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劉銘主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 各位親愛的大家好，我是劉明醫(yī)生，今天給大家科普的內(nèi)容是懷孕了血壓高怎么辦，后面呢會(huì)在比較大的平臺(tái)上給大家做這個(gè)內(nèi)容的一個(gè)呃，直播，那么會(huì)將有關(guān)的這個(gè)發(fā)生機(jī)理啊，那可能會(huì)有哪些表現(xiàn)啊，我們作為孕媽媽要注意哪些事項(xiàng)呀，給大家做比較詳細(xì)的闡述，今天在這里呢，主要是提醒大家，如果懷孕后發(fā)現(xiàn)血壓高一定要重視不能大意，這個(gè)時(shí)候需要你的醫(yī)生根據(jù)你的情況做比較全面的評(píng)估，要評(píng)估寶寶在宮內(nèi)的健康狀態(tài)，包括他的運(yùn)營，那么有沒有影想他寶寶的生長(zhǎng)發(fā)育，那么作為孕媽媽的你的各個(gè)臟器的功能有沒有受到影響，我醫(yī)生給你用的藥治療之后呢，它的這個(gè)效果怎么樣，再結(jié)合孕周再?zèng)Q定要不要讓寶寶出來呢。2020年02月26日
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龍園醫(yī)師 贛州市人民醫(yī)院 產(chǎn)科 1、妊娠期高血壓、病情未達(dá)重度的子癇前期孕婦：可期待至孕37周以后。 2、重度子癇前期孕婦：妊娠不足26周孕婦經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠。 孕26周~不滿28周患者，應(yīng)根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院母兒診治能力決定是否可以進(jìn)行期待治療。 孕28周~34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 ＞孕34周孕婦，可考慮終止妊娠。 3、子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠。2020年02月04日2893
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2019年09月25日2501
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2019年08月05日1796
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王安寧主治醫(yī)師 寧縣人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 妊娠是婦女的一個(gè)特別階段，也是人體生理、病理變化的一個(gè)特殊時(shí)期。孕產(chǎn)婦的死亡不只是宮外妊娠、子宮、胎盤變化引起的失血性休克、感染、高血壓毒血癥等病理因素和病理變化所致。心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展和危害也占很大的比例。怎樣保證妊娠安全和和促進(jìn)心血管疾病轉(zhuǎn)歸呢？一.妊娠期間心血管系統(tǒng)變化妊娠后，孕婦的心臟和血液循環(huán)系統(tǒng)以及生物代謝過程發(fā)生一系列變化而以適應(yīng)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。㈠.心臟從妊娠第五周開始，孕婦的血容量逐漸增加，至妊娠晚期增加可達(dá)50%；二次妊娠及數(shù)次妊娠血容量增加更多。妊娠期間，由于子宮增大，膈肌上升，心臟向左、向上及向前移位，同時(shí)沿縱軸逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)；其變化的幅度還受子宮的大小和位置、腹肌的韌性以及胸腹部外形輪廓等因素的影響。也可出現(xiàn)心肌肥厚、心臟容量增加。還有不同程度的心包積液滲出，使心濁音界擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)向左移位。妊娠期間，第一心音分裂加重，容易聞及第三心音；二尖瓣區(qū)和肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，并向頸部傳導(dǎo)；心率也增快。為維持胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，妊娠期循環(huán)系統(tǒng)最重要的生理改變是心輸出量增加。心輸出量不但受心血管生理功能狀態(tài)控制，還受母體體重、基礎(chǔ)代謝率等影響。妊娠期間，外周血管阻力下降，也可使心輸出量增多。心輸出量自妊娠第8～10周開始逐漸增加至妊娠晚期達(dá)高峰，直至分娩后。㈡.血壓心輸出量、血容量、外周血管阻力、血管壁彈性等多種因素都能影響血壓的變化。妊娠早期及中期由于動(dòng)靜脈短路的形成、血液的稀釋以及血管的擴(kuò)張等，而使血壓偏低；直至妊娠中期動(dòng)脈壓降至最低點(diǎn)。以后逐漸升高，妊娠晚期則會(huì)出現(xiàn)血壓輕度升高，脈壓增大。血壓還受到孕婦體位的影響，妊娠晚期仰臥位時(shí)，增大的子宮相對(duì)固定，使得下腔靜脈受壓，回心血量減少；心排出量減少，迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓下降；出現(xiàn)妊娠仰臥位低血壓綜合征。