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師建國(guó)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 目錄1、人格障礙的臨床特征2、人格障礙的臨床評(píng)估3、人格障礙的分類(lèi)與診斷4、人格障礙的鑒別診斷1、人格障礙的臨床特征人格障礙是指明顯偏離了個(gè)體文化背景預(yù)期的內(nèi)心體驗(yàn)和行為的持久模式，是泛化和缺乏彈性的，隨著時(shí)間的推移逐漸變得穩(wěn)定，并導(dǎo)致個(gè)體的痛苦或損害。人格障礙一般特征如下：人格障礙的患者在認(rèn)知內(nèi)容、情緒體驗(yàn)、行為方式和人際關(guān)系等方面存在異常。這些異常顯著偏離特定的文化背景和一般認(rèn)知模式。人格的異常表現(xiàn)相對(duì)固定，不因周?chē)h(huán)境的變化而改變。人格障礙起始于青春早期，往往在兒童期就初露端倪。人格障礙患者常伴有社會(huì)功能的明顯損害，部分患者為此感到痛苦，多數(shù)患者若無(wú)其事。2、人格障礙的臨床評(píng)估若考慮患者存在人格障礙，應(yīng)根據(jù)盡可能多的資料進(jìn)行評(píng)估，通常需要與患者面談一次以上，或通過(guò)知情者了解有關(guān)情況或信息，從而評(píng)估患者的人格特征。（1）臨床晤談臨床晤談是傳統(tǒng)的經(jīng)典臨床檢查方法，通過(guò)直接向患者提問(wèn)或知情者了解有關(guān)情況和信息，評(píng)估患者的人格特征。此法簡(jiǎn)單實(shí)用，但個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和主觀影響作用較大，可能的原因是患者缺乏自知力，不能感知到人格障礙對(duì)自己和他人生活的影響，否認(rèn)自己的負(fù)性特點(diǎn)?；谥檎咛峁┑男畔⑺龀龅脑u(píng)定一致性較高，因?yàn)橹檎呖梢詫?duì)患者人格特征做出較為客觀的描述。（2）評(píng)估生活安排：如何安排自己的日常生活？特別是閑暇時(shí)間是獨(dú)居在家還是外出會(huì)友？有什么興趣和愛(ài)好？社會(huì)關(guān)系：與上級(jí)、同級(jí)和異性的相處情況如何？是否容易獲得友誼？有無(wú)值得信賴(lài)并保持持久友誼的朋友？情緒狀態(tài)：通常情緒是愉快的或是憂郁的?是穩(wěn)定的或是易變的？如易變，持續(xù)多久？變化是自發(fā)的還是與環(huán)境有關(guān)？如有不滿情緒，是流露出情感還是加以掩飾？性格：性格是人格的重要組成部分，首先要患者概括說(shuō)出自己是怎樣的人，許多人可能難以描述，則可用提問(wèn)來(lái)幫助。例如，你的為人是嚴(yán)格的還是寬厚的？隨和的或愛(ài)操心的？刻板的或靈活的?你感到自己值得被人喜歡，有信心和有能力嗎？你是否過(guò)分關(guān)注別人的意見(jiàn)或者因被人拒絕而感到受了傷害？一些人格特質(zhì)如多疑、嫉妒和缺乏信任等往往不為患者本人覺(jué)察到，需借助于知情者，詢(xún)問(wèn)他們，被檢查者是否易于激動(dòng)而與人爭(zhēng)吵？行為是否具有沖動(dòng)性？被檢查者是否關(guān)心他人？?jī)A向于尋求別人的注意嗎？自己的感覺(jué)是否依賴(lài)他人？（3）臨床定式或半定式量表測(cè)查指與患者面對(duì)面會(huì)談，通過(guò)臨床晤談的技巧，按照定式測(cè)查工具，檢查和詢(xún)問(wèn)患者是否符合某型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)給予患者比較寬松的環(huán)境，同時(shí)還允許檢查者在和知情者（配偶/父母等）交談中收集有用信息，通過(guò)患者及知情者的描述，有助于澄清含糊不清的問(wèn)題，而且可以避免直接提問(wèn)所致的防御性回答，從而獲得豐富的診斷信息。人格障礙的檢查工具包括國(guó)際人格障礙檢查（IPDE）、人格障礙臨床定式檢查（SCID-Ⅱ）、人格障礙晤談工具（PDI-Ⅳ）等。（4）自評(píng)量表臨床上對(duì)于自陳式調(diào)查表的可靠性有爭(zhēng)議，可作為人格障礙的篩查工具。常用的自評(píng)調(diào)查表包括：明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格問(wèn)卷（MMPI）、人格障礙診斷問(wèn)卷（PDQ-Ⅳ）等。體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，例如血尿便三大常規(guī)、生化、甲狀腺等內(nèi)分泌功能、腦電圖、頭顱CT/MRI等，排除軀體疾病所致的人格改變可能。