隨訪，25%AS病人有結膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎，后者偶可并發(fā)自發(fā)性眼前房出血。虹膜炎易復發(fā)，病情越長發(fā)生率愈高，但與脊柱炎的嚴重程度無關，有周圍關節(jié)病者常見，少數(shù)可先于脊柱炎發(fā)生。眼部疾病常為自限性，有時需用皮質(zhì)激素治療，有的未經(jīng)恰當治療可致青光眼或失明。（3）耳部病變在發(fā)生慢性中耳炎的AS病人中，其關節(jié)外表現(xiàn)明顯多于無慢性中耳炎的AS病人。（4）肺部病變少數(shù)AS病人后期可并發(fā)上肺葉斑點狀不規(guī)則的纖維化病變，表現(xiàn)為咳痰、氣喘，甚至咯血，并可能伴有反復發(fā)作的肺炎或胸膜炎。（5）神經(jīng)系統(tǒng)病變由于脊柱強直及骨質(zhì)疏松，易使頸椎脫位和發(fā)生脊柱骨折，從而引起脊髓壓迫癥。如發(fā)生椎間盤炎則引起劇烈疼痛。AS后期可侵犯馬尾，發(fā)生馬尾綜合征，而導致下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛，骶神經(jīng)分布區(qū)感覺喪失，跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運動功能障礙。（6）淀粉樣變?yōu)锳S少見的并發(fā)癥。（7）腎及前列腺病變與RA相比，AS極少發(fā)生腎功能損害，但有發(fā)生IgA腎病的報告。AS并發(fā)慢性前列腺炎較對照組增高，其意義不明。三、檢查1．電子計算機斷層掃描（CT）對于臨床懷疑而X線不能確診者，可以行CT檢查，它能清晰顯示骶髂關節(jié)間隙，對于測定關節(jié)間隙有無增寬、狹窄、強直或部分強直有獨到之處。2.磁共振（MRI）和單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）研究者認為，MRI和SPECT閃爍造影骶髂關節(jié)拍片，非常有助于極早期診斷和治療，從這個角度看明顯優(yōu)于普通X線，但費用昂貴，不提倡作為常規(guī)檢查。3.實驗室檢查白細胞計數(shù)正?；蛏?，淋巴細胞比例稍增加，少數(shù)病人有輕度貧血（正細胞低色素性），血沉可增快，但與疾病活動的相關性不大，而C反應蛋白則較有意義。血清白蛋白減少，α1和γ球蛋白增加，血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加，血清補體C3和C4常增加。約50%病人堿性磷酸酶升高，血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清類風濕因子陰性。雖然90%～95%以上AS病人HLA-B27陽性，但一般不依靠HLA-B27來診斷AS，HLA-B27不作常規(guī)檢查。4.X線檢查對AS的診斷有極為重要的意義，98%～100%病例早期即有骶髂關節(jié)的X線改變，是本病診斷的重要依據(jù)。早期X線表現(xiàn)為骶髂關節(jié)炎，病變一般在骶髂關節(jié)的中下部開始，為兩側(cè)性。開始多侵犯髂骨側(cè)，進而侵犯骶骨側(cè)?？梢姲唿c狀或塊狀，髂骨側(cè)明顯。繼而可侵犯整個關節(jié)，邊緣呈鋸齒狀，軟骨下有骨硬化，骨質(zhì)增生，關節(jié)間隙變窄。最后關節(jié)間隙消失，發(fā)生骨性強直。骶髂關節(jié)炎X線診斷標準分為5期：0級為正常骶髂關節(jié)，Ⅰ期為可疑骶髂關節(jié)炎，Ⅱ期為骶髂關節(jié)邊緣模糊，略有硬化和微小侵襲病變，關節(jié)間隙無改變，Ⅲ期為中度或進展性骶髂關節(jié)炎，伴有一項（或以上）變化：近關節(jié)區(qū)硬化、關節(jié)間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞或部分強直，Ⅳ期為關節(jié)完全融合或強直伴或不伴硬化。