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2022年11月14日
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 肺結(jié)核會(huì)導(dǎo)致氣管狹窄嗎？肺結(jié)核會(huì)導(dǎo)致這個(gè)氣管狹窄，在中國(guó)導(dǎo)致氣管狹窄第一位原因就是我們這個(gè)肺結(jié)核，很多肺結(jié)核患者，他不光影響到這個(gè)肺，同時(shí)呢，影響到我們這個(gè)氣管和支氣管，特別是有一些肺結(jié)核患者，它一開(kāi)始呢，只是影響到遠(yuǎn)端的這個(gè)支氣管，但它會(huì)沿著支氣管壁慢慢慢慢爬行，導(dǎo)致我們一個(gè)支氣管內(nèi)膜結(jié)核，支氣管內(nèi)膜結(jié)核呢，有時(shí)候一開(kāi)始只是造成這個(gè)肺液或肺斷的這個(gè)肺不張被狹窄，支氣管狹窄，有的人慢慢慢慢爬行，就爬行到一側(cè)的組支氣管口，引起組支氣管的狹窄，造成全肺不張，甚至于繼續(xù)爬行呢，就有可能造成氣管的狹窄，造成氣道了多階段的狹窄，因此呢，我們這種肺結(jié)核的患者很多還是要建議患者要做氣管病評(píng)估一下，看看有沒(méi)有合并支氣管結(jié)核，如果它。 合并支氣管協(xié)和，那么我們的治療的方案可能會(huì)有不同的方案，專(zhuān)家提醒您，肺結(jié)核可能會(huì)導(dǎo)致氣管狹窄，肺結(jié)節(jié)可以影響肺部，還可以影響氣管、支氣管，甚至導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜結(jié)合氣管的狹窄，氣道的多階段狹窄等。2021年11月28日977
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段亮主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 氣管狹窄的原因包括先天性和后天性2類(lèi)。其中較常見(jiàn)的后天性氣管狹窄多是由于進(jìn)行氣管切開(kāi)手術(shù)治療、長(zhǎng)期氣管插管、氣管腫瘤、氣管軟骨炎癥、感染、外傷等引起。這其中又以氣管切開(kāi)手術(shù)和長(zhǎng)期氣管插管最為常見(jiàn)。圖一：氣管切開(kāi)示意圖。非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士可能會(huì)納悶為什么做氣管切開(kāi)手術(shù)和氣管插管手術(shù)也會(huì)導(dǎo)致氣管狹窄，而且還是氣管狹窄最常見(jiàn)的原因。其實(shí)在醫(yī)學(xué)上，氣管切開(kāi)是解除喉源性呼吸困難、呼吸功能失常、呼吸道分泌物堵塞所致呼吸困難的手術(shù)，如圖一所示；氣管插管則是為了保持呼吸道通暢、進(jìn)行呼吸道吸引，是搶救呼吸功能障礙患者的重要措施，如圖二所示。兩者都是患者處于病情緊急情況下的救命治療手段，從氣管切開(kāi)和氣管插管示意圖可看到長(zhǎng)時(shí)間插管或氣囊壓迫，都很可能引起氣管黏膜缺血壞死、脫落，進(jìn)而引起炎癥反應(yīng)，在愈合過(guò)程中出現(xiàn)肉芽組織增生、瘢痕形成，最終導(dǎo)致氣管狹窄。圖二：氣管插管示意圖。氣管狹窄該如何治療？目前主要有藥物治療、內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療三大類(lèi)。首先目前研究顯示通過(guò)藥物抑制瘢痕生長(zhǎng)、肉芽增生早期應(yīng)用有一定預(yù)防作用，但治療價(jià)值不大。其次，內(nèi)鏡治療的關(guān)鍵是氣管支架的重建、腔道以及氣道粘膜完整性的恢復(fù)，最終達(dá)到重建呼吸通道、恢復(fù)喉氣管功能的目的。