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高磊主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 胃腸疝外科 我們來看這個片子，肚子里邊的腸管通過這個洞跑到了皮下，引起了腸梗阻，這就是切口疝。我們今天要說的這個阿姨呢，今年64歲，40多年來反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)腸梗阻，原因是她當(dāng)年20歲的時候做的一個剖宮產(chǎn)。 手術(shù)后呢，切口表面上看著長好，但是里邊的肌肉筋膜沒有長好，在肚皮轄隱藏了一個洞，我們專業(yè)術(shù)語叫切不疝，這個洞口我們稱之為上環(huán)，它有一定的彈性，我們在用力的時候，我們里邊的場管、網(wǎng)膜會通過這個洞口跑出來的，但跑出來之后，它很快洞口會縮回去。如果我們拖出去的腸管或者網(wǎng)膜不能及時地復(fù)位，那么腸管就會被卡住，就可能引起腸梗阻、腸缺血，甚至腸壞死、腸穿。所以我們在遇到這種情況的時候，一定要在保證腸管沒有缺血壞死的情況下及時復(fù)位，病情穩(wěn)定了，我們還要及時通過手術(shù)的方法把這個洞口給修復(fù)過來，就不會再出現(xiàn)腸梗阻了。 那么這個黃阿姨呢？我們也是通過一個簡單的微創(chuàng)的手術(shù)就把她的問題解決了啊，困擾了40年的腸道，以后也就不會再犯了。2021年09月06日
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江志鵬副主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 胃腸外科 江志鵬 陳雙 通訊作者 ：陳雙 本文來源：中國實用外科雜志2021 第41卷 第2期 P160-163頁 作者單位：中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸疝與腹壁外科，廣州 摘要：普通的縫合可視作以進(jìn)針點和出針點作為著力點,使傷口對合的一種"平面"縫合。這種縫合方法一直應(yīng)用在切口疝的縫合中,但存在諸多問題?？p合材料的形態(tài)學(xué)進(jìn)展促進(jìn)了縫合技術(shù)和縫合方法的創(chuàng)新。通過魚骨線上的突起,可改變縫合的受力點,如"齒輪"的齒一樣,通過連續(xù)縫合,可形成"齒輪"的組合,如"變速箱"樣的結(jié)構(gòu),收緊縫線即可收縮空間,稱為"立體"縫合。將"立體"縫合應(yīng)用至切口疝的縫合中,可有效消除疝囊空間,確切關(guān)閉筋膜缺損,同時恢復(fù)腹壁厚度,在臨床實踐中取得滿意效果。"立體"縫合技術(shù)將有可能為切口疝的外科治療提供一種更安全、更有效的方法。 【關(guān)鍵詞】 切口疝； 縫合方法； 縫合材料 1 縫合與組織愈合外科縫合的根本作用是使組織對合，并在一定時間內(nèi)維持一定張力，為組織愈合提供所需條件。損傷的愈合過程可分為炎癥期、增生期、成熟期3個階段，但事實上各個階段是彼此重疊、序貫進(jìn)行的［2］。對于腹壁切口，無論是分層縫合還是全層縫合，其愈合的實質(zhì)都是一種組織瘢痕愈合［3］。對于良性組織之間的愈合，包括同類上皮之間（如間皮對間皮、漿膜對漿膜）和不同類上皮之間（如黏膜對漿膜），其機制是上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelialmesenchymal transition, EMT）［4］和良性組織的接觸抑制（density dependent inhibition）［5］。 2 常規(guī)縫合只是一種“平面”的對合常規(guī)的縫合技術(shù)以組織兩側(cè)緣的進(jìn)針點和出針點作為主要著力點，拉緊縫線后使切口的兩側(cè)形成一種“平面” 對合，作用力在針距的兩點之間，可將這種常規(guī)縫合理解為一種“平面”縫合。其張力大小主要取決于針距和收緊縫線的力度，當(dāng)然也要依據(jù)組織愈合所需的時間選擇縫線材料（可吸收或不可吸收，快吸收或慢吸收等）［6］。值得一提的是，腹壁切口疝使用腹壁穿刺器經(jīng)皮穿刺縫合，可貫穿縫合關(guān)閉腹壁缺損，也是屬于上述“平面”縫合的范疇。 