脊柱病變的X線表現(xiàn)，早期為普遍性骨質(zhì)疏松，椎小關節(jié)及椎體骨小梁模糊（脫鈣），椎體呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度消失而變直，可引起一個或多個椎體壓縮性骨折。病變發(fā)展至胸椎和頸椎椎間小關節(jié)，間盤間隙發(fā)生鈣化，纖維環(huán)和前縱韌帶鈣化、骨化、韌帶骨贅形成，使相鄰椎體連合，形成椎體間骨橋，呈最有特征的“竹節(jié)樣脊柱”。原發(fā)性AS和繼發(fā)于炎性腸病、Reiter綜合征、銀屑病關節(jié)炎等伴發(fā)的脊柱炎，X線表現(xiàn)類似，但后者為非對稱性強直。在韌帶、肌腱、滑囊附著處可出現(xiàn)骨質(zhì)糜爛和骨膜炎，最多見于跟骨、坐骨結節(jié)、髂骨嵴等。其他周圍關節(jié)亦可發(fā)生類似的X線變化。四、診斷1.臨床表現(xiàn)（1）腰和（或）脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適，或不對稱性外周寡關節(jié)炎、尤其是下肢寡關節(jié)炎，癥狀持續(xù)≥6周。（2）夜間痛或晨僵明顯。（3）活動后緩解。（4）足跟痛或其他肌腱附著點病。（5）虹膜睫狀體炎的臨床表現(xiàn)或既往史。（6）AS家族史或HLA-B27陽性。（7）非甾體抗炎藥（NSAIDs）能迅速緩解癥狀。2.體格檢查4字試驗，判斷患者骶髂關節(jié)受累。明顯陽性，提示患者骶髂關節(jié)間隙有變窄或者有關節(jié)的融合。4字試驗時患者有明顯的疼痛，提示患者骶髂關節(jié)有炎癥病變。骨盆擠壓試驗，判斷髂關節(jié)炎癥病變的情況，有局部炎癥明顯的患者，正壓試驗是陽性的，而且疼痛明顯。指地距，判斷患者的腰椎活動度。胸廓活動度，判斷胸椎的椎體是否有累及，以及活動情況。枕墻距，判斷頸椎出現(xiàn)了受累的表現(xiàn)。3.影像學或病理學（1）雙側(cè)X線骶髂關節(jié)炎≥Ⅲ期。（2）雙側(cè)CT骶髂關節(jié)炎≥Ⅱ期。（3）CT骶髂關節(jié)炎不足Ⅱ級者，可行MRI檢查。如表現(xiàn)軟骨破壞、關節(jié)旁水腫和（或）廣泛脂肪沉積，尤其動態(tài)增強檢查關節(jié)或關節(jié)旁增強強度＞20%,且增強斜率＞10%/min者。（4）骶髂關節(jié)病理學檢查顯示炎癥者。4.實驗室檢查HLA-B27，CRP、ESR，＞90%的AS患者HLA-B27陽性5.診斷符合臨床標準第1項及其他各項中之3項，以及影像學、病理學標準之任何一項者，可診斷AS。AS病變特點是從骶髂關節(jié)開始，沿脊椎緩慢向上進展，或同時向下蔓延。主要表現(xiàn)為腰背痛和晨僵，中晚期伴有脊柱強直、畸形及嚴重活動受限。部分患者出現(xiàn)外周關節(jié)炎，可累及眼、皮膚、腸道、心臟、肺等器官。AS早期病理性標志為骶髂關節(jié)炎，脊柱受累晚期的典型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變”。國外研究，僅13.7%因背痛就診的AS患者首診被確診，我國研究顯示AS的誤診率高達82%，我國AS患者平均延遲診斷時間長達6年，首診最常見的診斷為椎間盤突出癥。五、鑒別診斷（一）常見疾病鑒別1.腰骶關節(jié)勞損慢性腰骶關節(jié)勞損為持續(xù)性、彌漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活動不受限，X線無特殊改變。急性腰骶關節(jié)勞損，疼痛因活動而加重，休息后可緩解。2.骨關節(jié)炎常發(fā)生于老年人，特征為骨骼及軟骨變性、肥厚，滑膜增厚，受損關節(jié)以負重的脊柱和膝關節(jié)等較常見。累及脊椎者常以慢性腰背痛為主要癥狀，與AS易混淆。但本病不發(fā)生關節(jié)強直及肌肉萎縮，無全身癥狀，X線表現(xiàn)為骨贅生成和椎間隙變窄。