今晚，朋友的朋友帶其養(yǎng)子來咨詢我，這個(gè)孩子多年前家人就覺其性格或行為有些與眾不同，上學(xué)后，尤其是上初中后，同學(xué)們不愛跟他玩，甚至背后說他有精神病，但學(xué)習(xí)成績(jī)還可以，象棋還下得不錯(cuò)。中考前開始出現(xiàn)較多情緒和行為等方面的問題，但中考成績(jī)還不錯(cuò)，上高中后問題就更明顯了。 孩子的親生母親和父親的性格也都有些古怪，但未診治過。 我考慮這孩子的主要診斷是分裂型人格障礙，近期出現(xiàn)了一些應(yīng)急性或適應(yīng)性的問題。 那么，何為分裂型人格障礙？以下我簡(jiǎn)要介紹其臨床特征： 在社交與人際關(guān)系中感到孤獨(dú)和不適，表現(xiàn)為很難建立親密關(guān)系，或?qū)τH密關(guān)系感到很不舒服，很少動(dòng)感情，而且還有知覺或者認(rèn)知歪曲以及古怪的行為，起自成年早期，產(chǎn)生背景不一，前后過程亦多種多樣，通常有以下5項(xiàng)或5項(xiàng)以上癥狀： 1：牽連觀念（尚未達(dá)關(guān)系妄想程度）； 2：與其文化背景不相一致、并影響其行為的古怪想法、奇特的信念或魔法思想（如：迷信，特異功能，相信千里眼、心靈感應(yīng)或者第六感覺，對(duì)于兒童或者青少年，表現(xiàn)為怪異的幻想、先占觀念、或者整日沉湎的想法）； 3：不同尋常的知覺體驗(yàn)，如幻聽、幻視等，或者軀體錯(cuò)覺； 4：奇特的思想、古怪的言語(yǔ)（比如：含糊的，贅述的、瑣碎的，隱喻的，過分宣染、過分推敲的或者刻板的）； 5：猜疑、偏執(zhí)或被害觀念； 6：感情不適切或者受限制； 7：行為或者外表奇特、古怪或特殊； 8：除一級(jí)親屬以外，很少有親密的或者知心的朋友；9：過分的社交焦慮，通常不隨熟識(shí)程度而減少，往往伴有偏執(zhí)性的害怕感而不是對(duì)自己作否定的判斷。 分裂型人格障礙還不是精神分裂癥，但具有精神分裂癥中較常見的那種認(rèn)知功能損害，甚至更明顯，這是導(dǎo)致分裂型人格障礙社會(huì)功能損害和治療難度大的一個(gè)極為重要的因素。（余金龍）注：以上個(gè)人臨床體會(huì)，未必正確，僅供參考。

3個(gè)月前，我主持一個(gè)多家醫(yī)院醫(yī)生參加的疑難病例討論會(huì)，那次討論意見很不一致，診斷較多的是雙相障礙，其次是精神分裂癥，還有診斷抑郁癥的，最后我診斷是邊緣型人格障礙，并簡(jiǎn)要介紹了邊緣型人格障礙心理治療的要點(diǎn)。 該疑難病例是由廣州市腦科醫(yī)院的一位主任介紹的，前晚我又主持病例討論會(huì)，該主任提出再討論這個(gè)病例，上次討論后，加強(qiáng)了相關(guān)的心理治療，病情基本穩(wěn)定下來了，再討論的主要目的是下一步的心理治療計(jì)劃。 該病例的臨床特點(diǎn)可用三個(gè)字來概括：不穩(wěn)定。病情不穩(wěn)定，情感不穩(wěn)定，療效不穩(wěn)定，易受周圍環(huán)境心理因素的影響，媽媽的一句話就可導(dǎo)致其出現(xiàn)明顯的抑郁狀態(tài)；癥狀不穩(wěn)定，有時(shí)分裂，有時(shí)抑郁，有時(shí)雙相躁狂，有時(shí)焦慮強(qiáng)迫，都不是很典型，有時(shí)多種癥狀混合在一起；人際關(guān)系不穩(wěn)定，工作不穩(wěn)定；對(duì)自我的認(rèn)識(shí)不穩(wěn)定，時(shí)有悲觀想死。 體會(huì)：對(duì)臨床上曾被多個(gè)醫(yī)生下過多個(gè)診斷的病例，所謂“四不像”的病例，療效又不理想，這時(shí)醫(yī)生要意識(shí)到：人格障礙可能才是主要的、基礎(chǔ)性的診斷。 關(guān)于邊緣型人格障礙的診斷，可參考我這篇文章：邊緣性人格障礙的臨床特征。 目前，邊緣型人格障礙病例的識(shí)別診斷率仍很低，上周我們醫(yī)學(xué)院的領(lǐng)導(dǎo)介紹一位女士來看病，我診斷她是邊緣型人格障礙，之前已診治多年，有診斷抑郁癥的，有診斷雙相障礙的，就是沒有一個(gè)醫(yī)生想到她是邊緣型人格障礙。 也主要因?yàn)檫@個(gè)病，她與丈夫已分居多年，她父母也是離婚的，離婚是因?yàn)楦赣H有外遇。她現(xiàn)在跟媽媽一起住，她長(zhǎng)得很漂亮，皮膚很白，只是手臂上有多條自傷自殺時(shí)留下的疤痕。 她是學(xué)計(jì)算機(jī)的，誰(shuí)要是成為她的好朋友，她就會(huì)很快破譯對(duì)方的郵箱密碼，然后對(duì)方就會(huì)很生氣跟她分手或疏遠(yuǎn)。她說，她并不想知道對(duì)方的秘密，只是很享受破譯之后的快感。這其實(shí)是反映了她內(nèi)心怕被拋棄，缺乏安全感，其后果卻是次次被拋棄，處于強(qiáng)迫性重復(fù)狀態(tài)。 關(guān)于強(qiáng)迫性重復(fù)的概念，可參考我這篇文章：強(qiáng)迫性重復(fù)。（余金龍）注：以上個(gè)人臨床觀點(diǎn)，都未必正確，僅供參考，患者和家屬不可據(jù)此擅自調(diào)整原有診治方案。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：莫名奇妙的發(fā)火，總覺得別人又整他的心，脾氣古怪，攪得家庭不和，夫妻反目，父子不和，賭博成性，不聽勸告，摔打東西。如何治療？ 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心理咨詢室鄭建民：再寫詳細(xì)些……………… 患者：病人（我是這么認(rèn)為的)今年49歲，8歲喪父，家中有一老母和一小妹，可能是老母的溺愛，也可能是病態(tài)，從我們結(jié)婚一直以來20幾年，他一直脾氣暴躁，目中無(wú)人，不能聽到一點(diǎn)不順?biāo)牡脑?，做不如他意的事，附則就會(huì)一場(chǎng)暴風(fēng)驟雨，而且每次都是他是對(duì)的，我給他起了個(gè)綽號(hào)"常有理”酒常常喝得人事不省，賭博的家途四壁，背負(fù)外債，生活上毫無(wú)目標(biāo)，親情淡漠，我舉一個(gè)例，一次我兒子早上起來，幫他喂了一下魚，他起來后，認(rèn)為喂得多了，于是大發(fā)雷霆，他說是兒子在整他，把兒子嚇得在房間不敢出來，他又說兒子“一天他躲在閨房不出來了”。還有一次和他母親和他一些朋友在外吃飯，他媽講他脾氣不好，意思是說他孝而不順，有惹得他當(dāng)場(chǎng)大發(fā)雷霆，摔桌子打板凳，氣的他媽眼里包滿了淚水，飯也沒吃，讓他朋友送回家了，他還氣的不得了，幾天不理他媽。對(duì)他唯一的妹妹，也是不依不饒，親戚朋友他都得罪，對(duì)我更是不理解， 患者：不體貼，我的好心往往被他理解為別有有心，我好痛苦，十幾年前我因?yàn)殚L(zhǎng)期的壓抑，患上了雙相性情感障礙，《憂郁癥>，現(xiàn)在沒吃藥了，我也與2006年和他離了婚，現(xiàn)在因?yàn)榉孔拥氖?，我們還在一個(gè)屋檐下生活，但是還是無(wú)法和平公處，很痛苦。 患者：請(qǐng)問大夫他是偏執(zhí)性人格障礙嗎？又怎么治哪？ 患者：謝謝大夫。 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心理咨詢室鄭建民：“小題大做，暴躁易怒，毀物罵人，好勝賭強(qiáng)，親情缺失，酗酒，賭博，20多年了……自覺沒病，……”這些都不是偏執(zhí)人格的特點(diǎn)，更大可能是沖動(dòng)控制障礙，或躁狂發(fā)作，或精神病性人格病態(tài)，或反社會(huì)人格障礙，或……。離婚了，恭喜你！小孩安排妥當(dāng)就好，下一步就想辦法盡快分家。你別指望治療他，他也不可能被治療。 患者：謝謝大夫 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心理咨詢室鄭建民：不謝

人格障礙的現(xiàn)象學(xué)總體特點(diǎn) 人格障礙，是心理功能的缺損，主體缺少對(duì)沖動(dòng)的自我管理能力，表現(xiàn)出情感和行為的不自覺和失控制狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為情感和意志行為的異常。所以，人格障礙者較少有“自我意識(shí)到的心理沖突”（說得有些絕對(duì)，因?yàn)槭歉窠?jīng)癥病人相比），卻主要表現(xiàn)為人際關(guān)系的沖突。 人格障礙的診斷，要求年齡在18歲以上。人格及其障礙的形成 人格障礙的形成，主要是在幼年心理發(fā)展階段，特別是在出生后的6個(gè)月至18個(gè)月甚至36個(gè)月之間，或者說是在出生后半歲至1歲半或至三歲之間，即馬勒說的“分離-社會(huì)化階段”。在這期間，母嬰關(guān)系的好壞直接影響著嬰兒心理功能的形成。先回顧一下“共生期”的特點(diǎn)。 嬰兒出生后的1-6個(gè)月，為“共生期”。此時(shí)母親與嬰兒在身體接觸上和心理上是融為一體的，母親給嬰兒的良好照顧，可使嬰兒體驗(yàn)到幸福感和無(wú)所不能感。再看“分離-個(gè)體化”階段 6個(gè)月開始，隨著嬰兒心理功能的發(fā)展，他逐漸意識(shí)到自己與母親是兩個(gè)不同的個(gè)體。嬰兒原來的“無(wú)所不能感”受到打擊，出現(xiàn)了自身“弱小感、無(wú)能感”，即他能夠體會(huì)到，離開媽媽，自己就難以存活。這時(shí)在嬰兒內(nèi)心就出現(xiàn)了對(duì)分離的恐懼感，即“分離焦慮”，同時(shí)伴隨著“分離-社會(huì)化”的心理發(fā)展進(jìn)程。 在這個(gè)進(jìn)程中，如果孩子能夠繼續(xù)得到母親的良好照顧，他會(huì)繼續(xù)內(nèi)化母親的良好形象，在內(nèi)心形成“好媽媽”的客體表象。在現(xiàn)實(shí)媽媽暫時(shí)離開的時(shí)候，孩子就靠心中的“好媽媽”表象來支撐自己的“弱小感”、“無(wú)能感”，沖淡由分離導(dǎo)致的恐懼感。所以，好媽媽是孩子內(nèi)心的安全島。孩子如同飛機(jī)，好媽媽如同航空母艦，飛機(jī)從航母上起飛，無(wú)論飛多遠(yuǎn)，只要飛行員內(nèi)心知道有航空母艦的存在，內(nèi)心就會(huì)感到踏實(shí)。 好媽媽的特點(diǎn)：1、積極關(guān)注而不是忽視孩子。主動(dòng)注視孩子，對(duì)孩子作出各種表情動(dòng)作來呵護(hù)孩子。2、接納孩子的一切，并對(duì)孩子的所有變化和行為保持敏感，作出即刻反應(yīng)。當(dāng)孩子笑了的時(shí)候，媽媽也馬上笑起來。當(dāng)孩子哭了的時(shí)候，媽媽也皺起眉頭，以關(guān)切的目光看著孩子，心里想著“剛給你喂過奶了，你怎么還哭？哦，一定是尿了，難受了”然后就去檢查尿布或換尿布。3、好媽媽前后一致、始終如一地愛她的孩子，而不是忽冷忽熱地變化無(wú)常。好媽媽的前后一致性，讓嬰兒獲得確定感，安全感。進(jìn)而讓孩子產(chǎn)生自信、自尊和對(duì)他人的基本信任。4、對(duì)孩子具有共情的能力。尊重孩子的心理發(fā)展需求，如果孩子要擰著身子從媽媽的懷抱里下來去玩“玩具”或去找小朋友玩耍，媽媽會(huì)尊重孩子的心理需要，放開孩子去玩耍，而不是抱住不放，剝奪孩子自主決定、獨(dú)立成長(zhǎng)的機(jī)會(huì)。（閑話：心理治療中，好的治療師應(yīng)該具備以上“好媽媽”的基本特征。） 當(dāng)然了，好媽媽并不是寸步不離的，好媽媽偶爾也會(huì)短時(shí)間地離開孩子。好媽媽有時(shí)候也偶爾對(duì)孩子發(fā)脾氣，甚至是忽視孩子。這時(shí)候，孩子就會(huì)在內(nèi)心產(chǎn)生痛苦體驗(yàn)，這些痛苦體驗(yàn)也是由媽媽造成的，所以，孩子就會(huì)簡(jiǎn)單地認(rèn)為，除了有一個(gè)“好媽媽”可以讓自己出現(xiàn)幸福感之外，一定還存在一個(gè)“壞媽媽”讓自己產(chǎn)生痛苦感。與“好媽媽”相對(duì)應(yīng)的是“好孩子”，與 “壞媽媽”相對(duì)應(yīng)的是“壞孩子”。在“分離-社會(huì)化”進(jìn)程中，孩子如何應(yīng)對(duì)“分離焦慮”？一、消極應(yīng)對(duì)（本能的反應(yīng)、無(wú)奈之舉），導(dǎo)致心理功能缺損，出現(xiàn)病態(tài)人格。特別是在母愛中斷的情況下，孩子就會(huì)在內(nèi)心虛幻地構(gòu)筑一個(gè)“絕對(duì)理想化”的“好媽媽”和“好孩子”，同時(shí)也絕對(duì)化地在內(nèi)心虛構(gòu)出極端的“壞媽媽”和“壞孩子”的形象，這突出表現(xiàn)為“割裂”的心理狀態(tài)。加之在依戀、控制、自信、自尊、對(duì)他人的基本信任、自我行為控制方面的不同表現(xiàn)，構(gòu)成了不同類型的人格障礙。具體分析描述如下。1、繼續(xù)保持“弱小感”，加強(qiáng)對(duì)母親的依戀。如果母嬰關(guān)系“停滯”在這里，直到成年后仍然是不敢離開母親，要繼續(xù)停留在母親懷抱中，享用母親帶給他的幸福和快樂，就會(huì)表現(xiàn)為“依賴型人格”。