3 切口疝縫合中存在的問題對于修復(fù)疝囊容積較小、缺損面積不大的腹壁切口疝，通過常規(guī)縫合可以解決缺損的問題。但對于張力較大的缺損，如大或巨大切口疝，以兩個點作為主要著力點的 “平面”縫合會面臨許多問題或挑戰(zhàn)：（1）難以直接拉攏關(guān)閉肌肉筋膜間缺損。（2）兩個著力點承受的張力可能很大，容易造成組織和筋膜的切割。（3）由于縫線松脫或組織切割導(dǎo)致的組織間對合無法維持其張力，可對組織的愈合造成影響，容易產(chǎn)生疝復(fù)發(fā)或修補的失敗。（4）難以解決疝囊及疝外被蓋的問題。若切除多余的疝囊和皮膚，會增加切口感染發(fā)生機率；若不予處理，容易造成存有死腔問題，同樣有引起感染的風(fēng)險。一旦感染累及補片，可能使整個修補手術(shù)問題更加復(fù)雜［7-8］。 4 解決縫合問題的方法——技術(shù)創(chuàng)新 4.1 縫合材料的形態(tài)學(xué)進(jìn)展 近年，在縫線的形態(tài)和功能方面取得了重要進(jìn)展，相繼出現(xiàn)了倒刺線和魚骨線。 這種縫合材料形態(tài)學(xué)的變化為新縫合技術(shù)的出現(xiàn)帶來可能。由于倒刺線在其線身上被進(jìn)行有角度和一定深度的切割，產(chǎn)生“倒刺”，“倒刺”的密度和深度會影響縫線的強度。而魚骨線，是采用壓制成型技術(shù)，魚骨密度和大小不影響縫線的張力與強度，且對組織有良好的錨定作用，收緊縫線后不容易出現(xiàn)松脫和回縮。此外，魚骨線的材質(zhì)為聚對二氧環(huán)己酮（PPDO），屬于慢吸收化學(xué)合成的單股縫線。張力維持時間達(dá)210 d，符合相關(guān)指南與共識推薦的標(biāo)準(zhǔn)，可用于肌肉、筋膜層縫合［9-10］。因此，本文所述創(chuàng)新技術(shù)未予采用倒刺線，而采用魚骨線。 4.2 縫線材料形態(tài)學(xué)改變帶來結(jié)構(gòu)改變——“立體”縫合魚骨線的線身兩側(cè)有成對排列（5 對/cm）的鈍緣魚骨樣突起（45°角）。線長度有23 cm和45 cm兩種規(guī)格，在一條線上分別有100余對突起。若將此線縫合成一圈，在形態(tài)上即形成一個類似“齒輪”的結(jié)構(gòu)（圖2a），可以發(fā)揮齒輪樣作用?！褒X輪”的大小取決于線圈直徑大小，受控于操作者收緊縫線的拉力。利用這一原理可使縫合產(chǎn)生以下幾方面的根本變化：（1）若將魚骨線縫合一圈，在線上突起的刺，即形成“齒輪” 上的齒，這種結(jié)構(gòu)變化，將改變縫合的受力點，由前文所描述“平面”縫合中的針距（兩點）受力，改變?yōu)轸~骨線上每對 “齒”的多點受力。（2）由于“齒輪”的大小取決于收緊縫線的拉力，收緊縫線即可縮小“齒輪”的直徑，這種縫合還可以有效地收縮被縫合組織（疝囊）的“空間”。（3）當(dāng)連續(xù)縫合疝囊時，縫線可形成多個“齒輪”，齒輪與齒輪的組合構(gòu)成類似汽車“變速箱”（Transmission）的組合齒輪結(jié)構(gòu)（圖 2b）。這樣的“齒輪”組合，可以有效、均勻、地減少疝囊空間，被縫合組織的受力也是多維方向的，其效果在外科學(xué)上又稱為消滅“死腔”。相對于常規(guī)的“平面”縫合，筆者把上述縫合的效應(yīng)稱為“立體”縫合。所謂創(chuàng)新就是重新構(gòu)建了縫線對組織的作用力，改變了以往常規(guī)縫合在“兩個平面上”的對合（力），使作用力成為多個維度上均勻受力，“變速箱”的每個“齒”都有作用，“立體”縫合正是這種體現(xiàn)［11］。 4.3 “立體”縫合在切口疝修復(fù)中的效果及力學(xué)依據(jù) 在切口疝的修復(fù)中，尤其是大的切口疝甚至巨大切口疝，縫合時可以從疝囊入手，通過“立體”縫合形成的Transmission 組合，可對疝囊壁反復(fù)折疊，以消滅疝囊空間，同時兼具增加了腹壁厚度、降低缺損張力的作用。在此基礎(chǔ)上，最后再對肌肉或筋膜缺損進(jìn)行關(guān)閉。筆者將此方法概括為“由頂及基”。這也是實現(xiàn)全腹腔鏡下切口疝修補的核心技術(shù)之一。由此可見，“立體”縫合技術(shù)在切口疝的修復(fù)中實現(xiàn)了 3個目標(biāo)：（1）解決了切口疝的疝囊空間問題。