3.Forestier病（老年性關節(jié)強直性骨肥厚）脊椎亦發(fā)生連續(xù)性骨贅，類似AS的脊椎竹節(jié)樣變，但骶髂關節(jié)正常，椎間小關節(jié)不受侵犯。4.結核性脊椎炎臨床癥狀如脊椎疼痛、壓痛、僵硬、肌肉萎縮、駝背畸形、發(fā)熱、血沉快等與AS相似，但X線檢查可資鑒別。結核性脊柱炎時，脊椎邊緣模糊不清，椎間隙變窄，前楔形變，無韌帶鈣化，有時有脊椎旁結核膿瘍陰影存在，骶髂關節(jié)為單側(cè)受累。5.類風濕關節(jié)炎現(xiàn)已確認AS不是RA的一種特殊類型，兩者有許多不同點可資鑒別。RA女性多見，通常先侵犯手足小關節(jié)，且呈雙側(cè)對稱性，骶髂關節(jié)一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯頸椎，且無椎旁韌帶鈣化，有類風濕皮下結節(jié)，血清RF常陽性，HLA-B27抗原常陰性。6.腸病性關節(jié)病潰瘍性結腸炎、Crohn病或腸原性脂肪代謝障礙（Whipple）都可發(fā)生脊柱炎，且腸病性關節(jié)病受累關節(jié)和X線改變與AS相似而不易區(qū)別，因此需要尋找腸道癥狀和體征，以資鑒別。潰瘍性結腸炎有結腸黏膜潰瘍、水腫及血性腹瀉。Crohn病有腹痛、營養(yǎng)障礙及瘺管形成。Whipple病有脂肪瀉，急劇消瘦等。這些都有助于原發(fā)性疾病的診斷。腸病性關節(jié)病HLA-B27陽性率低，Crohn病病人腸灌注液IgG增高，而AS病人腸灌液中IgG基本正常。7.Reiter綜合征和銀屑病關節(jié)炎兩病均可發(fā)生脊柱炎和骶髂關節(jié)炎，但脊柱炎一般發(fā)生較晚，較輕，椎旁組織鈣化少，韌帶骨贅以非邊緣型為主（纖維環(huán)外纖維組織鈣化），在相鄰兩椎體間形成部分性骨橋與AS的竹節(jié)樣脊柱不同。骶髂關節(jié)炎一般為單側(cè)性或雙側(cè)非對稱損害，銀關節(jié)炎則有皮膚銀屑病損害等可資鑒別。8.腫瘤腫瘤亦可引起進行性疼痛，需作全面檢查，明確診斷，以免誤診。9.急性風濕熱部分病人初期臨床表現(xiàn)頗似急性風濕熱，或出現(xiàn)大關節(jié)腫痛，或伴有長期低熱、體重減輕，以高熱和外周關節(jié)急性炎癥為首發(fā)癥狀的也不少見，此類病人多見于青少年，也容易被長期誤診。10.結核病個別病人初期類似結核病，表現(xiàn)為低熱、盜汗、虛弱、乏力、體重減輕、貧血，有時伴有單側(cè)髖關節(jié)炎癥，易被誤診為結核病。有關的結核檢查可鑒別。（二）與血清陰性脊柱關節(jié)病鑒別1.Reiter綜合征和銀屑病關節(jié)炎可發(fā)生脊柱炎和骶髂關節(jié)炎，但脊柱炎一般發(fā)生較晚，較輕，椎旁組織鈣化少，韌帶骨贅以非邊緣型為主（纖維環(huán)外纖維組織鈣化），在相鄰兩椎體間形成部分性骨橋與強直性脊柱炎的竹節(jié)樣脊柱不同。骶髂關節(jié)炎一般為單側(cè)性或雙側(cè)非對稱性，棘突關節(jié)病變少見，無普遍性骨質(zhì)疏松。另外，Reiter綜合征有結膜炎、尿道炎、黏膜皮膚損害，銀屑病關節(jié)炎則有皮膚銀屑病損害等可供鑒別。2.腸病性關節(jié)炎潰瘍性結腸炎、Crohn病、腸原性脂肪代謝障礙（Whippe）都可發(fā)生脊柱炎，且腸病性關節(jié)病受累關節(jié)和X線改變與強直性脊柱炎相似而不易區(qū)別，因此需要尋找腸道癥狀和體征，以資鑒別。潰瘍性結腸炎有結腸黏膜潰瘍、水腫及血性腹瀉，Crohn病有腹痛、營養(yǎng)障礙及痿管形成，Whipple病有脂肪瀉，急劇消瘦等。腸病性關節(jié)病HLA-B27陽性率低，Crohn病病人腸灌注液IgG增高，而強直性脊柱炎病人腸灌液中IgG基本正常。3.反應性關節(jié)炎常繼發(fā)于身體其他部位感染后出現(xiàn)，一般可以發(fā)現(xiàn)感染灶，抗生素有效。六、治療1.控制AS治療的目的在于控制炎癥，減輕或緩解癥狀，維持正常姿勢和最佳功能位置，防止畸形。