這其中又以T型管植入算是比較有效的方法之一。T型硅膠管彈性及韌性好，容易固定，組織相容性好、刺激性小，可以較長(zhǎng)時(shí)間放置，應(yīng)用較多。但在放置T管的過(guò)程中要注意上端高度，否則距聲門(mén)太近，可造成聲門(mén)下水腫、肉芽增生、潰瘍等，導(dǎo)致手術(shù)失敗。最后，狹窄段氣管切除端端吻合術(shù)適用于治療較短的頸段氣管狹窄。手術(shù)能徹底切除病變組織，恢復(fù)氣管支架及黏膜的連續(xù)性，但手術(shù)也有一定風(fēng)險(xiǎn)，如吻合口瘺、吻合口狹窄、感染、術(shù)中易傷及食管、無(wú)名動(dòng)脈、喉返神經(jīng)等。由此可見(jiàn)，后天氣管狹窄多由氣管切開(kāi)、長(zhǎng)期氣管插管、腫瘤、氣管軟骨炎癥、感染、外傷引起；通過(guò)去除病因、T管植入、氣管狹窄段切除端端吻合、支架植入、瘢痕松解并球囊擴(kuò)張等個(gè)體化治療方法，氣管狹窄患者可獲得良好效果。2021年04月21日3496
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段亮主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 插管后氣管狹窄（postintubation tracheal stenosis，PITS）是氣管插管或氣管切開(kāi)后引起的醫(yī)源性氣管疾病，氣管插管或氣管切開(kāi)同時(shí)對(duì)患者實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣是搶救呼吸衰竭患者的重要手段，這能夠迅速建立人工氣道并改善患者的呼吸通氣功能。近年來(lái)，隨著呼吸支持治療手段的完善和提高，氣管插管或氣管切開(kāi)在危重病人的救治中得到了廣泛的應(yīng)用。隨之而來(lái)的是長(zhǎng)期氣管插管和氣管切開(kāi)術(shù)后造成的氣管狹窄所占的比例不斷增高。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，氣管插管及氣管切開(kāi)是造成患者良性氣管狹窄的首要病因。在我國(guó)良性氣管狹窄的首要病因?yàn)闅夤苤夤芙Y(jié)核，約占60％，為氣管插管或氣管切開(kāi)為良性氣管狹窄的第二大病因，約占15％。由于我國(guó)人口基數(shù)大，因此插管后氣管插管不容忽視。上海市肺科醫(yī)院胸外科段亮長(zhǎng)期氣管插管或氣管造口術(shù)導(dǎo)致的氣管狹窄主要跟氣管插管或氣管切開(kāi)套管的套囊壓力過(guò)高、氣管受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、套囊未能定時(shí)放氣有關(guān)。當(dāng)氣囊和氣管壁之間的張力超過(guò)氣管粘膜毛細(xì)血管的灌注壓(20～30mm Hg)時(shí)，氣管黏膜即發(fā)生缺血性損傷；當(dāng)氣囊壓力在30 mm Hg時(shí)，相應(yīng)部位氣管黏膜血流減少；當(dāng)氣囊壓力在50 mmHg時(shí)，氣管粘膜的血流則完全中斷，超過(guò)一定時(shí)間后，引起黏膜缺血壞死，導(dǎo)致潰瘍和氣管軟骨炎，纖毛細(xì)胞凋落以及粘膜上皮化生，上皮成分的改變導(dǎo)致肉芽組織過(guò)度增殖、瘢痕性愈合，纖維化組織的不斷增生修復(fù)引起環(huán)形損害，或是氣管軟骨支架結(jié)構(gòu)遭到破壞，而出現(xiàn)氣管壁塌陷等可導(dǎo)致進(jìn)行性氣管狹窄，疤痕體質(zhì)的患者尤為明顯。高壓力氣囊或過(guò)大的低壓力氣囊對(duì)氣管粘膜的機(jī)械損傷破壞也是導(dǎo)致氣管插管后發(fā)生氣管狹窄的原因之一。導(dǎo)管的型號(hào)的大小與插管后氣管狹窄密切相關(guān)，導(dǎo)管型號(hào)過(guò)大會(huì)加重氣管粘膜缺血壞死和壓力破壞，導(dǎo)致氣管狹窄的概率增加。