（2）實現(xiàn)肌肉或筋膜缺損的均勻有效、徹底關(guān)閉。（3）改變了腹壁切口疝的原有形態(tài)，增加了腹壁的厚度，即腹壁塑形效果。從腹腔的腹壁厚度考慮，腹壁上承受的張力還需要參考物理學(xué)上的拉普拉斯定律（Laplace law）：在特定壓力下，球壁內(nèi)張力大小與球面半徑成正比，與“厚度”成反比［12］（圖4）。因此，恢復(fù)腹壁厚度，可增加局部所承受的張力，有助于減輕術(shù)后疼痛并降低復(fù)發(fā)率。這也是“立體”縫合修補疝的力學(xué)理論依據(jù)。 4.4 EMT和良性組織接觸抑制是“立體”縫合技術(shù)的生物學(xué)理論基礎(chǔ) “立體”縫合實現(xiàn)了消滅疝囊空間，增加腹壁的厚度，提升了腹壁對張力的承受能力。這種“立體”的對疝囊縫合，是一種間皮對間皮的縫合。臨床實踐證明，只要組織之間對合，并維持張力達(dá)到愈合所需時間，它們之間是可以相互融合的。其機制涉及到EMT過程和良性組織接觸抑制。EMT 是指上皮細(xì)胞通過特定程序轉(zhuǎn)化為具有間質(zhì)表型細(xì)胞的生物學(xué)過程，有3種類型：Ⅰ型與胚胎發(fā)育、器官形成相關(guān)，Ⅱ型與損傷修復(fù)、組織再生和器官纖維化相關(guān)，Ⅲ型與惡性腫瘤浸犯、轉(zhuǎn)移有相關(guān)［4］。間皮組織間的融合，是Ⅱ型EMT的結(jié)果，屬于纖維瘢痕愈合［13］。接觸抑制是指細(xì)胞增殖到一定程度，即互相接觸時，就會停止繼續(xù)增殖。此機制避免了組織的過度生長，也是良性組織愈合和惡性腫瘤生長的重要差別之一［5］。 結(jié)語：綜上所述，作為一種創(chuàng)新縫合技術(shù)，“立體”縫合技術(shù)通過魚骨線的連續(xù)環(huán)繞多層的縫合，形成的 Transmission “齒輪組”效應(yīng)，改變了常規(guī)縫線的作用力，形成了疝囊和腹壁缺損的立體縫合關(guān)閉，同時消滅死腔。在形態(tài)學(xué)上，通過力學(xué)原理，增加腹壁的厚度，可以提高腹壁張力的承受能力。所以，切口疝的“立體縫合”可以增加腹壁厚度，與力學(xué)原理相一致。該技術(shù)通過使用新的形態(tài)的縫線，演生了新的縫合技術(shù)，其療效與益處還依賴于臨床的長期隨訪跟蹤，以及對生物學(xué)基礎(chǔ)理論的進(jìn)一步研究。2021年09月05日1127
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李俊生主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 普通外科 疝氣手術(shù)術(shù)后幾天出院??？很多患者問我住院需要住幾天，那么呢，這和疝氣你做的手術(shù)的種類有關(guān)？ 如果是腹乳溝疝手術(shù)的話，一般來說做完手術(shù)的第二天就出院了。我們碰到很多患者在做手術(shù)前一天和他說今天做手術(shù)，明天出院啊，患者很驚訝，甚至不愿意，到了第二天患者會主動提出了啊，那我看來是真的可以出院了。所以我們告訴患者，這種手術(shù)一般就是住院，術(shù)后一天就可以了。 那么對于其他的疝氣呢，比如說切口疝，造口疝這類手術(shù)，住院時間就要相對延長啊，從三天到五天，甚至一個禮拜不等。 還有食管裂孔疝手術(shù)，一般來說術(shù)后兩到三天，三到四天也可以出院，所以總的來說，如果你做的是微創(chuàng)手術(shù)的話，或者腹部溝疝的各類手術(shù)的話，術(shù)后一兩天，兩三天，最長的也不超過七天，你聽懂了嗎？2021年08月14日669
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劉海主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 胃腸外科Ⅱ科 切口疝修補術(shù)的方法可以歸納為三大類，即開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及機器人手術(shù)。機器人手術(shù)的優(yōu)勢主要得益于3d視野和優(yōu)良的人體工程學(xué)，對腸粘連松解、關(guān)閉缺損以及網(wǎng)片固定等操作方面更容易。機器人分離粘連時發(fā)生腸管損傷的可能性比腹腔鏡更少，腹腔鏡手術(shù)一般都采用腹壁穿刺法關(guān)閉缺損以及固定補片，而機器人手術(shù)則可以從腹腔里面直接縫合關(guān)閉缺損和固定網(wǎng)片，不需要穿透腹壁，因此發(fā)生出血和疼痛的幾率大幅降低。2021年08月14日784
