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段亮主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 插管后氣管狹窄（postintubation tracheal stenosis，PITS）是氣管插管或氣管切開后引起的醫(yī)源性氣管疾病，氣管插管或氣管切開同時對患者實施有創(chuàng)機械通氣是搶救呼吸衰竭患者的重要手段，這能夠迅速建立人工氣道并改善患者的呼吸通氣功能。近年來，隨著呼吸支持治療手段的完善和提高，氣管插管或氣管切開在危重病人的救治中得到了廣泛的應用。隨之而來的是長期氣管插管和氣管切開術后造成的氣管狹窄所占的比例不斷增高。在西方發(fā)達國家，氣管插管及氣管切開是造成患者良性氣管狹窄的首要病因。在我國良性氣管狹窄的首要病因為氣管支氣管結核，約占60％，為氣管插管或氣管切開為良性氣管狹窄的第二大病因，約占15％。由于我國人口基數大，因此插管后氣管插管不容忽視。上海市肺科醫(yī)院胸外科段亮長期氣管插管或氣管造口術導致的氣管狹窄主要跟氣管插管或氣管切開套管的套囊壓力過高、氣管受壓時間過長、套囊未能定時放氣有關。當氣囊和氣管壁之間的張力超過氣管粘膜毛細血管的灌注壓(20～30mm Hg)時，氣管黏膜即發(fā)生缺血性損傷；當氣囊壓力在30 mm Hg時，相應部位氣管黏膜血流減少；當氣囊壓力在50 mmHg時，氣管粘膜的血流則完全中斷，超過一定時間后，引起黏膜缺血壞死，導致潰瘍和氣管軟骨炎，纖毛細胞凋落以及粘膜上皮化生，上皮成分的改變導致肉芽組織過度增殖、瘢痕性愈合，纖維化組織的不斷增生修復引起環(huán)形損害，或是氣管軟骨支架結構遭到破壞，而出現氣管壁塌陷等可導致進行性氣管狹窄，疤痕體質的患者尤為明顯。高壓力氣囊或過大的低壓力氣囊對氣管粘膜的機械損傷破壞也是導致氣管插管后發(fā)生氣管狹窄的原因之一。導管的型號的大小與插管后氣管狹窄密切相關，導管型號過大會加重氣管粘膜缺血壞死和壓力破壞，導致氣管狹窄的概率增加。此外因呼吸機長時間過度牽拉氣管插管、氣管插管位置不合適及氣管插管氣囊隨吞咽動作等導致氣管插管移位，套囊或插管在氣管壁上反復摩擦，損傷氣管粘膜，導致黏膜出現炎癥和水腫壞死，也會導致肉芽組織增生，形成氣管狹窄。曾有報道氣管插管移位比氣囊壓力導致的黏膜損傷更嚴重，對氣管插管的影響更大。插管時間過長也是氣管狹窄的重要原因。當氣管插管超過7 d，94.5％患者可出現氣管插管后氣管損傷，甚至氣管狹窄。國外的一項研究同樣證實，氣管切開前氣管插管時間超過12d的患者易出現氣管狹窄。其他因素如反復呼吸道感染，胃食管返流等亦可導致插管后狹窄。氣管插管或氣管切開后狹窄主要集中在氣管的三個位置：1．套囊水平。插管引發(fā)氣管狹窄的部位常常位于氣囊所壓迫的部位。氣管插管、氣管造口套管均可引起套囊型狹窄。與氣囊壓迫所致氣管粘膜缺血有關，氣管膜部較薄，缺血后往往與后方的食管貫通致氣管食管瘺。2．造口水平。氣管套管拔除后造口部位的愈合可致造口水平狹窄，這在放置大口徑的套管后更容易發(fā)生。此外造口邊緣炎性肉芽腫增生也會阻塞管腔，造口部位的狹窄多見于氣管的前外側壁，很少累及氣管膜部。3．聲門及聲門下區(qū)。聲門和聲門下區(qū)是上段氣管最為狹窄的部位，也最容易受到氣管插管的壓迫，氣管插管常損傷后方杓狀軟骨間的粘膜，隨后形成后方纖維性狹窄。聲門下狹窄有時表現為環(huán)周狹窄以及前方連接處狹窄。聲門和聲門下區(qū)狹窄也常見于氣管造口位置過高，切開第一氣管環(huán)或環(huán)狀軟骨。