此外因呼吸機(jī)長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度牽拉氣管插管、氣管插管位置不合適及氣管插管氣囊隨吞咽動(dòng)作等導(dǎo)致氣管插管移位，套囊或插管在氣管壁上反復(fù)摩擦，損傷氣管粘膜，導(dǎo)致黏膜出現(xiàn)炎癥和水腫壞死，也會(huì)導(dǎo)致肉芽組織增生，形成氣管狹窄。曾有報(bào)道氣管插管移位比氣囊壓力導(dǎo)致的黏膜損傷更嚴(yán)重，對(duì)氣管插管的影響更大。插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也是氣管狹窄的重要原因。當(dāng)氣管插管超過(guò)7 d，94.5％患者可出現(xiàn)氣管插管后氣管損傷，甚至氣管狹窄。國(guó)外的一項(xiàng)研究同樣證實(shí)，氣管切開(kāi)前氣管插管時(shí)間超過(guò)12d的患者易出現(xiàn)氣管狹窄。其他因素如反復(fù)呼吸道感染，胃食管返流等亦可導(dǎo)致插管后狹窄。氣管插管或氣管切開(kāi)后狹窄主要集中在氣管的三個(gè)位置：1．套囊水平。插管引發(fā)氣管狹窄的部位常常位于氣囊所壓迫的部位。氣管插管、氣管造口套管均可引起套囊型狹窄。與氣囊壓迫所致氣管粘膜缺血有關(guān)，氣管膜部較薄，缺血后往往與后方的食管貫通致氣管食管瘺。2．造口水平。氣管套管拔除后造口部位的愈合可致造口水平狹窄，這在放置大口徑的套管后更容易發(fā)生。此外造口邊緣炎性肉芽腫增生也會(huì)阻塞管腔，造口部位的狹窄多見(jiàn)于氣管的前外側(cè)壁，很少累及氣管膜部。3．聲門(mén)及聲門(mén)下區(qū)。聲門(mén)和聲門(mén)下區(qū)是上段氣管最為狹窄的部位，也最容易受到氣管插管的壓迫，氣管插管常損傷后方杓狀軟骨間的粘膜，隨后形成后方纖維性狹窄。聲門(mén)下狹窄有時(shí)表現(xiàn)為環(huán)周狹窄以及前方連接處狹窄。聲門(mén)和聲門(mén)下區(qū)狹窄也常見(jiàn)于氣管造口位置過(guò)高，切開(kāi)第一氣管環(huán)或環(huán)狀軟骨。有時(shí)環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)也會(huì)導(dǎo)致該部位的氣管狹窄。預(yù)防措施： 一、定時(shí)監(jiān)測(cè)套囊壓力，定時(shí)放松插管氣囊組織相容性好的高容低壓氣囊雖可大大減輕相應(yīng)部位氣管黏膜的損傷，降低氣管狹窄的發(fā)生率，但仍無(wú)法避免其發(fā)生，國(guó)外報(bào)道1～4％應(yīng)用高容低壓氣囊的患者可發(fā)生氣管插管后氣管狹窄。對(duì)于長(zhǎng)期氣管插管的患者，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，維持其低于毛細(xì)血管灌注壓水平(一般肺炎的風(fēng)險(xiǎn) 二、氣管插管機(jī)械通氣不宜過(guò)長(zhǎng)插管時(shí)問(wèn)與氣管狹窄發(fā)生率呈正相關(guān)。氣管插管時(shí)間越長(zhǎng)，氣囊對(duì)氣管粘膜的壓迫就越重，一般氣管插管留置時(shí)間一般為５～７ｄ，超過(guò)7ｄ應(yīng)該考慮行氣管切開(kāi)。此外要避免反復(fù)多次氣管插管，拔除氣管插管要慎重，如沒(méi)把握，寧可帶管脫機(jī)多觀察一段時(shí)間。 三、選擇適當(dāng)型號(hào)的插管鑒于導(dǎo)管的型號(hào)大小與插管后狹窄發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，選擇適合病人型號(hào)大小的氣管插管導(dǎo)管，可以有效避免或減少氣管狹窄并發(fā)癥的出現(xiàn)。 