這時(shí)，主體雖然有弱小感，但缺少對(duì)“弱小感”的反抗，缺少反抗和獨(dú)立的內(nèi)在要求和自信心，不能通過自己的努力去獲得快樂和價(jià)值感。2、如果在“分離焦慮”的同時(shí)，由于怕失去依戀的對(duì)象，于是對(duì)依戀的對(duì)象（一般是母親）進(jìn)行過度控制，并憎恨母親，同時(shí)（特別是在經(jīng)常被母親駁回的時(shí)候），就對(duì)自己進(jìn)行過度控制。這種由于內(nèi)心缺乏安全感而導(dǎo)致的過度控制，就最終表現(xiàn)為“強(qiáng)迫型人格”。其內(nèi)心的主要情感是“恐懼感”或“不安全感”及對(duì)此感受的反抗。3、如果“好媽媽”與“壞媽媽”不能被后續(xù)的母愛所整合，在嬰兒的內(nèi)心繼續(xù)保持隔裂（splitting），并保持到成年，就會(huì)發(fā)展成“邊緣型人格”。此時(shí)，不僅“好媽媽”與“壞媽媽”是割裂著的，孩子內(nèi)心的自體（self）“好孩子”、“壞孩子”也是割裂著的。他自己都無(wú)法意識(shí)到自己的割裂。邊緣型人格，防御機(jī)制的主要特點(diǎn)表現(xiàn)為割裂，其內(nèi)心最突出的情感是“弱小感”和對(duì)“弱小感”的反抗。4、如果“壞媽媽”占了主導(dǎo)地位，孩子就難以建立起對(duì)他人的基本信任，并會(huì)確信“他人基本上是壞的”，孩子在跟別人交往的時(shí)候，就會(huì)出現(xiàn)“人際不安全感”，時(shí)時(shí)處處防著別人，認(rèn)為自己時(shí)刻會(huì)遭到別人的暗算，這樣以“人際不安全感”為核心的人格類型就是“偏執(zhí)型人格”。5、如果孩子受到媽媽的漠視、甚至是敵意的對(duì)待，孩子就會(huì)爭(zhēng)取得到他人的關(guān)注，甚至認(rèn)同了別人的敵意，孩子主動(dòng)以敵意甚至是暴力對(duì)待他人，就會(huì)表現(xiàn)為“反社會(huì)型人格”。6、如果孩子沒有得到好媽媽的充分呵護(hù)，他感到自己是不可愛的，還繼續(xù)幻想回到“共生期”的幸福感，繼續(xù)渴望得到媽媽的接納、呵護(hù)，孩子就對(duì)自己是否是一個(gè)“好孩子”產(chǎn)生懷疑，嬰兒愿意做一個(gè)“可愛的好孩子”，但又對(duì)此沒有信心。這時(shí)，就表現(xiàn)為“渴望他人給予無(wú)窮無(wú)盡的贊美”，通過他人的贊美，來不斷證明自己是多么的可愛。這就會(huì)表現(xiàn)為“自戀型人格”。7、如果孩子在共生階段，都沒有體會(huì)到“幸福感”和“無(wú)所不能感”，孩子的內(nèi)心就是一個(gè)冰涼的內(nèi)心世界，他沒有愿望依戀他人或與別人交往。所以就會(huì)表現(xiàn)出“冷漠、孤獨(dú)、怪僻”等特點(diǎn)，這就是“分裂樣人格”。8、如果幼年沒有得到母親足夠多的關(guān)注、接納，嬰兒的各種要求總是被母親否定或拒絕，他就會(huì)懷疑自己的能力和價(jià)值，懷疑自己是否會(huì)受他人歡迎，變得開始討好別人，迂回地得到他人的關(guān)注和接納。在社交場(chǎng)合，雖然有愿望表現(xiàn)的更加優(yōu)秀并被別人關(guān)注和接納，但是由于內(nèi)心太缺乏自信和自尊，在社交中存在太過嚴(yán)重的緊張感和焦慮，致使他最終對(duì)社交采取了回避行為。這樣的行為在成年人身上持續(xù)地存在，就被稱為“焦慮（回避）型人格”。二、積極應(yīng)對(duì)，形成正常人的心理功能 在分離-社會(huì)化階段，如果嬰兒能夠繼續(xù)得到母親的良好呵護(hù)，嬰兒依托他心中的“好媽媽安全島”，可以越來越長(zhǎng)時(shí)間地離開媽媽，越來越遠(yuǎn)距離地離開媽媽，培養(yǎng)自己的自主性和獨(dú)立性，建立起“以自我能力和價(jià)值感”為重心的積極樂觀的自我意識(shí)，對(duì)未知世界感興趣，并離開媽媽主動(dòng)去探索，充分享受由于自我獨(dú)立和努力所帶來的幸福與快樂。 在好媽媽的繼續(xù)呵護(hù)下，嬰兒內(nèi)心的對(duì)“好媽媽”、“好孩子”的幻想就會(huì)逐漸向現(xiàn)實(shí)層面靠攏，比較接近現(xiàn)實(shí)，對(duì)媽媽和自己都沒有過度不切實(shí)際的要求。同時(shí)，他會(huì)逐漸認(rèn)識(shí)到，“好媽媽”和“壞媽媽”是同一個(gè)人，媽媽和我是兩個(gè)不同的人，我要尊重和接受這個(gè)不怎么完美的、現(xiàn)實(shí)的媽媽，同時(shí)，也可以把“好的自我”與“壞的自我”整合在一起，最終接受這個(gè)不盡完滿的自我。這樣就完成了嬰兒與母親的分離，同時(shí)也完成了“好媽媽”與“壞媽媽”、“好孩子”與“壞孩子”的整合，表現(xiàn)出“自我尊重”的、同時(shí)能夠做到“同等程度地尊重他人”的、“現(xiàn)實(shí)而積極”的人格特征。特別說明盡管強(qiáng)調(diào)“人格障礙的形成主要跟3歲以內(nèi)的母嬰關(guān)系有關(guān)”，但是要注意：1、上述的“消極應(yīng)對(duì)”與“積極應(yīng)對(duì)”，并不是截然的兩種方式。實(shí)際上，這兩種方式經(jīng)常是重疊并列地被兒童所發(fā)揮和使用。所以，每個(gè)人內(nèi)心都存在著消極應(yīng)對(duì)的方式，特別是在后來遇到應(yīng)激事件打擊的時(shí)候，這些消極應(yīng)對(duì)方式就更可能會(huì)表現(xiàn)出來。2、母嬰關(guān)系不是導(dǎo)致人格障礙的唯一、充分的因素。雖然我們強(qiáng)調(diào)母親的重要性，但同時(shí)，同樣的母嬰關(guān)系不良，嬰兒也可能會(huì)出現(xiàn)不同的心理發(fā)展方向，表現(xiàn)出不同的人格特點(diǎn)。這是嬰兒的內(nèi)在能動(dòng)性決定的。3、雖然嬰兒心理發(fā)展的早期階段，是后來心理發(fā)展的前提和基礎(chǔ)?；A(chǔ)好，對(duì)后續(xù)的心理功能發(fā)展是有利的，但是，單有好的基礎(chǔ)，并不能保證后續(xù)發(fā)展也一定是好的。如同蓋樓，地基不好，就難以蓋成牢固的高樓，但是，地基好并不能保證或?qū)е潞竺婷繉由w得都好。4、強(qiáng)調(diào)嬰兒早期心理發(fā)展階段的重要性，并不意味著，三歲前就完成了這些心理功能，也不意味著今后就不可以改變。許多心理功能是在三歲后仍然在繼續(xù)發(fā)展和完善的。而在這個(gè)發(fā)展完善的過程中，人格在保持相對(duì)穩(wěn)定的同時(shí)，也可以發(fā)生某些改變。比如，即使心理健康的，遇到重大事件后，個(gè)性也可以發(fā)生改變；即使幼年存在心理發(fā)育不良，有心理功能缺損，在后來的成長(zhǎng)中，也是可以不斷進(jìn)行彌補(bǔ)的。這正是人格障礙之心理治療得以存在的基礎(chǔ)。5、人格障礙是根據(jù)人格中最突出的某些特點(diǎn)進(jìn)行類型的劃分，但這并不意味著“某種人格障礙就只有某種心理特點(diǎn)，而沒有其它別的人格特點(diǎn)?！被蛘哒f，人格障礙的分型是相對(duì)的、人為的，類型之間是可以有交叉的（不同人格類型的“共存”或不同人格障礙類型的“共病”）。6、精神分析對(duì)人格障礙的治療和干預(yù)，其中一項(xiàng)最基本的工作是“做病人的好媽媽”，即“治療師是來訪者內(nèi)化的客體”，讓來訪者在治療師營(yíng)造的模擬的“好媽媽”的治療情境中，重新成長(zhǎng)一遍。當(dāng)然，這個(gè)過程是一個(gè)十分緩慢的過程，這也就是精神分析療法（包括神經(jīng)癥病人的人格完善）為什么需要很長(zhǎng)療程的一個(gè)主要原因。同時(shí)，在人格障礙精神分析治療的過程中，在作病人重新內(nèi)化的“好媽媽”客體的同時(shí)，要注意嚴(yán)格設(shè)定治療師與來訪者的界線，并調(diào)動(dòng)病人自己的自我管理能力，發(fā)揮來訪者自我管理的能動(dòng)性。如果來訪者人格障礙太嚴(yán)重，完全沒有了自我反省和自我管理能力，就只能對(duì)他進(jìn)行精神分析式的心理支持療法，或者干脆進(jìn)行行為指導(dǎo)式的心理治療。因此，精神分析治療只能幫助那些比較輕一些的人格障礙患者。7、經(jīng)典精神分析理論，特別是后來的“客體關(guān)系理論”等，都對(duì)人格障礙的形成進(jìn)行了大量的理論探討。大家可以去詳細(xì)閱讀這些文獻(xiàn)資料。在這里，我個(gè)人應(yīng)用所學(xué)精神分析理論對(duì)各種人格類型的特點(diǎn)進(jìn)行分析和描述，是一種探討性質(zhì)的，這并不意味著已經(jīng)得出了最終的結(jié)論，因此歡迎大家對(duì)此展開討論，對(duì)上述觀點(diǎn)予以批評(píng)指正。

回避性人格障礙是一種人際交往的抑制、自感能力不足、對(duì)負(fù)性評(píng)價(jià)過于敏感的普遍的行為模式，這種情況可在青少年或成年早期開始，產(chǎn)生的背景不一，通常有以下4項(xiàng)或4項(xiàng)以上的癥狀：1、因?yàn)楹ε屡u(píng)、否定或拒絕等而回避一些人際接觸較多的場(chǎng)合或活動(dòng)；例如，到一所新的學(xué)校上學(xué)后，不久，就不愿意再去了。2、不愿與人打交道，除非肯定能受到歡迎；3、因?yàn)楹π呋蚺卤怀芭?，在有熟人的?chǎng)合表現(xiàn)拘謹(jǐn)；4、因?yàn)楦械侥芰Σ蛔?，在新的?chǎng)合表現(xiàn)抑制；5、在生活、學(xué)習(xí)或工作等場(chǎng)合專注于被批評(píng)、被人講壞話、被看低或被拒絕等(注：這一項(xiàng)容易被誤判為精神分裂癥的關(guān)系妄想，導(dǎo)致誤診)；6、認(rèn)為自己在人際交往上笨拙無(wú)能、沒有吸引力或低人一等；7、認(rèn)為可能令人難為情，通常不愿意冒個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)或參加新的活動(dòng)，嚴(yán)重者可能連家門都不愿出?；乇苄匀烁裾系K患者在新的場(chǎng)合或人際交往難度較高的場(chǎng)合，較易出現(xiàn)適應(yīng)性障礙，表現(xiàn)抑郁、焦慮緊張、逃避行為等；嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性應(yīng)激障礙，出現(xiàn)幻覺妄想等，有時(shí)會(huì)因此誤診為精神分裂癥?；乇苄匀烁裾系K長(zhǎng)期的孤僻退縮行為，容易誤診為單純型精神分裂癥，但回避性人格障礙的行為退縮性與精神分裂癥或分裂樣人格障礙的行為退縮性不同，前者并不安于自己的孤獨(dú)，不與人來往并非出于自己的意愿，他們行為的退縮源于心理的自卑和交往時(shí)的焦慮。想與人來往，又怕被拒絕、嫌棄；想得到別人的關(guān)心與體貼，又因害羞而不敢親近。但患者內(nèi)心這種自卑和矛盾卻不易為外人知，需要醫(yī)生很有經(jīng)驗(yàn)，取得患者的信任后，才可以了解到患者的內(nèi)心世界?；乇苄匀烁裾系K可共病抑郁癥，但更常見的是共病各種焦慮障礙，尤其是社交恐懼癥。對(duì)于這類抑郁癥和焦慮障礙，除了藥物治療外，心理治療很重要，因?yàn)槿烁裾系K是其基礎(chǔ)性疾病，如果人格障礙治好了，其外在的抑郁和焦慮就要容易治療很多，而人格障礙需要長(zhǎng)程的心理治療或心理咨詢，藥物治療對(duì)人格障礙并無(wú)直接治療作用。不過，回避性人格障的癥狀與抑郁焦慮的癥狀可相互加重，相互惡化，所以，抗抑郁治療和抗焦慮治療可間接改善回避性人格障的癥狀。當(dāng)回避性人格障礙共病抑郁癥或焦慮障礙時(shí)，醫(yī)生識(shí)別并診斷抑郁或焦慮較易，但常漏診了更重要的人格障礙，導(dǎo)致療效不徹底，病情反反復(fù)復(fù)。由于治療精神分裂癥的抗精神病藥物都有部分抗焦慮作用，奧氮平和氯氮平這類藥的抗焦慮作用還很強(qiáng)，所以，當(dāng)回避性人格障礙被誤診為精神分裂癥而用抗精神病藥物治療時(shí)，雖然是誤診誤治了，有時(shí)，也會(huì)有不同程度的療效，原因就是由于抗精神病藥物的抗焦慮作用。然而，畢竟是誤診誤治，療效也同樣是不徹底的，反反復(fù)復(fù)的。并且，正是由于有部分治療效果，有可能導(dǎo)致這種誤診一輩子也得不到糾正。當(dāng)回避型人格障礙患者不得不面對(duì)某些場(chǎng)合或環(huán)境時(shí)，就有可能通過潛意識(shí)產(chǎn)生一些軀體的癥狀(如頭痛、腹痛、頭暈、胸悶、抽搐等)、或者是形成心理問題、行為問題(如強(qiáng)迫癥、厭食癥、余光恐懼癥、學(xué)校恐懼癥、網(wǎng)癮、軀體變形障礙等)來作為逃避的借口，這時(shí)也容易導(dǎo)致誤診和漏診。(余金龍)注：以上個(gè)人臨床體會(huì)，未必正確，僅供參考，若要轉(zhuǎn)發(fā)此文，請(qǐng)注明出處，謝謝!