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王帆副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 疝和腹壁外科 我這有一個問題，我看看啊。 刀口善，做了一年多。 這肚皮。 還是感覺不是自己的，麻麻的，為什么這個？那我猜您可能是開刀做的。 呃，因為開刀手術(shù)呢，會有一個比較大的切口啊，因為你像比如，嗯，比如說，嗯，這個白線上，那如果開刀做的話，可能會有這樣一個切口，嗯，塑性切口或者一個直的切口哈，那么這么一切的話啊，就會把你的這個皮膚的這個神經(jīng)給。 呃，損壞掉了，損壞掉之后呢。 就會出現(xiàn)麻木的這種感覺啊，如果疝很大，那刀口越大啊，刀口越大，嗯，您損傷的皮神經(jīng)就會越多啊，那么。 支配的區(qū)域也會越廣，那么這一片兒皮膚可能都是麻。 嗯，對，一年多，呃，我覺得可能需要。 呃，會逐漸恢復(fù)一點點啊，但是要完全恢復(fù)知覺的可能。 不一定啊，我只能說不一定因為神經(jīng)的損傷啊，如果他的恢復(fù)時間本身就很慢啊，是以年紀(jì)的。 呃，如果一年兩年還是沒有恢復(fù)的話，那他再恢復(fù)到完全正常的一個感覺的話。 呃，也不太可能了啊，所以你可能需要去適應(yīng)這個麻木的感覺了。 還有問題嗎？2021年08月12日496
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高鋼龍主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 1. 什么是腹壁疝？腹壁疝是腹膜壁層經(jīng)腹壁薄弱點或孔隙，向體表突出而致，有時連同腹腔內(nèi)臟器一并突向外面。根據(jù)疝突向體表的部位，分為腹股溝疝、股疝、臍疝、切口疝等。疝內(nèi)容物最多見為小腸，其次是大網(wǎng)膜。形成疝的原因為腹壁強度降低或腹內(nèi)壓力增高。若疝內(nèi)容物容易回納，為易復(fù)性疝；若疝內(nèi)容物不能回納或只能部分回納，為難復(fù)性疝；若疝囊被卡住，不能回納，稱為嵌頓性疝，會導(dǎo)致腸壁淤血水腫；若腸管嵌頓不及時解除，最終動脈阻斷，成為絞窄性疝，疝內(nèi)的腸壁將發(fā)黑壞死，容易繼發(fā)感染。2. 腹壁疝會遺傳嗎？一般不會遺傳。形成腹壁疝的原因有：第一是腹壁強度降低，比如解剖結(jié)構(gòu)中某些組織穿過腹壁，腹膜容易從這些薄弱孔隙處一并突出；比如腹白線發(fā)育不良、嬰兒腹壁組織薄弱；比如手術(shù)切口愈合不良、腹壁外傷、肌萎縮等因素。第二是腹內(nèi)壓力增高，如咳嗽、用力排便、排尿困難、搬運重物、腹水、妊娠、嬰兒啼哭等原因，造成腹內(nèi)壓力持續(xù)或瞬時增高，容易形成疝。若人體內(nèi)腱膜中膠原代謝異常、氨基酸中羥脯氨酸含量減少，可能會降低腹壁強度，導(dǎo)致腹壁疝，這與先天與后天均有關(guān)。3. 腹壁疝的危害易復(fù)性疝僅引起腹股溝區(qū)輕微墜脹感，腫塊突出有外觀改變。難復(fù)性疝若內(nèi)容物為腸管，會出現(xiàn)消化不良與便秘。嵌頓性疝若內(nèi)容物為腸管及系膜，由于疝囊頸受壓，靜脈回流受阻，導(dǎo)致腸壁淤血水腫，疝囊內(nèi)可有淡黃色液體滲出。疝囊內(nèi)腸管壓力進(jìn)一步增加，嵌頓更加難以解除，患者疼痛明顯，還可伴有痛、吐、脹、閉等急性腸梗阻表現(xiàn)。若發(fā)展成為較窄性疝，疝內(nèi)容物供血阻斷，嵌入的腸段逐漸發(fā)黑壞死，易繼發(fā)感染、穿孔、腹膜炎，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥，危及生命。4. 腹壁疝的癥狀易復(fù)性疝僅有腹股溝區(qū)域腫塊與輕微脹痛，疝塊常在強體力活動、用力排便、咳嗽時出現(xiàn)，平臥或用手推，腫塊可以回到腹腔。難復(fù)性疝除了疝塊不能完全回納外，若盲腸與乙狀結(jié)腸滑入疝囊，可有消化不良和便秘的癥狀。