四、避免氣管插管移位氣管插管實(shí)施后，需要根據(jù)氣管鏡和影像學(xué)檢查確定并調(diào)整氣管插管的到合適位置，隨后將氣管插管妥善固定牢靠，調(diào)整呼吸機(jī)和氣管插管的位置盡可能減少呼吸機(jī)對(duì)氣管插管的牽拉，從而減少氣管的移位，氣管內(nèi)吸痰動(dòng)作要輕柔，減少吸痰管對(duì)氣管粘膜的刺激破壞。 五、謹(jǐn)慎選擇氣管造口的位置和大小行氣管造口操作時(shí)，選擇造口的位置不要過(guò)高，一般位于第二或第三軟骨環(huán)為宜，避免聲門(mén)下狹窄。此外造口不要太大，以盡量少損傷氣管環(huán)為宜，這樣可以減少套管拔除后瘢痕形成的范圍，以降低狹窄的形成。2021年02月20日1978
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段亮主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 插管后氣管狹窄（postintubation tracheal stenosis，PITS）是氣管插管或氣管切開(kāi)后引起的醫(yī)源性氣管疾病，氣管插管或氣管切開(kāi)同時(shí)對(duì)患者實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣是搶救呼吸衰竭患者的重要手段，這能夠迅速建立人工氣道并改善患者的呼吸通氣功能。近年來(lái)，隨著呼吸支持治療手段的完善和提高，氣管插管或氣管切開(kāi)在危重病人的救治中得到了廣泛的應(yīng)用。隨之而來(lái)的是長(zhǎng)期氣管插管和氣管切開(kāi)術(shù)后造成的氣管狹窄所占的比例不斷增高。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，氣管插管及氣管切開(kāi)是造成患者良性氣管狹窄的首要病因。在我國(guó)良性氣管狹窄的首要病因?yàn)闅夤苤夤芙Y(jié)核，約占60％，為氣管插管或氣管切開(kāi)為良性氣管狹窄的第二大病因，約占15％。由于我國(guó)人口基數(shù)大，因此插管后氣管插管不容忽視。長(zhǎng)期氣管插管或氣管造口術(shù)導(dǎo)致的氣管狹窄主要跟氣管插管或氣管切開(kāi)套管的套囊壓力過(guò)高、氣管受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、套囊未能定時(shí)放氣有關(guān)。當(dāng)氣囊和氣管壁之間的張力超過(guò)氣管粘膜毛細(xì)血管的灌注壓(20～30mm Hg)時(shí)，氣管黏膜即發(fā)生缺血性損傷；當(dāng)氣囊壓力在30 mm Hg時(shí)，相應(yīng)部位氣管黏膜血流減少；當(dāng)氣囊壓力在50 mmHg時(shí)，氣管粘膜的血流則完全中斷，超過(guò)一定時(shí)間后，引起黏膜缺血壞死，導(dǎo)致潰瘍和氣管軟骨炎，纖毛細(xì)胞凋落以及粘膜上皮化生，上皮成分的改變導(dǎo)致肉芽組織過(guò)度增殖、瘢痕性愈合，纖維化組織的不斷增生修復(fù)引起環(huán)形損害，或是氣管軟骨支架結(jié)構(gòu)遭到破壞，而出現(xiàn)氣管壁塌陷等可導(dǎo)致進(jìn)行性氣管狹窄，疤痕體質(zhì)的患者尤為明顯。高壓力氣囊或過(guò)大的低壓力氣囊對(duì)氣管粘膜的機(jī)械損傷破壞也是導(dǎo)致氣管插管后發(fā)生氣管狹窄的原因之一。導(dǎo)管的型號(hào)的大小與插管后氣管狹窄密切相關(guān)，導(dǎo)管型號(hào)過(guò)大會(huì)加重氣管粘膜缺血壞死和壓力破壞，導(dǎo)致氣管狹窄的概率增加。此外因呼吸機(jī)長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度牽拉氣管插管、氣管插管位置不合適及氣管插管氣囊隨吞咽動(dòng)作等導(dǎo)致氣管插管移位，套囊或插管在氣管壁上反復(fù)摩擦，損傷氣管粘膜，導(dǎo)致黏膜出現(xiàn)炎癥和水腫壞死，也會(huì)導(dǎo)致肉芽組織增生，形成氣管狹窄。