要達到上述目的，關鍵在于早期診斷早期治療，采取綜合措施進行治療，包括教育病人和家屬、體療、理療、藥物和外科治療等。未及時治療或治療不當，三年致殘率約為45.5%，五年致殘率高達70%以上。控制疾病進展，降低殘疾的關鍵在于早期診斷以及合理及時的治療。早期-藥物治療，晚期關節(jié)變形-手術治療（1）該病治療從教育病人和家屬著手，使其了解疾病的性質(zhì)、大致病程、可能采用的措施以及將來的預后，以增強抗病的信心和耐心，取得他們的理解和密切配合。（2）注意日常生活中要維持正常姿勢和活動能力，如行走、坐位和站立時應挺胸收腹，睡覺時不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰臥位或俯臥位，每天早晚各俯臥半小時。參與力所能及的勞動和體育活動。工作時注意姿勢，防止脊柱彎曲畸形等。（3）保持樂觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時作息，參加醫(yī)療體育鍛煉。（4）了解藥物作用和副作用，學會自行調(diào)整藥物劑量及處理藥物副作用，以利配合治療，取得更好的效果。2.體療體育療法對各種慢性疾病均有好處，對AS更為重要?？杀３旨怪纳韽澢?，防止畸形。保持胸廓活動度，維持正常的呼吸功能。保持骨密度和強度，防止骨質(zhì)疏松和肢體廢用性肌肉萎縮等。病人可根據(jù)個人情況采取適當?shù)倪\動方式和運動量。如新的疼痛持續(xù)2小時以上不能恢復，則表明運動過度，應適當減少運動量或調(diào)整運動方式。3.物理治療理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴、礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關節(jié)活動，保持正常功能，防止畸形。4.藥物治療（1）非甾體類抗炎藥有消炎止痛、減輕僵硬和肌肉痙攣作用。副作用為胃腸反應、腎臟損害、延長出血時間等。妊娠及哺乳期婦女，更應特別注意。（2）柳氮磺胺吡啶SSZ是5-氨基水楊酸（5-ASA）和磺胺吡啶（SP）的偶氮復合物，80年代開始用于治療AS。副作用主要為消化道癥狀、皮疹、血象及肝功改變等，但均少見。用藥期間宜定期檢查血象及肝腎功能。（3）甲氨蝶呤據(jù)報道療效與SSZ相似?？诜挽o脈用藥療效相似。副作用有胃腸反應、骨髓抑制、口腔炎、脫發(fā)等，用藥期間定期查肝功和血象，忌飲酒。（4）腎上腺皮質(zhì)激素一般情況下不用腎上腺皮質(zhì)激素治療AS，但在急性虹膜炎或外周關節(jié)炎用NSAIDs治療無效時，可用CS局部注射或口服。（5）雷公藤多甙有消炎止痛作用，服用方便。副作用有胃腸反應、白細胞減少、月經(jīng)紊亂及精子活力降低等，停藥后可恢復。（6）生物制劑快速控制炎癥水平、緩解患者癥狀、抑制疾病進展、提高患者生活質(zhì)量。TNFi（腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑)等（如益賽普、阿達木單抗等）和IL-17抑制劑（如司庫奇尤單抗）是治療AS等脊柱關節(jié)疾病的最佳選擇，司庫奇尤單抗是最新的生物制劑，療效確切、副作用小。司庫奇尤單抗長期治療AS，炎性腸病、主要心血管不良事件、感染等不良反應發(fā)生率低，無結核再激活的報告。有條件者應盡量盡早選擇。5.手術治療嚴重脊柱駝背、畸形，待病情穩(wěn)定后可作矯正手術，腰椎畸形者可行脊椎截骨術矯正駝背。對頸7胸1截骨術可矯正頸椎嚴重畸形。七、預防1.應避免強力負重，使病變加重。避免長時間維持一個姿勢不動。若要長時間坐著時，至少每小時要起來活動十分鐘。勿用腰背束縛器（會減少活動），使脊椎炎惡化。2.睡眠時避免墊枕頭且不睡軟床。睡覺時最好是平躺保持背部直立。3.清晨起床背脊僵硬時，可以熱水浴來改善。熱敷對于緩解局部疼痛亦有部分療效。不抽煙，以免造成肺部傷害。4.慎防外傷，開車時一定系上安全帶，盡量不要騎機動車。5.在寒冷、潮濕季節(jié)中，更應防范癥狀復發(fā)。6.胃腸道及泌尿道的感染常誘發(fā)脊椎炎，故應該注意飲食衛(wèi)生，多喝開水，多吃青菜水果，避免憋尿及便秘。7.注意其他家族成員有無強直性脊柱炎的癥狀，如下背酸痛，晨間僵硬等。若有，應盡早就醫(yī)。2023年03月09日128
