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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 醫(yī)學(xué)隨筆——不一樣的講臺（記一次科普宣教：兒童氣道異物的預(yù)防及海姆立克急救法）廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室從醫(yī)20余年，既是醫(yī)生，也是教師。傳幫帶的過程，傳道、授業(yè)、解惑的對象不斷變化，但基本上是處于不同醫(yī)學(xué)教育階段的成年人，包括大專生、本科生、碩士研究生、規(guī)培生、進修生等等。但從未曾想過，有一天，講學(xué)的對象會是毫無醫(yī)學(xué)常識的小學(xué)生。一次難得的機會，我承接了一次家長大講堂活動。2023年3月24日，周五下午，受強對流天氣影響，晨早還落下冰雹的廣州，天如墨，雨如注。臨近2點，暴雨傾瀉。幸運的是，就在從地鐵口趕赴校園的那一段七拐八彎的非主干道，雨勢漸緩。在廣州市某小學(xué)門口，我偶遇從午托回校的三位小朋友，在她們的熱情和禮貌地引領(lǐng)下提前到達課室。此刻，正值午讀時分，教室里清脆、響亮、悅耳的朗朗讀書聲淹沒了室外如酥細雨的嘀嗒聲，在孩子們?nèi)缁鹑巛钡臒崆槠谂卫?，新一期家長大講堂如期開講?；谂R床工作所遇見的兒童氣道異物的危險性和國內(nèi)兒童意外傷害警示教育缺失的現(xiàn)實，結(jié)合個人的專業(yè)方向，我給小朋友們帶來的是一次別開生面的醫(yī)學(xué)科普宣教：《兒童氣道異物的預(yù)防及海姆立克急救法》（圖1）。課堂上，首先通過近期發(fā)生在廣州至中山城軌上的一個驚心動魄的短視頻案例觀看，讓孩子們感受到真實世界里氣道異物可能隨時隨地發(fā)生在自己的身邊（圖1）。隨后，通過直觀的醫(yī)學(xué)圖片觀看，引導(dǎo)孩子們簡單了解什么是氣道，以及喉、氣管、支氣管等的功能及解剖（圖1）。在彼此互動的講學(xué)過程中，小朋友對常識性生理解剖的認知程度令我刮目相看，課堂氣氛融洽、活躍，漸入佳境！在同學(xué)們的好奇眼光和無限求知欲的驅(qū)使下，我們進一步著重介紹和分析了生活中導(dǎo)致兒童氣道異物的原因（圖1）。通過醫(yī)院里臨床實戰(zhàn)中，各種導(dǎo)致呼吸道阻塞異物的一一展示（圖2），讓孩子們對異物種類及其帶來的危害有了深刻和感性的認知，切切實實感受到日常生活中，猝不及防的意外傷害和致命風(fēng)險無處不在。本節(jié)課最引人入勝的是，介紹一種可以自行掌握的氣道異物急救方法——海姆立克急救法（圖3），通過圖片展示、模型示范和登臺實踐等多個環(huán)節(jié)穿插，課堂氣氛活躍、高潮迭起，小朋友們紛紛舉手、踴躍發(fā)言、參與互動，不但知曉了的氣道異物急救的黃金時間，而且初步了解了海姆立克急救法的技巧和方法（圖3）。在學(xué)習(xí)急救方法的同時，我還向孩子們著重強調(diào)氣道異物預(yù)防的關(guān)鍵在于——防患于未然（圖4）。最后階段，采用有獎問答、寓教于樂的方式，既梳理和歸納了本次課堂的要點，又讓同學(xué)們在游戲中掌握了知識。在喜笑顏開的搶答和獲獎聲中，在班主任簡明扼要、提綱挈領(lǐng)的完美總結(jié)中，在仲春三月淅淅瀝瀝、綿綿不絕的雨滴聲里，本期家長大講堂圓滿落幕。校方提供的交流契機，我從診室走進教室，從手術(shù)臺邊站上三尺講臺，以自己專業(yè)的知識，為增強和培育溫室里長大的小學(xué)生的風(fēng)險防范意識和緊急救治理念，盡了一份綿薄之力。當(dāng)然，有付出就有收獲，孩子們的童言稚語和燦爛笑容，讓我在都市里繁忙喧囂的午后，重溫校園的溫馨和美好，近視角的體驗和感受小朋友們的真、善、美！End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州初稿于2023年3月28日終稿于2023年5月6日（癸卯立夏）（ILMSS、GBO）如需解惑和幫助，可識別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問診或電話咨詢。2023年05月04日