（5）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可用自殺態(tài)度問(wèn)卷、Barratt沖動(dòng)量表評(píng)估患者自殺或者沖動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。3、人格障礙的分類(lèi)與診斷國(guó)內(nèi)常用的心理與精神疾病的分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般有3種：CCMD——中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)DSM——美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)ICD——疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)CCMD由中國(guó)衛(wèi)生部組織精神病學(xué)專(zhuān)家編寫(xiě)，最新版本為2001年更新的CCMD-3，即第三版。據(jù)非官方消息，CCMD將不再更新，以后將使用ICD或DSM作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。DSM則是由美國(guó)精神病學(xué)會(huì)編輯及出版，最新版本為2013年更新的DSM-5，即第五版。ICD是由世界衛(wèi)生組織編制及修訂的有系統(tǒng)記錄、報(bào)告、分析、解釋和比較死亡率和發(fā)病率數(shù)據(jù)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，在國(guó)際上有廣泛影響，被許多國(guó)家及地區(qū)政府衛(wèi)生部認(rèn)可為標(biāo)準(zhǔn)疾病分類(lèi)系統(tǒng)，包括我國(guó)衛(wèi)生部。2022年2月11日最新版本的ICD-11，即第十一次修訂本發(fā)布，是世界各地臨床醫(yī)生、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、分類(lèi)和信息技術(shù)專(zhuān)家前所未有合作的成果。（1）ICD-10對(duì)人格障礙的診斷要點(diǎn)不是由于廣泛性大腦損傷或病變以及其他精神障礙所直接引起的狀況，符合下列標(biāo)準(zhǔn)，通常要求存在至少3條臨床描述的特點(diǎn)或行為的確切證據(jù)，只有當(dāng)人格的偏向或特征已達(dá)到嚴(yán)重界限時(shí)，才可做出診斷：明顯不協(xié)調(diào)的態(tài)度和行為，通常涉及多方面的功能，如情感、喚起、沖動(dòng)控制、知覺(jué)與思維方式及與他人交往的方式。異常行為模式是持久的、固定的，并不局限于精神疾患的發(fā)作期。異常行為模式是泛化的，與個(gè)人及社會(huì)的多種場(chǎng)合不相適應(yīng)。上述表現(xiàn)均于童年或青春期出現(xiàn)，延續(xù)至成年。給患者帶來(lái)相當(dāng)大的苦惱，但僅在病程后期才較為明顯。這一障礙通常會(huì)伴有職業(yè)及社交的嚴(yán)重問(wèn)題，但也并非絕對(duì)如此。（2）DSM-5DSM-5，又稱(chēng)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版，也是現(xiàn)在心理相關(guān)工作者（精神科醫(yī)生，咨詢(xún)師，科研人員，教育者，學(xué)生等）使用和參照的最新一版。它是由美國(guó)精神病學(xué)會(huì)（APA）為了標(biāo)準(zhǔn)化的為精神類(lèi)疾病的診斷，治療，科研等工作制定的。人格障礙是指明顯偏離了個(gè)體文化背景預(yù)期的內(nèi)心體驗(yàn)和行為的持久模式，是泛華的和缺乏彈性的，起病與青少年或成年早期，隨著時(shí)間的推移逐漸變得穩(wěn)定，并導(dǎo)致個(gè)體的痛苦或損害。人格診斷要點(diǎn)人格障礙臨床診斷依靠病史、神經(jīng)系統(tǒng)和精神科檢查及對(duì)照診斷標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)特別注意，18歲以下不診斷人格障礙。人格障礙的診斷與普通精神障礙診斷的不同之處在于，要系統(tǒng)了解患者人格功能的所有側(cè)面，即其畢生的行為模式。