郭慧榮* 肖澤萍△*鄭州大學(xué)一附院精神醫(yī)學(xué)科（河南，鄭州，450052） △上海市精神衛(wèi)生中心 (上海，200030)摘要：邊緣型人格障礙（Borderline Personality Disorder BPD）在我國(guó)還是個(gè)比較陌生的概念，國(guó)內(nèi)期刊很少見到有關(guān)報(bào)道，而國(guó)外關(guān)于BPD的研究文獻(xiàn)很多，本文通過對(duì)近些年國(guó)外文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，對(duì)這一特殊概念進(jìn)行討論。關(guān)鍵詞：邊緣障礙；概念；臨床特征；共??；病因；治療邊緣型人格障礙（Borderline Personality Disorder BPD）是以情感、人際關(guān)系、自我形象的不穩(wěn)定及沖動(dòng)行為為臨床特征的一種復(fù)雜又嚴(yán)重的精神障礙，常常造成患者的社會(huì)功能損害、治療上的困難及高于普通人群10-50倍的自殺死亡率。Torgerson等報(bào)道，BPD大約占普通人群的1-2%，是臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的一種人格障礙，約占精神科門診病人的10%，住院病人的20%，人格障礙的30-60%，可見為數(shù)頗多，而且邊緣型人格障礙在司法鑒定中也具有非常重要的地位，但在我國(guó)臨床工作中卻常常被忽視。1、 邊緣概念的由來19世紀(jì)末20世紀(jì)初，精神分析理論在美國(guó)廣泛流傳，并對(duì)美國(guó)臨床精神病學(xué)產(chǎn)生了巨大的影響。當(dāng)時(shí)的精神病學(xué)還被認(rèn)為是瘋?cè)嗽汉蛦适Ю碇堑木癫W(xué)，但在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)有些病人保存著他們的理智，即欣賞現(xiàn)實(shí)的能力，但有行為障礙和情緒痛苦，較低的自我控制力，由于在道德上越軌或反社會(huì)，被稱為悖德性瘋癲（moral insanity），是以后“病態(tài)人格”、“病態(tài)卑劣”等名詞的最早雛形。還有一些病人癥狀表現(xiàn)變化多端，長(zhǎng)期難以診斷，甚至同一患者集多種診斷于一身。Kraepelin（1921年）最早提到了精神病學(xué)中的邊緣問題，即精神分裂癥的不典型和邊緣類型，他認(rèn)為邊緣類型是一個(gè)廣闊的但無(wú)一定標(biāo)志的領(lǐng)域，這一狀態(tài)介于瘋癲和正常人的各種離奇表現(xiàn)之間。同時(shí)精神分析學(xué)在性格形成和性格異常的領(lǐng)域內(nèi)創(chuàng)建了性格障礙的理論，并稱這種障礙為邊緣狀態(tài)，用來描述這類病人的“不穩(wěn)定”和“似是而非”的表現(xiàn)，并等同于“類”、“假性”等字眼。2、 概念的歷史演變BPD概念的歷史演變同精神分裂癥、分裂型人格障礙有密切關(guān)系。人們發(fā)現(xiàn)有一部分病人的臨床表現(xiàn)處于精神分裂癥的邊緣，但又不符合精神分裂癥的診斷，另一些病人的表現(xiàn)處于神經(jīng)癥和未特定的精神病之間，臨床癥狀更為復(fù)雜多樣。Stern（1938）應(yīng)用“邊緣”術(shù)語(yǔ)描述了那些顯然是神經(jīng)癥患者，但在經(jīng)典精神分析治療時(shí)出現(xiàn)較多的困難。Ziboorg（1941）提出了“逍遙性精神分裂癥”或“游走性精神分裂癥”（ambulatory schizophrenia）的概念，認(rèn)為是精神分裂癥的輕型，其特征是現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)和思維聯(lián)想障礙以及情感膚淺。Deotsch（1942）描述了一類患者，表現(xiàn)顯然是精神病性的，但又缺乏一致的認(rèn)同感，情感體驗(yàn)來自于他人，被稱為“仿佛人格”（as if personality）。還有很多學(xué)者討論了“邊緣狀態(tài)”（borderline state）和“精神病性性格”（the psychotic character），均認(rèn)為邊緣病人是精神病邊緣。一直到1959年，Schmideberg首先提出邊緣障礙實(shí)質(zhì)上是性格障礙（disorder of character），以后有更多的學(xué)者通過大宗的病例來描述了邊緣型人格，與精神分裂癥相似的臨床綜合征便降為次等地位，Kernberg（1973）對(duì)邊緣型人格的原始防御機(jī)制和病理性內(nèi)在客體關(guān)系進(jìn)行了分析，提出“邊緣型人格結(jié)構(gòu)”（borderline personality organization），以強(qiáng)調(diào)此診斷是來自“性格結(jié)構(gòu)”而不是精神病理癥狀學(xué)。Stone（1980）進(jìn)一步限定了邊緣狀態(tài)的范圍，是包括介于精神分裂癥和非精神分裂癥之間以及介于神經(jīng)癥和深度紊亂之間的兩種狀態(tài)。在不斷的對(duì)大量病例的研究中，逐漸演變出了“邊緣綜合征”的概念，并出現(xiàn)了相應(yīng)的會(huì)談性診斷標(biāo)準(zhǔn)（Diagnostic Interview of Borderline DIB 1987年）。1979年DSM-Ⅲ中把介于精神分裂癥和非精神分裂癥之間的稱為“分裂型人格障礙”，把介于神經(jīng)癥和深度紊亂之間的患者正式冠以“邊緣人格”的名稱，臨床描述他們?yōu)椤皹O不穩(wěn)定的、易沖動(dòng)的人，其人際關(guān)系、態(tài)度、情感常不可預(yù)料地突然發(fā)生改變，以及其他一些特征性的特點(diǎn)：如自我形象和自我感覺的不穩(wěn)定，短暫的應(yīng)激性的精神病性癥狀，患者在應(yīng)激狀態(tài)下?？梢詮乃坪跬耆６蝗贿M(jìn)入十分混亂的狀態(tài)，極易爆發(fā)沖動(dòng)、攻擊、自傷、自殺行為，有時(shí)涉及法律糾紛”。并且此診斷一直延續(xù)到DSM-Ⅳ中。ICD-10中也有此名稱，但歸入情感不穩(wěn)定性，與DSM-Ⅳ 相比ICD-10中邊緣型人格障礙的范圍顯然小于DSM-Ⅳ的范圍，因?yàn)樗选皼_動(dòng)型”劃為了另一種亞型。3、 臨床描述BPD的臨床描述也經(jīng)歷了很多變化，BPD 的突出表現(xiàn)是情感、自我意象、人際關(guān)系的不穩(wěn)定和行為的沖動(dòng)性，以及其他如認(rèn)知功能的改變，不可預(yù)料性，這種所有的“不穩(wěn)定表現(xiàn)”的“穩(wěn)定不變”的模式即是BPD的基本特點(diǎn)，綜合了前人的巨大成就，就文獻(xiàn)中檢索的描述邊緣病人的特點(diǎn)的眾多項(xiàng)目歸納為以下六條。3.1 深在的情緒的不穩(wěn)定BPD患者情緒的不穩(wěn)定表現(xiàn)在一方面體驗(yàn)到一種空虛和不安全感，缺乏自尊，另一方面又體驗(yàn)到一種與上述情況相對(duì)立的興奮感和全能感，給人的印象是有時(shí)冷靜有時(shí)又極易情感爆發(fā)，特別在遭遇到應(yīng)激性事件時(shí)，患者極易出現(xiàn)短暫發(fā)作性的緊張焦慮、易激惹、驚恐、絕望和憤怒。這類患者常處于一種慢性的空虛感中，感到生活沒有意義，缺乏實(shí)際的目標(biāo)，因而總是想找事情做，但又很少能干得長(zhǎng)久，這種表現(xiàn)在臨床中經(jīng)常被誤診為抑郁癥，仔細(xì)觀察會(huì)發(fā)現(xiàn)患者往往缺乏抑郁癥所特有的持久悲哀、內(nèi)疚感和感染力，也沒有生物學(xué)上特征性癥狀如早醒、體重減輕等，BPD的抑郁主要為空虛感，擔(dān)心被遺棄。有學(xué)者認(rèn)為BPD的情感不穩(wěn)定有其深在的心理動(dòng)力學(xué)根源，和情感障礙中的抑郁癥有著本質(zhì)上的不同，抗抑郁劑治療效果遠(yuǎn)不如其他抑郁癥。3.2 強(qiáng)烈的極不穩(wěn)定的人際關(guān)系BPD患者的人際關(guān)系經(jīng)常在極端親密和極端對(duì)立之間快速變化，一會(huì)兒講某人非常的好，一會(huì)兒又會(huì)進(jìn)行極端攻擊。他可能在與人初次見面時(shí)就把對(duì)方理想成為正是他要尋找的朋友或照顧者，他會(huì)急迫地要求對(duì)方和他建立親密的關(guān)系，關(guān)心照顧他，他有時(shí)也會(huì)主動(dòng)去關(guān)心對(duì)方，送小禮物給對(duì)方，其目的是要求得到對(duì)方更多的回報(bào)。一旦他感覺到對(duì)方有意疏遠(yuǎn)和拒絕時(shí)或只是他感覺如此，他就會(huì)極快地轉(zhuǎn)為貶低、挖苦、攻擊對(duì)方，并可能伴有一系列的強(qiáng)烈情緒反應(yīng)。有的患者在人際關(guān)系和個(gè)人生活中表現(xiàn)出“挖自己墻角”的現(xiàn)象，比如在心理治療進(jìn)展順利時(shí)病情復(fù)發(fā)，友好關(guān)系就要明朗化時(shí)突然中斷來往，這實(shí)質(zhì)是一種自毀行為。還有作者把BPD的人際關(guān)系形容成“進(jìn)和出”的游戲，他們先是極想和別人建立某種親密關(guān)系，進(jìn)去后又感到非常不安全，于是竭力要逃出來，一旦逃出又陷入孤立無(wú)助狀態(tài)而試圖返回，這樣反復(fù)不停，直到對(duì)方感到精疲力竭決定擺脫時(shí)，他們又出現(xiàn)更強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)。因此，在心理治療中治療者和BPD病人接觸時(shí)應(yīng)格外小心，文獻(xiàn)中有許多因此涉及法律問題的病例，一些治療師由于未處理好醫(yī)患關(guān)系，結(jié)果陷入了患者有意無(wú)意設(shè)置的“情感雷區(qū)”（emotional minefield），被患者控告為對(duì)他們進(jìn)行了性侵犯。3.3 沖動(dòng)及自毀、自殺行為BPD患者控制情感和耐受挫折的能力非常差，患者經(jīng)常出現(xiàn)不計(jì)后果的沖動(dòng)行為，有沖動(dòng)性的酗酒、大肆揮霍、賭博、偷竊、藥物濫用、貪食、淫亂等，而沖動(dòng)性的自毀、自殺行為可見于50-70%的患者，并且已遂自殺者約占8-10%，合并有反社會(huì)人格和重癥抑郁者較多。出現(xiàn)這些沖動(dòng)行為的原因或者是為了解除內(nèi)心的緊張苦悶，或者是一種慢性積累的憤怒突然的爆發(fā)，或者是一種操縱行為、威脅姿態(tài)。有自毀行為的患者年齡較小，類精神病性癥狀較多，如人格解體、非藥物性幻覺、錯(cuò)覺等，自殺觀念也更嚴(yán)重。有人認(rèn)為頻繁自殘者可能組成BPD的一個(gè)亞群，可能這些行為或者代表了患者的一種表達(dá)情感的方式，或者是一種解除緊張的意圖，或者是一種求助的信號(hào)或操縱別人的方式。而大多數(shù)患者在行為過后往往又感到非常后悔。3.4 自我身份感的紊亂一般正常人都能夠?qū)χT如“我是誰(shuí)？”、“我是怎么樣的人？”、“我要到哪里去？”等反映身份感的問題給予比較滿意的回答。身份感是一個(gè)人無(wú)論何時(shí)何地都能夠察覺和認(rèn)定自己是單一獨(dú)立的個(gè)體的一種感受。身份感的紊亂常常開始于少年時(shí)代，隨著身體、智力各方面的迅速發(fā)展，他開始覺察和扮演各種角色，但由于心理成熟度的不同步，很容易陷入角色紊亂狀態(tài)，一旦其心理發(fā)展成熟，便能夠把不同的角色有機(jī)地統(tǒng)一起來，在不同的時(shí)間和環(huán)境中都能夠保持同一的身份。而BPD病人由于某種原因自我同一感形成滯后，長(zhǎng)期停留在混亂的階段，其自我意象不連續(xù)一致且互相矛盾，處于一種“身份感延滯狀態(tài)”（identity diffusion）。他們的自我意象常常是不滿意的，且經(jīng)常突然地變得模糊或消失。他們不知道自己生活的原則是什么，生活的中心是什么，因此就會(huì)呈現(xiàn)出價(jià)值觀、職業(yè)等的不斷變化，對(duì)這種變化他們表現(xiàn)出無(wú)所謂的態(tài)度。對(duì)他人的態(tài)度也經(jīng)常走極端，今天說他的愛人是世界上最好的人，明天就有可能提出離婚。3.5 對(duì)真正的或想象的被拋棄的恐懼BPD患者對(duì)外界非常敏感，許多被拒絕和被拋棄都是患者自己的想象，而這種對(duì)想象的被拋棄的恐懼可以稱為一切BPD癥狀的緣由。當(dāng)患者面對(duì)分離、被拒絕或即將失去外部支持時(shí)，可出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激性反應(yīng)包括自我意象、情感、認(rèn)知和行為方面的變化，并有可能采取極端行為如自殺、自殘自傷等來阻止被拋棄。這種想象的被拋棄多是因?yàn)榛颊叩拿舾卸鴮?duì)事物的正常變化產(chǎn)生不適當(dāng)?shù)恼J(rèn)識(shí)所致，比如因?yàn)槟撤N原因要取消約會(huì)，正常人不會(huì)有很多想法，BPD患者就可能視其為被忽視、即將被拋棄的信號(hào)。他們就象是離不開母親的孩子，當(dāng)媽媽稍稍離開片刻就會(huì)嚎啕大哭不止，被稱之為“手拿臍帶走進(jìn)生活，時(shí)刻在找地方接上去”的長(zhǎng)不大的孩子。這種患者對(duì)被拋棄的恐懼和他們不能忍受獨(dú)處，需要得到感情的慰藉，需要有人時(shí)刻陪伴在身旁有關(guān)。3.6 短暫的應(yīng)激性的精神病性癥狀這種精神病性癥狀的發(fā)作和精神分裂癥不同，一般比較輕微，歷時(shí)短暫，容易被忽略，多發(fā)生在頻繁的對(duì)真正的或想象的被拋棄的恐懼中，持續(xù)幾分鐘到幾小時(shí)，表現(xiàn)為真實(shí)感和個(gè)體認(rèn)同出現(xiàn)偏離所致的人格解體和非真實(shí)感，但同時(shí)對(duì)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰τ窒鄬?duì)保存，也有一些患者出現(xiàn)偏執(zhí)癥狀和分離癥狀。這種短暫的精神病性癥狀往往難以歸類，推想其原因可能是對(duì)應(yīng)激情景的一種急性反應(yīng)，或系酒精藥物濫用的結(jié)果。據(jù)報(bào)道，約有40%的BPD病人在2年中有過上述類精神病性癥狀，而僅有14%的病人有典型的精神病癥狀的體驗(yàn)。BPD病人的短暫的精神病癥狀在精神壓力解除后能很快緩解，抗精神病藥物也同樣有效。4、 BPD的流行病學(xué)對(duì)BPD尚缺乏系統(tǒng)的流行病學(xué)研究。Torgerson等報(bào)道，BPD 大約占普通人群的1-2%，是臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的一種人格障礙，約占精神科門診病人的10%，住院病人的20%。并且多數(shù)資料指出，邊緣型人格婦女多見，男女之比為1：2-40，婦女常見的原因尚不清楚，但可能存在生物因素和心理因素的影響。