嵌頓性疝無法回納進(jìn)腹腔，腫塊緊張發(fā)硬，觸之疼痛，若疝囊內(nèi)含有腸管，會有絞痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn)。若嵌頓疝未及時解除，會發(fā)展成絞窄性疝，由于動脈閉塞、腸管壞死，造成腸穿孔、腹膜炎、腹腔感染、膿毒癥，出現(xiàn)板狀腹、寒戰(zhàn)高熱、甚至休克。5. 腹壁疝能藥物治愈嗎？腹壁疝是腹腔內(nèi)容物從腹壁薄弱部分突出，無藥物可治療。嬰兒可用繃帶壓迫突出部位，待腹壁發(fā)育強壯，疝可消失；年老體弱或有手術(shù)禁忌癥者，可用疝氣帶壓迫，防止疝再次突出。除此之外，腹壁疝均需手術(shù)，是有效治療的唯一方法。醫(yī)生根據(jù)疝的部位、缺損大小、疝內(nèi)容物等因素，制定相應(yīng)修補計劃，采取有張力或無張力的疝修補術(shù)，采取開放式或腹腔鏡的方式。有些手術(shù)采用人工高分子材料制成的網(wǎng)片進(jìn)行修補，有效預(yù)防疝從該薄弱部位再次突出。腹壁疝的成因有便秘、用力排便、手術(shù)切口愈合不良、腹水等，可預(yù)防以上風(fēng)險因素，降低疝發(fā)生的可能。6. 腹股溝疝手術(shù)怎么做？腹股溝疝最有效的治療方法是手術(shù)修補。傳統(tǒng)的疝修補術(shù)，手術(shù)基本原則為疝囊高位結(jié)扎并切去疝囊，加強或修補腹股溝管管壁預(yù)防復(fù)發(fā)。嬰幼兒腹股溝疝僅需要單純疝囊高位結(jié)扎。無張力疝修補術(shù)是在無張力的情況下，利用人工高分子材料網(wǎng)片進(jìn)行修補，但修補材料有造成排異與感染的風(fēng)險。還有經(jīng)腔鏡疝修補術(shù)，目前臨床應(yīng)用越來越多。嵌頓性疝若嵌頓3-4小時且無壓痛者，可先嘗試輕輕地手法回納。若失敗，需要緊急手術(shù)治療，術(shù)前糾正水與電解質(zhì)紊亂，術(shù)中判斷疝內(nèi)容物有無活性，若腸管壞死，應(yīng)切除腸管行一期吻合，高位結(jié)扎疝囊，不做疝修補術(shù)。7. 腹壁疝修補術(shù)怎么做？腹股溝疝以下三種修補方法：傳統(tǒng)疝修補術(shù)，為高位結(jié)扎疝囊、加強或修補腹股溝管壁；無張力疝修補術(shù)，為無張力的情況下，利用人工高分子材料網(wǎng)片進(jìn)行修補；還有經(jīng)腔鏡疝修補術(shù)。但若存在嵌頓或絞窄，則行單純疝囊高位結(jié)扎，不行疝修補術(shù)，避免感染。股疝最常用的手術(shù)方式為McVay修補法，不僅加強腹股溝管后壁還能堵住股環(huán)。另外還有縫合韌帶筋膜關(guān)閉股環(huán)，以及其他修補術(shù)。切口疝目前最常用腹腔鏡修補，可直觀地放置補片，預(yù)后最好。臍疝手術(shù)需切除疝囊，縫合疝環(huán)；白線疝手術(shù)應(yīng)結(jié)扎疝囊頸，切除疝囊，并縫合腹白線的缺損。目前仁濟醫(yī)院腹腔鏡微創(chuàng)疝無張力修補術(shù)廣泛開展。8. 腹壁疝修補手術(shù)大概需要多久？腹部疝手術(shù)需要約1小時左右。9. 腹壁疝修補手術(shù)的適應(yīng)癥腹壁疝若未及時處理，疝塊體積增大，最終加重腹壁損傷；尤其斜疝最常發(fā)生嵌頓與絞窄，最為兇險。因此，腹壁疝一般情況下一旦發(fā)現(xiàn)盡早手術(shù)。嬰兒由于腹壁結(jié)構(gòu)發(fā)育薄弱，容易出現(xiàn)腹壁疝。因為嬰兒疝環(huán)組織質(zhì)地柔軟、嵌頓后較少絞窄，嬰兒腹壁也可后天生長強壯，使疝自行消失，因此1歲以下的腹股溝疝患兒、2歲以下的臍疝患兒，可用繃帶壓迫方法非手術(shù)治療，待腹壁生長健全。腹股溝疝患者中，年老體弱或禁忌手術(shù)者，可使用疝氣帶壓迫防止突出，但可能導(dǎo)致疝囊頸增厚而更易嵌頓，也可導(dǎo)致疝囊與內(nèi)容物粘連。10. 微創(chuàng)腹壁疝無張力修補手術(shù)的優(yōu)勢腹腔鏡腹壁疝修補術(shù)是在無張力疝修補術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種微創(chuàng)外科技術(shù)，包括腹腔鏡腹膜前補片修補術(shù)和完全腹膜外補片修補術(shù)。