一般人格障礙A、明顯偏離了個(gè)體文化背景預(yù)期的內(nèi)心體驗(yàn)和行為的持久模式,表現(xiàn)為下列2項(xiàng)（或更多）癥狀。①認(rèn)知（即對(duì)自我、他人和事件的感知和解釋方式）。②情感（即情緒反應(yīng)的范圍、強(qiáng)度、不穩(wěn)定性和恰當(dāng)性）。③人際關(guān)系功能。④沖動(dòng)控制。B、這種持久的心理行為模式是缺乏彈性和廣泛的，涉及個(gè)人和社交場(chǎng)合的諸多方面。C、這種持久的心理行為模式引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或其他重要功能方面的損害。D、這種心理行為模式在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)是穩(wěn)定不變的，發(fā)生可以追溯到青少年時(shí)期或成年早期。E、這種持久的心理行為模式不能用其他精神障礙的表現(xiàn)或結(jié)果來(lái)更好地解釋。F、這種持久的心理行為模式不能歸因于某種物質(zhì)（例如,濫用的毒品、藥物）的生理效應(yīng)或其他軀體疾病（例如，頭部外傷）。由其他軀體疾病所致的人格改變是一種持續(xù)性的人格障礙，被認(rèn)為是一種軀體疾病的直接生理效應(yīng)。（例如，額葉病變）其他特定的人格障礙和未特定的人格障礙的分類(lèi)適用于如下兩種情況：①個(gè)體的人格模式符合人格障礙的一般標(biāo)準(zhǔn)，具有幾種不同人格障礙的特質(zhì)，但不符合任一種特定人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②個(gè)體的人格模式符合人格障礙的一般標(biāo)準(zhǔn)，但認(rèn)為個(gè)體的人格障礙未包含在DSM-5分類(lèi)中（例如，被動(dòng)-攻擊型人格障礙）。根據(jù)描述性上的相似性，人格障礙分成三組。A組：奇異-古怪性人格障礙。包括偏執(zhí)型、分裂樣、分裂型人格障礙。患有這些障礙的個(gè)體通常表現(xiàn)得奇怪或古怪。這些人格障礙都具有精神分裂癥的某些特征，但是被診斷為這些人格障礙的人并沒(méi)有與現(xiàn)實(shí)脫離。他們的行為常常顯得古怪、反常和不恰當(dāng)。例如，他們可能習(xí)慣性地懷疑別人，或者說(shuō)話方式古怪難懂。B組：戲劇化-情緒性人格障礙。這些人格障礙個(gè)體在人際關(guān)系中傾向于支配別人、性情暴躁、漠不關(guān)心。他們?nèi)菀鬃龀鰶_動(dòng)、有時(shí)是暴力的行為，幾乎不考慮自身安全或者他人的安全或需要。包括反社會(huì)型、邊緣型、表演型和自戀型人格障礙?；加羞@些障礙的個(gè)體通常顯得戲劇化、情緒化或不穩(wěn)定。被診斷為這些障礙的人在人際關(guān)系中更傾向于操控，反復(fù)無(wú)常，在社交關(guān)系中表現(xiàn)冷漠，并且容易做出沖動(dòng)的行為。他們經(jīng)常以夸張的方式行動(dòng)，甚至?xí)ㄟ^(guò)自殺來(lái)獲取關(guān)注。C組：焦慮-恐懼性人格障礙。包括回避型、依賴(lài)型和強(qiáng)迫型人格障礙?；加羞@些障礙的個(gè)體通常表現(xiàn)得焦慮或恐懼。被診斷為這些障礙的人缺乏自信，并且有人際關(guān)系問(wèn)題。對(duì)不同群組的患病率估計(jì)顯示：A組為5.7％，B組為1.5％，C組為6.0％，以及任一類(lèi)型的人格障礙為9.1％，提示不同人格障礙的高共病率。來(lái)自2001-2002年的美國(guó)國(guó)家酒精及相關(guān)疾病的流行病學(xué)調(diào)查提示，約有15％的美國(guó)成年人有至少一種人格障礙。如果要在18歲之前給個(gè)體做出人格障礙的診斷，那么該特征必須至少存在一年。一個(gè)例外是反社會(huì)型人格障礙，該人格障礙不能在個(gè)體18歲之前做出診斷。（3）ICD-112022年2月11日，世界衛(wèi)生組織WHO發(fā)布了最新修訂版的《國(guó)際疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》——ICD-11。正常人格與異常人格并沒(méi)有明確的分界線：兩者只有程度的不同，并無(wú)性質(zhì)的變化。英國(guó)倫敦帝國(guó)理工學(xué)院社區(qū)精神病學(xué)榮譽(yù)教授，英國(guó)林肯郡合作NHS信托基金會(huì)轉(zhuǎn)型精神病學(xué)顧問(wèn)，世界人格組織人格障礙分類(lèi)修訂小組主席（2010-2017）PeterTyrer教授認(rèn)為ICD-11的一個(gè)重大變化是不再用以往的分類(lèi)系統(tǒng)來(lái)區(qū)分人格障礙（比如，眾所周知的“邊緣型人格障礙”、“自戀型人格障礙”，這些是分類(lèi)系統(tǒng)的診斷名稱(chēng)），代之以維度系統(tǒng)。