情感性障礙也是婦女多見，邊緣型人格似乎與此相似，另外，內(nèi)分泌因素也可能起一定作用。Stone曾報(bào)道有4%的婦女體驗(yàn)到過較嚴(yán)重的經(jīng)前期綜合征，其表現(xiàn)接近邊緣狀態(tài)（抑郁、易激惹、自殺姿態(tài)等）。Zanarini等在一項(xiàng)比較流行病學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)美國(guó)和日本人群中DIB-R總分雖有差異，但各項(xiàng)內(nèi)容中只有一項(xiàng)有明顯差異，其余內(nèi)容相差不大。他們認(rèn)為，美國(guó)和日本的BPD發(fā)生率及精神病理學(xué)基礎(chǔ)是基本上一致的，這似乎提示我國(guó)也應(yīng)該有同樣的病人存在。應(yīng)當(dāng)引起國(guó)內(nèi)同道們的足夠重視。5、BPD的共病BPD的共?。╟omorbidity）是指BPD與軸Ⅰ精神障礙共存于同一個(gè)體或與其他類型的人格障礙之間相互重疊（overlap）。近些年來，共病問題與譜系障礙（spectrum）一樣引起了精神病學(xué)家極大的興趣和關(guān)注。5.1 BPD與精神障礙共病為數(shù)眾多的研究表明，BPD與軸Ⅰ精神障礙共病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出原來的預(yù)期。盡管許多量表可以對(duì)某種精神疾病作出診斷，但最常用的工具是DSM-Ⅳ軸Ⅰ精神障礙的結(jié)構(gòu)式臨床會(huì)談（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ AxisⅠ Disorders SCID-Ⅰ），SCID-Ⅰ對(duì)精神障礙的分類提出了6種類別，44種診斷，并且研究表明有非常高的可信度，而要判斷精神障礙中的人格問題最常用的工具是SCID-Ⅱ（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ AxisⅡ Disorders ）。5.1.1 BPD與精神障礙的共病率目前研究較多的與BPD共病的精神障礙涉及到很多種，如重癥抑郁（MDD）、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）、進(jìn)食障礙、物質(zhì)濫用（酒精、藥物）、驚恐發(fā)作（panic disorder）、強(qiáng)迫癥、雙相障礙Ⅰ型、雙相障礙Ⅱ型、自殺企圖及慢性頭痛等，其共病率不一，最高的是物質(zhì)濫用（61.4%），其次是重癥抑郁（34.0%）。Skodol等報(bào)道了200名某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病人，伴BPD的患者伴酒精濫用、除酒精之外的其他物質(zhì)濫用、合并驚恐障礙及貪食癥的比率分別是不伴BPD的患者的4.3倍、8.7倍、8.2倍和5.2倍。Zimmerman和Mattia的一項(xiàng)研究表明，在符合邊緣型人格障礙診斷的59名患者中，除1名合并一種精神疾病，其余58名都伴有3種以上的精神障礙的診斷，61%為重癥抑郁，29%為伴廣場(chǎng)恐怖癥的驚恐發(fā)作及13%為酒精或其它物質(zhì)濫用。Skodol等對(duì)571名人格障礙患者的調(diào)查中，有240名符合BPD的診斷（42.0%），其中有39.2%至少同時(shí)患有一種以上的心境障礙：31.3%為重癥抑郁，16%為心境惡劣，9.2%為雙相Ⅰ型及4.1%為雙相Ⅱ型。Zlotnick等對(duì)PTSD與BPD關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，BPD病人中共病PTSD者占56%，PTSD患者中符合BPD標(biāo)準(zhǔn)者有68%，在普通人群中，BPD患者中有1/3共病PTSD，并指出BPD與PTSD可能有某種相同的病理機(jī)制，兒童期性虐待史在兩者發(fā)病中起著重要的作用。5.1.2 共病的可能機(jī)制邊緣型人格障礙與精神疾病的機(jī)制尚不清楚，可能有以下幾種情況：BPD助長(zhǎng)精神疾病的發(fā)生；精神疾病促進(jìn)BPD的出現(xiàn)；一些環(huán)境或生物風(fēng)險(xiǎn)因素同時(shí)引起人格障礙和精神疾病的發(fā)生。①人格障礙助長(zhǎng)精神疾病的發(fā)生傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，一些神經(jīng)癥和相應(yīng)的人格障礙之間存在因果關(guān)系，如強(qiáng)迫型人格易發(fā)強(qiáng)迫癥，癔癥患者病前多為癔癥型人格。然而，近些年的研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥與病前人格之間并無(wú)必然聯(lián)系，一些非常嚴(yán)重的人格障礙可終生不發(fā)神經(jīng)癥。Black等對(duì)32例強(qiáng)迫癥和33例對(duì)照者及兩組一級(jí)親屬120人和127人，進(jìn)行定式檢查和自評(píng)工具測(cè)定，發(fā)現(xiàn)伴發(fā)強(qiáng)迫型人格障礙者并不多見，卻有較多的表演型、邊緣型（18.8%）、自戀型、反社會(huì)型等人格障礙。同樣，精神分裂癥和情感性障礙與病前人格類型亦不象以往認(rèn)為的那樣密切。②精神疾病促進(jìn)人格障礙的出現(xiàn)由于評(píng)定方法的改進(jìn)，結(jié)合與知情人（配偶、父母、子女等）交談，可在精神疾病狀態(tài)下評(píng)定伴發(fā)的人格障礙，如抑郁癥患者中BPD的患病率自15.7%（Zimmerman和Mattia 1999）至34%（Sullivan 1994）。③環(huán)境或生物學(xué)因素的影響臨床上曾應(yīng)用譜系障礙來解釋一些表現(xiàn)相似的疾病的共同基礎(chǔ)，如精神分裂癥譜系障礙，強(qiáng)迫性譜系障礙等。Mclean等對(duì)65名既符合BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)又符合PTSD的女性患者的研究，發(fā)現(xiàn)38名有童年早期的性虐待史，27名有晚發(fā)的性虐待史（late-onset sexual abuse），提出如兒童期遭遇了性虐待可能是BPD 與PTSD共病率高的共同因素。Rinne等進(jìn)行的一項(xiàng)研究，對(duì)一組合并MDD、PTSD的BPD患者的下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的功能進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)存在HPA軸反應(yīng)過度，并且有25-60%的BPD患者的地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)逃避抑制。另有一些研究發(fā)現(xiàn)伴情感癥狀的BPD患者血小板單胺氧化酶活性減低等。這些環(huán)境或生物學(xué)因素可能在BPD與一些精神障礙的共病的發(fā)生中起一定作用。5.1.3 BPD與精神障礙共病的影響與BPD共病的精神病患者與不共病的患者的臨床表現(xiàn)、病程和預(yù)后都有很大的不同。Joyce等]對(duì)183名抑郁癥患者進(jìn)行的研究中，發(fā)現(xiàn)30名伴發(fā)BPD（16.4%），53例伴有其它類型人格障礙（PDs）（29.0%），其余100名不伴任何人格障礙，共病的患者與不伴人格障礙的患者相比有以下特點(diǎn)：（1）入院年齡輕，（2）女性較多，（3）首發(fā)年齡小，社會(huì)支持不良的百分率高（5%：36%），（4）有較多的應(yīng)激事件，（5）地塞米松抑制試驗(yàn)陽(yáng)性率低，（6）療效較差，（7）出院后6個(gè)月隨訪仍示不良病程。另有研究發(fā)現(xiàn)伴有抑郁癥狀的BPD患者對(duì)抗抑郁劑（阿米替林）的反應(yīng)出乎意料的差，還不如抗精神病藥物（氟哌啶醇），這似乎也提示伴BPD的抑郁癥與原發(fā)的情感障礙有本質(zhì)上的不同。一些研究發(fā)現(xiàn)軸Ⅰ的精神障礙與人格障礙共病后，經(jīng)過系統(tǒng)治療，即使精神癥狀能完全緩解，人格障礙問題與不伴精神疾病的患者相比仍比較突出。Noyes等對(duì)89名驚恐障礙患者通過半結(jié)構(gòu)式會(huì)談，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療驚恐癥狀完全緩解后，伴發(fā)人格障礙的患者人格測(cè)定評(píng)分仍比不伴人格障礙的患者得分高，而且，3年隨訪（follow-up 3-year）發(fā)現(xiàn)其社會(huì)功能較差，易焦慮的嚴(yán)重程度較高。5.2 BPD與其它人格障礙的共病人格障礙間的共病具有重要的理論和臨床價(jià)值，一種人格障礙的存在可顯著影響另一種障礙的治療、病程和臨床表現(xiàn)。共病的程度和類型也可說明在精神病學(xué)領(lǐng)域存在著診斷上的重疊和更多的絢麗多彩的未知領(lǐng)域。共病的本質(zhì)尚難以闡明，但是它可能反映這些共同發(fā)生（co-occurrence）的人格障礙有共同的內(nèi)在病因，相互之間具有一定的因果關(guān)系，或由于共有同樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)的定義偽差。在眾多的關(guān)于人格障礙的共病問題研究中，最多的是邊緣型人格障礙。5.2.1 共病率不同人格障礙的共病率取決于相應(yīng)人格障礙的患病率，即患病率低者，共病機(jī)會(huì)也低。Dahl在一項(xiàng)研究中報(bào)道了17例邊緣型人格和分裂型人格存在共病，占所有分裂型人格障礙的41%，占邊緣型人格的45%。Widger等也早在10年前報(bào)道了兩種人格障礙的共病率：邊緣型與表演型共病為46%，邊緣型與反社會(huì)型伴發(fā)為26%，邊緣型與分裂型共同出現(xiàn)率為24%，在總樣本196例BPD患者中僅4%沒有共病，這也提示BPD在所有人格障礙中最不具有獨(dú)特性?？v向研究及對(duì)照研究提供了有關(guān)BPD診斷的穩(wěn)定性的資料，經(jīng)過多年隨訪，大多數(shù)仍保留原來診斷，只有少數(shù)該為其他人格障礙，主要有表演型和自戀型，個(gè)別為分裂型人格，并且發(fā)現(xiàn)青少年期的BPD發(fā)生率與成年期的一致，BPD的癥狀并不隨年齡的增大而減輕。家系研究發(fā)現(xiàn)BPD患者的一級(jí)親屬中患癔癥型人格和自戀型人格較多。5.2.2 BPD的共病特點(diǎn)BPD是大家公認(rèn)的所有人格障礙中最缺乏特征的一種類別，多與表演型人格、反社會(huì)型人格和被動(dòng)-攻擊型人格伴發(fā)，其次為分裂型人格、依賴型人格、回避型人格、自戀型人格和偏執(zhí)型人格等。BPD與分裂型人格共病率較高，可能與這兩種人格障礙患病率高有關(guān)，有學(xué)者提出邊緣型人格可代表情感性/沖動(dòng)性疾病譜系的性格學(xué)變異，而分裂型人格為精神分裂癥譜系（schizophrenic spectrum）的性格學(xué)變異。BPD與反社會(huì)型人格共病的客觀現(xiàn)實(shí)與理論預(yù)期是一致的，二者均屬于戲劇化/情緒組人格障礙，并以高度外傾性格為特征。BPD與被動(dòng)-攻擊型人格共病也是容易理解的，因?yàn)檫吘壭腿烁窕颊叱０榘l(fā)較多的敵對(duì)性抵抗和違拗。BPD與分裂樣人格和強(qiáng)迫型人格伴發(fā)的機(jī)會(huì)較小，有關(guān)這方面的研究文獻(xiàn)也較少。6、BPD的病因初探100多年以來，邊緣型人格障礙（BPD）的由來幾經(jīng)變遷，先后有多個(gè)名稱，一代又一代精神病學(xué)家作了不懈的努力去認(rèn)識(shí)和澄清它們，直到20世紀(jì)60年代才被確認(rèn)為這一類特殊疾病實(shí)質(zhì)上是人格障礙。關(guān)于BPD的病因、病理機(jī)制至今不甚明了，但已有許多逐漸被大家接受的假說。6.1 遺傳學(xué)說及素質(zhì)學(xué)說人格和個(gè)性心理學(xué)特征的某些方面是受遺傳影響的，早期的單卵雙生兒研究指出，出生后即分開養(yǎng)育的雙生兒人格測(cè)驗(yàn)記分與在一起生長(zhǎng)的相似，因此已有許多關(guān)于人格障礙遺傳學(xué)的研究報(bào)道。Torgerson發(fā)現(xiàn)BPD患者的親屬中患邊緣型人格障礙或具有邊緣型人格特征的比率明顯高于對(duì)照組，提出BPD有家族群集現(xiàn)象。Torgerson等同期在挪威進(jìn)行的一項(xiàng)較大樣本的雙生子（92對(duì)單卵雙生子和129對(duì)雙卵雙生子）研究發(fā)現(xiàn)，遺傳因素與環(huán)境因素在PDs的發(fā)生中起的作用大概為60%：10%。此外還有一些學(xué)者進(jìn)行了BPD遺傳模式的探討，但尚沒有確定的遺傳方式。素質(zhì)學(xué)說的資料大多數(shù)來自于臨床精神病學(xué)研究，BPD患者易表現(xiàn)出情緒不穩(wěn)，易焦慮抑郁，人際關(guān)系不穩(wěn)，如依賴（dependent）及對(duì)拒絕和喪失非常敏感，易合并重癥抑郁、驚恐障礙及PTSD等，及應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)強(qiáng)烈的紊亂沖動(dòng)行為及精神癥狀，認(rèn)為它們表現(xiàn)為對(duì)應(yīng)激的耐受不良，或不能耐受焦慮（Anxiety intolerance），提出在BPD的發(fā)生中素質(zhì)發(fā)揮著重要作用。家系研究結(jié)果也支持易感脆弱性的假說，Riso LP等對(duì)119例有情感障礙的邊緣型人格障礙患者的一級(jí)親屬563人，11名不伴情感障礙的BPD患者的一級(jí)親屬54人及45名從未患過任何精神疾病的正常對(duì)照組的一級(jí)親屬229名進(jìn)行了直接面談，發(fā)現(xiàn)BPD患者的一級(jí)親屬中患情感障礙的比率明顯高于對(duì)照組，但精神分裂癥患病率并不增加，這說明家系遺傳傳遞的脆弱性或素質(zhì)基礎(chǔ)是情感調(diào)節(jié)而并非認(rèn)知或神經(jīng)整合缺陷。因此也有學(xué)者指出：邊緣型人格障礙患者具有素質(zhì)的無(wú)能，他們難以調(diào)節(jié)情感，在早年不良的環(huán)境條件下不能預(yù)先調(diào)節(jié)以防止發(fā)生精神癥狀及適應(yīng)不良，特別是當(dāng)面臨應(yīng)激事件時(shí)。6.2 心理動(dòng)力學(xué)機(jī)制關(guān)于BPD心理病理機(jī)制研究最多的還是精神分析理論。精神分析學(xué)派提出的發(fā)展概念和結(jié)構(gòu)概念以及客體關(guān)系理論對(duì)于人格和性格障礙的研究，似乎可以提供特殊的希望。