妊娠期心血管系統(tǒng)和血流動(dòng)力學(xué)改變，即與孕產(chǎn)婦生理變化有關(guān)，也與孕產(chǎn)婦基礎(chǔ)狀態(tài)、生活運(yùn)動(dòng)、分娩協(xié)助操作有關(guān)，胎兒娩出后，腔靜脈壓迫解除，靜脈回流增加；此外，血液從收縮的子宮回流至體循環(huán)，從而使心室充盈壓、心排出量增加，產(chǎn)后3～4周才能完全恢復(fù)到妊娠前狀態(tài)。妊娠期和圍生期心血管系統(tǒng)發(fā)生明顯變化，可能會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展和惡化。二．妊娠期間的心臟評(píng)估及相關(guān)檢查㈠.心電圖妊娠使心臟移位，正常孕婦在心電圖中可顯示心電軸平均左偏15o，在某些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段輕度改變，提示心腔肥大，也可發(fā)生心電壓改變，有時(shí)也可出現(xiàn)QRS低電壓、早搏、竇性心律不齊等心律失?，F(xiàn)象，隨著生產(chǎn)后可消失。㈡.超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖全面應(yīng)用于孕婦的心臟結(jié)構(gòu)及功能的檢查和評(píng)估，能提供妊娠導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變和心血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)改變。正常的妊娠可以導(dǎo)致三尖瓣返流、左心房擴(kuò)大以及左心室流出道橫斷面增加。㈢.其它某些情況下可以進(jìn)行右心導(dǎo)管、左心導(dǎo)管檢查及冠脈影影像學(xué)等檢查,應(yīng)注意使用鉛圍裙保護(hù)受檢查者。三.心臟病患者的妊娠和妊娠期間心臟疾患心臟病患者在圍生期階段的征象和變化，包括風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、原發(fā)性高血壓，糖尿病、甲狀腺功能紊亂、CKD（慢性腎臟疾?。┑燃不家鸬男难軗p害和病理狀態(tài)以及圍生期易患發(fā)的圍生期心肌病、心律失常等。㈠.病情變化和病理機(jī)制妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。由于心血管診療技術(shù)的提高，先心病婦女懷孕、生產(chǎn)不斷增多，位居妊娠期心臟病第一位。糖尿病、甲狀腺疾患及CKD伴發(fā)的高血壓等心臟病妊娠婦女也不斷增多，有些妊娠易患疾病心臟損害，對(duì)妊娠安全也有一定的影響。妊娠增加了心臟病患者的心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，妊娠后期達(dá)高峰。分娩期心臟負(fù)擔(dān)增加更為明顯，第一產(chǎn)程，每次宮縮時(shí)都增加周圍血循環(huán)阻力和回心血量，使心輸出量增加，平均動(dòng)脈壓增高；而使左心負(fù)荷進(jìn)一步加重。第二產(chǎn)程中，除宮縮外，腹肌和骨骼肌也收縮，周圍循環(huán)阻力增大；心臟負(fù)擔(dān)不斷加重。第三產(chǎn)程，胎兒娩出后子宮縮小，胎盤循環(huán)停止。存在于子宮內(nèi)的大量血液突然進(jìn)入血循環(huán)中，是回心血量急劇增加，容易導(dǎo)致心力衰竭。另一方面，由于腹腔內(nèi)壓驟減，大量血液滯留于內(nèi)臟血管床內(nèi)，回心血量嚴(yán)重減少，加之生產(chǎn)時(shí)失血；易造成周圍循環(huán)衰竭。產(chǎn)后的2～3天內(nèi)因子宮收縮復(fù)原，大量血液進(jìn)入體循環(huán)，孕期滯留于組織間的水分也回流到血循環(huán)，而使體循環(huán)血量再度短暫的增加；所以，也容易誘發(fā)產(chǎn)褥期的心力衰竭。心臟病患者本身心功能減退，由于承受上述血流動(dòng)力學(xué)沖擊，是心功能進(jìn)一步減退；更易發(fā)生心力衰竭而威脅母嬰生命。故而臨產(chǎn)期、分娩期和產(chǎn)后2～3天內(nèi)是孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭以及死亡的的危險(xiǎn)期。病情較輕、孕婦心功能代償良好者，對(duì)胎兒影響不大；但是不宜妊娠的患者一旦妊娠或者妊娠后心功能惡化，發(fā)生心力衰竭；可因子宮淤血及缺氧而引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限或胎兒窘迫、新生兒窒息等。㈡.常見心臟疾病臨床特征及妊娠評(píng)估1. 先天性心臟病⑴左向右分流型先天性心臟病，以房間隔缺損、室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并妊娠多見。這類患者能否妊娠和正常分娩，取決于肺動(dòng)力壓力。如果無肺動(dòng)脈高壓，可以妊娠和分娩。肺動(dòng)脈壓力中度以上升高，分娩時(shí)危險(xiǎn)性增加。①房間隔缺損：缺損面積≤1cm2多無癥狀。缺損面積較大，由于妊娠、分娩可使肺循環(huán)阻力增加，而體循環(huán)阻力降低，易發(fā)生心衰。②室間隔缺損：缺損面積≤1cm2，患者無其它并發(fā)癥；可順利妊娠分娩。