分類(lèi)系統(tǒng)的弊端之一是長(zhǎng)期存在的標(biāo)簽化和污名化的現(xiàn)象，比如“這個(gè)人很自戀”、“你太邊緣了”，這既會(huì)對(duì)病人造成心理傷害，也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患之間的不信任。弊端之二是廣泛存在的共病現(xiàn)象，所以，除非是經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家，否則很難做出準(zhǔn)確的判斷。ICD-11的維度系統(tǒng)從兩個(gè)階段來(lái)評(píng)估人格障礙：首先是第一階段的評(píng)估，區(qū)分屬于1-4級(jí)中的哪一等級(jí)（人格困難、輕度、中度、重度，如果都不符合，意味著是正常人格）；然后是第二階段，在5個(gè)特質(zhì)領(lǐng)域來(lái)評(píng)估是哪個(gè)（些）領(lǐng)域更為突顯。第一階段識(shí)別人格障礙的嚴(yán)重程度ICD-11基于人際社會(huì)功能紊亂和自我認(rèn)知的扭曲這兩個(gè)方面來(lái)評(píng)估的人格障礙的嚴(yán)重程度。從輕到重分為4個(gè)等級(jí)：人格困難、輕度人格障礙、中度人格障礙、嚴(yán)重人格障礙。如果都不符合這4個(gè)等級(jí)，那么你便是很幸運(yùn)的是正常人格。詳細(xì)的等級(jí)區(qū)分需要參考以下幾個(gè)方面：?人際功能紊亂的程度?泛化的程度?情境因素?履行社會(huì)角色的能力?傷害自己和他人的風(fēng)險(xiǎn)?精神疾病的共病人格困難：人格困難這個(gè)新診斷最輕，而它其實(shí)也是短程的心理咨詢(xún)就能有效干預(yù)的，不論是通過(guò)“榜樣學(xué)習(xí)”，還是通過(guò)聚焦當(dāng)下困惑的討論，都很快且有效。輕度人格障礙：人格問(wèn)題僅影響人格功能的部分方面，如在自我調(diào)節(jié)能力中存在缺陷，但在親密關(guān)系和同情心方面不存在問(wèn)題。能夠保持一些人際關(guān)系、并能勝任工作，因而在某些場(chǎng)合中問(wèn)題并不明顯。一般不會(huì)對(duì)自身或其他人造成重大傷害。中度人格障礙：人格問(wèn)題影響到人格功能的多個(gè)方面，如自我認(rèn)知、維持親密關(guān)系的能力、同情心等，因而影響到社會(huì)角色、職場(chǎng)和私人關(guān)系中的表現(xiàn)，經(jīng)常并持續(xù)性地與他人產(chǎn)生沖突。往往伴有對(duì)自身或他人的傷害，但未達(dá)到長(zhǎng)期損害或是危及生命的程度。重度人格障礙：廣泛而嚴(yán)重的人格問(wèn)題，影響到近乎全部人格功能。幾乎沒(méi)有朋友，工作能力喪失或是嚴(yán)重受損，無(wú)法履行社會(huì)功能。通常伴有對(duì)自我或他人的嚴(yán)重傷害。PeterTyrer教授指出，在臨床工作中更容易遇到輕度和中度的人格障礙。嚴(yán)重人格障礙者一般缺少求助的動(dòng)機(jī)，但對(duì)自己或他人造成嚴(yán)重的傷害（在個(gè)人、家庭、社會(huì)、教育、職業(yè)等領(lǐng)域）。嚴(yán)重人格障礙一般會(huì)被社會(huì)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)看護(hù)起來(lái)（比如監(jiān)獄）。第二階段通過(guò)衡量特質(zhì)領(lǐng)域來(lái)界定在哪個(gè)（些）領(lǐng)域更為突顯。第二階段包括五個(gè)特質(zhì)領(lǐng)域：?負(fù)面情緒/負(fù)面情感（相當(dāng)于以往的“神經(jīng)質(zhì)”，傾向于體驗(yàn)到廣泛的負(fù)面情緒、情緒不穩(wěn)定、負(fù)面的態(tài)度、低自尊和不自信、不信任等）。?疏離（傾向于保持人際距離和情感距離）。?強(qiáng)迫性性格（專(zhuān)注于完美和是非標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)度的控制性，包括對(duì)自己及他人；固執(zhí)而不靈活）。?反社會(huì)（自我中心，缺乏對(duì)他人的同理心）。?去抑制（輕率地行動(dòng)而不考慮潛在的后果）。4、人格障礙的鑒別診斷鑒別診斷必須排除廣泛性大腦損傷或病變，以及其他精神障礙所直接引起的狀況。