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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 有問，卵巢巧克力囊腫是不是可以不手術治療?。渴紫?，我們應該清楚卵巢巧克力囊腫是怎么形成的。卵巢巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在卵巢內(nèi)部，隨著卵巢激素變化而出現(xiàn)周期性的出血，逐漸增大而形成。因其內(nèi)血液中的水分被吸收，血液濃縮，呈巧克力樣，甚至柏油樣、鐵銹樣，而得名。其次，還要知道，隨著囊腫增大，囊腫會反復破裂，而因其周圍臟器粘連，甚至導致異位斌病灶擴散。第三，有大約不到1%的患者會發(fā)生惡變，從而導致無可挽回的損失?；谌缟显颍Y合患者需求，考慮選擇適合的治療方式為好。所以我說，沒有最好的，只有最適合的治療方案。對于年輕未生育的患者，在排除囊腫惡變的前提下，盡量保存卵巢功能。近期就有生育要求的患者，可以選擇超聲引導下穿刺抽液+囊內(nèi)留置子宮內(nèi)膜抑制劑的方法，縮小囊腫，能夠促進排卵，增加受孕機會。不過，這種方法除了復發(fā)率較高（40%以上）外，還有導致播散和化學性炎癥的風險。另外，也不能處理子宮內(nèi)膜異位癥導致的粘連。因此，近期如果沒有生育要求者，盡可能不要采取這種方法。對于無生育要求者，一旦明確卵巢巧克力囊腫，首選腹腔鏡手術治療。依據(jù)患者要求，可以選擇不同的手術方式。如患者在絕經(jīng)前，卵巢激素是女性不可或缺的，因此，也要盡量保護卵巢功能的同時，最大限度剔除病灶。而絕經(jīng)后的患者，則可以選擇卵巢輸卵管切除術，預防繼續(xù)長大而惡變。另外，有些特殊職業(yè)的患者，不允許腹部遺留痕跡的，可以選擇超聲引導下穿刺抽液+囊內(nèi)留置子宮內(nèi)膜抑制劑。2021年03月28日
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葉太陽副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 婦產(chǎn)科 在前面關于體檢發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫如何處理的文章中提到卵巢可以生長出各式各樣的生理性或者病理性的囊腫。在這諸多囊腫里面，巧克力囊腫以其最為常見，又最為詭異多端，極大危害女性生殖健康以致于需要持久戰(zhàn)，無疑可以榮膺囊腫之王！巧克力囊腫是俗稱，真正的學名叫卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，屬于子宮內(nèi)膜異位癥的一種。所謂子宮內(nèi)膜異位癥是一大類疾病，是本來只應該出現(xiàn)在宮腔子宮內(nèi)膜上的子宮內(nèi)膜細胞播散到宮腔以外的部位。如果播散到子宮肌層就是子宮腺肌癥，到卵巢就是做巧克力囊腫，到盆腔的腹膜、子宮骶韌帶等處則是盆腔內(nèi)異癥。其中最為常見的就是卵巢巧克力囊腫。這可能與卵巢表面皮質凹陷、卵泡生長和黃體形成會在表面形成創(chuàng)面有關，從而使得逆流經(jīng)血中脫落的活性子宮內(nèi)膜細胞有機會浸潤生長進入卵巢內(nèi)部。在合適的條件下，這些異位的內(nèi)膜細胞在卵巢激素的調節(jié)下生根、發(fā)芽，隨月經(jīng)周期而出血并逐漸積聚在卵巢里面形成囊腫，血漿被吸收而血紅蛋白逐漸濃縮，從而形成巧克力樣粘稠的囊液，所以稱之為巧克力囊腫。卵巢巧克力囊腫可以表現(xiàn)為盆腔附件區(qū)的包塊。由于濃縮的血紅蛋白的存在，囊腫內(nèi)部在超聲下呈典型的細密光點回聲。內(nèi)異癥病灶呈浸潤性生長，會破壞正常的卵巢組織，從而影響卵巢正常的排卵和內(nèi)分泌等生理功能，所以巧囊也可表現(xiàn)為月經(jīng)不調，異常子宮出血。囊腫內(nèi)出血導致壓力增大，引起痛經(jīng)和平時的腹痛。壓力增大后部分囊液從小的破口流入并刺激周邊輸卵管、腹膜和腸管，引起組織的粘連，并釋放前列腺素等炎性疼痛介質，表現(xiàn)為痛經(jīng)、性生活疼痛、排尿或排便痛等多種形式的疼痛。痛經(jīng)常是繼發(fā)性，進行性加重。囊腫影響卵巢功能，炎癥導致輸卵管粘連扭曲，并影響整個盆腔和子宮的微環(huán)境，從而表現(xiàn)為不孕。因此，盆腔疼痛、不孕和盆腔包塊是巧囊最為典型的臨床表現(xiàn)。四分之三的患者有不同程度的盆腔疼痛。一半的患者合并不孕。