依照精神分析學(xué)者的觀點(diǎn)，嬰兒-幼兒的發(fā)展可分為兩個(gè)時(shí)期： 共生時(shí)期（2-5個(gè)月），在嬰兒心目中，母親和他渾然一體共生共存，不分你我。 分開-獨(dú)立期（5個(gè)月到36個(gè)月），小兒越來越趨向于離開母親，自立自理，達(dá)到有能力忍受挫折，克服離別焦慮并保持自尊。也有學(xué)者將此兩期劃分為4個(gè)期：a 在自己和母親之間作出鑒別（5-8個(gè)月），b 企圖與母親分離，謀求獨(dú)立（8-16個(gè)月），c 母子之間有同感共鳴（16-25個(gè)月），d 客體恒定（25-36個(gè)月），即此時(shí)母親已變成恒定的客體，不再混淆不清了，同時(shí)也開始能以整體觀念看待他人，自己能忍受挫折克服離別焦慮，逐漸發(fā)展成為健全的人格。通過長(zhǎng)期心理治療實(shí)踐，精神分析學(xué)派提出了BPD發(fā)生的一種假說：即幼年期母子關(guān)系的失敗導(dǎo)致心理發(fā)展不良。Bezirganian等指出母子關(guān)系的失敗主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：即“母親過分卷入”（overinvolvement）和“母親對(duì)孩子的需要的誤解（misreading）及不適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)”。并解釋“母親的過分卷入”是由于母親本人的人格有某種缺陷，她利用并依靠嬰兒來滿足自己的情感需要。Adler個(gè)體心理學(xué)家認(rèn)為，母親是孩子的需要和沖動(dòng)的外部效應(yīng)器，母親如果能正確理解孩子的行為和言語(yǔ)所表達(dá)的意義并作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，能夠給孩子提供一個(gè)穩(wěn)定的、充滿愛的環(huán)境，孩子就能逐漸發(fā)展內(nèi)部的自我監(jiān)控和自我價(jià)值感，否則，孩子成年后就沒有穩(wěn)定的自我感，就會(huì)不斷尋找外部保護(hù)，成為“深在的情感饑渴者”和“手拿臍帶走進(jìn)生活的人”。一些對(duì)BPD患者的臨床分析資料顯示絕大多數(shù)患者在幼年時(shí)母親較少照顧而又過分控制，這兩者共同作用促成BPD的形成，而其形成的病理基礎(chǔ)產(chǎn)生于a期與d期之間，分離機(jī)制起著重要作用。BPD臨床上突出的不穩(wěn)定的人際關(guān)系也與此分離-獨(dú)立期較長(zhǎng)及母親的失敗有關(guān)。母親對(duì)孩子剛剛萌發(fā)的獨(dú)立意識(shí)沒有給予支持。孩子離開母親在外面遇到困難時(shí)重回到母親身邊，母親沒有給予感情的支持，這樣孩子就不能很好地社會(huì)化，對(duì)外部世界產(chǎn)生恐懼，成年后無(wú)法形成穩(wěn)定的人際關(guān)系。因此，“分離”（Splitting）是邊緣型人格障礙患者的基礎(chǔ)防御機(jī)制，而且是邊緣型人格結(jié)構(gòu)的特征。分離系指有需要把兩種相反的內(nèi)心表象分開，例如有“壞的”自身表像和客體表像存在時(shí)，為了保存“好的”自我表像和客體表像，邊緣型人格患者把兩者分開或分離。這樣不能把矛盾著的自身和客體表像結(jié)合起來的結(jié)果便是許多病理狀況產(chǎn)生的原因?；颊咭獙ⅰ皦牡摹北硐裢渡涑鋈ゲ⒄J(rèn)定與之同一的客體稱為投射性認(rèn)同，又將“好的”表像投射給另一個(gè)人，即是原始性理想化（Primitive idealization），這必將影響患者的人際關(guān)系和情感穩(wěn)定，影響正常的生活。6.3 幼年不良的環(huán)境近些年來，人們對(duì)BPD的病因研究中提出了許多幼年不良環(huán)境危險(xiǎn)因素在BPD發(fā)病中作用的學(xué)說，包括兒童期人身虐待和性虐待，幼年創(chuàng)傷性經(jīng)歷等因素，這些因素不但與BPD癥狀有密切關(guān)系，對(duì)BPD的治療和預(yù)后也有很重要的作用。Trull對(duì)大約5000名18歲的青少年學(xué)生進(jìn)行了評(píng)估，其中有兩組約800人符合BPD的診斷，并隨機(jī)對(duì)其中的421人（約一半）進(jìn)行了心理病理學(xué)、個(gè)性測(cè)定、親生父母的心理病理學(xué)、兒童期人身虐待、性虐待經(jīng)歷等方面的研究，發(fā)現(xiàn)兒童期性虐待是BPD患者記憶中最痛苦的事件，人身虐待次之。BPD患者在兒童期遭遇的人身和性虐待較多，分別高達(dá)67%和77%，且與臨床癥狀有關(guān)。Brown等對(duì)75位邊緣型人格障礙女性患者進(jìn)行了自殺企圖、自殘的原因分析，指出有自殺企圖、自殘行為的患者在兒童期受到的虐待更多，BPD是早年創(chuàng)傷的后果，在女性患者中尤其如此，這也似乎說明了為什么女性中邊緣型人格障礙的患病率比男性高（男：女=1：2-40），這些創(chuàng)傷包括幼年喪失父母，性虐待和人身虐待及亂倫，創(chuàng)傷作為一個(gè)壞的印記或通過想象，游戲和夢(mèng)境被進(jìn)一步加工之后，破壞孩子的自我功能的發(fā)展。顯然，BPD患者的許多精神病癥狀都與創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)，如人格解體來源于被虐待時(shí)身體體驗(yàn)的分裂，非真實(shí)感是創(chuàng)傷體驗(yàn)通過想象后的變性產(chǎn)物，分離癥狀多見于嚴(yán)重創(chuàng)傷體驗(yàn)的女性患者。幼年的不良環(huán)境對(duì)BPD的預(yù)后、康復(fù)是一個(gè)負(fù)性預(yù)測(cè)因素，Zewig-Frank等對(duì)64名BPD患者進(jìn)行了一項(xiàng)長(zhǎng)期追蹤調(diào)查（follow-up），表明早年創(chuàng)傷及與母親有關(guān)的發(fā)展問題和BPD的結(jié)局與轉(zhuǎn)歸呈負(fù)相關(guān)。一些關(guān)于BPD共病的研究也嘗試性地對(duì)BPD病因及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了探討，如Mclean等對(duì)65名既符合BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)又符合PTSD的女性患者的研究，發(fā)現(xiàn)全部病例都有性虐待史，38例發(fā)生在童年早期，27名為晚發(fā)的性虐待（late-onset sexual abuse），提出幼年創(chuàng)傷性經(jīng)歷特別是性虐待可能是BPD與PTSD共病率高的共同因素，在藥物濫用、酒精濫用患者的研究中也有同樣的結(jié)果。6.4 生物學(xué)因素隨著分子生物學(xué)及腦影象學(xué)的快速發(fā)展，關(guān)于邊緣型人格障礙的生物學(xué)研究已有很多報(bào)道，Rinne等對(duì)39例有兒童期虐待史、伴MDD、PTSD的BPD患者進(jìn)行了地塞米松（DEX）及促腎上腺皮質(zhì)釋放激素（CRH）聯(lián)合測(cè)定及地塞米松抑制試驗(yàn)，并對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的功能進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)存在HPA軸反應(yīng)過度，尤其在伴兒童期虐待的患者中，并且有25-60%的BPD患者的地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)逃避抑制。另有一些研究發(fā)現(xiàn)伴情感癥狀的BPD患者血小板單胺氧化酶活性減低等。也有研究得出神經(jīng)生物學(xué)異常如額葉損害在BPD的發(fā)生中也起一定作用，Zeikowitz等對(duì)86名青少年學(xué)生（75名男性，11名女性）進(jìn)行了研究，其中35人符合邊緣型人格障礙，由兒童臨床治療組專家對(duì)這些孩子及其父母進(jìn)行直接面談，收集有關(guān)心理社會(huì)危險(xiǎn)因素（家庭關(guān)系、父母對(duì)孩子的教養(yǎng)方式、幼年創(chuàng)傷性經(jīng)歷等）資料，神經(jīng)心理學(xué)測(cè)定包括韋氏康星卡片分類及連續(xù)操作試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)絕大數(shù)患者的執(zhí)行功能缺陷及心理創(chuàng)傷都非常明顯，這兩方面的危險(xiǎn)因素在BPD的發(fā)病中大約起48%的作用。因此，提出環(huán)境危險(xiǎn)因素和神經(jīng)生物學(xué)易感性在兒童BPD的發(fā)生中都應(yīng)予以足夠重視。人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到邊緣型人格障礙是異源性的集合體，而不是指某個(gè)專一的疾病，早期學(xué)者大都把邊緣型患者放在精神病和神經(jīng)癥之間或神經(jīng)癥周邊，但隨著人們對(duì)其本質(zhì)認(rèn)識(shí)的加深，認(rèn)為它們其實(shí)位于正常人的周邊，社會(huì)的周邊，甚至是罪犯學(xué)的周邊，精神分析對(duì)BPD的研究比較深入，提出了原始防御機(jī)制，兒童早期認(rèn)定同一，及人格形成理論，但這些機(jī)制如何與邊緣狀態(tài)有經(jīng)常的和確定的關(guān)系，而不與其他精神疾病有聯(lián)系呢？分子遺傳學(xué)的快速發(fā)展對(duì)BPD病因研究有很大的促進(jìn)作用，而要想徹底地搞清楚BPD的病因、心理病理機(jī)制，尚需要分子生物學(xué)家、精神病學(xué)家、心理學(xué)家、人類學(xué)家、社會(huì)學(xué)家甚至犯罪學(xué)研究者共同的努力。7、BPD的治療盡管有作者提出，邊緣型人格障礙患者隨著年齡的增長(zhǎng)，其沖動(dòng)行為可以自然消退或“燒盡”（burn out），曾有作者對(duì)一組BPD患者進(jìn)行了15年到27年自然病程的觀察隨訪，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者在40歲時(shí)不再符合邊緣型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，甚至一些病人50歲時(shí)某些臨床癥狀仍在改善，特別是沖動(dòng)性行為，并分析了其中可能的原因有病人逐漸走向成熟、社交技巧的學(xué)習(xí)、以及避免與親近的人發(fā)生沖突等。但是，更多的研究表明，有效的心理治療和藥物治療會(huì)加速病情的緩解。7.1 一般處理邊緣型人格障礙患者臨床表現(xiàn)多種多樣，尤其在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)短暫的精神病性癥狀和沖動(dòng)性自殺自傷行為而收住在精神科病房，先后被誤診為多種精神疾病，如精神分裂癥，重癥抑郁等。因此對(duì)邊緣型人格障礙患者作出治療之前首先要明確診斷。凡長(zhǎng)期無(wú)連續(xù)一致的診斷，治療效果較差，具有較明顯的臨床特征如“不穩(wěn)定的情感、人際關(guān)系，不確定的自我身份感、對(duì)真正的或想象的被拋棄的恐懼、沖動(dòng)和自殺自傷行為及應(yīng)激時(shí)的精神病性癥狀”，都應(yīng)考慮BPD的診斷。BPD的診斷一旦確立，便應(yīng)該給予積極的處理，其基本的治療原則是以心理治療為主，藥物治療為輔，并給予患者心理社會(huì)上的關(guān)心和支持，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。病人住院不宜太久，一般2-3周為宜。如果長(zhǎng)期住院，他們可能會(huì)要求過多，容易回歸到嬰兒時(shí)期，一切依靠母親（他人），并往往用自殘手段來恐嚇醫(yī)護(hù)人員，造成病房管理上的不必要的麻煩，因此在對(duì)他們耐心、支持、關(guān)心的同時(shí)，也要對(duì)其生活紀(jì)律嚴(yán)格要求，不能放任。治療者在與患者的接觸中，也要注意把握適當(dāng)?shù)某叨?，以免陷入患者有意無(wú)意設(shè)置的“情感雷區(qū)”（emotional minefield），給自己帶來很大的麻煩。7.2 心理治療BPD的概念最早來源于精神分析領(lǐng)域，精神分析學(xué)派關(guān)于BPD的心理病理機(jī)制描述為“幼年期母子關(guān)系的失敗導(dǎo)致兒童心理發(fā)育不良，主要表現(xiàn)為母親過分卷入和母親對(duì)孩子需要的誤解及不適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)”，并且對(duì)邊緣型人格障礙患者進(jìn)行了深入的分析性心理治療研究。但是由于邊緣型人格障礙患者特有的不穩(wěn)定的人際關(guān)系、不穩(wěn)定的情感反應(yīng)及偏執(zhí)易走極端、應(yīng)激狀態(tài)下易出現(xiàn)精神病性癥狀都給治療帶來了很大的困難，許多治療師稱對(duì)BPD患者的治療是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)，而且沒有規(guī)律可尋，適合一病人的策略并不適合另一患者。邊緣型人格障礙的心理治療除外分析性治療，還有團(tuán)體治療、家庭治療、辨證行為治療及社會(huì)回歸治療等。7.2.1 分析性心理治療早期的精神分析學(xué)派（Knight 1954）在長(zhǎng)期的治療中發(fā)現(xiàn)，邊緣型人格患者自我太弱，在應(yīng)激下容易退行，并且弱的自我不可能逆轉(zhuǎn)，提出還需要支持性治療加強(qiáng)患者的防御能力，避免直接揭示患者潛意識(shí)中的移情，甚至還需要導(dǎo)向現(xiàn)實(shí)的方法（reality-oriented approach）使患者增加現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰瓦m應(yīng)行為。Zetzel（1971年）也提出長(zhǎng)程的精神分析治療費(fèi)時(shí)且病人難以配合，尤其對(duì)易沖動(dòng)的、有攻擊性行為、及易于出現(xiàn)原始混亂的移情的患者。甚至認(rèn)為治療師不應(yīng)該過多地涉及患者的移情，最好設(shè)置一周內(nèi)不要多于一次治療，對(duì)患者強(qiáng)烈的不管是希望的還是恐懼的移情反應(yīng)不做任何解釋。而有的學(xué)者如Kernberg’s（1976年）則指出兒童早期發(fā)展中的沖突可能是導(dǎo)致BPD發(fā)生的主要心理病理機(jī)制，治療師必須對(duì)治療中負(fù)移情出現(xiàn)的信號(hào)非常敏感并要主動(dòng)地對(duì)其進(jìn)行解釋，如果不這樣做將會(huì)使負(fù)移情繼續(xù)發(fā)展，導(dǎo)致治療聯(lián)盟關(guān)系的破裂。