必須注意，人格障礙或人格改變應(yīng)與其他類(lèi)別的障礙區(qū)分開(kāi)，在診斷時(shí)可采用精神障礙與人格障礙或人格改變的多軸診斷，可根據(jù)人格障礙所表現(xiàn)出的最常見(jiàn)、最突出的特點(diǎn)群進(jìn)一步分類(lèi)，有關(guān)亞型是人們普遍承認(rèn)的人格偏離的主要形式，這些亞型并不相互排斥，在某些特征上有所重疊。人格障礙與人格改變有所不同。人格障礙是在發(fā)育過(guò)程中人格發(fā)展產(chǎn)生了穩(wěn)定、持久和明顯的異常偏離，在兒童期或青春期出現(xiàn)，延續(xù)到成年，并不是繼發(fā)于其他精神障礙或腦部疾病。相反，人格改變是繼發(fā)的獲得性異常，通常出現(xiàn)在成年期，在嚴(yán)重或持久的應(yīng)激、極度的環(huán)境隔離、嚴(yán)重的精神障礙、腦部疾病或損傷之后發(fā)生。采用精神障礙與心理社會(huì)因素相結(jié)合的多軸診斷系統(tǒng)，有助于記錄這類(lèi)情況。診斷時(shí)應(yīng)注意，人格改變表現(xiàn)為行為模式和社會(huì)功能的持久和穩(wěn)定(至少2年)的適應(yīng)不良，以及主觀感到痛苦，這種人格上的改變一定會(huì)破壞患者的自我形象。參考文獻(xiàn)：1.郝偉、陸林主編.精神病學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，20182.【法】弗朗索瓦?勒洛爾/【法】克里斯托夫?安德烈著.歐瑜譯.無(wú)處不在的人格.北京:生活·讀書(shū)·新知三聯(lián)書(shū)店，20153.【美】蘇珊·諾倫-霍克西瑪著，鄒丹等譯.《變態(tài)心理學(xué)》（第6版，DSM-5更新版）[AbnormalPsychology（6thEdition）].北京：人民郵電出版社，2017.3.俞林鑫筆記整理.去標(biāo)簽、防污名：PeterTyrer教授《ICD-11的人格障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)》講座要點(diǎn)psyByond團(tuán)隊(duì)心浪潮psyByond簽約咨詢(xún)師入口2022-03-1814:534.人格障礙的一般定義(DSM-5)原創(chuàng)三頁(yè)心理三頁(yè)心理2020-11-1223:345.張文娟.人格障礙.上海教育出版社,2020:53-546.WHO.ICD-11forMortalityandMorbiditySaistics/6A20schizophrenia[EB/OL].https:/icd.who.in/dev11/1-m/en＃/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficed%2fenity%201683919430,2019-04-01.7.美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì).精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)[M].5版.張道龍，劉春宇，張小梅，等譯.北京：北京大學(xué)出版社，2015：94-1008.美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì).理解DSM-5精神障礙[M].夏雅俐，張道龍，譯.北京：北京大學(xué)出版社，2016：25-28.9.國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《精神障礙診療規(guī)范（2020年版）》10.MulderR,TyrerP.Diagnosisandclassificationofpersonalitydisorders.CurrOpinPsychiatry.2019;32(1):27–3111.Availablefrom:https://journals.lww.com/00001504-201901000-00006.12.簡(jiǎn)單心理Uni2021-05-2911:2013.PsychologyToday.(2020).PersonalityDisorders.PsychologyToday.https://www.psychologytoday.com/intl/basics/personality-disorders.14.作者：婕希Jessie來(lái)源：簡(jiǎn)書(shū)15.知乎《無(wú)處不在的人格》--人格障礙描述與應(yīng)對(duì)，附筆記干貨jackpirate知人者智，自知者明/思想者2023年01月27日