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鐘波主治醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 孩子反復(fù)喘息并非都是支氣管哮喘，警惕兒童呼吸道異物 又是一個同往常一樣的周末的早晨，寶媽早早地起床，燒水、拖地、準備早飯。上午還要帶七歲的姐姐去舞蹈課，做事得麻利點。 (圖片來源于網(wǎng)絡(luò)) 一切就緒，去叫三歲的弟弟起床。和往常不同的是，弟弟今天沒有一早就吵著要喝奶，而是安靜地睡在床上。寶媽沒多想，伸手摸摸弟弟的臉，一邊說：“寶貝起床了！”一摸嚇了一跳，“哎呀，這小臉怎么這么燙？” 再仔細一看，弟弟緊皺著眉頭，臉蛋紅彤彤的，呼吸時嗓子里像吹哨似的響，孩子這是怎么了？寶媽趕緊叫起寶爸，把奶奶喊來照顧姐姐，趕緊帶著弟弟上醫(yī)院。 醫(yī)生檢查之后告訴寶爸寶媽，弟弟是得了喘息性的支氣管肺炎，需要住院輸液和霧化治療。住院拍了胸片看起來也是肺炎。 (圖片來源于網(wǎng)絡(luò)) 在醫(yī)院治療了八九天，弟弟的發(fā)燒和氣喘好了，寶爸寶媽高高興興帶著娃出院回家了。 可是沒想到，過了一周左右，弟弟又生病了，開始一陣一陣地咳嗽。這次沒有發(fā)燒，但還是氣喘，呼吸時嗓子里仍然“絲兒絲兒”地響。這是怎么搞的？沒辦法，再上醫(yī)院。 (圖片來源于網(wǎng)絡(luò)) 醫(yī)生看了之后說，這次和上次情況差不多，還需要住院。 大概過了一周，弟弟的咳嗽氣喘都好了?；丶野?，寶媽一邊收拾東西準備出院，一邊心里嘀咕著，“這回去了要是再喘了怎么辦？” 很不幸，真被寶媽猜中了，過了一段時間，弟弟又喘起來了。寶媽快崩潰了。又去住院。出院的時候，寶媽把心里的問題說出來問醫(yī)生，回去再喘了怎么辦？ 醫(yī)生說孩子反復(fù)喘息，可能是兒童哮喘吧？把治哮喘的藥用上試一試，一天噴兩次，一次噴一下，噴完洗臉漱口。 (圖片來源于網(wǎng)絡(luò)) 治哮喘的藥用了十來天，弟弟的喘息還是再次出現(xiàn)了。醫(yī)生皺著眉頭說，你這娃有點麻煩，還是上大醫(yī)院看吧。 輾轉(zhuǎn)來到我們呼吸哮喘病區(qū)，住院后給了霧化和靜脈輸液，胸部CT和支氣管三維重建結(jié)果顯示孩子的支氣管里有個東西。做支氣管鏡檢查后，最終從孩子的支氣管里取出來一枚瓜子。 （呼吸天使團隊的醫(yī)生在做支氣管鏡檢查） 寶爸寶媽納悶了，他倆沒有給孩子吃過瓜子啊，怎么會有瓜子嗆到氣管里？一旁的奶奶面露難色地說，有一天姐姐和弟弟一邊看電視，一邊鬧著和奶奶搶瓜子吃，說也說不下。沒注意，弟弟突然停下來咳嗽了幾聲，過后又像沒事人似的，當(dāng)時就沒在意。敢情那會兒咳嗽就是這瓜子吸氣管里去嗆的了？ 類似的情況并不少見，之前我們病房還收治過一名八歲的男孩，因為反復(fù)咳嗽、喘息，被外院診斷“支氣管哮喘”，給予抗哮喘治療后喘息仍頻繁發(fā)作，胸部CT檢查也未見異常。直到有一天孩子突然出現(xiàn)右側(cè)的肺不張，行支氣管鏡檢查取出一枚塑料圓珠筆帽，才確診為呼吸道異物。 這之后，弟弟再沒有出現(xiàn)過氣喘。 這是一個呼吸道異物被認為是兒童哮喘的病例。對于兒童哮喘?？漆t(yī)生來說，常常需要把這兩種疾病進行鑒別。 問題是，異物吸入怎么會發(fā)現(xiàn)不了呢？怎么能會被誤診呢？ 要說原因，也能解釋得通。有時候孩子把異物吸入呼吸道時大人不在旁邊，異物可以落到比較小的氣道里，或者雖然在比較大的氣道里，但沒有完全堵住氣道，不影響大氣道的通氣，也沒有造成呼吸困難。孩子過后沒有很明顯的感覺，有的怕被大人責(zé)罵，不告訴大人，以為事情就這樣過去了。 (圖片來源于網(wǎng)絡(luò)) 然而事情不會就這樣過去。假以時日，異物在呼吸道里可以引起感染，局部氣道的分泌物增多，黏膜充血、腫脹，孩子會出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽和（或）喘息的表現(xiàn)，類似于肺炎或者哮喘。 有人可能會問，既然是異物，怎么輸液和霧化之后又沒癥狀了呢？ 這問題問得好！