當(dāng)前經(jīng)典的長(zhǎng)程精神分析治療已應(yīng)用不多，可能的原因有：那些有過喪失和分離的創(chuàng)傷性經(jīng)歷的患者不能忍受這種長(zhǎng)期的探索性工作，也許是因?yàn)檫@會(huì)對(duì)理想化的治療關(guān)系構(gòu)成一種威脅；一些病人，和依賴或依附恰恰相反，他們非常敏感和偏執(zhí)，可能對(duì)類似批判的和問罪式的治療和解釋感到恐懼；控制力較差的患者對(duì)解釋工作會(huì)出現(xiàn)極度的焦慮甚至付諸行動(dòng)出現(xiàn)破壞性的及自殘行為；經(jīng)歷過任何對(duì)他們自尊感有損害的干涉的自戀性人格患者會(huì)被激怒或疏遠(yuǎn)治療師。7.2.2 辨證行為治療（Dialectial Behavior Therapy DBT）DBT治療是Linehan等于大約15年前創(chuàng)建的一種具有代表性的并且經(jīng)過不斷的臨床驗(yàn)證，已被認(rèn)可和采用的心理治療方法。它的主要假設(shè)是BPD患者從根本上講是情緒調(diào)節(jié)系統(tǒng)的功能失調(diào)。治療過程大致分四個(gè)部分：首先是每周一次的個(gè)體心理治療：重點(diǎn)是行為療法，針對(duì)具體問題運(yùn)用反證、隱喻進(jìn)行辨證分析，促進(jìn)患者接受變化的平衡和有效的變通，使患者學(xué)會(huì)如何處理情緒創(chuàng)傷；技巧訓(xùn)練：給患者布置非常定式化的家庭作業(yè)訓(xùn)練，包括：a 留心技巧（觀察、描述、主動(dòng)參與、集中注意），b 沖突中的人際關(guān)系處理技巧，有效地獲得目標(biāo)，增進(jìn)人際關(guān)系和自尊，c對(duì)混亂狀態(tài)的耐受技巧，d情緒調(diào)節(jié)技巧；每周舉行一次咨詢/督導(dǎo)會(huì)議，大家討論分析疑難病例，交換各自的治療經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)生與患者保持電話咨詢聯(lián)系，幫助患者學(xué)會(huì)如何在問題解決前尋求幫助，鼓勵(lì)和支持患者在實(shí)際環(huán)境中運(yùn)用所學(xué)的技巧。Verheul等對(duì)58名BPD女性患者進(jìn)行了12個(gè)月隨機(jī)的DBT治療臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)DBT治療效果明顯，特別是對(duì)自殺自殘行為較好，能夠減少高危險(xiǎn)性的行為。7.2.3 系統(tǒng)治療（Systematic Therapy）系統(tǒng)治療主要包括團(tuán)體治療、家庭治療和社會(huì)治療等。這些治療在BPD中的應(yīng)用越來越多。家庭治療有助于加強(qiáng)母親與孩子之間的再溝通，團(tuán)體及社會(huì)治療通過日間患者間互相作用以改變患者現(xiàn)有的行為，并指明新的發(fā)展方向，對(duì)于司法領(lǐng)域的邊緣型人格患者尤為適合，但也有一些研究并沒有得到以上結(jié)果。Cloitre等對(duì)49例有兒童期性虐待的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的患者進(jìn)行了12周團(tuán)體治療，目的為促進(jìn)人際關(guān)系發(fā)展，其中一組（n=18）無(wú)一人伴BPD，第二組（n=16）中至少一人伴BPD，另一組（n=15）為waitlist（WL），結(jié)果發(fā)現(xiàn)第一組患者中的創(chuàng)傷體驗(yàn)、憤怒、抑郁及其他癥狀都有明顯改善，而另外兩組患者中的憤怒情緒會(huì)相互蔓延（an anger contagion effect），指出團(tuán)體治療對(duì)PTSD是有效的，而對(duì)于BPD患者則尚需商榷。Woodberry等在青少年邊緣型人格障礙患者中進(jìn)行了家庭治療及辨證行為治療的研究，指出BPD患者的情緒不穩(wěn)定的病因并不是簡(jiǎn)單的生物學(xué)的或家庭因素導(dǎo)致的，而是個(gè)體的生物學(xué)特性和社會(huì)環(huán)境之間的動(dòng)力性的相互作用的結(jié)果。因此，對(duì)于青少年患者，DBT結(jié)合家庭治療會(huì)幫助孩子重新與母親再溝通，有助于促進(jìn)其情感的協(xié)調(diào)，功能的發(fā)展。一些研究顯示心理社會(huì)關(guān)心和重新恢復(fù)就業(yè)對(duì)邊緣型人格患者重新發(fā)揮社會(huì)角色的作用有非常重要的意義。7.3藥物治療邊緣型人格障礙的藥物治療是針對(duì)某些靶癥狀如焦慮、抑郁情緒，睡眠障礙，沖動(dòng)行為及類精神病性癥狀等，盡管不是必須的，但藥物治療可以改善患者的某些癥狀，有利于促進(jìn)患者與心理治療師關(guān)系的建立。主要研究涉及各種精神科藥物，早期應(yīng)用較多的有小劑量神經(jīng)阻滯劑，如氟哌啶醇、三氟拉嗪對(duì)BPD患者的牽連觀念、沖動(dòng)行為、對(duì)拒絕過分敏感有較好的效果,各種抗抑郁劑可改善抑郁情緒，對(duì)敏感、憤怒、強(qiáng)迫沖動(dòng)、情緒不穩(wěn)、易激惹都有一定療效。8、 總結(jié)邊緣型人格障礙的研究在我國(guó)尚沒有起步，要想搞清楚邊緣型人格障礙的本質(zhì)，還需要一代又一代的工作者們付出更大的努力，相信有一天，會(huì)揭開BPD的奧秘，為眾多的邊緣型人格障礙患者提供有效的治療措施。BPD病因不明，因此其治療也是困難的，仍處于探索階段。近些年來，經(jīng)典的精神分析治療已較少應(yīng)用，取而代之的是促進(jìn)BPD患者人際關(guān)系、癥狀改善，及社會(huì)功能恢復(fù)的其他綜合治療方法，如團(tuán)體治療、家庭治療、社會(huì)治療及辨證行為治療（DBT）。藥物治療是非特異性的，對(duì)于BPD患者急性的情感癥狀、沖動(dòng)行為、精神病癥狀的爆發(fā)都是必要的，不管是小劑量的神經(jīng)阻滯劑，還是新型的抗抑郁劑或抗驚厥藥都有很好的效果，而藥物的遠(yuǎn)期療效則值得懷疑，在急性發(fā)作期癥狀控制后還應(yīng)該進(jìn)行積極有效的心理治療。參考文獻(xiàn)1. Torgerson S, Kringlen E, Cramer V. The prevalence of personality disorder in a community sample. Arch Gen Psychiatry. 2001, 58: 590-596.2. Andrew E, Skodol JG, Gunderson BP, et al. The Borderline DiagnosisⅠ: psychopathology, comorbidity, and personality structure. Boil psychiatry, 2002, 51:936-950.3. Torgerson S. Genetics of patients with borderline personality disorder. Psychiatr Clin North Am. 2000, 23: 1-8.4. Torgerson S, Lygren S, Onstad S, et al. A twin study of personality disorders. Compr Psychiatry. 2000, 41: 416-425.5. Riso LP, Klein DN, Anderson RL, Et al. A family study of outpatients with borderline personality disorder and no history of mood disorder. Journal of Personality Disorder. 2000 Fall; 14(3): 208-17.6. Bezirganian S, Cohen P, Judith S, et al. The Impact of Mother-child Interaction on the Development of Borderline Personality Disorder. AM J Psychiatry. 1993; 150(12): 1836-1842.7. Fonagy P. Attachment and borderline personality disorder. Journal of the American Psychoanalytic Association. 2000; 48(4): 1129-46; discussion 1175-87.8. Nickell AD, Waudby CJ, Trull TJ, et al. Attachment, parental bonding and borderline personality disorder features in young adults. J Personal Disorder. 2002 Apr; 16(2): 148-59.9. TrullTJ. Structuralrelationsbetweenborderlinepersonalitydisorderfeaturesandputativeetiologicalcorrelates. Journalof Abnormal Psychology.2001Aug; 110(3): 471-81.10. Brown MZ, Comtois KA, Linehan MM. Reasons for suicide attempts and nonsuicidal self-injury in women with borderline personality disorder. J Abnorm Psychol. 2002 Feb; 111(1): 198-202.11. Zweig-Frank H, Paris J. Predictors of outcome in a 27-year follow-up of patients with borderline personality disorder. Compr Psychiatry. 2002 Mar-Apr; 43(2): 103-7.12. McLean LM, Gallop R. Implications of childhood sexual abuse for adult borderline personality disorder and complex posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry. 2003 Feb; 160(2):369-71.13. Rinne T, de Kloet ER, Wouters L, et al. Hyperresponsiveness of hypothalamic-pituitary-adrenal axis to combined dexamethasone/corticotropin-releasing hormone challenge in female borderline personality disorder subjects with a history of sustained childhood abuse. Biol Psychiatry. 2002 Dec 1; 52(11): 1102-12.14. Zelkowitz P, Paris J, Guzder J, et al. Diatheses and stressors in borderline pathology of childhood: the role of neuropsychological risk and trauma. Journal of the American Academy of child & Adolescent Psychiatry. 2001 Jan; 40(1): 100-5.15. Widiger TA, Frances AJ. Epidemiology, diagnosis, and comorbidity of borderline personality disorder. Vol 8. Washington DC; American Psychiatric Press, 1989, p8-24.16. Kenberg HW, Harvey PD, Mitropoulou V. Characterizing affective instability in borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 2002 May; 159(5): 784-8.17. Deltita J, Martin L, Riefkohl J, et al. Do patients with borderline personality disorder belong to the bipolar spectrum? Journal of Affective Disorder. 2001 Dec; 67(1-3):221-8.18. Miller MC. Personality disorder. Medical clinics of North American. 2001 May; 85(3): 819-37.19. Cleary M. Siegfried N. Walter G, et al. Experience, knowledge and altitudes of mental health staff regarding clients with a borderline personality disorder. Int J Ment Health Nurs. 2002 Sep; 11 (3):186-91.20. Casillas A, Clark LA. Dependency, impulsivity, and self-harm: traits hypothesized to underline the association between cluster B personality and substance use disorders. J Persona Disorder. 2002 Oct; 16(5):424-36.21. Meyer TD, Hautzinger M. Prediction of personality disorder traits by psychosis proneness scales in a German sample of young adults. J Clin Psychology. 2002 Sep; 58(9):1091-101.22. Stone MH. Long-term outcome in personality disorders. Br J Psychiatry. 1993; 162: 299-313.23. Zamarini MC, Skodol AE, Bender D, et al. The collaborative longitudinal personality disorder study: Reliability of Axis Ⅰ and Ⅱ diagnoses. J Personal Disorder. 