若缺損面積較大，常合并肺動(dòng)脈高壓；出現(xiàn)發(fā)紺和心衰。③動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：存在較大分流的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，大量動(dòng)脈血流向肺動(dòng)脈，而使肺動(dòng)脈高壓；從而出現(xiàn)發(fā)紺和心衰。⑵右向左分流型先天性心臟病包括法洛氏四聯(lián)征、法洛氏三聯(lián)征等先天性心血管畸形、肺動(dòng)脈高壓形成而發(fā)生的右向左分流型先天性心臟病，即艾森曼格綜合征。此類患者對(duì)妊娠期血容量增加和血流動(dòng)力學(xué)改變的耐受性很差，妊娠期母嬰死亡率高達(dá)30%～50%。因此，不宜妊娠；分娩死亡率高。⑶無分流型先天性心臟?、俜蝿?dòng)脈口狹窄，即右室流出道狹窄。輕度狹窄可以妊娠，重度狹窄（出口面積在40%以下）容易發(fā)生右心衰；宜手術(shù)解除狹窄后再妊娠。②主動(dòng)脈狹窄，包括主動(dòng)脈口狹窄和主動(dòng)脈縮窄，預(yù)后較差；輕度狹窄，嚴(yán)密觀察下妊娠。重度狹窄，病情較重；不宜妊娠。③馬方綜合征，為主要累及結(jié)締組織的常染色體顯性遺傳性疾病。通常合并夾層動(dòng)脈瘤，心臟損害常出現(xiàn)二尖瓣脫垂、主動(dòng)脈根部和主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張，導(dǎo)致二尖瓣和主動(dòng)瓣關(guān)閉不全。合并妊娠死亡率較高，多因血管破裂引起。遺傳率較高，應(yīng)避免妊娠。已懷孕若超聲心動(dòng)圖檢查主動(dòng)脈根部直徑超越40mm時(shí)，應(yīng)終止妊娠。2. 風(fēng)濕性心臟?、?二尖瓣狹窄:風(fēng)濕心臟病，以單純二尖瓣狹窄合并妊娠最多見；部分二尖瓣狹窄患者合并二尖瓣關(guān)閉不全。二尖瓣狹窄是典型的妊娠過程中耐受性最差的瓣膜病變。妊娠期間，血容量增加，心輸出量增大，心率增快；使左室充盈時(shí)間縮短，左房壓力不斷增高；從而導(dǎo)致肺淤血、肺水腫，急性左心衰。若并發(fā)房撲或房顫，以及分娩時(shí)子宮收縮，屏氣用力，胸腔的壓力增加，而易誘發(fā)心力衰竭。⑵.二尖瓣關(guān)閉不全:妊娠時(shí)外周阻力降低，二尖瓣反流程度反而減少，多能耐受妊娠和分娩。較少發(fā)生肺水腫和心力衰竭。⑶.主動(dòng)瓣關(guān)閉不全：妊娠期血容量增加，心率增快，外周阻力降低，瓣膜關(guān)閉不全程度相應(yīng)減輕，反流減少。一般可忍受妊娠。⑷.主動(dòng)脈瓣狹窄：?jiǎn)渭冚p度主動(dòng)脈瓣狹窄，可以妊娠。主動(dòng)脈瓣狹窄多為聯(lián)合瓣膜損害，重度患者易發(fā)生充血性心力衰竭。3. 妊娠期高血壓⑴育齡期婦女,原發(fā)性高血壓比較少。一般癥狀較輕，無靶器官損害者；多能耐受妊娠。但由于妊娠負(fù)擔(dān)，血管痙攣、周圍動(dòng)脈阻力增加、水鈉潴留以及血液瘀滯，可加重心臟功能損害，誘發(fā)心力衰竭。治療不徹底的甲亢婦女，面臨妊娠病情常常出現(xiàn)反復(fù)；其心血管表現(xiàn)為收縮期高血壓，易發(fā)生嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ摺⒓毙孕募」Ｋ?，對(duì)妊娠和胎兒均可造成不良影響。此類患者更易出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝，也可影響胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、死胎、新生兒甲亢等；因此，必須十分重視。未手術(shù)治療的嗜鉻細(xì)胞瘤，陣發(fā)性高血壓反復(fù)發(fā)作也可引起孕產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)損害和胎兒安全，謹(jǐn)慎懷孕。⑵妊娠期高血壓和子癇：它是發(fā)生于妊娠中晚期一種特有的臨床疾患。病因尚未完全闡明，臨床有嚴(yán)重的高血壓及心、腎功能障礙，子癇發(fā)作多系統(tǒng)多臟器功能損害，對(duì)妊娠安全造成很大的威脅。必須住院觀察治療。 4.圍生期心肌?。?見于妊娠晚期和分娩后半年之內(nèi)的孕產(chǎn)婦。其發(fā)生與妊娠、分娩密切相關(guān)。臨床出現(xiàn)心臟收縮性功能不全，主要表現(xiàn)呼吸困難、心悸、胸痛、肝脾腫大和水腫等心力衰竭癥狀。也可有心律失常、心肌缺血表現(xiàn)，心電圖示左心室肥大、ST-T異常，心臟超聲檢查顯示左心室或全心擴(kuò)大、左心室射血分?jǐn)?shù)降低。妊娠晚期發(fā)病病情嚴(yán)重、難以控制的心衰，及時(shí)給予剖宮產(chǎn)，結(jié)束妊娠。 5.心肌炎可發(fā)生于妊娠期的任何階段，是心肌局灶性或彌漫性炎癥改變。可能與病毒感染有關(guān)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性；多表現(xiàn)乏力、心悸呼吸困難以及心前區(qū)不適，可有各種心律失常、心肌損害現(xiàn)象，心電圖ST-TA改變；病原學(xué)檢查和心肌酶譜可幫助診斷。心功能受損嚴(yán)重可出現(xiàn)心衰，危險(xiǎn)性較大。根據(jù)病情以及用藥等對(duì)胎兒的影響，適時(shí)給予終止妊娠。