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吳歆副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 風濕免疫科 強直性脊柱炎（AS）是風濕免疫科最常見的疾病之一，粗略估計，中國有約400萬人受到該病的困擾。強直性脊柱炎起病緩慢而隱匿，男女患病比例為2~3：1發(fā)病年齡多在20～40歲，但也不僅僅局限在這個年齡段。為什么發(fā)病現(xiàn)有的研究證實，強直性脊柱炎與遺傳、免疫紊亂、環(huán)境等多種因素相關。該病具有較高的遺傳傾向，研究表明，強直性脊柱炎的發(fā)病和人類白細胞抗原HLA-B27密切相關，超過95%的強直性脊柱炎患者HLA-B27陽性。強直性脊柱炎有明顯家族發(fā)病傾向，如在同卵雙生子中強直性脊柱炎遺傳度高達97%。近年來越來越多的研究也提示，強直性脊柱炎發(fā)病可能與感染相關，如腸道感染等。有什么表現(xiàn)腰背痛最典型且最常見的表現(xiàn)為炎性腰背痛。首發(fā)癥狀常為下腰背疼痛伴晨僵，也可為臀部、腹股溝向下肢放射的酸痛等。夜間休息或久坐后加重，活動后減輕。一般持續(xù)時間超過3個月。下肢關節(jié)疼痛部分患者首發(fā)癥狀可以是下肢關節(jié)（如髖、膝或踝關節(jié)）疼痛，常為非對稱性發(fā)作，幼年起病者尤為常見，可或不伴有下腰痛?；顒邮芟薏〕掏砥诳捎醒迪蚋鱾€方向的活動受限和胸廓活動度降低，此時患者就會表現(xiàn)出脊柱的完全強直。其他30%左右的強直性脊柱炎患者會伴發(fā)反復發(fā)作的眼葡萄膜炎或虹膜睫狀體炎，部分患者還會合并炎癥性腸病、銀屑病（俗稱的“牛皮癬”），其他少見的并發(fā)癥有心臟、肺臟、神經(jīng)系統(tǒng)受累等。晚期患者還常常伴有嚴重的骨質(zhì)疏松，極易導致脊柱骨折、脊柱曲度消失，甚至整個脊柱的彎曲變形，成為人們口中常說的“蝦人”“折刀人”。什么時候就診當腰背痛反復出現(xiàn)，持續(xù)不緩解，尤其是在夜間更明顯時，就要提高警惕；若同時出現(xiàn)了眼葡萄膜炎、銀屑病或腸道炎癥等癥狀時，那就一定要及時去醫(yī)院就診。若有以下這些問題就要及時去風濕免疫科就診◆有明確家族史，特別是親屬為強直性脊柱炎、銀屑病、炎癥性腸病患者◆無明顯誘因出現(xiàn)腰或臀部及下肢關節(jié)疼痛?！粢归g明顯，起床時疼痛嚴重并有僵硬感◆久坐后疼痛加重，活動后有所改善◆癥狀反復發(fā)生且持續(xù)3個月及以上◆經(jīng)常有眼葡萄膜炎或虹膜炎發(fā)作◆長期大便不規(guī)律或明確的炎癥性腸病患者◆銀屑病患者怎么樣治療目前強直性脊柱炎還無法完全根治?，F(xiàn)有的臨床治療目標主要是控制炎癥、減輕或緩解癥狀，維持正常姿勢和最佳功能位置，防止畸形，保證生活質(zhì)量。藥物治療是強直性脊柱炎治療的核心部分。非甾體抗炎藥（即消炎鎮(zhèn)痛藥）有助于緩解疼痛和僵直?？癸L濕藥如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等可以減輕炎癥，減緩或阻止病情的發(fā)展。此外，生物制劑的出現(xiàn)揭開了強直性脊柱炎治療的新篇章。生物制劑主要是抑制強直性脊柱炎患者體內(nèi)產(chǎn)生過多的炎性細胞因子，從而達到緩解疾病癥狀、阻斷骨質(zhì)破壞和強直的目的。在及時診斷和規(guī)范治療下，完全可以使疾病達到臨床長期穩(wěn)定，甚至是停藥觀察。除藥物治療之外，也需要患者在不受傷的前提下適度鍛煉，保證軀體肌肉強度及肌張力，糾正不良站立、坐臥姿勢，以及戒煙。同時，心理調(diào)節(jié)也非常重要，長期焦慮、抑郁的心理狀態(tài)也會對疾病康復產(chǎn)生不良影響。2023年03月08日1295