有時環(huán)甲膜切開術也會導致該部位的氣管狹窄。預防措施： 一、定時監(jiān)測套囊壓力，定時放松插管氣囊組織相容性好的高容低壓氣囊雖可大大減輕相應部位氣管黏膜的損傷，降低氣管狹窄的發(fā)生率，但仍無法避免其發(fā)生，國外報道1～4％應用高容低壓氣囊的患者可發(fā)生氣管插管后氣管狹窄。對于長期氣管插管的患者，應定時監(jiān)測氣囊壓力，維持其低于毛細血管灌注壓水平(一般肺炎的風險 二、氣管插管機械通氣不宜過長插管時問與氣管狹窄發(fā)生率呈正相關。氣管插管時間越長，氣囊對氣管粘膜的壓迫就越重，一般氣管插管留置時間一般為５～７ｄ，超過7ｄ應該考慮行氣管切開。此外要避免反復多次氣管插管，拔除氣管插管要慎重，如沒把握，寧可帶管脫機多觀察一段時間。 三、選擇適當型號的插管鑒于導管的型號大小與插管后狹窄發(fā)生發(fā)展密切相關，選擇適合病人型號大小的氣管插管導管，可以有效避免或減少氣管狹窄并發(fā)癥的出現。 四、避免氣管插管移位氣管插管實施后，需要根據氣管鏡和影像學檢查確定并調整氣管插管的到合適位置，隨后將氣管插管妥善固定牢靠，調整呼吸機和氣管插管的位置盡可能減少呼吸機對氣管插管的牽拉，從而減少氣管的移位，氣管內吸痰動作要輕柔，減少吸痰管對氣管粘膜的刺激破壞。 五、謹慎選擇氣管造口的位置和大小行氣管造口操作時，選擇造口的位置不要過高，一般位于第二或第三軟骨環(huán)為宜，避免聲門下狹窄。此外造口不要太大，以盡量少損傷氣管環(huán)為宜，這樣可以減少套管拔除后瘢痕形成的范圍，以降低狹窄的形成。2021年02月20日
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段亮主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 插管后氣管狹窄（postintubation tracheal stenosis，PITS）是氣管插管或氣管切開后引起的醫(yī)源性氣管疾病，氣管插管或氣管切開同時對患者實施有創(chuàng)機械通氣是搶救呼吸衰竭患者的重要手段，這能夠迅速建立人工氣道并改善患者的呼吸通氣功能。近年來，隨著呼吸支持治療手段的完善和提高，氣管插管或氣管切開在危重病人的救治中得到了廣泛的應用。隨之而來的是長期氣管插管和氣管切開術后造成的氣管狹窄所占的比例不斷增高。在西方發(fā)達國家，氣管插管及氣管切開是造成患者良性氣管狹窄的首要病因。在我國良性氣管狹窄的首要病因為氣管支氣管結核，約占60％，為氣管插管或氣管切開為良性氣管狹窄的第二大病因，約占15％。由于我國人口基數大，因此插管后氣管插管不容忽視。長期氣管插管或氣管造口術導致的氣管狹窄主要跟氣管插管或氣管切開套管的套囊壓力過高、氣管受壓時間過長、套囊未能定時放氣有關。當氣囊和氣管壁之間的張力超過氣管粘膜毛細血管的灌注壓(20～30mm Hg)時，氣管黏膜即發(fā)生缺血性損傷；當氣囊壓力在30 mm Hg時，相應部位氣管黏膜血流減少；當氣囊壓力在50 mmHg時，氣管粘膜的血流則完全中斷，超過一定時間后，引起黏膜缺血壞死，導致潰瘍和氣管軟骨炎，纖毛細胞凋落以及粘膜上皮化生，上皮成分的改變導致肉芽組織過度增殖、瘢痕性愈合，纖維化組織的不斷增生修復引起環(huán)形損害，或是氣管軟骨支架結構遭到破壞，而出現氣管壁塌陷等可導致進行性氣管狹窄，疤痕體質的患者尤為明顯。高壓力氣囊或過大的低壓力氣囊對氣管粘膜的機械損傷破壞也是導致氣管插管后發(fā)生氣管狹窄的原因之一。導管的型號的大小與插管后氣管狹窄密切相關，導管型號過大會加重氣管粘膜缺血壞死和壓力破壞，導致氣管狹窄的概率增加。