原因在于，經(jīng)過輸液抗感染和霧化治療之后，呼吸道感染被控制，局部的狹窄得到緩解，孩子的發(fā)熱、咳嗽及喘息癥狀會暫時消失。但是，只要異物不清除，過一段時間它又會導(dǎo)致感染，同樣的問題反復(fù)出現(xiàn)。這個時候，因為反復(fù)呼吸道感染及喘息，容易被認為是兒童哮喘。 所以，3歲以下的兒童，建議避免接觸瓜子、花生、豆類、核桃及其他堅果類食品。教育孩子進食時安靜咀嚼，不要哭鬧或嬉笑；不能吃的東西不要放到嘴里，例如曲別針、筆帽、扣子、珠子、玩具的小零件等。 (圖片來源于網(wǎng)絡(luò)) 那呼吸道異物如何與兒童哮喘鑒別？ 概括地說，哮喘兒童都有特應(yīng)性體質(zhì)的表現(xiàn)，抗哮喘治療有效。單純呼吸道異物的患兒一般沒有特應(yīng)性體質(zhì)的表現(xiàn)，支氣管三維重建可以顯示異物，抗哮喘治療效果不佳。如果考慮呼吸道異物，可以做支氣管鏡進一步明確診斷并取出異物。 原創(chuàng) 鐘波 審核 候偉2021年10月15日981
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楊昭慧副主任醫(yī)師 永州市第三人民醫(yī)院 兒科 氣管異物啊，一旦發(fā)生孩子的生命將危在旦夕，今天教大家海姆立克急救法，當(dāng)孩子吃東西被卡住，面色青紫，啼哭無聲呢，我們應(yīng)該立即這樣做，因為我們的手固定孩子兩側(cè)的顴骨注意不要捂住口鼻放在一側(cè)的手臂上，或者是膝蓋上，記住是頭低腳高，用另一支手的掌根呢，去拍打孩子兩側(cè)肩胛連線的中點處五次用力的拍打12345。 然后要夾住孩子夾緊，不能讓孩子摔傷摔到地上去，然后翻轉(zhuǎn)到我們另一側(cè)的手臂上，或者是膝蓋上仍然是頭低較高，用另一支手的手指去擠壓孩子兩側(cè)乳頭連線的中點處五次12345如此的反復(fù)的操作，一直到孩子的異物被排出。2021年04月08日3475
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耿剛主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 呼吸科 1歲2月大的小朋友，家長在喂面條時突然出現(xiàn)嗆咳明顯，面條里面混有蝦米。家長未引起重視，第二天咳嗽劇烈，小朋友出現(xiàn)呼吸困難表現(xiàn)。遂送至醫(yī)院就診，照片提示支氣管異物，但是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能處理，急診轉(zhuǎn)至我院收入我科。入院后通過仔細詢問病史和查看胸部CT，考慮支氣管異物堵塞右中間支氣管，緊急完善支氣管鏡檢查，如圖示： 支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)右中間支氣管白色固體樣異物堵塞氣管，遂使用異物鉗取出異物，異物為長3.0+cm的蝦鉗。異物取出后，小朋友的咳嗽很快緩解。 在此，提醒廣大家長朋友們，1-3歲兒童是支氣管異物高發(fā)年齡，在這個年齡段盡量不要喂花生、瓜子等堅果類零食，很容易嗆到氣管里，輕者支氣管異物、肺炎，重者甚至窒息有生命危險。同時在小朋友進食時不要逗小朋友大笑或者大哭，這樣也容易導(dǎo)致食物殘渣掉進氣管里。2021年01月08日2005
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李學(xué)昌主任醫(yī)師 濰坊市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 2007年的秋天，一位家住金寶樂園附近的3歲男孩在吃石榴時突然發(fā)生窒息，家長急忙撥打120，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員全力搶救，孩子恢復(fù)了心跳呼吸，但是卻處于植物人狀態(tài)，1個月后撒手人寰，插管搶救及后來的檢查證實，是2粒石榴籽卡在聲門處引發(fā)的悲劇。