術(shù)中可更清晰地看見手術(shù)過程，比傳統(tǒng)腹壁疝修補術(shù)具有疼痛輕、并發(fā)癥少、疤痕小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。11. 哪些患者不適合腹壁疝修補手術(shù)？嬰兒由于腹壁發(fā)育薄弱而導(dǎo)致腹壁疝，隨軀體生長、腹壁強度增加，疝可能長大后消失，因此可用繃帶壓迫使疝不再突出。1歲以內(nèi)腹股溝疝患兒、2歲以內(nèi)臍疝患兒，可先采用此非手術(shù)療法。年老體弱、或伴有其他嚴(yán)重疾病，醫(yī)生評估不宜手術(shù)者，可用醫(yī)用疝帶壓迫疝環(huán)，以防止疝突出。若嵌頓疝內(nèi)容物為腸管，且有絞窄壞死征象的，如解除壓迫后腸管呈紫黑色、無光澤彈性、刺激后無蠕動、飼養(yǎng)動脈搏動消失等，需行腸切除吻合術(shù)。由于術(shù)區(qū)污染，在高位結(jié)扎疝囊后不做疝修補術(shù)，避免感染。12. 腹壁疝修補后會再次破裂嗎？有可能。腹壁疝術(shù)后復(fù)發(fā)的原因有手術(shù)因素與患者自身因素，手術(shù)因素可能由于修補操作欠佳、補片位置放置不合適、術(shù)后切口感染造成愈合不良等。若患者存在導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高的因素，如有長期慢性便秘、用力排便、用力咳嗽、重體力活動、妊娠、腹水等情況，都可導(dǎo)致復(fù)發(fā)，即所謂的腹壁疝破裂。經(jīng)彩超等檢查確診復(fù)發(fā)后，需再次手術(shù)治療。13. 腹壁疝再次破裂嚴(yán)重嗎？腹壁疝再次破裂是嚴(yán)重的。若術(shù)后不注重休息、劇烈活動，腹部疝還會再次發(fā)生。腹壁疝破裂造成嚴(yán)重后果的有：腸管壞死、破裂，腸內(nèi)容物從破裂處進(jìn)入腹腔，引發(fā)腹膜炎，嚴(yán)重者可危及生命。14. 怎么避免腹壁疝的發(fā)生？形成腹壁疝的原因有：第一是腹壁強度降低，比如解剖結(jié)構(gòu)薄弱處、腹白線發(fā)育不良、嬰兒腹壁組織未成熟、先天因素等，還有手術(shù)切口愈合不良、腹壁外傷、肌萎縮等因素。第二是腹內(nèi)壓力增高，如咳嗽、用力排便、排尿困難、搬運重物、腹水、妊娠、嬰兒啼哭等原因。腹壁疝預(yù)防方式較少。對于嬰兒腹壁疝，堅持用繃帶約束，待腹壁生長成熟即可自愈。避免用力咳嗽或排便，保持腸道通暢。如需腹部手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生縫合腹壁時應(yīng)尤為注意，防止縫合留有孔隙，日后發(fā)展為切口疝。術(shù)后腹部傷口應(yīng)勤換藥消毒，避免切口感染，對愈合不利。2021年08月12日1252
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劉濤主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 消化腫瘤外科 切口疝在臨床上較為常見，占腹外疝的第三位。由于切口疝均是經(jīng)手術(shù)后形成，其發(fā)病率與切口的愈合程度密切相關(guān)。切口愈合良好者，發(fā)病率在1%以下；切口發(fā)生感染者，發(fā)病率可達(dá)10%；切口裂開者，發(fā)病率可高達(dá)30%。切口疝以下腹部的經(jīng)腹直肌切口最為常見。 問：為什么會發(fā)生切口疝？ 答：切口疝是腹腔內(nèi)容物經(jīng)手術(shù)后愈合不良的切口向外凸出形成的，若患者術(shù)后切口處發(fā)生感染會造成傷口愈合不良，反復(fù)劇烈咳嗽、排尿困難或便秘等使腹內(nèi)壓升高的情況，也可導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物從切口處凸出。 問：切口疝發(fā)生后應(yīng)怎樣治療？ 答：對于切口疝目前并沒有有效的藥物治療，手術(shù)治療是目前唯一可以治愈的手段，原則上對于可以耐受手術(shù)的患者均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。對于小切口疝，可采用單純縫合的方法；對于中切口疝以上級別的切口疝應(yīng)適當(dāng)?shù)氖褂醚a片以增強腹壁張力。一般經(jīng)手術(shù)治療后不易復(fù)發(fā)。 問：怎樣可以避免切口疝的發(fā)生？ 答：患者在腹部手術(shù)后應(yīng)注意傷口清潔，按時換藥，避免傷口因感染而愈合不良?；加刑悄虿?、免疫力低下等基礎(chǔ)疾病的患者可在術(shù)后預(yù)防性的應(yīng)用抗生素。腹部手術(shù)后注意保暖，避免劇烈咳嗽，多吃新鮮的水果蔬菜，減少便秘，加強營養(yǎng)支持，促進(jìn)傷口盡快愈合。2021年07月15日942