四.妊娠合并心臟病的主要并發(fā)癥1.心力衰竭：心臟病患者已有心功能受損或可代償，但因妊娠可進(jìn)一步加重其損害、代償不全，而發(fā)生心力衰竭。大部分先心病、二尖瓣病、主動(dòng)脈瓣病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或室間隔缺損所致的左向右分流等，多以左心衰為首發(fā)，表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難和肺水腫。右心衰竭一般繼發(fā)于左心衰竭。但在肺動(dòng)脈高壓及肺動(dòng)脈口狹窄情況下，以右心衰竭為首發(fā)。臨床表現(xiàn)為體循環(huán)障礙：肝脾腫大和水腫等。2.感染性心內(nèi)膜炎：妊娠期間感染和靜脈治療的機(jī)會(huì)增加，先心病和風(fēng)濕性心臟病均可因菌血癥而發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。如不及時(shí)治療，可誘發(fā)心力衰竭。3.栓塞：妊娠期間，血夜處于高凝狀態(tài)。心臟病患者靜脈壓升高和血液粘滯、流動(dòng)緩慢，來自盆腔的血栓以及有關(guān)手術(shù)診療操作等易于并發(fā)腦栓塞、肺栓塞。若為左右心腔相通的先心病，則血栓可通過缺損而造成周圍動(dòng)脈栓塞。五．臨床診斷及檢查方法的選擇心臟病對(duì)妊娠和分娩的影響程度與心臟代償功能有關(guān)。根據(jù)患者一般體力，妊娠前已知的心臟疾患，妊娠可加劇，診斷也容易；一般不做特殊檢查。但是由妊娠引起的一些列生理病理改變，可導(dǎo)致一些列心血管系統(tǒng)的功能改變；出現(xiàn)一些心血管疾患癥狀，心悸、氣短、乏力、浮腫、心動(dòng)過速等，也可出現(xiàn)心臟輕度擴(kuò)大、心臟雜音等征象和X線、心電圖的改變，從而增加了明確診斷的難度。以下臨床征象可作為診斷依據(jù)：①妊娠前有器質(zhì)性心臟病史，勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸、咯血、經(jīng)常胸悶疲乏等。②體查常有心界明顯擴(kuò)大、發(fā)紺、杵狀指、頸靜脈怒張、肝脾腫大和浮腫；心前區(qū)可聞及舒張期雜音或粗燥的III級(jí)以上收縮期雜音，也可有心包摩擦音、舒張期奔馬律等。③心電圖檢查顯示嚴(yán)重的心律失常，房顫、房撲、III度房室傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常改變。④超聲心動(dòng)圖表可有心房、心室、瓣膜等心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常改變。心力衰竭是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。因而，對(duì)于心力衰竭的早期診斷和處理極為重要。當(dāng)出現(xiàn)輕微活動(dòng)就有心悸、氣短、胸悶，兩肺底有濕羅音，咳嗽后不消失；夜間有陣發(fā)性呼吸困難，應(yīng)考慮早期心力衰竭。較為嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰口唇及顏面發(fā)紺、下肢浮腫和肝臟腫大、腹水等。由于妊娠的特殊性，盡量選擇對(duì)胎兒影響小的診療方法。特別是心血管介入治療，因?yàn)樗枰猉線放射參與；必要時(shí)需要對(duì)孕婦腹部進(jìn)行防護(hù)。妊娠期間不宜進(jìn)行心臟手術(shù)治療，若有必要應(yīng)避免在妊娠前三個(gè)月進(jìn)行。當(dāng)胎兒已足月或接近足月時(shí)，可在剖宮產(chǎn)后同時(shí)行心臟手術(shù)。六.心臟病患者妊娠的危險(xiǎn)分層和決策對(duì)心臟疾患育齡婦女在妊娠前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問、體檢和心電圖、超聲心動(dòng)圖的檢查與分析，綜合考慮孕產(chǎn)婦的基礎(chǔ)心臟病性質(zhì)、心功能狀態(tài)、同時(shí)合并的危險(xiǎn)因素、母親的預(yù)計(jì)生命等情況。㈠.高?；颊?.紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能III、IV級(jí)。2.重度肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓＞45 mmHg）。3.左室流出道梗阻，包括主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈瓣口面積＜1.5cm2，肥厚梗阻型心肌病，左室流出道峰壓＞30mmHg。4.馬方氏綜合征主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑＞45mm。5.心力衰竭患者，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）＜40%。6.既往有心衰、短暫腦缺血發(fā)作或卒中病史。㈡.中?；颊?.未手術(shù)或姑息性術(shù)后的紫紺性心臟病。2.大量左向右分流心臟病患者。3.未修復(fù)的主動(dòng)脈縮窄。4.人工機(jī)械心臟瓣膜。5.圍生期心肌病史而無殘留心室功能障礙。6.嚴(yán)重的右室流出道狹窄。7.