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鐘波主治醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 孩子反復(fù)喘息并非都是支氣管哮喘，警惕兒童呼吸道異物 又是一個同往常一樣的周末的早晨，寶媽早早地起床，燒水、拖地、準(zhǔn)備早飯。上午還要帶七歲的姐姐去舞蹈課，做事得麻利點(diǎn)。 (圖片來源于網(wǎng)絡(luò)) 一切就緒，去叫三歲的弟弟起床。和往常不同的是，弟弟今天沒有一早就吵著要喝奶，而是安靜地睡在床上。寶媽沒多想，伸手摸摸弟弟的臉，一邊說：“寶貝起床了！”一摸嚇了一跳，“哎呀，這小臉怎么這么燙？” 再仔細(xì)一看，弟弟緊皺著眉頭，臉蛋紅彤彤的，呼吸時嗓子里像吹哨似的響，孩子這是怎么了？寶媽趕緊叫起寶爸，把奶奶喊來照顧姐姐，趕緊帶著弟弟上醫(yī)院。 醫(yī)生檢查之后告訴寶爸寶媽，弟弟是得了喘息性的支氣管肺炎，需要住院輸液和霧化治療。住院拍了胸片看起來也是肺炎。 (圖片來源于網(wǎng)絡(luò)) 在醫(yī)院治療了八九天，弟弟的發(fā)燒和氣喘好了，寶爸寶媽高高興興帶著娃出院回家了。 可是沒想到，過了一周左右，弟弟又生病了，開始一陣一陣地咳嗽。這次沒有發(fā)燒，但還是氣喘，呼吸時嗓子里仍然“絲兒絲兒”地響。這是怎么搞的？沒辦法，再上醫(yī)院。 (圖片來源于網(wǎng)絡(luò)) 醫(yī)生看了之后說，這次和上次情況差不多，還需要住院。 大概過了一周，弟弟的咳嗽氣喘都好了?；丶野桑瑢殝屢贿吺帐皷|西準(zhǔn)備出院，一邊心里嘀咕著，“這回去了要是再喘了怎么辦？” 很不幸，真被寶媽猜中了，過了一段時間，弟弟又喘起來了。寶媽快崩潰了。又去住院。出院的時候，寶媽把心里的問題說出來問醫(yī)生，回去再喘了怎么辦？ 醫(yī)生說孩子反復(fù)喘息，可能是兒童哮喘吧？把治哮喘的藥用上試一試，一天噴兩次，一次噴一下，噴完洗臉漱口。 (圖片來源于網(wǎng)絡(luò)) 治哮喘的藥用了十來天，弟弟的喘息還是再次出現(xiàn)了。醫(yī)生皺著眉頭說，你這娃有點(diǎn)麻煩，還是上大醫(yī)院看吧。 輾轉(zhuǎn)來到我們呼吸哮喘病區(qū)，住院后給了霧化和靜脈輸液，胸部CT和支氣管三維重建結(jié)果顯示孩子的支氣管里有個東西。做支氣管鏡檢查后，最終從孩子的支氣管里取出來一枚瓜子。 （呼吸天使團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生在做支氣管鏡檢查） 寶爸寶媽納悶了，他倆沒有給孩子吃過瓜子啊，怎么會有瓜子嗆到氣管里？一旁的奶奶面露難色地說，有一天姐姐和弟弟一邊看電視，一邊鬧著和奶奶搶瓜子吃，說也說不下。沒注意，弟弟突然停下來咳嗽了幾聲，過后又像沒事人似的，當(dāng)時就沒在意。敢情那會兒咳嗽就是這瓜子吸氣管里去嗆的了？ 類似的情況并不少見，之前我們病房還收治過一名八歲的男孩，因?yàn)榉磸?fù)咳嗽、喘息，被外院診斷“支氣管哮喘”，給予抗哮喘治療后喘息仍頻繁發(fā)作，胸部CT檢查也未見異常。直到有一天孩子突然出現(xiàn)右側(cè)的肺不張，行支氣管鏡檢查取出一枚塑料圓珠筆帽，才確診為呼吸道異物。 這之后，弟弟再沒有出現(xiàn)過氣喘。 這是一個呼吸道異物被認(rèn)為是兒童哮喘的病例。對于兒童哮喘?？漆t(yī)生來說，常常需要把這兩種疾病進(jìn)行鑒別。 問題是，異物吸入怎么會發(fā)現(xiàn)不了呢？怎么能會被誤診呢？ 要說原因，也能解釋得通。有時候孩子把異物吸入呼吸道時大人不在旁邊，異物可以落到比較小的氣道里，或者雖然在比較大的氣道里，但沒有完全堵住氣道，不影響大氣道的通氣，也沒有造成呼吸困難。孩子過后沒有很明顯的感覺，有的怕被大人責(zé)罵，不告訴大人，以為事情就這樣過去了。 (圖片來源于網(wǎng)絡(luò)) 然而事情不會就這樣過去。假以時日，異物在呼吸道里可以引起感染，局部氣道的分泌物增多，黏膜充血、腫脹，孩子會出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽和（或）喘息的表現(xiàn)，類似于肺炎或者哮喘。 有人可能會問，既然是異物，怎么輸液和霧化之后又沒癥狀了呢？ 這問題問得好！原因在于，經(jīng)過輸液抗感染和霧化治療之后，呼吸道感染被控制，局部的狹窄得到緩解，孩子的發(fā)熱、咳嗽及喘息癥狀會暫時消失。但是，只要異物不清除，過一段時間它又會導(dǎo)致感染，同樣的問題反復(fù)出現(xiàn)。這個時候，因?yàn)榉磸?fù)呼吸道感染及喘息，容易被認(rèn)為是兒童哮喘。 所以，3歲以下的兒童，建議避免接觸瓜子、花生、豆類、核桃及其他堅(jiān)果類食品。教育孩子進(jìn)食時安靜咀嚼，不要哭鬧或嬉笑；不能吃的東西不要放到嘴里，例如曲別針、筆帽、扣子、珠子、玩具的小零件等。 (圖片來源于網(wǎng)絡(luò)) 那呼吸道異物如何與兒童哮喘鑒別？ 概括地說，哮喘兒童都有特應(yīng)性體質(zhì)的表現(xiàn)，抗哮喘治療有效。單純呼吸道異物的患兒一般沒有特應(yīng)性體質(zhì)的表現(xiàn)，支氣管三維重建可以顯示異物，抗哮喘治療效果不佳。如果考慮呼吸道異物，可以做支氣管鏡進(jìn)一步明確診斷并取出異物。 原創(chuàng) 鐘波 審核 候偉2021年10月15日
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劉大波主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 兒童耳鼻咽喉科 氣管有異物最重要的是給醫(yī)生提醒有沒有異物史，也就是說患者吃東西或者喝東西的時候，有沒有突然發(fā)生嗆咳、臉紅、氣促。氣管有異物出現(xiàn)癥狀就需要鑒別診斷，患者到醫(yī)院后醫(yī)生會聽診，患者是一側(cè)的呼吸不暢或者兩側(cè)；X線會提醒其是不是有肺氣腫或者肺不張；更進(jìn)一步醫(yī)生還可以用CT或者電子支氣管鏡來判斷是否有異物嗆到氣管或者肺內(nèi)。疾病健康教育非常重要，南方人煲粥喜歡放些雞骨、豬骨或者魚骨，這種呼吸道異物發(fā)生率比較高。我們提醒五歲以內(nèi)的小孩，盡量要避免吃瓜子、花生，因?yàn)樗姆烙到y(tǒng)不佳，在進(jìn)食過程中容易嗆入氣管內(nèi)。2021年03月26日970
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劉大波主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 兒童耳鼻咽喉科 兒童氣管異物咳嗽的分辨要提醒有沒有異物史，這是最重要的一點(diǎn)。另外，就是通過癥狀問病史、體征分辨以及X線、電子纖維鏡來鑒別。癥狀方面就是一種陣發(fā)性的、活動后的嗆咳；炎癥往往局限在一側(cè)，通過聽診可能發(fā)現(xiàn)一側(cè)的肺氣腫或者肺不張，甚至在嗆到氣管上段的時候，可以聽見明顯的氣管拍擊音，就是撞擊聲門的一種表現(xiàn)。這種咳嗽往往不像其他肺炎的咳嗽，通過癥狀、病史、體征，是可以區(qū)別的。確診需要用到支氣管鏡來進(jìn)行探查，進(jìn)一步明確他咳嗽的性質(zhì)。2021年03月22日1209