2015年的秋收時刻，一個2歲左右的男孩因吃花生米時發(fā)生嗆咳憋氣，在就診做檢查時，突發(fā)窒息，雖然取出了那半粒花生米，最終卻無力回天……悲劇一再上演，人們的警惕性卻一直不高，今年入秋以來，我們已經(jīng)收治了數(shù)十例氣道異物的孩子，更有甚者一晚上3例手術(shù)，花生、葵花籽、果核、玩具中的小圓粒，這種足以隨時奪走孩子生命的異物，異物大時手術(shù)鉗取難度極大，手術(shù)過程險象環(huán)生。每年秋收和春節(jié)期間，都是氣管異物的高發(fā)季節(jié)。眼下，春節(jié)即將來臨，為減少氣管異物造成的傷害，讓大家對氣道異物的發(fā)生與危害有一個清晰的了解，以便引起家長的警惕，減少此類情況的發(fā)生。氣道異物通常是指氣管或支氣管內(nèi)進入外來物。氣道是呼吸的通道，治療不及時可發(fā)生急性上呼吸道梗阻，嚴重者可出現(xiàn)危及患者生命的心肺、呼吸衰竭等并發(fā)癥。假如異物較大堵住氣管，患者可在幾分鐘內(nèi)因窒息而死亡。常發(fā)生于兒童，尤其以1-5歲多見；老年人及昏迷患者由于咽反射遲鈍，也容易產(chǎn)生誤吸。那么，為什么會發(fā)生外來異物進入氣道的情況呢？下面，我們先來看一下咽喉的解剖圖：我們用來喘氣的呼吸道和用來吃飯的消化道，在開始的部分（鼻腔和口腔）以及后面的部分（氣管和食管）都是分開的，就是在咽喉這一部分，呼吸道和消化道共用同一腔道。圖中圈出的會厭，就是分割二者的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。平時我們吃飯喝水的時候，吞咽的瞬間，會厭會向下運動，遮蓋喉嚨的入口，水和食物會從會厭和喉嚨的后面進入食道；而平時呼吸講話時，會厭處于抬起狀態(tài)，空氣自由進出喉腔。所以當(dāng)人（尤其是吞咽功能尚未發(fā)育完善的兒童）口中含物時，容易受突然的啼哭、嬉笑（大部分是大人誘導(dǎo)）或者受驚（比如跑跳跌倒），導(dǎo)致會厭會來不及蓋住喉口，造成異物經(jīng)喉嚨進入氣道。去年就有一成年人，在喝羊肉湯時，談興頗高，一不小心，一小塊骨頭進入氣管。異物經(jīng)過聲門進入進入氣道時，刺激喉腔黏膜立即引起劇烈嗆咳及反射性喉痙攣而出現(xiàn)憋氣、面紅耳赤等，有時異物可被僥幸咳出。若異物嵌頓于聲門或聲門下，可立即發(fā)生重度呼吸困難，搶救不及時，則引起窒息死亡。前面說的兩個孩子，就是屬于這種情況。過了異物進入期，就會到安靜期。可在一段時間內(nèi)，表現(xiàn)為咳嗽和憋氣的癥狀很輕微，或出現(xiàn)或長或短的無癥狀期，家長和經(jīng)驗不足的醫(yī)生都會誤認為異物已經(jīng)咳出，故容易漏診誤診。時間久了，就會到了刺激或炎癥期，尤其像花生、瓜子之類的植物類異物，因含游離酸，故對氣道粘膜有明顯的刺激作用。異物在氣道內(nèi)存留越久，反應(yīng)也就越重，出現(xiàn)肺炎的癥狀。此時，如果家長忽視異物吸入史，醫(yī)生會誤診為肺炎。那么，一旦發(fā)生異物誤吸入氣管，應(yīng)該怎么辦呢？如果是異物剛剛進入氣管，可以在撥打120求救醫(yī)務(wù)人員的同時，先采用海姆立克急救法自救，如下圖所示：如果采用這個方法，異物不能排出，要盡可能早的到當(dāng)?shù)啬茏鲞@種手術(shù)的醫(yī)院去行異物取出，可防止窒息及其他呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。呼吸道異物是最常見的兒童意外傷害之一，也是一種完全可以預(yù)防的疾病。為避免這一情況的發(fā)生，我們要盡量做到：1.避免給3歲以下的兒童吃完整的或塊狀的花生、瓜子、豆類等食物；避免兒童接觸可以放入口、鼻內(nèi)的小玩具。2.口含食物或進食時，應(yīng)避免嬉笑、哭鬧打罵，以免發(fā)生誤吸。教育兒童不要口含食物或玩具玩耍，如已發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時制止，不能用手指強行摳出，以免引起哭鬧誤吸入氣道。本文系李學(xué)昌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年01月02日1870
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