中度肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓在36 mmHg～45mm之間）。8.馬方氏綜合征主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑＜45mm。㈢.低危人群1.左向右分流小，肺動(dòng)脈壓正?；蜉p度升高。2.單純二尖瓣脫垂無明顯反流。3.無狹窄的主動(dòng)脈瓣二葉畸形。4.輕、中度肺動(dòng)脈狹窄。5.瓣膜反流伴心室收縮功能正常。6.手術(shù)修復(fù)不伴殘留心臟功能異常。高危和中危心臟病患者，不宜妊娠。低危心臟病患者無血流動(dòng)力學(xué)障礙或無威脅生命的心律失常，可以妊娠。七.臨床評(píng)估和處理原則妊娠前應(yīng)對(duì)患者的心血管功能進(jìn)行評(píng)估并與患者充分討論權(quán)衡妊娠的可能性。對(duì)于高危和中?；颊?，建議治療后再考慮妊娠，對(duì)某些患者，妊娠前進(jìn)行矯正性或姑息性手術(shù)以改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，可以考慮妊娠。如果無法進(jìn)行治療，不建議妊娠。㈠.低?；颊咝墓δ軤顟B(tài)良好，一般不需要特殊處理，可以妊娠。㈡.中危患者：如果已經(jīng)妊娠，需向患者及家屬講明繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)；如果仍然堅(jiān)持妊娠 ，處理與高?；颊呦嗤?。人工瓣膜置換的婦女，如具備能夠很好的耐受和調(diào)整抗凝情況后妊娠和分娩時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，可以考慮妊娠；但需要對(duì)抗凝劑進(jìn)行調(diào)整和監(jiān)測(cè)。㈢.高?；颊撸簩?duì)于已懷孕的高危患者，建議早期終止妊娠。如果患者拒絕終止妊娠，應(yīng)該在20周左右入院進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并討論確定分娩方式和時(shí)間。 ㈣.對(duì)復(fù)雜性發(fā)紺性心臟病、先天性心臟病、瓣膜功能不全、肥厚型心肌病等疾病，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。㈤.臨床處理原則1.對(duì)不宜妊娠的心臟病患者，應(yīng)在妊娠早期進(jìn)行人工流產(chǎn)。若妊娠超過三個(gè)月，一般不考慮終止妊娠，因?yàn)榇藭r(shí)終止妊娠對(duì)心臟病孕婦帶來的危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠?？稍诜e極治療和嚴(yán)密觀察下，繼續(xù)妊娠。但若已發(fā)生心力衰竭，則應(yīng)在控制心衰后，仍以適時(shí)終止妊娠為宜。2.定期產(chǎn)前檢查，觀察有無早期心衰的征象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予適當(dāng)治療。加強(qiáng)營養(yǎng)、高蛋白、高纖維素、低鹽飲食，防治貧血、防治心律失常、避免感染，超聲心動(dòng)圖進(jìn)行心臟結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)、射血分?jǐn)?shù)、心臟排血指數(shù)等檢查。3.積極治療心衰，其一般原則和用藥同未孕者，先救治心衰后處理產(chǎn)科情況，必要時(shí)邊治療心衰,邊急診剖宮產(chǎn)。4.分娩時(shí)機(jī)的確定：先心病孕婦有一定的患者其胎兒會(huì)發(fā)生心臟和其他系統(tǒng)的異常，一些特殊疾病時(shí)先心病檢出率高達(dá)80%；若有必要，可在妊娠24周前進(jìn)行終止妊娠。當(dāng)孕婦心功能III～I(xiàn)V級(jí)，嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、艾森曼格綜合征等情況時(shí)，應(yīng)盡早考慮終止妊娠。32周后早產(chǎn)兒的存活率高達(dá)95%，此時(shí)可以考慮分娩。28周前的早產(chǎn)兒存活率＜75%而腦損傷發(fā)生率高達(dá)10%～14%；因此，應(yīng)盡量通過手術(shù)或介入治療孕婦的心血管疾病以延長(zhǎng)妊娠時(shí)間。妊娠28周后的處理根據(jù)臨床具體情況決定。5.分娩方式的選擇：高危患者應(yīng)該考慮選擇性剖宮產(chǎn)以保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。大多數(shù)中低危患者可采用硬膜外麻醉下自然分娩。分娩過程中監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化和血?dú)夥治?。?剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)可在較短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，以避免長(zhǎng)時(shí)間的子宮收縮所引起的血流動(dòng)力學(xué)變化和減輕痛苦等引起的心臟負(fù)荷加重。若存在其它異常條件不允許短時(shí)間內(nèi)分娩，如胎位異常、胎兒較大、產(chǎn)道異常，心功能III～I(xiàn)V級(jí)等情況，可考慮擇期剖宮產(chǎn)。