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葉偉主治醫(yī)師 安徽省胸科醫(yī)院 內(nèi)鏡診療中心&介入肺臟病科 這是一個反復(fù)咳痰喘5年左右的女性患者，據(jù)她說5年前的一天突然出現(xiàn)了咳嗽咳痰癥狀，當(dāng)時也想到了支氣管異物的可能，但是做了不少檢查就是沒有找到咳嗽的原因，所以之后也就沒有進(jìn)一步處理了，后來她的咳嗽咳痰癥狀出現(xiàn)了規(guī)律性的發(fā)作，也就是每當(dāng)天氣變化受涼以后，總會出現(xiàn)咳嗽、咳痰。每次都需要去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對癥治療，如果不及時處理，上述癥狀還會繼續(xù)加重，因?yàn)榘l(fā)病頻繁，期間她也就診了不少醫(yī)院，有些醫(yī)生給她診斷了支氣管哮喘，并且讓她服用了激素類的止咳、平喘藥物，治療后癥狀的確改善了不少，但卻不能停藥，因?yàn)橐坏┩Ｖ怪螅鲜隹忍荡陌Y狀會立馬出現(xiàn)，于是這個患者就一直用藥治療了很多年，期間連藥物的副作用都出現(xiàn)了，主要是長期使用激素后的表現(xiàn)。這些副作用又讓她緊張不已，但無奈藥物一停癥狀就會出現(xiàn)，就這樣，患者陷入了矛盾的境地，直到最近才出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)，原來患者因?yàn)槭軟龈忻昂笤俅慰却又?，并且出現(xiàn)了輕度的呼吸困難，家里人不放心，趕緊帶她到醫(yī)院做了一個胸部CT檢查，竟然發(fā)現(xiàn)了右下肺節(jié)段性不張，當(dāng)時考慮病變惡性可能，于是到上級醫(yī)院住院進(jìn)一步了。醫(yī)生們?yōu)榱嗣鞔_肺部病灶的性質(zhì)，給患者做了一次氣管鏡檢查，還真發(fā)現(xiàn)了異常，原來患者的右下支氣管被一團(tuán)纖增肉芽的組織阻塞，這種肉芽一般都是異物刺激氣道所致，通常出現(xiàn)這種改變意味著時間已經(jīng)很長了，隨著肉芽的剝離，最后的真兇果然暴露了出來，竟然是一根魚刺，是這枚魚刺的刺激導(dǎo)致了患者反復(fù)咳嗽、氣喘。后來患者仔細(xì)回想了5年前的情形，當(dāng)時在咳嗽之前的一兩天，她的確食用了魚類，期間因?yàn)槌燥堈f話還被嗆了一下，但只是簡單地咳嗽了數(shù)聲，隨后恢復(fù)了正常，之后她就沒有在意了，往后也就出現(xiàn)了上述反復(fù)發(fā)作的癥狀。期間患者的確到醫(yī)院做了胸部CT一類的影像學(xué)檢查，但因?yàn)閱苋氲聂~刺屬于軟骨部分，前期很難顯影，后期隨著魚刺刺激氣道產(chǎn)生肉芽，才能在肺上呈現(xiàn)出類似于不張的表現(xiàn)。2020年03月03日2524
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李正莉副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 呼吸內(nèi)科 各位家長好，那么今天我們來說一下兒童慢性咳嗽中的一個非常重要的病因，它非常常見，但是又常常容易被家長所忽略，那就是支氣管內(nèi)的異物吸入它主要發(fā)生在三歲以下的嬰幼兒，因?yàn)楹⒆拥暮粑赖纳斫Y(jié)構(gòu)和功能尚未發(fā)育完全，那么社會行為認(rèn)識水平呢，也是有限。 常常呢，因?yàn)榛ㄉ献?，核桃等?jiān)果呢，不小心吸到了氣道，有時候還有玩具和電池盒塑料，那么學(xué)齡期兒童有的時候也會因?yàn)楹闷娑牍P帽和玩具，那么一旦發(fā)生這樣的事情，孩子就會出現(xiàn)嗆咳喘息，甚至呼吸困難，一旦我們懷疑有異物就要立即到醫(yī)院就診，一旦確診要緊急的去處理，以免造成更嚴(yán)重的并發(fā)癥。2019年10月10日25408