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2022年12月26日43
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王建明主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風濕病科 ???強直性脊柱炎在發(fā)病早期，常有一些或不典型的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果。這期我們一同了解一下這些需要我們在生活中注意并警惕的情況。炎性腰背痛???早期表現(xiàn)中較為常見的是炎性腰背痛，多表現(xiàn)為休息時下腰部痛,這種疼痛往往在活動后有所減輕，還可見到腰骶部晨僵、白天疼痛輕于夜間，疼痛性質(zhì)多為鈍痛。???50歲以下的人群對于如何判斷自己是否有炎性腰背痛，有這樣的標準供大家參考：（1）晨僵<30min;（2）腰背痛通過鍛煉緩解,通過休息不能緩解;（3）因腰背痛在夜里痛醒;（4）兩側(cè)臀部交替疼痛。???滿足以上任意2項時，可確診炎性腰背痛。炎性腰背痛對于強直性脊柱炎有較高的診斷價值，據(jù)文獻統(tǒng)計，強直性脊柱炎從開始出現(xiàn)癥狀到最后確診的時間平均為5-10年。???故當身體出現(xiàn)了這種情況，需要提高注意。這種表現(xiàn)可能會與偶然間的過度勞累、久坐、運動過量產(chǎn)生的疼痛有所混淆，可以對疼痛出現(xiàn)時間、頻率、性質(zhì)等加以甄別，必要時選擇就診。HLA-B27???另外一個則是我們上期所講到的HLA-B27，臨床數(shù)據(jù)表明約90%～95%的強直性脊柱炎患者B27陽性。故當體檢報告中的這項指標異常，即使沒有相關癥狀的出現(xiàn)，仍需注意復查。具體對于HLA-B27的說明，詳見上期內(nèi)容~影像學檢查???強直性脊柱炎的早期影像學表現(xiàn)也可以作為預警信號。???在一項對比58位強直性脊柱炎骶髂關節(jié)病變早期患者的X線、CT以及MRI放射影像資料的研究中，可以獲得如下信息：X線???腰椎和骨盆正位片和側(cè)位片，可見到骼骨關節(jié)側(cè)面下骨質(zhì)侵蝕破壞，且有輕度硬化現(xiàn)象，未見明顯間隙。CT???骶髂關節(jié)CT顯示，關節(jié)面骨質(zhì)呈鋸齒狀，遭到嚴重破壞，可見多發(fā)小囊變，關節(jié)間隙變窄或模糊不清。MRI???雙側(cè)骶骼關節(jié)橫斷位和斜冠狀位的MRI可見到關節(jié)軟骨有炎性水腫現(xiàn)象，T1呈低信號，T2呈高信號，關節(jié)軟骨遭到嚴重破壞，T1呈低信號，T2呈高信號，同時伴有不均勻信號，信號強度大小不規(guī)則，軟骨水腫，關節(jié)面下見脂肪沉積。???可以對照自己的檢查結果有個參考，需要強調(diào)的是，不同部位的不同檢查，檢出率與誤診率都有一定的差異，舉一個例子，就骶髂關節(jié)而言，MRI的檢出率比CT和X線高，但是對于骨質(zhì)分辨率并沒有很理想。???上述影像學表現(xiàn)也可能并不是因為強直性脊柱炎所致的，也有不當運動等損傷行為造成影像學改變的可能，故在拿到檢查結果發(fā)現(xiàn)明顯異常后，請及時門診就診。???本期將強直性脊柱炎的早期臨床表現(xiàn)、早期血液、影像學改變做了大體介紹，希望大家有所了解，關注生活中身體的變化，做到及早就醫(yī)。參考文獻[1]杜琳,高延征.強直性脊柱炎診斷及治療新進展[J].中華實用診斷與治療雜志,2019,33(07):629-631.[2]劉磊,劉怡欣,謝其冰,劉鋼.不同診斷標準在血清陰性脊柱關節(jié)病患者之間的診斷效能比較[J].華西醫(yī)學,2013,28(04):554-559.2022年11月14日1644
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