根據(jù)手術(shù)者、麻醉技術(shù)的提高，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)治療條件及方法的完善和提高，盡量快速、放寬標(biāo)準(zhǔn)行施剖宮產(chǎn)。⑵.陰道分娩：對(duì)心功能I～I(xiàn)I級(jí)者、胎位正常、胎兒發(fā)育正常、宮頸條件良好，可考慮陰道自然分娩。⑶.產(chǎn)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)：患者宜取半臥位，給予吸氧、定時(shí)監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；避免增加腹壓，可行會(huì)陰側(cè)切、抬頭吸引器產(chǎn)鉗助產(chǎn)，以縮短斷產(chǎn)程。如出現(xiàn)心衰征兆，應(yīng)積極處理。6.產(chǎn)褥期：產(chǎn)后24小時(shí)是心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)期，必須加強(qiáng)觀察和監(jiān)護(hù)，用廣譜抗菌素預(yù)防和控制感染。心功能III級(jí)以上的產(chǎn)婦不宜哺乳，不宜再次妊娠者，產(chǎn)后一周左右行輸卵管結(jié)扎，杜絕妊娠。7.內(nèi)科醫(yī)生要求對(duì)孕婦有下列危險(xiǎn)情況進(jìn)行積極處理：①先兆子癇引起的高血壓急癥。②致命的二尖瓣狹窄和肺水腫。③頑固性心律失常。④急性肺動(dòng)脈高壓。⑤圍生期心肌病導(dǎo)致的心衰。八．妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病包括①妊娠高血壓：指由妊娠誘發(fā)的高血壓（血壓≥140/90mmHg）出現(xiàn)在妊娠20周后并在產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常。②先兆子癇和子癇：先兆子癇：其發(fā)生在妊娠中晚期20周后高血壓伴蛋白尿（≥300mg/24h）或無蛋白尿，但有以下之一表現(xiàn)：血小板減少、腎功能不全（血肌酐≥1.1mg/dl）、肝功能受損轉(zhuǎn)氨酶升高2倍、肺水腫、視力障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。子癇：先兆子癇患者伴抽搐者。③慢性高血壓并發(fā)子癇：高血壓孕婦于妊娠20周后新出現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24h或妊娠20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血小板減少或出現(xiàn)臟器功能不全。④慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周后發(fā)現(xiàn)血壓升高，但妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。㈠妊娠高血壓治療原則1.低?；颊撸旱臀；颊咧秆獕涸?40～160mmHg/90～110mmHg，體檢、心電圖、心臟超聲檢查正常無蛋白尿者。一般認(rèn)為，降血壓治療可以有效地預(yù)防妊娠期間高血壓的惡化，但不能有效地預(yù)防先兆子癇，也不能降低新生兒死亡率。鑒于妊娠期間有血壓下降的趨勢(shì)和藥物安全性，可以考慮在慢性高血壓患者妊娠后停止降血壓治療，但須嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)；因?yàn)榛颊哂锌赡芡蝗徊∏榧又爻霈F(xiàn)嚴(yán)重高血壓或先兆子癇。如果血壓持續(xù)大于140～160mmHg/90～100mmHg或出現(xiàn)靶器官損害時(shí)考慮恢復(fù)使用降血壓藥物。若出現(xiàn)先兆子癇等情況，需住院觀察或分娩。2.高?；颊撸褐秆獕骸?70mmHg/110mmHg的患者，此類患者通常合并靶器官和有關(guān)臟器功能損害、糖尿病、某些慢性病、高危妊娠史，其妊娠安全性和孕產(chǎn)婦、胎兒死亡率都較高，主要死于先兆子癇毒血癥。這類患者應(yīng)入院觀察治療，抗高血壓藥物治療對(duì)患者有益，同時(shí)延長(zhǎng)孕期也對(duì)胎兒有好處。無靶器官損害時(shí)血壓控制在140～150mmHg/90～100mmHg范圍，而有靶器官損害要將血壓降在140/90mmHg以下。㈡.降血壓藥物治療1.甲基多巴：中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥，雖然肝臟毒性等毒副作用多，但是公認(rèn)的一線妊娠期高血壓首選藥物；對(duì)孕婦和胎兒都安全。常用量250～500mg，2～3次/d，最高不超過4.Og/d；靜脈應(yīng)用250mg加入5%葡萄糖溶液100ml中，30～60分鐘靜脈滴注。6小時(shí)后可重復(fù)。2.拉貝洛爾：也是一線安全藥物，100～200mg，2～4次/d.口服；靜脈應(yīng)用20mg.靜注，根據(jù)血壓水平10分鐘后可增加劑量，最大不超2.4g/d；靜滴100～200mg加入5%～10%葡糖糖溶液250～500ml中，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改為口服。3.硝苯地平：常用長(zhǎng)效制劑口服20～30mg,1～2次/d。