此外因呼吸機長時間過度牽拉氣管插管、氣管插管位置不合適及氣管插管氣囊隨吞咽動作等導致氣管插管移位，套囊或插管在氣管壁上反復摩擦，損傷氣管粘膜，導致黏膜出現炎癥和水腫壞死，也會導致肉芽組織增生，形成氣管狹窄。曾有報道氣管插管移位比氣囊壓力導致的黏膜損傷更嚴重，對氣管插管的影響更大。插管時間過長也是氣管狹窄的重要原因。當氣管插管超過7 d，94.5％患者可出現氣管插管后氣管損傷，甚至氣管狹窄。國外的一項研究同樣證實，氣管切開前氣管插管時間超過12d的患者易出現氣管狹窄。其他因素如反復呼吸道感染，胃食管返流等亦可導致插管后狹窄。氣管插管或氣管切開后狹窄主要集中在氣管的三個位置：1．套囊水平。插管引發(fā)氣管狹窄的部位常常位于氣囊所壓迫的部位。氣管插管、氣管造口套管均可引起套囊型狹窄。與氣囊壓迫所致氣管粘膜缺血有關，氣管膜部較薄，缺血后往往與后方的食管貫通致氣管食管瘺。2．造口水平。氣管套管拔除后造口部位的愈合可致造口水平狹窄，這在放置大口徑的套管后更容易發(fā)生。此外造口邊緣炎性肉芽腫增生也會阻塞管腔，造口部位的狹窄多見于氣管的前外側壁，很少累及氣管膜部。3．聲門及聲門下區(qū)。聲門和聲門下區(qū)是上段氣管最為狹窄的部位，也最容易受到氣管插管的壓迫，氣管插管常損傷后方杓狀軟骨間的粘膜，隨后形成后方纖維性狹窄。聲門下狹窄有時表現為環(huán)周狹窄以及前方連接處狹窄。聲門和聲門下區(qū)狹窄也常見于氣管造口位置過高，切開第一氣管環(huán)或環(huán)狀軟骨。有時環(huán)甲膜切開術也會導致該部位的氣管狹窄。預防措施： 一、定時監(jiān)測套囊壓力，定時放松插管氣囊組織相容性好的高容低壓氣囊雖可大大減輕相應部位氣管黏膜的損傷，降低氣管狹窄的發(fā)生率，但仍無法避免其發(fā)生，國外報道1～4％應用高容低壓氣囊的患者可發(fā)生氣管插管后氣管狹窄。對于長期氣管插管的患者，應定時監(jiān)測氣囊壓力，維持其低于毛細血管灌注壓水平(一般<25 mmHg)，以減輕受壓部位的機械性損傷。同時間隔4～6小時要放松氣囊，以利于氣管內壁血運恢復。一般認為長期帶管的患者氣管粘膜所受壓力低于30 mm Hg是安全的。但也不是氣囊壓力越低越好，有研究表明，插管后狹窄與氣囊壓力有關，如果氣囊壓力低于20 mm Hg，就會出現氣囊漏氣，潮氣量降低，大大增加了呼吸機相關肺炎的風險 二、氣管插管機械通氣不宜過長插管時問與氣管狹窄發(fā)生率呈正相關。氣管插管時間越長，氣囊對氣管粘膜的壓迫就越重，一般氣管插管留置時間一般為５～７ｄ，超過7ｄ應該考慮行氣管切開。此外要避免反復多次氣管插管，拔除氣管插管要慎重，如沒把握，寧可帶管脫機多觀察一段時間。 三、選擇適當型號的插管鑒于導管的型號大小與插管后狹窄發(fā)生發(fā)展密切相關，選擇適合病人型號大小的氣管插管導管，可以有效避免或減少氣管狹窄并發(fā)癥的出現。 四、避免氣管插管移位氣管插管實施后，需要根據氣管鏡和影像學檢查確定并調整氣管插管的到合適位置，隨后將氣管插管妥善固定牢靠，調整呼吸機和氣管插管的位置盡可能減少呼吸機對氣管插管的牽拉，從而減少氣管的移位，氣管內吸痰動作要輕柔，減少吸痰管對氣管粘膜的刺激破壞。 五、謹慎選擇氣管造口的位置和大小行氣管造口操作時，選擇造口的位置不要過高，一般位于第二或第三軟骨環(huán)為宜，避免聲門下狹窄。此外造口不要太大，以盡量少損傷氣管環(huán)為宜，這樣可以減少套管拔除后瘢痕形成的范圍，以降低狹窄的形成。2020年05月24日2598
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