2000; 14: 291-299.24. Black DW, Noyes R, Pfohl B, et al. Personality disorder in obsessive-compulsive volunteers, well comparison subjects, and their first-degree relatives. Am J Psychiatry.1993; 150: 1226-1232.25. Nurnberg HG, Rifkin A, Doddi S. A systematic assessment of the comorbidity of DSM-Ⅲ-R personality disorders in alcoholic outpatients. Compr Psychiatry. 1993; 34: 447-454.26. Sullivan PF, Joyce PR, Mulder RT. Borderline personality disorder in major depression. J Nerv Ment Dis .1994; 182: 508-516.27. Grilo CM, Martino S, Walker ML, et al. Controlled study of psychiatric comorbidity in psychiatrically hospitalized young adults with substance use disorders. Am J Psychiatry. 1997; 154: 1305-1307.28. Driessen M, Veltrup C, Wetterling T, et al. Axis Ⅰand Axis Ⅱ comorbidity in alcohol dependence and the types of alcoholism. Alcohol Clin Exp Res. 1998; 22: 77-86.29. Skodol AM, Oldham JM, Gallaher PE. Axis Ⅱ comorbidity of substance use disorders among patients referred for treatment of personality disorder. Am J Psychiatry. 1999; 156: 733-738.30. Kay JH, Altshuler LL, Ventura J, et al. Prevalence of Axis Ⅱ comorbidity in bipolar patients with and without alcohol use disorders. Ann Clin Psychiatry. 1999; 11: 187-195.31. Zimmerman M, Marttia JI. Axis Ⅰdiagnostic comorbidity and borderline personality disorder, Compr Psychiatry. 1999; 40: 245-252.32. Benazzi F. Borderline personality disorder and bipolar Ⅱ disorder in private practice depressed outpatients. Compr Psychiatry. 2000; 41: 106-110.33. Matsunaga H, Kaye WH, McConaha C, et al. Personality disorders among subjects recovered from eating disorders. Int J Eating Disord. 2000; 27: 353-357.34. Grilo CM, Miguel Anez L, McGlashan TH. DSM-IV axis II comorbidity with borderline personality disorder in monolingual Hispanic psychiatric outpatients. J Nerv Ment Dis. 2002 May; 190(5): 324-30.35. Joyce PR, Mulder RT, Luty SE, et al. Borderline personality disorder in major depression: Symptomatology, temperament, character, differential drug response, and 6-month outcome. Compr Psychiatry. 2003 Jan-Feb; 44(1): 35-43.36. Skodol AE, Stout RL, McGlasham TH. et al. Co-occurrence of mood and personality disorders: A report from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study(CLPS). Depress Anxiety. 1999; 10: 175-82. 2002 Nov; 159(11): 1940-3.37. Zlotnick C, Franklin CL, Zimmerman M. Is comorbidity of posttraumatic stress disorder and borderline personality disorder related to greater pathology and impairment? Am J Psychiatry 2002 Nov; 159(11): 1940-3.38. Noyes R, Reich J, Christiansen J, et al. Outcome of panic disorder: Relationship to diagnostic subtypes and comorbidity. Arch Gen Psychiatry. 1990; 47: 809-818.39. Widiger T. The DSM-Ⅲ-R categorical personality disorder diagnoses: A critique and alternative. Psycho Inquiry. 1993; 4: 75-90.40. Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, et al. The longitudinal course of borderline psychopathology: 6-year prospective follow-up of the phenomenology of borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 2003 Feb; 160 (2):274-83.41. Becker DF, Grilo CM, Edell WS, McGlashan TH. Diagnostic efficiency of borderline personality disorder criteria in hospitalized adolescents: comparison with hospitalized adults. Am J Psychiatry, 2002 Dec; 159(12): 2042-7.42. ParkerG,Hadzi-PavloicD, WilhelmK. Modelingandmeasuringthepersonalitydisorders. JournalofPersonalityDisorders.2000Fall ; 14(3): 189-98.43. Stevenson J, Meares R, Comerford A. Diminished impulsivity in older patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2003 Jan; 160(1): 165-6.44. Paris J. Implications of Long-term Outcome Research for the Management of Patients with Borderline Personality Disorder. Harv Rev Psychiatry 2002 Nov-Dec; 10(6): 315-23.45. Horwitz L, Gabbard GO, Allen JG. Et al . Borderline Personality Disorder. Tailoring the Psychotherapy to the Patient. American Psychiatric Press. Washington, DC.1996,pp6-20.46. Verheul R, Van Den Bosch LM, Koeter MW, et al. Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder: 12-month, randomised clinical trial in The Netherlands. Br J Psychiatry, 2003 Feb; 182: 135-140.47. Linehan MM, Dimeff LA, Reynolds SK, et al. Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria forborderline personality disorder. Drug Alcohol Depend. 2002 Jun 1; 67(1): 13-26.48. CloitreM.KoenenKC.Theimpactofborderlinepersonalitydisorderonprocess groupoutcomeamongwomenwithposttraumaticstressdisorderrelatedtochildhoodabuse. InternationalJournalofGroupPsychotherapy.2001Jul; 51(3): 379-98.49. Woodberry KA, Miller AL, Glinski J, et al. Family therapy and dialectical behavior therapy with adolescents: Part II: Atheoretical review. Am J Psychother. 2002; 56(4): 585-602.50. Hennessey M, McReynolds CJ. Borderline personality disorder: Psychosocial considerations and rehabilitation implications. Work .2001; 17(2): 97-103.51. Soloff PH. Psychopharmacology of Borderline Personality Disorder. The Psychiatric Clinics of North America. 2000 March; 23(1): 169-192.52. Rinne T, van den Brink W, Wouters L, et al. SSRI treatment of borderline personality disorder: a randomized, placebo-controlled clinical trial for female patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 2002 Dec; 159(12): 2048-54.

人格（Personality），來源于拉丁語(yǔ)Persona，是個(gè)體心理特征的綜合，是個(gè)人固有行為模式在日常生活中待人處事的方式，具有顯著的貫常性和恒定性。人格在個(gè)體發(fā)育中逐漸形成其心理屬性。是先天素質(zhì)和后天環(huán)境共同影響而形成的結(jié)果。幼年早期，特別在6歲以前，有較大的可塑性，環(huán)境與教育對(duì)其影響較大，但一經(jīng)成熟定型，又有較強(qiáng)的穩(wěn)定性。人格障礙（Personality disorder）是指不可改變的嚴(yán)重社會(huì)適應(yīng)不良模式，并導(dǎo)致了社會(huì)適應(yīng)功能明顯減弱或主觀上的苦惱，或使其他人也遭受痛苦，其結(jié)果是給個(gè)人與社會(huì)造成不良后果。人格障礙通常起始于童年，青少年或成年早期，并持續(xù)至一生。部分人格障礙在成年后可有所緩和。1982年和1993年我國(guó)部分地區(qū)精神疾病的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果是人格障礙的患病率均為0.1‰。目前國(guó)外所作的調(diào)查結(jié)果，人格障礙的患病率大部分在2％～10%。在異常人格中，人格障礙是在發(fā)育過程中出現(xiàn)的，在童年和青年時(shí)期發(fā)展起來的，并延續(xù)終生；人格改變是獲得性的，指原本正常的人格，在嚴(yán)重或持久的應(yīng)激、極度的環(huán)境剝奪、嚴(yán)重的精神障礙或腦部外傷或疾病傷害后發(fā)生的改變。中醫(yī)并無(wú)人格或性格的專有詞，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，古人根據(jù)陰陽(yáng)五行學(xué)說來區(qū)別人格，古人認(rèn)為人的外在之形與內(nèi)在之性存在一定聯(lián)系，這種內(nèi)在之性，即秉性或人格?！鹅`樞·陰陽(yáng)二十五人》將人分成木、火、土、金、水五種基本類型，亦稱“五行人”。其每一“行”中又細(xì)分出五種情況，故五五共二十五型人。每一“行”中有一種最具有典型特征，其余四種乃為“稟氣之偏”的不典型者。人格屬心理品質(zhì)之總合。中醫(yī)對(duì)人的品質(zhì)劃分亦有多種多樣，亦有將人分為陽(yáng)人與陰人：即重陽(yáng)之人，重陽(yáng)有陰之人，陰陽(yáng)平和之人，多陰有陽(yáng)之人和多陰之人“五類”的。古人認(rèn)為天地之間，六合之內(nèi)，不離于五，因而把人分為：太陰之人，少陰之人，太陽(yáng)之人，少陽(yáng)之人，陰陽(yáng)調(diào)和之人共五態(tài)人。也有按人的能力特征將人分為：明人、聰聽人、智辨人、靜慧人、調(diào)柔人、口苦人、苦手人、甘手人等八種人。按情感分為：顧私已者、顧大體者、不及情者、善鐘情者、任浮沉者、矜志節(jié)者六種人。【病因病機(jī)】一、西醫(yī)的病因病理1.遺傳因素與腦發(fā)育因素根據(jù)人格障礙者的家譜發(fā)現(xiàn)，339例同卵雙生子中共犯罪率為55%，426例異卵雙生子中共犯罪率為17%。另有研究人格障礙者的子女，即使從小寄養(yǎng)在別處，但與對(duì)照組比較仍然是人格障礙者的子女患病率較高。