但若舌下含服或靜脈應(yīng)用，快速明顯的血壓下降可會(huì)導(dǎo)致心肌梗死或胎兒窘迫。4.β受體阻滯劑：可致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，但無致畸形；不建議妊娠早期使用。美托洛爾在妊娠晚期無不良影響，可以應(yīng)用。5.可樂定：用于妊娠末期3個(gè)月無任何副作用0.075～0.15mg.2～3次/d.口服，可逐漸加量至1.2mg/d，不可突然停藥；靜脈注射0.15mg～0.3mg加入10%～50%葡萄糖溶液20～40ml中，緩慢靜注用于重度高血壓。6.肼屈嗪：用于控制嚴(yán)重的先兆子癇，降血壓治療用于妊娠晚期無明顯副作用。當(dāng)血壓≥170/110mmHg可考慮靜脈應(yīng)用：初始劑量5mg靜注,20分鐘后可再給予5～10mg；靜脈滴注可由5mg/h開始，逐漸增加劑量，可到15mg/h；最大劑量一般不超過30mg。㈢.先兆子癇和子癇的治療子癇的預(yù)防，尚無明確療法。早期識(shí)別和診斷便于進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和制定分娩時(shí)間，先兆子癇唯一有效的治療是分娩。分娩對(duì)孕婦有益，關(guān)鍵問題是提前分娩是否對(duì)胎兒有益。穩(wěn)定、輕度的先兆子癇可以足月分娩，嚴(yán)重先兆子癇患者如果妊娠已達(dá)34周，應(yīng)盡快分娩。妊娠23周～34周患者，應(yīng)臥床觀察、控制血壓、給予硫酸鎂靜注預(yù)防驚厥以及氫化可的松（不建議使用地塞米松）促進(jìn)胎肺成熟。如無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、嚴(yán)重現(xiàn)象、HELLP綜合征，應(yīng)盡快分娩。1.一般處理：子癇發(fā)作時(shí)保持呼吸道通暢，留置導(dǎo)尿管、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血液凝固狀態(tài)和水電解質(zhì)酸堿平衡，避免聲、光刺激，血壓控制在160/110mmHg以下。適時(shí)（抽搐控制2小時(shí)后）選擇陰道分娩或剖宮產(chǎn)結(jié)束、終止妊娠。2.硫酸鎂：2.5～5.0溶于10%葡萄糖20ml中，緩慢靜注（15～20分鐘）或2.5～5.0溶于10%葡萄糖100ml中，快速靜滴；繼而1.0～2.0/h，靜滴維持。3. 肼屈嗪：用法同上。4.其它藥物的應(yīng)用⑴安定2.5～5mg,睡前服用，可加強(qiáng)睡眠、緩解患者的緊張情緒。10～20mg.靜注或肌注，也可用于控制子癇和抽搐。⑵苯巴比妥30mg,3/d,口服；0.1肌注，用于控制抽搐發(fā)作。⑶一般不主張應(yīng)用利尿劑，但當(dāng)水腫嚴(yán)重，肺水腫、腦水腫、急性心衰、腎功能不全時(shí)，可適當(dāng)口服噻嗪類利尿劑，速尿靜注或肌注快速利尿用于治療肺水腫。甘露醇主要應(yīng)用于腦水腫。九．妊娠期常用心腦血管藥物的安全性1.鈣拮抗劑：硝苯地平在急性高血壓和先兆子癇中應(yīng)用是有效的，應(yīng)用4～6周未出現(xiàn)副作用。妊娠晚期用于突發(fā)先兆子癇和嚴(yán)重高血壓效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮其應(yīng)用的安全性。注意鈣離子拮抗劑與硫酸鎂合用可抑制心肌收縮力，且可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓。地爾硫和維拉帕米禁用于孕婦。2．β受體阻滯劑：妊娠中晚期至分娩前前應(yīng)用β受體阻滯劑是相對(duì)安全的，但可能引起早產(chǎn),阿替洛爾可能與新生兒低體重有關(guān)，美托絡(luò)爾與阿替洛爾可以在乳汁中積聚。β受體阻滯劑是二尖瓣狹窄藥物治療的基石，尤其用于預(yù)防二尖瓣狹窄的孕婦發(fā)生肺水腫；且能降低房顫患者的心率，加用利尿劑用于治療肺水腫。對(duì)于孕期各類快速性心律失常也是比較安全有效的，但在生產(chǎn)過程中盡量避免使用，因偶可造成新生兒呼吸窘迫。3.利尿劑：孕期高血壓和先兆子癇總是伴隨著血容量的減少，故不建議使用利尿劑，先兆子癇往往因?yàn)槲茨苡行У臄U(kuò)張血容量而產(chǎn)生致命性后果。噻嗪類極少情況下，還可引起導(dǎo)致血小板減少癥。速尿有可能引起胎兒發(fā)育異常，一般限于妊娠晚期治療肺水腫。4.地高辛：未見對(duì)孕婦和胎兒有不良影響，但對(duì)心衰治療價(jià)值不大，只對(duì)左室收縮功能減低的患者有微弱作用；除非心臟彩超檢測(cè)患者有左室收縮功能減低，此類藥品不推薦使用。5.吲達(dá)帕胺片：未見孕婦毒副作用發(fā)生。6.腺苷：作為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速選擇用藥，其對(duì)胎兒心率無明顯影響，可安全使用。7. ACEI：ACEI類制劑在孕期是禁忌的，因?qū)μ汉托律鷥貉獕嚎刂坪湍I功能具有嚴(yán)重副作用，可導(dǎo)致顱骨缺損和羊水過多。8.胺碘酮：可能造成新生兒甲狀腺腫和孕婦甲狀腺功能改變，不提倡使用。9.華法令：有透過胎盤引起新生兒出血的風(fēng)險(xiǎn)及缺陷胚胎，孕期不宜使用。10.苯妥英鈉：懷孕早期可造成新生兒智力下降、顱骨畸形、腭裂、先心病，禁用于治療孕產(chǎn)婦心律失常。11.利多卡因：用于妊娠中晚期是安全的。有可能引起新生兒呼吸抑制和心動(dòng)過緩現(xiàn)象。推薦用于致命性室性心動(dòng)過速。12.阿司匹林：可通過乳汁進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，干擾血小板功能，也可引起瑞氏綜合征。哺乳期禁用。13.他汀類安全性低不宜使用。14.肝素、低分子肝素、氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑等抗栓藥研究不多。但其可引起血液凝固性等改變，還是不宜使用。2019年05月17日2569