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袁玉杰副主任醫(yī)師 中山一院 胃腸外科中心 造口（旁）疝造口旁疝（Parastomal hernia）是一種特殊類型的切口疝（Incisional hernia），是以腸造口周圍皮膚漸進(jìn)式膨出為主要表現(xiàn)的腹外疝。該疝也是腸造口術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率接近50%。近年來，影像技術(shù)的應(yīng)用使造口旁疝的診斷更為明確，發(fā)生率也提高至78%。術(shù)后第一年是其高發(fā)期，隨著隨訪時間延長其發(fā)生率逐漸提高。 造口旁疝的形成不僅影響造口外觀，還影響造口功能、造口袋密封性，甚至還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、腹脹等不全性腸梗阻癥狀，進(jìn)一步影響生活質(zhì)量。嚴(yán)重的造口旁疝還可能導(dǎo)致疝內(nèi)容物缺血嵌頓、絞窄等需緊急手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。造口旁疝公認(rèn)的發(fā)病因素包括：1、疾病進(jìn)展，如肥胖、糖尿病、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性阻塞性氣管疾病、術(shù)后切口感染等；2、患者因素，如高齡、吸煙、營養(yǎng)不良等；3、技術(shù)因素：急診手術(shù)、造口技術(shù)、造口大小等?！卜中汀吃炜谂责薨答弈抑黧w所在腹壁層次大致可分為4型：皮下型、組織間型、造口內(nèi)型和造口周圍型（參見下圖）。歐洲造口旁疝協(xié)會在此基礎(chǔ)上又將其細(xì)分為4種：（1）真性造口旁疝：約占總數(shù)的90%，位于皮下或組織間；（2）造口間疝：常合并造口脫垂，腹內(nèi)腸管隨造口腸袢向皮下突出，此疝的筋膜缺損范圍較大；（3）皮下脫垂：腹壁筋膜完整，由于造口處腸袢賂外突出所致；（4）假性疝：較少見，由于腹壁薄弱或支配腹直肌的皮神經(jīng)損傷過多，在造口側(cè)方出現(xiàn)不因體位改變而變化的彌漫性突出?！炜谂园Y分型示意圖 另外，若按照疝環(huán)大小又可細(xì)分為4類：小（≤3cm），中（3~6cm），大（6~10cm）及巨大（≥10cm）?！仓委煛吃炜谂责薜闹委熞恢笔峭饪漆t(yī)生面臨的棘手問題，其治療過程大致可劃分成四個階段：癥狀控制階段（非手術(shù)治療，Reassurance）造口復(fù)位階段（Restoration）疝修補階段（Repair）造口重做階段（Redo/Resiting）非手術(shù)治療一般只能控制造口旁疝的進(jìn)展速度，多數(shù)無法避免手術(shù)。造口旁疝的手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格把控，合并有造口功能障礙、腸功能障礙或存在疝內(nèi)容物缺血、壞死風(fēng)險的疝應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。目前公認(rèn)的造口旁疝急診手術(shù)指征包括：疝內(nèi)容物嵌頓、絞窄引起難治性腸梗阻（正規(guī)治療不能緩解或反復(fù)發(fā)作）而一般造口旁疝的擇期手術(shù)指征包括：患者反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適癥狀疝囊漸大影響造口功能或明顯加重造口護(hù)理難度不雅外觀，心理難以接受（多見于巨大疝，疝內(nèi)容物突出腹腔形成第二個腹腔）疝內(nèi)容物回納困難、有嵌頓風(fēng)險等情況 造口旁疝的手術(shù)分式按入路主要分為兩種：1、開腹手術(shù)，2、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。