曾有報(bào)道氣管插管移位比氣囊壓力導(dǎo)致的黏膜損傷更嚴(yán)重，對(duì)氣管插管的影響更大。插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也是氣管狹窄的重要原因。當(dāng)氣管插管超過(guò)7 d，94.5％患者可出現(xiàn)氣管插管后氣管損傷，甚至氣管狹窄。國(guó)外的一項(xiàng)研究同樣證實(shí)，氣管切開(kāi)前氣管插管時(shí)間超過(guò)12d的患者易出現(xiàn)氣管狹窄。其他因素如反復(fù)呼吸道感染，胃食管返流等亦可導(dǎo)致插管后狹窄。氣管插管或氣管切開(kāi)后狹窄主要集中在氣管的三個(gè)位置：1．套囊水平。插管引發(fā)氣管狹窄的部位常常位于氣囊所壓迫的部位。氣管插管、氣管造口套管均可引起套囊型狹窄。與氣囊壓迫所致氣管粘膜缺血有關(guān)，氣管膜部較薄，缺血后往往與后方的食管貫通致氣管食管瘺。2．造口水平。氣管套管拔除后造口部位的愈合可致造口水平狹窄，這在放置大口徑的套管后更容易發(fā)生。此外造口邊緣炎性肉芽腫增生也會(huì)阻塞管腔，造口部位的狹窄多見(jiàn)于氣管的前外側(cè)壁，很少累及氣管膜部。3．聲門(mén)及聲門(mén)下區(qū)。聲門(mén)和聲門(mén)下區(qū)是上段氣管最為狹窄的部位，也最容易受到氣管插管的壓迫，氣管插管常損傷后方杓狀軟骨間的粘膜，隨后形成后方纖維性狹窄。聲門(mén)下狹窄有時(shí)表現(xiàn)為環(huán)周狹窄以及前方連接處狹窄。聲門(mén)和聲門(mén)下區(qū)狹窄也常見(jiàn)于氣管造口位置過(guò)高，切開(kāi)第一氣管環(huán)或環(huán)狀軟骨。有時(shí)環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)也會(huì)導(dǎo)致該部位的氣管狹窄。預(yù)防措施： 一、定時(shí)監(jiān)測(cè)套囊壓力，定時(shí)放松插管氣囊組織相容性好的高容低壓氣囊雖可大大減輕相應(yīng)部位氣管黏膜的損傷，降低氣管狹窄的發(fā)生率，但仍無(wú)法避免其發(fā)生，國(guó)外報(bào)道1～4％應(yīng)用高容低壓氣囊的患者可發(fā)生氣管插管后氣管狹窄。對(duì)于長(zhǎng)期氣管插管的患者，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，維持其低于毛細(xì)血管灌注壓水平(一般<25 mmHg)，以減輕受壓部位的機(jī)械性損傷。同時(shí)間隔4～6小時(shí)要放松氣囊，以利于氣管內(nèi)壁血運(yùn)恢復(fù)。一般認(rèn)為長(zhǎng)期帶管的患者氣管粘膜所受壓力低于30 mm Hg是安全的。但也不是氣囊壓力越低越好，有研究表明，插管后狹窄與氣囊壓力有關(guān)，如果氣囊壓力低于20 mm Hg，就會(huì)出現(xiàn)氣囊漏氣，潮氣量降低，大大增加了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn) 二、氣管插管機(jī)械通氣不宜過(guò)長(zhǎng)插管時(shí)問(wèn)與氣管狹窄發(fā)生率呈正相關(guān)。氣管插管時(shí)間越長(zhǎng)，氣囊對(duì)氣管粘膜的壓迫就越重，一般氣管插管留置時(shí)間一般為５～７ｄ，超過(guò)7ｄ應(yīng)該考慮行氣管切開(kāi)。此外要避免反復(fù)多次氣管插管，拔除氣管插管要慎重，如沒(méi)把握，寧可帶管脫機(jī)多觀察一段時(shí)間。 