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武寧副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 吃飯或者喝水時嗆到的體驗(yàn)大家應(yīng)該都有，嗆到會怎么樣？咳嗽、嘔吐、流眼淚流鼻涕！被魚刺卡到喉嚨的體驗(yàn)也有很多人有過，咽喉腫痛、痰中帶血?這還僅僅是異物嗆到喉嚨里而已！如果有異物越過咽喉，直接嗆入氣管或者更深的支氣管呢，一定會更難受吧! 將異物不慎嗆入氣管或支氣管中的事情，在生活中并不少見，80%以上發(fā)生于兒童。1-3歲屬于異物吸入的最高發(fā)期，主要是因?yàn)檫@個年齡段的孩子口咽部的生理反射還沒發(fā)育成熟，又喜歡用嘴探索世界，常將各種感興趣的小玩意兒放入口中，加上進(jìn)食時容易哭、笑或玩耍，所以吸入異物的風(fēng)險很高。成人誤吸導(dǎo)致氣道異物相對少見，存在中風(fēng)、帕金森病等腦部疾病的老年人，或者由于醉酒、外傷、使用鎮(zhèn)靜催眠藥物等導(dǎo)致意識障礙的成年人出現(xiàn)嘔吐物、假牙等異物吸入的風(fēng)險會升高；少數(shù)人有不良的口內(nèi)含物習(xí)慣，進(jìn)食時說話嬉笑都可能引起誤吸；此外，在接受口腔或鼻咽部醫(yī)療操作或手術(shù)時，器械意外折斷、針頭脫落等都可能引起誤吸入氣管。 吸入的異物種類及大小不同，引起的癥狀也不同。如果是比較大的固體異物吸入氣管內(nèi)，患者即刻會表現(xiàn)出焦慮、劇烈咳嗽和喘鳴、呼吸困難，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)急性窒息而危及生命。異物刺激氣道，還會引起局部胸痛、痰中帶血以及嘔吐。如果吸入的是尖銳的異物，比如刀片、針頭或者玻璃或堅(jiān)硬的骨頭碎片等，可能會因?yàn)楫愇飫潅麣獾蓝鸨容^明顯的咯血。如果異物的體積不是很大，進(jìn)入更深部的支氣管，在急性期的癥狀過后常出現(xiàn)相對無癥狀期，患者可能僅僅有間斷但不是很劇烈的咳嗽，四分之一的患者可能沒有自覺癥狀。但是，若異物吸入比較深，嵌塞在遠(yuǎn)處的支氣管管腔中，刺激支氣管黏膜導(dǎo)致局部出現(xiàn)肉芽組織增生，引起管腔堵塞，痰液排出不通暢，易繼發(fā)感染，這樣的病人可能會出現(xiàn)同一個部分的反復(fù)肺炎發(fā)作。如果沒有及時發(fā)現(xiàn)和移除異物，反復(fù)發(fā)炎的部位可能會逐漸發(fā)展成為支氣管擴(kuò)張或支氣管軟化，而無法根治。 由于相當(dāng)一部分氣管、支氣管異物的病人可能會沒有癥狀或僅有輕微的癥狀，只有一半左右的病人能夠追問出病史，所以診斷可能會有明顯的延誤。國外報道的支氣管異物最長的延誤時間達(dá)到驚人的45年。所以，如果有可疑的異物吸入史及相關(guān)癥狀，要警惕異物吸入氣管或支氣管的可能性，及早行胸部CT檢查。簡單的胸透或胸部X片檢查能顯像一部分異物，但對于一些可透光的異物并不能很好的顯影。即使是胸部CT，也不能完全排除氣道異物。所以，當(dāng)臨床懷疑有氣管支氣管異物的潛在可能時，不能通過正常的影像就完全排除異物的診斷，特別是有嗆入異物病史時，有必要用纖維支氣管鏡進(jìn)行檢查。一旦確診氣道異物，應(yīng)當(dāng)盡早移除異物，以減低長期并發(fā)癥的發(fā)生幾率。2019年07月14日5423
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陶章副主任醫(yī)師 鹽城市中醫(yī)院 肺病科 在呼吸內(nèi)科呢，有一個有一種疾病呢，叫上氣道堵塞。 這種疾病呢，常見于中央型肺癌或氣管，支氣管結(jié)核復(fù)發(fā)性的多軟骨炎等氣道性的疾病。 或者是由于異物的吸入導(dǎo)致的氣管狹窄，同時呢，并發(fā)感染可以出現(xiàn)一些喘鳴音。 呃，非常像呢，哮喘的發(fā)作，事實(shí)上呢這種呢并不是哮喘的發(fā)作是由于氣道的堵塞或狹窄引起來的，想要確診這個疾病呢，就可以找病因，比方說，如果是肺癌引起的，可以做CT可以或者支氣管鏡可以放到狹窄的部位，如果是氣管，支氣管結(jié)核呢，也可以做支氣管鏡，然后發(fā)現(xiàn)狹窄的氣管。 同時呢，也能通過氣管鏡呢，呃發(fā)現(xiàn)呢，復(fù)發(fā)性多軟骨炎。2019年05月17日2434