內(nèi)異癥有惡變的風險，主要的惡變部位在卵巢。文獻報道的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫惡變率約為0.5-1.0%，稱為內(nèi)異癥相關的卵巢惡性腫瘤，主要是卵巢子宮內(nèi)膜樣癌和透明細胞癌。惡變在手術確診前可表現(xiàn)為巧囊增長過快、直徑>10cm；影像學檢查發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)部實性或乳頭狀結構，血流豐富；血清CA125水平過高>200IU/L。所以，對于巧克力囊腫，我們的治療目標是減輕和消除疼痛、促進和保護生育能力、降低和減少復發(fā)、警惕和早期發(fā)現(xiàn)惡變，提高生命質量。巧囊如果小于4cm，可以經(jīng)驗性使用非甾體類抗炎藥（NSAID）、口服避孕藥、高效孕激素等緩解疼痛，減緩疾病進展。用藥后，如癥狀緩解或改善，可長期藥物治療；需每6個月隨訪影像學、婦科檢查、肝功能、腫瘤標志物等。如疼痛未緩解，建議行影像學檢查除外其他疾病，必要時行腹腔鏡手術探查評估。如果囊腫直徑超過4cm，或者藥物治療無效，則應該積極手術治療。手術以腹腔鏡為首選。腹腔鏡手術設備的放大效應可以更加清晰的辨別內(nèi)異癥病灶，達到更加精準和徹底手術。特別是合并不孕的患者，腹腔鏡探查可以明確內(nèi)異癥的診斷、類型和分期并行生育能力的全面評估。同時，清除內(nèi)異癥病灶以及術中大量生理鹽水清洗盆腔，可以改善盆腔微環(huán)境，提高術后妊娠率。腹腔鏡手術后半年內(nèi)或術后GnRHa藥物治療停藥半年內(nèi)，是最佳妊娠時機。應該根據(jù)內(nèi)異癥的類型、分期及EFI評分，科學選擇合適的生育方式。手術剝除囊腫，清除肉眼可見病灶是巧克力囊腫治療的關鍵而重要一步，但并不是治療的終點。巧囊術后5年累計復發(fā)率約為50%，所以巧囊的綜合治療，既要手術做得徹底，又要重視術后長期規(guī)范的隨訪和藥物治療預防復發(fā)?？梢哉f，后者的重要性并不亞于手術。近年來，國內(nèi)外推崇一種理念，即內(nèi)異癥患者最好一生只做一次手術，通過徹底的手術和規(guī)范的術后管理和藥物治療，避免反復手術對身體和生育帶來過多的損害。因此，對于沒有生育要求的患者，我們應該把巧克力囊腫為代表的內(nèi)異癥視為“慢性病”，需要制定長期管理計劃，使用藥物預防復發(fā)，避免重復手術操作。巧囊術后預防復發(fā)的藥物治療目前主要有：GnRHa，每4周皮下（有的劑型是肌肉）注射，術后用3-6次。原理是癱瘓卵巢的上級垂體，使得卵巢暫時歇業(yè)不分泌性激素，從而使得異位的子宮內(nèi)膜細胞失去營養(yǎng)而萎縮凋亡。但GnRHa的效果太好，身體雌激素太低，又會帶來更年期癥狀和骨質丟失等副作用，所以一般就用3-6個周期。地諾孕素，商品名叫唯散寧，是一種可以口服的高效孕激素，可以抑制異位的子宮內(nèi)膜，讓其萎縮凋亡。效果堪比GnRHa，但是副作用卻小的多。需要每天口服1片，不間斷持續(xù)服藥。最后就是短效口服避孕藥，可以抑制排卵和異位子宮內(nèi)膜的生長，延緩復發(fā)；減少月經(jīng)量和前列腺素疼痛介質的釋放，緩解痛經(jīng)。此外，口服避孕藥減少月經(jīng)量，也可以減少經(jīng)血逆流的發(fā)生，從而起到預防內(nèi)異癥的作用。另外，如果合并子宮腺肌癥，也可以放置曼月樂環(huán)這種可以釋放高效孕激素左炔諾孕酮的新型節(jié)育環(huán)來抑制巧克力囊腫的復發(fā)。這些藥物和方法，GnRHa好比原子彈，是殺手锏，起效快、威力大，副作用也最明顯。通常是與其他藥物序貫聯(lián)合應用，發(fā)揮其迅速減輕癥狀、萎縮病灶的作用，一起構筑起預防術后復發(fā)的防線。術后每3-6個月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括內(nèi)異癥癥狀的控制、藥物副作用以及生育的指導，一般會做婦科檢查、盆腔超聲檢查、卵巢腫瘤標志物和卵巢功能等檢查。總之，卵巢巧克力囊腫作為卵巢囊腫之王，常見、多發(fā)，是百變精靈，如惡性腫瘤般浸潤性生長、破壞卵巢功能、危害生殖健康，手術剝除后仍有復發(fā)風險。作為患者既要充分認識疾病的危害，也要樹立信心，通過積極規(guī)范的治療，可以控制病情的進展，順利的完成生育；在合適時機做徹底手術，術后和生育后進行長期科學的全生命周期管理，最終將其馴服。2021年01月12日5917
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