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羅國(guó)帥主治醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 普通精神科 以下是《人格障礙的心理動(dòng)力學(xué)診斷和治療》的學(xué)習(xí)筆記，由上海精神衛(wèi)生中心的仇劍崟老師主持，邀請(qǐng)哥倫比亞大學(xué)精神病理學(xué)臨床教授Eve Caligor和另一位女精神病學(xué)家潘琳格進(jìn)行的網(wǎng)上教學(xué)。以下提問(wèn)者均為仇劍崟老師。提問(wèn)一：評(píng)估和診斷人格障礙很重要，因?yàn)榱私獗热缫钟舭Y、進(jìn)食障礙患者背后的人格結(jié)構(gòu)，對(duì)理解病人和指導(dǎo)治療都很重要。不同的人格結(jié)構(gòu)可能有相同的正在，卻有不同的結(jié)局，比如，我的一個(gè)進(jìn)食障礙的病人，治好了她的進(jìn)食障礙后，邊緣性人格障礙就暴露出來(lái)了?；卮穑号肆崭瘢菏堑?，首先，病人的癥狀、疾病是根植于他的人格中的，這對(duì)于理解“病人是一個(gè)人”是非常重要的。其次，正在是非常容易快速治療的，到那其人格障礙和人格問(wèn)題卻不那么容易解決。最后，不僅要治療其癥狀，還需要對(duì)其人格障礙進(jìn)行治療，這是一個(gè)長(zhǎng)期的工作。所以，清晰地了解病人的人格病理是很重要的。Eve Caligor：DSM-5發(fā)現(xiàn)，人格障礙對(duì)預(yù)測(cè)癥狀治療的療效有很好的作用，這是一個(gè)重要的證據(jù)。同時(shí)說(shuō)明，評(píng)估人格病理，對(duì)確定治療目標(biāo)有重要作用。目前的DSM-5系統(tǒng)只針對(duì)癥狀和精神疾病進(jìn)行診斷、治療，事實(shí)上是忽視了人格在疾病發(fā)生過(guò)程中的重要作用，不僅不利于理解病人，也忽視了病人是一個(gè)整體。筆記or感悟：目前的精神病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)體系并不重視人格的重要作用，但不了解一個(gè)人的人格結(jié)構(gòu)或發(fā)展水平，將很難理解病人的病情和發(fā)病機(jī)制，只針對(duì)癥狀進(jìn)行治療是對(duì)癥治療，那什么是對(duì)因治療呢？相較于針對(duì)癥狀的治療方式，針對(duì)人格方面的治療是對(duì)因治療。 提問(wèn)二：為什么人格障礙的診斷很難？我以及我所遇見(jiàn)的精神科醫(yī)生們很少給病人下一個(gè)人格障礙的診斷。我所供職的醫(yī)院是中國(guó)頂尖的精神科專(zhuān)科醫(yī)院，在這里都很少給病人做出人格障礙的診斷，可以想象，中國(guó)其他地方的精神科醫(yī)生更不會(huì)做出類(lèi)似的診斷?；卮穑号肆崭瘢?.做出人格障礙的診斷，全球都很難，這是一個(gè)全球性的問(wèn)題。2.醫(yī)生很難鑒別出人格障礙。3.DSM-5是一個(gè)簇群的結(jié)構(gòu)，醫(yī)生需要判斷病人有哪些癥狀，計(jì)算病人有哪些癥狀滿足標(biāo)準(zhǔn)，是否達(dá)標(biāo)了，這很難診斷出人格障礙。相反地，不容直接問(wèn)“這個(gè)病人是否有人格障礙？他的人格障礙是否嚴(yán)重？”反而會(huì)很好地做出人格障礙的診斷。Eve Caligor：對(duì)，是的。與其背誦DSM-5中200多條人格障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，不如去看病人的“自體客體關(guān)系”，自體客體關(guān)系不僅可以評(píng)估其人格，也可以評(píng)估其關(guān)系，這就會(huì)很好地做出診斷。感悟：人格障礙的診斷是一個(gè)全球性的難題。原因可能是多方面的，首先是診斷標(biāo)準(zhǔn)不那么好用，過(guò)于復(fù)雜和缺乏操作性，造成人格障礙的診斷困難。其次，這也好理解，畢竟人格是很復(fù)雜的，很難評(píng)估，研究人格障礙肯定要比研究抑郁癥要難得多。診斷標(biāo)準(zhǔn)中，抑郁癥之類(lèi)的疾病可以構(gòu)筑癥狀群，而且這很容易，但是人格障礙構(gòu)筑癥狀群非常困難。第三，人格障礙一直都是精神分析或精神動(dòng)力學(xué)派的專(zhuān)屬研究領(lǐng)域，國(guó)際精神病學(xué)界尤其是生物醫(yī)學(xué)出身為主的精神科醫(yī)生們，對(duì)人格障礙的研究一直不太熱衷，甚至對(duì)其納入DSM診斷系統(tǒng)也都不情不愿。這背后有精神分析與精神科醫(yī)師們的博弈。