三、選擇適當(dāng)型號(hào)的插管鑒于導(dǎo)管的型號(hào)大小與插管后狹窄發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，選擇適合病人型號(hào)大小的氣管插管導(dǎo)管，可以有效避免或減少氣管狹窄并發(fā)癥的出現(xiàn)。 四、避免氣管插管移位氣管插管實(shí)施后，需要根據(jù)氣管鏡和影像學(xué)檢查確定并調(diào)整氣管插管的到合適位置，隨后將氣管插管妥善固定牢靠，調(diào)整呼吸機(jī)和氣管插管的位置盡可能減少呼吸機(jī)對(duì)氣管插管的牽拉，從而減少氣管的移位，氣管內(nèi)吸痰動(dòng)作要輕柔，減少吸痰管對(duì)氣管粘膜的刺激破壞。 五、謹(jǐn)慎選擇氣管造口的位置和大小行氣管造口操作時(shí)，選擇造口的位置不要過(guò)高，一般位于第二或第三軟骨環(huán)為宜，避免聲門(mén)下狹窄。此外造口不要太大，以盡量少損傷氣管環(huán)為宜，這樣可以減少套管拔除后瘢痕形成的范圍，以降低狹窄的形成。2020年05月24日2602
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 氣管狹窄——?dú)夤懿骞?氣管切開(kāi)后狹窄是什么？如何治療？ 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 胸外科 謝冬一、氣管插管后狹窄是什么？插管后氣管狹窄（Postintubation tracheal stenosis，PITS) 是氣管插管或氣管切開(kāi)后，缺血性透壁性氣道損傷疤痕性愈合造成的醫(yī)源性疾病。典型的患者多數(shù)是外傷，或昏迷后長(zhǎng)時(shí)間氣管插管，或者氣管切開(kāi)，等患者脫機(jī)后，拔除氣管插管，一段時(shí)間后，患者再次出現(xiàn)胸悶氣急。二、氣管插管后狹窄的病因氣管狹窄的病因與氣管環(huán)獨(dú)特的解剖特點(diǎn)相關(guān)，氣管環(huán)血供僅來(lái)源于氣管粘膜下的血管叢。狹窄常位于套囊壓迫的位置，套囊作用于氣管粘膜的壓力大于粘膜毛細(xì)血管灌注壓時(shí)，引起粘膜缺血性壞死、潰瘍和軟骨炎，纖維化愈合的環(huán)形損害導(dǎo)致進(jìn)行性氣管狹窄。（氣管插管導(dǎo)致氣管缺血，逐步就狹窄了）典型病例1患者，男，27歲 ，氣管插管術(shù)后氣管狹窄1個(gè)月入院患者1個(gè)月前，因嘔血在外院治療，外院考慮肝硬化，上消化道出血，出血性休克，急診行脾切除聯(lián)合食管胃底血管結(jié)扎術(shù)。氣管插管搶救，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，但患者逐步出現(xiàn)呼吸困難，CT提示氣管狹窄來(lái)我院就診。胸骨上窩可及明顯哮鳴音。 行氣管節(jié)段切除，切除術(shù)后氣急癥狀根治典型病例 2患者，男，58歲，氣管插管后進(jìn)行性呼吸困難2個(gè)月患者有老慢支病史，2個(gè)月前老慢支加重，行氣管插管搶救，插管8天后，癥狀緩解，予以拔管，此后出現(xiàn)氣急、喘鳴，逐漸加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院氣管鏡明確氣管良性疤痕狹窄，至我院就診。予以氣管節(jié)段切除，就是切除狹窄段氣管，手術(shù)順利，患者恢復(fù)好。三、氣管插管后狹窄的癥狀：患者既往有氣管插管或氣管切開(kāi)史，常見(jiàn)于拔管3-6周后，主要表現(xiàn)為：進(jìn)行性呼吸困難、哮鳴、喘鳴、分泌物潴留引起的間歇性梗阻以及肺部感染；或表現(xiàn)為人機(jī)拮抗，持續(xù)氣道高壓，吸氣性呼吸困難。多數(shù)患者“三凹征”明顯，肺部聽(tīng)診可只表現(xiàn)為干啰音，易誤診為哮喘；如合并聲嘶，則提示聲門(mén)或聲門(mén)下區(qū)受累。