染色體檢查發(fā)現(xiàn)，XYY核型者的犯罪率高于普通核型的人。有人發(fā)現(xiàn)，腦炎、顳葉癲癇及腦外傷是人格障礙的誘發(fā)因素；人格障礙者半數(shù)患者腦電圖出現(xiàn)慢波，提示腦成熟有障礙。2.心理發(fā)育因素童年的精神創(chuàng)傷與不合理的教養(yǎng)，影響良好人格的形成。如嬰兒期失去了母愛，父母離異，可能形成兒童的反社會(huì)人格。父母無(wú)意地放任孩子說謊、做壞事、會(huì)招至孩子人格不穩(wěn)定和混亂。在孤兒院成長(zhǎng)的孩子后來形成內(nèi)向性格者較多。學(xué)校教育與家庭教育對(duì)兒童有不切實(shí)際的希望，使兒童長(zhǎng)期在“失敗”中渡日，由于學(xué)習(xí)成績(jī)較差，始終承受著老師的鄙視和同學(xué)的排擠，會(huì)使兒童形成不良人格。3.社會(huì)環(huán)境因素社會(huì)風(fēng)氣惡劣，受黃色淫穢文化的不良影響，青少年法律意識(shí)淡薄，自制能力低，易受不良生活習(xí)慣的影響；社會(huì)上的金錢至上，對(duì)人生價(jià)值觀的扭曲均是人格障礙的消極因素。二、中醫(yī)病因病機(jī)以形態(tài)而言“浙人、廣人、齊魯之人、湘湖之人可一望而辨之”，容貌各有所不同，這是地理環(huán)境使然，五形之人，二十五變，如得其形不得其色，或形勝色，或色勝形均是異常病態(tài)，中醫(yī)認(rèn)為，人的稟性，不僅受陰陽(yáng)五行的制約，而且受天時(shí)、地利與人本身的影響；如只有形色相得才算正常。中醫(yī)也注意動(dòng)態(tài)中觀察：“動(dòng)不已則變作矣”，不僅形色變化，就是地理變化，時(shí)間歷史的變化也影響人格的變化，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)天地、時(shí)間與人文環(huán)境普遍聯(lián)系的立體觀察方式，同時(shí)也注重人的內(nèi)在陰陽(yáng)變化。中醫(yī)認(rèn)為，人體陰陽(yáng)不能偏離，陰陽(yáng)太過與不及均不是常態(tài)。只有陰陽(yáng)調(diào)和才是常。陰陽(yáng)平和的人“居處安靜”，情緒穩(wěn)定，順應(yīng)自然，有較好的社會(huì)適應(yīng)性，而陽(yáng)氣過盛的人，因血清而氣滑浮陽(yáng)外越；陰氣過盛的人因“陰人血?dú)鉂岫鴼鉁?，故神不能自暢”，這類人做事、為人，均不能切合實(shí)際，常有較嚴(yán)重的社會(huì)適應(yīng)不良?！鹅`樞·通天》說“眾人之屬，不如五態(tài)之人者”，“五態(tài)之人，尤不合于眾者也”，即五態(tài)之人中，是有與眾不同的，異于常人的異常品性的人。藥性與人的氣質(zhì)和性格也有關(guān)。古人認(rèn)為“芳草之氣美，令人發(fā)狂，石藥之氣悍，令人發(fā)癲，二者其氣急疾堅(jiān)勁，故爾非緩心和人之藥”，即藥性與人性有相勝畏的內(nèi)在聯(lián)系，也就是說，常用不適當(dāng)?shù)乃幨常瑫?huì)使人性情有變。【臨床表現(xiàn)】1.偏執(zhí)性人格障礙（Paranoid Personality disorder） 是一組以猜疑和偏執(zhí)為特點(diǎn)的人格障礙。開始于成年早期，男性多于女性。其特點(diǎn)為：①對(duì)挫折和遭遇過度敏感；②對(duì)侮辱和傷害不能寬容，長(zhǎng)期耿耿于懷；③容易誤解別人的行為，敵視，與人格格不入；④不顧實(shí)際情況和能力與人爭(zhēng)斗；⑤容易產(chǎn)生病理性嫉妒，猜疑，過分懷疑戀人有新歡或伴侶不忠，但不是妄想；⑥過分自負(fù)和自我中心，自覺受到壓制，反復(fù)訴訟等；⑦懷疑周圍的事件是“陰謀”，因此過分警惕和抱有敵意。此類障礙可能與慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷和濫用藥物有關(guān)，也可能與抑郁癥、強(qiáng)迫癥或早期精神分裂癥有關(guān)。2.分裂樣人格障礙（Schizoid Personality disorder）是隱蔽性的群體。以情感淡漠及人際交往缺陷為特點(diǎn)，以觀念和行為外貌奇異為征象。為人孤獨(dú)，不合群。對(duì)人缺乏起碼的溫和與愛心，沒有知心朋友，沒有社會(huì)往來，別人對(duì)其評(píng)價(jià)毫無(wú)感觸，他們沉默好靜，與世無(wú)爭(zhēng)，對(duì)任何事情均興味索然。但一般尚能認(rèn)知現(xiàn)實(shí)。有繁多的白日夢(mèng)或幻想。但一般未脫離現(xiàn)實(shí)。他們?cè)诒磉_(dá)攻擊或仇恨上顯得無(wú)力，在面對(duì)緊張情況或?yàn)?zāi)難時(shí)，顯得漠不關(guān)心，無(wú)動(dòng)于衷。3.反社會(huì)性人格障礙（antisocial Personality disorder）以行為不符合社會(huì)規(guī)范，經(jīng)常違法，對(duì)人冷酷無(wú)情為特征，男多于女。往往在童年或少年期（18歲以前）就出現(xiàn)品行問題。成年后習(xí)性不改。此類人常妨礙公共利益，不負(fù)責(zé)任，撒謊，欺騙，傷害他人則習(xí)以為常，在做了違法亂紀(jì)的事情后缺乏內(nèi)疚、罪責(zé)感，無(wú)羞恥感，卻強(qiáng)詞奪理，為自己辯護(hù)，冷漠、粗暴、不誠(chéng)實(shí)，有時(shí)挑起事端、斗毆、攻擊人，不吸取教訓(xùn)，懲罰也難以令其悔改。其智力一般正常，不少人表現(xiàn)得“有見識(shí)”，“有才能”并贏得別人好感和信任。在集體中雖人數(shù)極少，但危害極大，最易違法犯罪。臨床上反社會(huì)性人格障礙，社會(huì)性病態(tài)和病態(tài)人格這三個(gè)術(shù)語(yǔ)基本上可以通用。4.沖動(dòng)性人格障礙（impulsive Personality disorder） 以情感爆發(fā)和明顯的行為沖動(dòng)為特征，男性明顯較女性多。這種人情緒極不穩(wěn)定，易激惹，好爭(zhēng)吵，常為小事暴跳如雷，不可自控，甚至使用暴力攻擊。有時(shí)對(duì)自己的行為雖然后悔，但不能自我控制再度發(fā)生。做事沒有預(yù)見和計(jì)劃，很難堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間的工作。5.表演性（癔癥性）人格障礙（histrionic Personality disorder） 以過分的感情用事以及夸張性言行吸引別人注意力為特征。這類患者情緒不穩(wěn)定，極具有暗示性和依賴性。在病的初期看起來像是可愛和讓人喜歡，活潑而有魅力，隨之而演變?yōu)榍榫w易波動(dòng)，自我為中心，幼稚或放任不羈，好指使別人，或好激動(dòng)和追求，以及淺薄輕浮。要求別人的關(guān)注，好出風(fēng)頭。或表現(xiàn)為“女人氣的怪態(tài)”；然而又體現(xiàn)為缺乏維持穩(wěn)定，缺乏親密及與異性交往的能力。這是一類較常見的精神障礙性癥候，約占一般人群2%以上，并可能與抑郁癥、物質(zhì)濫用有轉(zhuǎn)換性，并且和軀體化障礙有關(guān)?；颊咧卸嘁娪凶詺⑴e止或自殺未遂。6.強(qiáng)迫性人格障礙（obsessive-compulsive Personality disorder） 以過分的小心拘謹(jǐn)，嚴(yán)格要求和完美主義與內(nèi)心不安全感為特征。男性是女性的2倍。約70%的強(qiáng)迫癥病人，病前有強(qiáng)迫性人格障礙。這類人多見于尚屬成功的男性，表現(xiàn)為拘束，執(zhí)拗、完美、嚴(yán)格、過激、刻板和長(zhǎng)期的處于焦慮狀態(tài)。他們回避親密關(guān)系并對(duì)生活的體驗(yàn)淡泊；他們也可能是優(yōu)柔寡斷并好要求別人的人，或常常讓人感覺是冷漠和沉悶的。他們具有患抑郁癥或是強(qiáng)迫癥的危險(xiǎn)。7.焦慮性人格障礙（anxious Personality disorder） 一貫緊張，提心吊膽，不安全及自卑為特征。這種人一般從童年起就表現(xiàn)得膽小怕事，易驚恐，敏感怕羞，因習(xí)慣性地夸大日常環(huán)境中的潛在危險(xiǎn)而回避某些活動(dòng)的傾向，在新的情況下易發(fā)生焦慮反應(yīng)，也易患焦慮癥。8.依賴性人格障礙（Dependent Personality disorder） 以極度依賴他人為特征。表現(xiàn)為過分被動(dòng)、無(wú)主見，自卑和遠(yuǎn)離人群，對(duì)別人的評(píng)價(jià)過度脆弱，自以為愚笨，對(duì)別人的意見從不反駁，對(duì)長(zhǎng)輩和上級(jí)是馴服的工具，對(duì)配偶也百依百順。生活中的大事，總是靠別人來替自己作出決策或指明方向。 9.環(huán)型人格（Cyclothymic personality）其特點(diǎn)是好交往，富有同情心，多動(dòng)而少幻想，對(duì)外界事物有廣泛的興趣，有時(shí)開朗熱情、敏捷、進(jìn)取、喜悅，有時(shí)郁郁寡歡、消沉，甚或會(huì)突然抑郁或者高興，每一種心境歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周不等，有規(guī)律地變化，而無(wú)明顯誘因。這種人是雙向情感障礙（環(huán)性精神障礙）的變體，有人認(rèn)為這是為人的一種氣質(zhì)，許多有天賦、有創(chuàng)造力的人都有這種氣質(zhì)?！驹\斷與鑒別診斷】二、診斷要點(diǎn)（一）西醫(yī)診斷要點(diǎn)人格障礙雖然有較多類型，但都有其共同特征。其特征是在整體上與文化所期望以及接受的范圍，廣泛而顯著偏離，形成長(zhǎng)期而穩(wěn)定的結(jié)果。概括有如下幾點(diǎn)：1.一般始于童年、青少年期，現(xiàn)年18歲以上，持續(xù)時(shí)間2年以上。2、他們心理紊亂不定，表現(xiàn)得與人難以相處。3、把遇到的各種困難都?xì)w咎于別人，或命運(yùn)所使，常常將外界社會(huì)看成是不該如此的荒謬想法。4、對(duì)主觀做的錯(cuò)事不負(fù)責(zé)任，常不后悔。5、走到哪里，就把猜疑、仇恨和固有想法帶到哪里，任何環(huán)境也難以使其改變。6、其行為常損害他人，危害社會(huì)，而自己卻無(wú)動(dòng)于衷。（一） 中醫(yī)診斷要點(diǎn)1.太陽(yáng)之人 陽(yáng)氣亢盛，生活不拘謹(jǐn)，“無(wú)能而虛說”。不思考，說大話，做事不求實(shí)際，失敗也不知悔改。而且，挺胸迭肚，常表現(xiàn)出自高自大的樣子。2.太陰之人 陰氣旺盛，“貪而不仁”。貪婪而拘謹(jǐn)，沒有同情心，我行我素，內(nèi)心深藏，面色陰沉，行動(dòng)遲緩。常表現(xiàn)一付卑躬屈膝的樣子。3.少陰之人 陰盛陽(yáng)少，好算計(jì)人，好占小便宜，“好傷好害”。喜歡別人失敗，而不喜歡別人勝利，見人有所得反而懷恨在心，缺乏溫情。行動(dòng)隱密，常坐立不安二、鑒別診斷1.神經(jīng)癥 雖有性格改變，但大多數(shù)神經(jīng)癥是在人格已形成后發(fā)展起來的。神經(jīng)癥病人能體驗(yàn)自身的痛苦，適應(yīng)環(huán)境能力較好。2.躁狂抑郁癥 細(xì)心觀察可發(fā)現(xiàn)情緒高漲，言語(yǔ)動(dòng)作增多，興奮性增強(qiáng)等基本癥狀，且可與抑郁交替出現(xiàn)，如結(jié)合病史及病前人格特征，不難區(qū)別于人格障礙。3.精神分裂癥 除表現(xiàn)有人格、行為改變外，還同時(shí)伴有不適當(dāng)?shù)那楦蟹磻?yīng)及思維活動(dòng)異常，脫離現(xiàn)實(shí)，產(chǎn)生思維破裂、幻覺、妄想等。精神分裂癥在病前無(wú)社會(huì)適應(yīng)不良。4.假性人格障礙 是指腦器質(zhì)性疾病所致，如腦外傷，腦動(dòng)脈硬化，癲癇，老年癡呆等引起，這類人除人格障礙和行為改變外，還有智能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)體征可以用來鑒別。有的精神分裂癥經(jīng)治療緩解后也可表現(xiàn)為假性人格障礙?！局委煛恳?、治療原則：綜合治療為主，包括藥物、心理和社會(huì)各個(gè)層面，可因不同的病人和病種，突出重點(diǎn)。藥物治療不能改善人格障礙，只用于應(yīng)激和情緒癥狀的處理，不能長(zhǎng)期應(yīng)用，心理治療和教育有益于治療。二、西醫(yī)治療1.藥物治療 藥物不能改變?nèi)烁?，但?duì)應(yīng)激和情緒障礙有治療作用。對(duì)沖動(dòng)、攻擊行為碳酸鋰治療較好；情緒穩(wěn)定劑，如丙戊酸鹽、卡馬西平等可用于臨床；有焦慮者用可用安定類藥。2.心理治療 原則是改善社會(huì)和心理環(huán)境。如盡量使周圍的人不歧視患者，并予以關(guān)懷，訓(xùn)練患者尊重他人和尊重自己，深入了解病情與之建立良好醫(yī)患關(guān)系，幫助患者認(rèn)識(shí)自己的缺陷，鼓勵(lì)患者建立良好的行為模式，矯正不良習(xí)慣，培養(yǎng)健全人格，啟發(fā)其改善與家庭和同事、同學(xué)之間的關(guān)系。此外，習(xí)慣養(yǎng)成法是備受推崇的一種較好方法，尤其適用于矯正兒童行為不良。3. 教育和訓(xùn)練 主要是針對(duì)病人心理特征安排恰當(dāng)?shù)纳鐣?huì)職業(yè)，以發(fā)揮其長(zhǎng)處，這樣可以達(dá)到自我實(shí)現(xiàn)的目的。對(duì)于有一定強(qiáng)迫性人格的完美主義者，其做事認(rèn)真一絲不茍，可安排做文秘，保管或信息資料等工作；表演型人格，有易于學(xué)習(xí)演藝的才能，適宜搞文藝工作等；與心理治療相比，教育訓(xùn)練更顯重要。二、中醫(yī)治療1.辨證論治 ①多采用解郁寧神，化痰開竅，清熱除煩等法。代表方如梔子龍牡湯：山梔、柴胡、枳殼、木通、知母、白芍、龍骨、牡蠣、生地、甘草。養(yǎng)心寧神湯：黨參、酸棗仁、茯苓、黃連、菖蒲、紫草、金櫻子、遠(yuǎn)志。②理氣化痰，清膽和胃除煩。代表方十味溫膽湯：半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、甘草、茯苓、生姜、大棗、人參、五味子、棗仁、遠(yuǎn)志2.意療【預(yù)后與調(diào)護(hù)】有的人格障礙到一定年齡后會(huì)漸漸緩和，通過引導(dǎo)和各種治療可趨于好轉(zhuǎn)?？傊?，人格障礙少有痊愈，只有早期發(fā)現(xiàn)，在幼年時(shí)通過教育培養(yǎng)有望改變。防止偏激行為發(fā)生，造成社會(huì)危害。中醫(yī)的心理養(yǎng)生可能對(duì)部分人格障礙的患者有所補(bǔ)益，譬如注重道德修養(yǎng)，“順時(shí)調(diào)神”，以求得情志活動(dòng)與自然環(huán)境的和諧統(tǒng)一，使人之“外無(wú)貪而內(nèi)清靜，心平和而不失中正”；和與中正，在古代學(xué)者看來是自然界萬(wàn)物存在的最佳境界。古人千經(jīng)萬(wàn)論，不過皆為引導(dǎo)人們心通大道，大道以自然為宗，以無(wú)心為心。 （肖代齊）