所以，DSM以及其他的診斷體系中，人格障礙的名詞是最易混淆和令人頭痛的，畢竟一大堆專(zhuān)屬名詞。更夸張的是，DSM診斷體系中出現(xiàn)的精神科醫(yī)生所用到的很多人格障礙專(zhuān)業(yè)名詞，跟精神分析當(dāng)中同樣的專(zhuān)業(yè)名詞，含義是不一樣的，比如“邊緣性人格障礙”，精神科和精神分析對(duì)其會(huì)有不同的認(rèn)識(shí)。最后則是醫(yī)療保險(xiǎn)或經(jīng)濟(jì)的作用，人格障礙這個(gè)診斷不如抑郁癥那樣容易獲得保險(xiǎn)賠付，更不如精神分裂癥那么容易獲得精神殘疾證或經(jīng)濟(jì)救助，這些都非常直接地影響精神科醫(yī)師做出人格障礙的診斷。還有一個(gè)現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，屬于中國(guó)醫(yī)生的現(xiàn)實(shí)困境，那就是中國(guó)的醫(yī)療關(guān)系緊張。一般的精神病人很少跟精神科醫(yī)生產(chǎn)生糾紛，但是人格障礙的病人卻是最容易產(chǎn)生嚴(yán)重糾紛的那一類(lèi)病人。病人的纏訟，司法救助的困難，人格障礙病人及家屬無(wú)理取鬧和相關(guān)部門(mén)（包括醫(yī)院）的無(wú)力，造成了醫(yī)生的無(wú)奈。中國(guó)醫(yī)生都是“兩院院士”，一腳醫(yī)院，一腳法院。本來(lái)就小心翼翼，如履薄冰，誰(shuí)也不敢招惹人格障礙：甚至不敢給人格障礙的病人治病。這是血淚教訓(xùn)！此外，人格障礙不像精神分裂癥、雙相情感障礙等，人格障礙不屬于中國(guó)規(guī)定的六種嚴(yán)重精神疾病的范疇。所以，如果精神分裂癥、雙相情感障礙等病人，雖然犯起病來(lái)打人罵人，最終我們還可以考慮報(bào)警，尋求強(qiáng)制治療的幫助。但是人格障礙的患者不是嚴(yán)重精神疾病，不納入國(guó)家嚴(yán)重精神病人管理體系，缺乏相應(yīng)的監(jiān)管，鬧起來(lái)更容易無(wú)法無(wú)天?！獙幙现委?00個(gè)精神分裂癥，不愿意接診1個(gè)障礙。——而且，人格障礙的病人，一旦有糾紛，他們的行為是無(wú)法預(yù)測(cè)的：無(wú)休止地給你打官司，無(wú)休止地騷擾，無(wú)休止地上網(wǎng)舉報(bào)，無(wú)休止地上訪，無(wú)休止地到處投訴。更有甚至，不停地跟蹤，甚至偏激到報(bào)復(fù)。這時(shí)候你就會(huì)發(fā)現(xiàn)，做一個(gè)醫(yī)生是多么高危的職業(yè)！所說(shuō)的這些都屬于現(xiàn)實(shí)困境?！?dāng)然了，人格障礙是個(gè)極為寬泛的疾病范疇，實(shí)際上大部分的人格障礙的病人都還是好的。我所說(shuō)到的，只是極少數(shù)的人，屬于極端中的極端。但很遺憾，這個(gè)世界很容易被那些極少數(shù)人影響和改變，是”一顆老鼠屎壞了一鍋湯“。 仇劍崟：DSM-5對(duì)人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)是碎片化的，對(duì)人格障礙的評(píng)估更強(qiáng)調(diào)其信度，卻忽視了效度，造成診斷、識(shí)別率下降。Eve Caligor：評(píng)估人格障礙的過(guò)程是，先評(píng)估病人有哪些功能運(yùn)作不良，失調(diào)的功能可以預(yù)測(cè)人格的問(wèn)題。當(dāng)然，功能的評(píng)估并不是核心，特質(zhì)和關(guān)系的評(píng)估才是人格障礙的核心。因?yàn)?，人的功能失調(diào)可以通過(guò)治療或生活順利而改變，變得功能協(xié)調(diào)，比如，內(nèi)向的人不能通過(guò)治療變成外向的人，而通過(guò)治療，可以將功能運(yùn)作不良的內(nèi)向的人，改變成功能運(yùn)作良好的內(nèi)向的人。人的功能是容易改變的，相應(yīng)的，人的特質(zhì)是穩(wěn)定的，所以我們?cè)u(píng)估人格障礙應(yīng)該注重評(píng)估特質(zhì)。現(xiàn)行的DSM-5中評(píng)估人格的標(biāo)準(zhǔn)可以改變一下，替代標(biāo)準(zhǔn)是”自體客體關(guān)系“。也就是不再?gòu)?qiáng)調(diào)評(píng)估到底有多少人格障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，而是評(píng)估比如的自體客體關(guān)系，在新的維度評(píng)估病人，評(píng)估病人的移情-反移情。