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張軍輝副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 氣管、支氣管異物是耳鼻喉科常見急診之一，治療不及時可發(fā)生窒息而危及病人生命。其有明確的臨床特點(diǎn)。氣管支氣管異物在臨床上可分為4期：吸入期、安靜期、癥狀期、并發(fā)癥期。吸入期異物經(jīng)聲門入氣管時，即刻出現(xiàn)劇烈嗆咳，有的同時可出現(xiàn)短暫憋氣和面色青紫。如異物嵌頓于聲門，則可出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸困難，嚴(yán)重者發(fā)生窒息。如異物進(jìn)入氣管或支氣管，除有輕微咳嗽外可無其他癥狀。安靜期異物進(jìn)入氣管、支氣管后，停留于某一部位，刺激性減小，此時患者可有輕微咳嗽而無其他癥狀，常被忽視，此期長短不定。如異物堵塞氣管引起炎癥反應(yīng)，則此期很快結(jié)束而進(jìn)入癥狀期。癥狀期異物的局部刺激和繼發(fā)性炎癥反應(yīng)，加重了氣管、支氣管的堵塞，可出現(xiàn)咳嗽、肺不張和肺氣腫的表現(xiàn)。并發(fā)癥期隨著炎癥發(fā)展，可出現(xiàn)肺炎、肺膿腫或膿胸等?；颊呖捎邪l(fā)熱、咳嗽、氣喘、膿痰、胸痛、咯血、呼吸困難等。此期的長短和輕重程度可因異物大小、性質(zhì)、患者的體質(zhì)及治療情況而異。一、明確的異物吸入史：異物吸入史為呼吸道異物的典型病史?；颊叨嘁蚺堋⑻?、哭鬧而發(fā)生嗆咳。臨床表現(xiàn)上，氣管異物患者異物進(jìn)入氣道后，立即發(fā)生劇烈嗆咳，伴發(fā)紺、憋氣、呼吸困難等，少數(shù)較大異物可發(fā)生窒息。其臨床癥狀主要以吸入異物后突發(fā)性、陣發(fā)性、高音調(diào)咳嗽，氣促，呼吸音不對稱，干啰音或喘鳴音等。其癥狀的輕重與異物所在部位及大小有關(guān)，異物較小時多無癥狀。異物位于氣管、支氣管時除有并發(fā)癥外多無呼吸困難．而較大異物嵌頓于喉咽部時，可有不同程度的呼吸困難甚至窒息、死亡等。聽診個別病例于胸部氣管區(qū)可聞及聲門拍擊音。支氣管異物患者早期癥狀與氣管異物患者類似，當(dāng)異物進(jìn)入支氣管后，咳嗽癥狀可減輕，多表現(xiàn)為支氣管炎癥，常有發(fā)熱、喘息、痰多等癥狀。二、典型臨床表現(xiàn)及病理特征臨床上氣道異物最常見的臨床表現(xiàn)：①劇烈、刺激性嗆咳，氣喘，可伴聲嘶。②精神不振，憋氣。③輕度或重度呼吸困難，口唇、面部發(fā)紺。④發(fā)熱等，⑤吸氣三凹征陽性，喉喘鳴，聽診一側(cè)或雙側(cè)肺部呼吸音減低，氣管內(nèi)聞及拍擊音，可及哮鳴音，甚或有吸氣相及呼氣相雙相喘鳴音等。三、特殊影像學(xué)表現(xiàn)少數(shù)金屬異物患者在普通胸部CT和多層螺旋CT可以直接診斷，X線透視示縱隔擺動、肺氣腫、肺不張等也是氣管異物較為可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文系張軍輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月15日10372
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