近年來，隨著腹腔鏡造口旁疝修補術(shù)的推廣，越來越多的疝外科醫(yī)生傾向于選擇這種微創(chuàng)術(shù)式進(jìn)行造口旁疝的修補。目前應(yīng)用最多的腹腔鏡術(shù)式有以下4種：Keyhole法、Sugarbaker法、Sandwich法和IPST修補法（各法示意圖羅列如下）。其中，Sandwich法實質(zhì)上是Keyhole法和Sugarbaker法相關(guān)結(jié)合的改良術(shù)式。而IPST法需要切除部分原造口腸管，再置入專用的Dynamesh IPST補片重做造口，對造口功能進(jìn)行了恢復(fù)。1）Keyhole法和Sugarbaker法▲經(jīng)典Keyhole和Sugarbaker術(shù)式示意a 開放keyhole法 b 開放sugarbaker法 c 腹腔鏡keyhole法 d 腹腔鏡sugarbaker法2）Sandwich法（引自International Journalof Surgery Case Reports 25 (2016): 75–78）▲ Sandwich術(shù)式操作示例第1步：先放置一個keyhole的平片（a）；第2步：平片上覆蓋帶記憶環(huán)的補片（b, sugarbaker法）并固定3）IPST法▲ IPST術(shù)式所需補片和放置位置A IPST專用補片，內(nèi)套腸管 B 腹腔鏡下將平片固定于壁層腹膜4）re-do重做造口該法即將造口疝周圍的皮膚和消失的皮下筋膜組織全部切除，在原位重新造一個大小合適的腸造口。（未完待續(xù)）----袁玉杰醫(yī)生，@廣州5182021年07月15日2858
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劉海主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 胃腸外科Ⅱ科 膀胱癌手術(shù)以及低位直腸癌手術(shù)以后需要做結(jié)腸永久造口，據(jù)統(tǒng)計，結(jié)腸造口病人造口旁疝發(fā)生率高達(dá)50％以上，至少一半的病人遲早將會出現(xiàn)造口旁疝。造口旁疝手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險大、并發(fā)癥多復(fù)發(fā)率也很高，所以，目前造口旁疝多采用保守治療。那么，哪些造口旁疝病人需要手術(shù)治療手術(shù)治療呢？目前，造口旁疝手術(shù)適應(yīng)癥如下：一、出現(xiàn)嵌頓、梗阻、缺血、穿孔等并發(fā)癥；二、合并造口脫垂，影響貼造口袋；三、合并造口疼痛，造口狹窄，皮膚糜爛，影響造口護(hù)理。四、疝塊巨大，難以復(fù)位，腹部變形，影響日常生活。第一項為手術(shù)絕對適應(yīng)癥，往往需要急診手術(shù)。其它三項為手術(shù)相對適應(yīng)癥，一般采取擇期手術(shù)。2021年07月10日1172
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切口疝相關(guān)科普號
高鋼龍醫(yī)生的科普號
高鋼龍 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院）
膽胰外科
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段樹全醫(yī)生的科普號
段樹全 主任醫(yī)師
包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院
胃腸腫瘤外科
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全應(yīng)軍醫(yī)生的科普號
全應(yīng)軍 副主任醫(yī)師
上海市同仁醫(yī)院
普外科
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