評(píng)估病人的移情-反移情需要在兩個(gè)方面中評(píng)估：1.治療中。2.人際中。 書(shū)籍推薦：《邊緣性人格障礙的移情焦點(diǎn)治療》中國(guó)輕工業(yè)出版社——仇劍崟老師說(shuō)這本書(shū)是Eve Caligor老師寫(xiě)的，但是這本書(shū)的作者是John F. CLarkin等人，并沒(méi)有Caligor。另外：仇劍崟老師說(shuō)她們翻譯了Eve Caligor或潘琳格的書(shū)，今年會(huì)出版。具體書(shū)名忘記了。ps：我提到的人格障礙為什么難以診斷的時(shí)候，所指的都是精神科里面的人格障礙，并不是心理治療（并不僅僅是精神動(dòng)力學(xué)）里面的人格障礙。在這里我還是需要補(bǔ)充一下：仇劍崟及Eve Caligor等大咖所說(shuō)的”人格障礙為什么難以診斷“的問(wèn)題，實(shí)際上還是指精神科醫(yī)生，他們的工作中很少診斷人格障礙。這個(gè)問(wèn)題一分為二的看：1.精神科醫(yī)生面對(duì)的人格障礙并不像精神動(dòng)力學(xué)或心理醫(yī)生們碰到的那樣，作為精神科醫(yī)生，我碰到的為數(shù)不多的人格障礙和聽(tīng)說(shuō)的我們醫(yī)院同道遇到的人格障礙患者，并不那么”美麗“。精神科醫(yī)生語(yǔ)言體系里面的人格障礙，跟精神動(dòng)力學(xué)心理治療師們所提到的人格障礙并不是一回事。2.心理治療師碰到的人格障礙，尤其是最多見(jiàn)和最多接診治療的邊緣性人格障礙，都還算是比較好的病人/來(lái)訪者了。精神科醫(yī)生面臨的是人格障礙的”病人“，而心理治療師面對(duì)的是人格障礙的”人格缺陷者“，實(shí)際上二者是不一樣的。精神科醫(yī)生給與的治療與心理治療師給與的治療，也是不同的。最根本的矛盾是，精神科醫(yī)生和心理醫(yī)生與人格障礙建立的關(guān)系是不同的：醫(yī)生只會(huì)給藥，人格障礙不吃藥，醫(yī)生的作用就被打五折了；醫(yī)生也不可能像心理醫(yī)生那樣與人格障礙建立穩(wěn)定、深入、移情、安全、溫暖的關(guān)系?！駝?dòng)力學(xué)心理醫(yī)生和大部分受過(guò)系統(tǒng)訓(xùn)練的心理咨詢(xún)師，對(duì)于識(shí)別和診斷人格障礙還是比較容易的，反而并不像精神科醫(yī)生那么束手束腳。從這里就可以看出來(lái)一個(gè)有趣的現(xiàn)象：那就是無(wú)論是中國(guó)還是美國(guó)，精神動(dòng)力學(xué)心理治療師們，都非?？释A得精神科醫(yī)生的關(guān)注，努力融入精神病學(xué)界，并且希望改變DSM-5這個(gè)巨大的診斷體系。所以，提到人格障礙的診斷困境，不由自主地都是拿精神科醫(yī)生同道作為例子。實(shí)際上，我覺(jué)得精神動(dòng)力學(xué)的心理醫(yī)生們，識(shí)別人格障礙并沒(méi)有那么大的困難，畢竟評(píng)估人格結(jié)構(gòu)和人格成長(zhǎng)水平，是精神動(dòng)力學(xué)最擅長(zhǎng)和受訓(xùn)最多的內(nèi)容。如果一個(gè)精神動(dòng)力學(xué)取向的心理醫(yī)生，連病人的人格都沒(méi)有做到詳細(xì)、全面的評(píng)估，那他肯定很難說(shuō)是合格的吧？當(dāng)然了，無(wú)論是仇老師，還是Eve Caligor，我看到，他們都是醫(yī)院里面的醫(yī)生，這也容易讓他們將目光放到臨床醫(yī)生身上。所以，我覺(jué)得，所謂的人格障礙的識(shí)別與診斷困境，是一個(gè)偽命題，就像是廣大剩女不找對(duì)象并不是找不到對(duì)象一樣，人格障礙并不是診斷不出來(lái)，而是不應(yīng)該只盯著精神科醫(yī)生，而更應(yīng)該關(guān)注自己的基本盤(pán)：精神動(dòng)力學(xué)心理醫(yī)生們。我作為精神科醫(yī)生，實(shí)話說(shuō)，我是絕對(duì)不會(huì)診斷病人是人格障礙的，這已經(jīng)是精神科內(nèi)部的共識(shí)；不僅僅是DSM-5讓我們無(wú)法很好地診斷人格障礙，以后ICD-11出來(lái)了，更強(qiáng)調(diào)診斷的情境性而不是等級(jí)診斷，那我們就更要診斷令病人們最痛苦的癥狀學(xué)診斷了。雖然有可能很不合理，但是，人格障礙這個(gè)診斷不受精神科醫(yī)師待見(jiàn)是大勢(shì)所趨。2021年6月18日星期五2021年06月24日964
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