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 那么第五種情況就是，如果說你34周到37周之間啊，這個(gè)輕度的資源，前期出現(xiàn)了打人孩子突然的病情變化。 什么意思，比方說對(duì)孩子來講，突然胎心不好啊，咱們前面講過這個(gè)胎心監(jiān)護(hù)胎心不好，評(píng)分也不好，它不動(dòng)了。 大人呢，血壓突然高了啊，一百六一百一以上就是降不下來，或者突然哎，眼睛視物模糊，或者說看這個(gè)頭疼啊，或者說有肚子疼，肝區(qū)痛啊，就是咱們講的那些重度子癇前期的條件突然病情變成重度子癇前期了啊，34周到37周之間，這個(gè)時(shí)候我們也考慮讓孩子趕緊出來啊，讓他趕緊出來，所以。 這五種情況34周到37周之間，讓孩子出來的輕度子癇前期聽懂了嗎。2019年05月07日2885
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 那么，第四種情況就是懷疑胎盤早剝啊，34周到37周之間輕度的子癇前期啊，雖然說是輕度的，但是某一天你突然肚子疼，疼一直疼，而不是說疼過去之后一下子不疼了，不是一直疼啊，不能摁一摁，尤其是抬手的時(shí)候也會(huì)疼，有的人會(huì)有少量的出血，有的人沒有什么出血，B超一爆，哎，胎盤后面有血腫，或者說B超可能報(bào)不出來這個(gè)血腫，但是持續(xù)的疼，子宮持續(xù)的高張力收縮，這個(gè)時(shí)候很可能是胎盤早剝啊，懷疑胎盤早剝，這孩子又是三十四周之后了這個(gè)時(shí)候，我們傾向于讓他出來，如果說真是胎盤早剝就太危險(xiǎn)了。2019年05月07日3728
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 那么，第三種情況就是這個(gè)34周到37周啊，這部分患者我們?nèi)绻l(fā)現(xiàn)這個(gè)孩子是生長(zhǎng)受限，就是他體重不漲了，咱們前面講過啊，比方說你35周的時(shí)候啊，這個(gè)孩子的體重有一個(gè)正態(tài)分布對(duì)吧啊，你們家孩子大部分是屬于哪個(gè)正態(tài)分布啊，偏小點(diǎn)兒偏高點(diǎn)，有的在第500分位數(shù)。 那個(gè)時(shí)候就偏小啊，他為什么這么小很可能就是因?yàn)槿焉锲诟哐獕簩?dǎo)致胎盤功能不好，導(dǎo)致它不吸收營養(yǎng)吸收不了了，這個(gè)時(shí)候你再嗯持續(xù)下去，他也不會(huì)長(zhǎng)體重啊，甚至說就長(zhǎng)得沒那么好，甚至說某一天會(huì)突然出現(xiàn)啊，就是不好的結(jié)局啊，所以這個(gè)情況下，我們也是偏向于讓孩子出來的，第三種情況。2019年05月07日3225
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 針對(duì)這個(gè)重度子癇前期和比他輕的啊，輕度子癇前期啊，慢性高血壓，什么時(shí)候讓孩子出來啊，咱們先說這個(gè)輕的呃，其實(shí)呢，呃妊娠高血壓啊，在初產(chǎn)婦就第一次懷孕發(fā)生率是3%-7%之間啊，大部分還是青的相對(duì)輕的啊，尤其是現(xiàn)在孕婦學(xué)校都做得很好啊，就告訴你宣教控制體重啊，控制血糖啊，你控制的很好，大部分人還是沒有那么重，沒有說抽了，或者說太死宮內(nèi)大大部分還是青的那么清的什么時(shí)候種植人參呢，有大概這么五六個(gè)情況，第一個(gè)情況就是大于37，周就是足月了，那么并不像其他人一樣，一定要到40周到預(yù)產(chǎn)期有高血壓，37周之后就要考慮讓孩子出來，第一種情況。2019年05月07日5227
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 啊，那么這個(gè)輕度的這個(gè)妊娠期高血壓啊，就是不是重度子癇前期的什么時(shí)候讓孩子出來剛剛我們講了37周之后啊，第一種情況，選個(gè)日子讓他出來對(duì)吧，那么37周之前的呢，在34周到37周之間的啊，如果說這個(gè)時(shí)候臨產(chǎn)了肚子疼了要生或者說破水了，要生這個(gè)時(shí)候我們寶媽保胎嗎，他是早產(chǎn)，我們保胎嗎，不保胎啊，第一是因?yàn)槲覀儬?zhēng)取來的內(nèi)短的時(shí)間啊，除叻啊，能給孩子出租費(fèi)讓孩子呃，這個(gè)費(fèi)出來之后更成熟一些啊，那么對(duì)孩子的體重的增長(zhǎng)沒有太大的意義，第二就是她要生要破水是有原因的啊，我們強(qiáng)行的給他保胎的話可能會(huì)加重這個(gè)危險(xiǎn)因素對(duì)孩子不好啊，所以在這個(gè)時(shí)候臨產(chǎn)破水是讓他出來的不保胎，這是第二種情況。2019年05月07日2461
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