四、術(shù)前評(píng)估術(shù)前需要做頸胸部CT，以及氣管鏡檢查，術(shù)前需精確評(píng)估狹窄的部位、長(zhǎng)度、性質(zhì)以及功能受損程度，以利于制定手術(shù)計(jì)劃。是否伴有喉狹窄、狹窄段切除后是否有足夠的長(zhǎng)度進(jìn)行端端吻合、是否需要正中劈開(kāi)等，都需要在術(shù)前充分評(píng)估。需要對(duì)從聲門(mén)上區(qū)至隆突水平整個(gè)氣道進(jìn)行評(píng)估。硬支氣管鏡 CT三維重建顯示氣管狹窄五、緊急治療有的患者來(lái)了就是非常氣急，隨時(shí)隨地要窒息的狀態(tài)，此類(lèi)患者需要行緊急氣管插管者，近端氣管插管難以進(jìn)入，可用喉罩通氣，盡快在全麻下行硬質(zhì)支氣管鏡檢查和狹窄擴(kuò)張。氣道擴(kuò)張能暫時(shí)緩解氣急癥狀，但不是根治性措施。六、手術(shù)治療手術(shù)目標(biāo)是切除氣管狹窄，重建滿(mǎn)意的經(jīng)喉氣管呼吸通道，同時(shí)盡可能保留喉的發(fā)音和保護(hù)功能。第一次手術(shù)是成功重建的最佳機(jī)會(huì)；一般很難有再次手術(shù)機(jī)會(huì)。七、外科重建的方式手術(shù)入路多采用頸部低領(lǐng)狀或領(lǐng)狀切口，病灶偏下者則聯(lián)合上胸骨劈開(kāi)，多次手術(shù)的復(fù)雜病例，需要行全胸骨劈開(kāi)，必要時(shí)術(shù)前備體外循環(huán)或ECMO輔助氧和治療。如氣管造口鄰近切口附近，則將其整合至手術(shù)野；如造口高于狹窄段氣管，可在手術(shù)結(jié)束時(shí)，另行切口切除。八、常見(jiàn)的并發(fā)癥及治療并發(fā)癥包括肉芽腫形成、氣道吻合脫離、狹窄復(fù)發(fā)、喉功能失調(diào)、氣管軟化、出血以及水腫等。氣管插管后狹窄的治療需要個(gè)體化，切除與重建應(yīng)作為局限性狹窄的一線(xiàn)治療方案；以腔內(nèi)阻塞為主，不伴有氣管環(huán)結(jié)構(gòu)破壞的早期短節(jié)段狹窄，內(nèi)鏡治療可作為替代治療方案；廣泛性氣管損傷而不能進(jìn)行簡(jiǎn)單重建者，宜采用永久性氣管T管治療。九、預(yù)防1.使用高容低壓氣囊的氣管插管或氣管切開(kāi)有助于減少PITS的發(fā)生；2.氣管插管機(jī)械通氣不宜過(guò)長(zhǎng)，預(yù)計(jì)超過(guò)1周者，合并心衰、糖尿病或休克對(duì)氣管插管耐受性較差者，宜盡早行氣管切開(kāi)；3.切口不宜過(guò)大、過(guò)高，以盡量少損傷氣管環(huán)為宜；4.選擇合適大小的套管，定時(shí)監(jiān)測(cè)套囊壓力，定時(shí)放松插管氣囊可有效預(yù)防PITS；下面是治療的流程 氣管插管后狹窄，多見(jiàn)于長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，患者病情重，可有多次插管或氣管切開(kāi)病史，病情復(fù)雜，手術(shù)可以為一部分患者提供根治機(jī)會(huì)，如果多次氣管切開(kāi)，只能考慮放T管支架治療。最后，謝冬醫(yī)生那么博學(xué)，去哪里能找他看病呢？元芳，謝冬醫(yī)生每周二上午延慶路門(mén)診、周四下午總院專(zhuān)家門(mén)診總院門(mén)診：上海市楊浦區(qū)政民路507號(hào)(靠近五角場(chǎng))上海市肺科醫(yī)院門(mén)診4樓延慶路門(mén)診：上海市徐匯區(qū)延慶路130號(hào)。氣管腫瘤、氣管狹窄、巨大胸腔腫瘤（>5cm）、肺移植屬于急癥手術(shù)，謝大夫的號(hào)不容易掛，如果前述情況，可以憑CT報(bào)告單，門(mén)診現(xiàn)場(chǎng)找我助理加號(hào)。2020年03月05日9383
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